Epanchements péricardiques Post Opératoires
The POPEYE study(Post Operative Pericardial Effusion : two Years of Evaluation)
Les Grands Prés Villeneuve Saint DenisChest. 2004;125(6):2182-7
55 à 85 % des interventions de chirurgie cardiaque se compliquent d'un épanchement péricardique :l'évolution est bonne (tamponnades : 2%)
-50% des tamponnades avant J10-50% après J15
Etat des lieux
Questions-Objectifs de l'étude
1°) Comment évoluent les Epe après J 20 ?
2°) L'ETT réalisée à J 15-20 est-elle prédictive d'un événement tardif ?
3°) Les anticoagulants sont-ils délétères ?
4°) Le traitement anti inflammatoire est-il efficace ?
Méthodes
• Etude – Monocentrique– Rétrospective,observationnelle
• Inclusion : de Mai 1997 à Mai 1999– Tous patients hospitalisés aux Grands Prés en
post-opératoire de • Pontage• Chirurgie valvulaire
Localisé CirconférentielGrade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
0-9 mm
10-14 mm 1-9 mm
15-19 mm 10-14 mm
> 20 mm > 15 mm
Création d’un score échographique.ETT réalisées à J 20, J 30
Critère d’évaluation :-Evolution de l’Epe en intra-centre (21 jours)-évaluée sur le grade échographique moyen
Résultats
Patients (n = 1277)
• 1382 patients consécutifs transférés au CRCB en post op de mai 97 à mai 99 à J15 ± 3 • Age : 62 ± 12 ( 23 - 88 ) • Hommes 80 % • PAC : n = 856 • RV (isolé) : n = 421
• Autres : n = 105 (RV + PAC, chirurgie de la racine de l'Ao...) sont exclus de l'analyse finale
176 Gr 1 (62 %)
80 Gr 2(28 %)
20 Gr 3(7 %)
7 Gr 4 (3 %)
283 Epe /1277 patients (22%)
Nombre et volume des Epe à J 20
25%
17%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
PAC RV
**
** p < 0.01
Incidence des Epe en fonction du type de chirurgie
Tt=2%Tt=11%
Pepi. Br Heart J1994; 72 : 327-31
**
Nombre de Patients: 1277
Absence de Epe: 994
Grade 1: 176 Grade 2: 80 Grade 3: 20 Grade 4: 7
Tamponnade: 12
Présence d'un Epe: 283
pas de Tamponnade
7% 15% 43%
Evolution globale
Incidence des tamponnades tardives en fonction du Grade échographique initial
0%
7%
15%
43%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
p < 0.001
Risque de tamponnade tardive : influence des anticoagulants
8%
2%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
ATC + ATC -
p < 0,05
Facteurs prédictifs de tamponnade tardive
• 1% des opérés vs 4% des Epe+• Parmi les Epe à J20 :
– 11.1% de tamponnades tardives :• Gr 1 : 0%• Gr 2 : 7%• Gr 3 : 15%• Gr4 : 43%
– 2% des CABG contre 11% des RV– 8% des pts sous AVK vs 2% sans AVK
CONCLUSION
1. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 20
2.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho "armée"
3.Les Epe sont plus fréquents après PAC qu'après RV contrairement à l’ incidence des tamponnades tardives
4.Les anticoagulants ne modifient pas la fréquence des Epe à J 20, mais, en présence d'un Epe non négligeable, ils semblent favoriser les tamponnades tardives
CONCLUSION
Pourquoi une deuxième étude ?
Etude POPE
Etat des lieux
• Aucune étude n’a jamais évalué aucun traitement des Epe post opératoires
• Les seules données disponibles sur ce sujet – Celles de l’étude POPEYE
• Mais non fiables car – Rétrospectives– Populations minuscules
0
1,5
33
0
1,5treatmentno treatment
NSAI (n = 57) Colchicine (n = 37)
p=0.2 p=0.70
Pas d'efficacité des AINS et de la colchicine chez les patients en grade 2,3 ou 4 ?
Etude POPE• Prospective• Multicentrique• Etude de supériorité :
– Diclofénac (100 mg/j vs placebo pendant 14 j)• Inclusion : Epe de grade >1 après J8 post opératoire• Critère d’évaluation :
– Grade moyen échographique à l’inclusion et après 14 J– Tamponnades,tolérance (créat,Hb,…)– Sous groupes à priori (syndromes inflammatoires,type de
chirurgie)
Intérêt : évaluer la balance risque/bénéfice des AINS
• Conséquences pratiques quel que soit le résultat :– Voltarène inefficace
• Stop prescription d’AINS• Intérêt en tolérance (rein,estomac…)
– Voltarène efficace• Prescription validée
Difficultés pratiques
• Absence de rémunération des investigateurs• Absence d’intérêt des labos• Coût :
– Création d’un générique de voltarène en gélules identiques aux gélules placebo
– Bonnes pratiques (ARC)• Nombre d’Epe « insuffisant »
– Réticence des centres chirurgicaux à « abandonner » leurs Epe ?
816
2533
4150
5866
7583
92100
38
2028 30
3445
5255
59 65
0
20
40
60
80
100
120
janv-06 févr-06 mars-06 avr-06 mai-06 juin-06 juil-06 août-06 sept-06 oct-06 nov-06 déc-06
Théorique
Réel
Courbe des inclusions POPE : 160 patients nécessaires200 patients prévus
Le Traitement des Épanchements Péricardiques Post Opératoires est
Inconnu… pour l’instantmerci de nous aider à clarifier la situation
Persistance et volume des Epe à J20 : absence de rôle des anticoagulants
0%
10%
20%
30%
40%
50%
ATC- 43% 40% 13% 4%
ATC+ 43% 41% 11% 5%
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
-80%
-40%
0%
40%
80%
120%
ATC- 48% -43% -21% -25%
ATC+ 50% -48% -57% 100%
Grade 0-1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
+
+
Variation de la distribution des Epe entre J 20 et J 30 :rôle des anticoagulants