8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
1/55
Enfermedades Tiroideas 2015
Dra. María Ana Mariño
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
2/55
Screening De Disfunción Tiroidea
María Ana Mariño
USPSTF ATA
(Asociación Americanade Tiroides)
American
Associationof ClinicalEndocrinologist
Royal College
of Physiciansof London,and theSociety forEndocrinolog y
American
College ofPhysicians
AACE- ATA
EvidenciainsuficienteRec.I; 2015
http://www.nc bi.nlm.nih.gov/ books/NBK428 13/
Medir TSH apartir delos 35 añoscada 5años, ypuede sermás
frecuenteen gruposde riesgo
Arch InternMed.2000;160:1573
Medir TSH enmujeresfértiles antesdel embarazoo en elprimertrimestre
Endocrine
Practice 2002; 8(6): 457
Injustificado
BMJ 1996;313:539
Screening enmujeresmayores de50 años con1 o mássíntomassugestivos de
enfermedadtiroidea
Ann Int Med1998;129:141
en personas con
alto riesgo de
presentar
enfermedad
tiroidea
Endocr Pract. 2012
Nov-Dec;18(6):988
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
3/55
En quiénes sospechar enfermedad
tiroidea
• Síntomas, edad y sexo
• Antecedentes familiares de cáncer de tiroides y enfermedad tiroideaautoinmune
• Ingesta de litio o amiodarona
• Puérperas
• Injuria de la tiroides
• Antecedentes de una disfunción tiroidea
• Palpación de tiroides anormal
• Insuficiencia suprarrenal, arritmia cardíaca no especificada, prolongacióndel intervalo QT, insuficiencia cardíaca congestiva, historia de derramepleural y/o pericárdico no explicados, hipercolesterolemia, hipertensión,hiperlipidemia mixta, miopatía o elevación de enzimas musculares sinespecificar, enfermedad hipofisaria o hipotalámica
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
4/55
Determinación Características Indicación
TSH 1º,2º y 3º generación evaluar función
T4 total y T4L Prohormona, sérica. T4Lexcluye variación deproteínas
evaluar función
T3 Princ.intracelular, 20%prod. tiroides, 80% apartir de T4
Hipertiroidismo porT3
TSH-TRH Respuesta hipofisaria ?
Ac Anti ReceptorTSH
85-90% de Graves. Predicción de recaídade Graves
Ac AntiMicrosomales o Antitiroperoxidasa (TPO)
95% Hashimoto, 55%Graves y 10% sin enf.tiroidea aparente
Hashimoto ????Hipo Subclínico????
Ac Antitiroglobulina
60% de Hashimoto Sospecha de Hashimotocon TPO negativos ?
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
5/55
Imágenes
Estudio Significado IndicaciónCurva de captación de
yodo radiactivo
Indica el estado
funcional de la tiroides
Diagnóstico diferencial
del hipertiroidismo
Centellograma También indica estadofuncional del tejido
tiroideo
Evaluación de nódulosEvaluación de
metástasis y luego de
resección de cáncer de
tiroides
Ecografía Diferencia estructurasnodulares de
agrandamientos difusos,
nódulos sólidos de
quísticos
Seguimiento de losnódulos tiroideos
Guía de punción dirigida
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
6/55
Hipotiroidismo Subclínico:
Epidemiología
• TSH ALTA y T3, T4 y T4L normales
• Prevalencia: – Mujeres: 7,5 a 8,5% Varones 2.8 a 4.4% V(1) (2)
–Mujeres > 60 años: 15-18% Varones > 60 años: 8% V (3) (4)
• Progresión a h.clínico 2-5% por año(1)
• Normalización espontánea 5.5% por año (5).1) Vanderpump et al. The Whickam Survey. Clinical Endocrinology (Oxf) 1995;43
2) Bagchi . Arch Intern Med 1990; 150:7853) Tunbridge et al. The spectrum of Thyroid Disease in a community: the Wickham survey. Clin Endocrinol (Oxf.) 1977;7:48
4) Canaris, et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160:526
5) Parle et al. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotropin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom.Clinical Endocrinology 1993;34:77-83.
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
7/55
Hipotiroidismo Subclínico: Causas
• Más frecuente: Hashimoto
• Hipotiroidismo clínico subtratado
• Hipertiroidismo clínico tratado• Alteraciones transitorias del eje tiroideo
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
8/55
Cómo debería ser evaluado el HS?
• 2ª medición de TSH entre 2 semanas a 3meses de la 1ª, con T4L. (1)
• Insuficiente evidencia a favor o en contra demedir Ac AntiTPO (1)
• TPO no es indicador independiente deactividad o severidad de la enfermedad (2)
1) JAMA 2004;291(13):1562
2) Eur J Endocrinol. 2011 Mar;164(3):317-23
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
9/55
Hipotiroidismo Subclínico: ¿quiénes
progresan?
• TSH > 10 - 12
• AutoAc• Reserva tiroidea
• Edad
J Clin Endocrinol Metab, 2002;87(7):3221 Vanderpump MP et al. The Whickam Survey. Clinical Endocrinology (Oxf) 1995;43
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
10/55
Hipo Subclínico: ¿cuáles son las posibles
complicaciones?
• Sínt. sistémicos, neuropsiquiátricos (1)
• Hipercolesterolemia (1)
• ECV (2) (3) (4) (5)
• Hipotiroidismo clínico (7)
• Aumento de peso (8) (9)
• MORTALIDAD CV y TOTAL (3) (6) (10)1) The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160:526
2) The Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000;132:270
3) Arch Intern Med 2005;165:2467
4) Arch Intern Med. 2005;165:2460
5) The American Journal of Medicine 2006; 119, 541
6) Arch Intern Med. 2007;167(14):1526
7) Clinical Endocrinology (Oxf) 1995;43
8) J Clin Endocrinol Metab 2005 Jul;90(7):4019-24
9) Arch Intern Med. 2008 Mar 24;168(6):587-92
10) JAMA 2010 304 1365
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
11/55
Hipercolesterolemia
• The Colorado Thyroid Disease PrevalenceStudy: CT, n=25.862 (parte del Colorado 9Health Fair,) NO BASADO EN POBLACION hubo
correlación TSH 5.1 a 10 Canaris. Arch Int Med 2000;160:526-34
• Hueston: NHANES III CC HS OR ajustado nosignificativo.
Ann Fam Med 2004;2:351-355
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
12/55
ECV: End-points sustitutos … y el
significado clínico???• Dism. sutil de la contractilidad miocárdica Biondi 2002
• Hiperhomocisteinemia y aumento de Lp (a) (Ridgway1981).
• Relación inversa entre niveles de TSH y VD de arteriasperiféricas (Lekakis 1997).
• ↑ resistencia vascular periférica más alteraciones enlípidos (Althaus 1988; Caron 1990).
• Estudio angiográfico: mayor progresión de atersoclerosiscoronaria (Perk 1997)
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
13/55
ECV: Eventos
Hak 2000 Estudio Rotterdam: Cohorte y CT• CT (n 1055 ♀) asociación entre aterosclerosis aórtica e infarto
de miocardio en mujeres con HS y AutoAc + .
• NO SIGNIFICATIVO EN FASE LONGITUDINALWalsh 2005 CT y Cohorte prosp. basada en comunidad (n 2108
prom. 50 años; 17 a 89) seguidos por 20 años.• CT: ↑ significativo prevalencia basal de ECV en pacientes con TSH
>10 mIU/L pero no con TSH, 4.1-10.0 mIU/L
• Igual tendencia en el seguimiento, pero no se especificóevolución ni tto. De sujetos con HS basal
Rodondi 2005 Cohorte prosp. (n 2730; ♀ y ♂ 70 a 79 años),seguimiento a 4 años; HS en 12.4%
• Asoc. con ICC• No se demostró asociación con EC, stroke o enfermedad arterial,
ni mortalidad CV ni total María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
14/55
María Ana Mariño
Estudios
N º total (HS) % Prev
Sexo y
Edad años
TSH
mU/L Seg.
Conclusiones AUMENTO DE MORTALIDAD EN ALGUNOS PERO NO TODOS
Vanderpump, 1996
2779 (97)
M y V ≥ 18 ETAI 20 a No asociación con Enfermedad coronaria, mortalidad cardiovascular o por
cualquier causa.
Razvi 2010 2779 (97) M y V ≥ 18 Enf. Tir.
autoinm
20 a Aumento significativo de EC incidental y de la mortalidad CV. No significativos
cuando se excluyeron los casos con posterior tratamiento con T4. No hubo
diferencias en la mortalidad por todas las causas.
Hak, 2000 1149
(124)
M ≥ 55 > 4.0 4.6a Riesgo de la aterosclerosis aórtica e infarto de miocardio en ct pero no en el
análisis longitudinal
Parle, 2001 1191
(94)
V y M ≥ 60 > 5.0 10 a No hubo aumento de mortalidad total ni cardiovascular
Imaizumi, 2004
2550 (257)
V y M ≥ 40 > 5.0 10 a Aumento de la mortalidad por todas las causas en el análisis de 3-6 años, sólo
para hombres 1, pero no a los 10 años.Aumento del riesgo de cardiopatía isquémica sólo en CT basal
Gussekloo, 2004
599 (30)
V y M ≥ 85 > 4.0 4 a Disminución del riesgo de muerte
Walsh, 2005
2.108 (119)
V y M 17 a
89
10
20 a Aumentode eventos coronarios ajustado para sexo y edad con TSH > 10
mUI/l Pero sin mayor riesgo de muerte CV en el seguimiento.
Rodondi, 2005
2.730 (338)
V y M 70-
79
≥ 4,5 4 a Aumento del riesgo de ICC en pacientes con TSH> 7 mUI / litro. No hay
aumento de la mortalidad cardiovascular o total.
Cappola, 2006
3.233 (496)
V y M ≥ 65 ≥ 4,5 13 a HS no se asoció con enfermedad coronaria, ni con enfermedad
cerebrovascular; ni con mortalidad CV ni con mortalidad total
Tseng 2012
115746 (1,841)
V y M ≥ 20 5 - 19,96 10 Aumento de ECV y de las muertes por todas las causas
Rodondi 2008
3044 (474)
V y M≥ 65
sin IC
≥ 4,5 12 y 5
años
Aumento moderado de insuficiencia cardiaca y de alteraciones en la función
cardíaca con TSH ≥ 10mU / l pero no con TSH
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
15/55
Primer
autor, N°
estudios
N º total
(Casos
de HS)
Sexo TSH
Segui
mient
o
años
Conclusiones Medida de
Riesgo
Rodondi2006 14
Cohortes y
CC
10.540
M y V>18 2.8 a6.0 Aumento del riesgo de enfermedadcoronaria en los estudios de peor
calidad.
OR: 1.65, (1,28-2,12)
Ochs 2008
12
cohortes
prosp
14 449
(1233-
1491
HS)
M y V
17-85 No
especifi
cado
2 a
20 Alta heterogeneidad de los estudios
incluidos. Modesto incremento de Enf
cardiovascular y mortalidad
RR 1.12 (0,99 -
1,26)
Rodondi
2010 11
cohortes
prosp.
55 287
(3450
HS)
M y V 4.5 a
19.9
con
tiroxina
normal
2,5 a
20 Aumento riesgo morbi y mortalidad
cardiovascular sin aumento de la
mortalidad total sólo con TSH ≥ 10 Eventos CV
HR
1,18 (0,99 a
1,42)
Mortalidad CV 1,14 (0,99-1,3)
Mortalidad total 1,09 (0,96-1,2)
Gencer
2012 6
cohortes
prosp.
25.390
(2.068)
8,1%
M y V 4,5 a
19,9 mU
/ L
10,4
prom Aumento del riesgo de eventos de
insuficiencia cardiaca con el mayor y
menor nivel de TSH pero no en los otros
rangos.
TSH de 10,0 a 19,9 mUI / L .
HR 1,86 (1,27 a
2,72)
TSH
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
16/55
Asociación Con Morbilidad Y Beneficio Del
Tratamiento
María Ana Mariño
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH,et al. Suclinical thyroid
disease: scientific review and guidelines for diagnosis andmanagement. JAMA 2004;291(13):1562
ECCA sobre beneficios del tto. en morbilidad CV,mortalidad CV, mortalidad total: NO HAY
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
17/55
Efectividad del tratamiento del hipotiroidismo
subclínico
Danese: Rev.sistemática de 13 estudios (N: 247)
• Descenso promedio de CT –7.9mg/dl (95% IC –0.09 a 0.34), directamenteproporcional a conc.basal
• Cuando se incluían pacientes con hipotiroidismo clínico subtratado el CTmejoraba más(-17mg/dl) luego de normalizar TSH.
• No cambios en HDL ni LDL
Cochrane: 12 ensayos 6 a14 m. seg. n=350
• Mejoría de LDL sólo en un subgrupo >155 mg/dl
• Mejoría de algunos parámetros ecocardiográficos
• Sin evidencia de mejoría en la supervivencia o disminución de lamorbilidad cardiovascular
Danese J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2993-3001
Villar The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD003419. DOI:10.1002/14651858.CD003419.pub3
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
18/55
Riesgos y beneficios del tto. De HS:
Para qué tratar
• Prevenir el desarrollo de hipotiroidismo
• Mejorar síntomas neuropsiquiátricos
• Minimizar la función ventricular izquierda, la morbilidadcardiovascular y la dislipidemia (Mejoría de LDL sólo en un
subgrupo >155 mg/dl)
• Disminuir el tamaño del bocio (T4 mejora en 50-90% de loscasos)
•HS Durante Embarazo: moderada evidencia que asocia HS a
resultados adversos Danese. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2993-3001
Biondi B, Cooper DS. Endocr Rev. 2008 (1):76-131
Surks, JAMA 2004;291(13):1562
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
19/55
Riesgos y beneficios del tto. De HS:
porqué no
• No existen hasta el momento ECCA que hayan demostradoreducción de ECV, mortalidad CV ni total
• Sólo un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan enfermedad
manifiesta
• Los resultados del tratamiento sobre los lípidos no soncontundentes
• Asociación con ECV y mortalidad CV y total es controvertida.
• Riesgo de sobretratamiento. Surks JAMA. 2004 Jan 14;291(2):228-38
Villar The Cochrane Library, Issue 6, Art. No. CD003419. DOI: 10.1002/14651858.CD003419.pub3
Vanderpump Clinical Endocrinology (Oxf) 1995;43:55-68
María Ana Mariño
http://c/Users/Vostro%201510/Dropbox/CAPMI/Tiroides/Enfermedades%20Tiroideas%202013.dochttp://c/Users/Vostro%201510/Dropbox/CAPMI/Tiroides/Enfermedades%20Tiroideas%202013.doc
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
20/55
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
21/55
Causas De Hipotiroidismo
• Hipotiroidismo primario – Tiroiditis crónica autoinmune: Enfermedad de
Hashimoto: más del 95%
– Deficiencia o exceso de yodo
–Tratamiento con I* de un hipertiroidismo,
– Menos comunes: RT de cuello, tiroidectomía, drogas,
tiroiditis fibrosa masiva, hemocromatosis,
esclerodermia y amiloidosis
• Hipotiroidismo secundario
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
22/55
Hipotiroidismo Clínico
• Manifestaciones Clínicas
– Enlentecimiento generalizado de los
procesos metabólicos
– Acumulación de sustancias en la matriz del
tejido conectivo
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
23/55
Anormalidades Bioquímicas
• Hipercolesterolemia
• Hiperhomocisteinemia
• Anemia normocítica normocrómica, hipoproliferativa
• Hiperprolactinemia a veces severa• Hiponatremia dilucional por secreción inapropiada de
ADH
• Elevación de enzimas musculares
• Intoxicación por medicamentos (antiepilétpticos,anticoagulantes, hipnóticos y narcóticos)
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
24/55
Diagnóstico de
Hipotiroidismo
TSH
Elevada
Dosar T4L
Disminuida
Hipotiroidismo clínico
Normal
HipotiroidismoSubclínico
Normal oBaja
T4LBaja y
otros ejesalterados
Neuroimágenes
María Ana Mariño
sólo de laboratoriono hace falta ningunaimagen
TPO no agrega datos
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
25/55
Tratamiento y Seguimiento
Con T4 VO en ayunas
• Dosis promedio 1,6mcg/kg peso• Control con TSH cada 4-6 semanas hasta
normalizarla
• Control posterior cada 6 meses-1 añoY agregar T3?
• más caros
• > riesgo de hipertiroidismo iatrogénico,• No se demostró superioridad Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):750
J Clin Endocrinol Metab 2006 91: 2592 –2599
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
26/55
Nódulos Tiroideos
• Zonas de agrandamiento localizado del tejido tiroideo• Prevalencia: 3 al 7% en la población general, en ecografía
o autopsias es del 20-76%
• Comunes en mujeres, ancianos y en zonas deficientes de
yodo
• El cáncer de tiroides: 5% a 6,5% AACE-AAME. Endocr Pract. 2010;16(No. 1)
Hegedüs L. N Eng J Med 2004;351:1764
Gharib H. European Journal of Endocrinology 2008; 159: 493
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
27/55
¿Hay que hacer rastreo de Cáncer de
Tiroides?
• USPSTF: recomendación I en 1996 update in
progress
• ACS: chequear la tiroides como parte del EPS(evidencia?)
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
28/55
¿Hay que buscar nódulo tiroideo por ecografía
en población general asintomática?
NO
• “La evaluación ecográfica no está recomendada
como test de screening en la población general o enpacientes con tiroides normal a la palpación y bajo
riesgo clínico de cancer de tiroides” (Grade C; BEL 3) AACE-AME. Endocr Pract. 2010; 16 (No. 1)
• Cáncer: raro y “benigno”.
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
29/55
Cuándo evaluarlos según Guías
• Nódulo palpable (en gral >1,5cm) advertido en el EF opor el paciente.
• Incidentalomas tiroideos: si son > 1 cm
• Según antecedentes clínicos.• Según características clínicas y ecográficas de los
nódulos tiroideos
• La mayoría de las neoplasias en incidentalomas notienen relevancia clínica.• AACE-AME-ETA Endocr Pract. 2010; 16 (No. 1)
• ATA Thyroid. 2009 Nov;19(11):1167
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
30/55
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
31/55
Predictores de Malignidad: Clínicos
• Rápido crecimiento,
• Síntomas obstructivos,
• Presencia de masa palpable fija y adherida,
• Linfadenopatías cervicales
• Disfonía, disnea o disfagia persistentes
María Ana Mariño
Up To Date ATA Guidelines Thyroid. 2009 Nov;19(11):1167-214,Endocr Pract. 2010; 16(No. 1)
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
32/55
Hallazgos ecográficos sugestivos demalignidad
• Nódulo sólido hipoecoico• Microcalcificaciones
• Bordes irregulares
• Flujo sanguíneo central caótico
•Halo incompleto
• Nódulo es más alto que ancho
Centellograma
• “Calientes” siempre son benignos
• “Fríos” casi todos los benignos y TODOS los malignos
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
33/55
Paciente con Nódulo Tiroideo
TSH
TSH N o↑
Ecografía
Criterios
PAF
Sincriterios
TSH Baja
Centellograma
Frío Caliente
Observación
Tto. En Hiper clínico
Modif. Castro, MR, Gharib, H. Endocr Pract2003; 9:128. En UpToDate 2014
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
34/55
Mortalidad por estadio por tipo de
cáncer de tiroides. ACS
Estadio Sobrevida a los 5 años
Cáncer
Papilar
Folicular Medular Anaplásico
I casi 100% casi 100% casi 100% 7%
(siempre
es estadio
IV)
II casi 100% casi 100% 98%
III 93%71% 81%
IV 51% 50% 28%
María Ana Mariño
http://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rates
http://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rateshttp://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rateshttp://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rateshttp://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rateshttp://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rateshttp://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rateshttp://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rateshttp://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rates
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
35/55
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
36/55
El diagnóstico precoz del cáncer de tiroides
no ha tenido impacto en la mortalidad
María Ana Mariño
http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tiroides.pdf
http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tiroides.pdfhttp://www.cancer.gov/espanol/cancer/tiroides.pdf
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
37/55
Caso Clínico
• Mujer de 27 años MC: severa mialgia de MMII, fatiga,ansiedad
• EF FC 102, no se palpa bocio ni hay sensibilidad encuello, piel caliente, temblor fino, debilidad muscular
de 3 semanas de evolución• Derivada a reumatología
• TSH
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
38/55
1) Diagnóstico de Hipertiroidismo
TSH
Normal No hipertiroidismo
Baja
T4L altaHiperiroidismo
Clínico
T4L Normal
T3 altaTirotoxicosis
por T3
T3 NormalHipert
Subclínico
T4L baja Hipo Central
Alta Hipertiroidismo Central
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
39/55
Síntomas en hipertiroidismo
• Por aceleramiento de la función de múltiplessistemas orgánicos
• Incapacidad de responder al aumento de lasdemandas, causado por el estado
hipertiroideo.
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
40/55
Síntomas De Hipertiroidismo
• Mirada fija con retracción palpebral
• Exoftalmos por oftalmopatía inflitrativa (sóloen el Graves)
• Bocio (difuso en el Graves y en las tiroiditis, onodular en el bocio multinodular o en el
adenoma tóxico)
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
41/55
Laboratorio en el Hipertiroidismo
• Anemia leve normocítica normocrómica
• Ocasionalmente granulocitopenia, linfocitosisy plaquetopenia
• Ligera hipercalcemia
• Fal elevada.
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
42/55
Determinar la causa del hipertiroidismo
Causas – Graves (85%)
– Bocio multinodular tóxico (10%)
– Adenoma tóxico(
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
43/55
Enfermedad De Graves
• 85% de los casos de hipertiroidismo
• Bocio difuso
• Ac Anti Receptores de TSH: 90%
• Ac Anti Mitocondriales: 55%
• Oftalmopatía: 40%
• El mixedema pretibial es raro
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
44/55
Caso clínico
• Curva de captación de I* disminuida (
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
45/55
Curva de captación de I*
• Indica el estado funcional de la tiroides.
• Rango normal: 5-30 %.
• Aumenta la captación por síntesis aumentada(ej.Graves)
• Disminuida en las tiroiditis (por inflamaciónglandular)
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
46/55
Caso clínico
Diagnóstico• Tiroiditis subaguda no dolorosa
• En gral. Variante de Hashimoto
• Tto. BB
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
47/55
Tratamiento del Hipertiroidismo
• Control de los síntomas: Propranolol
• Definitivo:
– Drogas antitiroideas (tionamidas) Graves: dosisinicial es de 10 a 40 mg (habitual 10 a 20) por 6 meses a 2
años
– Yodo radiactivo
–
Cirugía
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
48/55
Terapia Ventajas Desventajas
Tionamidas Posibilidad de remisión
permanente
Algunos pacientes evitan el
hipotiroidismo permanente
Reducción de costos
RA Menores: erupción cutánea, urticaria,
artralgias, granulocitopenia transitoria , síntomas
GI
Efectos importantes: agranulocitosis, vasculitis
(síndrome lupus-like ), hepatitis
Riesgo de bocio e hipotiroidismo fetal en caso de
embarazo
Requiere seguimiento más frecuente
Yodo
radiactivo
Resolución permanente del
hipertiroidismo
Hipotiroidismo permanente
El paciente debe tomar las precauciones por la
radiación durante varios días después del
tratamiento, evitando el contacto con niños
pequeños y mujeres embarazadas
Rara: tiroiditis por radiación
Efectos oncogénicos a largo plazo de la radiación
Cirugía Rápida , cura permanente de
hipertiroidismo
Hipotiroidismo permanente
Riesgo de hipoparatiroidismo, daño del nervio
laríngeo recurrente, o por anestesia general
Alto costo
María Ana Mariño
Hi i idi S b lí i
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
49/55
Hipertiroidismo Subclínico:
Epidemiología
Prevalencia:
• Entre el 0,7 y el 12,4 % (con TSH < 0,1 del 0,7% si se excluyenpacientes con enfermedad tiroidea en el NHANES III)
Hollowell J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:489
Evolución• 40 a 60% se normalizarán espontáneamente• Con TSH 0,1-0,4: muy baja progresión• ConTSH
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
50/55
Hipertiroidismo Subclínico
• ¡En pacientes tratados con levo-tiroxina laprevalencia aumenta al 14 a 21%!!!
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
51/55
Hipertiroidismo Subclínico, Morbilidad
y Mortalidad• Progresión a hipertiroidismo clínico
• Enfermedades cardiovasculares, FA
• Reducción de la DMO y riesgo de fracturas
–mujeres > 60 años
– causa exógena
– sin TRH
• Síntomas neuropsiquiátricos y sistémicos:controvertido
• Mayor mortalidad: controvertido
María Ana Mariño
Sex Segu Medición de Riesgo
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
52/55
Est. de
Poblac.
N total
(HS) %
Prev
Sex
o y
Eda
d TSH
mU/L
Segu
i
mien
to Conclusiones
Medición de Riesgo
Parle
2001 CP
1.191
(71) 6%
M y
V >60
< 0,5 10
años
Aumento de mortalidad global a
los 2 a 5 años pero no a los 10.
1.2 (0.8 –1.7) a 10
años
Aumento de mortalidad CV a los 2
a 5 años pero no a los 10.
1.3 (0.8 –2.0)
Ochs
2008 5
CP
10.589 M y
V 17
a 89
0,3 a
0,5
2 a
20
años
Aumento no significativo de
mortalidad cardiovascular
RR 1,19 (0,81 a 1,76
Aumento no significativo de EC RR 1,21 (0,88 a 1,68)
Aumento no significativo de
mortalidad total
1,12 (0,89-1,42)
Collet
2012 10
CP
52.674
(2.188)
4.2%
M y
V 18
a
100
0.45
con
T4 N
2 a
20
años
Aumento de mortalidad total HR 1,24 (1,06 a 1,46)
Aumento de mortalidad
cardiovascular
HR 1,29 (1,02 a 1,62)
Aumento de eventos coronarios HR 1.21 (0,99-1,46)
Aumento de riesgo de FA HR 1.68 (1,16-2,43)
Yang2012 17
CP
0.25a0.5T4N
2 a20 Aumento de Mortalidad total
1,25 (1 a 1,55)
Aumento de ECV 1,19 (1,1-1,28)
Aumento de mortalidad CV 1,52 (1,08-2,13)
Gencer
2012 6
CP
25.390
(648)
2.6%
M y
V
<
0,45
10,4
prom
Aumento significativo de eventos
de ICC con TSH
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
53/55
Asociación Con Morbilidad Y Beneficio
Del Tratamiento
María Ana Mariño
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH,et al. Suclinical thyroid disease: scientific
review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291(13):1562
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
54/55
Tratamiento Del Hipertiroidismo Subclínico
Endógeno
Debido al probable aunque leve riesgo aumentado de
morbimortalidad el tratamiento podría ser
considerado:(Santos Palacios 2012)
Según la morbilidad asociada
Según la severidad, si la TSH es menor a 0,1 mU/ml.
Según la causa: Graves puede retroceder espontáneamente,
pero es poco probable que los nódulos hiperfuncionantes lo
hagan.Pero no hay pruebas de la eficacia sobre
morbimortalidad
María Ana Mariño
8/15/2019 Enfermedades Tiroideas 2015
55/55
Entonces...qué hacemos?
• Buscamos enfermedad tiroidea enasintomáticos?
– No, probablemente. Excepciones…??
• Porqué?
– Porque no hay beneficios claros del screening
– Porque no hay beneficios claros del tto.precoz.
Excepciones… Surks et al. Suclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA
2004;291(13):1562
Villar et al. Reemplazo de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo subclínico . Revisión Cochrane, traducida y
publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2. http://www.update-software.com