UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
TESI DI LAUREA
EMESI E CHEMIOTERAPIA:
L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA
RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E
DELLA VALLE D’AOSTA
Relatore: Candidato:
Rosella Marchese Patrizia Micheli
Anno Accademico 2004/2005
Alla mia famiglia e al mio compagno Roberto
perché ho sempre potuto contare sulla loro fiducia e sul loro affetto,
a Ida e Emilio perché senza di loro questo viaggio non sarebbe mai iniziato
“Curare è anche una politica. Può essere fatto con un rigore di cui la dolcezza è il rivestimento essenziale. Un’attenzione squisita alla vita che si veglia e si sorveglia. Una precisione costante. Una sorta di eleganza negli atti, una potenza e una leggerezza, una presenza e una sorta di percezione molto attenta che osserva i minimi segni. E’ una sorta di opera, di poema (mai scritto) che la sollecitudine intelligente compone”. Paul Valery
RINGRAZIAMENTI Giunta al termine di questo lavoro, desidero sentitamente ringraziare tutti coloro che,
in vari modi, hanno contribuito alla sua realizzazione. In particolare i miei
ringraziamenti sono rivolti a:
Rosella Marchese, D.D.S.I., Servizio Infermieristico Tecnico e Riabilitativo,
IRCC di Candiolo, nonché relatore della presente tesi, per la professionalità e la
simpatia con cui mi ha seguita facendo emergere da questa esperienza un valore
aggiunto di indubbia rilevanza formativa sia dal punto di vista umano che
professionale;
tutti i Referenti Infermieristici della Rete Oncologica per la disponibilità
offertami nel lavoro di reperimento delle informazioni;
tutti i Coordinatori Infermieristici che, partecipando cordialmente
all’effettuazione delle interviste, hanno dato il loro apporto significativo
all’attuazione di questa ricerca;
Paola Culotta, Infermiera di ricerca presso l’IRCC di Candiolo, per i consigli ed
i suggerimenti sull’elaborazione del questionario dello studio;
Dott.ssa Maria Michela Gianino, docente di “Management sanitario”,
Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia, Università di Torino, per il
materiale bibliografico fornitomi;
Dott. Emanuele Davide Ruffino, Responsabile Controllo di Gestione, ASO
S.Luigi di Orbassano (To), per la collaborazione nell’analisi dei dati raccolti;
Dott. Enzo Ballatori, Professore ordinario di Statistica Sanitaria, Direttore della
Scuola di Specializzazione in Statistica Sanitaria presso l’Università dell’Aquila,
per l’invio del questionario “Functional Living Index Emesis”;
Dott. Fausto Roila, Divisione di Oncologia Medica Policlinico di Perugia, per la
squisita disponibilità a fugare i miei numerosi dubbi;
tutti i docenti del Corso di Laurea in Infermieristica che hanno suscitato in me il
giusto interesse per la professione e favorito il mio desiderio di apprendere,
approfondire e ampliare le mie conoscenze;
tutti i miei colleghi di corso con i quali ho condiviso un indimenticabile percorso
di vita.
I
INDICE
INTRODUZIONE........................................................................................................ 1
CAPITOLO 1 EMESI E CHEMIOTERAPIA................................................... 3
PRINCIPI DI CHEMIOTERAPIA ...................................................................................... 4 Classificazione dei farmaci ............................................................................................. 6 Somministrazione della chemioterapia ........................................................................... 7 Finalità dell’azione farmacologica ................................................................................. 8 Terapie sperimentali ....................................................................................................... 8 Effetti collaterali ............................................................................................................. 9
DEFINIZIONE DI EMESI ................................................................................................ 10 TIPI DI EMESI .................................................................................................................. 11 EZIOLOGIA...................................................................................................................... 15 FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................... 15 FATTORI DI RISCHIO .................................................................................................... 18 COMPLICANZE............................................................................................................... 22 IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA......................................................................... 24
CAPITOLO 2 GESTIONE DELL’EMESI .......................................................28
LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ............................................................................ 30 LA TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIEMETICA .................................................... 33 INTERVENTI NON FARMACOLOGICI PER IL CONTROLLO DI NAUSEA E
VOMITO ........................................................................................................................... 44 Massaggio ..................................................................................................................... 46 Rilassamento ................................................................................................................. 47 Rilassamento muscolare progressivo............................................................................ 48 Training autogeno......................................................................................................... 49 Biofeedback ................................................................................................................... 50 Immagini guidate .......................................................................................................... 50 Musica ........................................................................................................................... 51 Tecniche di distrazione.................................................................................................. 52 Ipnosi............................................................................................................................. 52
II
Desensibilizzazione sistematica .................................................................................... 53 Agopuntura.................................................................................................................... 54 Counselling ................................................................................................................... 55 Gruppi di auto-aiuto...................................................................................................... 56 Indicazioni dietetiche .................................................................................................... 56
INTERVENTI INFERMIERISTICI.................................................................................. 58
CAPITOLO 3 LA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA
VALLE D’AOSTA................................................................................................... 62
L’ATTUAZIONE DEL PROGETTO DI RETE................................................................ 62 GLI OBIETTIVI DELLA RETE ....................................................................................... 63 I PROTAGONISTI DELLA RETE ................................................................................... 65 IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA RETE......................................................... 66 LA STRUTTURA DELLA RETE..................................................................................... 67
I Poli Oncologici ........................................................................................................... 69 Il Centro Accoglienza e Servizi ..................................................................................... 69 Il Gruppo Interdisciplinare Cure .................................................................................. 70 L’Unità di Coordinamento Rete .................................................................................... 70
LA RETE E LE CURE PALLIATIVE............................................................................... 72 IL RUOLO DEGLI INFERMIERI ALL’INTERNO DELLA RETE ................................ 73
CAPITOLO 4 INDAGINE SULLA GESTIONE INFERMIERISTICA
DELL’EMESI DA CHEMIOTERAPIA NELLA RETE ONCOLOGICA
DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA ................................................ 85
INTRODUZIONE .................................................................................................................. 85 OBIETTIVI DELLO STUDIO .................................................................................................. 86 DISEGNO DELLO STUDIO .................................................................................................... 87 MATERIALI E METODI ........................................................................................................ 87 MODALITÀ DI ANALISI DEI DATI ........................................................................................ 90 RISULTATI.......................................................................................................................... 91 DISCUSSIONE ................................................................................................................... 107 CONCLUSIONI............................................................................................................. 109 LIMITI DELLA RICERCA .................................................................................................... 111 IMPLICAZIONI NELLA PRATICA ........................................................................................ 111
III
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................112
ALLEGATI..............................................................................................................124
Allegato 1 - Alcuni strumenti di valutazione della qualità di vita ............................ 125 Allegato 2 - Scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità (CTC) ................ 140 Allegato 3 - Strumento antiemesi MAT ..................................................................... 144 Allegato 4 - Intervista strutturata ............................................................................. 150
1
INTRODUZIONE
Il concetto di assistenza infermieristica racchiude in sé il “prendersi cura della
persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità
dell’individuo”, principio insito nel Codice Deontologico Professionale e
fondamento del percorso formativo dell’infermiere.
Le motivazioni che mi hanno spinto ad approfondire lo studio sull’argomento
di questa tesi nascono dall’interesse in me suscitato dalle lezioni inerenti l’area
oncologica e soprattutto dalle esperienze di tirocinio presso l’IRCC di Candiolo e la
F.A.R.O.1 attraverso le quali è emersa una mia particolare sensibilità ai bisogni
dichiarati e impliciti del paziente oncologico.
E’ indubbio che la malattia neoplastica e la specificità dei trattamenti che essa
comporta sconvolgono globalmente la vita del paziente nei suoi aspetti biologici,
psicologici e sociali. Gli effetti collaterali della chemioterapia possono provocare una
serie di sintomi fisici ed emozionali che si ripercuotono negativamente sulla qualità
di vita del paziente. E’ per questo che la gestione dei sintomi diventa un aspetto di
primaria importanza in tutto il percorso assistenziale, indispensabile per fornire una
risposta qualificata ai bisogni individuali della persona.
Le considerazioni che hanno condotto all’obiettivo della ricerca partono
dall’affermazione che la nausea e il vomito secondari a chemioterapia sono tra gli
effetti collaterali più fastidiosi e temuti dai pazienti. Questa evidenza mi ha dato lo
spunto per intraprendere una indagine descrittiva sulle modalità di valutazione e
trattamento di tali sintomi adottate dagli infermieri della Rete Oncologica del
Piemonte e della Valle d’Aosta al fine di fornire informazioni utili per migliorare
l’appropriatezza e la qualità dell’intervento assistenziale.
Il lavoro è strutturato in quattro capitoli. Per i riferimenti riportati dalla
letteratura è stata eseguita una ricerca di articoli pubblicati in lingua inglese dal 1980
al 2005 attraverso il database OVID su Medline, PubMed, Cinhal, Embase
utilizzando le seguenti parole chiave opportunamente combinate: nausea, vomiting,
emesis, chemotherapy, cancer, quality-of-life, antiemetics, behavioral intervention.
1 F.A.R.O. o.n.l.u.s., Fondazione Assistenza Ricerca Oncologica
2
La ricerca elettronica è stata integrata da una revisione manuale della
bibliografia recuperata dalle referenze.
Nel capitolo 1 sono riportati cenni di chemioterapia e nozioni riguardanti la
fisiopatologia, l’eziologia e le eventuali complicanze dell’emesi, con particolare
attenzione all’impatto che tale sintomatologia ha sulla qualità di vita del paziente.
Nel capitolo 2 viene trattato il tema della gestione dell’emesi attraverso la
valutazione del paziente e l’analisi dei possibili trattamenti, considerando quindi non
solo la terapia farmacologica, secondo le più attuali linee guida antiemetiche, ma
anche gli interventi non farmacologici di supporto ad essa.
Il capitolo 3 è dedicato alla descrizione della Rete Oncologica del Piemonte e
della Valle d’Aosta evidenziandone la caratterizzazione filosofico-culturale,
organizzativo-strutturale e clinico-metodologica, includendo una mappatura
particolareggiata della Rete Infermieristica.
Nel capitolo 4 vengono esplicitati la metodologia e gli strumenti adottati per
lo svolgimento dello studio e presentati, analizzati e commentati i risultati ottenuti
tramite il questionario proposto ai coordinatori infermieristici delle unità operative di
Day Hospital e Oncologia Medica di tutti gli ospedali afferenti alla Rete Oncologica.
In particolare, l’intervista strutturata si proponeva di analizzare le modalità
infermieristiche di valutazione e trattamento dell’emesi, evidenziare eventuali
disomogeneità metodologiche e fornire stimoli di riflessione finalizzati
all’ottimizzazione degli interventi assistenziali.
Proprio questa parte del lavoro ha rafforzato in me la convinzione che
l’impegno della professione infermieristica deve essere sempre più orientato
all’utilizzo della ricerca. Questo strumento si dimostra valido per documentare e
quantificare la prestazione, misurandone il grado di efficacia e di efficienza e
aggiornando nel contempo le competenze del personale che deve erogarla.
A questo proposito, la progettazione formativa continua degli infermieri
riguardo il sapere, saper fare, saper essere, appare in qualche modo la via maestra da
percorrere per creare quelle opportunità di crescita professionale tali da dimostrarsi
all’altezza delle sfide che l’assistenza infermieristica si propone di affrontare.
Emesi e chemioterapia
3
CAPITOLO 1
EMESI E CHEMIOTERAPIA
La chemioterapia antitumorale è considerata un cardine del trattamento dei
tumori e, in linea generale, il risultato di tale trattamento dipende da alcuni fattori
legati sia alla biologia della cellula tumorale che alle caratteristiche dei farmaci
antineoplastici somministrati.
Il possibile impiego della chemioterapia è stato ipotizzato nel periodo della
seconda guerra mondiale quando si scoprì l’attività anticellulare delle mostarde
azotate (Bonadonna et al., 2000). Tale terapia è tuttavia spesso associata ad una serie
di effetti collaterali che incidono negativamente sulla qualità di vita dei pazienti
(Lindley et al., 1992; Osoba et al., 1996).
Anche se negli ultimi 20 anni sono stati fatti notevoli progressi per contrastare
questi sintomi, soprattutto in campo farmacologico, la chemioterapia rimane a
tutt’oggi molto gravosa per il paziente, a volte riduce la sua qualità di vita a livelli
giudicati ai limiti della tollerabilità e induce molti malati al suo rifiuto (Campos et
al., 2001; Rhodes & Daniel, 2001).
Molteplici studi hanno identificato nausea e vomito come effetti collaterali
comuni dei trattamenti antineoplastici (Bovbjerg et al., 1992; Coates et al., 1983;
Foltz et al., 1996; Hursti et al., 1992; Jenns, 1994).
L’importanza del controllo di nausea e vomito indotti da chemioterapia e gli
studi clinici inerenti a questo problema sono progressivamente aumentati nel corso
dell’ultimo ventennio sia per l’impatto che tale sintomatologia ha sulla qualità di vita
del paziente e sia per i successi terapeutici recentemente ottenuti.
Emesi e chemioterapia
4
Nonostante non è sempre certo che tali effetti collaterali indotti dalla terapia
medica possano insorgere, né è scontato che si manifestino in misura intollerabile,
quando presenti sono sicuramente un problema significativo per i pazienti.
Nausea e vomito non controllati, infatti, possono portare a serie complicanze
quali malnutrizione, disidratazione, squilibri idro-elettrolitici, lacerazioni della
mucosa gastrointestinale, deiscenza delle ferite oltre ad essere causa di
peggioramento della qualità di vita con un effetto psicologico che va da una modesta
astenia con stato d’ansia alla comparsa di nausea e vomito anticipatori e refrattari
(Bender et al., 2002; National Cancer Institute, 2004; Schnell, 2003).
Il potenziale emetogeno degli agenti chemioterapici, i ripetuti cicli di
trattamento e le caratteristiche individuali dei pazienti sono i principali fattori di
rischio per lo sviluppo di nausea e vomito. Tuttavia, proprio a causa della variabilità
di tali fattori, è difficile stabilire l’esatta incidenza di questo processo (Bender et al.,
2002).
L’assistenza infermieristica alla persona che riceve terapia sistemica richiede
pertanto un approccio metodico alla valutazione del singolo paziente. Un’accurata
raccolta di informazioni prima dell’inizio della terapia è particolarmente importante
affinché l’infermiere possa individualizzare l’assistenza prestata e prevenire, o
ridurre al minimo, gli effetti collaterali del trattamento con appropriati interventi.
PRINCIPI DI CHEMIOTERAPIA
La chemioterapia consiste nell’utilizzo di farmaci di tipo antiproliferativo,
attivi sulla riproduzione cellulare con vari meccanismi. Nasce nel 1943 con la
somministrazione di mecloretamina (mostarda azotata) in pazienti con linfoma, ma i
primi risultati importanti si sono avuti alla fine degli anni ’70, quando sono state
introdotte la polichemioterapia e le somministrazioni a cicli intermittenti. La
polichemioterapia è basata sull’associazione di più farmaci e la sua introduzione ha
prodotto notevoli progressi in termini di incremento e durata del numero di risposte,
di sopravvivenza e di numero di guarigioni (Bianco, 1999).
Emesi e chemioterapia
5
Figura 1. Le fasi del ciclo cellulare (Fonte: Stevens, 1999)
La storia dei farmaci antitumorali continua ancora oggi con la ricerca di
nuove molecole attive su quei tumori poco responsivi ai trattamenti convenzionali e,
soprattutto, con la ricerca di nuovi meccanismi molecolari che possano funzionare da
bersaglio per nuove molecole a proposito “disegnate” a tavolino (Carpanelli, 2002).
Comprendere il ciclo riproduttivo della cellula normale è necessario per
capire come la chemioterapia distrugge le cellule cancerose dato che quasi tutti i
farmaci antitumorali sono più attivi su cellule attivamente proliferanti.
Nel ciclo cellulare si possono distinguere cinque fasi (fig. 1):
• G0: fase quiescente in cui si ha la differenziazione cellulare
• G1: fase di preparazione alla sintesi di DNA
• S : sintesi di DNA, la cellula duplica i cromosomi;
• G2: fase successiva in cui la cellula si prepara alla divisione;
• M: si ha la divisione della cellula (mitosi).
I farmaci antineoplastici agiscono sulle diverse fasi di questo ciclo e
distruggono le cellule tumorali bloccando la sintesi del DNA o altre funzioni del
ciclo cellulare.
Nuovo danno cellulare
Mitosi (divisione cellulare)
Sintesi (duplicazione DNA)
Inizio ciclo Fattori di crescita,
Oncogeni
Geni onco-soppressori
Punto di restrizione (di non ritorno)
Il ciclo cellulare
G0
Emesi e chemioterapia
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Classificazione dei farmaci
Le sostanze che generalmente sono impiegate in chemioterapia sono: gli
agenti alchilanti, gli antimetaboliti, gli inibitori del fuso mitotico, gli antibiotici
antitumorali e gli ormoni steroidi. Ciascun farmaco è classificato in base al suo
effetto sul ciclo cellulare.
Gli agenti alchilanti sono farmaci molto utilizzati, si legano al DNA della
cellula impedendone la duplicazione e uccidendo la cellula stessa. Ciclofosfamide,
ifosfamide e mecloretamina sono esempi di agenti alchilanti. Alcuni (nitrosuree)
sono liposolubili, caratteristica che permette di attraversare la barriera
ematoencefalica. Carmustatina e streptozotocina sono esempi di nitrosouree.
Appartengono a questa categoria anche tutti i derivati del platino (cisplatino,
carboplatino, oxaliplatino).
Gli antimetaboliti bloccano la crescita della cellula inibendo la sintesi del
DNA. Tutti i farmaci di questa categoria attaccano la cellula durante la fase "S" del
ciclo cellulare. Esempi sono il 5-fluorouracile (5FU), il metotrexate e la gemcitabina.
Gli antibiotici antitumorali in genere agiscono legandosi al DNA ed
inibendo la sintesi dell’RNA. I farmaci comunemente usati in questo gruppo sono la
doxorubicina, l’adriamicina, la mitomicina e la bleomicina.
Gli inibitori del fuso mitotico sono agenti antitumorali estratti dalle piante
che agiscono specificamente per bloccare la divisione della cellula durante la mitosi
(fase M del ciclo cellulare). Si dividono in due grandi sottoclassi: gli alcaloidi della
vinca, a cui appartengono farmaci quali vincristina, vinblastina e vinorelbina e i
taxani fra cui ricordiamo taxolo e taxotere.
Gli ormoni steroidei includono gli adrenocorticosteroidi, gli estrogeni, gli
antiestrogeni, il progesterone e gli androgeni. Benché il loro specifico meccanismo di
azione non sia ben chiaro, gli ormoni steroidi rallentano la crescita di alcuni tumori
ormone-dipendenti. Il Tamoxifene, ad esempio, è utilizzato per la terapia del tumore
della mammella dipendente dagli estrogeni.
La causa più frequente del fallimento della chemioterapia è l’acquisizione di
resistenza ai farmaci antineoplastici e la probabilità di svilupparla è proporzionale
Emesi e chemioterapia
7
alle dimensioni del tumore e al grado di mutazione del gene della farmacoresistenza,
il cui prodotto è una proteina che impedisce l’accumulo intracellulare del farmaco.
Sono nati così i protocolli polichemioterapici che trovano il loro razionale nel
fatto che agendo, come abbiamo visto, con meccanismi diversi, è più difficile che la
neoplasia sviluppi resistenza a tutti. Ovviamente, non tutti i farmaci possono essere
associati in regimi polichemioterapici (Fisher et al., 1993).
Somministrazione della chemioterapia
La manipolazione e somministrazione dei farmaci antiblastici è compito quasi
esclusivo di infermieri adeguatamente preparati sulle procedure e le norme
comportamentali da osservare per mantenere sempre elevati gli standard di sicurezza
e di qualità del prodotto finale.
I farmaci chemioterapici possono essere somministrati per via orale,
endovenosa (infusione sistemica) o in infusione loco-regionale, cioè direttamente in
una naturale cavità del corpo (intracavitaria), nell'addome (intraperitoneale), nel
polmone (intrapleurica), nel sistema nervoso centrale (intra-arteriosa) o direttamente
sulla pelle (topica). La scelta della via di somministrazione dipende dal tipo di
farmaco, dalla dose richiesta e dal tipo, localizzazione ed estensione del tumore.
Poiché molti agenti chemioterapici hanno effetto anche sulle cellule e sugli
organi sani, è importante che prima dell’inizio della cura siano controllate le analisi
cliniche del paziente includendo il numero dei globuli bianchi, l’emoglobina,
l’ematocrito, la conta delle piastrine, la funzionalità renale. Saranno inoltre compiuti
periodici accertamenti degli effetti del farmaco utilizzato. Alterazioni di alcuni di
questi valori possono richiedere adattamenti della dose o la dilazione della terapia.
Generalmente la chemioterapia richiede un periodo da 4 a 12 mesi di trattamento. In
aggiunta, l'intervallo tra le dosi dei farmaci deve essere tale da ottenere il più
possibile la distruzione delle cellule tumorali, ma deve anche consentire la possibilità
di un recupero alle cellule sane. Per consentire tale recupero, spesso, i pazienti
ricevono la chemioterapia ogni 3 - 4 settimane.
La chemioterapia è spesso utilizzata in combinazione con altre terapie come
la radioterapia e la chirurgia. In tal modo si hanno maggiori possibilità di controllo
del tumore e quindi di guarigione (Brivio et al., 2002).
Emesi e chemioterapia
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Finalità dell’azione farmacologica
La chemioterapia può avere diverse indicazioni classificabili come:
• Chemioterapia adiuvante (o precauzionale): rappresenta l’uso della
chemioterapia dopo che il tumore primitivo è stato controllato dalla
chirurgia e/o dalla radioterapia; viene eseguita in pazienti senza evidenza di
malattia con lo scopo do prevenire la recidiva o le metastasi della neoplasia.
• Chemioterapia neoadivante (o primaria): è effettuata prima del
trattamento chirurgico allo scopo di ridurre le dimensioni della neoplasia e
quindi limitare l’estensione della successiva terapia chirurgica o rendere
asportabili radicalmente lesioni non operabili in prima istanza.
• Chemioterapia della malattia avanzata: è indicata in tutte quelle forme
avanzate o metastatiche per le quali non esista una valida alternativa
terapeutica. L’efficacia del trattamento viene valutata in base al grado di
regressione della malattia misurabile o valutabile (Bianco, 1999).
Terapie sperimentali
L'identificazione e la realizzazione di nuovi farmaci antitumorali è un’attività
in continuo sviluppo. Tradizionalmente, la sperimentazione di un nuovo farmaco
passa attraverso tre fasi di ricerca, prima che il farmaco venga immesso sul mercato.
Gli obiettivi di queste fasi possono essere così riassunti:
- fase 1: valutare la tossicità acuta del farmaco
- fase 2: valutare l’attività terapeutica del farmaco
- fase 3: valutare l’efficacia e l’utilità terapeutica del farmaco
La fase 1, quindi, è quella iniziale di investigazione clinica: un nuovo
trattamento è valutato nei pazienti per la prima volta allo scopo di determinare gli
effetti collaterali associati al farmaco, la dose massima tollerata e la strategia ottimale
di somministrazione della nuova terapia. Nella fase 2 si valuta la nuova terapia
(utilizzando la dose e il metodo di somministrazione definiti in fase 1) in pazienti con
neoplasie diverse per determinare se e in quale tipo di neoplasia c'è un’effettiva
efficacia del nuovo farmaco. Nella fase 3 l’efficacia dei farmaci sperimentali è
confrontata con le terapie standard disponibili (Bianco, 1999).
Emesi e chemioterapia
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La partecipazione ad una sperimentazione clinica è una possibile scelta di
trattamento, che può essere offerta ad alcuni pazienti durante la terapia.
Effetti collaterali
In generale, si definisce effetto collaterale quel sintomo o segno clinico
indesiderato che insorge dopo la somministrazione dei farmaci ed è a questa
collegato. La forte correlazione fra la dose e la possibilità di cura di tumori maligni
giustifica la tossicità dei trattamenti aggressivi.
Classicamente gli effetti collaterali si possono classificare in:
• effetti collaterali comuni, come l’alopecia, la depressione midollare, la
mucosite, i disturbi dell’appetito e la nausea e vomito;
• effetti collaterali specifici, come la nefrotossicità, la pneumotossicità, la
cardiotossicità, la neurotossicità, la cistite emorragica, la congiuntivite.
Inoltre, gli effetti collaterali possono essere definiti locali come nel caso della
flebite, della sclerosi venosa e delle ulcere e necrosi dei tessuti circostanti alla zona
di stravaso.
Altri effetti collaterali sono invece definiti tardivi, sono irreversibili e
possono manifestarsi dopo periodi più o meno lunghi dalla esposizione al farmaco e
fra questi ricordiamo la sterilità, la carcinogenesi, la teratogenesi, l’osteoporosi,
l’encefalopatia e la fibrosi epatica (Carpanelli et al., 2002).
Nella gestione degli effetti collaterali da farmaci antiblastici è fondamentale
conoscere la probabilità di risposta tossica alla chemioterapia, avere un approccio
sistematico incentrato su una valutazione individualizzata del paziente, sorvegliare
accuratamente il paziente durante e dopo il trattamento e, infine, raccogliere e
registrare le informazioni ottenute per poterne usufruire durante i trattamenti
successivi.
La conoscenza dei più comuni sintomi e segni associati alla malattia
neoplastica ed al suo trattamento è inoltre fondamentale per la gestione del paziente
in quanto l’ansia e la sofferenza che possono generare peggiorano in modo sensibile
la sua qualità di vita. L’assistenza infermieristica deve essere pertanto volta alla
prevenzione, al riconoscimento precoce ed al trattamento di questi fenomeni.
Emesi e chemioterapia
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DEFINIZIONE DI EMESI
L’emesi è un fenomeno caratterizzato da tre componenti, vomito, nausea e
conati che sono spesso, ma non sempre, correlati tra loro (AIOM, 2003).
La nausea è una spiacevole sensazione di imminente vomito, mediata dal
sistema nervoso autonomo e spesso accompagnata da manifestazioni vegetative quali
pallore, sudorazione fredda, aumento della salivazione, senso di oppressione
epigastrica, tachicardia, astenia e malessere generale.
Il vomito è un evento riflesso tramite il quale sostanze presenti nel lume
gastrico possono essere espulse forzatamente attraverso il cavo orale. Si accompagna
a secrezione riflessa di saliva e a modificazioni del ritmo cardiaco e respiratorio e
coinvolge contemporaneamente le attività viscerali autonome, il diaframma e una
serie di muscoli, prevalentemente addominali. La fase dei conati è caratterizzata da
contrazioni ritmiche di tipo spastico del diaframma e dei muscoli toracici e
addominali senza emissione di contenuto gastrico (Morrow & Rosenthal, 1996;
Roscoe et al., 2000).
Compare vomito allorché il diaframma si abbassa, i muscoli addominali si
contraggono per aumentare la pressione intragastrica e lo sfintere esofageo distale si
rilascia per permettere l’espulsione del contenuto dello stomaco (fig. 2).
stomaco
Direzione delle contrazioni muscolari Flusso del contenuto gastrico
Figura 2. Contrazioni muscolari associate a nausea e vomito (Fonte: http://www.amdipharm.com/)
diaframma
Emesi e chemioterapia
11
Sebbene il significato biologico del vomito sia quello di espellere dallo
stomaco sostanze riconosciute come tossiche dall’organismo, l’emesi rappresenta,
nella maggior parte dei casi, un evento indesiderato. Il manifestarsi di questo
fenomeno con elevata frequenza o marcata intensità può inoltre determinare un
deficit nel volume dei fluidi e squilibri elettrolitici. Il trattamento farmacologico del
vomito trova quindi indicazione nei casi in cui la sua comparsa non abbia il
significato di una reazione organica a carattere chiaramente difensivo.
TIPI DI EMESI
In letteratura nausea e vomito sono classificati in acuti, ritardati, anticipatori e
refrattari in relazione alla somministrazione della chemioterapia, ciascuno con
caratteristiche diverse e quindi oggetto di un diverso approccio profilattico e
terapeutico.
Si parla di emesi acuta quando nausea e vomito insorgono entro le prime 24
ore dopo la somministrazione della chemioterapia (ASHP,1999).
Nella maggior parte dei pazienti non pretrattati la nausea ed il vomito
insorgono in un tempo variabile da 1.5 a 3 ore dopo la somministrazione della
chemioterapia (Bonadonna et al., 2000; p. 371) e il periodo di massima emesi spesso
coincide con la 5°- 6° ora dall’inizio del trattamento (NCCN, 2001).
Incidenza e gravità del sintomo dipendono da vari fattori quali il potenziale
emetogeno dei farmaci chemioterapici, la dose, la via e lo schema di
somministrazione, le variabili soggettive dei pazienti e l’uso di protocolli
antineoplastici polichemioterapici (ASHP, 1999).
E’ facilmente prevenuta e controllata dagli attuali farmaci antiemetici.
L’emesi ritardata, o tardiva, è arbitrariamente definita come l’emesi che
insorge 24 ore dopo la somministrazione della chemioterapia e che può persistere per
alcuni giorni e talora fino al ciclo successivo di chemioterapia (NCCN, 2001). E’
presente in circa il 40%-50% dei pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico ed
è più frequentemente associata alla somministrazione di farmaci a base di platino
Emesi e chemioterapia
12
(Dranitsaris et al., 2001; Goedhals et al., 1998; Grunberg et al., 2004; Kris et al.,
1998; NCCN, 2004). E’ generalmente meno intensa di quella acuta (Eckert, 2001).
Il principale fattore di rischio per l’insorgenza di tale sintomo sembra essere
uno scarso controllo dell’emesi acuta e relativi fattori di rischio (Gralla et al., 1999;
Markman, 2002). Infatti, uno studio condotto da Italian Group for Antiemetic
Research (2000) ha dimostrato che un efficace controllo di nausea e vomito acuti ha
garantito il controllo di nausea e vomito ritardati nel 92% dei pazienti e che tra
coloro che avevano avuto emesi acuta solo il 41% ha avuto il controllo completo per
l’emesi ritardata.
Indipendentemente dal regime chemioterapico utilizzato, l’emesi ritardata
presenta maggiori difficoltà di trattamento rispetto all’emesi acuta soprattutto a causa
dei pochi studi clinici controllati che hanno finora esaminato il problema (Roila,
1999). Le conseguenze di tale sintomo sul paziente, sullo stato nutrizionale e sul calo
ponderale possono essere rilevanti dal punto di vista clinico.
L’emesi anticipatoria è quella che compare prima della somministrazione
della chemioterapia come risposta condizionata a precedenti stimoli emetizzanti,
attivata da pensieri, immagini, odori o suoni associati ai luoghi di cura in cui viene
effettuata la chemioterapia (Bender et al., 2002; Roila, 1999).
Nel 1981 Morrow, per primo, identificò e diede il nome a questo fenomeno
(Morrow & Rosenthal, 1996). Lo sviluppo di nausea anticipatoria è descritto in
termini di condizionamento classico, chiamato anche condizionamento Pavloviano
dopo che lo scienziato russo è stato capace di indurre i cani a produrre saliva al
suono di una campana. L’assunto fondamentale è che la nausea anticipatoria è una
risposta indotta (Bender et al., 2002). Nel condizionamento classico, cioè, uno
stimolo neutrale, chiamato stimolo condizionato, è inizialmente associato ad una
risposta incondizionata ma, col tempo, produrrà invece una risposta condizionata
(fig. 3).
Numerosi fattori di rischio sono associati allo sviluppo di nausea e vomito
anticipatori, sintomi più frequenti nelle persone giovani (meno di 50 anni), ansiose,
tendenzialmente propense a “sentirsi malate”, con una esperienza di alterazione del
gusto durante la somministrazione farmacologica, che hanno assistito e/o visto altri
Emesi e chemioterapia
13
pazienti vomitare ed infine che hanno già sperimentato la nausea e il vomito prima
del trattamento (Bonadonna et al., 2000; p. 550).
Durante i primi trattamenti
Dopo alcuni trattamenti chemioterapici
Figura 3. Descrizione del condizionamento classico relativo alla nausea anticipatoria (Fonte: Eckert, 2001)
Studi fatti da Morrow & Rosenthal (1996) su più di 4.000 pazienti hanno
dimostrato che nessun paziente ha sviluppato nausea anticipatoria senza prima aver
provato almeno una volta nausea post-trattamento e che pazienti con quattro o più
fattori di rischio hanno maggiori probabilità di sviluppare nausea anticipatoria dopo
la prima somministrazione di chemioterapia.
Tuttavia, la teoria del condizionamento classico non può essere sufficiente a
spiegare questo fenomeno (Bonadonna et al., 2000; p. 550).
Alcuni autori sottolineano l’importanza dell’ansia nello sviluppo di nausea e
vomito anticipatori in quanto può rendere il paziente molto più sensibile agli stimoli
dell’ambiente. Per contro, la presenza di nausea anticipatoria è associata in misura
minore ad alcune caratteristiche personali quali l’età superiore a 45 anni, il sesso
femminile e l’uso cronico di alcol (Eckert, 2001).
Dato che l’emesi anticipatoria insorge solo se il paziente ha precedentemente
sofferto di nausea e/o vomito post-chemioterapia, il controllo ottimale dell’emesi
acuta e ritardata è sicuramente la migliore prevenzione dell’emesi anticipatoria
(Gralla et al., 1999).
Nessuna risposta
Risposta incondizionata (nausea/vomito)
Risposta condizionata
(nausea/vomito)
Stimolo condizionato (infermiera)
Stimolo incondizionato (chemioterapia)
Stimolo condizionato (infermiera)
Emesi e chemioterapia
14
Come dimostrato da Hickok et al. (2001), le aspettative dei pazienti giocano
un ruolo fondamentale nell’insorgenza di nausea e vomito anticipatori e quindi,
educare i pazienti ad una comprensione realistica dei possibili effetti collaterali della
chemioterapia ed incoraggiarli al mantenimento di un atteggiamento positivo, sono
sicuramente interventi assistenziali utili alla prevenzione del problema.
La nausea anticipatoria sembra presentarsi in circa il 29% dei pazienti che
ricevono chemioterapia, mentre il vomito anticipatorio nell’11% dei pazienti
(Morrow et al., 1998). E’ stata riportata una maggiore frequenza di nausea anticipatoria (24-65%)
rispetto al vomito anticipatorio (<20%) (Bonadonna et al., 2000; p. 563).
Uno studio pubblicato nel 1993 ha dimostrato che l’incidenza dell’emesi
anticipatoria andava dal 18% al 65% a seconda di vari fattori, compreso il potenziale
emetogeno dello schema polichemioterapico (Boakes et al., 1993). Un altro studio
condotto da Morrow et al. nel 1997, ha valutato 1385 pazienti prima del quarto ciclo
di chemioterapia ed ha dimostrato che la prevalenza della nausea anticipatoria era del
20%, e che circa 1/3 di tutti i pazienti manifestava i sintomi almeno una volta dal
quarto trattamento in poi. Approssimativamente l’8% dei pazienti aveva almeno un
episodio di vomito anticipatorio durante questo periodo (in: Roila, 1999; p. 26).
Poiché i pazienti sviluppano nausea anticipatoria in risposta allo scarso
controllo della nausea post-trattamento chemioterapico, sembra ragionevole che il
controllo della nausea acuta e ritardata riduca la prevalenza di nausea anticipatoria
(Gralla et al., 1999). Tuttavia, una volta che la nausea anticipatoria si è sviluppata, gli
interventi farmacologici non sono più efficaci (Eckert, 2001; Gralla et al., 1999;
Morrow et al., 1998). Interventi comportamentali come la desensibilizzazione
sistematica, il decondizionamento e l’ipnosi sono stati maggiormente studiati e
pertanto raccomandati per uso clinico individualizzato (Gralla et al., 1999).
L’emesi refrattaria, infine, definita come nausea e vomito presente nel
precedente ciclo di chemioterapia, ma senza vomito prima del ciclo successivo (non
vomito anticipatorio), non ha definizioni chiare e sono pertanto necessari ulteriori
studi per poter stabilire l’efficacia dei farmaci antiemetici in questa condizione
(AIOM, 2003).
Emesi e chemioterapia
15
EZIOLOGIA
La nausea ed il vomito associati a chemioterapia possono essere causati da:
• gli specifici agenti chemioterapici usati;
• il dosaggio dei farmaci in quanto alte dosi di chemioterapia sono ritenute
essere la maggiore causa di nausea e vomito;
• il programma, cioè la dose e la via di somministrazione del farmaco in
quanto, se l’agente chemioterapico è somministrato con brevi intervalli,
occorrerà meno tempo perché il paziente migliori dalla nausea e dal vomito
prima che venga somministrato il successivo trattamento;
• la modalità di somministrazione in quanto, se il farmaco è somministrato
per infusione endovenosa può causare nausea e vomito prima di quanto
accade con la somministrazione orale in seguito al più rapido assorbimento;
• differenze individuali poiché non tutte le persone hanno la stessa reazione
alla chemioterapia e quindi non tutti soffrono di nausea e vomito (NCCN,
2004).
FISIOPATOLOGIA
Nell’organizzazione anatomo-funzionale del riflesso emetico sono
identificabili tre componenti maggiori:
1. sistemi di rilevamento degli stimoli emetogeni (fibre vagali afferenti, sistema
labirintico-vestibolare, chemoreceptor trigger zone o CTZ nell’area postrema)
2. sistemi di integrazione (CTZ e centro del vomito nella formazione reticolare
del tronco dell’encefalo)
3. sistemi effettori (sistema nervoso autonomo).
La CTZ svolge una duplice funzione: 1) rilevamento di sostanze emetogene
circolanti e trasmissione dell'informazione al centro del vomito; 2) integrazione di
impulsi nervosi afferenti e modulazione dell'attività del centro del vomito.
Il centro del vomito coordina gli impulsi afferenti con le risposte
neurovegetative efferenti, connettendo funzionalmente gli stimoli emetogeni con la
complessa sequenza di eventi somatici e viscerali che compongono il riflesso
emetico.
Emesi e chemioterapia
16
L’emesi è generata in parte da un meccanismo indiretto o periferico, per
attivazione del nervo vago ad opera dello stimolo sulle cellule del piccolo intestino,
ed in parte da uno diretto o centrale, tramite attivazione della chemoreceptor trigger
zone o CTZ (fig. 4) (Berger et al., 2001).
Il meccanismo centrale è innescato dall’attivazione, ad opera dell’agente
chemioterapico, di recettori di numerosi neurotrasmettitori (serotonina, sostanza P,
dopamina, istamina, acetilcolina) presenti nella CTZ, il cui blocco farmacologico può
condurre ad un efficace controllo del vomito (Bonadonna et al., 2000; p. 371).
La chemoreceptor trigger zone, situata anatomicamente nell’area postrema
del midollo allungato a livello del quarto ventricolo cerebrale, è accessibile alle
sostanze emetogene sia dal sangue sia dal fluido cerebrospinale essendo posizionata
all’esterno della barriera ematoencefalica. Una volta attivata, la CTZ invia impulsi
che attivano il centro del vomito, collocato all’interno della formazione reticolare del
tronco cerebrale, il quale inizia e coordina i complessi eventi del vomito. Esso infatti
riceve impulsi afferenti da siti diversi, compresi i chemocettori della trigger zone, il
tratto gastrointestinale, la corteccia cerebrale e l’apparato vestibolare (Bender et al.,
2002). Quest’ultimo non sembra giocare un ruolo particolarmente importante
nell’emesi da chemioterapia e quindi non sarà ulteriormente citato.
Centri superiori del SNC
Chemioterapia
Aumento afferenze allachemoreceptor trigger zone
e al centro del vomito
Chemoreceptor trigger zone
Centro del vomito
Midollo allungato
Intestino tenue Danno
cellulare
Rilascio di agenti neuroattivi
Attivazione dei nervi vago e splancnico
Figura 4. Patogenesi di nausea e vomito (Fonte: Longo, 2004)
Emesi e chemioterapia
17
Figura 5. Vie di nausea e vomito da chemioterapia (Fonte: Lindley,2003)
Il nervo vago e i nervi simpatici afferenti dal tratto gastrointestinale
trasmettono lo stimolo della nausea e del vomito al centro del vomito tramite il
nucleo del tratto solitario e, in minor misura, via chemorecettori della trigger zone.
Strutture più alte del tronco encefalico e corticali ricevono stimoli dagli organi di
senso (vista, odorato, gusto) e memorizzano e comunicano queste informazioni al
centro del vomito. Questo meccanismo di informazione del centro del vomito può
essere particolarmente importante nello sviluppo della nausea anticipatoria. Il
cervelletto rilancia stimoli dall’apparato vestibolare al centro del vomito ed è ritenuto
il meccanismo principale di nausea e vomito da cinetosi.
Il centro del vomito riceve e integra gli stimoli di nausea e vomito provenienti
da tutte queste fonti e invia impulsi efferenti ai centri della saliva, del respiro, al
centro vasomotore e all’VIII e X nervo cranico. Questo porta all’attivazione dei
molteplici muscoli e organi che partecipano alla nausea e al vomito (muscoli
addominali, diaframma, stomaco ed esofago) (Berger et al., 2001; p. 2870). I
recettori dei neurotrasmettitori coinvolti nel processo emetico sono disseminati tutto
il percorso di nausea e vomito, illustrato schematicamente nella fig. 5.
Corpo calloso
Talamo. La CTZ rileva sostanze nocive nel sangue e nel liquor
IV ventricolo L’area postrema contiene la CTZ
Cervelletto Apparato vestibolare cinetosi
Midollo allungato Contiene il CV attivato da CTZ, corteccia cerebrale, nervo vago, nervi viscerali e apparato vestibolare
Midollo spinale
Corteccia cerebrale e sistema limbico Nausea e vomito anticipatori
Ipotalamo
Ponte
Intestino tenue
Serotonina rilasciata dalle cellule enterocromaffini attiva i recettori 5-HT3 sulle terminazioni delle fibre afferenti vagali con attivazione del riflesso emetico
Stomaco. Nervo vago e nervi afferenti dal tratto gastrointestinale stimolano CTZ e CV
Stimolazione di CTZ e CV dal nervo vago tramite recettori della serotonina
Danno cellulare indotto da chemioterapia e radioterapia
Emesi e chemioterapia
18
L’antagonismo di questi neurotrasmettitori o dei loro recettori interrompe
l’innesco di tale sintomatologia ed è il meccanismo d’azione mediante il quale gli
antiemetici prevengono e controllano l’emesi da chemioterapia (Lindley, 2003).
Per quanto riguarda l’emesi ritardata sono tuttora poco chiari i meccanismi
fisiopatologici e neurofarmacologici di questo processo, ma il fattore di rischio più
importante sembra essere il mancato controllo dell’emesi in fase acuta (Italian Group
for Antiemetic Research, 2000).
I meccanismi alla base della nausea tardiva sembrano essere diversi rispetto a
quelli della risposta acuta che si manifestano nelle prime 24-48 ore dopo la
chemioterapia: in contrasto con l’importante ruolo della serotonina nella fase acuta, il
danno gastrointestinale, l’irritazione e le alterazioni della motilità gastroenterica
sembrano contribuire allo sviluppo dei sintomi tardivi in cui sembra determinante il
ruolo della sostanza P (Bonadonna et al., 2000; p. 563). Questa fa parte di un gruppo
di peptidi chiamati neurochinine (NK), che svolgono il loro ruolo legandosi al
recettore NK1, di cui sono molto ricche l’area postrema ed il nucleo del tratto
solitario. Essa è di gran lunga la neurochina più abbondante nel sistema nervoso
centrale dei mammiferi ed è implicata nella patogenesi di diverse condizioni
patologiche come l’asma, il dolore, l’ansia ed il vomito, soprattutto quello ritardato
indotto da chemioterapia (Longo, 2004).
FATTORI DI RISCHIO
Le linee guida antiemetiche prodotte dal Multinational Association for
Supportive Care in Cancer (MASCC) e pubblicate dall’American Society of Clinical
Oncology (ASCO) suggeriscono, sulla base di studi clinici controllati, che il rischio
di nausea e vomito da chemioterapia è influenzato dal potere emetogeno dell’agente
chemioterapico e dalle caratteristiche personali del paziente (Gralla et al., 1999).
Prima, perciò, di trattare nausea e/o vomito è importante effettuare un
accertamento completo per identificare le possibili cause ed i fattori di rischio, spesso
evidenziati dall’anamnesi e dalla storia clinica del paziente (Twycross, 1999).
Nonostante il potenziale emetogeno del farmaco antineoplastico sembra
essere il determinante più importante per il rischio di emesi, anche la dose e lo
Emesi e chemioterapia
19
schema di somministrazione del farmaco, l’uso di protocolli polichemioterapici e di
ripetuti cicli di trattamento o le caratteristiche del paziente (sesso, età, precedente
esperienza di nausea e vomito da chemioterapia, uso di alcool, cinetosi)
condizionano notevolmente tale rischio, aggravato dalla presenza contemporanea di
più fattori (Gralla et al.,1999; Grunberg, 2004; Hickok et al., 2001; Osoba et al.,
1997; Roila, 2004; Tonato et al., 1991).
Molti studi hanno infatti dimostrato che l’incidenza di nausea e vomito
associati a chemioterapia aumenta in modo significativo con la coesistenza di più
fattori di rischio (Osoba et al., 1997).
Recentemente (29-31 Marzo 2004) a Perugia si sono riuniti i delegati delle
maggiori società scientifiche internazionali di oncologia (ASCO per l’America,
ESMO ed EONS per l’Europa e AIOM per l’Italia), sotto l’egida della Multinational
Association for Supportive Care in Cancer (MASCC), per aggiornare le linee guida
sulle terapie antiemetiche, messe a punto per la prima volta nel 1997, avendo
recepito le potenzialità degli antagonisti dei recettori NK1 nel controllare il fastidioso
sintomo del vomito (Roila, 2004).
Nella tabella 1 sono riportate le classificazioni degli agenti antineoplastici,
somministrati per via endovenosa, rispetto al loro potenziale emetogeno proposte
nella Consensus Conference on antiemetic therapy (Perugia, 29-31 Marzo 2004):
ALTO ( >90% )
MODERATO ( 30%-90% )
BASSO ( 10%-30% )
MINIMO (<10%)
Cisplatino
Mecloretamina
Streptozotocina
Ciclofosfamide>1500mg/m2
Carmustina
Dacarbazina
Oxaliplatino
Citarabina >1g/ m2
Carboplatino
Isofosfamide
Ciclofosfamide≤1500mg/m2
Doxorubicina
Daunorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Irinotecan
Docetaxel
Paclitaxel
Mitoxantrone
Topotecan
Etoposide
Metotrexate
Mitomicina
Gemcitabina
Citarabina≤100mg/m2
5-Fluorouracile
Cetuximab
Trastuzumab
Bleomicina
Busulfan
2-clorodeossi-adenosina
Fludarabina
Vinorelbina
Vincristina
Vinblastina
Bevacizumab
Tabella 1. Classificazioni dei farmaci antitumorali somministrati per via endovenosa in base al loro potenziale emetogeno prodotte dalla Consensus Conference on antiemetic therapy Perugia, 29-31 Marzo 2004 (Fonte: MASCC, 2004)
Emesi e chemioterapia
20
Nella tabella 2 è invece indicato il potenziale emetogeno dei farmaci
antineoplastici somministrati per via orale:
ALTO ( >90% )
MODERATO ( 30%-90% )
BASSO ( 10%-30% )
MINIMO (<10%)
Exametilmelamina
Procarbazina
Ciclofosfamide
Etoposide
Temozolamide
Vinorelbina
Imatinib
Capecitabina Clorambucile
Idrossiurea
L-Fenilanina mostarda
6-Tioguanina
Metotrexate
Gefitinib
Tabella 2. Classificazioni dei farmaci antitumorali somministrati per via orale in base al loro potenziale emetogeno prodotte dalla Consensus Conference on antiemetic therapy. Perugia, 29-31 Marzo 2004 (Fonte: MASCC, 2004)
La prima categoria di potenziale emetogeno, detto “alto”, comprende quei
farmaci universalmente (>90%) riconosciuti come causa di emesi acuta e ritardata; la
seconda, “moderato”, include quelli con significativo rischio di emesi acuta (30-
90%) ma con basso rischio di emesi ritardata; la terza o “basso” raggruppa agenti
con basso rischio (10-30%) di emesi acuta e con rischio minimo o assente di emesi
ritardata; la quarta, infine, “minimo”, si riferisce ai farmaci con rischio minimo
(< 10%) o nullo di emesi sia acuta che ritardata (Koeller et al., 2002; Roila, 2004).
Tali classificazioni sono tuttavia arbitrarie perché di molti farmaci non si
conoscono le caratteristiche emetogene (frequenza, durata, tempo di insorgenza dopo
la somministrazione, ecc.) che variano anche in base alla combinazione di più
farmaci e ad alcune caratteristiche dei pazienti (AIOM, 2003).
Il potenziale emetogeno di uno schema polichemioterapico è determinato
dall’identificazione del farmaco maggiormente emetico compreso nello schema
(ASHP, 1999).
Il rischio di nausea e vomito è determinato anche da fattori relativi al
paziente. I pazienti con un’anamnesi positiva per nausea e vomito da chemioterapia
particolarmente intensi hanno una maggior probabilità di avere nausea ai cicli
successivi. Un’anamnesi positiva per abuso cronico di alcol (definito come più di 5
bevande alcoliche, o più di 100 g. di alcol, al giorno) riduce il rischio di nausea da
chemioterapia. La predisposizione alla cinetosi sembra essere un fattore di rischio
Emesi e chemioterapia
21
per lo sviluppo di nausea anticipatoria. Sebbene alcuni studi abbiano indicato che la
nausea ed il vomito sono più comuni nelle donne, altri fattori, come il tipo di
chemioterapia o la maggior introduzione di alcol propria dei maschi di questi studi,
può aver influenzato i risultati. Sembra anche che i pazienti anziani abbiano meno
nausea da chemioterapia dei giovani (< 30 anni) e dei bambini. Non è chiaro se
questa osservazione rappresenti una reale differenza di incidenza di nausea/vomito o
una differenza di risposta agli antiemetici correlata all’età. La differenza più evidente
legata all’età può essere l’incidenza degli effetti collaterali degli antiemetici (Gralla
et al., 1992; 1999; Grunberg, 2004; Osoba et al., 1997; Roila, 1996; 2004).
Esistono poi altri fattori di rischio associati allo sviluppo di nausea e vomito,
correlati a particolari situazioni o alla malattia, che vengono riportati nel seguente
schema riassuntivo (tab. 3) (Marek, 2003).
FATTORI DI RISCHIO CORRELAZIONE Potenziale emetogeno del farmaco chemioterapico
Principale predittore di emesi associata a chemioterapia
Scarso controllo dell’emesi nella precedente chemioterapia
Associato con tutti i tipi di emesi
Sesso femminile Anche se in misura lieve, il sesso è associato ad emesi acuta, ritardata e anticipatoria
Giovane età Età < 45 anni è associata ad emesi anticipatoria; età < 50 anni ad emesi acuta
Storia di cinetosi Associata con tutti i tipi di emesi Assunzione cronica di alcol Consumo di alcol < 100 g/die per alcuni anni è associato
a basso rischio di emesi acuta; in generale, un maggior consumo è associato con minor rischio
Ansia per il trattamento Maggior associazione ad emesi anticipatorio; può essere difficile da trattare
Infezione in corso Associata ad emesi acuta, ritardata o persistente Squilibrio metabolico Iperglicemia, ipercalcemia ed iponatriemia sono comuni;
possono provocare emesi o essere questi causati da essa Cibi tossici Associati a danno alle cellule enterocromaffini
dell’intestino tenue Disfunzione epatica o renale Associate ad emesi acuta, ritardata o persistente Malattia o lesione del sistema nervoso centrale
Tumore primario, metastasi o fattori legati al trattamento che stimolano la CTZ
Ostruzione gastrointestinale Stimola il rilascio di serotonina da parte delle cellule enterocromaffini che, in circolo, stimola la CTZ
Tabella 3. Fattori di rischio associati a nausea e vomito (Fonte: Marek, 2003)
Emesi e chemioterapia
22
Gli infermieri hanno un importante ruolo nell’identificazione dei fattori di
rischio per nausea e vomito attraverso una valutazione globale del paziente al fine di
pianificare interventi appropriati per prevenire e controllare tali sintomi.
Nella scelta di uno specifico schema antiemetico, è necessario adeguare la
potenza antiemetica al potenziale emetogeno dei farmaci o del protocollo
polichemioterapico. La ricerca di uno schema antiemetico personalizzato è uno
sforzo continuo nei pazienti in chemioterapia. L’efficacia antiemetica deve essere
valutata durante la chemioterapia e negli intervalli tra i cicli (Richardson, 1994).
COMPLICANZE
L’effetto di nausea e vomito è multidimensionale (Marek, 2003). Se non
controllati, tali sintomi possono portare a sequele fisiche assai gravi e spesso
pericolose come una significativa perdita di peso, malnutrizione, disidratazione con
conseguenti squilibri elettrolitici come ipopotassiemia, iponatriemia, ipomagnesemia
e ipocloremia, oltre a polmonite da aspirazione e lacerazioni della mucosa
gastrointestinale (National Cancer Institute, 2004; Schnell, 2003).
Spesso i pazienti evitano di mangiare e/o bere perché ritengono che questo
possa maggiormente stimolare la nausea ed il vomito, non considerando il grave
rischio di cachessia e disidratazione in un fisico già compromesso dalle conseguenze
della malattia, dall’immunodepressione e dalla citotossità della chemioterapia
(Marek, 2003).
Frequenti condizioni che possono inoltre aggravare tali squilibri sono
rappresentate da diarrea, febbre, insufficiente alimentazione, tipo e quantità di liquidi
somministrati per via endovenosa, farmaci (soprattutto diuretici), disordini
metabolici sottostanti (come il diabete), insufficienza renale o epatica, scompenso
cardiaco e pancreatite. Gli interventi assistenziali saranno pertanto rivolti alla
prevenzione di ulteriori perdite di idrogeno, potassio e cloro ed al reintegro di liquidi
ed elettroliti per via orale o endovenosa (Bender et al., 2002).
Nonostante ciò, è opportuno ricordare che prioritariamente a qualsiasi
intervento assistenziale è fondamentale eseguire una attenta valutazione per
identificare i segni e sintomi dello squilibrio idrico ed elettrolitico monitorando la
Emesi e chemioterapia
23
gravità e la durata del vomito, il tipo e la quantità, la capacità di bere, il colore delle
urine e l’escrezione urinaria, il rapporto tra introduzione ed eliminazione di liquidi, il
dosaggio degli elettroliti sierici, i segni vitali e l’esame della mucosa orale e del
turgore della pelle.
Il rimpiazzo dei liquidi per via endovenosa prevede un attento monitoraggio
emodinamico, il controllo della velocità di infusione e la valutazione della risposta
dei pazienti. Soluzioni elettrolitiche per via orale possono essere somministrate
quando nausea e vomito si sono placati (Bonadonna et al., 2000; p. 563).
Le complicanze relative a deficit nutrizionali, squilibri elettrolitici e
disidratazione possono costringere i medici a ridurre le dosi dei chemioterapici, con
conseguente diminuzione della loro efficacia (Campos et al., 2001).
Un’altra grave complicanza del vomito è la polmonite ab ingestis, causata
dall’inalazione del vomito nei bronchi con conseguente polmonite locale. E’ più
frequente in pazienti anziani, debilitati, o con ridotto livello di coscienza. Può
causare edema polmonare non cardiogeno, polmonite batterica secondaria, empiema,
ascesso polmonare o formazione cavitaria, shock settico, insufficienza respiratoria o
addirittura morte. I segni e sintomi della polmonite sono: aumento della frequenza
respiratoria, tachicardia, febbre, tosse, presenza di escreato, ipossiemia, crepitii,
cianosi, ipotensione, dolore al petto, modificazioni dello stato mentale ed astenia. La
radiografia del torace può rivelare l’area infiltrata. (Rugarli, 2000).
L’assistenza infermieristica avrà come obiettivi la prevenzione del vomito,
evitare l’eccessiva sedazione durante e dopo la chemioterapia, minimizzare la
necessità di somministrazione di terapia antibiotica, ossigeno, liquidi e
corticosteroidi per via endovenosa.
Emesi e chemioterapia
24
IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA
L’introduzione di terapie sempre più aggressive ha accentuato il problema
degli effetti collaterali, in particolare nausea e vomito, che possono avere un notevole
impatto sulla qualità di vita del paziente oncologico in quanto interferiscono con la
capacità di adempiere le normali attività quotidiane (Lindley et al., 1992) oltre ad
essere causa di ansia, depressione e riduzione delle funzioni cognitive (Lindley,
1989; Kraut & Fauser, 2001).
Dall'inizio degli anni 70 si è visto un aumento quasi esponenziale nell'uso
della valutazione della qualità di vita (QoL dal termine inglese Quality of Life) come
tecnica di ricerca clinica e la valutazione di questo parametro è stata introdotta nel
1985 dalla FDA (Food and Drug Administration) per l’approvazione dei nuovi
farmaci antitumorali. Analogamente il National Institute of Health ed il National
Cancer Institute dal 1990 promuovono iniziative per integrare la valutazione della
qualità di vita nei trials clinici oncologici.
Si comprende quindi come l'oncologia rappresenti il principale campo di
applicazione per la valutazione di questo parametro (Ciardi Duprè et al.,1998).
Con il termine "qualità di vita" esprimiamo un concetto multidimensionale
che comprende un complesso di stati oggettivi e di percezioni soggettive della salute
che si riferiscono al dominio fisico, psicologico e sociale (inteso come attività di vita
quotidiana) di ciascuno (Bonadonna et al., 2000 p. 516; Ciardi Duprè, 1998).
Gli studi clinici su pazienti oncologici hanno confermato l’importanza della
valutazione di questi fattori e di tutti i sintomi legati alla malattia. A tale scopo, negli
ultimi anni, sono stati elaborati numerosi strumenti di valutazione della qualità di vita
che considerano aspetti quali l’emotività, la socialità, la sessualità oltre alla presenza
o meno di sintomi quali dolore, nausea e vomito, ecc. E’ il paziente stesso che valuta
questi aspetti, quindi la misura della qualità di vita è sempre un criterio di
valutazione soggettivo (Apolone et al., 1997).
La modalità più completa ed utilizzata per eseguire questa misurazione è
costituita dai questionari che valutano i vari domini e le loro componenti con
punteggi diversificati. I questionari possono essere diversi nella forma (brevi o più
dettagliati, di autosomministrazione o con intervista diretta, telefonica o talvolta
Emesi e chemioterapia
25
postale), costruiti diversamente a seconda del tipo di interlocutore (paziente, medico,
personale di assistenza), generici o specifici per patologia.
In ambito oncologico sono stati messi a punto strumenti specifici allo scopo
di aumentare la sensibilità degli strumenti per cogliere anche piccoli ma clinicamente
significativi cambiamenti nello stato di salute dei pazienti.
Tra gli strumenti più utilizzati ricordiamo i seguenti:
• FLIC o questionario Functional Living Index-Cancer (Shipper et al., 1984),
sviluppato in Canada alla fine degli anni ’70. Si compone di 22 domande e
considera dimensioni di compromissione funzionale: Benessere fisico ed
abilità, Benessere psicologico, Privazioni dovute al tumore, Benessere sociale
e Nausea. Il punteggio totale si ottiene per semplice somma delle singole
risposte e varia da 22 (massima compromissione funzionale) a 154 (minima
compromissione funzionale) (Ballatori & Roila, 2003).
• FLIE o questionario Functional Living Index-Emesis (Lindley et al., 1992)
(Allegato 1, pag. 126), con domande conformate a quelle del FLIC ma
specificamente rivolte all’impatto che la nausea e il vomito da chemioterapia
hanno sulle attività fisiche, sociali e psicologiche e sulla capacità dei pazienti
di alimentarsi. Si compone di 18 domande con un punteggio totale che varia
da 18 a 126 (Ballatori & Roila, 2003).
• EORTC QLQ-C30 o Core Quality of Life Questionnaire (QLQ-30)
(Aaronson et al., 1993) (Allegato 1, pag. 132) dell’European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) che indaga, attraverso un
approccio multidimensionale e 30 distinte domande a risposta multipla, una
serie di domini: scale funzionali (attività fisica, cognitiva, limitazioni di ruolo,
stato emotivo, attività socio-familiare), stato finanziario, sintomi (dolore,
astenia, nausea e vomito), sintomi tumore-specifici (dispepsia, anoressia,
diarrea, stipsi) e qualità di vita globale (condizione fisica, salute) (Apolone et
al., 1997).
• TIQ o Therapy Impact Questionnaire (Tamburini et al., 1992) (Allegato 1,
pag. 134) è stato messo a punto all’inizio degli anni ’90 da un gruppo di
ricercatori dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori.
Emesi e chemioterapia
26
E’ un questionario breve a 36 domande e risposte multiple (tipo Lickert) a 4
livelli. Nel complesso vengono valutate 4 dimensioni distinte: Effetti fisici
concomitanti alla patologia ed ai relativi trattamenti, Stato funzionale, Effetti
psicologici e Interazione sociale (Apolone et al., 1997).
• SF-36 o Short Form-36 Health Survey (Apolone et al, 1997) (Allegato 1, pag.
136), sviluppato negli USA negli anni ’80, che misura differenti concetti di
salute selezionati tra quelli utilizzati dal Medical Outcomes Study. Attraverso
36 domande a risposta multipla i dati vengono aggregati in 8 scale che
indagano Attività fisica, Ruolo e salute fisica, Dolore fisico, Salute in
generale, Vitalità, Attività sociali, Ruolo e stato emotivo, Salute mentale; si
aggiunge anche una domanda sul cambiamento dello stato di salute durante
l’ultimo anno. E’ stata inoltre messa a punto una versione breve a 12 domande
tradotta in italiano (SF-12) (Apolone et al., 2005) (Allegato 1, pag. 139).
In una revisione effettuata da Ballatori & Roila (2003) su studi clinici
randomizzati che mettono a confronto differenti farmaci antiemetici per la
prevenzione ed il controllo di nausea e vomito da chemioterapia, si può osservare
come la valutazione della qualità di vita può dare utili informazioni per la scelta del
trattamento ottimale.
Nello studio condotto da Osoba et al. (1997) per valutare l’impatto della
nausea e del vomito, è stata misurata la qualità di vita prima e una settimana dopo la
chemioterapia utilizzando l’EORTC QLQ-C30.
Pazienti con nausea e vomito presentavano un peggioramento dello stato
fisico, cognitivo, della vita di relazione e della qualità globale di vita superiore
rispetto a coloro che erano protetti dalla nausea e dal vomito. Inoltre presentavano
maggiore astenia, insonnia e anoressia.
Lo studio evidenziava infine che anche i pazienti senza nausea e vomito
presentavano un decremento in questi aspetti della qualità di vita rispetto a prima
dell’inizio della chemioterapia.
Questi risultati permettono di comprendere meglio l’impatto dei trattamenti
sul paziente e quindi scegliere più accuratamente il trattamento ottimale (Osoba et
al., 1997).
Emesi e chemioterapia
27
Anche la Conferenza sullo “Stato della Conoscenza sulla Qualità di Vita”
della Oncology Nursing Society statunitense ha fornito le seguenti raccomandazioni
per integrare la qualità di vita (QoL) nella pratica:
• capire che la QoL è una valutazione soggettiva individuale e un concetto
multidimensionale;
• misurare routinariamente la QoL dei pazienti e dei loro familiari;
• aiutare pazienti e familiari ad identificare cosa migliora o peggiora la QoL;
• incoraggiare i pazienti a partecipare ad attività che migliorino la QoL;
• affrontare gli effetti collaterali del trattamento in quanto incidono
negativamente sulla QoL;
• valutare i sintomi in relazione alla QoL e sviluppare e implementare
interventi per ottenere un trattamento adeguato ai sintomi (Bonadonna et al.,
2000; p. 515).
Il perché debba essere l'infermiere a svolgere un ruolo importante nello studio
della QoL è dato dal rapporto che si instaura con il malato, che deve essere educato
a capire l'importanza dello strumento che gli viene somministrato e in questo
l'infermiere è la figura professionale che riesce a cogliere, forse più di chiunque
altra, lo stato d'animo del paziente ed a comunicare con lui.
Il decreto legge 739/94 individua il profilo dell'infermiere professionale
riconoscendogli l'autonomia riguardo la responsabilità generale dell'assistenza e le
aree di intervento (prevenzione, cura, riabilitazione, educazione).
La qualità della vita diventa quindi il segnale ed il prodotto dell’incrocio della
medicina con le altre scienze dell’assistenza, che conducono anche ad un modo
diverso di pensare e guardare il paziente (Di Giulio, 1995).
L’intervento assistenziale, perciò, deve comprendere anche quella speciale
forma di supporto che induca la persona a percepire di essere presa in carico, amata,
stimata e considerata. Esistono tre categorie di supporto identificate nella letteratura:
- emozionale, che considera i sentimenti e ne incoraggia un’aperta espressione;
- strumentale, che consiste nell’offerta di materiale o di aiuto pratico;
- informativo, che aumenta la percezione del controllo e fornisce alla persona
assistita metodi per gestire la malattia e adottare strategie di adattamento ai
sintomi (Van Der Molen, 1999).
Gestione dell’emesi
28
CAPITOLO 2
GESTIONE DELL’EMESI
La gestione dei sintomi è un aspetto fondamentale nella cura della malattia
neoplastica durante tutto il percorso di diagnosi, trattamento e palliazione. In
letteratura il sintomo è descritto come un’esperienza soggettiva, spiacevole e
stressante, con alcuni caratteri universalmente individuabili (Fu et al., 2004).
Molti studi che hanno considerato la qualità di vita dei pazienti oncologici si
sono specificamente concentrati sul controllo dei sintomi di nausea e vomito indotti
da chemioterapia (Lindley et al., 1992; Berry et al., 1992; Osoba et al., 1997).
Fino a 20 anni fa tali sintomi erano considerati dai pazienti come gli effetti
collaterali più fastidiosi della chemioterapia (Coates et al., 1983).
Una migliore conoscenza della fisiopatologia dell’emesi e l’introduzione dei
farmaci antiserotoninergici in combinazione con gli steroidi nella pratica clinica
hanno permesso un miglior controllo di questi sintomi (Italian Group for Antiemetic
Research, 1992).
A seguito di tali miglioramenti ottenuti in campo farmacologico, era
importante verificare se questi progressi avessero modificato la percezione dei
pazienti nei confronti dell’emesi indotta da chemioterapia.
In due studi condotti nel ’96 e nel ’97 rispettivamente su 155 e 197 pazienti,
questi hanno classificato il vomito al 3° e 5° posto e la nausea al 1° posto tra gli
effetti collaterali più sgradevoli associati alla chemioterapia (Griffin et al., 1996; De
Boer-Dennert et al., 1997).
Ciò dimostra che, nonostante negli ultimi 15 anni si sia ottenuta una riduzione
dell’incidenza e dell’intensità del vomito, dal punto di vista dei pazienti ciò non ha
comportato una significativa migliore tolleranza soggettiva della chemioterapia
(Roila, 1999).
Questo probabilmente è dovuto:
Gestione dell’emesi
29
− all’insufficiente efficacia della terapia antiemetica disponibile per
prevenire l’emesi ritardata (Italian Group for Antiemetic Research, 2000);
− al fatto che spesso i risultati della ricerca non sono trasferiti nella pratica
clinica (Italian Group for Antiemetic Research, 1998);
− alla possibile sottovalutazione del problema da parte di medici ed
infermieri (Bender et al., 2002; Grunberg et al., 2004).
Le conseguenze di un inadeguato controllo di tale sintomatologia vanno da un
lieve disagio del paziente ad una tossicità dose-limitante che, secondariamente al
protrarsi di tali sintomi, può generare complicanze fisiche, alterazione della qualità di
vita e non aderenza alla terapia (Wickham, 2003).
L'infermiere pertanto svolge un ruolo attivo nel collaborare con i medici per
prevenire e/o minimizzare tali sintomi. Una accurata valutazione dei pazienti, la
conoscenza dei trattamenti chemioterapici, delle più attuali terapie antiemetiche e
degli interventi non farmacologici disponibili offrono la base per una gestione
individualizzata e per una educazione dei pazienti tesa a migliorare le loro capacità di
coping e di auto-cura (Bender et al., 2002; Marek, 2003; Rhodes et al., 2001).
Nonostante la terapia farmacologica sia la risorsa fondamentale nella
prevenzione e nella gestione di tali sintomi, interventi comportamentali appropriati
quali rilassamento, distrazione, modifiche dietetiche ecc., hanno sicuramente il
vantaggio di potenziare l’effetto dei farmaci antiemetici e di migliorare la qualità di
vita dei pazienti (Bender et al., 2002; King, 1997; Marek, 2003; Rhodes et al., 2001).
Per gli infermieri la sfida consiste nell’implementare la possibilità di
includere tali strategie nella pratica quotidiana (Bonadonna et al., 2000; p. 566).
Risulta quindi importante affrontare il delicato problema che tali effetti
collaterali creano sul paziente e sulla sua qualità di vita, allo scopo di definire le
caratteristiche e le modalità operative di un ottimale approccio infermieristico,
contraddistinto dalla capacità di fornire un supporto assistenziale, informativo ed
educativo competente e umano alla persona assistita, di facilitare la sua adesione al
trattamento e, soprattutto, di comprendere e dare spazio ai suoi bisogni espressi e
inespressi durante l’intero svolgersi della sua presa in carico da parte del servizio.
Gestione dell’emesi
30
LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
La valutazione è una fase cruciale del processo assistenziale intesa come un
processo continuo di raccolta dati, interpretati ed integrati dall’infermiere, per poter
progettare l’assistenza necessaria secondo le priorità di quella specifica situazione.
Ciò richiede la competenza di saper osservare e interpretare la realtà della
persona malata, applicando i modelli teorici specifici dell’ambito professionale e
utilizzando metodi e strumenti che permettono di valutare i bisogni/problemi della
persona assistita, di condividerne la classificazione, di migliorarne la misura e di
codificarne il linguaggio.
L’assistenza infermieristica alla persona che riceve terapia sistemica richiede
una valutazione continua che inizia al primo contatto con il paziente e continua
durante tutto il periodo di trattamento.
Uno studio condotto nel 2003 da Braud et al., ha analizzato la fattibilità e il
gradimento di una valutazione ripetuta di 5 comuni effetti collaterali (dolore, nausea,
vomito, ansia ed astenia) provati dai pazienti durante un intero ciclo di chemioterapia
ed ha dimostrato che ciò è non solo fattibile, ma offre utili informazioni per una
efficace gestione dei sintomi aumentando la soddisfazione dei pazienti al trattamento.
Una valutazione effettuata prima dell’inizio del trattamento chemioterapico
dovrebbe includere l’individuazione di fattori di rischio per l’insorgenza di nausea e
vomito dopo chemioterapia (es., giovane età, pregressa sindrome da cinetosi, nausea
e vomito di intensità moderata o elevata associati a gravidanza), di pregressi disturbi
gastrointestinali (es., ulcere), dei farmaci correntemente assunti (es., oppioidi), delle
eventuali misure di automedicazione utilizzate dal paziente in caso di nausea e
vomito (Bonadonna et al., 2000; p. 563) e delle aspettative dei pazienti rispetto a tali
sintomi (Bender et al., 2002). Può essere utile il contributo di familiari e/o di altre
persone significative (Rhodes et al., 2001).
E’ inoltre importante valutare lo stato nutrizionale della persona, gli esami
ematochimici (emocromo, profilo elettrolitico, funzione immunitaria), l’esame fisico
e le abitudini alimentari (Wickham, 2003) oltre che il potenziale emetogeno di ogni
specifico agente chemioterapico, l’uso della terapia di combinazione, il dosaggio, il
periodo e la via di somministrazione che possono influenzare oggettivamente
l’incidenza della nausea e del vomito (Bender et al., 2002).
Gestione dell’emesi
31
La realtà ci insegna che le metodiche di raccolta dati sono le più varie, ma la
variabilità metodologica può rendere difficile il confronto fra i diversi professionisti
e quindi l’omogeneità e la continuità assistenziale. Questo problema può essere
superato se la raccolta dati viene sostenuta dall’utilizzo delle scale di valutazione. Gli
operatori, in tal modo, avvalendosi degli stessi strumenti, possono più facilmente
confrontarsi e pianificare i processi di assistenza in modo integrato (Thompson,
2004).
Numerosi sono gli strumenti a disposizione per aiutare medici ed infermieri a
garantire la migliore cura possibile per prevenire nausea e vomito associati a
chemioterapia. Ricordiamo strumenti di valutazione globale dello stato di salute quali
la Symptom Distress Scale (SDS) (McCorkle & Young, 1978), il Common Toxicity
Criteria (CTC) (National Cancer Institute, 1999) (Allegato 2) ed il WHO (World
Health Organization) scoring system che comprendono, al loro interno, i sintomi di
nausea e vomito (McCorkle & Young, 1978; Rhodes, McDaniel, Homan, Johnson, &
Maden, 2000); mentre strumenti che misurano solo nausea, vomito o conati
includono l’Index of Nausea and Vomiting (INV), l’Index of Nausea and Vomiting
and Retching (INVR), il Morrow Assessment of Nausea and Emesis (MANE) e scale
visivo analogiche (VAS) (Rhodes & McDaniel, 1999).
Per valutare l’emesi ed il suo impatto sulla qualità di vita sono utilizzati
strumenti quali il Functional Living Index Cancer (FLIC), il Functional Living Index
Emesis (FLIE), il Core Quality of Life Questionnaire dell’European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30), ecc. già descritti nel
precedente capitolo.
La valutazione eseguita dopo chemioterapia dovrebbe documentare l’efficacia
del regime antiemetico usato sia in fase acuta (0-24 o 36 ore dopo il trattamento) che
durante l’eventuale sintomatologia ritardata (1-7 giorni dopo la chemioterapia). E’
necessario registrare la frequenza, la gravità e la durata della nausea e del vomito
nonché l’impatto che questi hanno sulle attività di vita quotidiana del paziente e sulla
sua qualità di vita (Goodman, 1997; Miller & Kearney, 2004; Wickham, 2003). Nel
caso di pazienti ambulatoriali, anche l’impiego di un diario da compilare a casa può
essere un valido strumento per aiutare il malato a far fronte ai sintomi accusati e
Gestione dell’emesi
32
stilare un programma preventivo per il ciclo chemioterapico successivo (Bonadonna
et al., 2000).
La Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC, 2004)
ha prodotto, ad esempio, uno ”strumento sull’antiemesi” denominato MAT (Mascc
Antinausea and vomiting Tool) (Allegato 3), con l’obiettivo di fornire uno strumento
di facile utilizzo per la valutazione di nausea e vomito nei pazienti sottoposti a
chemioterapia. Lo strumento si compone di quattro pagine: la prima contiene le
istruzioni per il paziente, la seconda è la pagina dell’emesi acuta, da compilare il
giorno successivo alla chemioterapia, la terza è quella dell’emesi ritardata e la quarta
comprende un modulo per i punteggi.
E’ inoltre indispensabile, tra un ciclo chemioterapico e l’altro, considerare lo
stato nutrizionale, idrico e metabolico del paziente oltre alla eventuale presenza di
condizioni concomitanti che possono aumentare l’incidenza della sintomatologia ed
influire negativamente sulla sua qualità di vita interferendo con la capacità di
adempiere mansioni usuali. Può risultare utile porre al paziente domande su eventuali
fattori che aggravano o alleviano tale sintomatologia e se è ricorso a terapie
complementari (es., rilassamento, erbe, distrazione) (Bender et al., 2002).
I pazienti che presentano un buon controllo dei sintomi dopo il primo ciclo di
chemioterapia devono comunque continuare ad essere valutati e sottoposti a
trattamenti preventivi, dal momento che la sintomatologia può manifestarsi o
aggravarsi con il prosieguo delle terapie (Bonadonna et al.,2000; p. 564).
Una valutazione accurata dei sintomi è quindi condizione indispensabile per
una efficace assistenza individualizzata e per una educazione dei pazienti verso
atteggiamenti positivi di adattamento e di auto-cura (Rhodes, 1997).
Per quanto riguarda il ruolo attivo e responsabile del paziente, Orem descrive
e spiega la cura di sé (self-care) come “…il contributo continuo di un adulto alla
propria assistenza, alla propria salute e al proprio benessere. La cura di sé è la pratica
delle attività che gli individui intraprendono per conto proprio per mantenere la vita,
la salute e il benessere. L’autoassistenza è costituita da una serie di comportamenti
che regolano intenzionalmente l’integrità strutturale, il funzionamento e lo sviluppo
umano…” (Orem, 1992).
Gestione dell’emesi
33
E’ tuttavia importante sottolineare che qualsiasi strumento di valutazione, per
quanto valido ed affidabile, non deve sostituire una buona relazione
paziente/medico/infermiere ma deve essere invece un mezzo che ci permetta di
rafforzare tale relazione differenziando le componenti e le dimensioni dei sintomi
individuali (Rhodes, 1997).
LA TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIEMETICA
L’emesi è una sindrome complessa il cui meccanismo centrale è innescato
dall’attivazione, ad opera dell’agente chemioterapico, di recettori per la serotonina, la
sostanza P, la dopamina, l’istamina ed altri neurotrasmettitori endogeni presenti nella
Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) (fig. 6).
La chemioterapia pertanto ha attività emetogena sia per un’azione irritante sul
tratto gastrointestinale, sia direttamente a livello della CTZ da parte dei
chemioterapici e dei loro metaboliti veicolati dal sangue o dal liquor.
La terapia farmacologica è la risorsa fondamentale nella prevenzione e nella
gestione della nausea e del vomito associati a chemioterapia e il suo obiettivo è
prevenire e/o ridurre l’incidenza e l’intensità dell’emesi attraverso agenti in grado di
inibire i recettori di questi neurotrasmettitori nella CTZ, nel centro del vomito (CV) e
nel tratto gastrointestinale.
I farmaci utilizzati nella terapia del vomito appartengono a classi distinte
rappresentate da: antimuscarinici, antistaminici, antidopaminici, antiserotoninergici,
Riflesso del vomito
Endorfine
Acetilcolina
IstaminaDopamina
Serotonina
Sostanza P
GABA
Figura 6. Neurotrasmettitori coinvolti nell’emesi da chemioterapia (Fonte: Longo et al., 2004)
Gestione dell’emesi
34
benzodiazepine, vitamine, glicocorticoidi e cannabinoidi ai quali si è aggiunta
recentemente la classe di farmaci antagonisti dei recettori NK1.
Una disponibilità così ampia di farmaci antiemetici é giustificata dalla
notevole complessità dei meccanismi di regolazione del vomito e dall'esistenza di
vari siti di azione dei farmaci, sia centrali che periferici (fig. 7). A conferma di ciò,
numerosi studi clinici hanno evidenziato che ciascuna classe di farmaci antiemetici
risulta efficace nel trattamento di determinati tipi di vomito. Per le stesse ragioni, la
terapia antiemetica prevede di frequente l'uso di associazioni di due o più farmaci
(Mitchelson, 1992; Del Tacca et al., 1999).
Figura 7. Principali siti d’azione dei farmaci antiemetici (Fonte: www.amdipharm.com )
I farmaci antimuscarinici ad attività antiemetica, es. scopolamina e atropina,
sono quelli in grado di attraversare la barriera emato-encefalica. Sono efficaci
soprattutto nei confronti del vomito indotto da movimento (cinetosi). Tale azione è
attribuita al blocco dei recettori muscarinici dell'acetilcolina localizzati nei nuclei
vestibolari e nell'area postrema (chemoreceptor trigger zone) (Katzung, 2000).
Centri corticali superiori
Memoria, paura, anticipazione Stimolo sensitivo (dolore, odore, immagini)
Chemioterapia
Chemoreceptor Trigger Zone (area postrema, IV ventricolo)
Antistaminici Antimuscarinici
Antidopaminergici Cannabinoidi
Benzodiazepine
5-HT-3 antagonisti
Modulatori sfintere
Agenti gastroprocinetici
Siti d’azione dei farmaci
Possibili cause di nausea e vomito
Vie neuronali
Riflesso del
vomito
Labirinto Chirurgia Stomaco
Intestino tenue
Centro del vomito (midollo allungato)
Chemioterapia Anestetici Oppioidi
ChirurgiaRadioterapia
Gestione dell’emesi
35
Gli antagonisti dei recettori H1 dell’istamina sono farmaci utilizzati
soprattutto nel trattamento del vomito da cinetosi e gravidanza. In quest’ultimo caso
devono essere usati con cautela a causa dei loro potenziali effetti teratogeni
(Del Tracca et al.,1999).
Gli antagonisti dei recettori della dopamina, dotati di attività antiemetica,
appartengono a tre gruppi distinti di farmaci:
• Fenotiazine: tietilperazina (Torecan®), proclorperazina (Stemetil®),
prometazina
• Butirrofenoni: aloperidolo (Serenase®), droperidolo, domperidone
(Motilium®)
• Benzamidi: metoclopramide (Plasil®), levosulpiride (Levopraid®).
Tra questi farmaci, quelli maggiormente utilizzati sono rappresentati da
proclorperazina, aloperidolo e droperidolo per il trattamento del vomito post-
operatorio e metoclopramide per il trattamento del vomito associato a chemioterapia
o radioterapia antitumorale (Mitchelson, 1992).
La metoclopramide rappresenta il più noto sostituto delle benzamidi ad
attività antiemetica ed é caratterizzata da un profilo farmacodinamico misto: a basse
dosi è in grado di bloccare i recettori D2 della dopamina, mentre ad alte dosi causa
blocco dei recettori 5-HT3 della serotonina. A dosi standard il farmaco causa effetti
collaterali piuttosto lievi che scompaiono rapidamente con l'interruzione del
trattamento mentre a dosaggi elevati possono comparire sintomi extrapiramidali
come reazioni distoniche, pseudo-parkinsonismo e acatisia (agitazione psicomotoria),
mentre nei pazienti sottoposti a trattamento cronico possono insorgere sedazione o
agitazione, diarrea o costipazione e sintomi correlati alla presenza di
iperprolattinemia (Gralla et al., 1999).
L’introduzione nella pratica clinica dei farmaci antagonisti della serotonina
(5-HT3) ha migliorato notevolmente la gestione dell’emesi da chemioterapia (Gralla
et al., 1998), anche se numerosi studi hanno dimostrato che la frequenza di tale
sintomo non si è comunque significativamente ridotta (Eckert, 2001). La serotonina
infatti è uno dei mediatori più importanti della nausea e del vomito da chemioterapia
e poiché i recettori 5-HT3 sono localizzati perifericamente sulle terminazioni delle
fibre afferenti vagali e centralmente nell'area postrema, è stato ipotizzato che questi
Gestione dell’emesi
36
recettori partecipino alla regolazione del vomito sia a livello centrale che periferico.
Tuttavia, l'ipotesi più condivisa é quella dell'attivazione periferica dei recettori 5-
HT3. Secondo tale ipotesi, la serotonina, liberata dalle cellule enterocromaffini
dell’intestino in seguito al trattamento con farmaci citotossici, interagirebbe con i
recettori 5-HT3 localizzati sulle terminazioni vagali, causando l'attivazione del
riflesso emetico (Gralla et al., 1999). Gli antagonisti dei recettori 5-HT3 attualmente
utilizzati nella pratica clinica sono rappresentati da:
• Ondansetron (Zofran®),
• Granisetron (Kytril®) ,
• Tropisetron (Navoban®)
• Dolasetron (Anzemet®).
Quest'ultimo é un profarmaco, attivo dopo biotrasformazione nel metabolita
idrodolasetron. Gli studi clinici svolti finora hanno evidenziato che i farmaci suddetti
mostrano efficacia simile nel trattamento del vomito indotto da chemioterapia o da
radioterapia. Un certo numero di pazienti tende comunque a presentare episodi di
vomito, malgrado il trattamento con antagonisti dei recettori 5-HT3. É stato quindi
suggerito che questa emesi, detta persistente, sia dovuta a meccanismi indipendenti
dall'attivazione dei recettori 5-HT3. I farmaci antiserotoninergici hanno un profilo di
tollerabilità più favorevole rispetto a quello degli antagonisti dopaminergici e gli
effetti collaterali sono rappresentati da cefalea, stipsi e transitorio aumento delle
transaminasi (Gralla et al., 1999). La cefalea, spesso associata ad arrossamento e
sensazione di calore alla testa, sembra dipendere principalmente dal blocco di
recettori 5-HT3 presinaptici coinvolti nel controllo inibitore della liberazione di
neuromediatori e peptidi dotati di azione algogena centrale e/o vasodilatatrice sui
vasi meningei (Mitchelson, 1992).
I farmaci corticosteroidi quali desametasone (Decadron®, Soldesam®) o
metilprednisolone (Solumedrol®), comunemente impiegati come antinfiammatori,
impiegati a dosi elevate sono attivi contro il vomito indotto da chemioterapia.
Vengono utilizzati soprattutto in associazione con altri farmaci antiemetici, quali
metoclopramide o proclorperazina. Il meccanismo dell'azione antiemetica di questi
farmaci non é chiaro. L'ipotesi maggiore prevede che l'effetto antiemetico dipenda
dal blocco dell’attività delle prostaglandine che promuovono l’emesi (Marek, 2003).
Gestione dell’emesi
37
Gli effetti indesiderati maggiori osservati durante terapia antiemetica con
glicocorticoidi comprendono insonnia e alterazioni del tono dell'umore. In seguito a
somministrazione endovenosa di desametasone si possono anche manifestare
irritazione perineale, percepita come sensazione di bruciore, formicolio o prurito
periorale. La comparsa di tali effetti può essere prevenuta infondendo il
desametasone in un intervallo di 10-15 minuti in 50 ml di soluzione fisiologica
(Mitchelson, 1992).
Alcune benzodiazepine, quali diazepam (Valium®) e lorazepam (Tavor®),
sono utili nella prevenzione e nella gestione di nausea e vomito anticipatorio in corso
di chemioterapia. Il meccanismo dell'azione antiemetica di tali farmaci non é noto,
ma potrebbe essere collegato agli effetti ansiolitici e sedativi tipici di questa classe di
farmaci. In particolare, la capacità delle benzodiazepine di causare amnesia
spiegherebbe la loro efficacia nel ridurre l'incidenza del vomito anticipatorio, indotto
dalla vista e dagli odori tipici degli ambienti nei quali il paziente é stato
precedentemente sottoposto a chemioterapia e dove egli ha già sperimentato i sintomi
di nausea e vomito (Marek, 2003).
Il beneficio indotto dal trattamento antiemetico con cannabinoidi si è
dimostrato significativamente superiore rispetto a quello indotto dal trattamento con
placebo o con farmaci antiemetici convenzionali (Tramer et al., 2001). Il principale
costituente psicoattivo della marijuana, dotato di attività antiemetica, è il delta-9-
tetraidrocannabinolo (THC), che si trova in forma farmaceutica con il nome di
dronabinolo (Marinol®). Sono stati ottenuti anche cannabinoidi di sintesi, quali
nabilone e levonantradolo, nel tentativo di dissociare le proprietà terapeutiche dalle
azioni psicotrope e neurovegetative indesiderate. Il meccanismo alla base dell'attività
antiemetica dei cannabinoidi non è noto. Studi sperimentali hanno tuttavia suggerito
che il THC inibisca l'attività del centro del vomito a livello del midollo allungato,
probabilmente attraverso un meccanismo dipendente dalla liberazione di endorfine.
L'uso clinico dei cannabinoidi é reso difficile dall'elevata incidenza di numerosi
effetti indesiderati di natura psicogena, neurologica e neurovegetativa quali vertigini,
sedazione, ipotensione, allucinazioni, paranoia e disforia ( Gralla et al., 1999; Tramer
et al., 2001). La severità di tali effetti collaterale è tale che può indurre i pazienti a
rinunciare al trattamento (Tramer et al., 2001).
Gestione dell’emesi
38
La piridossina o vitamina B6 può essere impiegata con successo nel
trattamento del vomito associato a gravidanza o radioterapia. Il meccanismo
dell'azione antiemetica di questa vitamina sembra simile a quello delle
benzodiazepine, in quanto la piridossina è il cofattore dell'enzima acido glutammico-
decarbossilasi, responsabile della sintesi di GABA. La piridossina potrebbe quindi
potenziare la sintesi di GABA e di conseguenza causare una riduzione
dell'eccitabilità del sistema nervoso centrale (Del Tacca et al., 1999). I farmaci antagonisti dei recettori NK1 (aprepitant: Emend®), diversamente
dai 5-HT3 antagonisti dotati di azione periferica, sembra che agiscano con un
meccanismo centrale (Hesketh, 2001). Studi preclinici hanno infatti dimostrato che,
per svolgere un’adeguata azione antiemetica, l’antagonista NK1 deve essere capace
di raggiungere il sistema nervoso centrale oltrepassando la barriera ematoencefalica
(Longo et al., 2004). Studi condotti sull’uomo e sugli animali hanno dimostrato che
gli antagonisti dei recettori NK1 sono in grado di inibire sia l’emesi acuta indotta da
chemioterapia che quella ritardata ed il loro impiego ottimale è in associazione con
un antagonista 5-HT3 e con i corticosteroidi (Hesketh, 2001).
Hesketh et al. hanno recentemente valutato l’effetto antiemetico degli
antagonisti del recettore NK1 analizzando i dati di due studi di fase II in cui i
pazienti in trattamento chemioterapico con cisplatino venivano premedicati con un
antagonista NK1, con un antagonista 5-HT3 o con una combinazione dei due
farmaci. Alcuni pazienti in uno dei due studi ricevevano anche desametasone. I dati
ottenuti, basati sul numero degli episodi di vomito sperimentati dai pazienti, hanno
suggerito che il meccanismo precoce del vomito dopo chemioterapia ad elevato
potere emetogeno (prime 8-12 ore) è mediato principalmente dalla serotonina,
cosicché i pazienti rispondono in maniera egregia agli antagonisti del recettore
5-HT3. Successivamente diventa predominante l’antagonismo dei recettori NK1
(NK1-r). I meccanismi che inducono il vomito ritardato fino a 120 ore dalla
chemioterapia sembrano infatti mediati dalla sostanza P e dal suo legame con i
recettori NK1 a livello del SNC. Perciò i due gruppi di farmaci bloccano il vomito
indotto da chemioterapia altamente emetogena con due meccanismi differenti, uno
precoce periferico (anti-5-HT3) ed uno tardivo centrale (anti-NK1-r), fornendo le
basi al razionale per una terapia di combinazione dopo chemioterapia altamente
Gestione dell’emesi
39
emetizzante. I principali effetti collaterali attribuiti ad aprepitant negli studi clinici
sono stati: singhiozzo, astenia/faticabilità, stipsi, cefalea ed anoressia, tutti di grado
lieve-moderato (Hesketh et al., 2003).
Per definire il trattamento antiemetico ottimale nei pazienti sottoposti a
chemioterapia e radioterapia, la sottocommissione sugli antiemetici della
Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) ha organizzato
una conferenza di consenso (Perugia, 28-29 Aprile 1997) in cui sono state stabilite le
classificazioni dei farmaci antitumorali in base al loro potenziale emetogeno
(MAASC, 1998). A seguito di tale simposio l’American Society of Clinical
Oncology (ASCO) (Gralla et al., 1999), l’American Society of Hospital Pharmacists
(ASHP, 1999) ed il National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 1997) hanno
pubblicato linee guida di profilassi antiemetica per pazienti sottoposti a
chemioterapia, suggerite sulla base del livello di evidenza scientifica fornita dagli
studi clinici controllati e dal livello di consenso raggiunto dagli esperti.
Il più recente aggiornamento delle linee guida sul trattamento della nausea e
del vomito da chemioterapia è stato effettuato a Perugia (29-31 Marzo 2004) sulla
base di trials clinici randomizzati e studi di metanalisi (tab. 4) (MASCC, 2004).
CHEMIOTERAPIA ANTIEMETICI
Alto rischio emetico Emesi acuta Emesi ritardata
Aprepitant + 5-HT3 antagonista + desametasone Aprepitant + desametasone
Chemioterapia moderatamente emetogena Emesi acuta
Emesi ritardata
5-HT3 antagonista + desametasone
Desametasone per os oppure 5-HT3 antagonista
Chemioterapia a basso potere emetogeno Emesi acuta
Emesi ritardata
Desametasone o altro antiemetico a dose singola
Solo terapia di salvataggio
Chemioterapia a minimo rischio emetogeno Emesi acuta
Emesi ritardata
Solo terapia di salvataggio
Solo terapia di salvataggio
Qualsiasi chemioterapia Emesi anticipatoria
Controllo dell’emesi acuta e ritardata Tecniche comportamentali e/o benzodiazepine
Alte dosi di cisplatino Emesi acuta
Emesi ritardata
5-HT3 antagonista + desametasone
Desametasone
Tabella 4. Linee guida di profilassi antiemetica. (Fonte: MASCC, 2004)
Gestione dell’emesi
40
Il gruppo dei farmaci ad elevato potenziale emetogeno non ha subito
modificazioni di rilievo rispetto alle precedenti linee guida. La prevenzione
dell’emesi acuta da chemioterapici altamente emetizzanti prevede, secondo le nuove
raccomandazioni, l’utilizzo di desametasone, 5-HT3 antagonista ed aprepitant in
combinazione (livello di prova: I; grado di raccomandazione: A) (MASCC, 2004).
L’esperienza clinica ha consentito l’inserimento, nel gruppo dei farmaci
moderatamente emetogeni, di alcuni tra i nuovi farmaci divenuti di uso comune nella
pratica clinica oncologica (oxaliplatino, irinotecan) (Longo et al., 2004).
La profilassi dell’emesi acuta da farmaci moderatamente emetizzanti consiste
nella somministrazione di un 5-HT3 antagonista più desametasone (livello di prova:
I; grado di raccomandazione: A). In questi pazienti il grado di protezione dall’emesi
acuta ha grande influenza sull’incidenza dell’emesi ritardata.
L’incidenza globale di emesi ritardata di grado moderato-severo è superiore al
50% nei pazienti che hanno avuto lo stesso sintomo nelle prime 24 ore, mentre
scende al 20-30% in chi non ce l’ha avuto (MASCC, 1998). Il farmaco di scelta per
l’emesi ritardata, almeno nei pazienti che non hanno presentato emesi acuta di grado
moderato-severo, è il desametasone per os al dosaggio di 8 mg/die in due
somministrazioni (livello di prova: II; grado di raccomandazione: A). Un 5-HT3
antagonista, comunque, può essere usato in alternativa (livello di prova: II; grado di
raccomandazione: B) (MASCC, 2004).
Per i farmaci a basso potenziale emetogeno un farmaco singolo (per esempio,
basse dosi di corticosteroidi) appare sufficiente a garantire protezione dall’emesi
acuta per questo gruppo di farmaci (livello di prova: III-IV; grado di
raccomandazione: D) (MASCC, 2004).
Se il paziente presenta nausea e/o vomito, nonostante una corretta
applicazione delle linee guida, il gruppo revisore auspica che dal ciclo successivo il
paziente venga inserito nel gruppo a rischio immediatamente superiore (Longo et al.,
2004).
La prevenzione della nausea e del vomito da farmaci raramente emetizzanti
(<10% dei pazienti) non richiede una terapia profilattica di routine, ma solo un
trattamento di salvataggio alla comparsa dei sintomi (livello di prova: V; grado di
raccomandazione: D) (Longo et al., 2004).
Gestione dell’emesi
41
Nella tabella 5 vengono elencate le dosi raccomandate degli antagonisti della
serotonina (5-HT3), per l’emesi acuta, fornite dalle linee guida della MASCC.
AGENTE VIA DOSE
Endovenosa 8 mg o 0.15 mg / Kg Ondansetron
Orale 16 mg
Endovenosa 1 mg or 0.01 mg / Kg Granisetron
Orale 2 mg (o 1 mg)
Endovenosa 100 mg o 1.8 mg / Kg Dolasetron
Orale 100 mg
Endovenosa 5 mg Tropisetron
Orale 5 mg
Palonosetron Endovenosa 0.25 mg
Tabella 5. Dosi raccomandate dei 5-HT3 antagonisti (Fonte:MASCC,2004)
Nella tabella 6 sono invece riportate le dosi raccomandate di desametasone ed
aprepitant in base al rischio di nausea e vomito da chemioterapia.
DESAMETASONE DOSE e SCHEDULA
Emesi acuta 20 mg il giorno 1 Rischio alto
Emesi ritardata 8 mg x 2 per 3 – 4 giorni
Emesi acuta 8 mg il giorno 1 Rischio moderato
Emesi ritardata 8 mg/die per 2 – 3 giorni
Rischio basso Emesi acuta 4 - 8 mg il giorno 1
APREPITANT DOSE e SCHEDULA
Emesi acuta
Emesi ritardata 125 mg per os il giorno 1
80 mg per os giorni 2-3
Tabella 6. Dosi raccomandate di desametasone ed aprepitant (Fonte: MASCC, 2004)
Sebbene la maggior parte degli antiemetici siano ugualmente efficaci se
somministrati per via orale o endovenosa (ASHP, 1999; Gralla et al., 1999), la via di
somministrazione è determinata dalla condizione e dalla preferenza del paziente.
Gestione dell’emesi
42
Per essere efficace un regime farmacologico deve essere economicamente
conveniente ed avere il minor numero di effetti collaterali (Marek, 2003).
Ovviamente i risultati conseguiti negli studi clinici controllati devono essere
trasferiti nella pratica clinica e gli infermieri svolgono l’importante funzione di
assicurare che siano attuate tutte le misure profilattiche per eliminare o ridurre gli
effetti collaterali della chemioterapia e in particolare i sintomi di nausea e vomito che
contribuiscono a determinare nel paziente un profondo stato di timore e ansia. Questi
sintomi possono persistere nei giorni successivi alla somministrazione dei farmaci
determinando, a volte, il rifiuto del paziente al proseguimento delle cure. Per questo,
in campo oncologico, si è venuto sviluppando uno specifico settore di ricerca sulle
terapie di supporto mirate al controllo dell’emesi (Bender et al., 2002).
Tali linee guida sono state elaborate per definire regimi standard di
trattamento in pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico.
Uno studio condotto nel 1998 dall’Italian Group for Antiemetic Research ha
dimostrato che spesso, nella pratica clinica, l’uso dei farmaci antiemetici non è
ottimale e che, invece, quando questi sono usati correttamente, la loro efficacia è
simile a quella osservata negli studi clinici controllati.
In un altro studio presentato al MASCC 2000 Symposium, Roila et al. (2000)
hanno esaminato i farmaci antiemetici prescritti in 77 centri italiani ed hanno
evidenziato che in un’alta percentuale di pazienti tali linee guida non sono state
applicate.
Il monitoraggio della pratica clinica diventa allora necessario, in quanto forti
deviazioni delle prescrizioni dagli standard definiti dalla ricerca clinica comportano,
di norma, uno spreco di risorse e, soprattutto, una diminuzione di efficacia.
Gli infermieri sono sicuramente nella posizione favorevole per assicurare che
i risultati delle evidenze cliniche siano trasferiti alla pratica assistenziale quotidiana.
Finora non sono stati fatti studi che esaminano l'applicazione delle linee guida
antiemetiche in ambito clinico da parte degli infermieri (Cunningham, 2003).
E’ tuttavia compito degli infermieri osservare e valutare continuamente i
pazienti per adattare la terapia antiemetica ai bisogni individuali della persona
(Marek, 2003).
Gestione dell’emesi
43
Senza terapia antiemetica, il 60%-80% dei pazienti sottoposti a chemioterapia
ha una significativa esperienza di nausea e vomito (Bender et al., 2002; Jenns, 1994).
Diversi studi hanno dimostrato che, anche con una adeguata terapia
antiemetica, il 10%-60% di tutti i pazienti sviluppano ancora nausea post-
chemioterapia (Bender et al., 2002; Bovbjerg et al.,1992; Eckert, 2001; King, 1997;
Morrow & Rosenthal, 1996; Tyc et al., 1997).
Una accurata valutazione del paziente, intesa come un processo continuo che
inizia all’accoglienza del paziente e prosegue per tutto l’iter assistenziale, la
conoscenza dei trattamenti chemioterapici e dei diversi farmaci antiemetici
disponibili, le loro indicazioni e controindicazioni nonché i loro effetti collaterali
sono la chiave per un appropriato piano assistenziale individualizzato (Bender et al.,
2002; Marek, 2003).
Qualunque sia la strategia antiemetica messa in atto, sarà comunque
importante seguire alcuni principi generali che sono:
- somministrare gli antiemetici preventivamente, per evitare nausea/vomito;
- continuare gli antiemetici ad intervalli regolari per tutta la durata del
rischio di nausea/vomito;
- somministrare antiemetici al bisogno per gli accessi parossistici di
nausea/vomito tra le dosi;
- adeguare la potenza antiemetica al potenziale emetogeno della
chemioterapia;
- rilevare un’anamnesi accurata per identificare i fattori di rischio di
nausea/vomito e conoscere la passata esperienza con gli antiemetici,
- impiegare, se possibile, differenti antiemetici in combinazione;
- sorvegliare frequentemente il paziente durante i cicli e tra i cicli
successivi;
- individualizzare gli schemi antiemetici in base all’efficacia ed agli effetti
collaterali;
- prendere in considerazione interventi non farmacologici, soprattutto nei
soggetti con nausea e vomito anticipatori (De Vita et al., 2001).
Gestione dell’emesi
44
INTERVENTI NON FARMACOLOGICI PER IL CONTROLLO DI NAUSEA
E VOMITO
Il concetto di una visione "olistica", cioè complessiva, dei bisogni del
paziente, che tenga conto di tutti gli aspetti fisici, psicologici e sociali, è ormai
entrato a far parte, a pieno diritto, della filosofia medica.
La malattia ed i trattamenti che essa comporta si presentano sempre come un
ostacolo insormontabile contro cui l'immagine di se stesso, della propria identità
fisica, familiare, intellettuale e lavorativa, rischia di frantumarsi. L'infermiere può
aiutare il paziente a modificare l'atteggiamento negativo nei confronti degli eventi
patologici che sconvolgono il suo normale equilibrio di vita attraverso un intervento
assistenziale qualificato, un rapporto intenso basato oltre che sull’assistenza fisica
anche e soprattutto sulla comunicazione e l’empatia.
Il progetto che si fa carico dei pazienti con patologia oncologica è pertanto
teso a migliorare il percorso di cura sicuramente per quanto attiene l'aspetto tecnico
assistenziale con una particolare attenzione alla loro “qualità di vita” anche attraverso
un ottimale controllo degli effetti collaterali della chemioterapia ed un sostegno
psicologico che risponda ai bisogni del paziente e dei suoi familiari.
Sebbene la terapia farmacologica antiemetica rimanga il principale
trattamento per la nausea ed il vomito indotti da chemioterapia, l'infermiere non ha a
sua disposizione solo l'uso del farmaco, ma può avvalersi di tecniche relazionali ed
educative che aiutano la persona a vivere consapevolmente la sua situazione e a non
subirla passivamente.
Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di interventi comportamentali
come supplemento alla terapia antiemetica standard per la gestione dei sintomi di
nausea e vomito indotti dalla chemioterapia (Carey et al., 1988; Bender et al., 2002)
e in particolar modo per l’emesi anticipatoria, considerata un processo associativo di
apprendimento a cui è legata una risposta condizionata (Bovbjerg et al., 1992): l’uso
di tecniche comportamentali nel trattamento della nausea e del vomito anticipatori si
basa sul tentativo di prevenire o migliorare questa risposta (Burish et al., 1986).
Le tecniche studiate includono il rilassamento muscolare progressivo con
immagini guidate, l’ipnosi, la desensibilizzazione sistematica, l’elettromiografia
(EMG) e il biofeedback termale, il massaggio, la musicoterapia, i video-giochi,
Gestione dell’emesi
45
l’arteterapia e l’agopuntura (Burish et al., 1981; 1987; Carolyn et al.,1996; Dibble et
al., 2000; Ezzone et al., 1998; Grealish et al., 2000; Lane, 1992; Lyles et al., 1982;
Morrow et al., 1982; Redd et al., 1982; Zeltzer et al., 1984).
Gli studi hanno soprattutto dimostrato l’efficacia del rilassamento muscolare
progressivo nella prevenzione e nella riduzione della frequenza di nausea e vomito
post-chemioterapia (Burish et al., 1981; 1987), l’efficacia della desensibilizzazione
sistematica contro l’emesi anticipatoria (Morrow et al., 1982), l’ipnosi e la
distrazione cognitiva come le tecniche comportamentali più usate nei bambini e negli
adolescenti (Zeltzer et al., 1984). Sebbene in alcuni studi interventi quali il
biofeedback o le tecniche di distrazione cognitiva (musica, videogames) abbiano
ridotto l’insorgenza di emesi anticipatoria, i dati sono ancora troppo limitati per poter
trarre qualsiasi conclusione circa l’utilità di questi metodi.
Una revisione della letteratura effettuata da Redd et al. (2001) ha esaminato le
migliori evidenze disponibili sulla gestione non farmacologica degli effetti collaterali
della chemioterapia da cui sono state tratte le seguenti conclusioni:
• gli interventi comportamentali possono efficacemente controllare la
nausea ed il vomito anticipatori in pazienti oncologici adulti e pediatrici
sottoposti a trattamento chemioterapico; sono invece meno chiare le
evidenze circa il controllo della nausea e del vomito post-chemioterapia;
• gli interventi comportamentali possono ridurre l’ansia e l’angoscia
conseguenti a trattamenti medici invasivi;
• numerosi interventi comportamentali si sono dimostrati efficaci nel
ridurre il dolore relativo al trattamento, ma non tutti hanno dimostrato la
stessa efficacia.
Sono sicuramente necessari ulteriori studi per testare l’efficacia di interventi
comportamentali da utilizzare come strategie supplementari nella gestione dell’emesi
associata a chemioterapia e per promuovere la diffusione delle più attuali
raccomandazioni da applicare quotidianamente come standard nella pratica clinica
oncologica (Bender, 2002).
Tuttavia, nonostante gli studi siano ancora limitati, l’efficacia di questi
interventi sul controllo di nausea e vomito è sicuramente correlata al rilassamento del
paziente e quindi alla riduzione dell’ansia; servono a distrarre l’attenzione
Gestione dell’emesi
46
dell’individuo, accrescono le sensazioni di controllo e riducono le sensazioni di
impotenza contro i sintomi temuti e, quando usati in associazione agli antiemetici,
possono ridurre la dose e la frequenza di tali farmaci (Rhodes et al., 2001). Non
hanno effetti collaterali e possono essere facilmente utilizzate da ciascuno (NCCN,
2004).
Gli effetti degli interventi comportamentali possono inoltre proseguire per
lunghi periodi dopo il trattamento, diversamente dagli interventi farmacologici che
hanno invece solo un risultato immediato. Questo effetto duraturo può migliorare, a
lungo termine, la qualità di vita dei pazienti (Molassiotis, 1997).
In un rapporto tecnico dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 1996 si
legge: “…il tocco terapeutico, l’uso di infusi, il massaggio ed altri approcci
assistenziali complementari possono favorire l’assistenza infermieristica. Il
personale infermieristico deve essere preparato a guidare i clienti nella scelta tra i
differenti approcci assistenziali complementari e quelli tradizionali. La formazione
dovrebbe mettere gli infermieri in condizione di capire i diversi approcci, la loro
compatibilità con altre forme di cura e la loro accettabilità in seno alla tradizione
culturale…” (OMS, Ginevra 1996).
Massaggio
Grealish, Lomasney e Whiteman (2000) hanno studiato gli effetti
dell’intervento infermieristico del massaggio terapeutico ai piedi sul dolore e la
nausea in un gruppo di pazienti oncologici ospedalizzati ottenendo differenze
statisticamente significative nella valutazione della nausea pre- e post-intervento. In
un campione di 87 pazienti, un massaggio ai piedi di 10 minuti (5 minuti per ciascun
piede) ha unito all’azione muscolo-rilassante quella tranquillizzante propria del
contatto fisico determinando un effetto immediatamente positivo sulla percezione di
dolore, nausea e rilassamento, quando valutati su una scala analogico visiva (VAS).
Nonostante lo studio presenti numerosi limiti per la mancanza di correlazione a tipo
di cancro, estensione della malattia, protocollo terapeutico, offre comunque una base
per lo sviluppo di ulteriori indagini. Inoltre lo studio esamina solo gli effetti
Gestione dell’emesi
47
immediati del massaggio e questo richiede la necessità di successivi approfondimenti
per verificare l’efficacia di tali effetti anche a medio e lungo termine.
L’uso del massaggio ai piedi, per pazienti che sperimentano nausea o dolore
correlati alla malattia neoplastica, è pertanto consigliato come terapia complementare
in quanto consiste in un semplice intervento che può essere attuato sia dal personale
infermieristico che dai familiari adeguatamente addestrati. Non fa parte di una
metodica standard ma se ne riconosce l’utilità soprattutto come mezzo per alleviare i
sintomi e aiutare a rilassarsi. La difficoltà di introdurre, nella pratica infermieristica
quotidiana, terapie complementari come il massaggio, sta nel fatto che sono
supportate da scarse evidenze cliniche.
Rilassamento
Per rilassamento si intende la riduzione di uno stato di tensione, situazione
dell’organismo caratterizzata, in genere, da inquietudine e disagio. Le terapie di
rilassamento determinano una riduzione dei livelli di stress attraverso un
addestramento progressivo all’autocontrollo e al rilassamento muscolare.
I pazienti con malattie neoplastiche devono affrontare, durante il trattamento,
numerosi effetti collaterali ed uno stress psicologico che hanno un impatto
sostanziale sulla loro qualità della vita. Tra gli interventi psicosociali volti a ridurre
gli effetti collaterali legati al trattamento, il rilassamento e l’immaginazione guidata
sono stati i più esaminati nei trials controllati.
In uno studio di revisione di metanalisi condotto da Luebbert et al. (2001) è
stata valutata l’efficacia dell’educazione al rilassamento nel migliorare i sintomi
correlati al trattamento, sia quelli di natura fisica che psicologica. E’stata calcolata la
media ponderata dell’effetto su 12 categorie di sintomi quali nausea, dolore,
pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ansia, depressione, ostilità, tensione,
affaticabilità, confusione, forza e umore generale e sono stati evidenziati effetti
significativamente positivi rispetto a nausea, dolore, pressione arteriosa, frequenza
cardiaca, ansia e depressione. Inoltre, due studi hanno dimostrato un significativo
effetto del rilassamento nel ridurre la tensione e nel produrre un miglioramento del
tono dell’umore. Le caratteristiche proprie dell’intervento di educazione al
Gestione dell’emesi
48
rilassamento e il tempo che il personale ha trascorso con il paziente (intensità
dell’intervento) sono stati fattori che hanno avuto grande incidenza sulla riduzione
dell’ansia. Secondo questi risultati, quindi, l’educazione al rilassamento, per i
pazienti con patologie neoplastiche nella fase intensiva del loro trattamento medico,
dovrebbe essere maggiormente diffusa nella pratica clinica.
I trattamenti terapeutici disponibili per raggiungere un rilassamento profondo
e terapeutico sono diversi. Fra questi ricordiamo il rilassamento muscolare
progressivo, il training autogeno ed il biofeedback.
Rilassamento muscolare progressivo
Ideato dal dottor Edmund Jacobson nel 1938, il rilassamento muscolare
progressivo è un metodo di rilassamento basato sull’apprendimento della
decontrazione muscolare volontaria e già 15 anni fa era la tecnica psicologica
maggiormente studiata nei pazienti sottoposti a chemioterapia (Carey et al., 1988).
Secondo Jacobson ogni pensiero, percezione ed emozione si correla ad una
modificazione del tono muscolare (Jacobson, 1938).
Il concetto fondamentale che sottende questa tecnica si basa sul graduale ma
costante allenamento alla distensione. L’addestratore aiuta il paziente ad acquisire
consapevolezza del proprio tono muscolare, consentendogli di riconoscere la
tensione e quindi renderlo capace di gestirla e ridurla. Ciò avviene attraverso esercizi
di contrazione e rilasciamento muscolare, focalizzando la differenza tra le due
diverse sensazioni. Una volta appresa la tecnica di rilassamento, gli esercizi possono
e devono essere ripetuti quotidianamente ed in modo autonomo dal paziente che
affinerà la sensibilità nel percepire l’aumento di tensione e la capacità di controllarla.
Tali tecniche, pertanto, permettono non solo la riduzione della tensione nel momento
in cui compare, ma anche la sua prevenzione, abituando il paziente a riconoscere le
circostanze per lui potenzialmente ansiogene e svolgere gli esercizi prima di esporsi
a tali situazioni (NCCN, 2004).
Il rilassamento muscolare progressivo è quindi incentrato sulla presa di
coscienza da parte della persona dello stato di contrazione o di distensione di ciascun
Gestione dell’emesi
49
gruppo muscolare passando man mano in rassegna tutto il corpo fino a raggiungere la
decontrazione totale.
Uno studio clinico randomizzato condotto in Giappone, in cui sono stati
inseriti 60 pazienti oncologici ospedalizzati, ha dimostrato l’efficacia del
rilassamento muscolare progressivo nel ridurre la nausea, il vomito e l’ansia indotti
dalla chemioterapia (Arakawa, 1977).
Anche Cotanch & Strom (1987) avevano dimostrato che il rilassamento
muscolare progressivo era efficace nel ridurre nausea, vomito, anoressia e stress
emozionali che frequentemente accompagnano la chemioterapia.
In un altro studio condotto da Morrow (1993) su donne con tumore al seno, il
training di rilassamento muscolare progressivo ha significativamente ridotto la
nausea ed il vomito prima e dopo la somministrazione di chemioterapia.
Training autogeno
Il training autogeno è un metodo di rilassamento ideato dallo psichiatra
tedesco J.Schultz, basato su esercizi che consentono di raggiungere uno stato di
rilassamento muscolare e psicoemotivo attraverso la concentrazione passiva e l’uso
di formule di autosuggestione.
“Training” significa allenamento: si tratta di ripetere con costanza e
disciplina, per alcuni minuti al giorno, una serie di esercizi di concentrazione
psichica allo scopo di raggiungere un rilassamento autoprovocato (autogeno) e
controllare una specifica risposta fisica del corpo, come la nausea ed il vomito,
attraverso la ricezione di informazioni dei cambiamenti che il corpo associa alle
risposte fisiche (NCCN, 2004).
Le finalità del training autogeno sono un’informazione preventiva
sull’evento, l’analisi psicosomatica, l’allenamento al rilassamento, una disposizione
ad apprendere meglio e più velocemente una serie di condizionamenti correttivi delle
tensioni scatenate dall’ansia e dai sintomi di nausea e vomito.
Tuttavia l’uso di tale tecnica, per la nausea ed il vomito, è più efficace se
utilizzata in associazione al rilassamento muscolare progressivo (Burish et al., 1992).
Gestione dell’emesi
50
Biofeedback
Il biofeedback, che letteralmente significa “retroazione biologica”, è una
tecnica di rilassamento che consiste nell’uso di uno strumento che permette di
misurare la tensione muscolare di una persona attraverso degli elettrodi applicati
sulla fronte o sul collo. Lo strumento rileva il grado di tensione muscolare presente
nel soggetto momento per momento, lo elabora e lo trasforma in un segnale acustico
(o visivo). In questo modo la persona può percepire, attraverso i suoni prodotti dallo
strumento, l’intensità del proprio stress ed imparare ad esercitarsi affinché il suono
divenga sempre più debole, fino a sparire del tutto, attraverso il rilassamento
progressivo della propria muscolatura (NCCN, 2004).
Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia del biofeedback nel controllo della
nausea e del vomito da chemioterapia, ma tutti sono concordi nell’affermare che tale
tecnica è efficace se utilizzata non da sola, ma in combinazione con il rilassamento
muscolare progressivo o le immagini guidate (Burish et al., 1981, 1992; Carey et al.,
1988; NCCN, 2004; Su et al., 1997).
Immagini guidate
E’ una tecnica che implica l’uso dell’immaginazione mentre si è in uno stato
di rilassamento. E’ caratterizzata da immagini scelte dal paziente, generalmente
tranquille e rilassanti, che permettono alle persone di rimuovere mentalmente se
stessi dal luogo della chemioterapia e di ricollocarsi in un posto rilassante, che generi
sensazioni piacevoli (Bender et al., 2002).
Frank (1985) ha evidenziato che i pazienti sottoposti ad immagini guidate,
spesso associate al rilassamento o alla musica, avevano una significativa riduzione
del grado di percezione del vomito e della sua durata.
Scott et al. (1986) hanno confrontato un programma clinico di rilassamento
comprendente immagini guidate con un protocollo standard di farmaci antiemetici
per chemioterapia. Il protocollo farmacologico era più efficace nel ridurre il numero
di episodi di nausea e vomito; tuttavia la durata totale della nausea e del vomito era
di 4 ore inferiore con il programma di rilassamento.
Gestione dell’emesi
51
Troesch et al. (1993) hanno esaminato l'efficacia delle immagini guidate in
aggiunta ad un regime standard di farmaci antiemetici in pazienti che ricevevano
chemioterapia. Il gruppo delle immagini guidate ha provato i sintomi più tardi
rispetto al gruppo di controllo, anche se le differenze non sono state significative ed
ha affrontato il trattamento in maniera più positiva e rilassata rispetto ai pazienti che
hanno ricevuto solo il trattamento antiemetico standard.
I pazienti, pertanto, sono istruiti a comporre una rappresentazione mentale di
un oggetto (Van Fleet, 2000) cosicché, coinvolgendo i sensi nell’immaginare una
sensazione piacevole, sono capaci di interrompere gli stimoli condizionati negativi
dalla corteccia cerebrale. Tale intervento è tuttavia più efficace se praticato prima
dell’esposizione allo stimolo stressante (King, 1997).
Anche se i dati sui trattamenti non farmacologici per la gestione di nausea e
vomito sono limitati, essi possono essere d’aiuto sia utilizzati da soli che in
associazione ai farmaci antiemetici. Non sono invasivi, possono essere
frequentemente messi in atto autonomamente dallo stesso paziente e migliorano la
sua sensazione di autocontrollo (Rhodes et al., 2001).
Musica
La musica può essere usata sia come mezzo per favorire il rilassamento sia
come tecnica terapeutica a sé stante (musicoterapia) ma entrambe si servono
dell’ascolto musicale per migliorare il benessere fisico, emozionale e
comportamentale della persona (Sabo et al., 1996; Castrovilli et al., 2004).
Evans (2002) ha effettuato una revisione della letteratura per riassumere le
migliori evidenze correnti sull’uso della musica in ospedale ed ha dimostrato che la
musica riduce l’ansia, produce una piccola riduzione della frequenza respiratoria e
migliora l’umore.
Numerose ricerche hanno inoltre suggerito che l’ascolto della musica può
essere efficace prima, durante e dopo la chemioterapia (Bender et al., 2002).
Standley (1992) ha confrontato l’efficacia della musica sull’emesi
anticipatoria rispetto agli altri sintomi provati dai pazienti durante la chemioterapia
ed ha dimostrato che i pazienti che ascoltavano musica avevano meno nausea dei
pazienti del gruppo di controllo.
Gestione dell’emesi
52
Un altro studio condotto da Ezzone et al. (1998) su 33 pazienti ha dimostrato
che l’ascolto di musica scelta dal paziente in aggiunta al normale trattamento
farmacologico antiemetico ha significativamente ridotto i sintomi di nausea e vomito
derivanti dal trattamento chemioterapico; inoltre è facile da utilizzare, non richiede
addestramento e può essere individualizzata per ogni paziente.
Tecniche di distrazione
Sono considerati interventi di distrazione i videogiochi, la lettura, la
televisione o la terapia con tecniche artistiche in cui si richiede al paziente di
distogliere l’attenzione dallo stimolo stressante (Bender et al., 2002). In particolare in
quest’ultima tecnica si invita il paziente ad esternare i propri sentimenti attraverso la
creatività e, anche se non è stata specificatamente studiata per la gestione di nausea e
vomito, è sicuramente un positivo metodo di distrazione per alleviare lo stress
(Gabriel et al., 2001).
Uno studio condotto da Redd et al. (1987) ha dimostrato una significativa
riduzione della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia quando i ragazzi
giocavano con i videogiochi durante il trattamento chemioterapico.
In ambito clinico, interventi di distrazione come guardare la televisione o
dedicarsi alla lettura sono interventi comuni anche se non sono sistematicamente
messi in pratica a causa dello scarso supporto empirico (Bender et al., 2002).
Ipnosi
L’ipnosi è stata probabilmente la prima tecnica psicologica usata per il
controllo degli effetti collaterali associati alla chemioterapia, ampiamente utilizzata
per bambini ed adolescenti (Carey et al., 1988).
Tale terapia è stata teorizzata, nella sua versione moderna, nell’opera di Milton
Erickson che ha proposto una tecnica nella quale le variabili cognitive vengono ad
assumere una importanza rilevante e permettono di sviluppare ulteriormente
competenze e abilità già normalmente utilizzate o disponibili nell’individuo per poter
far fronte alle varie situazioni problematiche della vita. L’ipnositerapia parte proprio
da abilità di base già disponibili per arrivare, gradatamente, ad apprendimenti più
Gestione dell’emesi
53
complessi come la capacità di attuare una autoipnosi specifica nelle situazioni
desiderate. Definita come stato intermedio tra la veglia ed il sonno, la trance ipnotica
viene indotta da un terapeuta e successivamente può essere autoindotta come
autoipnosi (Erikson & Rossi, 1985).
Il terapeuta induce nel paziente uno stato di rilassamento profondo mantenendo
coscienza di ciò che è intorno a lui ed utilizza questo stato di suggestione per aiutare
il paziente in molti modi, ad esempio facendolo sentire meglio o consentendogli di
avere un certo controllo sulla sintomatologia (AIMaC, 2004).
Una serie di ricerche controllate ha dimostrato l’efficacia dell’ipnosi nel
trattamento di nausea e vomito anticipatorio soprattutto nei bambini (Cotanch et al.,
1985; Zelter et al., 1984), ma altri studi hanno confermato tale efficacia anche negli
adulti (Redd et al., 1982; Marchioro et al., 2000).
Nonostante la sua efficacia, tale tecnica non è sempre accettata dai pazienti che
preferiscono essere trattati con procedure alternative altrettanto valide (Redd et al.,
2001).
Desensibilizzazione sistematica
La desensibilizzazione sistematica, assieme all’ipnosi, sono gli interventi
comportamentali raccomandati dalle più autorevoli ed attuali linee guida di profilassi
antiemetica per il controllo della nausea e del vomito anticipatorio (ASHP, 1999;
Gralla et al., 1999; NCCN, 2004; MASCC 2004).
E’ una tecnica basata sul principio, elaborato da Wolpe, dell’inibizione
reciproca secondo cui, in presenza di stimoli ansiogeni, una risposta antagonista tale
da ridurre la risposta ansiogena, induce un indebolimento del legame tra gli stimoli
stessi e la risposta ansiogena. Per esempio, la risposta antagonista più impiegata per
l’annullamento dell’ansia è il rilassamento. Il paziente viene esposto a stimoli
ansiogeni di intensità crescente ai quali risponderà con il metodo del rilassamento
appreso in precedenza e con il contemporaneo controllo dell’ansia. Dopo un certo
numero di esposizioni al medesimo stimolo, quando il paziente è in grado di
mantenere il rilassamento, si passerà ad uno stimolo di intensità superiore.
Gestione dell’emesi
54
Gli elementi che costituiscono la desensibilizzazione sistematica sono perciò
l’individuazione e l’utilizzazione di stimoli che producono risposte in grado di inibire
l’ansia, il graduale passaggio da situazione-stimolo meno ansiogena a situazione-
stimolo più ansiogena, la sostituzione di risposte indicatrici di minore ansia e risposte
indicatrici di una ansia maggiore nei confronti di una stessa situazione stimolo.
Pertanto la desensibilizzazione sistematica aiuta le persone ad immaginare
una situazione ansiogena (come la nausea ed il vomito) e ridurre l’ansia correlata alla
situazione (NCCN, 2004).
Agopuntura
E’ una pratica terapeutica che proviene dalla Medicina Tradizionale Cinese e
che prevede la stimolazione di specifici punti cutanei mediante l’utilizzo di aghi
molto sottili in modo da agire sui punti di energia che si trovano sotto la cute (Istituto
Nazionale Tumori, 2005; AIMaC, 2004).
Per la filosofia cinese la salute deve essere vista in termini di forza vitale o
energia chiamata Qi ; l’individuo è in salute se il Qi scorre con la giusta forza e con
equilibrio attraverso i 26 meridiani che percorrono il corpo umano e i diversi organi.
I punti di forza sono localizzati lungo i meridiani e forniscono il mezzo per alterare il
flusso del Qi (Kaptchk, 2002).
Per la medicina scientifica occidentale i punti corrispondono a terminazioni
nervose: la stimolazione con l’ago permette di comunicare con il midollo spinale e
con il cervello causando una risposta riflessa a livello muscolare. Nel 1998 il
National Institute of Health (NIH) ha emanato un documento di consenso
nell’utilizzo dell’agopuntura confermando la sua efficacia per diverse patologie,
soprattutto per il trattamento del dolore acuto e cronico, per la nausea e il vomito da
chemioterapia, per problemi osteomuscolari e per altre patologie (NIH, 1998).
Il punto di agopuntura viene poi variamente stimolato attraverso il
riscaldamento (tecnica di moxibustione), la corrente elettrica a basso voltaggio
(tecnica di elettrostimolazione), l’iniezione di piccole dosi di diverse sostanze
(tecnica di chimiopuntura), l’applicazione di piastrine magnetiche ed, infine, la
pressione (tecnica di agopressione).
Gestione dell’emesi
55
Sia l’agopuntura che l’agopressione sono state studiate per la prevenzione
della nausea e del vomito indotti da chemioterapia con positivi risultati (Roscoe
et al., 2002; 2003) ma sono necessarie ulteriori ricerche per poter raccomandare tali
tecniche (Grunberg, 2004).
In uno studio clinico randomizzato, Dibble et al. (2000) hanno dimostrato
l’efficacia dell’agopuntura nel ridurre l’intensità e la frequenza della nausea in donne
sottoposte a trattamento chemioterapico per tumore al seno.
A fronte però di una documentazione scientifica di efficacia, molto poco
viene riportato sulla sicurezza. In particolare, nella letteratura scientifica pochi lavori
hanno affrontato la sicurezza di tali procedure e le segnalazioni pubblicate sugli
effetti collaterali, severi e non, sono molto poche (Caputi et al., 2005).
La rivista Prescrire, che ha recentemente revisionato la letteratura al fine di
valutare l'efficacia dell’impiego dell’agopuntura, così conclude: "l'efficacia clinica
dell'agopuntura (oltre il suo effetto placebo) non è ancora stata chiarita. Ne consegue
che il suo uso è giustificabile solo se certamente sicuro. Debbono essere adottate
delle precauzioni per limitare il rischio di traumatismi ed infezioni: in particolare
l'agopuntura non dovrebbe essere usata in pazienti con infezioni cutanee o
sistemiche; l'agopuntura toracica non dovrebbe essere usata in pazienti con
pacemaker. Debbono essere rispettate le norme di igiene (guanti, aghi monouso,
inserzione dell'ago superficiale in regioni anatomiche "sicure", vaccinazione per
l'epatite B): gli aghi ed i guanti devono essere cambiati e le superfici di lavoro lavate
dopo ogni intervento" (AA.VV., 2000).
Counselling
Il DM 739 del 1994 (2) individua il profilo professionale dell’infermiere ed
indica la comunicazione e la relazione conseguente come parti centrali e fondanti
dell’assistenza. Il counselling è un processo d’interazione tra due persone, di cui una
in difficoltà, orientato a far prendere coscienza all’individuo della propria situazione
per poterla gestire attivando al massimo le risorse possibili e la sua autonomia.
(2) DM 14 settembre 1994 n. 739. Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere.
Gestione dell’emesi
56
E’ perciò uno strumento principe per permettere che vengano attivate le
strategie personali di coping, cioè gli adattamenti che consentono di far fronte alle
situazioni di disagio della vita.
Un consulente qualificato sarà in grado di dare sostegno emozionale
consentendo all’interlocutore di esprimere i propri sentimenti e le proprie paure,
aiutandolo a prendere una decisione e offrendogli l’opportunità di conoscere meglio
se stesso. Molti scienziati e medici oncologi hanno riferito che una migliore
informazione fornita al paziente circa il suo stato di salute lo rende più forte nei
confronti dello stress conseguente alla malattia permettendogli inoltre di tollerare la
chemioterapia con minori effetti collaterali (AIMaC, 2004).
Gruppi di auto-aiuto
Sono gruppi organizzati in cui i malati e le loro famiglie incontrano persone
che si trovano ad affrontare una situazione analoga per cui, oltre ad essere fonte di
informazioni e sostegno, possono offrire l’opportunità di scaricarsi psicologicamente.
Alcuni gruppi sono condotti da operatori sanitari, medici e infermieri,
consulenti o psicoterapeuti ma la maggior parte è invece condotta da malati
oncologici. Il vantaggio del gruppo di auto-aiuto è che si incontrano delle persone
che conoscono il problema per esperienza propria. Ci si sente più capiti e non ci si
sente più soli.
Il principio di “auto-aiuto” sostiene che aiutando un altro si aiuta se stessi.
All’interno dei gruppi ciascun soggetto svolge due ruoli congiunti, quello di chi
porge e quello di chi riceve attenzione. Essi sono organizzati per acquisire sia le
strategie per combattere l’ansia attraverso tecniche di rilassamento o visualizzazione
sia informazioni pratiche e sostegno psicologico (AIMaC, 2004).
Indicazioni dietetiche
L’alimentazione è un fattore molto importante nel trattamento del paziente
oncologico e sarà pertanto fondamentale, durante la chemioterapia, fornirgli
raccomandazioni utili a prevenire e controllare la nausea e il vomito.
Gestione dell’emesi
57
L’Istituto Europeo di Oncologia, nel 2005, ha elaborato, a tale scopo, un
opuscolo informativo per la gestione di queste problematiche in cui si consiglia di:
• Non sforzarsi di mangiare se non se ne ha voglia
• Farsi aiutare durante la preparazione dei pasti allo scopo di evitare gli
odori della cucina
• Se l’odore dei cibi nausea, consumare solo piatti freddi o a temperatura
ambiente
• Mangiare e bere lentamente e masticare bene ogni boccone in modo da
facilitare la digestione
• Consumare cibi leggeri e poco conditi, evitare pietanze fritte, molto
grasse, troppo salate o dolci
• Fare pasti piccoli e frequenti (5-6 volte al posto dei 3 pasti principali)
• Prendere in considerazione frullati o integratori per mantenere alto il
livello nutrizionale
• Preferire le verdure cotte alle crude.
• Mangiare cibi secchi come grissini, fette biscottate o toast prima dei pasti.
• Preferire pietanze surgelate che hanno bisogno solo di essere scaldate
(assicurandosi, però, che siano ben cotte).
• Adottare l’abitudine di camminare dopo pranzo al fine di evitare reflussi,
nausea e vomito.
• Considerare il fatto che esercizi di respirazione potrebbero ridurre la
nausea dovuta alla chemioterapia.
• La nausea che compare prima della chemioterapia è meglio controllata
praticando tecniche di rilassamento.
• Il giorno del trattamento consumare un pasto leggero, senza mangiare e
bere nelle due ore precedenti e successive alla terapia. E se, nonostante ciò, la nausea dovesse comparire:
• Fare profondi respiri e rilassarsi.
• Masticare pezzettini di ghiaccio, fino al momento in cui la nausea non è
regredita; sorseggiare piccole quantità di coca cola sgasata.
• Al migliorare della sintomatologia, far corrispondere l’introduzione
graduale di altri cibi nella dieta.
Gestione dell’emesi
58
• Ricordarsi di avvisare tempestivamente il medico o l’infermiere perché
più precoce è l’intervento, maggiore sarà l’effetto di controllo sulla
nausea (Istituto Europeo di Oncologia, 2005).
INTERVENTI INFERMIERISTICI
Negli ultimi anni si è andato sempre più affermando il concetto della migliore
“qualità di vita” del paziente neoplastico; una filosofia che ha indubbiamente
migliorato il livello dell’assistenza al paziente, mirando ad un controllo il più
possibile completo della sintomatologia conseguente alla malattia tumorale. Questo
può essere raggiunto grazie ad una qualificata assistenza multidisciplinare che
preveda l’interazione di figure diverse che, condividendo obiettivi chiari, possano
perseguire il miglioramento della qualità di vita del paziente.
Il periodo delle terapie mediche può essere, per i malati, un momento
particolarmente delicato e stressante ed è perciò fondamentale personalizzare
l’assistenza attivando una presa in carico globale e continua del paziente che
garantisca una disponibilità a seguire nel tempo i problemi fisici ed emozionali della
persona ed un ambiente di cura in cui il paziente si senta seguito e tutelato, in cui
possa esprimere ansie, emozioni, paure, disagi fisici, psichici e sociali e in cui sia
partecipante attivo del processo terapeutico-assistenziale.
Nella fase del trattamento chemioterapico la presenza dell’infermiere, in
diretta collaborazione con il medico, assume una funzione primaria. Dipendono dal
personale infermieristico la preparazione dei farmaci, la somministrazione, la
valutazione assidua del paziente durante la terapia per tutte le necessità e per la
tempestività di eventuali interventi di urgenza (stravasi). Sarà inoltre l’infermiere a
fornire l’aiuto psicologico necessario per superare le difficoltà strettamente correlate
alla chemioterapia come la nausea, il vomito, l’alopecia e l’astenia.
Il paziente ha il diritto di conoscere quali siano gli effetti collaterali dei
farmaci e cosa è possibile fare per prevenirli o ridurli. E’ inoltre importante che egli
sia a conoscenza del protocollo terapeutico e conosca le possibili interazioni della
chemioterapia con altri farmaci. Spesso i pazienti hanno poche nozioni circa la
chemioterapia ed è per questo necessario avere un approccio positivo e rassicurante
Gestione dell’emesi
59
nelle spiegazioni dei possibili effetti collaterali. E’ necessario rassicurare il paziente,
possibilmente dando informazioni semplici e chiare, meglio se per iscritto, su come
gestire gli effetti collaterali attraverso la dieta, i farmaci, lo stile di vita.
L'ansia, la paura, l'angoscia sono sensazioni che spesso il paziente non riesce
ad esprimere con il medico, ma che lascia trasparire più facilmente con l'infermiere,
con il quale è importante che stabilisca un rapporto di fiducia e collaborazione.
Appare perciò evidente come, durante tutto il processo assistenziale al
paziente oncologico, un ruolo fondamentale sia rivestito dalla comunicazione che
l’infermiere deve utilizzare per identificare e valutare i bisogni del malato costruendo
una relazione di fiducia basata sull’ascolto e sul dialogo. Comunicazione e
counselling rappresentano per l’infermiere la nuova sfida relazionale che deve essere
percepita non solo come aspetto teorico, ma vissuta ed applicata alla propria
esperienza lavorativa per migliorare l’appropriatezza e la qualità dell’intervento
assistenziale (Tognoni D., 2003).
Perciò, in presenza di nausea e/o vomito, l’intensità e la durata del sintomo
possono portare ad una difficoltà nello svolgimento delle attività di vita quotidiana
con problemi di ordine:
• Fisico (difficoltà nell’assunzione di cibo, calo poderale, disidratazione)
• Psicologico (depressione, ansia)
• Sociale (impossibilità di lavorare, di occuparsi della famiglia ecc.). Gli obiettivi infermieristici saranno pertanto:
• Identificare le cause effettive e potenziali di nausea e vomito
• Eliminare, se possibile, nausea e vomito
• Intervenire al fine di mantenere il benessere, la nutrizione, l’idratazione Gli interventi infermieristici dovranno essere:
• Raccogliere e valutare i dati generali sulla persona relativi a:
- età, sesso;
- stato fisico (stato nutrizionale, stato intestinale e abitudini, stato
urinario, accessi venosi, condizioni della pelle e della bocca, regime
del sonno, condizione respiratoria e circolatoria);
- stato psicologico (livello di comprensione e consapevolezza della
malattia e del trattamento, livello di ansia, credenze, aspettative);
Gestione dell’emesi
60
- tipo di tumore e di percorso terapeutico passato e attuale;
- supporto (famiglia, comunità, figure sanitarie, altro);
- abitudini, religione.
• Raccogliere e valutare i dati relativi ai fenomeni di emesi:
- stato di nausea e vomito attuale e analisi delle possibili cause;
- esperienze di emesi precedenti (gravidanza, cinestesie ecc.);
- fattori allevianti e aggravanti;
- misure eventualmente adottate in passato per ridurre tali sintomi;
- preferenze e tolleranze alimentari.
• Informare il paziente circa tempi e cause della eventuale comparsa della
sintomatologia e possibili azioni preventive o allevianti.
• Registrare inizio, modalità, frequenza, durata e intensità dei sintomi e
presenza di fattori favorenti o allevianti.
• Definire insieme al paziente il piano terapeutico da seguire
preventivamente e in caso di comparsa della sintomatologia.
• Ridurre al minimo situazioni, suoni, odori, che potrebbero indurre la
sintomatologia.
• Fornire sostegno e rassicurazione durante il vomito.
• Garantire alla persona la possibilità di ricevere aiuto in caso di
persistenza del sintomo a domicilio.
• Fornire suggerimenti di carattere alimentare (vedere “indicazioni
dietetiche” pagg. 56-58).
• Raccomandare l’utilizzo di tecniche di distrazione e di rilassamento.
• Somministrare regolarmente i farmaci antiemetici prescritti dal medico e
valutarne l’efficacia.
• Creare le condizioni che favoriscano l’espressione dei sentimenti.
• Verificare con il paziente le modificazioni dell’emesi in conseguenza dei
provvedimenti attuati.
• Riferire al medico l’efficacia degli antiemetici (per considerare eventuali
modifiche di dosaggio, schema di somministrazione, tipo di antiemetico).
• Considerare la necessità di indirizzare il paziente a un dietologo o ad uno
specialista per il supporto psicologico.
Gestione dell’emesi
61
• Collaborare con medici e operatori che forniscono terapie o pratiche di
supporto complementari (per es. agopuntura, massaggi, musicoterapia,
visualizzazione, rilassamento ecc.) (Barbieri S., 2003). L’infermiere quindi, proprio per le caratteristiche del modello di cura di
riferimento che pone al centro della relazione terapeutica la persona con i suoi
bisogni e le sue potenzialità, si muove in un’ottica di integrazione, utilizzando le
risorse della persona per il raggiungimento del massimo benessere possibile.
La relazione infermiere-malato, in ambito oncologico, è ampiamente
documentata in letteratura dove viene sottolineata la preparazione necessaria che
l’infermiere deve possedere per gestire con competenza gli aspetti di comunicazione
ed informazione che si accompagnano ai processi di assistenza (Hulskers, 2001).
Appare quindi evidente come una comunicazione efficace assuma un aspetto
fondamentale nella relazione con il paziente, al fine di sviluppare capacità e risorse
emozionali, cognitive e comportamentali.
La relazione d’aiuto è, sostanzialmente, saper stabilire un collegamento
emozionale producendo cambiamenti costruttivi e permanenti. Occorre cioè creare
un clima emozionale efficace utilizzando le potenzialità dell’altro attraverso la
comunicazione che, in questo modo, diventa terapeutica.
Pertanto il supporto psicologico e terapeutico si traduce così nella possibilità
di attuare con il paziente una relazione di comprensione empatica che gli offra uno
spazio sicuro e riconosciuto nel quale sentirsi protetto dalle emozioni, spazio nel
quale sia possibile accettare bisogni di rassicurazione, ansie, paure e salvaguardare
l’opportunità di esprimere quanto sta provando e quanto lo spaventa.
Tutto questo certamente a integrazione di una assistenza tecnica qualificata
che, attuando le conoscenze e le evidenze scientifiche più aggiornate, rappresenta lo
strumento principe della presa in carico globale del paziente.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
62
CAPITOLO 3
LA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA
Le patologie oncologiche rappresentano ancor oggi una rilevante causa di
morbosità e mortalità continuando a rappresentare la seconda causa di morte dopo le
malattie cardiovascolari. La loro gestione, pertanto, configura percorsi assistenziali
spesso di lunga durata, che necessitano di strutture specifiche ed adeguatamente
attrezzate ed il coinvolgimento di diverse specialità cliniche.
In tale ambito le singole azioni devono trovare un filo conduttore comune per
coordinare l’intero processo del paziente garantendo una assistenza che risponda a
criteri di appropriatezza, efficienza ed equità, ponendo il paziente al centro del
percorso assistenziale senza tralasciare gli importanti aspetti della personalizzazione
ed umanizzazione delle prestazioni erogate.
La risposta al fenomeno si è concretizzata in Piemonte e Valle d’Aosta con la
definizione di uno specifico sistema organizzativo, la Rete Oncologica che pone le
due Regioni in una posizione di avanguardia in ambito nazionale.
L’ATTUAZIONE DEL PROGETTO DI RETE
La regione Piemonte è stata la prima in Italia ad avviare un processo di
riorganizzazione di tutta l’attività oncologica attraverso la creazione di un sistema
regionale a “rete” che collega tutti i principali Centri Oncologici fra loro ed ognuno
di questi con i Centri minori che, nel rispettivo ambito territoriale, assistono i
pazienti oncologici.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
63
Il sistema offre molteplici vantaggi che vanno dall'ottimizzazione delle
risorse umane e materiali dedicate all’attività oncologica, al miglioramento degli
standard dei servizi erogati, all’agevolazione dei percorsi di diagnosi e cura ed alla
capillarizzazione dell'assistenza specialistica con lo scopo di mantenere i pazienti nel
loro ambito geografico prevenendo le migrazioni sanitarie. Il risultato più importante
è però legato alla standardizzazione verso i livelli superiori della qualità
dell'assistenza, grazie agli stretti e continui rapporti fra tutti gli operatori che la rete
garantisce.
L’avvio della Rete Oncologica Piemontese è stato dettato dal Piano Sanitario
Regionale 1997-1999 che, nell’ambito dell’azione programmata “Lotta alle malattie
neoplastiche”, individuava come obiettivo strategico per la Regione Piemonte la
riduzione “in maniera significativa della mortalità, morbilità ed incidenza di nuovi
casi” (3).
La Rete Oncologica del Piemonte è stata approvata, in via sperimentale, dalla
Giunta Regionale con D.G.R. n. 50-1391 del 20.11.2000 e successivamente, in via
definitiva, con D.G.R. n. 48-9824 del 30.06.2003 estendendosi anche alla Regione
Autonoma Valle d’Aosta diventando, così, Rete Oncologica del Piemonte e della
Valle d’Aosta.
GLI OBIETTIVI DELLA RETE
I dati epidemiologici descritti dallo stesso Piano Sanitario Regionale
evidenziano un aumento dell’incidenza delle patologie tumorali soprattutto a causa
dell’invecchiamento della popolazione e ad una maggiore esposizione ai fattori di
rischio, accanto ad una diminuzione della mortalità grazie ai progressi della ricerca
scientifica, alle apparecchiature diagnostico-terapeutiche d’avanguardia,
all’applicazione di efficaci linee guida e alla maggiore prevenzione primaria e
secondaria.
(3) Regione Piemonte, l.r., n. 61, 12/12/1997, Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale per il triennio 1997/99.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
64
Nonostante i continui progressi, i problemi clinico-organizzativi da dover
affrontare permangono numerosi in quanto le patologie neoplastiche presentano la
peculiarità di essere trasversali, cioè di coinvolgere molte specialità cliniche, i
percorsi di cura sono spesso lunghi e complessi e le terapie richiedono l’impiego di
strutture ed attrezzature con diverso grado di sofisticazione.
E’ proprio partendo da queste problematiche che la Regione Piemonte, a
partire dal 2000, ha risposto al fenomeno e alle conseguenti complessità clinico-
organizzative attivando, per prima fra le regioni italiane, un sistema diffuso e
coerente per la cura dei malati oncologici secondo un nuovo modello di assistenza
sanitaria basata su una logica di “rete dei servizi” al fine di:
• garantire continuità all’assistenza del paziente, indipendentemente da dove
essa si realizzi;
• assicurare omogeneità di trattamento ai cittadini che accedono al servizio
sanitario;
• garantire eguale qualità di cura in tutte le strutture sanitarie;
• governare l’assistenza oncologica in un quadro organico di pianificazione
entro cui gli attori possono operativamente muoversi (Appiano et al.,2002).
Tutto questo, dunque, avviene al servizio del paziente e rappresenta
l’obiettivo della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta. Essa si
concretizza attraverso un modello di cura e assistenza che si basa su tre risposte, di
ordine filosofico-culturale, organizzativo-strutturale e clinico-metodologico, da cui
scaturiscono nuove strutture e modalità operative:
la risposta filosofico-culturale è la centralità del paziente; ovunque si trovi,
quando accede alla Rete è già al centro della cura. E’ la struttura reticolare a
garantire uniformità ed equità di trattamento consentendo l’accessibilità al
sistema da qualsiasi punto del Servizio sanitario regionale;
la risposta organizzativo-strutturale è l’assistenza continua; il paziente viene
assistito in ogni fase del percorso diagnostico-terapeutico. Il Centro
Accoglienza e Servizi, oltre a svolgere la principale funzione di supporto
continuo e personalizzato, attiva il Gruppo Interdisciplinare Cure;
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
65
la risposta clinico-metodologica è l’interdisciplinarità; il paziente viene curato
nella sua interezza e nel pieno rispetto della sua individualità. Il Gruppo
Interdisciplinare Cure sviluppa una visione olistica della persona malata e
della sua patologia con il concorso delle varie specialità cliniche.
I PROTAGONISTI DELLA RETE
Coloro che operano nell’ambito della Rete Oncologica, o che vi accedono in
qualità di utenti, entrano a far parte di un sistema di interazioni basato sulla
comunicazione e sulla collaborazione i cui protagonisti sono i medici e gli infermieri,
i pazienti e i loro medici di famiglia, così come le associazioni di volontariato e il
personale amministrativo.
La presa in carico, cioè, da parte della Rete Oncologica, presuppone il
susseguirsi e l’alternarsi, attorno al paziente, di numerosi soggetti deputati a
occuparsi ognuno di un particolare aspetto inerente al suo percorso diagnostico-
terapeutico-assistenziale.
All’interno della rete, infatti, operano medici di diversa specializzazione quali
oncologi, radioterapisti, chirurghi, specialisti d’organo ecc. poiché il trattamento del
paziente deve sempre risultare da un approccio clinico interdisciplinare. Personale
infermieristico, psicologi e psiconcologi, nonché organizzazioni di volontariato
completano il quadro d’insieme di coloro che, a vario titolo, operano al servizio del
paziente collaborando e integrandosi vicendevolmente all’interno della Rete
Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta.
Non meno importante è il ruolo svolto dai medici di famiglia nell’ambito
della prevenzione dei tumori, sia primaria (informazione/sensibilizzazione) che
secondaria (programmi di screening), nell’azione di monitoraggio dei presidi
terapeutici e a livello di intermediazione tra la medicina territoriale e quella
ospedaliera.
L’apporto del medico di famiglia risulta di estrema rilevanza durante tutto
l’iter seguito dal paziente all’interno della Rete, anche nell’eventuale fase terminale
che il malato, con o senza il supporto dei propri familiari, si trovi a dover affrontare,
sia nell’ambito di una struttura sanitaria sia, soprattutto, a livello domiciliare.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
66
IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA RETE
Il principio guida del sistema della rete è la presa in carico globale e
continua del paziente che sottolinea la “centralità” della persona in ogni fase del suo
processo diagnostico-terapeutico-assistenziale. La Rete Oncologica, cioè, prende in
carico il paziente accogliendolo, indirizzandolo, accompagnandolo attraverso tutto
l’iter sanitario, monitorando l’adeguatezza delle cure prestate e l’evoluzione del suo
stato di salute.
In tale prospettiva la Rete garantisce il governo dei percorsi assistenziali,
ovvero di tutte le attività dirette che coinvolgono in prima persona il paziente nelle
diverse fasi di prevenzione, diagnosi e cura e di una serie di attività indirette che
costituiscono il supporto ideale ed il presupposto per la piena realizzazione delle
prime (fig. 8).
Figura 8. La catena delle attività in oncologia (Fonte: Appiano et al., 2002)
In particolare, le attività indirette sono:
• la realizzazione di attività di ricerca;
• la distribuzione sul territorio, in modo organico e bilanciato rispetto alle
esigenze, delle strutture logistiche e tecnologiche da introdurre e da
utilizzare nell’assistenza sanitaria;
• la definizione, per ogni patologia, di linee-guida diagnostico-terapeutiche;
AAttttiivviittàà ddiirreettttee
AAttttiivviittàà iinnddiirreettttee
AAttttiivviittàà iinnddiirreettttee
Criteri di accreditamento
Linee guida
Sistema informativo - informatico
Controllo qualità
Screening Diagnosi
Terapia (degenza
ordinaria, day hospital, day
surgery, ambulatoriale,d
omiciliare)
Follow up Cure
palliative
Tecnologia e infrastrutture
Informazione e comunicazione
Formazione professionale e aggiornamento
Ricerca
Coordinamento programmi di Polo(Programmazione e controllo)
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
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• l’elaborazione e l’applicazione di opportuni criteri di accreditamento,
finalizzati a stabilire quali strutture possono svolgere attività sanitarie in
ambito oncologico e quali tipi di prestazioni possono erogare;
• la predisposizione e realizzazione di programmi formativi rivolti a tutti gli
operatori e definiti sulla base dei bisogni rilevati per i diversi profili
professionali;
• lo svolgimento di una diffusa attività di informazione nei confronti dei
medici di famiglia, degli utenti, delle associazioni di volontariato;
• la realizzazione di sistemi informativi tali da consentire il costante
monitoraggio del paziente e delle attività svolte dalle varie strutture;
• la valutazione della qualità in oncologia;
• l’adozione di sistemi di pianificazione e controllo idonei al governo
complessivo del settore oncologico (Gianino, 2002).
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, inoltre, si pone
l’obiettivo di incentivare, divulgare e sviluppare le cure palliative estendendo il
principio della presa in carico globale e continua fino a comprendere l’eventuale fase
terminale della malattia.
LA STRUTTURA DELLA RETE
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, coerentemente ai
criteri di programmazione sanitaria, si articola sul territorio attraverso la presenza di
nove Poli Oncologici (Deliberazione Giunta Regionale n. 50 del 20.11.2000) dedicati
ognuno al bacino di utenza di una o più strutture sanitarie e concepiti in modo tale da
favorire la collaborazione e la sinergia tra le varie strutture all’interno di ogni Polo
nell’ambito della Regione (fig. 9).
Per ogni Polo e per le Aziende sanitarie ad esso afferenti, sono state
individuate nuove strutture e modalità operative attraverso le quali realizzare le
attività della Rete e quelle di supporto ad essa: il Centro Accoglienza e Servizi
(CAS) ed i Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC).
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
68
• polo di Torino est, con sede al San Giovanni Antica Sede (ASO S.Giovanni Battista di Torino) con afferenti le ASL 1 e 4 di Torino e l’ASL 8 e 10
• polo di Torino ovest, con sede presso l’ASO S.Luigi di Orbassano e con afferenti le ASL 2, 3 e 5
• polo della Cittadella Ospedaliera, con sede presso l’ASO S. Giovanni Battista e l’ASO OIRM-S.Anna e con afferente l’ASO CTO/CRF/Maria Adelaide;
• polo di Candiolo, con sede presso l’IRCC di Candiolo e afferente il Presidio Umberto I di Torino;
• polo di Ivrea e Aosta, con sedi presso l’Ospedale di Ivrea (ASL 9) e l’Ospedale di Aosta (Usl di Aosta), con afferenti le ASL 6 e 7;
• polo di Biella, con sede presso l’Ospedale degli Infermi d Biella (ASL 12); • polo di Novara e Vercelli, con sedi presso l’ASO Maggiore Carità di Novara e
l’ospedale S. Andrea di Vercelli (ASL 11), con afferenti le ASL 13 e 14; • polo di Cuneo, con sede presso l’ASO Santa Croce e Carle di Cuneo con afferenti le
ASL 15, 16, 17 e 18; • polo di Asti e Alessandria, con sedi presso l’Ospedale di Asti (ASL 19) e l’ASO S.
Antonio e Biagio e C. Arrigo con afferenti le ASL 20, 21 e 22.
Figura 9. Configurazione della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta (Fonte: www.reteoncologicapiemontese.it )
Omegna
Casale
Novi Ligure
Mondovì
Alba ‐ Bra
Ciriè Chivasso
Pinerolo
Savigliano
Domodossola
Verbania
AOSTA
e Aosta
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69
I Regolamenti di Rete e di Polo (Determinazione n. 21 del 05.02.2001)
garantiscono, da una parte, il corretto funzionamento del sistema nel suo complesso,
dall’altra, la programmazione delle attività oncologiche nelle aree di afferenza dei
nove Poli, nonché un’adeguata rappresentanza di tutte le Aziende sanitarie regionali.
I Poli Oncologici
Ogni Polo è responsabile del coordinamento di tutte le attività oncologiche
che si svolgono nel proprio ambito territoriale. Esso compie, inoltre, attività di
indirizzo, supporto e rappresentanza nei confronti di tutte le strutture, sia ospedaliere
che ambulatoriali, alle quali spettano le attività che coinvolgono direttamente il
paziente e che vanno dallo screening alla diagnosi, dalla degenza (ordinaria o in day
hospital) al follow-up, fino alle cure domiciliari.
Presso ogni sede di Polo è prevista la nomina di un Coordinatore che ha il
compito di monitorare il perseguimento degli obiettivi generali della Rete
Oncologica e di quelli specifici indicati nel Programma di Polo, svolgendo la
funzione di indirizzo e coordinamento delle attività oncologiche all'interno del Polo.
Il Centro Accoglienza e Servizi
Il Centro di Accoglienza e Servizi (CAS) è il punto di riferimento
assistenziale per il paziente oncologico e svolge compiti di informazione ed
accoglienza, amministrativo-gestionali e di supporto al percorso diagnostico-
terapeutico. In particolare esso:
• accoglie il paziente;
• informa su modalità di accesso alle strutture, prenotazioni, orari ecc.;
• attiva il Gruppo Interdisciplinare Cure;
• mantiene rapporti con gli altri Centri Accoglienza e Servizi della Rete;
• garantisce l’interdisciplinarità della cura e dell’assistenza;
• gestisce gli aspetti amministrativi;
• prenota le prestazioni diagnostiche;
• verifica la continuità della presa in carico del paziente.
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70
Il Gruppo Interdisciplinare Cure
Il Gruppo Interdisciplinare Cure (GIC) è lo strumento che assicura
l’assistenza al paziente attraverso il contributo interdisciplinare di tutte le
professionalità mediche impegnate nel processo diagnostico-terapeutico (oncologi,
radioterapisti, chirurghi, psiconcologi, infermieri, medici di medicina generale, etc.)
che prendono in carico il paziente oncologico e gli propongono il trattamento
terapeutico-assistenziale più appropriato, deciso collegialmente con approccio
multidisciplinare. In particolare il Gruppo interdisciplinare:
• prende in carico il paziente per tutto l’iter diagnostico-terapeutico;
• informa costantemente il Centro Accoglienza e Servizi sul percorso
diagnostico-terapeutico del paziente;
• discute collegialmente i casi, definisce ed applica un iter terapeutico
univoco nel rispetto delle linee guida e sulla base di protocolli procedurali
condivisi o di protocolli sperimentali regolarmente approvati;
• assicura l’adeguata comunicazione con il paziente ed i suoi familiari, nel
pieno rispetto del codice deontologico.
L’Unità di Coordinamento Rete
E’ stato inoltre istituito un organo di governo e di verifica a livello regionale,
l’Unità di Coordinamento Rete, a cui fanno capo tutti i Poli Oncologici. Essa ha
sede presso l’Azienda Sanitaria Ospedaliera “San Giovanni Battista” di Torino, ha la
competenza della gestione delle risorse finanziarie specificamente attribuite per lo
svolgimento dei progetti generale e trasversali di Rete.
Tale organo ha la funzione di indirizzo, perequazione territoriale dell’attività
oncologica e integrazione fra i diversi attori della Rete e i soggetti ad essa esterni.
Gli ambiti di intervento dell’Unità di Coordinamento Rete vanno dalla ricerca
alle tecnologie e infrastrutture, dalla definizione delle linee guida per la cura delle
patologie oncologiche alla formazione e aggiornamento professionale,
dall’informazione e comunicazione al sistema informativo-informatico, dal controllo
di qualità alla programmazione e controllo.
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71
L’Unità di Coordinamento Rete, inoltre, ha il compito di valutare e
monitorare la realizzazione dei programmi trasversali alla Rete Oncologica, che
sono:
• la comunicazione che, intesa come strumento organizzativo a supporto
della gestione e dello sviluppo della Rete, alimenta il sistema delle
relazioni interne ed esterne e favorisce il funzionamento organizzativo
articolandosi in comunicazione istituzionale, informazione sui servizi e
campagne informative e di sensibilizzazione;
• il sistema informativo, che sostiene l’operatività clinica e gestionale
garantendo l’attuazione dei principi operativi concretizzandosi in
informazione, indirizzo, tracciatura del percorso diagnostico-terapeutico e
collegamento in rete dei Poli Oncologici;
• la formazione, che crea un patrimonio comune di competenze e conoscenze
accrescendo la coesione interna ed innalzando gli standard operativi
articolandosi in formazione di base e master universitari;
• la technology assessement, che prevede l’implementazione e il
coordinamento delle nuove tecnologie nonché il programma di ricerca di
base e translazionale di valenza regionale, nazionale ed internazionale;
• la quality assurance, che comporta la definizione e l’applicazione degli
indicatori di qualità, il monitoraggio dei percorsi assistenziali ed il loro
accreditamento nonché la verifica dell’appropriatezza delle prestazioni e
della presenza dei requisiti nei centri erogatori.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, dunque, garantisce il
miglior sistema di cura disponibile, mettendo al servizio del paziente le strutture e i
trattamenti più idonei a rispondere alle sue specifiche esigenze, personalizzandone il
percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale, nell’ambito di un continuum volto a
tutelare la qualità di vita della persona malata.
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LA RETE E LE CURE PALLIATIVE
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità le cure palliative
costituiscono una “serie di interventi terapeutici e assistenziali finalizzati alla cura
attiva e totale di malati, la cui malattia di base non risponde più a trattamenti
specifici. Fondamentale è il controllo del dolore e degli altri sintomi e, in generale,
dei problemi psicologici, sociali e spirituali dei malati stessi. L’obiettivo delle cure
palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i malati e per
le loro famiglie”(estratto dal Rapporto Tecnico 804 sulle cure palliative, OMS 1990).
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, richiamandosi al
principio fondante della centralità del paziente e del rispetto della sua dignità, si pone
l’obiettivo di incentivare, divulgare, sviluppare le cure palliative sotto forma di reti
locali, da istituire e coordinare su tutto il territorio regionale, attivando in tal modo
tutti i livelli operativi necessari all’assistenza dei malati alla fine della vita e
soprattutto garantendo il diritto di ogni paziente terminale a ricevere cure palliative
appropriate, ovunque si trovi; nella rete si coordinano e si sviluppano i servizi
ospedalieri e territoriali, sanitari e sociali, pubblici e privati dedicati alla cura di
questi malati.
Per garantire perciò una risposta adeguata ai bisogni dei malati e dei loro
familiari è nata la Rete di cure palliative che comprende sia le cure palliative
domiciliari sia la struttura dell’hospice per l’assistenza in ricovero temporaneo di
pazienti affetti da malattie progressive e in fase avanzata, a rapida evoluzione e a
prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione non sia più
possibile né appropriata e, prioritariamente, per i pazienti affetti da patologia
neoplastica terminale bisognosi di assistenza palliativa e di supporto.
L’organico della Rete di cure palliative comprende: Medico di Medicina
Generale, Medico palliatore, Coordinatore medico, Coordinatore infermieristico,
Infermieri professionali, Operatori Socio Sanitari, Psicologo consulente, Assistente
spirituale e Volontari. All’equipe si possono affiancare altri medici specialisti con
compiti e progetti di cura specifici mirati a migliorare la qualità di vita del paziente.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, quindi, integrandosi
con il sistema delle cure palliative, estende il principio della presa in carico globale e
continua fino a comprendere l’eventuale fase terminale della malattia.
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73
IL RUOLO DEGLI INFERMIERI ALL’INTERNO DELLA RETE
La filosofia che permea il modello organizzativo della Rete Oncologia è
quella della “presa in carico” del paziente, intesa come “il seguire nel tempo i
problemi dei pazienti, garantire la continuità tra ospedale e territorio, e farsi carico
anche dei problemi emotivi e non solo di quelli clinici…, oltre che creare e garantire
un ambiente di cura in cui il paziente sia seguito, tutelato, possa esprimere quello che
pensa, interagire, e non solo ricevere trattamenti” (Di Giulio, 2002).
Pertanto quando si parla di assistenza infermieristica ci si riferisce ad un
insieme di variabili che vanno dai contenuti tecnici degli interventi, agli aspetti
relazionali ma anche all’organizzazione del servizio (Di Giulio, 2002).
La presa in carico, dunque, è un approccio olistico al paziente. E’ un
approccio orientato al paziente perché sostanzia una nuova filosofia assistenziale che
antepone il cittadino ed il suo bisogno di salute ai servizi di cui usufruisce nel corso
della propria storia clinica; è olistico perché configura la risposta ai bisogni di salute
del paziente oncologico come un insieme di prestazioni di natura sanitaria e non
come semplice somma dei servizi erogati dal sistema sanitario (Gianino et al., 2003).
E tutto ciò, all’interno della Rete, si realizza attraverso la costituzione dei
Centri Accoglienza e Servizi, presenti in ciascuna sede di Polo e che accolgono i
pazienti e le loro famiglie all’interno delle strutture, e dei Gruppi Interdisciplinari
Cure, che hanno lo specifico obiettivo di prendere in carico il paziente per tutto l’iter
diagnostico terapeutico.
Il modello organizzativo a cui si fa riferimento è il case management,
definibile come “un processo integrato, finalizzato ad individuare i bisogni delle
persone e a soddisfarli in maniera adeguata, riconoscendo che tali bisogni sono unici
per ogni individuo” (Davies et al., 2001). I suoi obiettivi sono:
• fornire un’assistenza di qualità enfatizzando l’importanza del recupero
della salute e il suo mantenimento incrementando la continuità
assistenziale;
• diminuire i costi assistenziali attraverso un “potenziamento”
(empowerment) del paziente e della sua famiglia per massimizzare le
capacità di autogestione della malattia evitando o limitando i ricoveri
ospedalieri;
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
74
• migliorare la soddisfazione del paziente nonché dei professionisti
(infermieri e medici) e incrementare uno sviluppo professionale attraverso
la promozione di una pratica multidisciplinare e coordinata.
Per ottenere questi obiettivi, l’infermiere è ritenuto tra i professionisti più
appropriati per rivestire il ruolo di case manager, o gestore del “caso”, poiché i
concetti di autonomia del paziente, individualizzazione, verifica delle necessità,
sostegno e coordinamento integrato, fanno già parte dei modelli infermieristici.
Le attività del case manager si possono identificare come:
- valutare le necessità dell’utente e le risorse a disposizione
- monitorare
- pianificare gli interventi
- attivare interventi
- facilitare l’accesso alle strutture sanitarie
- coordinare
- valutare il raggiungimento degli obiettivi definiti nel piano concordato.
L’infermiere case manager deve essere capace di lavorare in autonomia
riconoscendo gli specifici ruoli, deve avere buone capacità cliniche, gestionali e
relazionali e deve soprattutto possedere competenze specifiche che gli permettano di
affrontare le seguenti situazioni:
• pianificazione clinica, in quanto è necessario gestire e sviluppare piani
assistenziali individualizzati in integrazione con lo staff di cura;
• intervento di supporto educativo/informativo, al fine di aiutare e sostenere
il paziente e la famiglia nel partecipare consapevolmente al proprio
progetto di cura;
• attività di ricerca per garantire il miglior intervento possibile secondo le
evidenze disponibili e monitorare continuamente i risultati raggiunti e i
costi sostenuti.
In particolare all’interno del Centro Accoglienza e Servizi (CAS) sono
presenti un medico, un infermiere professionale ed un amministrativo, che:
- accolgono il paziente e programmano il percorso diagnostico-terapeutico
con tutte le prestazioni e gli appuntamenti necessari al singolo caso clinico
- attivano il G.I.C. per una valutazione collegiale
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75
- informano il paziente circa le modalità di accesso ai Servizi
- garantiscono i rapporti con i C.A.S. di altri Poli Oncologici
- prenotano la prima visita di presa in carico presso gli Ambulatori.
La funzione invece dei Gruppi Interdisciplinare Cure (GIC) è, oltre che
amministrativa, quella di costruire il miglior percorso assistenziale possibile per la
persona affetta da patologia oncologica in base a quanto indicato dalle linee guida,
alle risorse disponibili nonché a quello che il cittadino stesso percepisca come
necessario e/o utile per affrontare la propria patologia.
L’infermiere del G.I.C. garantisce la continuità attraverso:
• raccolta dati anamnestica all’inizio del percorso per l’identificazione dei
problemi prioritari
• trasmissione dei dati all’Unità di cura per la conseguente pianificazione
• ripresa in carico della persona alla dimissione
• valutazione intermedia e ridefinizione dei problemi attuali
• trasmissione alla eventuale successiva U.O. per la nuova pianificazione
• comunicazione al C.A.S. al termine del percorso
• rivalutazione periodica del percorso globale insieme al medico di
riferimento.
All’interno della Rete si è inoltre costituita una Rete Infermieristica,
riconosciuta dalla regione, che opera in sinergia con le altre figure sanitarie per
garantire, in modo integrato e continuativo, assistenza e cura al malato oncologico e
alla sua famiglia.
Per ogni Polo Oncologico sono stati nominati, dai rispettivi Coordinatori di
Polo, uno o più Referenti Infermieristici ai quali ho fatto riferimento per lo
svolgimento della mia ricerca.
Di seguito vengono indicati schematicamente per ogni Polo le relative
strutture afferenti e i riferimenti dei Referenti Infermieristici e dei Coordinatori
Infermieristici dei Servizi Oncologici di Polo.
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Polo della CITTADELLA OSPEDALIERA
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Pietro ALTINI - Università degli Studi di Torino – Corso di Laurea per Infermieri - tel. 339-1032910; e-mail: [email protected]
Silvana STORTO - Coordinatore Infermieristico DH Oncologico COES - tel. 011-6335662; e-mail:[email protected]
STRUTTURE AFFERENTI
▬ ASO San Giovanni Battista - Presidio Ospedaliero Molinette ▬ ASO OIRM-Sant'Anna ▬ ASO CTO-CRF- M.Adelaide
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
Ospedale Molinette
- DH (COES) - Silvana Storto - tel. 011-6335662
- Oncologia medica - Milena De Michelis - tel. 011-6335283
- Chirurgia Oncologica - Antonella Aloi - tel. 011-6334635 (non oggetto di tesi)
Ospedale Ostetrico Ginecologico Sant’Anna
- DH Oncologico - Rosanna Fruncillo - tel. 011-3135639 Ospedale Infantile Regina Margherita
- DH Oncologico - Liliana Vagliano - tel. 011-3135802 (non oggetto di tesi)
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Polo di TORINO Ovest
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Anna Rita DE LUIGI - Ospedale San Luigi di Orbassano - tel. 011-9026985; e-mail: [email protected]
Pier Luigi GIULIANO - Ospedale San Luigi di Orbassano - tel 011-9026310 / 350;
e-mail: [email protected]
STRUTTURE AFFERENTI
▬ ASO San Luigi di Orbassano ▬ ASL 2 Torino ▬ ASL 3 Torino ▬ ASL 5 Collegno
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano
- DH Onc. Medica - Pier Luigi Giuliano - tel 011-9026350 / 310
- DH Onc. Polmonare - Martinatto (Inferm. referente) - tel 011-9026538
- DH Ematologia - Pilone (Inferm. referente) - tel 011-9026604
Ospedale Martini [ASL 2]
- DH Oncologico - Bellinato - tel 011-70952527
Comprensorio Ospedaliero Amedeo di Savoia – Birago di Vische [ASL 3]
- DH Oncologico - Rita Trecca - tel 011-4393728 e- mail: [email protected]
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Polo di TORINO Est
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Maria Pia MORANDINI - DH- Dipartimento Oncologico - San Giovanni Antica Sede - tel. 011- 6333630
STRUTTURE AFFERENTI
▬ Ospedale San Giovanni Antica Sede (SGAS) ▬ ASL 1 Torino ▬ ASL 4 Torino ▬ ASL 8 Chieri ▬ Osp. Cottolengo ▬ Presidio Ospedaliero Evangelico Valdese ▬ Ospedale Gradenigo ▬ ASL 10 Pinerolo
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
Ospedale San Giovanni Antica Sede
- DH Oncologico - Maria Pia Morandini - tel. 011-6333630 Presidio Ospedaliero Evangelico Valdese
- DH Oncologico - Alessandra Tradigo - tel.011-6540262; fax 011-6540351 e-mail: [email protected]
Ospedale Cottolengo
- DH Oncologico - Silvia Maggioraro - tel.011-5225111; fax 011-5225311
- Onc. Medica - Chiara Maghenzani - tel. 011-5225475
Ospedale S.Giovanni Bosco
- DH Oncologico - Laura Zatta - tel.011-2402311; fax 011-2402445 Ospedale Gradenigo
- DH Oncologico - Maddalena Vistato - tel 011-8151271; fax 011-8151454
- Onc. Medica - Suor Chiara Bera - tel.011-8151240
Presidio Ospedaliero E.Agnelli di PINEROLO [ASL 10]
- DH Oncologico - Patrizia Rolando - tel.0121-235035; cell.335-1310603 e-mail: [email protected]
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79
Polo di CANDIOLO
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Rosella MARCHESE - Servizio Tecnico e della Riabilitazione- Presidio IRCC di Candiolo (TO) -
tel. 011-9933427; e-mail: [email protected]
Paola FAUSONE - Coordinatore Infermieristico DH Oncologia - ASO Ordine Mauriziano di Torino
tel. 011- 5082846
STRUTTURE AFFERENTI
▬ IRCC Candiolo ▬ Presidio Umberto I di Torino
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
IRCC CANDIOLO
- DH Oncologico - Anna Maria Ballari - tel. 011-9933046
- Onc. Medica - Cesarina G. Signori - tel. 011-9933047
Presidio Umberto I di TORINO
- DH Oncologico - Paola Fausone - tel. 011-5082846
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
80
Polo di IVREA e AOSTA
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Gianna REGIS - Coordinatore Infermieristico DH Oncologia Medica Ospedale di Ivrea -
tel. 0125-414229/ 914/ 918; e-mail:[email protected]
Michela GRECO - Coordinatore Infermieristico DH Oncologia Medica Ospedale di Aosta - tel. 0165-543208/ 9; fax 54330; e-mail:[email protected]
STRUTTURE AFFERENTI
▬ Ospedale di Ivrea ▬ Ospedale Regionale di Aosta ▬ ASL 6 Cirié ▬ ASL 7 Chivasso
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
Ospedale di IVREA [ASL 9]
- DH e OM - Gianna Regis - tel. 0125-414229/ 914/ 918 e-mail: [email protected]
Ospedale di AOSTA [AUSL Valle d’Aosta]
- DH Oncologico - Michela Greco - tel. 0165-543263/ 608/ 609; - fax 011-54330 - OM - - tel 0165-543263; fax 543622 e-mail: [email protected]
Ospedali di CIRIE’/ VENARIA [ASL 6]
- DH Oncologico - Diana Biasin - tel. 011-49913 80/ 27; (Inferm. referente) - fax 011-4991370
Ospedale di CHIVASSO [ASL 7]
- DH Oncologico - Ivana Avanzato - tel. 011-9176484 / 482; (Inferm. referente) - fax 011-9176471 - e-mail: [email protected]
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
81
Polo di BIELLA
REFERENTE INFERMIERISTICO DI POLO
Linda GUERRETTA - Coordinatore Infermieristico DH Oncologia - Ospedale di Biella -
tel. 015-3503919/ 810/ 705; e-mail: [email protected]
STRUTTURE AFFERENTI
▬ Ospedale degli Infermi di Biella
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
Ospedale di BIELLA [ASL 12]
- DH e OM - Linda Guerretta - tel. 015-3503810/ 705; fax 503785 - e-mail: [email protected]
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
82
Polo di NOVARA e VERCELLI
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Antonella MAFFIOLETTI - SCDU Oncologia Medica - Ospedale di Novara - tel.:0321-3733877; cell. 339-8747262 e-mail:[email protected]
Franca SAVIA - SC Oncologia Medica – Ospedale di Verbania - tel. 0323-541273/ 409; cell. 338-8779089 e-mail: [email protected]
STRUTTURE AFFERENTI
▬ ASO Maggiore della Carità di Novara ▬ Ospedale Sant'Andrea di Vercelli ▬ ASL 13 Novara ▬ ASL 14 Omegna
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
Ospedale Maggiore della Carità di NOVARA [ASL 13]
- DH Oncologico - Antonella Maffioletti - tel.0321-3733877; - cell 339-8747262;
e-mail: [email protected] Ospedale Sant’Andrea di VERCELLI [ASL 11]
- CAS Osp.Vercelli - Daniela Bervignoli - tel. 0161-593242
Ospedali di VERBANIA - OMEGNA – DOMODOSSOLA [ASL 14]
- DH e OM - Franca Savia - tel. 0323-541273; - cell. 338-8779089
- e-mail: [email protected]
Ospedale di BORGOMANERO [ASL 13]
- DH Oncologico - Rossella Maestri - tel. 0322-848309 - e-mail: [email protected]
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
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Polo di CUNEO
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Celeste GRILLO - Coordinatore Infermieristico DH - Ospedali di Alba e Bra- tel.0173-316446; cell.3475927191; e-mail: [email protected]
Simonetta RISSO - ASO Santa Croce e Carle di Cuneo - tel.0171-616715; e-mail: [email protected]
STRUTTURE AFFERENTI
▬ ASO Santa Croce e Carle di Cuneo ▬ ASL 15 Cuneo ▬ ASL 16 Mondovì ▬ ASL 17 Savigliano ▬ ASL 18 Alba
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
ASO Santa Croce e Carle di CUNEO [ASL 15]
- DH Oncologico - Luisa Allari - tel. 0171-641309
- Oncologia Medica - Ilda Giordano - tel. 0171-642620 ] Ospedale di MONDOVÌ’ [ASL 16]
- DH Oncologico - Irene Oggerino - tel. 0174-550506 Ospedali Civile di SALUZZO e SS. Annunziata di SAVIGLIANO [ASL17]
- DH Oncologico - Paola Ariaudo - tel. 0175-215289 Ospedali S.Lazzaro di ALBA e S.Spirito di BRA [ASL 18]
- DH Oncologico - Celeste Grillo - tel. 0173-316446; - cell. 347-5927191
- e-mail: [email protected]
Hospice di BUSCA [ASL 15]
- Degenza - Luisa Bianco - tel. 0171-948731
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
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Polo di ALESSANDRIA e ASTI
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Giovanni CHILIN - Università Piemonte Orientale - tel. 0131-207329; e-mail:[email protected]
M.Grazia CANDEO - Coordinatore Inferm.DH – Ospedale di Alessandria - tel. 0131-206135; cell.333-5806752; fax:0131 206159; e-mail: [email protected]
STRUTTURE AFFERENTI
▬ ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria ▬ Ospedale Civile di Asti ▬ ASL 20 Alessandria ▬ ASL 21 Casale Monferrato ▬ ASL 22 Novi Ligure
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici Polo
ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di ALESSANDRIA [ASL 20]
- DH Oncologico - M.Grazia Candeo - tel .0131-206135; cell.3335806752 - fax: 0131 206159 - e-mail: [email protected]
Ospedale Civile di ASTI [ASL 19] (centralino 0141- 392323)
- DH Oncologico - Adele Calori - tel. 0141-392289 Ospedale SS. Antonio e Margherita di TORTONA [ASL 20]
- DH Oncologico - - tel. 0131-865440; fax 865582 Ospedale Civile di OVADA [ASL 22]
- DH Oncologico - Annalisa Danielli - tel. 0143-826417; fax 826414 - e-mail c/o [email protected]
Ospedale Civile di ACQUI TERME [ASL 22]
- DH Oncologico - Nuccia Indovina - tel. 0144-777419; cell.335-311966 - fax: 0144-777220 - e-mail: [email protected]
Ospedale S.Giacomo di NOVI LIGURE [ASL22]
- DH Oncologico - Massimo Camani - tel. 0143-332418/ 421 - e-mail: [email protected]
Ospedale S.Spirito di CASALE MONFERRATO [ASL 21]
- DH Oncologico - Daniela Pavarin - tel. 0142-434426; fax: 434209 - e-mail : [email protected]
Ricerca descrittiva
85
CAPITOLO 4
INDAGINE SULLA GESTIONE INFERMIERISTICA DELL’EMESI DA
CHEMIOTERAPIA NELLA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA
Introduzione
La chemioterapia è una procedura medica utilizzata per il trattamento di
numerose patologie neoplastiche e, fra gli effetti collaterali che produce, la nausea ed
il vomito rappresentano una sintomatologia particolarmente fastidiosa per i pazienti
che incide negativamente sulla loro qualità di vita. Infatti, oltre a determinare un
forte stress psicologico e a interferire sulle normali attività quotidiane, può causare
complicanze cliniche gravi, come deficit dell’alimentazione, disordini elettrolitici e
disidratazione, tali da indurre il paziente a sospendere il trattamento.
Dalla letteratura emerge che tali sintomi rappresentano una costante nella
quasi totalità dei pazienti che effettuano trattamento chemioterapico.
Grazie alle attuali terapie antiemetiche si sono ottenuti notevoli miglioramenti
nel controllo di tali sintomi anche se la letteratura evidenzia che spesso il problema è
ancora sottovalutato e sottostimato da medici ed infermieri dell’area oncologica.
Viene sottolineato inoltre, con altrettanta chiarezza, l’importanza del ruolo svolto
dagli infermieri nella valutazione e nella gestione di tali manifestazioni cliniche
come processo indispensabile per l’ottimizzazione delle conoscenze basate
sull’evidenza e per il progresso della ricerca clinica.
Una delle ragioni per le quali si conduce una ricerca è quella di contribuire
allo sviluppo di nuova conoscenza, condividerla con altri rendendola patrimonio
comune (Professioni Infermieristiche, 2000).
Ricerca descrittiva
86
In questo ambito la ricerca descrittiva occupa uno spazio importante con lo
scopo di rappresentare un fenomeno attraverso la raccolta quotidiana di dati,
seguendo un certo metodo, trasformandoli in informazioni che, successivamente
analizzate, permettano di tracciare la direzione di ulteriori obiettivi di ricerca.
Partendo da questi presupposti ho ritenuto interessante effettuare un’indagine
per raccogliere dati circa la gestione infermieristica del fenomeno emesi e
chemioterapia che, a tutt’oggi, rimane un problema rilevante e molto disagevole per i
pazienti.
La ricerca è stata realizzata presso gli ospedali della Rete Oncologica del
Piemonte e della Valle d’Aosta nelle unità operative di Day Hospital e Oncologia
Medica dove vengono somministrati trattamenti chemioterapici in regime
ambulatoriale o di ricovero.
Ho preferito utilizzare, come strumento della ricerca, l’intervista strutturata in
quanto, seppure guidata come in questo caso, essa è sempre una relazione
partecipata: il modo di essere, di presentarsi, di sentire dell’uno si ripercuote
sull’altro. E’, infatti, un incontro attraverso il quale si sviluppa una relazione, seppur
temporanea, tra due persone per contribuire alla crescita della conoscenza
sull’argomento oggetto di ricerca attraverso la sola rilevazione delle informazioni e
non il loro giudizio o la valutazione delle capacità dell'intervistato (Trinchero, 2002).
Obiettivi dello studio
Obiettivo principale di questa ricerca è stato quello di indagare sugli
interventi infermieristici messi in atto per la valutazione e il trattamento di nausea e
vomito nei pazienti sottoposti a chemioterapia all’interno delle unità operative di Day
Hospital e Oncologia Medica degli ospedali della Rete Oncologica del Piemonte e
della Valle d’Aosta.
Obiettivi secondari sono stati quelli di:
- evidenziare le disomogeneità di intervento assistenziale tra i vari centri;
- realizzare una mappa particolareggiata della Rete Infermieristica;
- creare una base per ulteriori indagini tendenti all’ottimizzazione della gestione
del paziente con nausea e vomito associati al trattamento chemioterapico.
Ricerca descrittiva
87
Disegno dello studio
Lo studio è di natura descrittiva e come tale si propone, attraverso la
fotografia della realtà, di suggerire ipotesi, generare sospetti e provocare percorsi di
approfondimento (Rivista dell’infermiere, 1998; vol. 17, n. 1).
Lo studio è inoltre multicentrico in quanto i dati sono stati raccolti in reparti e
contesti diversi all’interno della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta.
Materiali e metodi
La raccolta dati è stata effettuata ricorrendo ad una intervista strutturata
tramite l’utilizzo di un questionario (Allegato 4) costituito da 13 domande a risposte
prevalentemente chiuse, in alcune delle quali era possibile scegliere più alternative.
Sono stati presi in considerazione tutti i 38 Ospedali facenti parte della Rete
Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta.
Sono state effettuate complessivamente 50 interviste, la maggior parte delle
quali con modalità di dialogo faccia-a-faccia con l’intervistato (42), mentre per
alcuni contesti ci si è avvalsi dell’intervista telefonica (8).
Lo strumento utilizzato per ricavare i dati utili all’indagine, è stato un
questionario da me costruito con la collaborazione di un’infermiera di ricerca in
servizio presso l’IRCC di Candiolo (To), accompagnato da una lettera di
presentazione in cui si esplicita l’obiettivo generale utile alla stesura della mia tesi.
Tale questionario è rivolto ai Coordinatori Infermieristici delle Unità
Operative di Day Hospital e Oncologia Medica di tutti gli ospedali della Rete
Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta.
La Rete comprende 9 Poli Oncologici che, con le relative strutture afferenti,
conta complessivamente 38 ospedali, all’interno dei quali sono state contattate 50
U.O., 38 di Day Hospital Oncologico e 12 di Oncologia Medica.
Nello specifico, gli ospedali interpellati sono stati i seguenti:
Polo di Torino Est
Sede: Ospedale San Giovanni Antica Sede
Strutture afferenti: Ospedali: Cottolengo, Evangelico Valdese, Gradenigo e
S.Giovanni Bosco di Torino; Ospedale di Pinerolo.
Ricerca descrittiva
88
Polo di Torino Ovest
Sede: ASO San Luigi di Orbassano
Strutture afferenti: Ospedale Martini, Comprensorio Ospedaliero Amedeo di Savoia-
Birago di Vische
Polo della Cittadella Ospedaliera (Torino)
Sedi: ASO San Giovanni Battista-Ospedale Molinette
ASO OIRM-Sant'Anna
Strutture afferenti: ASO CTO-CRF-M.Adelaide
Polo di Candiolo
Sede: IRCC di Candiolo
Strutture afferenti: ASO Ordine Mauriziano di Torino
Polo di Ivrea e Aosta
Sedi: Ospedale di Ivrea
Ospedale Regionale di Aosta
Strutture afferenti: Ospedali di Cirié, Venaria, Chivasso
Polo di Biella
Sede: Ospedale degli Infermi di Biella
Polo di Novara e Vercelli
Sedi: ASO Maggiore della Carità di Novara
Ospedale Sant'Andrea di Vercelli
Strutture afferenti: Ospedali di Borgomanero, Omegna, Verbania, Domodossola
Polo di Cuneo
Sede: ASO Santa Croce e Carle di Cuneo
Strutture afferenti: Ospedali di Alba, Bra, Mondovì, Saluzzo, Savigliano
Polo di Alessandria e Asti
Sedi: ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria
Ospedale Civile di Asti
Strutture afferenti: Ospedali di Casale, Novi Ligure, Tortona, Ovada, Acqui Terme.
Ricerca descrittiva
89
La procedura di raccolta dati ha coinvolto i Referenti Infermieristici di
ciascun Polo Oncologico della Rete che mi ha fornito i nominativi e i recapiti dei
Coordinatori Infermieristici delle relative unità operative e mi ha autorizzato, previa
visione del questionario, ad eseguire le interviste. E’ seguita una serie di contatti
telefonici con ciascun Coordinatore Infermieristico per conciliare le varie esigenze e
stabilire gli appuntamenti per l’effettuazione delle stesse.
Il setting dell’intervista è stata una situazione formale, confacente alle
esigenze dell’intervistato perché effettuata all’interno dell’unità in cui egli opera.
Nella conduzione dell’intervista si è tenuto conto di alcuni accorgimenti
quali:
- presentazione dell’intervista, allo scopo di motivare l’intervistato,
renderlo consapevole degli scopi dell’intervista e coinvolgerlo come
partecipante attivo della ricerca;
- disponibilità all’ascolto per favorire il coinvolgimento, infondere fiducia,
attirare attenzione e destare interesse al dialogo, con un’accettazione
avalutativa dell’intervistato;
- mantenimento del ruolo di intervistatore per tutta la durata dell’intervista,
evitando spiegazioni e commenti personali per non influenzare le risposte
e presentando le domande così come sono state formulate eludendo
chiarimenti sulle stesse, a meno di esplicita richiesta dell’interlocutore,
per offrire stimoli uguali a tutti gli intervistati.
Lo strumento è composto da 13 domande, a risposte chiuse e aperte,
specifiche per il raggiungimento degli obiettivi e pertanto volte ad indagare gli
interventi assistenziali di valutazione, prevenzione, trattamento e supporto attuati
nella gestione dei pazienti con nausea e vomito associati a chemioterapia.
In particolare:
- alla domanda 1 è richiesta una risposta da indicare fra quelle già elencate;
- alle domande 9 e 10 vi è la possibilità di una risposta “Si - No”;
- alle domande 4 e 12 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si, quale..”. In
quest’ultimo caso è richiesta una sola risposta fra quelle elencate oppure
proposta dall’intervistato e inserita nella dicitura “altro” (quindi aperta);
Ricerca descrittiva
90
- alle domande 2, 3, 5, 6, 7, 8, 11 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si,
quale..”. In quest’ultimo caso le alternative non sono mutuamente
esclusive ed è prevista, perciò, anche più di una scelta fra quelle elencate
o altrimenti proposta/e dall’intervistato e inserita/e nella dicitura “altro”
(quindi aperta); in questa serie di domande ad ogni alternativa si è
attribuita una variabile dicotomica autonoma;
- alla domanda 13 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si, quale” come
risposta aperta.
Non sono previste domande senza risposta.
Nella maggior parte delle domande è stata offerta l’alternativa “altro” per
specificare il contenuto della risposta nel caso questa non rientrasse in una delle
opzioni previste e non rischiare di perdere informazioni utili per la fase di analisi.
I dati sono stati elaborati in forma quantitativa mediante il programma
Microsoft Excel comprendendo il totale delle unità operative senza differenziare i
risultati delle risposte tra Day Hospital e Oncologia Medica in quanto non rilevante
ai fini dell’obiettivo della ricerca.
Il campione analizzato è rappresentato complessivamente dai Coordinatori
Infermieristici di 50 Unità Operative, di cui 38 di Day Hospital Oncologico e 12 di
Oncologia Medica, cioè di quelle unità dove viene somministrata terapia
antineoplastica in regime ambulatoriale o di ricovero.
L’indagine si è svolta dal 20/04/2005 al 06/07/2005.
La durata dell’intervista è stata, in media, di 15 minuti.
Modalità di analisi dei dati
Per il procedimento di analisi ed interpretazione dei risultati è stato
inizialmente realizzato un archivio dati e prima di inserire i dati nel computer sono
state eseguite alcune operazioni di codifica.
Ogni questionario è stato identificato con un codice numerico per poter
facilmente risalire all’informazione originale in caso di perplessità nella fase di
controllo.
Ricerca descrittiva
91
Successivamente, ai risultati delle risposte chiuse sono stati assegnati dei
codici alfabetici attribuendo al “SI” il codice “S” e al “NO” il codice “N”.
Per le risposte che prevedevano anche più di una scelta tra quelle proposte
sono stati attribuiti i codici alfabetici progressivi A – B – C – D – E.
Le risposte delle domande aperte sono state raggruppate per categorie.
Dopo aver codificato le risposte, sono stati inseriti i dati nel foglio di lavoro
creato per lo spoglio dei dati.
L’analisi dei dati è stata realizzata attraverso la costruzione di variabili di
frequenza, costituite dall’insieme delle diverse modalità di risposta ad ogni domanda
e, per alcune domande, dalle frequenze di risposte degli intervistati ad ognuna di
esse. E’ stato fatto riferimento alle distribuzioni di frequenza relative, realizzando
delle tabelle riassuntive delle diverse percentuali di risposta ad ogni domanda.
E’ stata inoltre realizzata una rappresentazione dei risultati attraverso
l’utilizzo di grafici.
Risultati
Il campione è rappresentato dal 100% dei Coordinatori Infermieristici
contattati.
In linea generale il numero di dati raccolti e sottoposti ad analisi può ritenersi
adeguato per quanto riguarda la consistenza del campione scelto in quanto
rappresentativo della realtà oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta. Un buon
rapporto dati/percentuale è infatti determinante nell’analisi dei dati che, per principio
statistico, devono cercare di fornire informazioni quanto più aderenti e
rappresentative della realtà studiata.
Dallo spoglio dei dati sono emersi i risultati che verranno di seguito esposti in
riferimento ad ogni singolo quesito; tali risultati saranno sintetizzati attraverso il
relativo grafico, elaborato in rapporto alla percentuale di risposte date e descritti nella
successiva analisi.
Ricerca descrittiva
92
54%34%
10% 2%
< 15 pz
15-30 pz
31-45 pz
> 45 pz
98%
2%
SINO
Domanda 1. QUANTI PAZIENTI, IN MEDIA, NEL VOSTRO REPARTO,
RICEVONO QUOTIDIANAMENTE UN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO?
Grafico 1. Percentuale di centri che somministrano trattamento chemioterapico
Come si può notare dal grafico 1, nella maggior parte dei centri intervistati
(55%) il numero dei pazienti che ricevono quotidianamente un trattamento
chemioterapico è, in media, inferiore a 15. Sono invece il 33 % le unità operative che
accolgono in media da 15 a 30 pazienti, il 10 % da 31 a 45 e solo un centro, che
corrisponde al 2 % del campione, accoglie più di 45 pazienti.
Domanda 2. NEL VOSTRO REPARTO GLI INFERMIERI RILEVANO I
SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO?
Grafico 2. Rilevazione sintomi nausea e vomito
Alla domanda, il 98 % dei Coordinatori Infermieristici ha risposto
positivamente, mentre il 2 % di loro (cioè un solo centro) riferisce che la rilevazione
di tali sintomi viene effettuata esclusivamente dai medici.
Ricerca descrittiva
93
92%
8%
Descrizione verbale
Descrizione verbale + Scale valutazione
Domanda 2 bis) SE SI, QUALE STRUMENTO VIENE USATO PER LA
RILEVAZIONE?
Grafico 2bis. Strumenti utilizzati per rilevazione sintomi nausea e vomito
Nei centri in cui i sintomi di nausea e vomito vengono rilevati (98 %), questo
si verifica attraverso la descrizione verbale fornita dal paziente nella totalità dei
centri (100 %) e solo nell’8 % di essi, corrispondente a 4 unità operative, vengono
utilizzate anche scale di valutazione (in particolare in un centro si utilizza la scala
WHO e negli altri tre la scala CTC dei Comuni Criteri di Tossicità).
Domanda 2 ter) E CON QUALE FREQUENZA VENGONO RILEVATI I
SINTOMI?
53%35%
4% 4%
2%
2%Sia prima del ciclo CHT chesu segnalazione del pz
Solo su segnalazione del pz
Sia su segnalazione del pzche con cadenza fissa
Sia prima ciclo, sia segnalaz.pz, sia cadenza f issa
Solo prima del ciclo CHT
Solo con cadenza fissa
Grafico 2ter. Frequenze di rilevazione dei sintomi
Come evidenziato dal grafico 2ter, nei centri in cui i sintomi di nausea e
vomito vengono rilevati (98%), si osserva una differente frequenza di rilevazione:
Ricerca descrittiva
94
84%
16%
SINO
- il 53% (26 centri) rileva tali sintomi sia prima del ciclo chemioterapico
che su segnalazione del paziente;
- il 35% (17 centri) solo su segnalazione del paziente;
- il 4% (2 centri) sia su segnalazione del paziente che con cadenza fissa;
- il 4% sia prima del ciclo, sia su segnalazione del paziente e sia con
cadenza fissa;
- il 2% (1 centro) solo prima del ciclo di chemioterapia;
- il 2% solo con cadenza fissa, cioè esclusivamente al Nadir.
Domanda 3. NEL VOSTRO REPARTO GLI INFERMIERI RILEVANO I
SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO ANTICIPATORIO?
Grafico 3. Rilevazione sintomi nausea e vomito anticipatori
L’84% dei centri intervistati ha risposto affermativamente alla domanda.
Tutti coloro che hanno risposto negativamente, cioè il 16% degli intervistati,
hanno precisato che tali sintomi non vengono rilevati in quanto non lamentati dai
pazienti.
Ricerca descrittiva
95
93%
7%
Solo descrizione verbale
Sia descrizione verbale sia scale di valutazione
47%
42%
5%
2%
2%
2% Sia prima del ciclo CHT chesu segnalazione del pz
Solo su segnalazione del pz
Solo prima del ciclo CHT
Solo con cadenza f issa
Sia su segnalazione del pzche con cadenza f issa
Sia prima ciclo, sia segnalaz.pz, sia cadenza f issa
Domanda 3 bis. SE SI, QUALE STRUMENTO VIENE USATO PER LA
RILEVAZIONE?
Grafico 3bis. Strumenti utilizzati per rilevazione nausea e vomito anticipatori
Nei centri in cui i sintomi di nausea e vomito anticipatorio vengono rilevati
(84 %), questo si verifica attraverso la sola descrizione verbale fornita dal paziente
nel 93% dei centri e solo nel 7% di essi, corrispondente a 3 unità operative, vengono
utilizzate anche scale di valutazione (in particolare due reparti utilizzano la scala
WHO e uno la scala CTC dei Comuni Criteri di Tossicità).
Domanda 3 ter. SE SI, CON QUALE FREQUENZA VENGONO
RILEVATI I SINTOMI ?
Grafico 3ter. Frequenze di rilevazione nausea e vomito anticipatori
Come si evidenzia dal grafico, dell’84% dei centri in cui vengono rilevati i
sintomi di nausea e vomito anticipatori si osserva che questo avviene con una
differente frequenza di rilevazione, in particolare:
Ricerca descrittiva
96
16%
84%
SINO
- nel 47% (23 centri) si rilevano sia prima di ciclo chemioterapico che su
segnalazione del paziente;
- nel 42% (21 centri) solo su segnalazione del paziente;
- il 5% (2 centri) solo prima del ciclo;
- il 2% (1 centro) solo con cadenza fissa;
- il 2% sia su segnalazione del paziente sia con cadenza fissa;
- il 2% sia prima del ciclo, sia su segnalazione del paziente e sia con
cadenza fissa.
Domanda 4. UTILIZZATE QUESTIONARI DI VALUTAZIONE DELLA
QUALITÀ DI VITA CHE PRENDONO IN CONSIDERAZIONE I SINTOMI DI
NAUSEA E VOMITO? E SE SI, QUALE?
Grafico 4. Utilizzo questionari di valutazione della qualità di vita
Dei 50 Coordinatori Infermieristici intervistati, l’84% ha affermato di non
utilizzare alcuno strumento per la valutazione della qualità di vita e tra coloro che
hanno risposto positivamente (16% corrispondente a 8 centri), 4 utilizzano il
questionario EORTC QLQ-C30, 3 il T.I.Q. (Therapy Impact Questionnaire) e in un
centro viene invece adottato il FLIE (Functional Living Index-Emesis).
Ricerca descrittiva
97
6%
94%
SINO
44%
32%
11%9% 4%
Solo cartella clinica
Sia cartella infermieristica siacartella clinica
Sia cartella clinica sia schedaterapia pz
Solo cartella infermieristica
Solo scheda terapia pz
Domanda 5. LE RILEVAZIONI DEI SINTOMI VENGONO REGISTRATE ?
Grafico 5. Registrazione sintomi nausea e vomito
Alla domanda, il 94% di tutti i Coordinatori intervistati ha risposto
affermativamente. Si evidenzia che ha risposto “no” il 6% degli intervistati,
corrispondenti a 3 centri.
Domanda 5 bis. SE SI, DOVE?
Grafico 5bis. Modalità di registrazione sintomi nausea e vomito
Nel totalità di coloro che hanno risposto affermativamente alla domanda
(94%) si rileva che la registrazione dei sintomi di nausea e vomito da chemioterapia
viene effettuata:
- nel 44% dei centri intervistati solo in cartella clinica;
- nel 32% sia in cartella clinica che in cartella infermieristica;
Ricerca descrittiva
98
90%
10%
SINO
- nell’11% sia in cartella clinica che in schede personali dei pazienti
(identificate dai Coordinatori intervistati come “schede di terapia”);
- nel 9% solo in cartella infermieristica e
- nel 4% solo su schede personali dei pazienti.
Domanda 6. SONO PREVISTI INTERVENTI DI PREVENZIONE DELLA
NAUSEA E DEL VOMITO ANTICIPATORIO?
Grafico 6. Programmazione interventi preventivi per nausea e vomito anticipatori
Dall’osservazione del grafico emerge che la percentuale delle risposte
affermative è molto elevata (90%) ma anche che il 10% dei soggetti intervistati non
considera evidentemente importante ed efficace attuare interventi preventivi per
ridurre il rischio di nausea e vomito anticipatorio.
Ricerca descrittiva
99
Domanda 6 bis. SE SI, QUALE / I ?
23%
20%
16%13%
9%
7%4% 4% 4%
Solo terapia farmacologica
Sia terapia farmacologica sia educazione sanitariaSia terap.farm. sia ass.psicol.sia educazione sanitariaSia terapia farm. sia ass.psicol.sia educ.sanit. sia ass.dietist. Solo educazione sanitaria
Sia terap.farm. sia educ.sanit.sia assistenza dietisticaSia terapia farmacologica sia assistenza psicologicaSia assistenza psicologica sia educazione sanitariaAltro
Grafico 6bis. Interventi di prevenzione attuati per nausea e vomito anticipatori
Gli interventi di prevenzione previsti nella risposta erano: trattamento
farmacologico, assistenza psicologica, educazione sanitaria, assistenza del
dietologo/dietista e/o altro (da specificare) e come si può notare dal grafico c’è una
ampia eterogeneità di interventi in quanto:
- il 23% dei centri intervistati utilizza solo il trattamento farmacologico;
- il 20% utilizza sia la terapia farmacologica sia interventi di educazione
sanitaria;
- il 16% sia la terapia farmacologica, sia l’assistenza psicologica e sia
interventi di educazione sanitaria;
- il 13% sia la terapia farmacologica, sia l’assistenza psicologica, sia
interventi di educazione sanitaria e sia l’assistenza del dietologo/dietista;
- il 9% attua solo interventi di educazione sanitaria;
- il 7% utilizza sia la terapia farmacologica, sia interventi di educazione
sanitaria e sia l’assistenza del dietologo/dietista;
- il 4% sia la terapia farmacologica e sia l’assistenza psicologica;
- il 4% sia l’assistenza psicologica e sia interventi di educazione sanitaria;
- del 4% (2 centri) che ha risposto “altro”, un centro organizza gruppi di
musicoterapia e un altro utilizza tecniche di distrazione allo scopo di
favorire rilassamento nei pazienti.
Ricerca descrittiva
100
94%
6%
SINO
61%
30%
9%Solo trattamentofarmacologico
Sia trattam.farmac. siainterv. non farmacologici
Solo intervento/i nonfarmacologico
Domanda 7. SONO PREVISTI INTERVENTI DI TRATTAMENTO DELLA
NAUSEA E DEL VOMITO ANTICIPATORIO?
Grafico 7. Programmazione interventi di trattamento per nausea e vomito anticipatori
La quasi totalità dei centri intervistati, cioè il 94%, afferma di mettere in atto
interventi di trattamento per la gestione dei pazienti con nausea e vomito anticipatori
associati a chemioterapia.
Domanda 7 bis) SE SI, QUALE / I ?
Grafico 7bis. Interventi di trattamento attuati per nausea e vomito anticipatori
Di tutti i centri che attuano interventi di trattamento della nausea e del
vomito da chemioterapia (94%), il 61% di questi prevede solo interventi di tipo
farmacologico; il 30% sia trattamento farmacologico e sia interventi non
farmacologici; il 9% solo intervento/i non farmacologico/i.
Ricerca descrittiva
101
90%
10%
SINO
Dai risultati ottenuti si rileva che gli interventi non farmacologici impiegati
sono molto eterogenei e non esiste alcun intervento prevalente. In particolare:
- in 2 centri si utilizza la musicoterapia;
- in 2 centri le immagini guidate;
- in 2 centri il colloquio come tecnica di distrazione;
- in 2 centri l’agopuntura;
- in 2 centri la televisione;
- in 1 centro viene praticato il reiki;
- in 1 centro il rilassamento muscolare progressivo;
- in 1 centro la riflessologia plantare;
- in 2 centri viene utilizzato sia il rilassamento muscolare progressivo e sia le
immagini guidate;
- in 2 centri sia il massaggio e sia tecniche di animazione;
- in 1 centro sia immagini guidate e sia tecniche di distrazione;
- in 1 centro sia il rilassamento muscolare, sia le immagini guidate e sia
“esperienze di tattilità”.
Domanda 8. SONO PREVISTI INTERVENTI EDUCATIVI VERSO I PAZIENTI
PER LA GESTIONE ED IL CONTROLLO DEI SINTOMI DI NAUSEA E
VOMITO ?
Grafico 8. Programmazione interventi educativi per gestione nausea e vomito
Come si può notare dal grafico 8, la percentuale di risposte affermative è
molto elevata in quanto il 90% dei centri intervistati afferma di avvalersi di interventi
di tipo educativo per la gestione e il controllo della sintomatologia.
Ricerca descrittiva
102
82%
9%7% 2% Solo intervento individuale
occasionale
Sia interv. individ. occasion.sia programmato
Solo intervento individualeprogrammato
Gruppi di auto-aiuto
32%
68%
SINO
Domanda 8 bis) SE SI, QUALE / I?
Grafico 8bis. Interventi educativi attuati per gestione nausea e vomito
Tra coloro che hanno risposto positivamente si può osservare come sia
prevalente (82%) l’intervento individuale occasionale come condizione favorevole
per fornire un contributo educativo; il 9% dei centri utilizza sia l’intervento
individuale occasionale e sia quello programmato; il 7% solo l’intervento individuale
programmato (corrispondente al giorno fissato per la successiva visita) e il 2%, cioè
un solo centro, si avvale di gruppi di auto-aiuto.
Domanda 9. E’ PREVISTO UN PROTOCOLLO STANDARD DI FARMACI
ANTIEMETICI SOMMINISTRATI “AL BISOGNO” DA PARTE DEGLI
INFERMIERI?
Grafico 9. Utilizzo protocollo farmaci antiemetici“al bisogno”
Esaminando questo grafico si nota che la maggioranza dei centri ha risposto
negativamente (68%) e solo nel 32% dei centri intervistati esiste la possibilità, per gli
infermieri, di utilizzare un protocollo standard per la somministrazione “al bisogno”
dei farmaci antiemetici.
Ricerca descrittiva
103
70%
30%SINO
100%
0%
SINO
Domanda 10. E’ PREVISTA UNA MODALITÀ DI ASSUNZIONE STANDARD
DI ANTIEMETICI PER I PAZIENTI A DOMICILIO?
Grafico 10. Modalità standard di assunzione antiemetici a domicilio
Come si osserva dal grafico 10, nella totalità dei centri intervistati (100%) è
prevista la prescrizione di farmaci antiemetici per i pazienti a domicilio. E’
interessante pertanto segnalare la percentuale nulla dei “no”.
Domanda 11. PREVEDETE CONSULENZE DI SUPPORTO PER I PAZIENTI
CHE HANNO SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO?
Grafico 11. Programmazione consulenze di supporto
Il 70% dei centri intervistati afferma di avvalersi di figure di supporto per la
gestione dei pazienti che presentano sintomi di nausea e vomito mentre la
motivazione più frequente, nel 30% di quelli che ha risposto negativamente, è da
attribuire alla mancanza di disponibilità di tali figure.
Ricerca descrittiva
104
Domanda 11 bis) SE SI, QUALE/I ?
83
51
3 6
0102030405060708090
Psicologo Dietista Inferm.esperti Agopunturisti
Grafico 11bis. Percentuale interventi per figure di supporto
Come si può notare dal grafico 11bis, nella totalità dei centri che hanno
risposto affermativamente, la figura dello psicologo è quella prevalente, prevista
nell’83% di questi, quella del dietista nel 51%, nel 3% dei centri sono presenti
infermieri esperti di tecniche comportamentali e il 6%, collocato nella casella “altro”,
prevede l’intervento di esperti in agopuntura. All’interno delle unità operative si osserva la seguente distribuzione delle
figure di supporto:
Grafico 11ter. Distribuzione figure di supporto all’interno dei centri
- nel 43% dei centri è previsto solo l’intervento dello psicologo;
- nel 37% sia dello psicologo che del dietista;
- nell’11% è presente solo la figura del dietista;
- il 6% prevede solo esperti in agopuntura e
43%
37%
11%6% 3%
Solo psicologo
Sia psicologo sia dietista
Solo dietista
Agopunturisti
Sia psicologo sia dietista siainferm.esperti
Ricerca descrittiva
105
62%
38%SINO
33%
32%
19%
10% 6%Medici
Equipe multidisciplinare
Associaz.AIMaC
Infermieri
Altro
- nel 3% (1 solo centro) è presente sia lo psicologo, sia il dietista e sia
infermieri esperti (in tecniche comportamentali).
Domanda 12. DISTRIBUITE LIBRETTI INFORMATIVI PER LA GESTIONE
DELLA NAUSEA E DEL VOMITO?
Grafico 12. Utilizzo libretti informativi per nausea e vomito
Il 62% dei centri intervistati ha risposto positivamente alla domanda. Tra
coloro che hanno, invece, affermato il contrario, molti lamentano la mancanza di
tempo per la realizzazione di libretti informativi considerati di indubbia utilità.
Domanda 12 bis) SE SI, ELABORATI DA:
Grafico 12bis. Fonti di elaborazione libretti informativi
Come si nota dal grafico 12bis, il 33% delle informazioni scritte distribuite è
elaborato dall’equipe medica, il 32% da un’equipe multidisciplinare; il 19%
dall’Associazione AIMaC; il 10% dall’equipe infermieristica e il 6% che ha scelto
“altro” ha affermato che tali opuscoli vengono dati loro dalle case farmaceutiche e
distribuiti ai pazienti quando ne hanno disponibilità.
Ricerca descrittiva
106
95%
5%
ColloquioTIQ + Colloquio
90%
10%
SINO
Domanda 13. SONO PREVISTI CONTROLLI PER VERIFICARE L’EFFICACIA
DEGLI INTERVENTI ASSISTENZIALI ADOTTATI?
Grafico 13. Programmazione controlli
La stragrande maggioranza dei centri intervistati (90%) ha risposto
affermativamente alla domanda, prevedendo controlli di verifica degli interventi
assistenziali adottati.
Domanda 13 bis). SE SI, QUALE/I?
Grafico 13bis. Tipo di controlli a verifica interventi adottati
Alla domanda la risposta è stata unanime, dato che il 100% dei centri che ha
risposto affermativamente utilizza il colloquio con i pazienti come strumento verbale
per monitorare il controllo della sintomatologia. Alcuni (5 centri) di questi utilizzano
anche il colloquio telefonico.
Solo il 5% utilizza, oltre al colloquio, uno strumento di valutazione sulle
condizioni generali dello stato di salute, il TIQ o Therapy Impact Questionnaire,
dove sono compresi i sintomi di nausea e vomito.
Ricerca descrittiva
107
Discussione
Dai risultati ottenuti si evidenzia una buona sensibilità degli infermieri al
problema dei sintomi di nausea e vomito da chemioterapia dato che essi vengono
rilevati nel 98% delle strutture. Purtroppo solo nell’8% dei casi si ricorre all’utilizzo
di una scala di valutazione come strumento oggettivo e confrontabile per la
valutazione del problema. Nella frequenza di rilevazione esiste una certa
disomogeneità di comportamenti, evidenziata dal 35% dei centri con rilevazioni
“solo su segnalazione del paziente”.
Anche nella rilevazione dei sintomi di nausea e vomito anticipatori si
evidenzia una buona sensibilità dei centri (84%). Ancora solo il 7% utilizza scale di
valutazione e la frequenza dei rilevamenti appare disomogenea con il 42% dei centri
che lo fa “solo su segnalazione del paziente”.
I risultati evidenziano che l’utilizzo di questionari di valutazione della qualità
di vita non è di uso corrente (16%).
Le rilevazioni effettuate vengono registrate nel 94% dei casi ma esiste una
sostanziale disomogeneità nelle modalità di conservazione dei dati rilevati.
Nel 90% dei casi vengono attuate azioni di prevenzione della nausea e del
vomito anticipatori con una discreta variabilità di interventi che vanno dal solo
trattamento farmacologico all’utilizzo di tutti gli strumenti attualmente riconosciuti
utili ed efficaci. In questo caso l’apparente disomogeneità degli strumenti utilizzati è
indice di consapevolezza nel tentativo di individualizzare gli interventi.
Gli interventi di trattamento della nausea e del vomito anticipatori vengono
messi in atto nel 94% dei casi con prevalenza del trattamento solo farmacologico e
con un incoraggiante ma forse insufficiente e disomogeneo 39% di centri che utilizza
interventi non farmacologici.
Gli interventi educativi vengono attuati nel 90% dei centri ma se si va ad
analizzare come vengono erogati, si scopre che nell’82% di essi si tratta di interventi
individuali occasionali. Tutti gli intervistati sono consapevoli che il ruolo
dell’infermiere è fondamentale nello svolgere interventi di educazione sanitaria;
tuttavia riferiscono numerosi limiti nella messa in atto di tali attività assistenziali,
riferibili principalmente alla mancanza di risorse (umane, strumentali e, prima fra
tutte, la risorsa tempo).
Ricerca descrittiva
108
La mancanza di un protocollo standard di farmaci antiemetici da
somministrare “al bisogno” da parte degli infermieri è presente nel 68% dei centri e,
probabilmente, il restante 32% che invece dichiara di utilizzarlo, meriterebbe un
approfondimento.
Il 70% dei centri si avvale di consulenze di supporto ed è indicativo che il
restante 30% che ha risposto negativamente ne attribuisce la causa alla mancanza di
disponibilità. Le figure nettamente prevalenti sono lo psicologo e il dietista.
La distribuzione di libretti informativi sembra insufficiente raggiungendo
appena il 62% e la loro elaborazione è demandata a differenti soggetti o gruppi per
cui sarebbe interessante confrontare tra loro le diverse pubblicazioni.
Purtroppo, del 90% dei centri che prevede una verifica di efficacia, solo il 5%
utilizza uno strumento oggettivo di valutazione mentre gli altri si avvalgono
esclusivamente di un colloquio verbale occasionale.
Ricerca descrittiva
109
CONCLUSIONI
Obiettivo principale della ricerca era fotografare la realtà infermieristica degli
ospedali della Rete Oncologica rispetto alla gestione dei sintomi di nausea e vomito
da chemioterapia.
Nonostante il limite oggettivo, in mancanza di un questionario validato, di
aver dovuto utilizzare un’intervista strutturata da me appositamente costruita, tale
metodo si è rivelato un valido strumento per approfondire l’argomento, ottenere
informazioni e quindi raggiungere gli obiettivi prefissati.
La ricerca è stata eseguita esclusivamente all’interno della rete oncologica del
Piemonte e della Valle d’Aosta la cui filosofia è basata sulla presa in carico globale e
continua del paziente per perseguire quell’approccio olistico che pone la persona al
centro di tutto il percorso assistenziale. Questo è confermato anche dalla sensibilità
del personale infermieristico verso il problema nausea e vomito da chemioterapia.
Dai risultati è emerso, però, che esiste una forte carenza nell’utilizzo di
strumenti di valutazione che, come dimostrato in letteratura, favoriscono
l’individuazione dei bisogni della persona ai quali è necessario fornire una risposta
qualificata e un appropriato piano assistenziale individualizzato. Anche se la
descrizione verbale ha il vantaggio di permettere all’emittente di avere un immediato
feedback, è pur vero che ciò che viene detto può essere dimenticato o travisato e
comunque non è documentabile. Altra osservazione è relativa al fatto che attraverso
il solo colloquio verbale non è possibile avere un confronto oggettivo tra i vari
operatori e tra i diversi centri con conseguente minor accuratezza nel passaggio delle
informazioni, difficoltà di integrazione fra diverse professionalità e quindi
impossibilità di implementazione dei processi assistenziali.
Altrettanto evidente, tra i vari centri, è la disomogeneità nella frequenza di
rilevazione dei sintomi e nella metodologia di registrazione dei dati raccolti. Spesso
nei Day Hospital non esiste una cartella infermieristica su cui riportare quelle
informazioni relative al paziente che permetterebbero invece di apportare
miglioramenti concreti agli interventi assistenziali. La registrazione scritta è
sicuramente importante per pianificare l’assistenza, dare continuità agli interventi e
valutarne i risultati.
Ricerca descrittiva
110
Particolare attenzione è stata rivolta agli interventi non farmacologici di
prevenzione e trattamento della nausea anticipatoria che, come ampiamente
dimostrato, potrebbero coinvolgere l’infermiere come figura di riferimento. Si è
rilevata una bassa incidenza nell’utilizzo di tali tecniche e, anche se in parte ciò è
dovuto, come riportato da numerosi intervistati, alla mancanza di tempo, questo dato
meriterebbe un approfondimento per capire se non entri in causa una scarsa
percezione e conoscenza da parte degli operatori o se, all’ampliamento delle
conoscenze, non corrisponda una efficace modificazione degli atteggiamenti.
Uno degli obiettivi secondari di questa tesi era quello di definire una
mappatura precisa della Rete Oncologica e, grazie a ciò, ho avuto l’opportunità di
conoscere questa realtà direttamente attraverso un lavoro capillare di raccolta di
informazioni, contatti, appuntamenti che mi hanno permesso di raggiungere questo
scopo restituendomi la soddisfazione di sentirmi parte integrante del mondo che
andavo analizzando.
I risultati della ricerca sono stati partecipati con consegna diretta a tutti i
Referenti Infermieristici dei Poli Oncologici del Piemonte e della Valle d’Aosta e
analizzati e discussi durante la riunione del 20 settembre 2005 presso il Collegio
IPASVI di Torino.
Ne è scaturita una partecipazione diffusa alle problematiche sollevate,
proposte interessanti sono emerse e soprattutto è sicuramente aumentata la
consapevolezza che la strada del confronto e della condivisione delle esperienze è
quella giusta per perseguire gli obiettivi che la nostra professione ci impone.
In particolare tutto ciò ha prodotto, da parte della Rete Infermieristica, la
decisione di porsi l’obiettivo di utilizzare sistematicamente schede di rilevazione dei
sintomi, adottando la scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità (CTC). Ma,
al di là di questo, probabilmente, il risultato più importante è rappresentato dalla
giusta determinazione a perseguire il diffondersi di un linguaggio scientifico comune
tra gli infermieri della rete.
La convinzione nella filosofia che la Rete Oncologica del Piemonte e della
Valle d’Aosta vuole seguire si è ulteriormente rafforzata in questa occasione e, un
obiettivo non previsto da questo lavoro, si è concretizzato: favorire l’unità della Rete,
accrescerne le motivazioni e quindi, in piccola misura, aumentarne l’efficacia.
Ricerca descrittiva
111
Limiti della ricerca
Generalizzando lo studio si può affermare che il campione non è
rappresentativo di tutte le unità operative dove si somministra chemioterapia in
quanto non sono state inclusi gli hospices dove i pazienti possono fare un trattamento
palliativo.
Inoltre l’intervistatore potrebbe aver condizionato le risposte con inconsci
comportamenti non verbali.
Implicazioni nella pratica
Ci si augura che i dati raccolti in questa ricerca possano fornire informazioni
utili per migliorare l’appropriatezza e la qualità dell’intervento assistenziale.
Stimolando e favorendo il confronto tra gli operatori e mettendo in comune tutte le
esperienze si potranno porre in essere interventi sempre più efficaci verso un
controllo il più possibile completo dei sintomi di nausea e vomito associati a
chemioterapia.
112
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124
ALLEGATI
125
ALLEGATO 1
Alcuni strumenti di valutazione della qualità di vita
• FLIE (Functional Living Index Emesis)
• EORTC QLQ-C30 (Core Quality of Life Questionnaire)
• TIQ (Therapy Impact Questionnaire)
• SF-36 (Short Form-36 Health Survey)
• SF-12 (Short Form-12 versione italiana facilitata)
126
FLIE (Functional Living Index Emesis)
127
128
129
130
131
132
EORTC QLQ C-30 (Core Quality of Life Questionnaire) dell’ European Organization for Research and Treatment of Cancer
Siamo interessati ad alcuni aspetti che riguardano lei e la sua salute. Risponda
a tutte le domande segnando il numero che meglio rappresenta la sua condizione
attuale. Non ci sono risposte “giuste” o “sbagliate”. Le informazioni che lei ci darà
rimarranno strettamente confidenziali.
No Un
po’
Molto Moltissimo
1. Ha problemi nello svolgere attività faticose, quali trasportare una borsa della spesa pesante o una valigia?
1
2
3
4
2. Ha problemi nel fare una lunga passeggiata?
1 2 3 4
3. Ha problemi nel fare una breve passeggiata fuori casa?
1 2 3 4
4. Sente la necessità di stare a letto o in poltrona durante il giorno?
1 2 3 4
5. Ha bisogno di aiuto per mangiare, vestirsi, lavarsi o recarsi in bagno?
1 2 3 4
Durante la scorsa settimana:
6. Ha incontrato difficoltà nel compiere il suo lavoro o altre attività quotidiane?
1 2 3 4
7. Ha incontrato difficoltà nel portare avanti i suoi hobbies o le sue attività di tempo libero?
1 2 3 4
8. Le è mancato il respiro? 1 2 3 4
10.Ha sentito il bisogno di riposarsi? 1 2 3 4
11. Ha avuto problemi legati al sonno? 1 2 3 4
12. Si è sentito debole? 1 2 3 4
13. Ha perso l’appetito? 1 2 3 4
14. Ha avuto nausea? 1 2 3 4
15. Ha presentato episodi di vomito? 1 2 3 4
133
16. Ha avuto problemi di stipsi? 1 2 3 4
17. Ha presentato episodi di diarrea? 1 2 3 4
18. Si è sentito stanco? 1 2 3 4
19. Il dolore ha avuto influenza sulle sue attività quotidiane?
1 2 3 4
20. Ha avuto difficoltà a concentrarsi su certe cose, quali leggere una rivista o guardare la televisione?
1 2 3 4
21. Si è sentito teso? 1 2 3 4
22. Si è sentito ansioso? 1 2 3 4
23. E’ stato irritabile? 1 2 3 4
24. Si è sentito depresso? 1 2 3 4
25. Ha avuto difficoltà nel ricordare le cose? 1 2 3 4
26. La sua condizione fisica o i trattamenti medici hanno interferito con la sua vita familiare?
1 2 3 4
27. La sua condizione fisica o i trattamenti medici hanno interferito con le sue attività sociali?
1 2 3 4
28. La sua condizione fisica o i trattamenti medici le hanno provocato difficoltà finanziarie?
1 2 3 4
Risponda alle seguenti domande, segnando con un cerchio il numero tra 1 e 7
che meglio le si addice:
29. Come valuta nel complesso la sua salute durante la scorsa settimana?
1 2 3 4 5 6 7
Molto scarsa Eccellente
30. Come valuta nel complesso la sua qualità di vita durante la scorsa settimana?
1 2 3 4 5 6 7
Molto scarsa Eccellente
134
TIQ (Therapy Impact Questionnaire)
______________ _______________ Data di compilazione Cognome e Nome ISTRUZIONI: La preghiamo di rispondere a tutte le domande del questionario facendo una crocetta nella casella che meglio descrive la sua situazione. Le informazioni riportate verranno tenute strettamente riservate. NEL CORSO DELLA SETTIMANA QUALI DISTURBI HA AVUTO? NO UN PO’ MOLTO MOLTISSIMO
DOLORE MAL DI TESTA
INSONNIA PROBLEMI NEL DORMIRE
SONNOLENZA VERTIGINI
TREMORI CONFUSIONE
SENSAZIONE DI DEBOLEZZA SENSAZIONE DI STANCHEZZA
MANCANZA DI APPETITO BOCCA ASCIUTTA
DIFFICOLTA’ AD INGHIOTTIRE NAUSEA VOMITO
DOLORE DI STOMACO DIFFICOLTA’ A DIGERIRE
DIARREA STITICHEZZA SINGHIOZZO
TOSSE DIFFICOLTA’ A RESPIRARE
SUDORAZIONE PRURITO
ALTRO (specificare……………….…)
135
SEMPRE NEL CORSO DELLA SETTIMANA NO UN PO’ MOLTO MOLTISSIMO E’ STATO FISICAMENTE MALE HA AVUTO DIFFICOLTA’ NELLO SVOLGERE IL SUO LAVORO O I MESTIERI DI CASA
HA AVUTO DIFFICOLTA’ NELLO SVOLGERE LE SOLITE ATTIVITA’ DI TEMPO LIBERO
HA AVUTO BISOGNO DI AIUTO PER MANGIARE, VESTIRSI O ANDARE IN BAGNO
SI E’ SENTITO TRISTE O DEPRESSO SI E’ SENTITO ANSIOSO O SPAVENTATO SI E’ SENTITO NERVOSO, IRREQUIETO O IRRITABILE
SI E’ SENTITO INSICURO HA AVUTO DIFFICOLTA’ DI ATTENZIONE O DI CONCENTRAZIONE
HA TROVATO DIFFICILE DISTRARSI (ad es. chiacchierando o guardando la tv)
HA AVUTO DEI MOMENTI DI DISACCORDO IN FAMIGLIA
SI E’ SENTITO ISOLATO DAGLI ALTRI
136
SF-36 (Short Form-36 Health Survey) Versione italiana ufficiale, di Apolone et al. 1997 (progetto IQOLA), dall’originale inglese
di Ware and Sherbourne, 1992 Scelga una risposta per ogni domanda 1. In generale direbbe che la Sua salute è…
Eccellente Molto buona Buona Passabile Scadente
1 2 3 4 5
2. Rispetto a un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
Decisamente migliore adesso
rispetto a un anno fa
Un po’ migliore adesso rispetto
a un anno fa
Più o meno uguale
rispetto a un anno fa
Un po’ peggiore adesso rispetto
a un anno fa
Decisamente peggiore adesso
rispetto a un anno fa
1 2 3 4 5
Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. Ci dica, scegliendo una risposta per ogni riga, se attualmente la Sua salute La limita nello svolgimento di queste attività. Sì,
mi limita parecchio
Si, mi limita
parzialmente
No, non mi limita
per nulla 3. Attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
1 2 3
4. Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta
1 2 3
5. Sollevare o portare le borse della spesa 1 2 3 6. Salire qualche piano di scale 1 2 3 7. Salire un piano di scale 1 2 3 8. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi 1 2 3 9. Camminare per un chilometro 1 2 3 10. Camminare per qualche centinaia di metri 1 2 3 11. Camminare per circa cento metri 1 2 3 12. Fare il bagno o vestirsi da soli 1 2 3
137
Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Sua salute fisica? Risponda Si o No a ciascuna domanda Sì No13. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività 1 2 14. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 1 2 15. Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività 1 2 16. Ha avuto difficoltà nell’eseguire il lavoro o altre attività (ad es., ha fatto più fatica
1 2
Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)? Risponda Si o No a ciascuna domanda Sì No17. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività 1 2 18. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 1 2 19. Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività 1 2 20. Nelle ultime quattro settimane, in che misura la Sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte? (Indichi un numero)
Per nulla Leggermente Un pò Molto Moltissimo
1 2 3 4 5
21. Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime quattro settimane?(Indichi un numero)
Nessuno Molto lieve Lieve Moderato Forte Molto forte
1 2 3 4 5 6
22. Nelle ultime quattro settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente, sia in casa sia fuori? (Indichi un numero)
Per nulla Molto poco Un pò Molto Moltissimo
1 2 3 4 5
138
Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime quattro settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso. Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito….. Sempre Quasi
sempre Molto tempo
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
23. Vivace e brillante? 1 2 3 4 5 6
24. Molto agitato? 1 2 3 4 5 6
25.Così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su?
1 2 3 4 5 6
26. Calmo e sereno? 1 2 3 4 5 6
27. Pieno di energia? 1 2 3 4 5 6
28. Scoraggiato e triste? 1 2 3 4 5 6
29. Sfinito? 1 2 3 4 5 6
30. Felice? 1 2 3 4 5 6
31. Stanco? 1 2 3 4 5 6
32. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici? (Indichi un numero)
Sempre Quasi sempre Una parte del tempo Quasi mai Mai
1 2 3 4 5
Scelga , per ogni domanda, la risposta che meglio descrive quanto siano Vere o False le seguenti affermazioni. Certamente
vero In gran
parte veroNon so
In gran parte falso
Certamente falso
33. Mi pare di ammalarmi un po’ più facilmente degli altri 1 2 3 4 5
34. La mia salute è come quella degli altri
1 2 3 4 5
35. Mi aspetto che la mia salute andrà peggiorando
1 2 3 4 5
36. Godo di ottima salute 1 2 3 4 5
139
VERSIONE ITALIANA FACILITATA DEL QUESTIONARIO SF-12
140
ALLEGATO 2
Scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità
(CTC)
141
Comuni Criteri di Tossicità (CTC)
Grado
Tossicità 0 1 2 3 4
GB ≥ 4.0 3.0 – 3.9 2.0 – 2.9 1.0 – 1.9 < 1.0
PLT n.n. 75.0 - normali 50.0 -74.9 25.0 – 49.9 < 25.0
Hb n.n. 10.0 - normale 8.0 – 10.0 6.5 – 7.9 < 6.5
Granulociti ≥ 2.0 1.5 – 1.9 1.0 – 1.4 0.5 – 0.9 < 0.5 Sang
ue /
Mid
ollo
oss
eo
Linfociti ≥ 2.0 1.5 – 1.9 1.0 – 1.4 0.5 – 0.9 < 0.5
Emorragia clinicamente evidente
no lieve, no trasfusione
importante, necessità di trasfusione
importante, trasfusione di 3-4
sacche per episodio
massiva, trasfusione di >4 sacche per
episodio
Infezione no lieve moderata grave mortale
Nausea no Si alimenta più che a sufficienza
Si alimenta a sufficienza
Non si alimenta -
Vomito no 1 episodio in 24 ore nonostante il pretrattamento
2-5 episodi in 24 ore nonostante il pretrattamento
6-10 episodi in 24 ore
> 10 episodi in 24 ore o
necessità di supporto
parenterale
Diarrea no 2 - 3 defecazioni/giorno o notturne o lievi
crampi
4 - 6 defecazioni/giorno o notturne o lievi
crampi
7 - 9 defecazioni/giorno o notturne o lievi
crampi
> 10 defecaz. /giorno o diarrea
sanguinolenta o necessità di
supporto parenterale
Gas
tro-
inte
stin
ale
Stomatite no Ulcere indolenti, eritema o lieve
dolore
Eritema dolente, edema o ulcere, ma
riesce ad alimentarsi
Eritema dolente, edema o ulcere, non si alimenta
Necessità di supporto
parenterale
Bilirubina n.n. - < 1.5 x N < 1.5-3.0 x N > 3.0 x N
Transaminasi n.n. ≥ 2.5 x N 2.6-50. x N 5.1-20.0 x N > 20.0 x N
Fega
to
Fosfatasi alcalina
n.n. ≤ 2.5 x N 2.6-5.0 x N 5.1-20.0 x N > 20.0 x N
Creatinina n.n. < 1.5 x N 1.5-3.0 x N 3.1-6.0 x N > 6.0 x N
Proteinuria Nessuna alterazione
1+ o < 0.3 g% o
< 3 g/l
2-3+ 0.3-1.3 g% o
3-10 g/l
4+ o > 1.0 g% o
> 10 g/l
Sindrome nefrosica
Ren
e, v
esci
ca
Ematuria neg Solo micro Macro, senza coaguli
Macro + coaguli Necessità di trasfusione
Alopecia no Lieve perdita di capelli
Marcata o completa perdita di
capelli
- -
Polmoni nulla Pz. asintomatico con PFT alterati
Dispnea da sforzo intenso
Dispnea da sforzo lieve
Dispnea a riposo
142
Comuni Criteri di Tossicità (continuazione)
Tossicità 0 1 2 3 4 Aritmie cardiache
no Asintomatiche, transitorie, senza
necessità di terapia
Ricorrenti, persistenti, senza
necessità di terapia
Necessità di terapia
Necessità di monitoraggio o ipotensione o tachicardia
ventricolare o fibrillazione
Funzione cardiaca
no Nessun sintomo, riduzione della
frazione di eiezione a riposo <
20% rispetto al basale
Nessun sintomo, riduzione della
frazione di eiezione a riposo >
20% rispetto al basale
CHF lieve, responsiva alla
terapia
CHF grave o refrattaria
Ischemia no Appiattimento aspecifico
dell’onda T
Nessun sintomo, alterazioni in onde ST e T suggestive
di ischemia
Angina senza evidenza di infarto
Infarto miocardico
acuto
C
uore
Pericardio no Versamento asintomatico, non
necessità di intervento
Pericardite (sfregamenti,
dolore, alterazioni ECG)
Versamento sintomatico, necessità di
pericardiocentesi
Tamponamento, necessità di
pericardiocentesi
Ipertensione no Nessun sintomo, transitorio aumento
>20mmHg o fino a 150/100 se prima nella norma, non
necessità di terapia
Aumento ricorrente o persistente
>20mmHg o fino a >150/100 se prima nella norma, non
necessità di terapia
Necessità di terapia
Crisi ipertensiva
Pres
sion
e ar
teri
osa
Ipotensione no Alterazioni che non richiedono
terapia (compresa una transitoria
ipotensione ortostatica)
Necessità di infusione di liquidi o altra terapia ma non di ricovero
Necessità di terapia e ricovero; risoluzione entro
48 ore dalla sospensione del
farmaco
Necessità di terapia e
ricovero per > 48 ore dopo la sospensione del
farmaco
Neuro-sensoriale
no Lievi parestesie, perdita dei riflessi tendinei profondi
Lieve o moderata perdita obiettiva della sensibilità;
moderate parestesie
Grave perdita della sensibilità e
parestesie che interferiscono con
la sensibilità
-
Neuro- motoria
no Debolezza soggettiva,
obiettività nulla
Lieve debolezza senza alterazione della funzionalità
Debolezza obiettiva con disfunzione
Paralisi
Neuro- corticale
no Lieve sonnolenza o agitazione
Moderata sonnolenza o
agitazione
Grave sonnolenza, agitazione, confusione,
disorientamento o allucinazioni
Coma, convulsioni,
psicosi tossica
Neuro- cerebellare
no Lieve incoordinazione, disdiadococinesia
Tremore, dismetria, disfagia,
nistagmo
Atassia locomotoria
Necrosi cerebellare
Neuro- psichica
no Ansia lieve o depressione
Ansia moderata o depressione
Ansia grave o depressione
Intenzioni suicide
Stitichezza no Lieve Moderata Grave Ileo paralitico > 96 ore
Udito no Nessun sintomo, riduzione udito
solo ai test audiometrici
Tinnito Perdita di udito con apparecchio
acustico
Sordità non correggibile
Neu
rolo
gica
Vista no - - Perdita subtotale
della vista Cecità
143
Comuni Criteri di Tossicità (continuazione)
Tossicità 0 1 2 3 4
Cute no Eruzione maculare o papulare a
chiazze o eritema, asintomatico
Eruzione maculare o papulare a
chiazze o eritema con prurito, o altri sintomi associati
Eruzione generalizzata sintomatica
maculare, papulare o vescicolare
Dermatite esfoliativa o ulcerativa
Allergie no Rush transitorio, febbre da farmaci
> 38°C
Orticaria, febbre da farmaci = 38°C,
lieve broncospasmo
Malattia da siero, broncospasmo che necessita di terapia
Anafilassi
Febbre in assenza di infezioni
no 37.1 – 38.0 °C 38.1 – 40.0 °C > 40.0 °C > 40.0 °C per >24 ore o febbre con ipotensione
Reazione locale no Dolore Dolore o edema, con infiammazione
o flebite
Ulcerazione Indicazione alla chirurgia
plastica
Aumento / perdita di peso
> 5.0% 5.0 – 9.9% 10.0 – 19.9% ≥ 20.0 -
Iperglicemia < 116 116-160 161-250 251-500 >500 o chetoacidosi
Ipoglicemia >64 55-64 40-54 30-39 <30
Amilasi n.n. <1.5 x N 1.5-2.0 x N 2.1-5.0 x N >5.1 x N
Ipercalcemia <10.6 10.6 - 11.5 11.6 - 12.5 12.6 – 13.5 ≥13.5
Ipocalcemia >8.4 8.4 – 7.8 7.7 – 7.0 6.9 – 6.1 ≤6.0
Met
abol
ica
Ipomagnesemia >1.4 1.4 – 1.2 1.1 – 0.9 0.8 – 0.6 ≤0.5
Fibrinogeno n.n. 0.99-0.75 x N 0.74-0.50 x N 0.49-0.25 x N ≤0.24 x N
Tempo di protrombina
n.n. 1.01-1.25 x N 1.26-1.50 x N 1.51-2.00 x N >2.00 x N
Coa
gula
zion
e
Tempo di tromboplastina parziale
n.n. 1.01-1.66 x N 1.67-2.33 x N 2.34-3.00 x N >3.00 x N
Fonte: National Cancer Institute, 1999. Legenda: GB, globuli bianchi; PLT, piastrine; n.n., nella norma; Hb, emoglobina; N, normale; PFT, prove spirometriche; CHF, scompenso cardiaco congestizio; ECG, elettrocardiogramma.
144
ALLEGATO 3
Strumento antiemesi MAT
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146
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148
148
149
150
ALLEGATO 4
Intervista strutturata
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Intervista strutturata ai Coordinatori Infermieristici dei reparti di Day Hospital e Oncologia Medica degli Ospedali della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta:
MODALITA’ DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DI NAUSEA E
VOMITO ASSOCIATI A CHEMIOTERAPIA In qualità di studentessa il mio interesse verso l’assistenza al paziente oncologico si è fatto progressivamente sempre più vivo. Attualmente laureanda al terzo anno del corso di laurea in Infermieristica presso l’Università degli Studi di Torino ho indirizzato l’argomento della mia tesi verso la valutazione infermieristica di nausea e vomito nei pazienti che assumono chemioterapia (il titolo della tesi è: “Emesi e chemioterapia: l’assistenza infermieristica nella Rete Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta”) approfondendo così uno dei tanti bisogni del paziente oncologico in cui mi sono imbattuta durante gli studi ed i tirocini. Nell’ultimo decennio, soprattutto in campo farmacologico, sono stati fatti notevoli progressi per migliorare l’impatto negativo della nausea e del vomito associati a chemioterapia sulla qualità di vita del paziente oncologico. Nonostante ciò, per alcuni pazienti e per alcuni regimi chemioterapici, l’emesi, soprattutto per particolari aspetti del fenomeno (emesi ritardata, nausea e vomito anticipatorio), resta ancora un problema di notevole entità. Per tali motivi è necessario indagare ulteriormente sull’argomento ed attuare un monitoraggio della pratica clinica ed assistenziale per offrire uno strumento di confronto tra esperienze diverse. Scopo di questa intervista è perciò quello di descrivere la realtà, all’interno della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, riguardo le modalità di valutazione e trattamento di nausea e vomito associati a chemioterapia. Nel ringraziarla per la collaborazione Le porgo distinti saluti augurandole buon lavoro.
Patrizia Micheli
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INTERVISTA STRUTTURATA SULLE MODALITA’ DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DI NAUSEA E VOMITO ASSOCIATI A
CHEMIOTERAPIA NEI REPARTI DI DAY HOSPITAL E ONCOLOGIA MEDICA DEGLI OSPEDALI DELLA RETE ONCOLOGICA DEL
PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA
OSPEDALE______________________ del Polo Oncologico di_______________ Data__________________ UNITA’ OPERATIVA :[] DAY HOSPITAL
[] ONCOLOGIA MEDICA 1. Quanti pazienti, in media, nel vostro reparto, ricevono
quotidianamente un trattamento chemioterapico ?
- Meno di 15 pazienti
- Da 15 a 30 pazienti
- Da 31 a 45 pazienti
- Più di 45 pazienti
2. Nel vostro reparto gli infermieri rilevano i sintomi di nausea e
vomito?
SI NO
2 bis) Se SI, quale strumento viene usato per la rilevazione?
- Descrizione verbale : SI NO - Scale di valutazione : SI NO se SI, quale?
- WHO (World Health Organization) - CTC (Comuni Criteri Tossicità) - altra scala ___________________
- altro___________________________ 2 ter ) E con quale frequenza?
- Prima di ogni ciclo chemioterapico - Ogni volta che il paziente segnala il sintomo - Con cadenza fissa a prescindere dalla presenza o meno del sintomo - altro _________________________________________________
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3. Nel vostro reparto gli infermieri rilevano i sintomi di nausea e vomito anticipatorio?
SI NO 3 bis) Se SI, quale strumento viene usato per la rilevazione?
- Descrizione verbale : SI NO - Scale di valutazione : SI NO se SI, quale?
- WHO (World Health Organization) - CTC (Comuni Criteri Tossicità) - altra scala ___________________
- altro______________________________ 3 ter ) E con quale frequenza?
- Prima di ogni ciclo chemioterapico - Ogni volta che il paziente segnala il sintomo - Con cadenza fissa a prescindere dalla presenza o meno del sintomo - altro __________________________________________________
4. Utilizzate questionari di valutazione della qualità di vita che
prendono in considerazione i sintomi di nausea e vomito?
SI NO 4 bis) se SI, quale?
- EORTC QLQ-C30 - FLIC e FLIE - SHORT-FORM 36 (SF-36) - altro __________________
5. Le rilevazioni dei sintomi vengono registrate ?
SI NO 5 bis) se SI, dove?
- Cartella infermieristica - Cartella clinica - Schede personali dei pazienti
- altro ___________________
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6. Sono previsti interventi di prevenzione della nausea e del vomito anticipatorio?
SI NO 6 bis) se SI, quale/i ?
- Trattamento farmacologico - Assistenza psicologica - Educazione sanitaria - Assistenza dietologo\dietista - altro__________________
7. Sono previsti interventi di trattamento della nausea e del vomito
anticipatorio?
SI NO 7 bis) se SI, quale/i ?
- Trattamento farmacologico SI NO - Interventi non farmacologici SI NO
se SI, quali? - Rilassamento muscolare progressivo
- Immagini guidate - Desensibilizzazione sistematica - Agopuntura - altro__________________________
- altro___________________________________
8. Sono previsti interventi educativi verso i pazienti per la gestione ed il controllo dei sintomi di nausea e vomito ?
SI NO
8 bis) se SI, quale/i?
- Intervento individuale occasionale - Intervento individuale programmato - Gruppi di auto-aiuto - Riunioni - altro ___________________________
9. E’ previsto un protocollo standard di farmaci antiemetici somministrati “al bisogno” da parte degli infermieri?
SI NO
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10. E’ prevista una modalità di assunzione standard di antiemetici per i pazienti a domicilio?
SI NO
11. Prevedete consulenze di supporto per i pazienti che hanno sintomi di
nausea e vomito?
SI NO 11 bis) se SI, quale/i ?
- Psicologi - Dietisti - Esperti infermieri professionali - altro_____________________
12. Distribuite libretti informativi per la gestione della nausea e del
vomito?
SI NO 12 bis) se SI, elaborati da:
- Equipe medica - Equipe infermieristica - Equipe multidisciplinare - Associazioni:
- AIMaC - AIOM
- Fondazione Calabresi - altro_____________________
13. Sono previsti controlli per verificare l’efficacia degli interventi
assistenziali adottati?
SI NO 13 bis) se SI, quale/i? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________