Que los primeros jueces sean aquellosque el demandante y el demandado hayan elegido,
a quienes el nombre de árbitrosconviene mejor que el de jueces;
que el más sagrado de los tribunalessea aquel que las partes mismas
hayan creado y elegido de común conocimiento.
Platón428 a 348 a. C.
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El Modelo Mexicano de Arbitraje Médico
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Arbitraje médico en México; un modelo exitoso
Doctor Carlos Tena TamayoDoctor Gabriel R. Manuell Lee
Introducción
Tradicionalmente se reconocen como principios de la práctica de la profesión médi-ca a la autonomía, beneficencia y justicia, además, se identifica como obligaciónfundamental del médico el apego permanente a la lex artis médica y a la deontolo-gía. Está comprobado que una buena relación médico-paciente se nutre de unproceso de comunicación eficiente.
En las últimas décadas hemos sido testigos del deterioro progresivo de la rela-ción médico-paciente, al cual contribuyen negativamente la superespecialización ytecnificación de la medicina, además de la masificación de su atención y de suestructura social. Hoy, los pacientes y la sociedad en conjunto exigen una relacióncon patrones de interacción explícitos y muy diferentes a los de antaño.
Ha sido ampliamente descrito que el creciente número de demandas en contra delos médicos se originan en una comunicación inadecuada entre el médico y supaciente, y son fomentadas, de manera conjunta, por una sociedad crítica y maduraque conoce y reclama sus derechos, una lucrativa industria del litigio y el manejo dealgunos medios de comunicación masiva que, faltando a su propia ética, prejuzganpara vender la noticia. Los médicos, ante todo esto, se protegen con la compra deseguros de responsabilidad profesional y con la práctica de la medicina defensiva .
La medicina defensiva ocurre cuando los médicos ordenan estudios, procedi-mientos o visitas que no representan ningún beneficio comprobado, sobre todo(pero no necesariamente como única razón) para reducir el riesgo de verse deman-dados por responsabilidad profesional; así también cuando evitan atender pacien-tes y procedimientos de alto riesgo. Esto representa una desviación al profesionalismoy a la ética médica, que tiene como efectos negativos encarecer la atención médicay promover la desconfianza entre médico y paciente, otro factor que se agrega para
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propiciar la aparición de demandas en contra de los médicos, creando un círculovicioso.
Esta práctica ha llegado al extremo de que algunos médicos se nieguen a daratención a pacientes graves, abandonen el ejercicio de la profesión, no estudienespecialidades de alto riesgo, y consideren el expediente clínico y el consentimien-to válidamente informado como formas de protección legal, en lugar de instrumen-tos en beneficio del paciente. El costo de la medicina defensiva en Estados Unidosy Canadá se ha calculado que va de $151 722 a $183 000 dólares por médico.
Contexto en el que surgen los medios extrajudiciales para la resolución deconflictos médicos en México
Hay que reconocer que desde tiempos inmemoriales se ha buscado regular lapráctica médica y delimitar su responsabilidad profesional, queda como ejemplo elCódigo de Hammurabi, mientras que el clásico Juramento Hipocrático tiene más unaconnotación deontológica.
Existen antecedentes sobre tribunales compuestos por médicos; uno de los másreconocidos en la historia de la medicina es el Real Protomedicato de Nueva Espa-ña, donde a los pares se encomendaba analizar el comportamiento médico.
En la mayoría de los países del mundo, los juicios contra los médicos se realizanen tribunales judiciales, en donde se privilegia el componente litigioso y la opiniónmédica queda en manos del personal contratado por las partes contendientes, aun-que en México existe previamente una revisión de peritos en la etapa de investiga-ción del ilícito, en ambos casos sin que se garantice que sean expertos en lamateria sobre la cual tendrán que opinar; además, en nuestro país la mayoría de lasdenuncias se presentan por la vía penal, y el único requisito para ser admitidas esla presunción del afectado en cuanto a que se pudo haber cometido un delito,hecho que con frecuencia se hace del conocimiento público a través de medios decomunicación, con el consecuente desprestigio del médico, muchas veces injustopor no ser culpable.
En la actualidad, los casos que se presentan por la vía judicial llegan incluso arequerir varios años (entre tres y cuatro) para lograr una resolución, lo cual implicala contratación de abogados y erogaciones importantes para los involucrados. Peroademás, en el proceso judicial, la relación médico-paciente se transforma de mane-ra radical, se vuelven enemigos.
En México, los pacientes insatisfechos por el servicio médico recibido, hasta1996 sólo podían acudir a la vía judicial o a presentar inconformidades a las co-
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Comisión Nacional de Arbitraje Médico
misiones de derechos humanos, sin embargo, en la primera no se trata de institucionesespecializadas en el tema, y las segundas solamente emiten recomendaciones en loscasos en que se demuestra violación a los derechos humanos por un servidor público,pero tales resoluciones no tienen carácter vinculatorio con la reparación del daño.
Por otra parte, resulta muy importante señalar que cada año, de acuerdo condatos oficiales, en México se otorgan un millón 221 mil consultas médicas al día, serealizan 18 mil 350 cirugías y 21 mil 500 egresos hospitalarios.
Modelo Mexicano de Arbitraje Médico
En junio de 1996, el Presidente de los Estados Unidos Mexicanos decide crear pordecreto una comisión especial para atender los conflictos entre médicos y pacien-tes de todo el país, la cual utilizaría las formas alternas de solución de controver-sias (conciliación y arbitraje), con el apoyo de abogados y médicos expertos en lamateria, esta institución se denominó Comisión Nacional de Arbitraje Médico(CONAMED).
Conforme a su decreto de creación tiene facultades para recibir, investigar yresolver quejas de pacientes o sus representantes legales, sobre la calidad de losservicios de salud recibidos en el ámbito público o privado, por la posible irregula-ridad en la práctica de la profesión médica. En México y en países con sistemaslegales similares se considera que el médico responsable tiene la obligación dereparar el daño causado por mala práctica (negligencia, impericia o dolo) cuando sedemostró nexo causal; por lo tanto, en la CONAMED se acepta como queja aquellainconformidad que se presenta en razón de impugnar la negativa de servicios médi-cos o posible irregularidad en su prestación.
Para resolver un conflicto por estas vías alternas se necesita: a) contar con lavoluntad de las partes, b) que el caso no esté en un proceso judicial civil, y c) queno se tenga como única pretensión la de sancionar penalmente al médico, ya que laCONAMED no tiene facultades para ello, sólo promueve la reparación del daño en elámbito civil. Cuando hay evidencia de mala práctica, la reparación del daño puedeser económica, de ser así se utiliza por analogía la tabla de valuación de incapacidadespermanentes de la Ley Federal del Trabajo de México, asimismo suelen cubrirse losgastos en que incurrió el paciente y, en su caso, los perjuicios.
El modelo de arbitraje médico implica un solo proceso, desde el ingreso de la incon-formidad hasta su resolución en cualquiera de las dos etapas del proceso arbitral: laconciliatoria y la resolutoria decisoria, aunque en numerosos casos el paciente o surepresentate deciden no ingresar la queja en tales etapas, pues se resuelve medianteasesoría especializada o con gestión inmedita de servicios médicos.
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Las inconformidades son recibidas, analizadas y atendidas durante todo el proce-so por médicos y abogados de la CONAMED.
Cuando se presenta una inconformidad se hace un análisis inicial para identificar laprocedencia como queja formal; de no ser así se ofrece al paciente orientación o aseso-ría especializada para determinar cuál es la mejor instancia para interponerla en caso deque la motivación no esté fundada en una probable mala práctica médica.
Cuando el reclamo se debe a la falta de atención en un servicio médico específi-co, se ayuda a gestionar el apoyo requerido para prevenir mayores problemas. Asítambién se ingresan como quejas aquellas en las que el paciente sufre un daño aconsecuencia de una probable mala práctica médica. Una vez admitida la queja seinvita al prestador de servicios a que acuda a resolver el conflicto a través delproceso arbitral.
En la etapa conciliatoria se alienta la resolución del conflicto a través del diálo-go, este proceso concluye con la firma de un convenio en el que queda asentada laaceptación de la responsabilidad del médico, si la tiene; o bien, si el pacientequeda convencido de que no hay mala práctica del profesional de la salud, sedesiste. Al momento de conciliar se cuida que el procedimiento sea justo, es decir,que sólo se repare el daño cuando hay evidencia de mala práctica o si el médico notiene forma de demostrar lo contrario. Entonces se da por concluido el asunto conla firma del convenio de conciliación o transacción y se considera como cosajuzgada.
Cuando no se logra conciliar se pasa a la siguiente etapa del proceso, la decisoria,en la cual se contrata el apoyo de asesores externos, médicos especialistas selec-cionados que reúnen requisitos como el de contar con certificación vigente delconsejo de su especialidad. Ellos hacen una evaluación exhaustiva del caso y deter-minan si existe o no mala práctica, respaldando su opinión con bibliografía actua-lizada. La CONAMED toma en cuenta esta asesoría y realiza el arbitraje en estrictoderecho o en conciencia, según lo acuerden las partes; finalmente resuelve a travésde la emisión de un laudo, el cual también tiene la característica de cosa juzgada.
En el proceso de arbitraje médico se llega a la resolución del conflicto a travésdel desistimiento o abandono de la acción, convenio de transacción o finiquito, ocon la emisión del laudo correspondiente.
El modelo se encuentra bajo evaluación constante mediante estándares interna-cionales de calidad certificados en la norma ISO 9001-2000.
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Objetividad del modelo
Con la finalidad de demostrar la eficacia, eficiencia y efectividad del procesoarbitral se muestran los informes de trabajo de la CONAMED. De 2001 a 2006* seatendieron 32,830 inconformidades, de las cuales 24,247, es decir, 73.9%% requi-rió asesoría especializada o gestión inmediata, y 8,583 (26.1%) quejas se resolvie-ron a través del proceso arbitral (conciliación o arbitraje).
De los 8,583 casos que se solucionaron con este modelo, 73.6% provenían de losservicios públicos de salud y el resto de atención médica privada. 4,396 casos(51.2%) se lograron concluir en la etapa conciliatoria, 226 (2.6%) tuvieronque llegar a la emisión del laudo arbitral, y los restantes 3,961 (46.1%) no seconciliaron.
En los asuntos resueltos a través de un convenio de conciliación o de un laudo selogró identificar buena práctica de la medicina en 66% y en el restante 34%, malapráctica médica.
La eficacia del proceso arbitral (casos que se someten al proceso arbitral, dividi-dos entre los que se resuelven por conciliación o arbitraje) en 2005 y 2006 reporta61.5% y 62%, respectivamente indicador que muestra que la mayoría de las contro-versias se pueden resolver mediante esta vía.
La solución del conflicto en los casos resueltos que generaron compromisos porcumplir, fue a través de las siguientes modalidades: en 3,883 (48%) fue suficienteuna explicación de la atención médica proporcionada o el compromiso de continuarcon la atención médica. En 1,670 (20.6%) se requirió el pago económico, que sedistribuyó de la siguiente forma: 5% se resolvió con la modalidad de indemniza-ción, 15.1% con reembolso de gastos, y el restante 0.5% mediante condonación deadeudos. La interpretación económica de lo anterior ascendió a un total de 65millones 379 mil 294 pesos, que se finiquitó a través de una transacción directa,expedita y satisfactoria de las partes.
El tiempo máximo que duró el proceso arbitral fue de seis meses para conciliar ycatorce meses para la emisión de laudos, en función de los tiempos que los mismosparticipantes acuerdan para la presentación y desahogo de pruebas y alegatos.
Discusión
Los medios alternativos son diversos procedimientos mediante los cuales laspersonas pueden resolver sus controversias sin necesidad de una intervención juris-
* Cifras estimadas a noviembre de 2006
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diccional. Básicamente se pueden reducir a cuatro: negociación, mediación, conci-liación y arbitraje.
En el campo de la medicina estos procedimientos, con algunas variantes, seestán implementando como una alternativa interesante para varios países; Inglate-rra, Nueva Zelanda, España y Perú son los más avanzados, y Chile, Costa Rica y elUruguay junto con México han tomado la iniciativa de resolver los conflictos deri-vados de la relación médico-paciente a través de esta vía.
Inglaterra (Department of Health) inició un proyecto piloto en abril de 1995para solucionar con la mediación este tipo de problemas; Nueva Zelanda(www.moh.gout.nz) emitió la Ley de aseguramiento de la competencia de los pro-fesionales de salud, cuya acta 1995 se refiere a los médicos en práctica, y el Minis-tro de Salud tiene la opción de utilizar los medios alternos para resolver lascontroversias. El resto, España (www.oneworld.org) y Perú (www.oneworld.org),han avanzado también en sus legislaciones para que los medios alternos sean la víaidónea para llegar a la resolución de los conflictos.
Desde luego, México cuenta desde 1996 con esta instancia especializada, en lacual la experiencia nos ha permitido madurar el esquema de manejo hasta obtenerel modelo que aquí presentamos.
Sabemos que otros países utilizan estos medios alternos, por ejemplo EstadosUnidos (aap.org), donde el arbitraje se ha aplicado en la mala práctica médica pormás de 20 años en sitios como Michigan (se requiere un estatuto para aplicarlo) oCalifornia (se establece mediante contrato). Por otro lado, en Italia e Irlanda (lancet)permanece en discusión su uso y aún no se ha formalizado como herramienta coti-diana para la resolución de los conflictos. Es importante mencionar que enNorteamérica sostienen que “las dos mejores reformas son el arbitraje o la media-ción combinados con la cooperación entre los médicos y las legislaturas estatales”(Ford. Miami University NBER).
En nuestra opinión, y con los resultados hasta ahora obtenidos en costo-benefi-cio para la sociedad, estamos en condiciones de sostener las bondades del modelomexicano, la importancia que tiene su implementación y la satisfacción que obtie-nen médicos y pacientes al resolver sus diferencias a través de este camino.
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Conclusiones
Hoy por hoy, la mejor forma de atender los conflictos derivados del acto médicoes a través de los medios alternos de resolución de controversias, que ademáspodrían contribuir a contener la práctica de la medicina defensiva (nber. lancet).Los resultados observados con la aplicación del modelo descrito garantizan al mé-dico que en caso de una demanda sus acciones serán evaluadas por sus pares, conbase en evidencias científicas, éticas y legales; por tanto, sólo tendrá que asumirsu responsabilidad cuando se le demuestre mala práctica por negligencia, impericiao dolo, y de ninguna manera se le exigirán resultados (Casa-Madrid).
La voluntad y buena fe de las partes han permitido que esta alternativa extrajudicialsea viable y exitosa. La experiencia mexicana no se puede equiparar con la de otrospaíses al no existir un modelo similar, pero sí podemos afirmar que a partir de losdatos descritos anteriormente se puede asegurar que el arbitraje médico descon-gestiona los tribunales judiciales mexicanos, los cuales suelen tener un rezagoconsiderable, como sucede en otros países.
Derivado del análisis de las quejas se detectó que en 61% de los casos el proble-ma se centra en la deficiente comunicación médico-paciente y la inadecuada infor-mación, dato que se confirma al no existir mala práctica médica en los mismos, traslo cual los pacientes aceptan resolver su inconformidad con una explicación ocontinuación del tratamiento. Lo anterior coincide con lo que reportan autores deotros países.
Además de aventajar a la vía judicial en agilidad del proceso, buen trato, imparciali-dad, gratuidad y confidencialidad, el modelo de arbitraje médico mexicano brinda satis-facción a casi 100% de los usuarios (médicos, pacientes o sus familiares).
Finalmente debemos destacar que además de atender las quejas que se presentanen los servicios de salud, la CONAMED busca prevenir el conflicto, por ello realizadiversas acciones, entre las que destacan, analizar conjuntamente con las socieda-des médicas y consejos de especialidades médicas del país las principales causasque condicionaron una mala práctica, para emitir en forma coordinada recomenda-ciones dirigidas a los profesionales y obtener conocimiento estratégico del estudiode los casos atendidos en diez años de labores, a fin de contribuir a evitar el errormédico específico y elevar la calidad de la atención médica brindada.
La experiencia acumulada nos permite ahora compartir y proponer a gobiernos deotros países que consideren el modelo mexicano de arbitraje médico como unaestrategia que podrá ayudarles a cumplir con dos de las expectativas con mayordemanda social de la medicina moderna: retomar su humanismo y mejorar lacalidad.
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El Modelo Mexicano de Arbitraje Médico: un enfoque institucional integral
Doctor Gabriel R. Manuell LeeLicenciado José Luis Gutiérrez Fragoso
El gobierno puede ser visto como un conjunto de organizaciones que, supuesta-mente, deberían tener lógica integral, común y congruente. Su actuación, ideal-mente, no puede ser heterogénea, autónoma, sino que forma parte de una redcompleja a la que se le quiere dar cierta homogeneidad de actuación, discurso yresultado.
La gestión pública como disciplina ha constatado con claridad que la teoría de laorganización, el estudio de la burocracia y el enfoque político clásico no le sonsuficientes y que deben encontrarse nudos analíticos alternativos que permitanentender la acción de las diversas organizaciones públicas y su interrelación. Todoello desde un espacio no sobrepolitizado, sino exclusivamente administrativo.
Las organizaciones gubernamentales son agentes que tienen lógicas estructura-les, culturales y funcionales propias, donde no todo es un conjunto de tomadoresde decisiones racionales ni políticas y donde no todo es un conjunto de expedien-tes y normas. Ni si quiera todo es un conjunto de políticas públicas homogéneasdesde “un actor” conductor de las decisiones denominado “gobierno”.
Se abren entonces diferentes retos en la comprensión del fenómeno guberna-mental, los cuales impulsan al desarrollo de perspectivas analíticas más complejas,multidisciplinarias, o a la creación de “híbridos” metodológicos que sean capacesde explicar mejor el fenómeno de la heterogeneidad gubernamental, a la vez que segeneren soluciones a problemas específicos.
Los procesos de cambio organizacional del Estado, al ser procesos administrati-vos amplios, deben comprenderse más allá de la estricta lógica legal o normativa eincluso más allá de la dinámica política.
A las grandes iniciativas políticas, a las transformaciones masivas de normati-vidades y reglas formales, a los intentos derivados de nuevos diseños de políticaspúblicas se “entroncan” procesos complejos de implantación y movilización deestructuras organizacionales. Tales estructuras no pueden ser vistas siempre comoinstrumentos manejables, obedientes a racionalidades y órdenes precisas y claras.
Las organizaciones gubernamentales son espacios creados en la dinámica deestructuras heterogéneas. Esto implica que las estructuras de acción no son rígidasy lineales sino que se desarrollan a través de esquemas interpretativos y de accio-
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nes estratégicas contingentes de un sinnúmero de actores al amparo de reglas,recursos y formas organizativas.
El gobierno también es un conjunto de organizaciones dentro de un espacioinstitucionalizado. El conjunto de leyes, normas, costumbres, espacios creados des-de el régimen y el sistema político son elementos constitutivos primarios de cual-quier organización gubernamental. Éstas son, en algún sentido, la vanguardia de lacertidumbre de la acción gubernamental para la sociedad. Así, las organizacionesgubernamentales son duales, se deben a una doble lógica: nacen predeterminadas,en sus fines y en los mecanismos generales de acción y obtención de resultados. Ala vez continúan siendo organizaciones por sí mismas, con su vida interna, sucultura, su contexto.
De esta forma, las organizaciones gubernamentales responden a una ley, a unanormatividad que les dio vida. Nacen por mandato externo predeterminado, susresultados son esperados sin considerar necesariamente condiciones específicas deexistencia de cada organización, los vaivenes políticos y económicos afectan demanera institucionalizada a estas organizaciones. En otras palabras, son creacionesespecíficas, reguladas externamente, amarradas formalmente.
Pero hay que entender que el gobierno tampoco es un espacio desordenado, yaque mantiene una lógica cooperativa y de influencia recíproca, si bien no tantopara generar una perfecta coincidencia y congruencia entre todas las organizacio-nes gubernamentales.
El desarrollo de un cambio integral en una organización exige afectar diversosespacios organizativos que van desde las estructuras y procedimientos hasta lasrelaciones institucionales que posicionan a la organización con su contexto.
Los nuevos modelos organizacionales
Las características del nuevo modelo organizacional, en contraste con el tradi-cional, podrían analizarse a partir de diferentes cambios.
El modelo tradicional de las organizaciones públicas en México parte de unavisión del Estado como ente unilateral y omnipresente. Esto indujo a la formaciónde estructuras organizacionales en forma piramidal, con un diseño vertical: infini-dad de estratos jerárquicos, alto grado de formalización y rigidez en la asignaciónde roles y funciones.
Las condiciones del nuevo escenario impulsan a un cambio; el supuesto de unEstado no centralizado, más participativo y sensible a la sociedad obliga a crearestructuras más horizontales, flexibles y con papeles cambiantes que permitanmovilidad ante nuevas demandas y procesos de transformación de la sociedad conla que interactúan.
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En la medida en que se acepta una estructura estatal abierta a sistemas de cogestiónde los problemas públicos con la sociedad, surge la necesidad de evolucionar haciaconfiguraciones estructurales horizontales y abiertas, por proyectos matriciales.
El cambio organizacional también se refleja en los procesos decisorios. En elmodelo tradicional se supone la norma jurídica como el eje alrededor del cual setoman las decisiones; los procesos decisorios por lo tanto son cerrados y altamentecentralizados. Los mandos medios y operativos generan una tendencia en apego ala norma, entorpeciendo la agilidad de respuesta ante demandas crecientes. Estetipo de dinámicas –resultado de una tradición de concentración de poder– convier-te a la dinámica organizacional en una permanente búsqueda de espacios de poder,bloqueo de iniciativas, estrategias de retardo y acaparamiento de información.
Ante un proceso que obliga a replegarse al Estado y a considerar nuevas formasde comunicación con la sociedad, la descentralización y apertura de los procesosdecisorios aparece como un prerrequisito organizacional indispensable. Los centrosde decisión tenderán a diversificarse y a integrar la racionalidad legal, la técnica ylas expectativas de los grupos sociales. Esto produce estructuras de decisión máscomplejas pero basadas abiertamente en la comunicación y el acuerdo, lo cualclarifica el sentido de las decisiones, su intencionalidad, su corresponsabilidad ylas ventajas para cada organismo.
Ante una nueva concepción del papel estatal, los sistemas de gestión en lasorganizaciones públicas también se verán profundamente alterados.
Los sistemas de planeación, caracterizados por una concepción tradicional de lafunción estatal, resultan rígidos como procesos verticales, en los que la lógica de lacúpula organizacional define el rumbo, acciones y ritmos del plan.
A partir de la redefinición del rol estatal, las organizaciones públicas suelendiseñar sistemas de planeación menos rígidos y necesariamente participativos; enesta dinámica el acento se pone sobre el proceso en sí, ya que el rumbo y accionesdel plan serán acordados conjuntamente con la participación de todos los miem-bros de la organización. Se trata de otorgar un servico cercano al ciudadano, inclu-yente, abierto y corresponsable.
Dimensiones del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico
Antecedentes
El Programa Nacional de Salud 2001-2006 establece como una de sus líneas deacción el reforzar el arbitraje médico; en consonancia con este propósito, la Comi-sión Nacional de Arbitraje Médico elaboró el programa de acción “Consolidación del
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arbitraje médico”, en el que se describen los objetivos y estrategias tendientes aconsolidar un modelo único de atención de inconformidades que permita constituira la institución en el Centro Nacional de Referencia.
La atención médica ha experimentado un cambio paulatino al pasar de un mode-lo paternalista a un modelo bioético, en el que se conjugan los derechos de laspartes en la relación médico-paciente, buscando el respeto mutuo, la colaboracióny la justicia. Toca al profesional de la medicina ejercer una práctica acorde a la lexartis, que respete en todo momento el marco ético, normativo y legal. Es por elloque la relación entre el médico y el paciente se ubica como una relación jurídica, ypor tanto coexisten derechos, obligaciones y cargas recíprocas.
En esos términos, el paciente tiene derecho a la protección de la salud, calidaden la atención y medios terapéuticos, asimismo existe bajo el principio de autono-mía o permiso, la garantía jurídica de manifestar su aceptación o desaprobaciónante los medios, técnicas y procedimientos propuestos. Por su parte, el médicotiene el derecho de libertad prescriptiva (garantizado por la Constitución en suartículo 5º, bajo la libertad de trabajo: dedicarse a la profesión de manera lícita);merced a éste puede ofrecer al paciente los medios, técnicas y procedimientos quesu leal saber y entender le aconseje, y así también, tiene la facultad de proteger lasalud, de ahí el término facultativo.
La interpretación de los derechos y obligaciones de las partes supone el surgi-miento de puntos de vista e intereses discordantes, y por ello es innegable que elpropio desarrollo del proceso de atención médica necesita órganos y procedimien-tos ad hoc para la solución de controversias.
No resulta extraño que el número de reclamaciones ante los tribunales, los órga-nos de procuración de justicia, las contralorías internas y los organismos protecto-res de los derechos humanos se haya incrementado en los últimos tiempos. Sinembargo, se presentó en años recientes un fenómeno indeseable en la interpreta-ción del acto biomédico, caracterizado por los siguientes elementos:
• Atención de controversias por instancias no especializadas.• Desahogo inoportuno y burocrático de los trámites.• Injusticia en los pronunciamientos jurídicos.• Deformación en los trámites, razón por la cual se daba un cariz penalístico a
situaciones jurídicas que sólo debían ser atendidas bajo el ángulo del derechocivil (cumplimiento contractual o de seguridad social y, en su caso, fijación deobligaciones patrimoniales) o desde el punto de vista del derecho sanitario(cumplimiento de la Ley General de Salud, sus reglamentos y normas).
• Entronización de la desconfianza en los servicios médicos.
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• Ruptura en la relación médico-paciente.• Denigración de los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la
salud.• Incursión de personal jurídico inescrupuloso: perseguidores de ambulancias.• Falta de atención médica oportuna al paciente (en no pocos casos se eviden-
ciaba descuido en su atención a fin de continuar farragosos trámites jurídicos).
El panorama descrito anunciaba el fantasma de la medicina defensiva y los inelu-dibles estragos observados en otros países, por tanto era menester una respuestasocial asertiva del Estado mexicano, la cual no podría sino inscribirse en el ámbitodel derecho sanitario.
En efecto, hemos de recordar que la tradición jurídico-sanitaria en nuestro paísse ha sustentado especialmente en las aportaciones y opiniones médicas autoriza-das, a través de los diversos organismos nacionales (academias, consejos y demásasociaciones médicas), lo que ha proporcionado los cimientos de una cultura nacio-nal cuyas instituciones normativas han sido adoptadas incluso en otros países.
Por lo anterior, el patrón disfuncional descrito entrañaba un problema no sólo desalud pública, sino de salubridad general de la República, por lo tanto, la soluciónasequible debía referirse a una estrategia vertebrada dentro del Sistema Nacionalde Salud y por ello no bastaba la creación de una mera instancia procesal (porejemplo, una procuraduría, que privilegiase la tramitación jurídica).
En esos términos, la índole del problema ameritaba la instauración de una red deentidades públicas que no sólo atendieran el ángulo procesal de las controversiassino que esencialmente tuvieran por objeto la mejoría de la calidad en la atencióny la prevención del conflicto en la prestación de servicios médicos.
Luego entonces era necesario privilegiar, además de las vías alternas para lasolución de controversias (amigable composición, mediación y arbitraje), las posi-bilidades de la metaevaluación y la investigación de servicios de salud en la mejo-ría de la calidad.
Es imprescindible insistir en que se ha estimado necesario emplear como herra-mienta metodológica primordial la investigación de servicios de salud, pues loscasos a estudio no deben ser vistos solamente como un trámite procesal más ocomo meros hechos aislados; deben ser atendidos bajo los principios generalesesencialmente científicos y éticos de la atención médica, a título de reflejo de losproblemas sociales que inciden en el proceso salud-enfermedad y ameritanuna respuesta especializada, en tanto problemas de la salubridad general de laRepública.
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Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Por lo tanto, jurídicamente la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y las Comi-siones Estatales de Arbitraje Médico no son únicamente instancias procesales, sinoque son y deben ser instituciones especializadas en la atención médica, de natura-leza ejecutiva, que tienen por finalidad esencial formular pronunciamientos, opi-niones técnicas y recomendaciones generales para mejorar la atención médica.
Es importante destacar que las Comisiones de Arbitraje Médico poseen una natu-raleza jurídica sui géneris, que no posee ninguna otra institución técnico-médica,pues se trata de árbitros conforme a la legislación civil aplicable y además actúancomo amigables componedores o arbitradores y peritos institucionales.
Por ello es necesaria su autonomía técnica, lo que les permite estudiar cualquierproblema de atención médica a fin de proponer soluciones; en esos términos y envirtud de la casuística estudiada han podido promover reformas jurídicas o adecua-ciones, tal y como ha ocurrido en los siguientes rubros:
• Expediente clínico.• Atención de obesidad.• Anestesiología.• Trasplantes.• Establecimiento y regulación normativa de la libertad prescriptiva a favor del
personal médico.• Consentimiento bajo información.• Relación médico-paciente.• Deontología médica.• Reglas generales para la interpretación del acto biomédico.• Establecimiento del peritaje institucional médico de calidad.• Recomendaciones generales para mejorar la práctica de la medicina.
De igual suerte, como producto de la revisión y escrutinio de los casos queconocen ha sido posible notificar a las autoridades sanitarias de problemas especí-ficos de la atención médica, incumplimientos graves, o bien, omisiones que hacennecesaria la adopción de medidas protectoras de la salud de la población.
Finalmente, es digno de reiterar que esta forma de resolución, ahorainstitucionalizada, es sui géneris en efecto, pues no existe otra en el derecho mexi-cano que posea las características de este tipo de organización, en donde se haceimprescindible la capacitación permanente de todo el personal involucrado.
La creación del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico parte de la necesidad y elacuerdo de los titulares de todas las Comisiones Estatales de iniciar un desarrolloque permita, por una parte, estandarizar los procesos de atención, y por otra, en el
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ámbito estatal, homologar los procesos arbitrales que se brindan a la sociedad. Serequiere un frente nacional común y lógico que asegure que este modelo de arbitra-je médico sea único y esté al alcance de todos los ciudadanos.
De esta manera, y con la finalidad de avanzar en un proceso técnico abierto,incluyente, participativo, plural y corresponsable, se ha hecho formal el compromi-so de presentar un modelo de atención único, de enfoque nacional y que presenteal proceso arbitral como un modelo mexicano. Para un mejor entendimiento delconcepto integral se presentan las dimensiones que contiene y que necesariamentedeben distinguir al denominado Modelo Mexicano de Arbitraje Médico.
Es importante señalar que este modelo retoma la experiencia institucional ybusca perfeccionar el modus operandi de las comisiones que lo aplican; promueve lacorresponsabilidad del personal especializado, tanto médico como jurídico; e inte-gra funcionalmente a todas las áreas y etapas, además de que pretende constituirseen un modelo práctico, integrador de servicios y productos, que van desde el otor-gamiento de una asesoría especializada hasta la emisión de un convenio o de unlaudo y su correspondiente seguimiento en el cumplimiento de los mismos.
De acuerdo con su significado, la palabra modelo se define como cosa que seimita. Dícese de aquello que merece ser imitado. Por otra parte se relaciona enforma indirecta con el modo (forma de hacer una cosa). La decisión de denominarlo“Modelo Mexicano” busca inducir el sentido de pertenencia a nuestro país, ya queincluye a todos los estados y no persigue el centralismo. Finalmente, es de Arbitra-je Médico porque ésa es nuestra razón de ser y ubica a todos, tanto al externo comoal interno.
Para describir las dimensiones que integran y deben reconocerse en el modelo,tenemos:
LógicaProcesal
MarcoAdministrativo
Metodologíade Análisisde Casos
Sistema deInformación
Característicasy Productos
Marco deAtribuciones
MarcoJurídico
CredibilidadSocial
CapacidadResolutiva
Papel en elSector SaludNacional y
Estatal
Análisis deCasos para laEmisión de
Recomendaciones
Perfil delPersonal(Ética)
MODELOARBITRALMODELO
ARBITRAL
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Comisión Nacional de Arbitraje Médico
1. Marco jurídico. Atribuciones
Este aspecto comprende el instrumento jurídico de creación de las comisiones dearbitraje médico, las cuales pueden constituirse como organismos públicos descen-tralizados, sectorizados al sector salud, o bien, como órganos desconcentradosdependientes de las Secretarías de Salud.
En este ordenamiento se debe precisar el objeto de la institución, es necesarioplasmar los fines y alcances de su actuación, y especificar su calidad de árbitro parapromover la avenencia de las partes en amigable composición, llegando a obtenerla solución de la controversia en la etapa conciliatoria o resolviendo en la decisoria,ya sea con pronunciamiento al proponer alternativas de solución o arreglo, o con laemisión de un laudo o sentencia.
Como se precisa en el capítulo correspondiente, se deja asentado que la actua-ción y el marco jurídico obedece a la legislación civil respectiva. Se puede afirmar,después de realizar un ejercicio de legislación comparada, que no existe diferenciarelevante desde el punto de vista jurídico entre los ordenamientos federal y estata-les en materia de arbitraje, lo que permite aseverar que el marco de atribucionespara operar el modelo único de atención de inconformidades hace similar el queha-cer y su marco de referencia.
De esta manera no existe impedimento para actuar en consecuencia con proce-sos homologados, lo que permite atribuciones y reglas procesales homologadas,aplicadas por instancias análogas: Comisiones de Arbitraje Médico.
Dicho marco jurídico debe conformarse, además, con el reglamento de procedi-mientos para la atención de quejas, códigos civiles, así como la legislación federaly estatal que en su conjunto definan claramente la actuación de las comisiones.
2. Marco administrativo
Para que exista certidumbre y confianza de la ciudadanía, es muy importante queeste tipo de procesos vinculados a la voluntariedad de las partes sean otorgados através de instituciones públicas creadas por los gobiernos, con autonomía técnica ynormativa del sector salud, para evitar posibles conflictos de intereses y generarcredibilidad social.
En las controversias médicas existen tendencias mundiales que afectan la bús-queda de la verdad y que privilegian al más fuerte o al que utiliza de mejor maneralos procesos, tanto administrativos como judiciales. Es por ello que para una ade-cuada operación del modelo arbitral que se propone se debe contemplar suinstitucionalización, con atribuciones para atender todos los asuntos que se pre-
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senten en los ámbitos público, social y privado; con servicios gratuitos, o bien, queno representen un costo directo para los usuarios, ya que éste es cubierto de mane-ra indirecta por la ciudadanía al pagar sus impuestos y contribuciones.
Desde el punto de vista administrativo, el modelo de arbitraje médico considera,entre otros, los siguientes aspectos:
a) Estructura de organización.b) Estructura funcional.c) Infraestructura física.d) Manuales de organización.e) Manuales de procedimientos.f) Esquemas de selección de personal.g) Evaluación del desempeño.h) Capacitación.i) Enfoque de atención al usuario.
La estructura de organización. Constituye uno de los principales elementosinstitucionales para poder operar el modelo propuesto. La organización idealmentedebe privilegiar una atención personalizada de los asuntos que conozca, es por elloque se contemplan estructuras planas, con tramos de control cortos, en los que seprivilegie el otorgamiento de facultades al personal y la recepción aleatoria de losasuntos, además de reducir los tramos burocráticos de las organizaciones tradicio-nales que operan con esquemas verticales y piramidales. Este tipo de estructurasfacilitan el trabajo colegiado y multidisciplinario, ambos necesarios para la aten-ción de los asuntos. Adicionalmente favorece la atención del binomio médico-abogado, siendo el primero líder del grupo de trabajo y quien realiza el contactoinicial con el usuario, y el segundo, el apoyo jurídico que facilita el orden y apegoa la normativa aplicable.
La estructura funcional. Contempla el concepto de módulo de atención como launidad base, el cual está integrado por un médico (titular del módulo), un apoyojurídico, y un apoyo técnico o administrativo. La operación modular asegura unaatención del binomio médico-abogado personalizada, especializada, con procedi-mientos estandarizados y homologados, además de estar sistematizada en cómputocomo herramienta de trabajo.
La infraestructura física. Considera una oficina y una sala de juntas conforta-ble, con ventanas frontales sin cortinas que permitan evidenciar las reuniones ojuntas, pizarrón, reloj, iluminación adecuada, equipo de cómputo con sistemas de
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información ad hoc que faciliten las tareas operativas al contar con los principalesesquemas preconfigurados y que funcionen simultáneamente como herramientas detrabajo y base de datos en tiempo real para la toma de decisiones y el análisis decasos.
La experiencia de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
La institución surge en el mes de junio de 1996, como órgano desconcentrado dela Secretaría de Salud, por decreto del Ejecutivo Federal, mediante el cual se otorgaa la CONAMED autonomía técnica para emitir sus opiniones, acuerdos y laudos. A lafecha no ha existido subordinación ni injerencia alguna respecto de las decisionestécnicas asumidas en la atención de los asuntos.
Merced a lo anterior se consideró necesario consolidar a la Comisión como gestorespecializado en la prestación de servicios de atención médica, y su connotaciónha de ser la de un promotor público, que resulte perfectamente diferenciada de lainstitución jurídica del procurador, pues los medios alternos, conciliación y arbitra-je, permiten un mejor entendimiento entre el médico y el paciente.
La CONAMED ha trabajado con firmeza para crear un modelo de arbitraje médico que,por una parte, atienda los objetivos de la Comisión, y por otra, busque beneficiar tantoal paciente como al profesional de la salud al actuar con objetividad e imparcialidad,mantener la política de escuchar a las partes y permitir la participación activa de losinvolucrados a fin de encontrar una sana solución a sus conflictos.
En ese sentido se requirió un replanteamiento de la institución bajo un enfoquede servicio con mayor calidad y eficiencia, sustentado en el principio de otorgaratención especializada y profesional a través de un esquema de operación mo-dular, y el uso de un proceso estandarizado con procedimientos y protocoloshomogéneos.
Así, para consolidar el modelo de arbitraje médico fue necesario realizar unreplanteamiento estratégico de la institución promoviendo su reorganización fun-cional y estructural con base en las siguientes líneas de acción:
• Operar un esquema de planeación estratégica participativa e incluyente.• Adecuar la estructura orgánica, acorde a las políticas y estrategias definidas.• Reorientar funcionalmente la operación con enfoque de calidad.
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Operar un esquema de planeación estratégica participativa e incluyente
La visión y el rumbo de la institución fueron marcados y actualizados por elequipo directivo mediante la definición de políticas, objetivos, indicadores, metas,así como proyectos específicos para su logro. Este esfuerzo también se desplegó alinterior de la institución para asegurar la participación de todo el personal, ademásde la inclusión de sus opiniones y propuestas. De esta manera se obtuvo el compro-miso individual y colectivo en la instauración de las acciones y la redefinición derumbo o cambios en los procedimientos a través de:
• Promover la participación y corresponsabilidad del personal.• Constituir un proceso que reúne los procedimientos estandarizados de todas las
etapas del arbitraje médico, incluido el seguimiento de los compromisos asu-midos por las partes en los instrumentos de conciliación y laudos.
• Integrar funcionalmente a las áreas operativas vinculadas al proceso de aten-ción de inconformidades.
• Retomar la experiencia institucional y perfeccionar el modus operandi.• Generar en la sociedad un entorno de confianza y transparencia en los servicios
ofrecidos.• Garantizar a los usuarios que recibirán una óptima y uniforme calidad de
atención.• Detectar deficiencias en la prestación del servicio para incidir en una mejor
calidad de la práctica de la medicina.
Adecuar la estructura orgánica, acorde a las políticas y estrategias definidas
Esta línea incluyó la necesidad de empatar la estructura a las nuevas funciones yprocedimientos operativos, atendiendo las oportunidades de mejora detectadas yreforzando la tarea sustantiva institucional.
La estructura orgánica tuvo por objeto la integración de todas las funcionessustantivas con el seguimiento de los productos y acuerdos hasta su cumplimientoy, por otro lado, la creación de áreas adjetivas de apoyo para funciones estratégi-cas. Dentro de estas funciones destacan las de promoción y difusión, ya que esnecesario incidir en todos los sectores de la sociedad; el área de enseñanza einvestigación, encargada de analizar la información disponible para la emisión derecomendaciones y opiniones técnicas; tales funciones tienen por objeto fortalecerla vertiente preventiva y generar propuestas al sector, especialmente en la forma-ción de recursos humanos para la salud.
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Asimismo se hizo indispensable la creación de un área de calidad, responsable deinstaurar un sistema de gestión específico. El sistema aseguró, en la documenta-ción del cambio generado por el personal sustantivo encargado de la operación deprocesos internos, y con la atención eficiente y eficaz de las necesidades plantea-das por los usuarios se promovió al interior de la CONAMED una cultura de calidadque permite cumplir con la misión institucional.
Prueba de ello fue la certificación en la norma ISO 9001:2000 otorgada a laComisión en diciembre de 2001 –y se ha mantenido con ese atributo hasta lafecha–, además de obtener el Premio Intragob a la Calidad en el 2002.
Reorientar funcionalmente la operación con enfoque de calidadLos cambios funcionales se sustentaron en los siguientes principios, mismos que
permitieron atender los problemas detectados en los ejercicios de planeacióninstitucional:1. Atención personalizada, profesional y especializada.2. Horizontalización (corresponsabilidad).3. Esquema de operación modular.4. Modelo de atención estandarizado (procesos integrados).5. Protocolo e instrumentos homogéneos.
Para asegurar una mejor operación de las áreas sustantivas se planteó la necesi-dad de llevar a cabo los siguientes cambios funcionales a través de la unidad deatención modular, formada por un médico titular con apoyo jurídico y técnico:
Cambios Funcionales
Operación tradicional
• Líneas verticalesde mando
• Atención segmentadade acuerdo a la institucióninvolucrada.
• Proceso enfocado a lasinstituciones deservicios’médicos
• Inhibición delinvolucramiento delpersonal en toma dedecisiones.
Atención modular
• Personal facultado parala atención personalizadadel asunto.
• Estandarización de losprocesos de atención.
• Procesos enfocados a los usua-rios (médicos, pacientes y susfamiliares)
• Esquema operativoflexible,auotorregulable,reproducible y contrabajo colegiado.
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Con este nuevo esquema de operación modular se establecieron cargas equitati-vas de trabajo, recepción aleatoria de casos en cada módulo, mejor aprovecha-miento de los recursos, soluciones colegiadas para generar criterios institucionalesy evaluación de resultados; esto permitió una mayor transparencia del proceso, ycon ello mejores vías para la atención de las controversias entre los profesionalesde la salud y sus pacientes.
En este contexto, y con el afán de brindar un servicio con plena satisfacción delos usuarios, todas las inconformidades que se presentan son minuciosamente ana-lizadas en sus dos componentes básicos, la narrativa de hechos (motivación) y laspretensiones que reclama el usuario para dar fin a la controversia.
Este esquema permite determinar la admisión de las posibles inconformidades y,en su caso, otorgar asesoría con relación a sus dudas o inquietudes respecto a laatención médica recibida, los derechos y obligaciones que les asisten, las alterna-tivas legales de que se dispone, o bien, sobre las instancias ante las que podráventilar su asunto.
Este modelo de resolución alterna de controversias tiene por características prin-cipales: la imparcialidad para analizar los hechos, el conocimiento especializadodel acto médico y la libre decisión de las partes; no sólo permite atender de maneraexpedita las inconformidades de los pacientes y sus familiares, también fortalece lacalidad de la atención al imbuir a los prestadores del servicio una actitud favorablea un mejor ejercicio profesional.
Con el propósito de orientar el proceso hacia la resolución del conflicto se reci-ben y registran las quejas desde la perspectiva del usuario y, posterior al análisistécnico médico de la problemática, se procede a las vías de conciliación directaentre el usuario y el prestador de servicio; en caso de no resolverse en primerainstancia se presenta a las partes una propuesta de arreglo, una vez estudiado elasunto, o bien, el arbitraje en conciencia o en estricto derecho con pleno respeto ala voluntad y autonomía de las partes y la participación de un tercero, asesor,calificado y certificado por los consejos de especialidad.
La transparencia del proceso de atención de inconformidades ha sido una de lasprincipales estrategias en la CONAMED para lograr la satisfacción de los pacientes ysus familiares, así como la de los profesionales de la salud; en esos términos, se havisto a la institución como una instancia confiable para tratar de solucionar lascontroversias derivadas de un acto médico, logrando la legitimación ante la socie-dad en general, merced a un modelo alternativo ágil y eficiente para la resoluciónde conflictos.
Otra estrategia que aplicó la Comisión fue estandarizar el modelo de arbitrajemédico para consolidar el modelo de atención de inconformidades. Así, fue necesa-
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rio establecer los principales criterios operativos, un glosario de términos y elmarco jurídico aplicable en la institución, ya que es indispensable ver en el arbitra-je médico un solo proceso integral de servicio que genere mayor confianza en losusuarios.
Para ello se propició una eficiente comunicación interna entre las áreas encarga-das del proceso a fin de evitar criterios y puntos de vista disímbolos ante un mismoasunto, falta de consensos y liderazgo técnico, cargas inequitativas de trabajo,escasa evaluación de resultados y carencia sistematizada de trabajo en equipo.
Para atender esta estrategia se plantearon las siguientes líneas de acción:
• Unificar criterios operativos, normalizar y documentar todos los procedimientos.• Asegurar una atención estandarizada e integral.
Unificar criterios operativos, normalizar y documentar todos los procedimientos
La aplicación de esta línea de acción permitió retomar y reconocer la experienciadel personal para rediseñar los procedimientos bajo un esquema de reforma, esdecir, retomar lo bueno, replantear acciones que atiendan los problemas recurren-tes, identificar las mejores prácticas en el proceso de atención, controlar la calidadde los insumos que intervienen en el mismo y los factores críticos que garantizan lacalidad de los servicios ofrecidos. Por otra parte, se definieron las interaccionesentre los procesos y las áreas operativas o de apoyo, de manera que no se fragmen-ten las cadenas cliente-proveedor y se pongan en riesgo los servicios.
De igual forma se consideraron las alianzas estratégicas con los diferentes acto-res institucionales para así permitir un servicio integral y coordinado.
Es muy importante que la documentación de todos los procedimientos se realicebajo un esquema y metodología específicamente diseñados para este fin y queaseguren a la institución y al personal responsable la información validada, vigen-te, estandarizada y ágil, de uso frecuente o de consulta, para el desempeño de susresponsabilidades cotidianas.
Asegurar una atención estandarizada e integral
Todos los procesos rediseñados y documentados son ampliamente difundidos alinterior de la institución a efecto de que el personal tenga perfectamente definidassus responsabilidades y sea capacitado en los procedimientos de su competencia.
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Además se estableció un sistema de monitores de los procedimientos para veri-ficar su debida aplicación y, en caso de encontrar desviaciones, tomar las medidascorrectivas o preventivas para evitar su recurrencia.
Los integrantes de cada uno de los módulos operativos, independientemente dela fase de atención de que se trate, deben tener el perfil requerido para desempe-ñarse y mostrar una actitud abierta a la capacitación y actualización continuas.
La utilización de estos esquemas operativos permite la toma corresponsable dedecisiones, faculta a los titulares de cada fase operativa para funcionar como res-ponsables y a la vez facilitadores, con la finalidad de llegar a consensos respecto delos asuntos que conduzcan a la mejor forma de solución, además de la posibilidadde establecer referentes y criterios homogéneos que aseguren una misma calidad ycriterio técnico.
Si bien esta forma extrajudicial de resolución de conflictos está debidamentedocumentada, existe una serie de habilidades y herramientas de naturaleza perso-nal que deberán adquirirse o perfeccionarse en forma cotidiana para favorecer lainterlocución y conducción de las diferentes etapas, de tal suerte que se obtengala definición de acuerdos por las partes y el seguimiento de los compromisosadquiridos.
Una herramienta fundamental que ayuda a asegurar una atención estandarizadade los asuntos se refiere a la integración de los expedientes y el manejo documen-tal, además del registro informático a través del sistema único de información.
Consideraciones
Es especialmente cierto en el caso de las instituciones gubernamentales, dadaslas limitaciones impuestas por su marco formal, el motivo por el que fueron creadasy sus características específicas, que pueden convertirse en un momento dado enobstáculo para la innovación organizacional.
Por ello, el fortalecimiento organizacional e institucional de las comisiones dearbitraje médico dependerá en gran medida de los esfuerzos que se realicen paraestandarizar el Modelo de Arbitraje Médico y su correspondiente homologación enel ámbito nacional.
Con la firma del convenio por el cual fue creado el Consejo Mexicano de ArbitrajeMédico se aportan los elementos necesarios para lograr este cometido con plenorespeto a la autonomía de cada una de las entidades federativas.
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Avances en la consolidación del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico
Ampliación de la cobertura
Con base en las atribuciones que le confiere su decreto de creación, y ante elevidente beneficio social que representa la aplicación del arbitraje médico, laCONAMED ha promovido el surgimiento de instancias análogas en cada una de lasentidades federativas, para lo cual se estableció contacto con las autoridades esta-tales y miembros de los congresos locales.
Los resultados de estas acciones han permitido que de las 27 entidades quecuentan con instrumento de creación de una Comisión Estatal, 24 se encuentrenoperando (Aguascalientes, Baja California, Campeche, Chiapas, Coahuila, Colima,Guanajuato, Guerrero, Jalisco, México, Michoacán, Morelos, Nayarit, Nuevo León,Oaxaca, Puebla, Querétaro, San Luis Potosí, Sinaloa, Tabasco, Tamaulipas, Tlaxcala,Veracruz y Yucatán). Se espera que en fecha próxima lo hagan Baja California Sur,Quintana Roo y Zacatecas.
Avances en la homologación nacional del modelo de arbitraje médico
En un marco de respeto y consenso con las 24 Comisiones Estatales que operanen el país, las que conjuntamente con la Comisión integran el Consejo Mexicano deArbitraje Médico, se avanzó en la operación de un Modelo Único de Arbitraje Médi-co estandarizado y homologado en sus etapas documental y funcional con los pro-cedimientos de la CONAMED.
Un logro importante fue haber consensuado en el seno del Consejo Mexicano deArbitraje Médico los criterios para la homologación funcional, con lo cual las Comi-siones Estatales que alcancen esta etapa tendrán la posibilidad de que la institu-ción, a través de convenios especiales, desconcentre la función para resolver asuntosde índole federal de las instituciones de seguridad social en el ámbito local estatal;la CONAMED y la instancia de atención al derechohabiente supervisarán el proceso.
Es básico reconocer el esfuerzo realizado por las instituciones más grandes de laseguridad social, IMSS e ISSSTE, las cuales actualizaron y modificaron sus regla-mentos de atención de quejas, lo que otorgó la posibilidad de resolver los asuntosen las instancias locales. Se trabaja en las formalidades que faculten a las comisio-nes que completaron el proceso de homologación para atender, en formadesconcentrada y conforme a la normativa que se acuerde, las inconformidades quese suscitan en el ámbito local, con la participación que corresponda a la CONAMEDy a las instituciones de salud.
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Es necesario mencionar que gracias a la ampliación de la cobertura en el ámbitonacional con la operación de 24 Comisiones Estatales, la captación y resolución deasuntos a nivel estatal es una realidad y se ha incrementado paulatinamente; parael año 2005 el número de usuarios atendidos por dichas comisiones fue muy próxi-mo a los 10 mil, los cuales ya no requirieron acudir a la Comisión. Por todo ello, latendencia de incremento en el volumen de asuntos recibidos y atendidos se estabiliza.
Por otra parte, conforme se avance en la homologación de criterios y procedi-mientos se podrá disponer de estadísticas estatales y concentrados nacionales delos servicios otorgados, así como de las resoluciones obtenidas.
Con estas acciones se avanzará en la conformación de un sistema nacional dearbitraje médico que cumpla con su función sustantiva para resolver conflictosmédico-paciente y perfeccionar, con el tiempo, su papel de monitor del sistemanacional de salud, así como de evaluador y emisor de recomendaciones y sugeren-cias con base en los hechos.
8.- Nuevo León9.- Puebla
10.- San Luis Potosí11.- Sinaloa12.- Tabasco13.- Tlaxcala
Homologadas documentalmente
1.- Baja California2.- Campeche3.- Colima4.- Jalisco5.- Michoacán
6.- Oaxaca7.- Querétaro8.- Tamaulipas9.- Yucatán
En proceso de homologación documental
1.- Guanajuato 2.- VeracruzHomologadas documental y funcionalmente
1.- Aguascalientes2.- Chiapas3.- Coahuila4.- Guerrero5.- México6.- Morelos7.- Nayarit
24 ComisionesEstatales
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Proyección internacional del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico
En el marco del Programa Mesoamericano de Cooperación 2005-2006 se coordinóel proyecto titulado “Modelo de Arbitraje Médico”, consistente en la realización detalleres-seminario sobre “Alternativas de resolución de inconformidades en la rela-ción médico-paciente y la calidad de los servicios de salud”, con la participación defuncionarios especializados en el ámbito médico y jurídico de Costa Rica, Hondu-ras, El Salvador, Nicaragua, Guatemala, Panamá y Belice.
El objetivo general de este proyecto fue extender al ámbito centroamericano laesencia del arbitraje médico, como vía alternativa a la judicial, para la resoluciónde conflictos médico-paciente, e intercambiar experiencias técnicas en la resolu-ción de quejas médicas, al igual que promover en la medida de lo posible, con baseen la legislación aplicable de cada país, la creación de instituciones análogas a laCONAMED, a través de un Modelo de Atención de Inconformidades con reglas proce-sales comunes.
Es pertinente mencionar que el Programa Mesoamericano de Cooperación TécnicaMéxico-SICA forma parte de un compromiso internacional refrendado en el marcode la Sexta Reunión de Jefes de Estado y de Gobierno del Mecanismo de Diálogo yConcertación de Tuxtla, renovado para el periodo 2005-2006 con la firma que sellevó a cabo en Managua, Nicaragua, en presencia de todos los presidentes de lospaíses de Centroamérica. Es por ello que a través de la Secretaría de RelacionesExteriores de México se da seguimiento a dicho programa, y la CONAMED fungecomo responsable del desarrollo del proyecto “Modelo de Arbitraje Médico”, el cualfue validado por todos los países involucrados a través del Sistema de la Integra-ción Centroamericana (SICA).
Los resultados del proyecto alcanzados hasta ahora se pueden resumir de lasiguiente manera:
• El fenómeno de la queja está presente y en proceso de crecimiento exponencialdebido a múltiples factores, lo cual afecta la operación de los sistemas de saludde los países centroamericanos.
• Si bien se atienden las quejas de una manera administrativa, se concluyó queno se está resolviendo el problema de fondo.
• Se reconoció la urgencia y necesidad de incorporar la experiencia mexicana a laoperación de los sistemas de salud centroamericanos.
• La gradualidad y forma de atender el asunto dependerá de las característicasinherentes a cada país.
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• En más de dos países existen condiciones para iniciar la exploración y análisispara la factibilidad de adoptar el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico.
• Consenso para continuar trabajando en forma conjunta.• Se enfatizó la importancia y necesidad de aplicar el Modelo Mexicano de Arbi-
traje Médico como forma de resolución alternativa de conflictos.
El objetivo último es que los países interesados incorporen, asimilen y, en sucaso, adopten el Modelo de Arbitraje Médico de la CONAMED conforme su entorno yrealidad lo ameriten, además de crear instancias similares que cuenten con autono-mía de gestión, que aseguren una operación imparcial, objetiva, gratuita y espe-cializada para la resolución de conflictos médico-paciente, con el fin de contendercontra la medicina defensiva y promover e influir en la mejoría de la calidad de laatención médica a través de recomendaciones y opiniones técnicas dirigidas a pre-venir el error o las prácticas médicas inapropiadas.
El Proceso de Homologación Nacional
Doctor Gabriel R. Manuell LeeDoctor Salvador Casares QueraltDoctor Renaldo Guzmán García
Licenciado Octavio Casa Madrid Mata
Criterios de Homologación Documental
Desde el inicio de esta administración, la CONAMED ha impulsado un Modelo deArbitraje Médico que, por una parte, contempla el cumplimiento de las atribucionesy objetivos de la Comisión, y por la otra beneficia tanto al paciente como al profe-sional de la salud gracias a que actúa bajo principios de objetividad, imparcialidad,confidencialidad, respeto, honestidad, buena fe y transparencia; mantiene la polí-tica de escuchar a las partes, y permite la participación activa de los involucradosa fin de encontrar una sana solución a sus conflictos.
Hoy día es prioritario cumplir el objetivo estratégico de “Consolidar el modelo deatención de inconformidades para ser el Centro Nacional de Referencia”; en esesentido, la institución ajustó y reformó el modelo de atención de inconformidadesmediante la integración de los procedimientos de orientación, conciliación y arbi-traje, la gestión pericial y la emisión de recomendaciones para mejorar la calidad enla práctica de la medicina. Con ello se pretende que la CONAMED sea conocida en todo
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el país por la alta especialización y calidad garantizada de sus servicios en el manejo deconflictos entre pacientes o sus familiares, y personal del equipo médico.
Se formularon dos estrategias que han tenido una evolución general en el cum-plimiento del objetivo planteado:
1. Estandarizar el modelo de arbitraje médico, para lo cual fue necesario unificarcriterios operativos, así como normar y documentar todos los procedimientos,con la finalidad de establecer referentes y principios homogéneos que asegurenuna misma calidad y pauta técnica en la atención de inconformidades.
2. Ampliar la cobertura del servicio al interior del país, acción que conlleva alcumplimiento de las atribuciones de la Comisión de promover ante los gobier-nos estatales la creación de instancias análogas a la CONAMED, brindando laasesoría necesaria que garantice su utilidad social; y además asesorar en elfuncionamiento a las Comisiones Estatales ya instaladas al establecer criteriosuniformes y procesos homogéneos en la atención de las quejas presentadas porlos usuarios de servicios médicos.
Así, fue necesario crear vínculos y acuerdos, como estrategia de colaboración ycoordinación con las instituciones de arbitraje médico en las entidades federativas,que respetaran la autonomía otorgada en sus decretos de creación; el objetivoconsistió en lograr consensos y la adopción de un solo modelo de atención deinconformidades para responder con eficacia a los requerimientos sociales.
Factor trascendental en esta tarea fue la conformación del Consejo Mexicano deArbitraje Médico en abril de 2002, integrado por las 22 Comisiones Estatales deArbitraje Médico y la CONAMED, el cual funciona como una instancia de coordina-ción y consenso que ha permitido gradualmente:
• Unificar criterios y políticas en materia de arbitraje médico.• Consolidar el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico.• Promover y realizar el análisis técnico, médico y jurídico de los procesos.• Establecer compromisos y acciones conjuntas para homologar el modelo.
A raíz de las tareas del Consejo se acordó avanzar en las acciones para la homo-logación del modelo a nivel nacional. Con el fin de presentar al arbitraje médicocomo un solo proceso integral de servicios se realizaron tres Talleres Nacionales deHomologación de Procesos, el primero en agosto de 2001, el segundo en mayo de2002 y el tercero en septiembre de 2003.
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Los acuerdos consensuados por los participantes en dichos talleres permitierondefinir conceptos y criterios operativos y procesales de cada uno de los productosgenerados en el quehacer de las comisiones. Además, después de realizar un ejerci-cio de legislación comparada, se llegó a la conclusión de que no existe diferencia oimpedimento, desde el punto de vista jurídico, para operar un solo esquema entodo el país. Estas acciones conformaron lo que se denominó etapa de homologa-ción documental.
Este documento presenta, a manera de lista de cotejo, los criterios para la homo-logación documental consensuados por las Comisiones Estatales de Arbitraje Médi-co participantes, lo que ofrece una visión clara de las acciones a realizar y lasevidencias que permitirán constatar que se ha cumplido con esta etapa.
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Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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Diez años de Arbitraje Médico en México
1.4.
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Diez años de Arbitraje Médico en México
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM206
207
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM207
208
Diez años de Arbitraje Médico en México
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM208
209
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM209
210
Diez años de Arbitraje Médico en México
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM210
211
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM211
212
Diez años de Arbitraje Médico en México
1.2.
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM213
214
Diez años de Arbitraje Médico en México
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM215
216
Diez años de Arbitraje Médico en México
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM216
217
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM217
218
Diez años de Arbitraje Médico en México
1.4.
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM218
219
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM219
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Diez años de Arbitraje Médico en México
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM220
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Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM221
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Diez años de Arbitraje Médico en México
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM222
223
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Criterios de Homologación Funcional
Derivado de la experiencia de esta administración, la CONAMED ha establecido lanecesidad de fortalecer a las Comisiones Estatales para descentralizar o desconcentrarla resolución de asuntos locales, y consolidar un frente común que permita laconstrucción de un sistema de arbitraje médico nacional.
En ese contexto, el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico desarrolla una impor-tante labor para avanzar paulatinamente en la operación de un Modelo Único deAtención de Inconformidades, que asegure a la ciudadanía un servicio integralhomologado para resolver con eficiencia los conflictos suscitados entre los pacien-tes y los profesionales de la salud en el lugar donde se originen.
En una primera instancia, a través de tres talleres de trabajo se definieron con-ceptos y criterios operativos y procesales de cada uno de los productos generadosen el quehacer de las comisiones, y se llegó a la conclusión de que no existediferencia o impedimento, desde el punto de vista jurídico, para operar un soloesquema a nivel nacional. Estas acciones consensuadas conformaron la etapa dehomologación documental.
Posteriormente se estipuló la importancia de que las Comisiones Estatales quehubiesen alcanzado la homologación documental se tornaran en instanciasinstitucionales de atención de quejas con procesos estandarizados, lo que les daríala posibilidad de firmar convenios de desconcentración en los que se definirá contoda precisión el papel de la CONAMED y de la instancia federal responsable, asícomo las atribuciones de la Comisión Estatal.
Así, con la finalidad de definir los criterios de dicha homologación se conformóun grupo de trabajo integrado por los titulares de las Comisiones Estatales deArbitraje Médico de Veracruz, Estado de México, Morelos, Tlaxcala, San Luis Potosíy Guerrero, quienes fueron presentados en el Consejo y validados después en unareunión de trabajo celebrada el 3 de septiembre de 2004, en la que participarontitulares de 11 Comisiones Estatales, entre las que destacan Tabasco, Colima,Guanajuato, Nayarit, Sinaloa, Aguascalientes y representantes de otras tres.
Una Comisión Estatal con homologación funcional debe tener perfectamentedefinido su marco normativo jurídico proceso de atención que contemple flujos,responsabilidades, capacidad de decisión y resolutiva, así como seguimiento decompromisos; canales de comunicación interinstitucional (formales); esquema decoordinación eficiente (al más alto nivel); y evaluación del desempeño.
De esta manera, la actuación de la CONAMED como instancia de apoyo y centrode referencia tendrá lugar en los siguientes supuestos:
DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM223
224
Diez años de Arbitraje Médico en México
En caso de controversia, la Comisión resolverá mediante laudo:A petición de la Comisión Estatal (complejidad del asunto, dificultades para su
atención).A petición de la institución médica, con el acuerdo de la Comisión Estatal.Cuando la cantidad reclamada rebase el monto reglamentado.Si hay una razón de orden jurídico o normativo.Cuando exista problemática estatal por insuficiencia presupuestal.Como instancia federal de monitoreo, apoyo y coadyuvancia en el cumplimiento
del convenio de desconcentración.Mediante el convenio de desconcentración se otorgarán atribuciones a las Comi-
siones Estatales en los siguientes rubros:Recibir, atender, investigar y resolver a través del modelo homologado los asun-
tos que los derechohabientes presenten.Solicitar la intervención de la CONAMED cuando así lo considere conveniente.
Enviar a la Comisión los casos en que exista:
- Petición de la institución médica, con el acuerdo de la Comisión Estatal.- Monto reclamado que rebase los montos reglamentados.- Razón de orden jurídico o normativo.- Problemática estatal por insuficiencia presupuestal.
Informar periódicamente el avance, formas de resolución, seguimiento de loscasos, dificultades detectadas, y evaluación (formatos que se acuerden).
Participar, promover y vigilar el debido cumplimiento del programa de preven-ción del conflicto médico y mejora de la calidad.
Este documento presenta, a manera de lista de cotejo, los siete criterios para lahomologación funcional, consensuados y aprobados por las Comisiones Estatalesde Arbitraje Médico participantes, lo que permite tener una visión clara de lasacciones a realizar y las evidencias que permitirán constatar que se ha cumplidocon esta etapa.
DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM224
225
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM225
226
Diez años de Arbitraje Médico en México
2.1.
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2.2.
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2.3.
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM226
227
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
2.4.
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM227
228
Diez años de Arbitraje Médico en México
3.1.
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3.2.
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3.3.
Pap
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM228
229
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
3.5.
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3.6.
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM229
230
Diez años de Arbitraje Médico en México
4.1.
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4.2.
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isión
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.
4.3.
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4.4.
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4.5.
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231
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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5.2.
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5.3.
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM231
232
Diez años de Arbitraje Médico en México
6.1.
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6.2.
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6.3.
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1. R
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tes
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ná-
lisis
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itucio
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6.3.
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6.3.
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6. P
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ient
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Esta
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM232
233
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
6.4.
Info
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.
6.5.
Em
isión
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM233
234
Diez años de Arbitraje Médico en México
7.1.
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7.2.
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7.3.
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DIEZ AÑOS DE CONAMED IEPSA 11/18/06, 7:52 AM234