EFECTOS INMUNOLOGICOS DE LA ANESTESIA
RUBEN DARIO CAMARGO M.
RESIDENTE 1º AÑO
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
IMPORTANCIA CLINICA
Un numero cada vez mayor de ptes inmunosuprimidos requieren anestesia y manejo en UCI
Cáncer Infecciones prolongadas y sepsis Investigaciones sobre efecto de eventos
estresantes sobre la función inmune demuestran alteraciones en vivo
Relación SNC eje Hipotálamo – Hipófisis – adrenal
Inmunomodulacion al reducir la rta al stress Anestesia regional suprime rta metabólica y
hormonal al stress al bloquear las aferencias (AL) Reducción en niveles de epinefrina, norepinefrina
y cortisol En contraste, opioides EV o epidurales tienen
mínimo efecto en la reducción del efecto por estrés
Anestésicos EV in vitro: Supresión de acción neutrofilica, función monocitica y producción de radicales libres
Ketamina: Efecto mediado por receptores no específicos
Propofol: Reducción del Ca intracelular Etomidato y TPS: Modificación del intercambio
de aminoácidos intracelularmente
Dexmedetomidina in vitro no ha demostrado influencia en quimiotaxis, fagocitosis y función neutrofilica
Opioides: Inhiben función de células NK y función neutrofilica
Estudios in vitro sugieren efecto antiinflamatorio de anestésicos EV, inhalatorios y locales en lesiones de isquemia/reperfusion
Conclusión Anestésicos inhalados (por aumento en expresión
genética de macrófagos) pueden amplificar la inflamación mas que el propofol
Anestésicos inhalados obstaculizan la actividad bactericida de macrófagos alveolares mas efectivamente que propofol
Propofol podría recomendarse para sedacion en enfermedades inflamatorias para evitar la amplificación de respuestas proinflamatorias, sin olvidar la disfunción neutrofilica
ANESTESICOS EN UCI Propofol y midazolam son frecuentemente usados
en las UCIs para sedacion Se ha demostrado in vitro inhibición de la función
inmune Predisposición a desarrollo o empeoramiento de
infecciones con la sedacion prolongada Mayor efecto antiinflamatorio del midazolam
respecto a propofol tras 48 horas de sedacion
Efecto independiente de GA y LEA en la función inmune sin trauma quirúrgico
TPS – Isorane / Lidocaina / control Mediciones
Respuesta de anticuerpos Función neutrofilica y mononuclear Citotoxicidad por células NK Fagocitosis neutrofilica
Conclusiones Los resultados sugieren que la exposición a la
anestesia sola no afecta de manera significativa la respuesta inmune humana.
Controversias Falta de opioides en el estudio? Tiempo de duración de la anestesia?
Comparación de 3 técnicas analgésicas POP Régimen intermitente de opioides Analgesia controlada por el pte (PCA) (opioide) Analgesia epidural controlada por pte (PCEA) – AL + opioid
Opioides suprimen el sistema inmune, dejándolos mas susceptible a infecciones
Opioides modulan mecanismos de defensa del huésped y pueden incrementar o atenuar las metástasis tumorales
La cirugía y anestesia inducen depresión inmunitaria
Modificación de las rtas del proceso inflamatorio con las técnicas anestésicas : inmunomodulacion anestésica
Interferencia en la transducción, conducción y transmisión nociceptiva
INTERFERENCIA EN LA TRANSDUCCION Disminuir la detección del estimulo nocivo y rta primaria
locorregional AINES Antihistamínicos – Bloq H1 Antidepresivos – (5-H3P) Bloqueo de canales iónicos (Na – K – Ca)
• A. locales• Anticonvulsivantes• Antihipertensivos
Glucocorticoides Normotermia
INTERFERENCIA EN LA CONDUCCION Y TRANSMISION Bloqueos de nervio periférico o Neuroaxiales
A. locales Opioides Ketamina Clonidina – Dexmedetomidina Glucocorticoides
RESPUESTA INMUNE GENERAL POR TRAUMA SEVERO Técnicas locoregionales no serian suficientes Combinación de estas con GA
Prevención de linfopenia y granulocitosis POP VM aumenta presión intratoracica y reduce flujo
linfático de conducto toráxico Conclusión: ANESTESIA Y ANALGESIA
MULTIMODAL
Se cree que los anestésicos modulan la respuesta inmune después de la lesión por efectos antiinflamatorios y antioxidantes.
Reducción en producción de citokinas, expresión de oxido nítrico, inhibición de la función de neutrofilos.
Modulan además la respuesta al estrés generada por el trauma
CELULAS INMUNITARIAS
Natural Killers Eliminan células tumorales, pero también nocivas en sepsis Anestésicos inhalados disminuyen y suprimen la cittoxicidad de
las células NK
Macrófagos Mas importantes en la modulación de la inflamación y función
inmune por la producción de PGs – ppalmente PGE2
Macrófagos Anestésicos EV (propofol) suprimen la actividad de la COX
de macrófagos, disminuyendo producción de PGE2 Anestésicos inhalados (sevofluorane, desfluorane)
disminuyen los macrófagos alveolares Anestésicos inhalatorios al parecer reducen la lesión por
isquemia – reperfusion en diferentes órganos
Linfocitos Anestésicos inhiben la proliferación de linfocitos y
suprimen la liberación de citokinas de mononucleares sanguíneos
Neutrofilos El incremento en la secreción de citokinas proinflamatorias
es fundamental en la iniciación y perpetuación de la lesión tisular
Anestésicos modulan o inhiben reclutamiento de neutrofilos y otras células inmunes
Propofol Disminuye producción de citokinas (FNT alfa, IL-1 y IL-6) Altera la expresión de oxido nítrico e inhibe la función de
neutrofilos y macrófagos Efecto antioxidante
Receptores GABA a están presentes en células inmunes (monocitos) con propiedades similares a los receptores GABA a en SNC
Propofol y tiopental, que pueden actuar vía receptores GABA a, alteran la función de monocitos
Receptores GABA a en monocitos son insensibles al diazepam
PROPOFOL Reacciones anafilactoides en baja frecuencia,
relacionado con historia previa de alergias a otras sustancias
Disminuye la quimiotaxis de PMN Inhibe fagocitosis y muerte de S. Aureus y E. Coli
ANESTESICOS LOCALES Efecto antiinflamatorio local (por infiltración) y al
bloquear transmisión de estimulo estresante
OPIOIDES Morfina, meperidina, codeína: inducen activación de
mastocitos con liberación de histamina Modulación de actividad inmune celular Supresión de actividad de células NK, proliferación de
células T y B y producción de interferón gamma
RNM Estimulan liberación de histamina Composición de 2 amonios cuaternarios los hacen
mas propensos a anafilaxia
REACCIONES ALERGICAS
Rta inmunológica exagerada a un estimulo antigénico en alguien previamente sensibilizado
Dependiendo del antigeno y de los componentes del sistema inmune involucrados se dividen normalmente en 4 tipos
REACCION TIPO I (INMEDIATA)
REACCION ANAFILACTICA - ANAFILACTOIDE
Forma severa de reacción tipo I Mediadores mas importantes:
Histamina Leucotrienos Factor activador plaquetario (Hageman) Bradicininas
Manifestaciones CV y cutáneas mas comunes que broncoespasmo en anestesia
1:3500 a 1:13000
REACCION ANAFILACTICA - ANAFILACTOIDE
REACCIONES ALERGICAS DE ANESTESICOS
Mas comunes anafilactoides FR: mujeres, historia de atopia, alergias
previas, exposición previa a anestésicos RNM: incidencia de 1:6500
Rocuronio Succinilcolina Atracurio
Hipnóticos: incidencia 1:30000 (TPS) y 1:60000 (propofol)
REACCIONES ALERGICAS DE ANESTESICOS
Opioides: Mas liberación de histamina que reacción alérgica per se
AL Tipo Ester mediados por IgE - PABA Tipo Amida: muy raras, ppalmente relacionadas al
preservativo (parabeno o metilparabeno)
No hay reportes de anafilaxia con anestésicos volátiles
HEPATITIS IDIOSINCRATICA POR ANESTESICOS INHALADOS
ANESTESIA E INMUNOCOMPETENCIA
La depresión del sistema inmune inducida por la anestesia puede aumentar el riesgo de infección o aumentar la severidad de las ya presentes
Puede ser clínicamente mas relevante la relación entre trauma quirúrgico, liberación de catecolaminas y cortisol (inhiben fagocitosis) y el riesgo de infecciones
Profundidad anestésica?