腸病毒感染及其併發症
衛生署 疾病管制局
中區傳染病防治醫療網
王任賢 指揮官
腸病毒 (Enterovirus)
• 屬於 Picornaviridae (pico=小; rna=RNA)
• 無外套、正二十面體、直徑 30 nm、內含一條單股 RNA (+)
• 下列可殺死病毒
– 乾燥、高熱 (50oC 1 hr)
– 福馬林 (0.3%)、稀鹽酸 (0.1N)、氯 (0.3-0.5 ppm)
腸病毒 (Enterovirus): 67 型
• 小兒麻痺病毒: 第一、二、三型
• 克沙奇 (coxsackievirus)– A 族: 1-24 (A23 重複) 共 23 型
– B 族: 1-6共 6 型
• 愛柯 (echovirus) – 1-34 (8,10,28 重複) 共31 型
– enteric cytopathogenic human orphan virus
• 新腸病毒 (newer enteroviruses)– 68, 69, 70, 71
腸病毒:流行病學
• 溫帶地區: 夏季病毒
• 熱帶、亞熱帶地區: 全年病毒
• 都市地區中下階層
• 男多於女
• 人類是唯一重要攜病毒者
• 環境中病毒可存活數週
– 似乎不易傳染人
NTUH Experience: Year 1998
• 1871 outpatients: hand-foot-mouth disease or
herpangina
• Male/female=1.8
• 8.8% 15 Y/O 0100200300400500600700800900
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Number of cases and outcome of
severe HFMD and herpangina in
Taiwan, 1998
Ho, M. et al., N Engl J Med 1999;341:929-35. Liu CC, et al., J Clin Virol 2000;17:23-30.
腸病毒:年齡
• 幼童是主要感染者與感染源
–年紀愈輕發病率愈高
–小於一個月嬰兒易有嚴重疾病
• 高家庭傳染率
– 40-90%
腸病毒:傳播
• 人傳人
–呼吸道
• 飛沫
–糞口傳染
• 器械或媒介物
–腸病毒 70 型⇒急性出血性結膜炎
• 食物飲水
–理論上可能但很少被證實曾發生
腸病毒:感染
入口: 口咽部
初步繁殖: 腸子
病毒血症 (minor viremia)
漫延至全身皮膚
神經系統
心臟
呼吸道
大量病毒血症
(major viremia)
腸病毒:感染
• 潛伏期: 2-3 天 (1-35 天)
• 感染期: -3 -- 35 天
• 危險因素
–年齡: 嬰兒及老年人
–抵抗力
–營養狀況
腸病毒:免疫反應
• 抗體是關鍵
–中和抗體
–感染後可持續多年,可能維持終身
–防止嚴重疾病
–只對同型確定有效
• 母乳有保護效果
腸病毒:腦膜炎
• 頭痛、嘔吐、發燒
• 腦脊髓液: 發炎–細胞增加 (數十至數百、淋巴球為主)
• 腦膜炎徵候 (meningeal sign)
• 支持性療法: 降腦壓
• 預後十分良好
腸病毒:腦炎
• 發燒、意識障礙、行為改變、幻覺、抽筋
• 腦脊髓液: 發炎
–細胞增加 (數十至數百、淋巴球為主)
• 無腦膜炎徵候 (meningeal sign)
–如有則為腦膜腦炎
• 支持性療法: 降腦壓等
• 預後一般良好,可能死亡或留下後遺症
腸病毒:心肌炎
• 前驅症狀
–呼吸或腸胃症狀 1-2 週
–無
• 發燒、心率不整、胸痛、心臟衰竭
–心跳加速、呼吸急促
• X 光: 心臟擴大、肺水腫
• 嬰兒罹患死亡率高
新生兒腸病毒感染: 每年小流行
全身性疾病: 肝炎腦炎 類敗血症表現死亡率 1/5 -- 2/3克沙奇 B 型病毒 (B1-B4) 愛柯 11 型
Enterovirus: Neonatal infection
• Most vulnerable age for severe infection
• 666 neonates
– culture at 24 hr, 1 wk, 2 wk, 3 wk, 1 mo
– nonpolio infection 12.8%
– risk factors• lower socioeconomic status
• lack of breast-feeding
• 50/100,000 coxsackie B
– vs 12/100,000 herpes simplex infection
腸病毒:診斷
• 培養
–咽喉拭子
–糞便: 排出病毒 4-5 週
–体液
• 流行疫情
• 鑑定型別繁瑣費時
腸病毒:治療
• 支持性療法–腦壓
–心臟功能
–呼吸器
–營養、水分
• 免疫球蛋白 (IVIG)–效果不定,決定於流行型別中和抗體含量
– Immune modulation (免疫調節功能)
腸病毒:預防
• 良好個人衛生習慣
–洗手
–口罩
• 適當隔離病人
–托兒所、幼稚園
• 疫苗: 無
–理論上不困難, 循 Salk 疫苗模式 (IPV)
腸病毒 71 (Enterovirus 71)
• 1969 由一腦膜腦炎兒童分離出
• 小兒麻痺病毒外唯一可造成肢體麻痺流行者
• 已造成多次流行
腸病毒 71 (Enterovirus 71)
• 可引起手口足症
• 神經毒性強
–腦膜腦炎
–類似小兒麻痺 (polio-like syndrome)
• 10-30 小時內迅速產生
• 1/2 伴隨腦膜腦炎
• 皮疹、心肌炎、多發性神經炎
1998 腸病毒 71 in Taiwan: I
• 上次流行: 1980 台北, 1986 高雄, 1995(?) 台中 AFP 個案: 每 5-6 年流行一次 ?
• 疫情可能起源於中、北台灣
• 感染者以小於十歲者為主
• 主要併發症⇒腦膜炎、腦炎、類似小兒麻痺、心肌炎、急性肺水腫⇒五歲以下
• 主要死亡⇒急性肺水腫⇒三歲以下
1998 腸病毒 71 in Taiwan: II
• 大流行–高效率病毒
–大量可感染人口
– 50-75 萬五歲以下兒童感染• 死亡率⇒ 1-10/100,000
• 危險因子–小於三歲
–持續高燒 (出疹後三天)
–呼吸急促
腸病毒:臨床疾病
++++呼吸道感染
+++-皮疹
+++ (EV71)-手足口症
+++-庖疹咽峽炎
-+--胸肌痛
++--新生兒疾病
++++心肌炎
++++腦炎、腦膜炎
++++肢體痲痺
ECHOCox BCox APolio
The clinical course of EV71 Infections
• Stage 1 Onset
HFMD, herpangina, fever
• Stage 2 Encephalomyelitis
Limb weakness, lethargy, headache, vomiting, upward gaze, seizure
• Stage 3 ANS dysfunction (Present Stage 3A) Neurogenic bladder, paralytic ileus, insomnia, profuse sweating, hyperglycemia, leukocytosis, tachycardia
• Stage 4 Pulmonary edema (Present Stage 3B)
Tachypnea, hypoxia, shock
Chang LY, et al. Lancet 1999
Staging of EV71 Infection Patient
• Stage I: hand, foot, and mouth disease
• Stage II: meningoencephalitis
• Stage IIIa: ANS dysregulation
• Stage IIIb: cardiovascular collapse,
pulm edema
• Stage IV: recovery
• Neurologic syndrome– Aseptic meningitis
– Rhombencephalitis• Grade I (myoclonus
with tremor, ataxia, or both)
• Grade II (myoclonuswith cranial-nerve involvement)
• Grade III (rapid cardiopulmonary failure)
– Acute flaccid paralysis
Huang, et al. N Engl J Med 1999;
341:936-42
Lin, et al. Clin Infect Dis
2002;34(suppl 2):S52-57
第一期:手足口病
• 臨床表徵:口腔有潰瘍、手、足、臀部有皮膚疹子、加上發燒等症狀
• 治療:– 1. 症狀治療為主,如退燒、止痛、預防與治療脫水。
– 2.應教育家屬需注意事項(觀察重症前驅症狀、隔離病患與其他小孩、謹慎處理分泌物與糞便等)。
– 3. 高危險群病患出現重症前驅症狀時,考慮住院觀察,其特徵包括:年齡小於三歲、高燒超過攝氏39度、燒超過3天、肌躍型抽搐 (myoclonic jerk) 與其他抽搐、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體無力、高血糖(>150mg/dl)、白血球過高(>17500/mm3)。
第二期:腦脊髓炎
• 無菌性腦膜炎
• 急性肢體無力症候群• 腦炎
第二期:腦脊髓炎
• Fluid restriction and administration of osmotic diuretics for those with signs of increased intracranial pressure
• Furosemide for those suspected having fluid overload
• IVIG was administered
• Blood pressure, oximeter, coma scale and blood sugar
were closely monitored
• Patients were managed in ICU if they had
tachypnea/apnea, hypertension/hypotension, signs of increased intracranial pressure or hyperglycemia
急性肢體無力症候群
• 即肢體突然無力,合併關節反射動
作下降或消失
腦炎 (encephalitis)
• 除腦膜炎的症狀外,還加上意識不清或抽筋等症狀,大部分都會痊癒,但也有死亡的個案,或有後遺症的個案。
第三期:自主神經失調
• Patients in Stage 3 when they required ventilator support and inotropic agents– Stage 3A (hypertension and pulmonary edema)
• ICU management: continuous fluid restriction, administration of milrinone to control severe hypertension and to increase cardiac output
• early intubation with positive pressure mechanical ventilation with increased positive end expiratory pressure for pulmonary edema
• High frequency oscillatory ventilator was considered if pulmonary edema or hemorrhage persisted or if patients developed severe hypoxemia
– Stage 3B (hypotension). When a patient’s blood pressure dropped below normal for his or her age
• In some cases blood pressure is very unstable, requiring fine adjustments of inotropic agents such as dopamine and epinephrine
第三A期:自主神經失調
• 臨床表徵:出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急促、心跳過速等症狀,嚴重者發生肺水腫或肺出血。以血壓升高(收縮壓超過嚴重高血壓定義)為開始,血壓降低(收縮壓低於同年齡正常下限)為結束,持續約數小時至一天
第三B期:心臟衰竭期
• 當心搏逐漸上升,表示心輸出量可能下降,如未獲有效治療,收縮壓會慢慢下降,低於同年齡正常下限時,可認為進入本期。
手足口病併發致命性的肺水腫
一位病童因發燒、口腔潰瘍、便秘、頭痛、嘔吐兩天而住院,並且腳掌有疹子及一天沒有解尿。腦脊髓液檢查有白血球增多 (153顆) 的現象。
• 2小時後,病人感覺右手臂接著右前臂癢及痛。再1小時後,病人很厲害頭痛及吐膽汁,而且直冒冷汗,手腳冰冷,及快喘 (每分鐘48下)、心跳加快 (每分鐘170下)。病人之後咳粉紅色泡沫狀痰,並發紺,接受氣管抽管後,發現氣管內有粉紅色泡沫液及鮮血。病人於抽管4小時後死亡。
• 病理解剖發現主要病變為脊髓、延腦、大腦、中腦、橋腦及小腦發炎。但肺、心臟、肝等其他內臟並無明顯發炎。從大腦、延腦、脊髓培養出腸病毒71型。
Shieh WJ et al. Emerg Infect Dis 2001
第四期:恢復期
• 以心臟功能恢復,結束血管升壓素使用為起點。
• 若短期無法脫離呼吸器,考慮氣管切開術,並積極胸腔照護以防止反覆性肺炎。
• 儘量使用腸胃道進食。進食不佳者,考慮經十二指腸管或小腸管餵食,或提供靜脈營養。
• 復建科會診。
• 無法痊癒者,考慮轉介至呼吸照護中心,或居家用呼吸器返家照護。
重症病例之前趨症狀及危險因子 I
• 重症病例前趨症狀
四肢反射性抖動(myoclonic jerk)
嘔吐
嗜睡
• 中樞神經受侵犯之危險因子
年齡小於三歲
高燒超過39度
燒超過3天
嗜睡
抽筋
頭痛
嘔吐
高血糖(>150mg/dl)
Chang LY, et al. Lancet, 1999
重症病例之前趨症狀及危險因子 II
• 重症病例中肺水腫之危險因子
年齡小於三歲
高血糖(>150mg/dl)
白血球過高(>17500/mm3)
肢體無力
• 重症包含中樞神經受侵犯及肺水腫
Chang LY, et al. Lancet, 1999
重症通報標準
•病例出現典型的手足口病或泡疹性咽峽炎、或與病例有流行病學相關的腸病毒感染症狀,而且出現腦炎、肢體麻痺症候群、心肌炎、嬰兒全身性感染、或其他需要加護醫療的嚴重病症。
•嬰兒全身性感染,意指六個月以下嬰兒,發生急性肝炎、心肌炎、心肺機能衰竭、猝死或多發性器官衰竭的病症。
End
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如何控制 EV71 流行?
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