Dr . Giuseppe CivitareseUTIC
Ospedale Civile di Pescara
INCIDENZA IN AUMENTO NEI PAESI OCCIDENTALI
•AUMENTO DELL’ETA’ MEDIA•AUMENTO SOPRAVVIVENZA ALL’IMA
INCIDENZA POPOLAZIONE GENERALE EUROPEA
0,4 % – 2,0 %
INCIDENZA OVER 75 anni
5 % - 10 %
DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO(Società Europea di Cardiologia)
COMPONENTI ESSENZIALI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
1. SINTOMI DI S.C. (A RIPOSO O DURANTE SFORZO)2. SEGNI OBIETTIVI (PREFERIBILMENTE CON ECO) DI DISFUNZIONECARDIACA (DIASTOLICA E/O SISTOLICA) (A RIPOSO)3. RISPOSTA ALLA TERAPIA ADEGUATA (IN CASO DI DIAGNOSIDUBBIA)
1 E 2 DEVONO ESSERE OBBLIGATEEsprime la difficoltà a dare una definizione, molte definizioni sipossono dare ma nessuna è completamente soddisfacente;non tutti gli autori concordano sulla distinzione tra disfunzionediastolica e sistolica come entità separate
DIAGNOSI BASATA SU:
STORIA CLINICAo STANCHEZZA,FACILE AFFATICABILITA’, PALPITAZIONIo DISNEA DA SFORZO E A RIPOSOo ORTOPNEA, DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA, TOSSE
NOTTURNAo NICTURIA, OLIGURIAo EDEMI DECLIVIo STORIA DI IPERTENSIONE, PREGRESSO IMA
ESAME FISICOo EDEMI DECLIVIo TURGORE GIUGULARIo PALLORE CUTANEO, CIANOSI FREDDA DELLE ESTREMITA’o SUDORAZIONE, TACHICARDIA, TONI AGGIUNTIo RUMORI DA STASI POLMONAREo VERSAM. PLEURICO E/O ASCITEo EPATOMEGALIA
INDAGINI NON INVASIVEo ECG, RX TORACE, ECOCARDIO ed altre indagini complementario ESAMI EMATOCHIMICI
SCOMPENSO CARDIACO NON DOVREBBE MAI ESSERE LA SOLADIAGNOSI.
OCCORRE RICERCARE LE CAUSE CARDIACHE E NON EDOVREBBERO ESSERE CONSIDERATE EVENTUALI ALTRE
PATOLOGIE E FATTORI PRECIPITANTI
ISCHEMIA ACUTA, ANEMIA, DISFUNZ. RENALI, TIROIDEERARAMENTE CAUSANO SCOMPENSO, MA PIU’ FACILMENTE SONO
CAUSE DI AGGRAVAMENTO
IN EUROPA L’ IMA , L’IPERTENSIONE SISTOLICA E L’IPERTROFIAMIOCARDICA SONO LA CAUSA PIU’ COMUNE DI SCOMPENSO TRA I
PAZIENTI ANZIANI
EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO
CAUSE CARDIACHE
ANOMALIE VALVOLARI MALATTIE PERICARDICHE DISTURBI DEL RITMO MALATTIA CORONARICA IMA
CAUSE EXTRA CARDIACHE AUMENTO RICHIESTE METABOLICHE (IPERTIROIDISMO)
AUMENTO DEL LAVORO CARDIACO (CRISI IPERTENSIVA)
DIMINUZIONE RIEMPIMENTO (SHOCK)
UN CUORE DANNEGGIATO CON UNA RIDUZIONE DELLAPORTATA E’ L’INIZIO DEL PROCESSO CHE PORTA AMECCANISMI DI ADATTAMENTO (DI COMPENSOAPPUNTO):
ATTIVAZIONE DEL SIMPATICO, VASOCOSTRIZIONEPERIFERICA INCREMENTO DEL RIASSORBIMENTO DI ACQUA E
SODIO
QUANDO QUESTO MECCANISMO ADATTATIVO SIESAURISCE, SI PARLA DI SCOMPENSO E DIVENTA ESSOSTESSO NOCIVO
INSUFF. CARDIACA E SCOMPENSO SONO DUE CONCETTIDIVERSI!
IN SINTESI I SINTOMI DI S.C. SONO:
DERIVANO SIA DAL SOVRACCARICO DI VOLUMEINTRAVASCOLARE ED INTERSTIZIALE (CONGESTIONE), SIA DALLAIPOPERFUSIONE TESSUTALE CONSEGUENTE ALLA BASSAPORTATA
N.B. : GLI EDEMI DECLIVI POSSONO ESSERE L’UNICO SINTOMO,perché LA RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO PUO’ INSORGERELENTAMENTE DA NON ESSERE NOTATA.ANCHE IL SINTOMO DISPNEA PUO ESSERE TARDIVO POICHE’ I PAZ.TENDONO A LIMITARE L’ATTIVITA’ FISICA.
ASTENIA RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO
DISPNEA EDEMI
R.F. Maschio a 64 - Unico sintomo d’esordio:dispnea parossistica notturna ora è in lista di attesaper int. di sostituzione valvolare aortica
V.L. Maschio a 65 – edemi arti inferiori, nondispnea, TA modicamente elevata diagnosi:sindrome nefrosica
L.I. Femmina a 80 in trattamento ipotensivo da anni;comparsa di astenia e difficoltà alla concentrazione,incremento TA; in attesa di accertamentil’introduzione di Ace-I e sostituzione del diureticomigliorò la sintomatologia
ESEMPI CLINICI
DA CONGESTIONE Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Ortopnea Rumori da stasi polmonare Nicturia / oliguria Tensione addominale Fegato da stasi Edemi declivi Turgore giugulare Versamento pleurico / ascite
DA BASSA PORTATA Stanchezza e facile affaticabilità Pallore – segni di ipoperfusione periferica Confusione mentale (anziani) Dimagrimento
RIEPILOGO SINTOMI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ESAMI
emocromofunz. renale
funz. tiroideaelettroforesi proteica
profilo epaticoglicemiaelettroliti
esame urine
STRATIFICAZIONE
SEVERITA’ DELLO SCOMPENSO CARDIACO
NB: LA SINTOMATOLOGIA E’ SCARSAMENTE CORRELATA ALLA SEVERITA’DELLA DISFUNZIONE E DELLA PROGNOSI. QUESTA CLASSIFICAZIONE E’UTILE A MONITORARE GLI EFFETTI DELLA TERAPIA.
CLASSIFICAZIONE CLINICA SECONDO LA New York Heart Association (NYHA)
CLASSE I NESSUNA LIMITAZIONE, L’ATTIVITA’ FISICA ABITUALENON PROVOCA ASTENIA, DISPNEA, PALPITAZIONI
CLASSE II LIEVE LIMITAZ. DELLA ATTIVITA’ FISICA, BENESSEREA RIPOSO MA LA ATTIVITA’ ABITUALE PROVOCA AFFATI-
CAMENTO, DISPNEA, PALPITAZIONI O ANGINA CLASSE III GRAVE LIMITAZIONE DELL’ATTIVITA’ FISICA.
BENESSERE A RIPOSO MA ATTIVITA’ FISICHE INFERIORI A QUELLEABITUALI PROVOCANO SINTOMI
CLASSE IV INCAPACITA’ A SVOLGERE QUALUNQUE ATTIVITA’SENZA DISTURBI. SINTOMI ANCHE A RIPOSO CON AUMENTO DEI
DISTURBI AD OGNI MINIMA ATTIVITA’
EDUCAZIONE SANITARIA
CONTROLLO DI EFFICACIA , TOLLERABILITA’ DELPROGRAMMA TERAPEUTICO
VERIFICA DELLA COMPLIANCE
PREVENZIONE DELLE CAUSE DI INSTABILIZZAZIONE
PRECOCE RICONOSCIMENTO DI UNAINSTABILIZZAZIONE CLINICA
…..UNA VOLTA DIAGNOSTICATO, INQUADRATO E CLASSIFICATO LO SCOMPENSO INIZIA
IL……. FOLLOW-UP DEL PAZIENTE
ARITMIE IPER – IPOCINETICHE, F.A. COMPARSA/AGGRAVAMENTO SOFFI DA RIGURGITO VALVOLARE ISCHEMIA MIOCARDICA, IMA (POSSONO ESSERE ASINTOMATICI) ECCESSIVA RIDUZIONE DEL PRECARICO (DIURETICI)
FATTORI AGGRAVANTI CARDIACI
FATTORI AGGRAVANTI NON CARDIACI TERAPIA NON OTTIMALE SCARSA COMPLIANCE FARMACI CARDIOTOSSICI INFEZIONI, ANEMIA IPERTENSIONE NON CONTROLLATA, CRISI IPERTENSIVE COMPLICANZE EMBOLICHE PAT. POLMONARI, RENALI, TIROIDEE
La scarsa compliance e la terapia non ottimale causano il 40-50%dei ricoveri per scompenso
-22%
EVENTUALE INADEGUATO INTROITO DI LIQUIDI
SCARSA ADERENZA ALLA TERAPIA
FEBBRE, TOSSE CATARRO, DISPNEA NOTTURNA E NON
ECCESSIVO STRESS PSICO-FISICO
SINTOMI E SEGNI DI EMBOLISMO POLMONARE E PERIFERICO
INADEGUATO CONTROLLO PRESSORIO
INADEGUATO CONTROLLO METABOLICO
COMPARSA O AGGRAVAM. DI ANGINA, PALPITAZIONI
ANEMIZZAZIONE……
COSA CERCARE NEL FOLLOW UP
ASSENZA DI SINTOMI DI SCOMPENSO A RIPOSO ASSENZA DI PEGGIORAMENTO DELLA TOLLERANZA ALLO
SFORZO ASSENZA DI ANGINA O ALMENO STABILITA’ DELLA SOGLIA
ISCHEMICA ASSENZA DI ARITMIE MAGGIORI SINTOMATICHE ESAME OBIETTIVI INVARIATO RISPETTO AL CONTROLLO
PRECEDENTE STABILITA’ PESO CORPOREO (INF. A 3 KG) PRESSIONE ARTERIOSA STABILE E COMUNQUE PAS > 90 FUNZIONE RENALE STABILE SODIEMIA > 134 mEq/L ADEGUATEZZA DEL SUPPORTO SOCIALE, EDUCATIVO,
ASSISTENZIALE E DEL PROGRAMMA DI FOLLOW – UP BUONA TOLLERANZA E ADESIONE ALLA TERAPIA
FARMACOLOGICA
CRITERI DI STABILITA’ CLINICA(A FAVORE DELLA DOMICILIARITA’)
SINTOMI DA BASSA PORTATA- IPOTENSIONE < 80 mmHg- OLIGOANURIA- VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA- IPOPERFUSIONE CEREBRALE
EPA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ARITMIE SINTOMATICJE CON ELEVATA FR. >120/MIN O BASSA FR. <50/MIN IPOTENSIONE ARTERIOSA PERSISTENTE SINTOMATICA CLASSE FUNZIONALE III – IV NTHA NON PREESISTENTI SEVERI EDEMI DECLIVI CON SEGNI DI GRAVE CONGESTIONE VENOSA DATI BIOUMORALI DI DANNO D’ORGANO
- CREATININA >2,5- TRANSAMINASI >80- BILIRUBINA >1,6- INR SPONTANEO 1,5
COMPARSA / AGGRAVAMENTI DI IPONATRIEMIA <120 mEq/L COMPARSA / PEGGIORAMENTO DI ANGINA
CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE(A FAVORE DELLA OSPEDALIZZAZIONE)
CONCLUSIONI
CONDIVIDERE LE CONOSCENZE
CONDIVIDERE LE MODALITA’ DI APPROCCIO
CONFRONTARSI SEMPRE
CONVERGENZA DELLE ATTENZIONI SULLA PERSONA
APPROPRIATEZZA
CONTINUITA’ DELLA CURA
MISURABILITA’ DEI RISULTATI
GRAZIE PERL’ATTENZIONE