BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES ET PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES BMR/BHRE*
Dr Anne Lotthé, Polyclinique St Jean et CHU de MontpellierDr Cécile Mourlan, ARLIN Languedoc-RoussillonJournée Régionale des Référents Anti-infectieuxARS Languedoc-Roussillon Mardi 20 mai 2014
Atelier n°3
*Bactéries Multi..
. Hautement... Très très
très......Résistantes... et émergentes
Cas clinique: Mme S, 74 ansAdressée aux Urgences pour douleurs abdominales et fièvre évoluant depuis 4 jours. Pas de vomissements; transit ralenti (mais gaz+); anorexie complète.
Dans ses antécédents: Notion d’allergie à la pénicilline dans
l’enfance HTA équilibrée sous IEC Troubles fonctionnels intestinaux anciens
Cas clinique: Mme S, 74 ansA l’examen: Θ°c = 39°2, pouls = 118 bpm, TA = 130/90, respiration normale, pas de marbrures. douleur spontanée abdominale diffuse,
prédominant au flanc G défense localisée à la palpation de la fosse
iliaque G + suspicion de globe urinaire
Bio: GB=15 000 dont 80% PNN; CRP = 107 mg; créatininémie = 120 μmol/l, urémie = 20 mmol/l
Cas clinique: Mme S, 74 ans
TDM abdominale injectée: diverticulite sigmoïdienne non compliquée; rétention urinaire environ 200cc.
Hospitalisée: réhydratation (perfusion); jeûne strict; sondage urinaire
Antibiothérapie IV: ROCEPHINE® 1g x 2/24h + FLAGYL®
500 mg x 3
Commentaires ?
Indication d’antibiothérapie: Première poussée de sigmoïdite sans
indication chirurgicale => traitement médical: Jeûne ou épargne colique (régime sans
résidus) Antibiothérapie 7 à 10 jours, active sur BGN
et anaérobies: Première intention: peni A + IBL En cas d’allergie: C3G ou FQ + métronidazole
ou Clindamycine + aminosides
Commentaires ?
Choix de la molécule (ceftriaxone versus amoxicilline-ac.clavulanique):
« Trou de spectre » sur entérocoques et Bacteroides fragilis (d’où rajout du métronidazole)
Demi-vie longue: si allergie avérée, effets prolongés!
« Allergie » aux béta-lactamines: Non avérée dans 80 à 90% des cas (effets
indésirables non allergiques, infection virale concomitante...)
Si manifestation cutanée simple et délai > 10 ans: réintroduction possible
Allergie croisée péni/céphalosporines = 2%
Commentaires ?
Mode d’administration: Demi-vie ceftriaxone = 20h une seule administration /j (sauf
endocardite et méningite)
• Durée de traitement, surveillance et réévaluation: à préciser dès la première prescription
Commentaires additionnels
Ceftriaxone versus cefotaxime: Élimination biliaire => plus d’impact sur
microbiote intestinal mais effet recherché dans le tt des
infections digestives… Si hospitalisation et administration IV
possible, préférer céfotaxime.
Cas clinique: Mme S, 74 ans (suite)
Bonne évolution clinique; réintroduction de l’alimentation autorisée; CRP = 25 mg. Avis du référent demandé pour relais oral du traitement à J10...Stop atb à J12 sans relais oral.
A J10, l’IDE trouve les urines « sales » et fait un ECBU après une BU(+).Résultat de l’ECBU...
Commentaires?
Indication de l’ECBU? Sonde à demeure (et asymptomatique)
Pertinence du sondage Interprétation des résultats
Rendu des résultats? Antibiogramme Mode de résistance
Les conditions de prélèvement doivent être indiquées sur la demande
Le mode de résistance doit être précisé par le laboratoire
La sensibilité aux carbapénèmes doit être recherchée (Ertapenem)
Comment traiter?
Bactériurie asymptomatique chez une patiente sondée: Retirer la sonde Diurèse abondante Contrôle ECBU en cas de signes cliniques
Pas d’antibiothérapie

Quelles autres mesures prendre?
Précautions complémentaires (« isolement ») de type « CONTACT »: Chambre seule, signalétique sur la porte Matériel de soins individualisé Hygiène des mains obligatoirement par friction
hydro-alcoolique Protection de la tenue (surblouse ou tablier
plastique) pour tous les contacts avec le patient (même non mouillants)
Gestion rigoureuse des excreta Information du patient, des secteurs et services
d’aval, du médecin traitant
Cas clinique Mme S, suite
Patiente traitée par BACTRIM F 1cp x 2 pendant 7 jours. ECBU de contrôle négatif: levée des mesures d’isolement et transfert en établissement de convalescence.
Commentaires?
Infections urinaires (ou bactériuries): dues à des bactéries d’origine digestive endogène dans 95% des cas
BMR dans les urines = portage digestif de BMR
La négativation de l’ECBU ne signifie pas l’éradication du portage: Faire écouvillonnage rectal ou de selles Maintenir les précautions complémentaires d’hygiène
Cas clinique Mme S, suite
Dans le centre de convalescence, Mme S bénéficie d’un nouvel ECBU en raison de troubles mictionnels, 8 j après son admission Présence de K.pneumoniae,
suspicion de production de carbapénèmase
Confirmation par le CNR à J30: KP oxa 48
Quelles mesures d’hygiène?Réunir cellule de crise : Précautions complémentaires « CONTACT »
renforcées voire équipe dédiée Identification des patients contacts , mis en
PCC et dépistages digestifs (3 prélèvements selles ou écouvillonnages rectaux)
Information des secteurs et services d’aval, des médecins traitants du patient index et de ses contacts
Arrêt des transferts et des admissions en attente des premiers dépistages
Signalement externe par e-SIN
Résultats des dépistages
Quelles mesures à prendre?
Réunir la cellule de crise : Sectorisation du cas, des contacts Mise en place d’équipes dédiées jour et nuit
cas contacts secteur sain,
Poursuite des dépistages digestifs, élargissement des contacts (nouveaux cas)
Information des patients, des médecins traitants des contacts positifs
Identification des porteurs et contacts par informatique si possible
Mesures effectivement prises Secteur médecine= sain, admission med+SSR Regroupement des cas et des contacts en
SSR, équipe dédiée jour et nuit Arrêt admission SSR Puis après 3 dep négatifs des contacts et taux
occupation <50%, réouverture des admissions dans une aile du SSR « secteur sain » équipe dédiée de jour (nuit marche en avant)
Sortie des cas porteurs à domicile ou en EHPAD (dépendant du CH) favorisée
Traitement ATB en épidémie
Patient 10: • 4 jrs furadantine• 12 jrs Imipenem 7 jrs
intervalle libre• 9 jours ceftriaxone 6 jrs
intervalle libre• 15 jrs imipenem 12 jrs
intervalle libre• 9jrs amox+ac clav 3 jrs
intervalle libre• 11 jrs metronidazole• 9 jrs ceftriaxone 2 jrs
intervalle libre• 11 jrs cotrimoxazole
Mesures complémentaires à ne pas négliger…
Rappel bon usage des ATB par le référent même (surtout?) en période épidémique
Validation des ordonnances ATB par le pharmacien, rappel des recommandations
Évaluation des pratiques de prescriptions ATB après la période de crise