DOLORE POSTOPERATORIOTecniche di trattamento
Dott. Paolo Brandi, Dott. Paolo Michielon Dott. Paolo Brandi, Dott. Paolo Michielon Servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica Servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica
ASL 13 Ospedale di Mirano (Venezia)ASL 13 Ospedale di Mirano (Venezia)
INTRODUZIONE: Classificazione del dolore acuto
DOLORE ACUTODOLORE ACUTO
DOLORE POSTOPERATORIO DOLORE POSTOPERATORIO
DOLORE IN EMERGENZADOLORE IN EMERGENZA
DOLORE OSTETRICODOLORE OSTETRICO
INTRODUZIONE: Controllo del dolore postoperatorio
Indiscutibili beneficiIndiscutibili benefici
Spesso terapia inadeguata, per:Spesso terapia inadeguata, per:
Sottostima del doloreSottostima del dolore
Mancanza di misurazione del dolore Mancanza di misurazione del dolore
Paura degli effetti collaterali e delle Paura degli effetti collaterali e delle complicanzecomplicanze
Inadeguate modalità di monitorizzazioneInadeguate modalità di monitorizzazione
Mancanza di tempo, ecc.Mancanza di tempo, ecc.
Controllo del dolore postoperatorio:RAZIONALE
Motivazioni eticheMotivazioni etiche
Influenza sulla risposta allo stress Influenza sulla risposta allo stress postoperatoriopostoperatorio
Ridotta morbidità postoperatoriaRidotta morbidità postoperatoria
Ridotte complicanze postoperatorieRidotte complicanze postoperatorie
Ridotta degenza ospedalieraRidotta degenza ospedaliera
Prevenzione di sindromi dolorose cronichePrevenzione di sindromi dolorose croniche
Controllo del dolore postoperatorio:PRINCIPI
E’ necessaria la collaborazione fra i differenti E’ necessaria la collaborazione fra i differenti serviziservizi
ChirurgiaChirurgia AnestesiaAnestesia Staff infermieristicoStaff infermieristico Pazienti e loro familiariPazienti e loro familiari
Obiettivi:Obiettivi: Adeguato controllo del dolore per il singolo pazienteAdeguato controllo del dolore per il singolo paziente Minimi effetti collateraliMinimi effetti collaterali Prevenzione di complicanze postoperatoriePrevenzione di complicanze postoperatorie Soddisfazione del pazienteSoddisfazione del paziente
Controllo del dolore postoperatorio:PRINCIPI
Valutazione e documentazione del dolore Valutazione e documentazione del dolore postoperatoriopostoperatorio
Dolore e necessità di analgesiciDolore e necessità di analgesici
Descrizione del dolore postoperatorioDescrizione del dolore postoperatorio Localizzazione del doloreLocalizzazione del dolore Intensità del doloreIntensità del dolore Caratteristiche del doloreCaratteristiche del dolore Richiesta di analgesiciRichiesta di analgesici Effetti collaterali degli analgesiciEffetti collaterali degli analgesici
Controllo del dolore postoperatorio:PRINCIPI
Approccio farmacologicoApproccio farmacologico Farmacoterapia sistemicaFarmacoterapia sistemica Procedure locali e regionaliProcedure locali e regionali
Approccio non farmacologicoApproccio non farmacologico ImmobilizzazioneImmobilizzazione CrioterapiaCrioterapia TENSTENS AgopunturaAgopuntura RilassamentoRilassamento
Controllo del dolore postoperatorio:PRINCIPI
Scelta della terapia correlata alla chirurgiaScelta della terapia correlata alla chirurgia
Tempestiva somministrazione analgesica alla fine Tempestiva somministrazione analgesica alla fine dell’intervento o nell’unità di risvegliodell’intervento o nell’unità di risveglio
Titolazione degli analgesici, fino all’adeguato Titolazione degli analgesici, fino all’adeguato controllo del dolorecontrollo del dolore
Monitorizzazione regolare per sedazione e Monitorizzazione regolare per sedazione e depressione respiratoriadepressione respiratoria
Procedure locali e regionaliProcedure locali e regionali
Controllo del dolore postoperatorio:Farmacoterapia sistemica
Analgesici non oppiaceiAnalgesici non oppiacei
OppiaceiOppiacei
Co-analgesiciCo-analgesici
Controllo del dolore postoperatorio:Farmacoterapia sistemica
Analgesici non oppiaceiAnalgesici non oppiacei FANSFANS Dipirone (metamizolo)Dipirone (metamizolo) ParacetamoloParacetamolo
Analgesici oppiaceiAnalgesici oppiacei Oppiacei deboli: tramadoloOppiacei deboli: tramadolo Oppiacei forti: morfina, buprenorfina, fentanylOppiacei forti: morfina, buprenorfina, fentanyl
Co-analgesiciCo-analgesici AntispasticiAntispastici AntidepressiviAntidepressivi AnticonvulsivantiAnticonvulsivanti
Controllo del dolore postoperatorio:Farmacoterapia sistemica
Modalità di somministrazione: endovenaModalità di somministrazione: endovena
Somministrazione continua (ad esempio con Somministrazione continua (ad esempio con tramadolo)tramadolo)
Analgesia controllata dal pazienteAnalgesia controllata dal paziente
Vantaggi Infusione continuaConcentrazione costante delfarmaco.Nursing limitato.
Limiti Infusione scarsamente modulabile.Preparazione dello staff.Costi elevati.
ElastomeriElastomeri
Analgesia controllata dal paziente
Somministrazione di piccole quantità di analgesici Somministrazione di piccole quantità di analgesici attraverso pompe infusionaliattraverso pompe infusionali
Somministrazione endovenosaSomministrazione endovenosa
Metodo di prima sceltaMetodo di prima scelta
Enorme conoscenza tecnica ed organizzativaEnorme conoscenza tecnica ed organizzativa
Analgesia controllata dal paziente
Indicazioni: dolore acuto molto severoIndicazioni: dolore acuto molto severo
Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
Analgesia ostetricaAnalgesia ostetrica
Terapia del dolore da cancro (in pazienti Terapia del dolore da cancro (in pazienti ospedalizzati o ambulatoriali)ospedalizzati o ambulatoriali)
Studi scientificiStudi scientifici
Analgesia controllata dal paziente
PrerequisitiPrerequisiti
Servizio per il dolore acutoServizio per il dolore acuto
Supervisione programmata con uno staff Supervisione programmata con uno staff infermieristicoinfermieristico
Monitorizzazione della respirazioneMonitorizzazione della respirazione
Preparazione del paziente e del gruppo Preparazione del paziente e del gruppo tecnicotecnico
Analgesia controllata dal paziente
ControindicazioniControindicazioni
Apnea da sonnoApnea da sonno
Storia di abuso di sostanzeStoria di abuso di sostanze
Instabilità cardiovascolare / disidratazioneInstabilità cardiovascolare / disidratazione
Bassa cooperazione del paziente (sedazione, Bassa cooperazione del paziente (sedazione, età)età)
Staff infermieristico non preparatoStaff infermieristico non preparato
Vantaggi Infusione continua.Possibilità di modulazione.Boli estemporanei.Nursing limitato.
Limiti Alti costi.Preparazione dello staff.
Pompe elettronichePompe elettroniche
Analgesia controllata dagli infermieri
Analgesia postoperatoria in sala risveglioAnalgesia postoperatoria in sala risveglio
Variante della PCA nella sala di risveglioVariante della PCA nella sala di risveglio
Farmaci: morfinaFarmaci: morfina
Somministrazione all’insorgenza di doloreSomministrazione all’insorgenza di dolore
Degenza minima in sala risveglio dopo Degenza minima in sala risveglio dopo l’ultima somministrazione di oppiacei: 30 minl’ultima somministrazione di oppiacei: 30 min
Analgesia epidurale
VantaggiVantaggi
Effetto regionale localizzatoEffetto regionale localizzato
Ottima qualità dell’analgesiaOttima qualità dell’analgesia
Pochi effetti collaterali sistemiciPochi effetti collaterali sistemici
Profilassi del dolore cronico (in particolare Profilassi del dolore cronico (in particolare profilassi dell’arto fantasma da amputazione)profilassi dell’arto fantasma da amputazione)
Analgesia epidurale IndicazioniIndicazioni
Chirurgia toracicaChirurgia toracica
Chirurgia addominale maggioreChirurgia addominale maggiore
Chirurgia del ginocchio (con mobilizzazione Chirurgia del ginocchio (con mobilizzazione postoperatoria)postoperatoria)
Amputazione di arto inferiore (profilassi del dolore Amputazione di arto inferiore (profilassi del dolore da arto fantasma)da arto fantasma)
ControindicazioniControindicazioni
Disordini della coagulazioneDisordini della coagulazione
Infezioni localiInfezioni locali
Analgesia epidurale
Analgesia epidurale controllata dal paziente
PrerequisitiPrerequisiti
Servizio di terapia del dolore (disponibile 24 ore su Servizio di terapia del dolore (disponibile 24 ore su 24)24)
Supervisione programmata da parte degli infermieri Supervisione programmata da parte degli infermieri del reparto (monitorizzazione della funzione del reparto (monitorizzazione della funzione respiratoria se si usano oppiacei)respiratoria se si usano oppiacei)
La tunnellizzazione sottocutanea del catetere La tunnellizzazione sottocutanea del catetere epidurale riduce il rischio di infezione e dislocazioneepidurale riduce il rischio di infezione e dislocazione
Preparazione del paziente e dello staffPreparazione del paziente e dello staff
Analgesia epidurale controllata dal paziente
Procedure con pompa infusionaleProcedure con pompa infusionale
Dose inizialeDose iniziale
Infusione continuaInfusione continua
Bolo addizionale al bisognoBolo addizionale al bisogno
Intervallo refrattario fra i boliIntervallo refrattario fra i boli
Analgesia epidurale controllata dal paziente
FarmaciFarmaci
Anestetici locali:Anestetici locali: LevobupivacainaLevobupivacaina RopivacainaRopivacaina BupivacainaBupivacaina
Oppiacei:Oppiacei: SufentanilSufentanil FentanylFentanyl MorfinaMorfina
Analgesia epidurale controllata dal paziente
DocumentazioneDocumentazione
Protocollo inizialeProtocollo iniziale
Protocollo di monitorizzazioneProtocollo di monitorizzazione
Rapporto dei controlliRapporto dei controlli
Procedure speciali
Analgesia intrapleuricaAnalgesia intrapleurica
Analgesia intratecale con morfinaAnalgesia intratecale con morfina
Blocchi di nervi periferici per analgesia Blocchi di nervi periferici per analgesia postoperatoriapostoperatoria
Analgesia intrapleurica
Instillazione di anestetici locali nella cavità Instillazione di anestetici locali nella cavità pleuricapleurica
Disseminazione transpleurica ai nervi toracici ed Disseminazione transpleurica ai nervi toracici ed intercostaliintercostali
Indicazioni:Indicazioni:
Fratture costali unilaterali multipleFratture costali unilaterali multiple
ToracotomiaToracotomia
Analgesia intratecale con morfina
Singola somministrazione preoperatoriaSingola somministrazione preoperatoria
Durata dell’effetto per 12-18 oreDurata dell’effetto per 12-18 ore
Monitorizzazione della ventilazioneMonitorizzazione della ventilazione
Blocchi dei nervi periferici
Principio:Principio:
Infusione continua di anestetico o Infusione continua di anestetico o somministrazione in bolo attraverso cateteresomministrazione in bolo attraverso catetere
Blocchi dei nervi periferici Indicazioni per il blocco del plesso brachialeIndicazioni per il blocco del plesso brachiale
Chirurgia dolorosa degli arti superioriChirurgia dolorosa degli arti superiori
Mobilizzazione dolorosa delle articolazioniMobilizzazione dolorosa delle articolazioni
Profilassi dell’arto fantasma nelle amputazioniProfilassi dell’arto fantasma nelle amputazioni
Indicazioni per il blocco 3 in 1Indicazioni per il blocco 3 in 1
Chirurgia dolorosa nella regione della coscia e del Chirurgia dolorosa nella regione della coscia e del ginocchioginocchio
Mobilizzazione dolorosa della regione dell’anca e Mobilizzazione dolorosa della regione dell’anca e del ginocchiodel ginocchio
Analgesia nella chirurgia ambulatoriale
Base razionaleBase razionale
Importanza crescente per ragioni Importanza crescente per ragioni economicheeconomiche
PrerequisitiPrerequisiti
Centro chirurgico nelle vicinanzeCentro chirurgico nelle vicinanze
Analgesia nella chirurgia ambulatoriale
IntraoperatorioIntraoperatorio
Blocchi regionaliBlocchi regionali
Anestesie generaliAnestesie generali
Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
Analgesici non oppiaceiAnalgesici non oppiacei
Oppiacei (a casa solo oppiacei deboli)Oppiacei (a casa solo oppiacei deboli)
Analgesia nella chirurgia ambulatoriale
Trattamento di nausea e vomitoTrattamento di nausea e vomito
Preoperatorio: metoclopramidePreoperatorio: metoclopramide
Postoperatorio: metoclopramide, ondansetronPostoperatorio: metoclopramide, ondansetron
A casa: metoclopramide, aloperidoloA casa: metoclopramide, aloperidolo
Controllo del dolore postoperatorio nei bambini
Intensa esperienza emozionale negativaIntensa esperienza emozionale negativa
Prevenzione della cronicizzazione del dolorePrevenzione della cronicizzazione del dolore
Misurazione dell’intensità del dolore: Misurazione dell’intensità del dolore:
scala della facciascala della faccia
misurazione effettuata da un’altra personamisurazione effettuata da un’altra persona
Ter
apia
an
talg
ica
pos
top
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oria
Ter
apia
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talg
ica
pos
top
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GRAZIE GRAZIE DELL’ATTENZIONEDELL’ATTENZIONE