Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R
• Depressione maggiore
• Depressione atipica
• Depressione melancolica
• Depressione psicotica
• Depressione postpartum
• Disturbo affettivo stagionale
• Distimia
• Disturbo depressivo non altrimenti specificato
• Depressione ricorrente breve
• Depressione minore
5 (o più) sintomi (tra cui(tra cui umore depresso umore depresso e/oe/o perdita di interessi perdita di interessi oo
piacerepiacere))
DSM - IV: depressione maggiore
Umore depresso
perdita di interessi o piacere
ipo/iperfagia
insonnia/ipersonnia
agitazione o rallentamento psicomotorio
scarsa energia - astenia
autosvalutazione
difficoltà di concentrazione
pensieri di morte
compromissione funzionale
per almeno 2 settimaneper almeno 2 settimane
In giallo sintomi somatici
>> 2, 2, ma ma < 5< 5 sintomi: sintomi:
DSM - IV: disturbo depressivo minore
Umore depresso
perdita di interessi
ipo/iperfagia
insonnia/ipersonnia
agitazione o rallentamento psicomotorio
astenia
disistima/sensi di colpa
difficoltà di concentrazione
pensieri di morte
non episodi di DM o maniacali
compromissione funzionale
In giallo sintomi somatici
Umore depresso, Umore depresso,
per la per la maggior partemaggior parte del giorno, del giorno,
DSM - IV: distimia
Ipo/iperfagia
insonnia/ipersonnia
scarsa energia/astenia
bassa autostima
difficoltà di concentrazione
sentimenti di disperazione
non episodi di DM
non episodi maniacali
compromissione funzionale
per almeno per almeno 2 anni2 anni
In giallo sintomi somatici
+ + >> 2 sintomi: 2 sintomi:
Sviluppo di Sviluppo di sintomi emotivisintomi emotivi in in rispostarisposta a fattori a fattori stressantistressanti
DSM - IV: disturbo dell'adattamento con umore depresso
entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti
i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del fattore
I sintomi si sviluppano I sintomi si sviluppano in rispostain risposta allo stress di essere allo stress di essere affettiaffetti,, o di aver o di aver ricevuto la diagnosiricevuto la diagnosi, , di una condizione di una condizione medica generale.medica generale.
Clinica e diagnosi della depressione in neurologia
Depressione in malattie neurologiche
per cui deve essere per cui deve essere correttamentecorrettamente
indagataindagata
diagnosticatadiagnosticata
trattatatrattata
può condizionare la prognosi clinico/funzionale
compromettere la qualità della vita
aumentare le complicanze
interferire con la riabilitazione
Criteri diagnostici
Depressione in malattie neurologiche
Alterazione dell’umore Alterazione dell’umore rilevante e rilevante e persistentepersistenteCaratterizzata da uno (od entrambi)Caratterizzata da uno (od entrambi)
DSM - IV: disturbo dell'umore dovuto a condizioni mediche
umore depresso e/o perdita di interessi o piacere
umore elevato, espanso o irritabile
L’alterazione deve essere L’alterazione deve essere eziologicamente collegataeziologicamente collegata con con la condizione medica generalela condizione medica generale
M. neurodegenerativeM. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…)(Parkinson, Huntington…)
SM, SM, LESLES endocrinopatie, m. metabolicheendocrinopatie, m. metaboliche
I criteri per la diagnosi dei disturbi dell’umore secondari a una condizione medica sono quasi inesistenti e non specifici per studiare questi disturbi.
Si utilizzano i criteri del DSM IV ma questi criteri possonoessere non validi per l’analisi dei disturbi dell’umore associati a lesioni cerebrali.
Con il termine di disturbo depressivo in questi casi rientrano spesso quadri sindromici con connotazione psicopatologica molto differente dalla depressione
Diagnosi: problematiche
Depressione in malattie neurologiche
La diagnosi di depressione in corso di m. neurologiche: problematiche
pz: scarsa coscienza del proprio umore
Attribuzione di sintomi depressivi alla malattia di base
inadeguatezza dell’esaminatore
attribuzione di sintomi somatici
alla depressione
anziché alla malattia di base
sottostimasottostima sovrastimasovrastima
1212
Sintomi somatici e scale di valutazione: problematiche
frequenti nelle malattie neurologiche
sintomo di depressione
o della malattia di base?
turbe dell’appetito
turbe del sonno
agitazione o rallentamento psicomotorio
scarsa energia/astenia*
difficoltà di concentrazione*
variazioni della libido
Strumenti diagnostico/valutativi (DSM, rating scales)
ideati per patologie psichiatriche
e non neurologiche
Strumenti valutativi
Depressione in malattie neurologiche
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)
umore depresso senso di colpa suicidio insonnia
iniziale intermedia tardiva
attività lavorativa/interessi rallentamento agitazione ansia
psichica somatica
sintomi somatici generali gastrointestinali
sintomi genitali ipocondria perdita di peso consapevolezza variazioni diurne depersonalizzazione paranoia disturbi ossessivo-compulsivi
punteggi 0 - 2, 0 - 4
punteggi alti = > gravità
17- 21 items17- 21 items
Molto condizionata
da sintomi somatici
Hamilton. JNNP 23: 56-62, 1960
autovalutazione
13-21 items
punteggi compresi
tra 0 e 3
punteggi più elevati
maggiore gravità
Beck Depression Inventory (BDI)
Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961
non valuta sintomi ansiosi
scarsa influenza dei sintomi somatici
DESTRO DESTRO versione 13 itemsversione 13 items
cut-off PSD >10cut-off PSD >10
tristezza
pessimismo
senso di fallimento
insoddisfazione
colpa
autosvalutazione
autoaggressività
ritiro sociale
indecisione
cambiamento immagine di sé
difficoltà lavoro
affaticabilità
anoressia
Beck Depression Inventory (BDI): 13 items
Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961
10 items aspetto depresso
tristezza riferita
tensione
insonnia
inappetenza
diminuzione concentrazione
stanchezza
anedonia
pessimismo
ideazione suicidaria
punteggi 0 - 6
punteggi alti per sintomi
più gravi
o più frequenti
DESTRO: monitoraggio sintomi
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
Montgomery. Br J Psychiatry 134: 382-9, 1979
10 sezioni: umore depresso
sentimento di colpa
pensieri suicidari
disturbi vegetativi
apatia
ansia
reazione catastrofica
labilità emotiva
anedonia
variazioni diurne
Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS)
scala specifica per lo
stroke
punteggi più elevati
= maggiore gravità
strumento di profilo
senza cut-off
Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997
Scale di valutazione in pz neurologici:
“these results suggest the need for caution
in using rating scales of depression and anxiety
in neurologic patients
Schramke. J Clin Exp Neuropsychol 20: 723-37, 1998
and support the notion
that these scales are sensitive to distress
rather than specific
for identifying
depressive
and anxiety disorders”.
cautela nell’utilizzo
Valutaz. pz. afasici
inclusione o meno di pz. afasici: variabilità casistiche e risultati
difficile diagnosi e quantificazione
utilizzabili: scale non verbali
visual cue cards, con parole chiave per facilitare risposte non verbali
osservazioni comportamento paziente
discreta quota non valutabile (15-20%)
Visual Analog Mood Scales: Sad scale
Scala non verbale
Il pz deve indicare il volto con cui si identifica
Stern, 1997
validata nello stroke
Arruda et al. Arch Phys Med Rehab 80: 676-80, 1999
Trattamenti:
come valutarne l’efficacia
Depressione in malattie neurologiche
Depressione in m. neurologiche
concetto arduo
sia per il già ricordato problema dei sintomi somatici
che per la cronicità delle malattie di base
è applicabile il concetto di remissione?
Conclusioni
correttezza della diagnosi problema centrale
strumenti diagnostico valutativi ideati per pazienti privi di lesioni neurologiche
problema dei sintomi somatici
remissione poco applicabile
I DISTURBI DEPRESSIVI ASSOCIATI A PATOLOGIE NEUROLOGICHE
DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE:
Paradiso & Robinson Am J Geriatr Psychiatry 1999
Forme di DPS maggiori e minori (manifestazioni variabili)
Lesione frontale sinistra: deficit neurotrasmettitoriale
Forma di Depressione Maggiore = Depressione maggiore “funzionale” (DSM-IV)
Lesioni parieto occipitali destre e sinistre
Depressione minore = disturbo distimico
Gainotti Stroke 1997: Analisi delle forme maggiori e minori di DPS mediante la PSDRS confrontate con la depressione maggiore funzionale
Profilo psicopatologico simile tra forme di DPS maggiore e minore con prevalenza di sintomi motivati rispetto a quelli immotivati
Danno neurobiologico + reazione psicologica
DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE:
1) Modello neurologico (lesione cerebrale e disfunzione monoaminergica )
(Robinson)
2) Modello neurologico + modello psicologico (Gainotti)
L’analisi del profilo sintomatologico della DPS evidenzia che il tipo
di relazione del soggetto con il suo ambiente viene modificato sia dal
danno della struttura e sia dai fattori inerenti all’ambiente in sé
(fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti
interpersonali etc.)
Al diverso peso eziologico di questi fattori corrisponderà uno spettro
sintomatologico che andrà dalla depressione maggiore (endogena e
immotivata) a quella cosidetta minore (reattiva e motivata)
10 sezioni: umore depresso
sentimento di colpa
pensieri suicidari
disturbi vegetativi
apatia
ansia
reazione catastrofica
labilità emotiva
anedonia
variazioni diurne
Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS)
Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997
La scala esamina i sintomi depressivi attraverso la suddivisione in:
•Sintomi con caratteri di tipicità endiogena, dipendenti da una disfunzione monoaminergica
*Sintomi reattivi alle disabilità fisiche e ed al disadattamento psicosociale indotto dall’ictus
*Sintomi neurologici derivabili dagli effetti diretti del danno cerebrale
IL DANNO BIOLOGICO INTERFERISCE NELLA CATEGORIZZAZIONE
DEL MONDO DEL PAZIENTE CON DPS
Pazienti con lesioni midollari presentano disturbi di personalità ed emozionali in misura significativamente minore rispetto a traumatizzati cranici nonostante il grado molto maggiore di disabilità fisica (Stambrook et al. 1991)
Pazienti con deficit motori da cause ortopediche presentano depressione con una incidenza significativamente minore rispetto ai soggetti con ictus (Folstein et al. 1977)
La disabilità motoria è una condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della depressione
DEPRESSIONE POST-STROKE
L’analisi clinica della DPS mediante la PSDRS evidenzia un diverso profilo psicopatologico in rapporto al gradiente temporale dell’ ictus.
PROFILO PSICOPATOLOGICO (Gainotti, PSDRS –1995) ● Sintomi psicopatologici “endogeni” o immotivati
● Sintomi neurologici secondari al danno cerebrale
● Sintomi psicologici reattivi alla disabilità fisica e ai problemi sociali
Ricovero
Post ricovero
La DPS inizialmente ha caratteristiche di tipo “maggiore” (endogena e immotivata),con il passare del tempo assume le caratteristiche della forma “minore” (reattiva e motivata legata a fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti interpersonali etc.)
La relazione del soggetto con il suo mondo- relazione che sostiene relazione che sostiene la disfunzione dell’umorela disfunzione dell’umore - viene modificata da fattori endogeni (danno cerebrale) e da fattori esogeni (inerenti all’ambiente esterno)
LIVELLI DISFUNZIONALI NELLA DM E NELLA DPSLivello strutturale Sistemi neurali e
memoriefunzione categorizzaz.ione Disfunzioni
DM
Disfunzioni
DPS
Cervello neocorticale
(connessioni frontocorticali)
semantica
(simbolico-culturale)
coscienza cultura monotonia e povertà dei significati
riduzione relativa della ricchezza dei significati
cervello
neocorticale
(fr. dorsolat.)
semantica
(simbolico-linguistica)
linguaggio società perdita del valore di sé e dell’autostima
immotivato del
perdita del valore di sé e dell’autostima
motivato
cervello
neocorticale
(fr. ventromed.)
semantica
(simbolico-
corporea)
emozione
complessa
gruppo senso di colpa
e vergogna
(immotivate)
senso di colpa
e vergogna
(motivate)
cervello
limbico
episodica emozione
semplice
individui Ansia rabbia irritabilità
(senza significato)
Ansia rabbia irritabilità
(con significato)
cervello
rettiliano
procedurale percezione oggetti Neurovegetative
Anedonia
Oscillazioni circadiane e stagionali
< compromissione
assenza
Ceccarelli, Blundo 2004
Raccomandazione 15.2
Per la diagnosi clinica di PSD è indicato,
oltre al DSM-IV-TR, abitualmente utilizzato per la classificazione dei disturbi dell’umore,
un approccio clinico multidimensionale
colloquio con il paziente,
con i familiari e con il personale non medico;
test e scale specifici.
SPREAD SPREAD 20052005
Grado C
Come diagnosticare una PSD:
le raccomandazioni delle LG SPREAD 2005
DISTURBI DELL’UMORE ASSOCIATI A PATOLOGIE VASCOLARI
Sindrome Depressione – disfunzione esecutiva della tarda età (DED)
E’ caratterizzata da ridotta fluenza, difetto di denominazione visiva , ritardo psicomotorio, perdita di interessi nelle attività, spunti paranoici e lievi sintomi vegetattivi.
La compromissione esecutiva altera la vita di questi pazienti più dei sintomi depressivi e paranoidei.
Alcuni dei sintomi ricordano i segni da compromissione della parte mediale del lobo frontale ( rallentamento psicomotorio , perdita di interessi, compromissione della fluenza ) Sono invece distinti l’umore depresso , l’ideazione depressiva e l’insonnia
I sintomi paranoidi sono lievi e possono essere collegati alla disfunzione frontale con incapacità a organizzare il pensiero.
Differenze significative nei quadri depressivi di soggetti giovani e anziani suggeriscono meccanismi patogenetici diversi , tanto da arrivare , ad es., al concetto di depressione vascolare.
I fattori genetici e psicosociali giocano un ruolo diverso nell’insorgenza della depressione in diverse età della vita.
In particolare i fattori genetici hanno meno importanza nella depressione della tarda età , mentre vi è una maggiore associazione con anormalità strutturali cerebrali evidenti agli esami di immagine.
White matter hyperintensities in late life depression: a systematic reviewL L Herrmann, M Le Masurier, K P Ebmeier Section of Old Age Psychiatry, Department of Psychiatry, Oxford University, Oxford, UK
La presenza di un quadro clinico differenziato , di alterazioni
cerebrali strutturali e di una maggiore morbilità cardiovascolare
determina un diverso approccio terapeutico nella depressione ad
insorgenza tardiva.
La diagnosi differenziale tra semplice depressione ad esordio tardivo e incipiente demenza può essere a volte molto difficile.La valutazione neuropsicologica iniziale in questi casi è fondamentale.
Particolare attenzione va dedicata ai pazienti in cui prevalgono i segni apatici, storia di malattie vascolari o rischio vascolare, storia di precedenti episodi depressivi.
Tener presente che i sintomi depressivi ed i disturbi cognitivi possono essere confusi dal paziente e dai suoi famigliari.
ERRORI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI NELL’AREA
DEPRESSIONE /DEMENZA
Etichettare come dementi soggetti depressi senza deficit cognitivi e quindi non trattare la depressione
Etichettare come depressi soggetti con demenza primaria e quindi non trattare la demenza
Non diagnosticare e quindi non trattare una demenza secondaria a una depressione (pseudodemenza o demenza da depressione)
Non trattare una depressione in un soggetto con demenza primaria
Caso Clinico
V.G., uomo, 65 anni, pensionato. Viene inviato dallo specialista neurologo per sospetto deterioramento cognitivo. Da oltre un anno i familiari riferiscono ansia e disturbi della memoria, apatia, richiesta continua di rassicurazioni.. Il quadro, pur peggiorato nell’ultimo anno, è iniziato, a detta dei familiari, circa tre anni fa. Al colloquio si evidenzia passività con ideazione dominata da pensieri di rovina, catastrofe, inaiutabilità, indegnità con carattere delirante; umore depresso, rallentamento della performance motoria, estrema riduzione dell’iniziativa personale.
Vengono eseguiti: test neurosicologici indicativi di deficit dell’attenzione e della memoria; RMN encefalo mostra note di atrofia cerebrale, SPECTevidenzia ipoperfusione delle aree frontali ma anche temporo-parietali. Vengono prescritti, in periodi successivi olanzapina, clorimipramina venlafaxina e pramipexolo, con miglioramenti solo transitori. Il paziente viene inviato a consulenza psichiatrica.
All’anamnesi psichiatrica si evidenzia un pregresso episodio depressivo 19 anni prima, trattato con IMAO e regredito. Negli anni successivi si ricostruiscono oscillazioni dell’umore, che pur sottosoglia avvalorano il sospetto di disturbo dell’umore.Viene quindi posta diagnosi di episodio depressivo con segni psicotici, nell’ambito di un disturbo dell’umore con episodi depressivi ricorrenti. Inserita terapia con SSRI, litio, olanzapina. (olanzapina 20 mg/die e paroxetina 40 mg/die), viene raggiunta una litiemia costante di 0.7 mEq/L. In circa cinque mesi si assiste progressivamente al normalizzarsi dell’umore, alla regressione dell’ideazione delirante, con ripresa di un profilo quotidiano di vita normale. La SPET ritorna normale, L’esame neuropsicologico nella norma.
DEPRESSIONE DEMENZA
DISTURBI DELL’UMORE E DEFICIT COGNITIVI
Depressione, apatia
Disforia,irritabilità
Comorbidità; sintomi somatici
Sintomi psicotici
Spesso assenti
Soprattutto se il paziente non è anche depresso
Rallentamento ideativo motorio
Deficit attentivi,
pseudodeterioramento cognitivo più diffuso
Deficit acquisizione informazioni
Lamentele e preoccupazioni
Spesso assente
Spesso assenti
Inizialmente focale
Deficit immagazzinamento
Spesso assenti
Anamesi familiare e personale
Precedenti trattamenti inadeguati per farmaco, dose,g tempi.
Sono presenti segni e sintomi neurologici ?
idem
Diagnosi sindromica
Esame neuropsicologico
Anamnesi
Es. Obiettivo
DEPRESSIONE E MALATTIE DEI GANGLI DELLA BASE
DEPRESSIONE : disturbo dell’umore Criteri diagnostici del DSM-IV TR
Diverse forme:
� Depressione post-stroke da ischemia caudato/putamen
� Depressione associata a Malattia di Parkinson
� Depressione associata ad altre malattie extrapiramidali
Depressione in MdP: sintomi
Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13: 187-96; 2001
• Le manifestazioni cliniche della depressione in corso di PD comprendono – apatia
– rallentamento psicomotorio
– compromissione della memoria
– pessimismo
– ideazione ma non comportamento suicidario
Depressione in MdP
• depressione frequente
• può manifestarsi come sintomo precoce
• Difficile diagnosi differenziale
– rispetto depressione funzionale
– per sovrapposizione di sintomi
• riduce la qualità della vita
• Compromette prestazioni cognitive
• Aumenta rischio
– di morte
– e di demenza
• è sottostimata e sottotrattata.
• RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui
• Dati pilota su utilità SNRI
QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP
� DEPRESSIONE MAGGIORE
� DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)
� DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE
� DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA
� DEPRESSIONE BIPOLARE
spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi
diagnosi differenziale con:
� APATIA ISOLATA O PREVALENTE
� DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)
� PARKINSON CON DEMENZA
ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !
Sintomi neurologici MP
Criteri DSM IV Depressione Maggiore
Sintomi psichiatrici MP
CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP
___ 1. Umore depresso + +
si 2. Minore interesse ADL + +
___ 3. Variazione appetito ridotto
si 4. Insonnia o ipersonnia risvegli precoci
si 5. Rallentamento psicomotorio - +
si 6. Astenia - +
___ 7. Autobiasimarsi/senso di colpa - +
si 8. Ridotta concentrazione - +
___ 9. Ideazione suicidaria bassa % suicidi
(Leentjens et al.2003)
DEPRESSIONE E MALATTIA DI PARKINSON
CONTINUITA’ O CONTIGUITA’?
� Può essere presente già all’esordio
della malattia o precederla
� Maggiore incidenza e gravità di
depressione nella MP a confronto di
altre malattie con uguale disabilità funzionale
� Correlazione non lineare tra prevalenza
della depressione e stadio della MP
Depressione in MdP
• frequentemente in maniera bifasica
• con prevalenza maggiore
• nelle fasi iniziali
• e tardive della malattia
Brooks & Doder. Curr Opin Neurol 14: 465-70, 2001
quando si presenta? • cambiamenti d’umore
• in 2/3 dei pazienti con “on-off”
• in alcuni casi sintomi tipo depressione maggiore nelle fasi “off”
• ma anche ipomania nelle fasi “on”
Sintomi neurologici MP
Criteri DSM IV Depressione Maggiore
Sintomi psichiatrici MP
CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP
___ 1. Umore depresso + +
si 2. Minore interesse ADL + +
___ 3. Variazione appetito ridotto
si 4. Insonnia o ipersonnia risvegli precoci
si 5. Rallentamento psicomotorio - +
si 6. Astenia - +
___ 7. Autobiasimarsi/senso di colpa - +
si 8. Ridotta concentrazione - +
___ 9. Ideazione suicidaria bassa % suicidi
(Leentjens et al.2003)
QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP
� DEPRESSIONE MAGGIORE
� DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)
� DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE
� DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA
� DEPRESSIONE BIPOLARE
spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi
diagnosi differenziale con:
� APATIA ISOLATA O PREVALENTE
� DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)
� PARKINSON CON DEMENZA
ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !
mesomeso
corticalecorticale
mesomeso
corticalecorticale
5HT5HT5HT5HT DADADADAmesomeso
limbicolimbico
mesomeso
limbicolimbico
5HT5HT5HT5HT DADADADA
5HT5HT5HT5HT DADADADAnigronigro
striatalestriatalenigronigro
striatalestriatale
Depressione in MdP
• depressione frequente
• può manifestarsi come sintomo precoce
• Difficile diagnosi differenziale
– rispetto depressione funzionale
– per sovrapposizione di sintomi
• riduce la qualità della vita
• Compromette prestazioni cognitive
• Aumenta rischio
– di morte
– e di demenza
• è sottostimata e sottotrattata.
• RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui
• Dati pilota su utilità SNRI