Dissecção Venosa
Venostomia
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Venostomia
• Procedimento importante quando não é
possível o acesso intravenoso por
punção percutânea.
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Venostomia
• É necessária a exposição do vaso, por
incisão direta, e introdução de um
cateter.
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Venostomia
• A veia safena, com localização justamaleolar é o vaso mais freqüentemente escolhido na infância.
• Outros sítios podem ser utilizados : basílica ou veia cefálica (fossa antecubital), femural, facial, entre outras.
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VenostomiaTentar Acesso Venoso Periférico : 3 TENTATIVAS OU 90 SEGUNDOS
Drogas Líquidos
TT Presente ?
Adrenalina
Atropina
Lidocaína
Naloxone
Sim
< 6 anos de Idade ?Não
Infusão Intra-Óssea
Sim
PCR em Progresso
Não
Tentar acesso Periférico
Não
Remover IO após veia funcionante
SucessoFalha
SimTrauma Sem Trauma
Femural
Jugular Externa
Femural
SafenaAHA97/99
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Venostomia
Localização
Safena
• Localizada anteriormente ao maleolo medial, cruzando a face medial do terço distal da tíbia, ascendendo até o joelho.
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Basílica e Cefálica • Basílica : superficial a fascia do
terço inferior do braço. É visível no triângulo epicondilar e junto a parte distal medial do bíceps.
• Cefálica : identificada superficialmente na margem lateral da fossa antecubital. Ascende anteriormente e de forma medial para a face lateral do bíceps.
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Venostomia
Femural • Está direcionada no ponto médio de
uma linha que liga o ponto superior e anterior da crista ilíaca e a tuberosidade do púbis. Em um ponto localizado 1 a 1,5 cm abaixo da marca central da linha, uma incisão transversa de 1 a 2 cm deve ser efetivada de forma paralela ao ligamento inguinal
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Venostomia
Facial • A interceptação desse vaso
encontra-se na borda anterior do esternocleidomastoide, aproximadamente ¼ de distância da apófise mastóide à extremidade anterior da clavícula.
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Venostomia
Jugulares • A externa é visualizada na
medida que a criança é colocada na posição de Tredelenburg.
• A profunda é acessada na borda anterior do esternocleidomastoideo em sítio de palpação da carótida.
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• Material para contenção;
• Solução anti-séptica – tintura de iodo e álcool a 70%;
• Bisturi e lâmina;• Pinça hemostática
mosquito curva;
• Pinça para sutura;• Ampola de lidocaína;• Agulhas hipodérmicas
números 20 e 25 gauge;
• Seringas de 2 e 10 ml;• Cuba de soro;• Campos cirúrgicos;
Material Necessário
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Venostomia
• Gases de vários tamanhos;
• Afastadores teciduais;
• Pinças retas para
fixação da
extremidade vascular;
• Cateteres plásticos de vários tamanhos;
• Luvas estéreis;• Fios de sutura;• Torniquete;• Solução fisiológica.
Material Necessário
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Venostomia
Técnica• Fixar o membro.• Assepsia com tintura de iodo. Usar luvas estéreis.• Identificar o local de incisão e infiltrar anestésico, aspirando
antes de injetar lidocaína – evitar infusão vascular (cuidado na identificação pois a infiltração modifica a anatomia da região).
• Colocar campo cirúrgico com 6 a 9 cm2 de observação.
• Aplicar um torniquete abaixo do joelho.
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Venostomia
Técnica• Fazer uma incisão
transversa acima e anteriormente ao maleolo medial, transfixando a pele e com um tamanho de 1 a 2 centímetros.
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Venostomia
Técnica• Limpar a incisão com gaze para manter
visualização adequada.• Dissecar com uma pinça hemostática curva
mosquito em direção paralela ao vaso e inferior a tíbia. A veia é identificada por uma cor azulada. Deve estar totalmente dissecada em sua circunferência.
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Venostomia
Técnica• Com pinças hemostáticas
fazer fixações com fio 5-0 absorvível ou não em suas duas extremidades.
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Venostomia
Técnica
• Selecionar o cateter. Fazer um leve bisel em sua
ponta. Introduzir alguns ml de soro no interior do
cateter para testar a integridade no fluxo e retirar
o ar de seu interior.
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Venostomia
Técnica• Incisão no vaso com uma
tesoura(cuidado coma posição anormal antes do corte). A incisão deve atingir 1/3 da circunferência da veia e não deve exceder ½ da circunferência. Antes do corte tracionar as duas extremidades a partir das fixações com fio de sutura.
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Venostomia
Técnica• O cateter é seguro a 1 cm da ponta com
uma pinça. Estabilizar o vaso com a mão oposta exercendo uma leve tração na região distal da veia pelo guia de sutura.
• A ponta do cateter é inserida, com o bisel para baixo, junto a incisão em V feita na veia. Introduzir por pelo menos 5 a 8 cm. A partir de então um refluxo de sangue pelo cateter deve existir.
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Venostomia
Técnica
• Remover o torniquete
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Venostomia
Técnica• Amarrar com o fio de sutura a
veia em sua extremidade proximal, segurando o cateter em sua posição (cuidado com pressão excessiva - obstrução do
cateter). • A extremidade distal não precisa
ser amarrada.
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Venostomia
Técnica• Checar a patência do sistema infundindo alguns ml de SF
0,9% com uma seringa acoplada ao cateter. Com uma gentil
pressão a infusão deve ocorrer de forma livre. Conectar o
cateter no tubo de infusão e regular a infusão.• Suturar o cateter a pele e posteriormente aplicar fita adesiva
sobre o sítio de dissecção. Evitar excesso de bandagem sobre o local de dissecção.
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Venostomia
• Incisão da pele
incorreta localização
da veia pode ser difícil
ou impossível.• Falência do torniquete.
• Falência na dissecção
de um segmento da
safena.
• Falência em completar a incisão até o interior do vaso.
• Incisão completa do vaso – existe uma retração imediata do vaso, saindo do campo cirúrgico do operador.
ERROS COMUNS
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Venostomia
• Bisel impróprio no cateter–falso pertuito.
• Cateter muito largo ou pequeno para a luz do vaso.
• Ligadura vascular ineficiente – gera extravasamento no sítio de infusão.
• Fixação imprópria na pele.
ERROS COMUNS
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Venostomia
Complicações : Cateter• Irritação da parede do vaso e vasoespasmo.• Ruptura de um cateter friável.• Obstrução da luz com fragmentos, coágulos ou uma dobra no tubo.• Infecção (septicemia e endocardite) são as principais.
fatores de risco : cateterização prolongada, manipulações
freqüentes, cateter plástico transparente, técnica imprópria de
assepsia, número de orifícios, pele contaminada e localização do
cateter.
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Venostomia
Complicações : Tromboflebite • O trombo pode ser formado na ponta do cateter ou na parede
adjacente do vaso. A flebite pode se resolver rapidamente ou pode
persistir por semanas ou meses. Duração da infusão é talvez o
principal fator etiológico. Dextrose em qualquer concentração é a
maior responsável em produzir tromboflebite do que qualquer
outra solução. É mais fácil sua ocorrência quando a infusão
acontece em membros inferiores do que em partes superiores do
corpo.
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Venostomia
Complicações : Injeção Acidental em Artéria • Uma artéria aberrante em área antecubital pode ser
achada em 1 pessoa em cada 10. • Conseqüências : dor intensa e imediata irradiada para as
mãos; contratura de um ou mais dedos ou necrose dos dedos ou do braço podem ocorrer.
• Conduta : quando existir dor junto a infusão de drogas ou soluções essa deve ser interrompida e uma avaliação do sítio puncionado deve ocorrer.
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Venostomia
Complicações : Isquemia e Gangrena de Extremidade Inferior (veia safena)
• Um espasmo reflexo venoso, com comprometimento da árvore
arterial é uma possível explicação.
• Outros possíveis fatores contribuintes são : falência
cardiovascular, desidratação, prematuridade, caquexia, febre,
sepsis, infecção local, trombose oclusiva ou êmbolo ou qualquer
distúrbio que interrompa o suprimento arterial para a extremidade.
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Venostomia
Complicações : Embolismo • Pode ser fatal quando ocorre introdução acidental com
aproximadamente 10 ml ou mais de ar. • Fatores : sistema permanece vazio de líquido, defeito no
sistema de tubo e uma quebra no recipiente de líquido.
• Antes de iniciar uma infusão, o operador deve retirar todo
o ar do sistema e observar o sistema até ter certeza que não
existe entrada de ar.
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Venostomia
Complicações : Soluções para Infusão• Contaminação Bacteriana : Os frascos e tubos para infusão não
devem ser utilizados por períodos superiores a 24 horas. É
preferível que a troca ocorra a cada 12 horas quando uma infusão
prolongada é necessária. Soluções abertas por 30 minutos ou mais
devem ser descartadas.
• Substâncias Pirogênicas : são substâncias não infecciosas. Podem
gerar reações alérgicas e febris. Essas substâncias não parecem
estar presentes em soluções comercializadas.
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Venostomia
Complicações : Soluções para Infusão• Irritação do Tecido Vascular : soluções hipertônicas – soluções
glicosadas em concentrações superiores a 10% ou 12,5% soluções salinas (menos irritante que a glicose), cloridrato ou gluconato de cálcio (infusões rápidas podem gerar bradicardia, arritmias cardíacas e em altas concentrações podem causar necrose); outras substâncias: contrastes venosos utilizados para radiografia, agentes citotóxicos (mostarda nitrogenada, vincristina, actinomicina D); soluções alcalinas de barbitúricos de ação rápida a 5%.
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Venostomia
Complicações : Aumento do Compartimento Fluido Extracelular
• Falência na observação da freqüência e fluxo no gotejamento ou na entrada de líquido. Isso pode ser evitado passando-se pequenos volumes em frascos com baixa capacidade de armazenamento ou com a utilização de uma bomba de infusão. Para RN e lactentes pequenos não utilizar frascos com capacidades superiores a 100 ml, enquanto para crianças maiores os de 250 ml.
• Administração de soluções eletrolíticas hipertônicas produzem uma rápida e transitória expansão de volume do intravascular.
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Venostomia
Complicações : Administração de Soluções Erradas
• As soluções administradas devem estar em
recipientes identificados por uma anotação
simples e fácil de ser lida. É preferido que exista
contraste no tamanho, forma e cor, além do tipo
de anotação para os vários tipos de solução.
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Venostomia
Parada no Gotejamento• Estar certo que o gotejamento não tenha sido parado
intencionalmente, ou seja, simplesmente não esteja fechado.
• Checar se não existe uma dobra no equipo ou se não existe a
presença de ar no filtro.
• Examinar o tecido ao redor da agulha. Se estiver edemaciado
existiu um dano na parede da veia e o líquido está infiltrando.
Nesse caso a agulha deve ser retirada e inserida em outra veia.
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Venostomia
Parada no Gotejamento• Observar a presença de edema ao redor do sítio de infusão. Se não
existir, possivelmente o sangue obstruiu a agulha. Manobras como pressão positiva por uma seringa conectada ao sistema, bombeamento do equipo e outras podem gerar um desprendimento de coágulo.
• Passar um torniquete em volta da extremidade acima da agulha;• Desconectar o equipo do conjunto de scalp ou gelco;• Conectar uma seringa cheia pela metade com solução fisiológica ao cateter;• Por aspiração tentar aspirar o sangue ou o coágulo para dentro da seringa.
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Venostomia
Parada no Gotejamento• Observar um gotejamento irregular – bisel da agulha pressionado contra a parede
do vaso - remoção da fita adesiva e recolocação sob observação direta do gotejamento.
• Espasmo da veia (irritação mecânica da agulha, frio local, soluções irritativas ou ainda em estado de choque). A irrritação local pode ser aliviada pela injeção de lidocaína a 1% no tecido que circunda o vaso ou colocando um saco com água morna para aliviar o frio local.
• O nível do líquido dentro do recipiente de gotejamento deve estar sempre em ponto de visualização para que possamos identificar o ritmo de entrada. Essa situação pode ser corrigida desconcertando o tubo do frasco de soro e reconecção após a queda do nível de soro.