DISLIPIDEMIAS:DISLIPIDEMIAS:MANEJO ACTUALMANEJO ACTUAL
Dr. Santiago Carrasco D.
MEDICINA INTERNA
CASO CLINICOCASO CLINICO Varón de 55 años previamente sano. Ejecutivo. Acude a la consulta para un chequeo clínico luego
de 5 años. Tenía una actividad física regular, caminata de 5 a
6 Km diarios. Fumador de un paquete de cigarrillos diario desde
hacía 35 años. No tomaba medicación alguna. Consumo de alcohol escaso
CASO CLINICOCASO CLINICO
Su padre sufrió un IAM a los 78 años, pero seguía vivo a los 83 años.
Estaba casado.No tenía hermanos.Tiene 4 hijos sanos.Realiza bien su estresante trabajo.
CASO CLINICOCASO CLINICO La exploración física demuestra: TB 36.8°C. FC 68 x´ FR 16 x´ TA 150/96. Aspecto general sano, estatura 173 cm., peso 80
Kg. IMC 26.7 La totalidad de la exploración fue normal.
CASO CLINICOCASO CLINICO
Exploraciones complementarias:Biometría hemática, BUN, Electrolitos,
Ac. Úrico y glucemia en ayunas normales.
Colesterol total 280 mg/dlColesterol LDL 220mg/dlColesterol HDL 35 mg/dlTriglicéridos 190 mg/dl
THE PROCESS OF RATIONAL THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBINGPRESCRIBING
Step 1:Define the patient's
Problem.Step 2
Specify the therapeutic Objective.
Step 3:Verify the suitability of your P-treatment
Step 4: Start the treatment.
Step 5: Give information, instructions and
Warnings.
Step 6: Monitor (and stop?)
Treatment.
I
DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS
DEFINICION: Abnormalities in the serum levels of LIPIDS,
including overproduction or deficiency. Abnormal serum lipid profiles
may include high total CHOLESTEROL, high TRIGLYCERIDES, low HIGH DENSITY
LIPOPROTEIN.
Enfermedad Arterial CoronariaEnfermedad Arterial Coronaria
Factores De
RiesgoCardiovascular
HipertensiónArterial
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Estilo de vidaEdad
HerenciaSexo
DISLIPIDEMIAS
La Enfermedad Arterial Coronaria:La Enfermedad Arterial Coronaria:el Asesino Numero 1el Asesino Numero 1
49%
17%5%
5%
2%
1%
1%20%
CORONARIAEVCHTAICCATEROSCONGENITOSFROTROS
AHA 2000 Heart and Stroke Facts.
Cada 2 segundos muere en el mundo una persona Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.por causas atribuibles a la aterosclerosis.
N° ORDE
N
CÓDIGO
CIE-10C A U S A S
NUMERO DE
MUERTES% TASA
**
1° 068 Enfermedades del Corazón *** 4,830 9.0 37.6
2° 069 Enfermedades Cerebro Vasculares 2,909 5.4 22.7
3° 052 Diabetes Mellitus 2,434 4.5 19.0
4° 074 Neumonía 2,428 4.5 18.9
5° 067 Enfermedades Isquémicas del Corazón 2,296 4.3 17.9
6° 066 Enfermedades Hipertensivas 2,195 4.1 17.1
7° 096 Accidentes de Transporte 2,014 3.8 15.7
8° 102 Agresiones 1,771 3.3 13.8
9° 029 Tumor Maligno del Estómago 1,465 2.7 11.4
10° 080 Enfermedades del Hígado 1,410 2.6 11.0
Síntomas, Signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte
6,714 12.5
Las demás causas de mortalidad 23,055 43.1
TOTAL DEFUNCIONES 53,521 100.0
Población Estimada 12,842,578
CLASIFICACION DE LAS CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASDLP I : Quilomicrones.DLP II a : Hipercolesterolemia pura.DLP II b : Hipercolesterolemia e
Hipertrigliceridemia.DLP III : C-IDL y Quilomicrones.DLP IV : Hipertrigliceridemia pura.DLP V : Combinada.
Fenotipo
Lipoproteìna elevada Elevaciòn lìpidos Aterogenicida Frecuencia
I Quilomicrones Triglicéridos Ninguna < 1 %
II a C-LDL Colesterol + + + 10 %
II b C-LDL y C-VLDL Colesterol y triglicéridos + + + 40 %
III C-IDL y quilomicrones Triglicéridos y colesterol + + + < 1
%
IV C-VLDL Triglicéridos + 45 %
V C-VLDL y quilomicrones
Triglicéridos y colesterol + 5 %
CLASIFICACION DE LAS CLASIFICACION DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS CON BASE AL DISLIPOPROTEINEMIAS CON BASE AL PERFIL LIPIDICOPERFIL LIPIDICO..
HIPERCOLESTEROLEMIAAISLADA.
Está solamente aumentado el colesterol total a expensas del colesterol LDL.
DISLIPOPROTEINEMIAMIXTA.(Está aumentado tanto el colesterol total como los triglicéridos).
Aumento del LDL y VLDL.
Aumento de IDL.
HIPERTRIGLICERIDEMIAAISLADA.
Exógena.Mixta.Endógena.
Colesterol (libre)
Fosfolípidos
Apoproteínas
Triglicéridos
Colesterol(éster)
NúcleoMembrana de lípidos
Esquema de la estructura de
una lipo-proteína
ESTRUCTURA DE UNA ESTRUCTURA DE UNA LIPOPROTEÍNALIPOPROTEÍNA
Partículas AterogénicasPartículas AterogénicasApolipoproteina BApolipoproteina BNo-HDL-CNo-HDL-C
Medidas:Medidas:
Lipoproteinas ricasLipoproteinas ricasen triglicéridosen triglicéridos
VLDLVLDL VLDLVLDLRRIDLIDL LDLLDL LDL LDL
PequeñaPequeñay Densa y Densa
TG rich lipoproteinsTG rich lipoproteins
Dislipidemia y aterogénesisDislipidemia y aterogénesis
ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS El colesterol de las LDL que se acumula en el sitio de
la disfunción endotelial, es oxidado por las células endoteliales.
ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS
El colesterol de las LDL oxidado, estimula la liberación de substancias de las células endoteliales, que promueven la adhesión de los monocitos.
ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS
Los monocitos ingieren más rápidamente al colesterol oxidado de las LDL y son transformados en macrófagos que oxidan adicionalmente al colesterol de las LDL.
ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS
Cuando los macrófagos se saturan con LDL - colesterol, toman la apariencia espumosa, por lo que se les conoce con el nombre de células espumosas (Células de Foam) que son la base para el asentamiento de los depósitos de grasa.
Estimula la infiltración de monocitos y la migración y proliferación de músculo liso. Estimula la adherencia y agregabilidad plaquetaria por disminución de la producción endotelial de oxido nítrico (NO) e incremento en la producción de prostaciclina I2.
ATEROESCLEROSIS
Cambios en la actividad procoagulante del endotelio y reducción de la actividad fibrinolítica.Contribuye a la apoptosis de las células endoteliales y del músculo liso.Induce disfunción endotelial por incremento del shear stress y la aumento plasmático de homocisteína.
Disrupción plaquetaria y/o remodelado vascular por incremento en la expresión de metaloproteinasa de la matriz.
ATEROESCLEROSIS
LA FRICCIÓN DE LA SANGRE SOBRE EL LA FRICCIÓN DE LA SANGRE SOBRE EL ENDOTELIO INCRMENTA LA PRODUCCIÓN DE ENDOTELIO INCRMENTA LA PRODUCCIÓN DE ON. AUMENTO DE PRESIÓN SOBRE LA PARED ON. AUMENTO DE PRESIÓN SOBRE LA PARED LA INHIBE Y FAVORECE LA LA INHIBE Y FAVORECE LA VASOCONSTRICCIÓN, FACILITA LA VASOCONSTRICCIÓN, FACILITA LA COAGULACIÓN, SE LIBERAN FACTORES DE COAGULACIÓN, SE LIBERAN FACTORES DE CRECIMIENTO Y MOLÉCULAS DE ADHESIÓN CRECIMIENTO Y MOLÉCULAS DE ADHESIÓN VCAM-I (MOL DE ADH VASC), ICAM (MOL DE VCAM-I (MOL DE ADH VASC), ICAM (MOL DE ADH INTERCEL), MCP (PÉPTIDO ADH INTERCEL), MCP (PÉPTIDO QUIMIOTÁCTICO DE MONOCITOS)QUIMIOTÁCTICO DE MONOCITOS) Circulation 2002;105:1135-43Circulation 2002;105:1135-43
FACTOR NUCLEAR KAPPAFACTOR NUCLEAR KAPPADE LOS LINFOCITOS BDE LOS LINFOCITOS B
LA ATEROSCELOSIS SE ACELERA POR CÉLULAS INFLAMATORIAS ASI COMO POR CITOQUINAS, Y FACTORES QUIMIOTACTICOS, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN CUYO MECANISMO DESCENCADENANTE SE ACTIVA A TRAVÉS DEL FACTOR NUCLEAR KAPPA DE LOS LIFOCITOS BETA (NF-kB)
J Biol Chem 2000;275:12633-38
Efecto de la HDL en el transporte reverso del colesterol desde los tejidos periféricos al hígado.
Efecto protector de la función endotelial.
Efecto inhibitorio directo en la oxidación de las LDL porque induce inhibición de la sobrexpresión de ICAM-1, VCAM-1 en la superficie de la célula endotelial (efecto
antiinflamatorio de las HDL).
Efecto antioxidante: Previene la oxidación de las LDL mediado por la presencia de las enzimas paraoxonase y
la PAF acetylhidrolasa.
LIPOPROTEINAS DE ALTA LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDADDENSIDAD
THE PROCESS OF RATIONAL THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBINGPRESCRIBING
Step 1:Define the patient's
Problem.Step 2
Specify the therapeutic Objective.
Step 3:Verify the suitability of your P-treatment
Step 4: Start the treatment.
Step 5: Give information, instructions and
Warnings.
Step 6: Monitor (and stop?)
Treatment.
II
Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos __de tipo Isquémico
Objetivos Fundamentales de las Guías
Norteamericanas Consenso Mexicano
de Lípidos
OMS Europeas
Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular
Promover estilos de vida saludable
Prevenir la discapacidad y la muerte prematura Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y
tratamiento de __las enfermedades cardiovasculares
¿CUAL ES EL DECISIÓN TERAPEUTICACORRECTA?
La “Biblia” de la MBE
Introducción
Introducción
El “gurú” de la MBE
Introducción
David L. Sackett
Qué es MBE
Es el proceso de traducir problemas clínicos en preguntas y luego encontrar, evaluar y usar sistemáticamente resultados de investigación para tomar decisiones clínicas
Rosenberg W. BMJ 1995;310:1122-6
Introducción
1. Diversidad de intervenciones2. Cambios constantes3. Costos crecientes4. Conflictos de interés5. Problemas médico-legales6. Desarrollo de la investigación7. Intereses de los pacientes
Introducción
Por qué MBE
La búsqueda
MEDLINE ® Idiomas (55)
1. Inglés 78,1%2. Alemán 4,6%3. Ruso 3,8%4. Francés 3,7%5. Japonés 2,2%6. Italiano 1,7%7. Español 1,5%8. Polaco 0,9%9. Chino 0,8%10. Checo 0,5%
11. Portugués 0,37%12. Holandés 0,33%13. Sueco 0,29%14. Danés 0,29%15. Húngaro 0,22%16. Noruego 0,20%17. Rumano 0,16%18. Búlgaro 0,13%19. Croata 0,11%20. Finlandés 0,10%
Actualizado agosto 2007
La búsqueda
21. Ucraniano 15934(0.1%)22. Eslovaco 1526223. Hebreo 1519924. Serbio 1433625. Turco 650026. Coreano 490227. Griego 312828. Afrikaans 239429. Lituano 86330. Islandés 74531. Thai 64732. Esloveno 59033. Bosnio 41634. Árabe 24735. Indonesio 22436. Persa 12037. Azerbaijani 8538. Catalán 70
39. Macedonio 5940. Albanio 5241. Armenio 4142. Esperanto 2643. Georgiano 1544. Malayo 945. Hindi 746. Latín 647. Letonio 648. Kinyaruanda 449. Estonio 350. Pushto 251. Gaélico 152. Maorí 153. Sánscrito 154. Vietnamita 155. Malayalam 1 (0.00001%)
Actualizado agosto 2007
MEDLINE ®
• 2007 (n = 758,228)
Inglés 91,61%Chino 2,00%Francés 1,19%Alemán 1,02%Español 0,90%Japonés 0,88%
Ruso 0,79%Portugués 0,32%Polaco 0,26%Italiano 0,24%Holandés 0,17%Otros 0,64%
La búsqueda
1. Buscar la palabra clave.
La búsqueda
ecu007
277M32
American Diabetes Association Risk Stratification Based on Lipid Levels in Adults with Type 2 Diabetes
Risk
Risk Stratification (mg/dL)
LDL Cholesterol
HDL Cholesterol‡ Triglycerides
High ≥130 <35 ≥400
Borderline 100–129 35–45 200–399
Low <100 >45 <200
Gotto A. Lipid management in diabetic patients: lessons from prevention trials. American Journal of MedicineVolume 112 Suppl 8A • June 3, 2002
GUIAS DE IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO GUIAS DE IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES EN ALTO RIESGODE LOS PACIENTES EN ALTO RIESGO
Guidelines Definition of high-
risk patient
When to start drug therapy in high-risk
patients LDL-C goal
NCEP ATP III CHD or CHD risk equivalents (other
forms of atherosclerotic
disease, diabetes, or multiple risk factors that confer a 10-year risk for CHD >20%)
LDL-C ≥130 mg/dL <100 mg/dL
ADA Adults with type 2 diabetes and CHD,
PVD, or CVD (does not discuss patients without diabetes)
LDL-C ≥100 mg/dL <100 mg/dL
Joint European
CHD risk ≥20% over next 10 years
TC ≥190 mg/dL and/or LDL-C ≥115
mg/dL
<115 mg/dL
N
Estudios clEstudios clíínicos posteriores nicos posteriores al ATP III al ATP III
HPS (simvastatin 40)
PROSPER (pravastatin 40)
ALLHAT-LLT (pravastatin 40)
ASCOT-LLA (atorvastatin 10)
PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)
THE PROCESS OF RATIONAL THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBINGPRESCRIBING
Step 1:Define the patient's
Problem.Step 2
Specify the therapeutic Objective.
Step 3:Verify the suitability of your P-treatment
Step 4: Start the treatment.
Step 5: Give information, instructions and
Warnings.
Step 6: Monitor (and stop?)
Treatment.
III
Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemiasTipo de hiperlipidemia Fármaco de elección Fármaco alternativo Fármacos en combinación
Aumento cLDL TG < 200 mg/dl
Estatinas Ezetimiba* o Resinas
Estatinas + Ezetimiba*Estatinas + Resinas
Aumento cLDLTG 200 – 400 mg/dl y/o Disminución cHDL
Estatinas Fibratos
Fibratos + Resinas **
Estatinas + Fibratos***
Aumento cLDLTG > 400 mg/dl- y/o Disminución cHDL
Fibratos Estatinas Estatinas + Fibratos***
Estatinas + Á G Omega-3
Aumento TG Fibratos Á G Omega-3 (Sd. hiperquilomicronemi
a)
* La coadministración de ezetimibe en hipercolesterolemias consigue reducciones de colesterol LDL adicionales superiores al 20%. ** Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado.*** Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. En caso de ser imprescindible debería evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, y utilizar estatinas a dosis bajas (posiblemente la que menor riesgo tiene sea Pravastatina a dosis de 10-20 mg/día).
Atherothrombosis is a Systemic Disease: Atherothrombosis is a Systemic Disease: Increased Risk of Stroke in Patients After a Increased Risk of Stroke in Patients After a Myocardial InfarctionMyocardial Infarction11
1. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 1082–7.
0.931.43
2.08
2.72
3.58
4.17
0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5
0 1 2 3 4 5 or more
Six
mon
th s
troke
adm
issi
on ra
te
Number of risk factors
Atherothrombosis is a Systemic Disease: Atherothrombosis is a Systemic Disease: Long-Term Risk Increase for Stroke As a Function Long-Term Risk Increase for Stroke As a Function of Coronary Calcificationof Coronary Calcification11
1. Vliegenthart R. Stroke 2002; 33: 462–5.
1.0
x 3.3
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
0–100 101–500 > 500
Coronary calcium score
Ris
k in
crea
se
1. O’Leary DH. N Engl J Med 1999; 340: 14–22.
1.0
x 3.61
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
1 2 3 4 5
Quintiles of carotid artery media thickness
Ris
k in
crea
seAtherothrombosis is a Systemic Disease: Atherothrombosis is a Systemic Disease: Long-term Risk Increase for Myocardial Infarction as Long-term Risk Increase for Myocardial Infarction as a Function of Carotid Intima Media Thicknessa Function of Carotid Intima Media Thickness11
NCEP Report NCEP Report 20042004
Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines
Grundy, Scott M.; Cleeman, James I.; Merz, C. Noel Bairey; Brewer, H. Bryan Jr; Clark, Luther T.; Hunninghake, Donald B.*; Pasternak, Richard C.; Smith, Sidney C. Jr; Stone, Neil J.; for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program
American Heart Association, Volume 110(2) July 2004 pp 227-239
Hacia el FuturoHacia el Futuro
“Nuevas recomendaciones del NCEP ( 2004..) han sido propuestas con un objetivo del LDL colesterol de 70 mg/dL para los pacientes en alto riesgo….”
Vaughan C, Gotto A. Updated on Statins. Circulation 2004
REVISION URGENTEJournal of the American College of Cardiology Vol 43,N
11,2004
“ Los niveles optimos de lipoproteinas de baja densidad (LDL-C) oscilan entre 50 y 70 mg/dl
REVISION URGENTEJournal of the American College of Cardiology Vol 43,N
11,2004
“ La ateroesclerosis es frecuente incluso en personas con niveles de lipoproteinas de baja densidad (LDL-C) relativamente “normales” ( 90 y 130 mg/dl)
La progresión de la aterosclerosis varía en relación directa conLa progresión de la aterosclerosis varía en relación directa conel colesterol LDL. Esta línea de regresión indica que la aterosclerosis noel colesterol LDL. Esta línea de regresión indica que la aterosclerosis noavanza cuando los niveles de LDL son de 67 mg/dl o menosavanza cuando los niveles de LDL son de 67 mg/dl o menos
Los índices de eventos coronarios en los ensayos Los índices de eventos coronarios en los ensayos de prevención primaria (de 4 a 5 años de de prevención primaria (de 4 a 5 años de duración) son directamente proporcionales a los duración) son directamente proporcionales a los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) registrados durante el baja densidad (LDL) registrados durante el tratamiento.tratamiento.
Se predice que el índice de eventos se aproxima Se predice que el índice de eventos se aproxima a 0 con valores de LDL de alrededor de 57 mg/dla 0 con valores de LDL de alrededor de 57 mg/dl
Los índices de eventos coronarios en los Los índices de eventos coronarios en los ensayos de prevenciónensayos de prevenciónsecundaria (todos de 5 años de duración, secundaria (todos de 5 años de duración, excepto el estudio PROVE-IT, de 2 años) excepto el estudio PROVE-IT, de 2 años) fueron directamente proporcionales a los fueron directamente proporcionales a los niveles de colesterol asociado a niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL).lipoproteínas de baja densidad (LDL).Se predice que el índice de eventos se Se predice que el índice de eventos se aproxima a 0 con niveles de LDL de 30 aproxima a 0 con niveles de LDL de 30 mg/dlmg/dl
Dosis de Estatinas y Reduccion del Colesterol LDL
Lovastatin20–80 mg
Pravastatin20–40 mg
Simvastatin20–80 mg
Fluvastatin20– 80 mg
Atorvastatin10–80 mg
60
37 18
% Reduction in LDL Cholesterol
10 20 30 40 500
28 12
27 6
35 12
19 12
Response to minimum/maximum
statin dose
Illingworth. Med Clin North Am 2000;84:23-42
Data from prescribing information for atorvastatin, lovastatin, simvastatin. This does not represent data from a comparative study.
Balance Riesgo/Beneficio del incremento de dosis de las Estatinas
Atorvastatin Lovastatin20 mg 40 mg 80 mg
20 mg 40 mg 80 mg
Simvastatin
40 mg 80 mg
40 mg 80 mg
1.7 x
2.3
x
% D
ecre
ase
in L
DL-
C
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Ele
vate
d Tr
ansa
min
ases
(% o
f Pat
ient
s) 4 x
Dieta colesterol
Colesterol
DARM
Excrecion
DOBLE ACCION : DOBLE ACCION : EZETIMIBA Y ESTATINASEZETIMIBA Y ESTATINAS
Sintesis de Colesterol
Bilis
Intestino
Estatinas
LDL-C
absorcion
Ezetimiba
.
STATINS Paso limitante
Ezetimiba/SimvastatinaEzetimiba/Simvastatina : :Resultados de Eficacia después de 48 semanasResultados de Eficacia después de 48 semanas
-25,7
-3-4,5
5,7
-0,9
2,4
-30-25
-20-15
-10-5
05
10TGTG††HDL-CHDL-CLDL-CLDL-C
% C
hang
e Fr
om B
asel
ine
Simva + EZE (n=292)
Simva + PBO (n=58)
Masana et al. IAS 2003
-31-35
-42-46-46
-51-55
-61-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
SimvaSimva80 mg80 mg
EZE +EZE +SimvaSimva80 mg80 mg
SimvaSimva40 mg40 mg
EZE +EZE +SimvaSimva40 mg40 mg
SimvaSimva20 mg20 mg
EZE +EZE +SimvaSimva20 mg20 mg
EZE +EZE +SimvaSimva10 mg10 mg
Mea
n %
Cha
nge
Ezetimiba/Simvastatina : Ezetimiba/Simvastatina : Eficacia en reducir LDL-CEficacia en reducir LDL-C
*
**
SimvaSimva10 mg10 mg
*
* p < 0.01 Combination versus statin alone
Goldberg et al. ACC 2004
Ezetimiba + Ezetimiba + SimvastatinaSimvastatina: : Eficacia Resultados sobre Eficacia Resultados sobre LDL-CLDL-C
-46 -45
-27*
-36* -38*
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
EZE + Statin Statin
Mea
n %
Cha
nge
10 mg
EZE 10 mg+
Simva10 mg 80 mg40 mg20 mg
Simvastatin
* p<0.01 combination therapy versus statin alone Davidson M et al. ACC 2002: Abstract.Davidson M et al. ACC 2002: Abstract.
Ballantyne C et al. Am J of Cardiology V 93 June 2004Ballantyne C et al. Am J of Cardiology V 93 June 2004
Ezetimiba mas Simvastatina vs Atorvastatina
-65
-60
-55
-50
-45
-40
-35 Atorva 10 mg Start Dose Group
EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group
EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group
Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups
Perc
ent R
educ
tion
From
Unt
reat
ed
Bas
elin
e in
LD
L-C
* * PP<0.001<0.001
Week 24
80 mg
10/80 mg-59%*
-52%
Week 18
40 mg
10/40 mg-56%*
-49%
Week 12
20 mg
10/20 mg
10/40 mg
-50%*
-54%*
-44%-46%*
Week 6
10 mg
10/10 mg
10/20 mg-50%*
-37%
Ezetimiba/SimvastatinaEzetimiba/Simvastatina : : Reducción del LDL-C vs Atorvastatina en cada Reducción del LDL-C vs Atorvastatina en cada periodo del tratamientoperiodo del tratamiento
Ballantyne et al. ACC 2004
Atorva 10 mg Start Dose Group EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group
EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups
4
6
8
10
12
14
Perc
ent I
ncre
ase
From
Unt
reat
ed
Bas
elin
e in
HD
L-C
* P* P<0.01<0.01†† PP<0.001<0.001‡‡ NS NS
Week 6
10 mg
10/10 mg
10/20 mg
8%*
10%†
5%
Week 18
40 mg
10/40 mg11%*
8%
Week 24
10/80 mg12%†
80 mg7%
10/40 mg
Week 12
20 mg
10/20 mg9%‡
12%†
7%
Ezetimiba/SimvastatinaEzetimiba/Simvastatina : : Aumento del HDL-C vs Atorvastatina en cada Aumento del HDL-C vs Atorvastatina en cada periodo del tratamientoperiodo del tratamiento
Ballantyne et al. ACC 2004
80 mg
Week 24
10/80 mg
Week 18
40 mg
10/40 mg
Atorva 10 mg Start Dose Group
EZE 10 mg + Simva 10 mg Start Dose Group
EZE 10 mg + 20 mg Start Dose Group
Combined EZE 10 mg + Simva Dose Groups
-36
-34
-32
-30
-28
-26
-24
-22
Perc
ent D
ecre
ase
From
Unt
reat
ed
Bas
elin
e in
TG
20 mg
Week 12
10/20 mg
10/40 mg
Ezetimiba/SimvastatinaEzetimiba/Simvastatina : : Disminución de TG vs AtorvastatinaDisminución de TG vs Atorvastatina
Week 6
10 mg
10/10 mg10/20 mg
Ballantyne et al. ACC 2004
Pearson et al. ACC 2004
ESTUDIO EASE Ezetimibe Add-on to Statin for Effectiveness Trial
ESTUDIO EASE Ezetimibe Add-on to Statin for Effectiveness Trial : Conclusiones
Ezetimiba 10 mg/día co-administrado con una dosis estable de estatinas
– Reduce LDL-C en un 25% adicional– Mejora los objetivos de conseguir
NCEP ATP III LDL-C (71% vs. 20%) – Mejora TG, HDL-C, non-HDL-C y apo B
Pearson et al. ACC 2004
ESTUDIO SANDS(Stop Atherosclerosis in Native Diabetics Study)(JAMA 2008;299:1678-89)
Effect of Statins Alone versus Statin plus Ezetimibe on Carotid Atherosclerosis in Type 2 Diabetes
(J Am Coll Cardiol 2008;52:XXXX)
ConclusionesReduccion en el LDL-C, no-
HDL-C y PS a los niveles objetivos mas bajos resulto en una regresión de la aterosclerosis de la carótida sin eventos adversos de la drogas hipolipemiantes
“Las Estatinas no solamente controlan la actividad de la enfermedad en la AR sino que reduce el Riesgo
Cardiovascular”1. McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 20042. Cannon et al. N Engl J Med 2004
La Aterogenesis acelerada es la mayor causa de mortalidad y morbilidad en la AR
Aunque la AR no esta típicamente asociado a una elevación de las concentraciones del Colesterol, la dislipidemia característica es aterogenica con :
1. BAJO NIVELES DE HDL2. PEQUEÑAS Y DENSAS PARTICULAS DE LDL
McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004
La disminución de los LIPIDOS por las Estatinas han demostrado un beneficio vascular (efecto protectivo directo en la enfermedad coronaria) en los pacientes con AR
McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004
La respuesta inflamatoria mediada por citokinas explica en parte el riesgo vascular incrementado a través de la acentuación de los dos mecanismos
1. (CLASICO) LIPIDOS2. (NUEVO) FUNCION ENDOTELIAL Y
RESISTENCIA A LA INSULINA
McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004
Las Estatinas pueden actuar (por su acción antiinflamatoria y por la disminución de los nuevos factores de riesgo de enfermedad vascular) por:1) LAS ESTATINAS PUEDE REDUCIR
LA PROTEINA C REACTIVA
McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004
% Promedio de Cambio -PCR% Promedio de Cambio -PCRM
edia
n %
Cha
nge
-50
-40
-30
-20
-10
0
Simvastatin (SIMVA) Ezetimibe + Simvastatin (EZE/SIMVA)
10/10mg20mg 10/20mg40mg 10/40mg80mg 10/80mg
-4.4
-26.3
-8.3
-31.8*
*
#
*
-26.9
-35.9
-20.0
-44.4
* p<0.01; # p=0.03: combination versus simvastatin alone
10mgSIMVA EZE/SIMVA
FARMACOHIPOLITEMIANTE IDEAL
EFECTOS / ACCIÓN
FARMACOLÓGICA
EFECTOS SECUNDA
RIOS
POSOLOGÍA
COSTO
OBSERVACIONES
▼C.TOTAL
MÍNIMOS CÓMODA BAJO
POCAS INTERACCION
ES FARMACOLÓG
ICAS
▼ LDL-C▼TRIGLICÉR
IDOS
▲INCREMENTO HDL
Resinas Intervalo IónicoÁcido NicotínicoFibratosInhibidores de la HMGCoA-Reductasa Ácidos grasos de tipo Omega 3Antioxidantes
3. INVENTARIO DE LOS GRUPOS DE FÁRMACOS EFECTIVOS
GRUPOS
PERFIL FARMACOLÓGI
COEFICACIA SEGURIDA
DCONVENIEN
CIA COSTE
Inhibidores de la HMGCoA-Reductasa
Fibratos
• Reducción de niveles de VLDL de un
•Y de LDLc
• HDLc
Depende del paciente
4. GRUPO EFECTIVO
Simbología: Alto
Medio Bajo
THE PROCESS OF RATIONAL THE PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBINGPRESCRIBING
Step 1:Define the patient's
Problem.Step 2
Specify the therapeutic Objective.
Step 3:Verify the suitability of your P-treatment
Step 4: Start the treatment.
Step 5: Give information, instructions and
Warnings.
Step 6: Monitor (and stop?)
Treatment.
IV
EXISTEN DOS FORMAS DE DESLIZARSE FACILMENTEPOR LA VIDA: CREER EN TODO O DUDAR DE TODO.LOS DOS CAMINOS NOS PROTEGEN DE PENSAR.¨
Las Estatinas pueden actuar (por su acción antiinflamatoria y por la disminución de los nuevos factores de riesgo de enfermedad vascular) por:2) SUPRIME LA LIBERACION DE LA IL-6 [La IL-6 es directamente aterogenica e
indirectamente aterogenica por la resistencia periférica a la insulina]
McInes,I. Annals of the Rheumatic Diseases 2004