DIRETRIZES PARA O FORTALECIMENTO DAS AÇÕES DE ADESÃO AO TRATAMENTO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E AIDS
© 2007. Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.Tiragem: 500 exemplares
ELABORAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕESMINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco CCEP: 70.750-000, Brasília – DFE-mail: [email protected] / [email protected] page: htttp://www.aids.gov.brDisque Saúde / Pergunte Aids: 0800 61 1997
Assessor de Comunicação/PN-DST/AIDSAlexandre Magno de Aguiar Amorim
EditorDario Noleto
Projeto gráfico e diagramaçãoAlexsandro de Brito Almeida
CapaIsabela Cavalcante Faria
Sumário
Apresentação.....................................................................................................................5
I-Introdução.....................................................................................................................7
II-Objetivos....................................................................................................................10
III-AdesãoaotratamentonocontextodaPrevençãoPositHIVa......................................11
IV-Princípiosnorteadoresdasaçõesemadesão.............................................................12
V-Estratégiasdeadesão.................................................................................................13
VI-Redesdeserviçosdesaúdeeadesãoaotratamento.................................................21
VII-Acompanhamentoeaferiçãodaadesão..................................................................24
VIII-Consideraçõesfinais................................................................................................27
Referências......................................................................................................................29
ApreSentAção
O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de DST eAids,apresentaàsorganizaçõesgovernamentaisedasociedadecivil,quedesenvolvemaçõesemHIVeAids,asDiretrizesNacionaisparaFortalecerasAçõesdeAdesãoparaaspessoasquevivemcomHIVouaids(PVHA).
Essasdiretrizestêma intençãodeafirmara importânciadaadesãoao tratamento, compreendida na sua maior amplitude conceitual, erecomendar ações que proporcionem melhoria na qualidade de vida dequemvivecomHIVouaids.
Produto da experiência e da reflexão do Programa Nacional deDST e Aids e de seus parceiros, expressos em grupos de trabalho noscampos da Adesão e da Prevenção PositHIVa, compostos por pessoasvivendocomHIVouaids,profissionaisdesaúde,pesquisadores,gestorese outros representantes da sociedade civil, este documento reflete umesforçoconjuntonosentidodeampliaroentendimentosobreadesãoaotratamento,semrestringi-loaomanejodasmedicações.
Oacessouniversalegratuitoaotratamentoanti-retroviral,aosexamesdemonitoramentoeaosinsumoseaçõesdeprevençãodeDSTeaidséumaimportante conquista da sociedade brasileira. Sua efetividade demandaumadiversidadedeaçõesquegarantam,alémdoamploacesso,amelhorqualidade no tratamento. Estas diretrizes vêm fortalecer esta iniciativa,destacandoaadesãocomomaisumadimensãodocuidadointegraledaconstruçãodaeqüidadenoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde.
Promoveradesãoaotratamentonãotraduzapenasumaabordagemmedicamentosa,masdevetambémconsolidardistintasdimensões,como:oprotagonismodasPVHA,amobilizaçãosocialcomoformadeenfrentarpreconceitosediscriminações,oestabelecimentodevínculocomaequipede saúde, o acesso à informação e insumos de prevenção, qualidadena assistência, acompanhamento clínico-laboratorial, adequação dotratamentoàsnecessidadesindividuaiseocompartilhamentodasdecisõesrelacionadasàsaúde,inclusiveparapessoasquenãofazemusodeterapiaanti-retroviral.
Esperamos que estas Diretrizes sejam uma ferramenta útil nofortalecimento da gestão, no desenvolvimento de uma rede de atençãointegralenadiversificaçãodasestratégiaseaçõesdosserviçosdesaúde,otimizandoosrecursosexistentesnoSistemaÚnicodeSaúde,promovendoqualidade no atendimento, reconhecimento da diversidade e valorizaçãodavida.
Mariângela Simão
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
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i – introdução
OProgramaNacionaldeDSTeAids(PN-DST/AIDS),daSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS)doMinistériodaSaúde(MS)vemestruturandoumapolíticadeatençãoàsPessoasVivendocomHIVeAids(PVHA),quepropõeagregarasaçõesdeassistência,prevenção,direitoshumanoseparticipaçãosocial,denominadaPrevençãoPositHIVa.
APrevençãoPositHIVaédefinidacomoumcampodeaçãofocadonasnecessidadesdasPVHAeseestruturaapartirdaincorporaçãodoconceitodevulnerabilidadeàdimensãodovivercomHIVeaids.Trata-sedeumapolíticaquebuscapromoveraatençãointegralàsaúdeeaqualidadedevida,tendocomoreferênciaoscomponentesdeadvocacy,mobilizaçãocomunitária,direitoshumanoseintegralidadenaatençãodosserviçosdoSUS.
Esta iniciativa implica, necessariamente, na implementação de uma política transversal,integrada e intersetorial, em que o protagonismo das PVHA é estratégico e essencial para aefetividadedasaçõeseareduçãodasdistintasvulnerabilidadesrelacionadasaovivercomHIVouaids,englobandotemascomoadesãoaotratamentoanti-retroviralequalidadedaatenção.
OBrasiladotaoacessouniversalàterapiaanti-retroviralaltamenteativa(TARV)desde1996.Dezanosdepoisdaimplementaçãodessapolítica,inegáveisavançospodemserobservados:180milpessoasestãoemtratamentonopaís;para2007,aprevisãoéquecercade10a15milnovospacientesiniciemotratamento1.Estima-seque,noperíodoentre1996e2002,houvereduçãode34%namortalidadeede70%damorbidadedoscasosdeaidsnopaís2.
OempregodenovastecnologiasnoacompanhamentoetratamentodainfecçãopeloHIVaumentouaexpectativaemelhorouaqualidadedevidadaspessoas,renovandoosdesafiosdapromoçãoda integralidade,taiscomo:reinserçãosocial, incluindoomercadodetrabalhoeosistemaeducacional;promoçãodehábitossaudáveis,comoalimentaçãoadequadaeatividade
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física; direito de vivenciar a sexualidade, as relações afetivas e experimentar paternidade ematernidade;necessidadedeestruturarumaadequadaadesãoaotratamentoporlongoprazo;manejoadequadodotratamentoparapessoasmultiexperimentadasemterapiaanti-retroviralquevivemcomvariantesviraisresistentes;prevençãoemanejodosdanosrelacionadosaosefeitosadversosdotratamento,sobretudo,asíndromelipodistróficaeasdislipidemias;importânciadoacessoeusodosinsumosdeprevençãoeacrescenteimportânciadasco-infecçõesetratamentoconcomitantedoHIVcomhepatitesviraisetuberculose.
Osdesafiosparaalcançarmaior impactoeefetividadedaTARVestãosemprepresentes.Alguns segmentos populacionais, como pessoas com menor escolaridade 3 e aquelas que seinfectarampelousoinjetáveldedrogas4,apresentammaiormortalidadequeoutrosgrupos,oquetemsidoassociadoaofrágilvínculoestabelecidoentreserviçoseusuárioseconseqüentebaixaadesãoaotratamento.
EstudosmulticêntricosrealizadosnoBrasildemonstramqueentreosdeterminantesparao impacto daTARV, devem ser considerados fatores tais como a precocidade do diagnóstico,o acesso e a qualidade dos serviços de saúde, situação socioeconômica do usuário e grau deorganizaçãodosserviços56.Portanto,apenasoacessouniversalaotratamentonãogarantesuamaisamplaefetividade.
Algumas pesquisas permitem atribuir a redução da mortalidade relacionada à aids,observadaapós1996,àquedanascausasdemorteparticularmenteassociadasàsmanifestaçõesoportunistas,comotuberculose,pneumocistoseeneurotoxoplasmose.Entretanto,nosúltimosanos emergem as causas de morte atribuídas à presença crônica de outros agravos, comohepatiteBeaosefeitosadversosdotratamento,taiscomoeventoscardiovasculares,odiabeteseaperdadefunçãorenal,configurandoumnovoperfildadoençaentrepessoassobtratamentoanti-retroviral7.
Entre os efeitos adversos daTARV, destacam-se: a lipodistrofia, que pode ter um caráterestigmatizante e comprometer a auto-estima e a qualidade de vida das PVHA; os distúrbiosmetabólicos-comodislipidemias-queexigemmodificaçõesnoshábitosdevidaeatoxicidademitocondrial,quepodecausarfadiga,reduzindoaatividadedepessoasemusodetratamento.
Outra conseqüência de uma década de acesso universal é a ocorrência de resistência aotratamento. Estudos com pessoas em início de TARV, demonstram que cerca de 40% dospacientes desenvolvem falha terapêutica ainda nos primeiros 6 anos 8 , implicando uso deregimesterapêuticosmaiscomplexoseporissodemaisdifíciladesão.
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Anão-adesãoàTARVéconsideradaumaforteameaçaparaaefetividadedotratamentoedaqualidadedevidadosusuáriose,coletivamente,podecontribuirparaoaumentodamortalidadee morbidade. A literatura especializada estabelece uma relação direta entre supressão viralsustentada e ingestão de medicamentos superior a 95% das doses de anti-retrovirais 9. Estanecessidadedeadesãosuperiora95%dasdosesde regimesmuitasvezescomplexos, impõea necessidade de adequar hábitos cotidianos, exigindo mudanças na rotina das pessoas emtratamento.
Omaisrecenteestudo,comrepresentatividadenacional,paraavaliaraadesãoaotratamentoanti-retroviralnoBrasilfoirealizadoem2002,compessoassobTARV,acompanhadasemserviçosdeseteestadosbrasileiros.Osdadosindicaramquecercade75%dosentrevistadosrelataramtertomadopelomenos95%dasdoses5.Essesresultadosforamsemelhantesaosobtidosemestudosdemesmametodologiaconduzidosempaísesdesenvolvidos.
Ainda que os níveis de adesão, observados na pesquisa brasileira, sejam semelhantesaos descritos em outros países, é estratégico buscar formas de ampliação das atividades depromoção da adesão por meio do aprimoramento dos serviços de saúde, de capacitação deequipesmultidisciplinaresearticulaçãodosserviçoscomacomunidade10.
Nesse cenário, emerge a necessidade que a política de promoção à saúde e as ações deadesãoaotratamentoanti-retroviralparaasPVHAestejamestruturadasdeformaarelacionarasdimensõesdaprevenção,daatençãoedosdireitoshumanoscomoelementosindissolúveisdasaçõesdosistema,transcendendoafragmentaçãohojeexistente.Evidencia-se,ainda,comoprioritário o estabelecimento de estratégias que visem à eqüidade, garantindo-se atençãoadequadaagruposcomnecessidadesespecíficas.
Este documento tem a intenção de afirmar a importância da adesão ao tratamento nocontextodaPrevençãoPositHIVaerecomendaralgumasaçõesdeadesãoparaamelhoriadaqualidadedevidadaspessoasquevivemcomHIVnoBrasil.
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ii- objetivoS
a. Objetivo Geral• Estabelecerdiretrizesnacionaisparafortalecimentodasaçõesdeadesãoaotratamento
anti-retroviralnoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).
b. Objetivos específicos• Recomendarestratégiaseaçõesdeadesãoaotratamentoparaserviçoseequipesde
saúde;
• EstabelecerumadefiniçãodeadesãoadotadapeloMinistériodaSaúde,emconsonânciacomaestratégiadePrevençãoPositHIVa;
• Discutirestratégiasdeacompanhamentodaadesãoaotratamento;
• Atualizar as recomendações do Programa Nacional de DST e Aids para a promoçãoda adesão ao tratamento, particularmente, pelo fortalecimento das redes sociais noâmbitodoSUS.
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iii- AdeSão Ao trAtAmento no contexto dA prevenção poSitHivA
Promoveradesãoaotratamentotranscendeàsimplesingestãodemedicamentos,devendoser compreendida de forma mais ampla, incluindo, entre outros aspectos, o fortalecimentodas PVHA, o estabelecimento de vínculo com a equipe de saúde, o acesso à informação, oacompanhamentoclinico-laboratorial,aadequaçãoaoshábitosenecessidadesindividuaiseocompartilhamentodasdecisões relacionadasàprópriasaúde, inclusiveparapessoasquenãofazemusodeTARV.
Deve ser entendida como um processo de negociação entre o usuário e os profissionaisde saúde, no qual são reconhecidas as responsabilidades específicas de cada um, que visa afortaleceraautonomiaparaoautocuidado.
Aadesãoéumprocessodinâmicoemultifatorialqueabrangeaspectosfísicos,psicológicos,sociais,culturaisecomportamentais,querequerdecisõescompartilhadasecorresponsabilizadasentreapessoaquevivecomHIV,aequipedesaúdeearedesocial.
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iv - princípioS norteAdoreS dAS AçõeS em AdeSão
Sugere-sequeaestruturaçãodasaçõesemadesãoestejaemconformidadecomosseguintesprincípios:
• Universalidadenoacessoainsumos,serviçoseaçõesdesaúde.
• Integralidadedocuidado.
• Eqüidadeesuperaçãodevulnerabilidadesespecíficas.
• ValorizaçãodaautonomiaedagarantiadeparticipaçãodasPVHAnaconstruçãodeestratégiasquepromovamaadesãoaotratamento.
• Trabalhoemredesarticuladasecomplementaresentreosdiferentesníveisdeatençãoasaúde.
• Articulaçãointraeintersetorial,buscandosuperarobstáculos,particularmentesociais.
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v- eStrAtégiAS de AdeSão
Notratamento,compreendidocomoumprocessodinâmico,aspessoasestãosujeitasaumavariedade de fatores que influenciam sua continuidade ou interrupção. Promover sua adesãoéumdesafioquesofreoscilaçõesedemandaatençãocontínua11.Dessaforma,adesãonãoéumacaracterísticadaspessoas,masumprocesso,emqueapessoanão“éaderente”,mas“estáaderente”,exigindocontínuoacompanhamento.
Aadesãoaotratamentodepende,entreoutrosfatores,daprovisãodemétodos,ferramentaseincentivosespecíficose,especialmente,dograudeenvolvimentodopacienteedocuidadornodesenvolvimentodoplanoterapêuticoenacompreensãodasua importância.É fundamentalquenoacompanhamentoosprofissionaisdesaúdeconsideremasnecessidadesesingularidadessocioculturais apresentadas pelas pessoas. Neste sentido, o apoio psicossocial é uma variávelfundamentalnapromoçãodaqualidadedevidadasPVHA12.
Asatividadesdosserviçosdesaúdedevemserorganizadasdeformaafacilitaraadesãodosusuáriosnãosóaotratamento,masaopróprioserviço,oferecendoalternativasdeatendimentodiversificadaseestabelecendofluxodiferenciadoparapessoascommaioresdificuldades.Paratanto,algunsfatoresmerecemespecialatenção:flexibilidadedehorário,atençãodiferenciadaparaosdiversosgrupospopulacionaisegarantiadecuidadomultidisciplinar.
A atitude acolhedora do profissional possibilita estabelecer o vínculo do usuário com aequipeecomoserviçodesaúde,fatordeterminanteparaadesãoaotratamentoeaoserviço.
Todos usuários devem ter acesso à terapia anti-retroviral e às estratégias de adesão aotratamento,independentedeseucomportamentooujulgamentoporpartedosprofissionaisdesaúdequantoàsupostanão-adesãodousuário.
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Aparticipaçãodousuárionasdecisõesdeseutratamentoenasaçõesdaprópriaequipeéumelementoquecolaboraparaaadesãoaotratamento.UmestudoqualitativoentrepessoasemTARVcomadesãoa100%dasdoses-segundomonitoramentoeletrônico-identificouqueelashaviamconseguidoincorporaroregimeterapêuticoaoseuestilodevida,adotaramumavisãorealistadoseufuturo,identificaramecriaramferramentasparamanejaraadesão,acreditavamnaeficáciadeseusmedicamentosesepercebiamcomomembrosdaequipe13.
Naliteraturasobreadesão,éreconhecidaaimportânciadoacompanhamentodospacienteseminíciodetratamentoanti-retroviral514.Noentanto,nãosepodemenosprezarasdificuldadesdeterminadaspelotempodetratamentoparausuáriosmaisantigosdeTARVeparaaquelesemtrocadeesquemasterapêuticos.
Para além da preocupação com a adesão inicial do paciente, a recorrência dos episódiossubseqüentes de troca de esquema é tão ou mais aflitiva que o primeiro, pois reeditaminsegurançaseesperançasdequemvivecomHIV.
Afalênciadosesquemasterapêuticosesuaalteraçãosãomomentosquemerecemespecialatençãoporpartedaequipemultiprofissional.Emmuitoscasos,atrocadosmedicamentosévivenciada pelo usuário como um recomeço, que pressupõe novos efeitos adversos, dúvidassobreareaçãodoorganismoàsnovasdrogaseincertezassobreaduraçãodonovoesquema,questionamentos muito semelhantes aos de uma pessoa em início recente de tratamento.Portanto,écadavezmaisnecessárioqueosserviçosdeatençãoàspessoasquevivemcomHIVouaidseseusprofissionaisestejamatentosparaocuidadotambémnessesmomentos.
As atividades de orientação farmacêutica realizadas nas Unidades Dispensadoras deMedicamentos (UDM) também devem ser valorizadas como momentos propícios para aabordagemdaadesãoduranteoacompanhamentodousuário(destacandosituaçõesdeiníciodeTARVemodificaçõesdoesquema),devendoestararticuladascomaequipedoambulatórioespecializado(SAE).
Em situações específicas, alguns usuários podem necessitar de um acompanhamentomais próximo para as tomadas de medicação e seguimento das prescrições. Nesses casos,o Atendimento Domiciliar Terapêutico (ADT) e o Hospital-Dia (HD) podem ser alternativasimportantesparamelhoriadaadesão.
Essasmodalidadestêmsofridomudançascomodecorrerdaepidemia.DiversosHDpassampeladiminuiçãodousodemedicamentosinjetáveisparatratamentoouprofilaxiadeinfecçõesoportunistas,apresentandoumautilizaçãomaisexpressivadeprocedimentosdiagnósticos.A
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assistênciaaosusuáriospodeincluir,entresuasprioridades,arevisãodousodemedicamentoseaobservaçãodiretadatomadadasdoses.
AproximidadedoSAEcomoADTtambémpermiteumreforçodeintervençõesnacomunidade(planejadasemparceriaeexecutadaspeloADT),reforçandoaconselhamento,orientaçãoquantoà tomada dos medicamentos, manejo de efeitos adversos e mesmo observação de parte dastomadasdedoses.
Aadoçãodealgumasestratégiasespecíficas,taiscomoaumentaroaportedeinformações,gruposdeadesão,atendimentoindividual,interconsultaeconsultaconjunta,atividadesdesaladeespera,rodasdeconversaeoTratamentoDiretamenteObservado(TDO),podemcontribuirparaamelhoradaadesãoaotratamento.
a. Informação em saúdeOusuáriodevesersempreorientadopelaequipesobreanecessidadeeaimportânciado
tratamento, das possíveis complicações que a terapia pode ocasionar e motivado a tomar asmedicaçõescomamáximaregularidade,deacordocomseushábitoscotidianos.Esseprocessoexigeparticipaçãodousuárioerequer,paraoseusucesso,ocompromissoealiançaterapêuticaentreesteeosprofissionaisdesaúdeecuidadores,quandonecessário.
Paratanto,oacessoobjetivoàsinformaçõescorretassobresuasaúdeeseutratamentoeoconhecimentodeseusdireitossãofundamentaisparaqueasPVHAsejamprotagonistasemseucuidado,tomemdecisõesconscientesquantoàutilizaçãodosserviçosepossamaderiraotratamento.
Asaçõesdeeducaçãoemsaúdetaiscomo:gruposdediscussão,jornal-mural,distribuiçãoexplicativa de cartilhas e materiais e desenvolvimento de atividades entre os usuários, sãofacilitadoresdainclusão,doprotagonismo,doexercíciodacidadania,alémdereduziremdúvidasepreconceitosemrelaçãoaotratamento.
Qualquerquesejaaestratégiaespecíficaparasetrabalharquestõesdaadesãoaotratamento,a informação do usuário sobre seus direitos e a co-responsabilização com os profissionais desaúdefrenteaoseutratamentosãoimprescindíveis.
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b. Grupos de adesãoÉumaestratégiamuitoutilizadanapromoçãodaadesão.Habitualmentesãogruposabertos
(istoé,ospacientespodemcomeçaraparticipardogrupoaqualquermomento)econduzidosporprofissionaisdaprópriaequipe,nosquaisotemaadesãoaotratamentoéabordado,assimcomooutrostemasdeinteresse.Trata-sedeumaimportanteaçãoquedeveserestimuladaeaprimorada,particularmentenaincorporaçãodetécnicasdecondução,conteúdos,dinâmicaseparticipaçãodeusuáriosdosserviçosnasuarealização.
Aorganizaçãodegruposparacondiçõesespecíficasdevulnerabilidadetemseconstituídoem uma alternativa assistencial que facilita a adesão ao tratamento, como exemplo: gruposcompessoasquefazemusoabusivodeálcooleoutrasdrogas,pessoasdebaixaescolaridade,profissionais do sexo, usuários deTARV com lipodistrofia, mulheres, gestantes, adolescentes,idosos,pessoascomdistúrbiospsiquiátricos,entreoutros.
Aabordagemdaadesãoemgruposéumapráticaemsaúdequesefundamentanotrabalhocoletivo,nainteraçãoenodiálogo.Temcaráterinformativo,reflexivoedesuporte.Suafinalidadeéidentificardificuldades,discutirpossibilidadeseencontrarsoluçõesadequadasparaproblemasindividuaise/oucoletivos,queestejamdificultandoaadesãoaotratamento.
Ogrupoéumambientedemotivaçãoparaotratamentopelocompartilhardedificuldadesepelabuscadealternativasparasuperá-las,deconstruçãodevínculos,deacolhida,derespeitoàdiferençaedereforçodaauto-estima.Nelebusca-seestimulareinformarapessoaaencontrarrecursospara lidarcomasquestõesdoadoecer,dadoençaedosseusefeitos sobresuavida,enfatizandooautocuidadocomoumcaminhoparaaadesãoaotratamento11.
A partir de 1999, o Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS apoiou a implantação deaçõesespecíficasdepromoçãodaadesãonosserviçosdeassistênciaespecializadaemHIV/aids,particularmenteaformaçãodegrupos.Desdeentão,profissionaisdesaúdeeativistasdeONG/aids,multiplicaramesforçosnaimplementaçãodestaatividade,adicionalmenteestruturandooatendimentoindividual,comoumadasabordagensdirecionadasàadesãoaotratamento.
Essasaçõesconstituemumaimportanteestratégiadasequipesdesaúde,emquepesemasdificuldadesderecursoshumanoseagrandedemandadosserviçosespecializados,sobretudo,nosgrandescentrosurbanos.Osgruposdeadesãosãoiniciativasimportantes,masnãodevemserumaestratégiautilizadapelosserviçosisoladamente,suaefetividadedependedainteraçãocomoutrasestratégias.
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c. Atendimento individual com foco em adesãoEmboraotemaadesãodevaestartransversalmentepresenteemtodososmomentosdo
cuidado,salienta-sequeemalgunscasosdefrágiladesãoaotratamento,comoporexemplo,eminíciodeTARV,trocadeesquema,abandonoeoutrasvulnerabilidadesespecíficas,oatendimentoindividualpodeserumaimportanteestratégia.
Apósidentificaçãodasvulnerabilidadesoufragilidadesespecíficas,deveserestimuladooacompanhamentoindividualporcategoriasprofissionaisquepossamcontribuircomamelhorianaatenção,promovendoumcuidadomaisintegralcomresponsabilidadecompartilhadaentreousuárioetodaaequipefrenteaotratamento.
Uma boa relação entre o profissional de saúde e o usuário é essencial para uma adesãoadequada.Aparticipaçãodetodososmembrosdaequipemultidisciplinardeveserestimulada,comoformanãosomentedefortalecerovínculo,mastambémdeencontraralternativasdistintasparaasoluçãodasdificuldadesdeadesão.
d. Interconsulta e consulta conjuntaA interconsulta e a consulta conjunta têm sido utilizadas mais recentemente como
alternativasdeabordagemdaadesãoemalgunsserviços.
São estratégias de atendimento em que dois ou mais profissionais de saúde de áreasdistintasdiscutemerefletemsobrealgunscasosemtratamento.Originalmente,otermosedeuno âmbito da interconsulta psiquiátrica, que envolvia um profissional de saúde mental e ummédicodeoutraespecialidade.
A interconsulta tem como objetivos colocar o usuário como foco principal do modeloassistencial em oposição ao modelo centrado na doença, valorizando o papel da relaçãoprofissional de saúde - usuário 15 . Quando acontece durante o atendimento, na presença dousuário,échamadadeconsultaconjunta16.
Osprofissionaisdesaúdeenvolvidosnessaabordagemdevemserimportantesfacilitadoresdarelaçãoprofissionaldesaúde-usuário.Podem,ainda,atuarnareflexãosobreascondutasmais adequadas a serem implementadas, após discussão e contextualização de cada pessoafrenteaoseuprocessodeadesãoaotratamento.
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e. Atividades de sala de esperaAesperapelaconsultaéummomentoquepodepermitiroutromeiodediálogoentrea
equipe de saúde e o usuário.Trata-se de um espaço coletivo, que garante a participação dossujeitossociaisenvolvidos,favorecendováriasdiscussões.
Desenvolver trabalhos em sala de espera, como atividades de adesão e de educação emsaúde,podeserumafontedereferênciaseinformaçõesparaosusuários.
Asatividadespodemserdesenvolvidaspelasequipesdesaúdeemparceriacomorganizaçõesda sociedade civil e usuários do próprio serviço e devem estar inseridas e relacionadas a umconjuntoamplodeatividadesoferecidaspeloserviço.
f. Rodas de conversaARodadeConversaéummétododetrabalhocomunitárioqueconsistenacriaçãodeespaços
dediálogo,ondeaspessoaspossamseexpressare,sobretudo,escutarosoutroseasimesmos.Oobjetivoéestimularaconstruçãodaautonomiadossujeitospormeiodaproblematização,datrocadeinformaçõesedareflexãoparaaação.Podemserrealizadasnosserviçosouemoutrosespaçoscomunitários.
Asrodaspossibilitamqueafaladaspessoasganhelegitimidadenumprocessodeensino-aprendizagemedereconhecimentodossaberes,opiniõesevaloresdeseusintegrantes.
Nessa metodologia, os participantes recebem estímulos e informações para discutiremtemasde interesse,apartirdesuasexperiências.Éoferecidoaosparticipantesumespaçodediálogo que poderá ajudá-los na compreensão de suas dificuldades e angústias, na busca depossíveis soluções e/ou alternativas de novos caminhos, visando à melhoria da qualidade devida.
g. Tratamento diretamente observadoO Tratamento Diretamente Observado (TDO) é uma estratégia considerada efetiva no
manejodatuberculose17epodeserconsiderada,emalgunscasosespecíficos,comoformadeiniciareestimularaadesãoaotratamentodasPVHA.
ExistemdiferentesestratégiasdeTDO:a)todasasdosesdosmedicamentossãotomadasnapresençadeumobservador,sejaumprofissionaldesaúde,ounão;b)TDOmodificado,emque parte das medicações é auto-administrada, como no tratamento convencional e parte
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administradanapresençadoobservador;c)TDOampliado,noqualotratamentodiretamenteobservadoéacrescidodeestratégiascomportamentais,visandoaoestímuloàadesão.
O TDO para TARV necessita ser mais amplamente explorado, com definições sobre aidentificaçãodaspopulaçõesquepodemsebeneficiardessaestratégiaecritériosdeinterrupçãoda mesma. Pessoas menos escolarizadas, casos de co-infecções, idosos, indivíduos com frágilestruturapsicossocial,pessoasquefazemusoabusivodeálcooleoutrasdrogas,portadoresdeseqüelasneuropsiquiátricas,populaçõesemsituaçãodevulnerabilidadeeexclusãosocial,sãoalguns grupos que podem se beneficiar desta estratégia, até que a adesão ao tratamento seestabeleça.
h. Práticas complementaresAs Práticas Complementares de saúde também são alternativas que podem favorecer a
adesãoaotratamentomedicamentoso.Porsuaabordagemintegral,baseadanasnecessidadesindividuais,queconsideraaspectosfísico,mentaleemocional,essaspráticascolaboramparaoaumentodobem-estar,daconfiançapararealizarmudançasnoestilodevidaeestimulamoautocuidadodaspessoasemtratamento.
OMinistériodaSaúdepublicouem03demaiode2006,pormeiodaportariaNº971,aPolítica Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC). Essa política“atendeànecessidadedeseconhecer,apoiar,incorporareimplementarabordagensparaoSUS,noâmbitodaMedicinaTradicionalChinesa–Acupuntura,Homeopatia,Fitoterapia,MedicinaAntroposóficaeTermalismo,queatuamfundamentalmentenocampodaprevençãodeagravosenapromoção,manutençãoerecuperaçãodasaúdebaseadaemmodelodeatençãohumanizadaecentradanaintegralidadedoindivíduo”18.
EstasPráticaspodemserutilizadasnotratamentocomplementardepessoasquevivemcomHIVeaids,especialmentecomoobjetivodereduziroestresse,melhoraroestadopsicológicoeemocional,alémdeauxiliarnocontroledeefeitosadversosprovocadospelosmedicamentos19.
i. Ações da sociedade civil
Diversas ações de adesão são desenvolvidas hoje por organizações da sociedade civil. Otrabalhoentrepareséumadasestratégiasmaisimportantesdefortalecimentodaauto-estimaemudançadeatitudesfrenteaotratamento.
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AlgumasdessasaçõessedesenvolvemnaprópriasededeOrganizaçõesNão-Governamentais(ONG),tendoamplitudesdistintas,desdeatividadesdesocializaçãoatéarealizaçãodegruposdeadesão.
Outraimportanteestratégiaédesenvolvidapelascomunidades,emassociaçõesdebairroe unidades de saúde. Programas de acompanhamento domiciliar com base comunitáriadesenvolvidoporvoluntários,comoporexemplooPrograma“Buddy”,objetivamproporcionarapoioàsPVHA.
Incentiva-sequeosserviçosdesaúdeatuememparceriacomasiniciativasdasociedadecivil,fortalecendoarededeapoiosocial.Asparceriaspossibilitamadiversificaçãodeestratégias,transcendendoaquaseexclusividadedasações“intra-muros”,quehojeocorremnosserviços.
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DIRETRIZES PARA O FORTALECIMENTO DAS AÇÕES DE ADESÂO AO TRATAMENTO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E AIDS
vi. redeS de ServiçoS de SAúde e AdeSão Ao trAtAmento
Ocrescenteaumentodecasosdeaidsfezcomqueaepidemiaatingissetambémmunicípiosdo interiordoBrasil.Amaiorconcentraçãodecasosaindaestánosgrandescentrosurbanos,sendo que 90% dos casos estão concentrados em 430 municípios. No entanto, a epidemiadifundiu-se para municípios menores e para todas as regiões do país. Atualmente, dos 5.560municípiosbrasileiros,4.593jánotificarampelomenosumcasodeaids,oquecorrespondea86,6%dototaldemunicípios20.
Atualizar a resposta ao HIV e a aids no Brasil, em função dessas mudanças, impõe ainclusãodasaçõesdeadesãonosdiversosprogramaseníveisdeatençãodoSistemadeSaúde.ÉfundamentalaintegraçãodosserviçosespecializadoscomaEstratégiaSaúdedaFamília(SF)edeAgentesComunitáriosdeSaúde(ACS),garantindoeqüidadee integralidadenocuidado.Entretanto, é preciso perseguir a sincronia em tais ações por meio da gestão do sistema,envolvendoasáreastécnicasdeDST/aidsedaAtençãoBásica–emâmbitonacional,estadualemunicipal–emumprocessocompartilhadoearticulado,otimizandoascapacidadesdosistemadesaúde.
Essaestruturaçãodapolíticadesaúderequeraconstruçãodeconsensosentreosdistintosatoresemrelaçãoàdefiniçãodeatribuiçõeseestratégias,constituindoassimesforçosdeatençãomultiplicadosecomplementares.
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Recomendações para a organização da rede de serviços de saúde na promoção da adesão
Destaca-seaimportânciadeorganizareoferecerdistintasestratégiaseaçõesdepromoçãodaadesão,conformeaspotencialidades,estruturaecompetênciasdosserviçosedarede.
a. Atenção básica• Articulação junto a serviços especializados de referência, buscando caráter
complementar,garantindoacontinuidadedoseguimentodospacientespelarededesaúde;
• DesenvolvimentodeTratamentoDiretamenteObservado(TDO)parapessoascommaiorriscodenão-adesão;
• Atividadesdegrupos,saladeesperaeatendimentos;
• Utilizaçãodaredejáexistenteparafacilitaroacessoaotratamento;
• Abordagemconsentidadefaltososemparceriacomaredeespecializada.
b. Serviços de atendimento especializado em HIV e aids• Interconsulta,quandoapropriado;
• Consultasindividuaisdirecionadasparaadesãoaotratamento;
• Flexibilidadedeagenda,particularmenteparaosfaltosos;
• Incorporaçãodeatividadesemsaladeespera;
• Participaçãoderedutoresdedanosematividadesdoserviço,comogruposdirigidosparausuáriosdeálcooleoutrasdrogas;
• Gruposdeestímuloaoautocuidadoparapessoascomdiagnósticorecente;
• Integraçãoeintervençãomultidisciplinar;
• Conduçãotécnicadeatividadesemrede,otimizandoaformaçãodereferênciaecontra-referência;
• Promoçãoàparticipaçãodeusuáriosdosserviçosnoplanejamentoeexecuçãodasações;
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• IntegraçãocomaAtençãoBásicaeprogramasdesaúde(Tuberculose,SaúdedaMulherentreoutros);
• Parceriasmultissetoriais;
• Assessoria e capacitações em adesão para profissionais de saúde da atençãobásica.
Ressalta-sequeasrecomendaçõesacimaconsideramatribuiçõespertinentesaosdistintosníveisdeatenção,nosentidodoestabelecimentodeumaredearticuladaquefortaleçaasaçõesdeadesãonoâmbitodoSUS.
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vii – AcompAnHAmento e Aferição dA AdeSão
Pesquisas sugerem que níveis de adesão abaixo de 95% estão associados a taxas maisbaixas de supressão viral 9 . Sabe-se também que a adesão, como fenômeno multifacetado,varianotempo:muitosusuáriospassamfasesdemaioroumenoradesão.Porestesmotivos,oacompanhamentodaadesãodeveserconstanteparapermitirqueaidentificaçãodanãoadesãosejafeitaprecocemente,preferencialmenteantesdafalhaterapêutica.
O acompanhamento da adesão é uma atividade do médico e de todos os profissionaisenvolvidos na assistência ao usuário. Este acompanhamento deve ser cuidadoso, planejado eregistrado. Não se trata apenas de incluir no atendimento a clássica pergunta“está tomandotudocerto?”,masdeinvestigardetalhadamenteasrotinasqueousuáriovemadotandoparaatomadademedicação,asdificuldadesencontradas,asfalhas,etc.Istoporquesomentecomumdiagnósticodetalhadoe individual serápossívelacordarcomousuárioumplanoterapêuticoindividualqueoauxilienoseguimentocorretodeseutratamento.
Ainvestigaçãosobreaadesãodevesempreserfeitaemumambientedediálogo,evitando-se as atitudes e recomendações puramente prescritivas ou autoritárias. É importante que osprofissionaisacordemmodospadronizadosdeabordaraquestãocomosusuários.Paraisto,ébastanteútilaelaboraçãodeum“check-list”sobretodosostemasquedevemserlembrados,como, por exemplo, o comportamento diferente nos fins de semana, a ingestão de álcool,incompatibilidades com horários do trabalho, necessidade de esconder a medicação, etc.Também é útil acordar entre a equipe os momentos do atendimento e a freqüência dessasinvestigações, bem como registrá-las de modo adequado e acessível para toda a equipe.Ressalte-sequeusuáriosemsituaçãodemaiorvulnerabilidadedevemmerecer investigaçõesmaisfreqüentes,taiscomoaqueleseminício,trocadeesquema,comregimesmuitocomplexosoudebaixaescolaridade.
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Além da atividade com cada paciente, o serviço deve prever mecanismos gerenciais deacompanhamentodaadesão.Porexemplo,osregistrosderetiradademedicamentonafarmáciajá são utilizados por vários serviços na identificação de usuários com problemas de adesão.As faltas às consultas são também um valioso indicador de provável não adesão e mereceminvestigaçãocasoacaso.
Aavaliaçãodaadesãodospacientesnoatendimentoindividualnãotemomesmoobjetivodas avaliações de taxas médias de adesão feitas nos estudos epidemiológicos. Estes estudosdividemogrupoestudadoemaderentes(porexemplo,quemtomoumaisde95%dasdosesnointervaloavaliadopeloestudo)enãoaderentes(todososquetomarammenosdoque95%,oqueinclui,evidentemente,osquetomaramquase95%eosquenãotomaramnenhumadose).Paraocuidadoindividual,estaclassificaçãonãotemsentido.
Portanto,éimportantefazermosadistinçãoentreoacompanhamentoindividualdaadesãorealizado pelos profissionais de saúde e o monitoramento da aferição da adesão com carátercoletivodaspesquisasepidemiológicas.Éessencialparaaequipeconheceraadesãodopaciente,porém,nãocomoobjetivode“descobrir”seousuárioéum“não-aderente”,masparaconhecera situação particular que ele está vivenciando com o seu tratamento. Este conhecimento éimportantetantoparaoajusteterapêuticoquantoparaauxiliarnoestabelecimentode“rotinasdeuso”acimamencionadas.
Aaplicaçãoindividualdequestionáriosestruturadosvalidadosdeaferiçãodaadesãopoderiacontribuirparaaumentaraobjetividadedojulgamentodaequipe.Noentanto,nãoexistemnoBrasil questionários validados para uso no contexto individual. De qualquer modo, o uso dequalquermetodologiaobjetivadeaferiçãodaadesãonocontextoindividualdeveservistacomouminstrumentoauxiliar.Nenhuminstrumentopoderá“objetivar”afaladopacienteapontodetorná-latotalmentetransparenteparaomédicoeaequipe.Istosomenteépossívelsearelaçãoentreusuárioeequipedesaúde,basear-senaconfiançamútuaenodiálogoverdadeiro.
Paraavaliaremonitorarodesempenhodaassistência interessaaferirperiodicamenteastaxasmédiasdeadesãodoconjuntodeusuáriosdoserviço.Ataxamediadeadesãoéumbomindicador da qualidade do serviço e pode também ser utilizada para avaliar a efetividade deintervençõesdeadesãoemumdadogrupo.Existemdiversosmétodosutilizadosparamensurara taxa de adesão à terapia ARV em grupos: desde questionários estruturados validados atémonitoramento eletrônico. Todos apresentam vantagens e desvantagens e nenhum delesé aceito como padrão-ouro. A escolha de um ou outro método depende da especificidadee viabilidade da investigação. É importante, entretanto, lembrar que a avaliação de taxas de
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adesãodeveseracompanhadadetodososrequisitoscientíficosdevalidadeereprodutibilidade.Porisso,recomenda-seautilizaçãoapenasdemétodosjávalidadoscientificamente,bemcomo,quandoforocaso,orecursoàassessoriacientífica.
Já o acompanhamento cotidiano da adesão cabe a todos os profissionais envolvidos nocuidado,etemcomoprincipalferramentaaabordagemdecadacasopormeiododiálogofrancoentreusuárioeequipe.
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viii. conSiderAçõeS finAiS
As diretrizes para o fortalecimento das ações de adesão estão inseridas no âmbito daPrevençãoPositHIVa,umadasprioridadesdoPN-DST/AIDSpara2007.Nessecontexto,asaçõesde adesão ao tratamento anti-retroviral pressupõem uma abordagem integrada de diversoselementos,entreelesareduçãodevulnerabilidadeseestigmas,ofortalecimentodaparticipaçãodosusuáriosnosserviçoseodiálogopermanenteentrePVHAeprofissionaisdesaúdesobreovivercomHIV.
O protagonismo das PVHA é fundamental para atingir estes objetivos. A superação dasdificuldadesdeadesãoéalcançávelpelaparceriaentreusuárioeequipedesaúde.Quandoháum espaço para escutar as necessidades das pessoas, as experiências vividas pelos usuárioscomplementamoconhecimentotécnicodosprofissionaisdesaúde.
O papel dos profissionais neste processo - contínuo e de longo prazo - não é promoveradesãoaqualquercusto,masoderespeitareapoiaraautonomia,asescolhasepossibilidadesdaspessoas,participandodoprocessodeco-responsabilizaçãodotratamento.
Os resultados favoráveis do acesso universal à TARV são desiguais nos distintos grupospopulacionaisquevivemcomHIVeaids,comoporexemploempessoasmenosescolarizadaseusuáriosdedrogasinjetáveis.Entreosfatoresqueimpedemmaioresquedasdamortalidadenessaspopulaçõesestãooacessoeovínculoaoserviçoeaadesãoaotratamento.Nessesentido,a promoção da adesão é estratégica para estender a todos o impacto do acesso universal aotratamentonaqualidadedevida,morbidadeemortalidadenoBrasil,promovendoeqüidadenosistemadesaúde.
OMinistériodaSaúdetemrealizadodiversosesforçoseaçõesqueconformamatemáticaadesão, com caráter transversal em capacitações e outras atividades e como tema prioritário
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naelaboraçãodeummanualsobreadesãoparaprofissionaisdesaúde,produçãodemateriaisinformativosdirigidosàsPVHA,atualizaçõessobreotemaeconstituiçãodegruposdetrabalhosobreadesão,assistênciafarmacêuticaePrevençãoPositHIVa.
OProgramaNacionaldeDSTeAidsreconheceanecessidadeemavançarnoconhecimentoeapoiarinvestigaçõescientíficassobreaprevalênciaatualefatoresassociadosàadesãoaosanti-retroviraiseavalidaçãodemétodosdeaferiçãoviáveisparaocontextobrasileiro.
Espera-se que essas diretrizes sejam uma ferramenta útil para que os serviços de saúdeatualizem suas ações de adesão ao tratamento e otimizem os recursos existentes no SUS.Destaca-se,ainda,aimportânciadadivulgaçãoedodebatedessedocumentoentreosdiversossegmentos sociais implicados no enfretamento nacional da epidemia: gestores, gerentese profissionais de saúde, organizações da sociedade civil, militantes, PVHA, estudantes epesquisadoresuniversitários.
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referênciAS
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13Lewisetal.Aqualitativestudyofpersonswhoare100%adherenttoantiretroviraltherapy,AIDSCare,February2006;18(2):140-148.
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15Martins,L.InterconsultaHoje.In:MelloFilho,J.PsicossomáticaHoje.PortoAlegre:ArtesMédicas,1992.16MelloFilho,J.Concepçãopsicossomática:visãoatual.RiodeJaneiro:TempoBrasileiro,1994.17 Chaulk CP, Kazandjian VA, for the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. Directly observed therapy for
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equipe de elAborAção
Ministério da SaúdeAnaPaulaPradoSilveira–UnidadedeArticulaçãocomaSociedadeCivileDireitosHumanos-SCDH-ProgramaNacionaldeDSTeAids
DaisyMendonça–CoordenaçãodeGestãodaAtençãoBásica-CGAB/DAB/MS
DulceFerraz–UnidadedePrevenção-ProgramaNacionaldeDSTeAids
IvanaDrummondCordeiro-UnidadedeAssistênciaeTratamento-ProgramaNacionaldeDSTeAids
IzabethCristinaCamposdaSilvaFarias–CoordenaçãodeGestãodaAtençãoBásicaCGAB/DAB/MS
KátiaCarvalhoAbreu-UnidadedePrevenção-ProgramaNacionaldeDSTeAids
RonaldoHallal-UnidadedeAssistênciaeTratamento-ProgramaNacionaldeDSTeAids
TaniaCristinaGimenesFerreira-UnidadedeAssistênciaeTratamento-ProgramaNacionaldeDSTeAids
TatiannaMeirelesDantasdeAlencar–UnidadedeAssistênciaeTratamento-ProgramaNacionaldeDSTeAids
Consultores componentes do Grupo de trabalho em AdesãoAnneGabrielaVeigaRocha
CarlosAlbertoEbelingDuarte
DéboraFontenelledosSantos-HospitalUniversitárioPedroErnesto/UERJ
ElianeMariaFleurySeidl-UniversidadedeBrasília
HugoHagstrom-GrupodeIncentivoàVida(GIV)
JaimeQuirogaBerdias-RedeNacionaldePessoasVivendocomHIV/Aids
JoséFernandoAssoni-MinistériodaSaúde
JoselitaM.deMagalhãesCaraciolo-CRTDST/Aids–SP–CEDST/Aids–SP–FM/USP
MariaInesBattistellaNemes-FaculdadedeMedicina-USP
MariadoPerpetuoSocorroFreitas-MovimentoNacionaldeCidadãsPositiHIVas
NacleNabakPurcino-CRT/DST/Aids-Campinas(SP)
NúbiaElisabetaHamester–HospitalSanatórioPartenon
SôniaMariadeFigueiredo-CRT/DIP/UFMGeCentroUniversitáriodeBeloHorizonte/UNI-BH
VítorAlbuquerqueBuriti-RedeNacionaldePessoasVivendocomHIV/Aids/Nordeste
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