Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”
Fluidoterapia endovenosa in età pediatrica
AIF
Prof. C. PecoraroDr. M.G. Scala
Tutor
Fluidi
Feto: 90% acqua
Pretermine: 80% acqua
Nato a termine: 70-75% acqua
Bambino: 65-70% acqua
Adolescente: 60% acqua
Caso I:
Alida , 1 anno, 10Kg. Al Pronto Soccorso per:
Diarrea profusa da 4 giorni, 10 scariche nelle
ultime 24 ore
Rifiuto dell’alimentazione
Fluidi
Tachicar
diaIpotensione
Oligo/anuria
Segni di compromissione
del circolo
Esame obiettivo all’ingressoPiccola irritabile
FC 180 battiti/minuto
Pressione arteriosa 60/40 mm Hg
Estremità fredde e marezzate
Tempo di refill 6 secondi
Polso periferico debole
Dalla sera precedente pannolini
asciutti
Shock ipovolemic
o
Caso I:
Terapia
1.200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg)
Fluidi
Rivalutazione140 battiti/minuto
Pressione arteriosa 70/40 mm
Hg
Estremità fredde e marezzate
Tempo di refill 4 secondi
Polso periferico debole
Non ha urinato
Terapia
1.200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg)
Rivalutazione100 battiti/minuto
Pressione arteriosa 80/50 mm
Hg
Tempo di refill <2 secondi
Ripresa della diuresi
Fluidi
Rispristino volemia
20 ml/Kg di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato in 20’ ev
20 ml/Kg di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato in 20’ ev
20 ml/Kg di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato in 20’ ev
Rivalutazione
Persiste
nza
Rivalutazione
Persiste
nza
Risoluzione
Risoluzione
MantenimentoPerdite pregressePerdite subentranti
Protocollo
reidratazione
Fluidi
Soluzione fisiologica NaCl 0.9%Acqua libera e Na 154mEq/L e Cl 154mEq/L
Definita fisiologica perchè la percentuale di sodio e cloro
della soluzione è simile a quella del plasma
Soluzioni isotoniche
Fluidi
Ringer Lattato o Soluzione di HartmannComposizione elettrolitica più vicina a quella di siero e
plasma
Soluzioni isotoniche
Solutions Na +K +
Ca 2+Mg 2+
Cl - HCO3 - Dextrose mOsm/L
Lactated
Ringer’s 130 4 3
109 28
273
Mantenimento
Peso (Kg) mL/kg/die mL/kg/hour
0 -10 Kg 100 ml /Kg 4mL/kg/h
10 – 20 Kg 1000 ml + 20+ 50 ml/Kg per ogni Kg >10 (2xkg) mL/h
> 20 Kg 1500 ml + 40+20 ml/Kg per ogni Kg >20 (1xkg) mL/h
Ripristino
perdite pregress
e
Ripristino
perdite subentra
nti
Fluidi
Protocollo
reidratazione
Metodo di Holliday-Segar (1957)
Rispristino
volemia UrinePerdite insensibili (cute, apparato respiratorio)Feci
Ripristino perdite
pregresse
Fluidi
Come quantificare le perdite? L’indice più affidabile del grado di disidratazione è la
percentuale di peso corporeo perduta (Vb, D)
Stima del grado di disidratazione tramite la CLINICAL
DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN , Bailey
2010(III, C)
Protocollo
reidratazione
Fluidi
CLINICAL
DEHYDRATION SCALE
FOR CHILDREN0 1 2
Stato generale
normale assetato, irrequieto o letargico ma irritabile quando toccato
SonnolentoFreddo o sudato comatosoipotonico
Occhi normali Lievemente infossati
Molto infossati
Mucose umide viscose secche
Lacrime presenti ridotte assentiDisidratazione assente: Score 0
Disidratazione lieve: Score 1-4 (<3% peso corporeo)
Disidratazione moderata/severa: Score 5-8 (3-9%/
>9%)
Fluidi
Protocollo
reidratazione
Disidratazione lieve moderata 50mL/kg/die
Disidratazione severa 100mL/kg/die
Ripristino perdite
pregresse
Fluidi
Protocollo
reidratazione
Ogni evacuazione o vomito: 10mL/kg/die
Incremento della temperatura di un grado oltre i
37°C : 10mL/kg/die
Nelle procedure chirurgiche: da 1 a 10mL/kg/h
A seconda del tipo di intervento
Ripristino perdite
subentranti
Mantenimento
Ripristino
perdite pregress
e
Ripristino
perdite subentra
nti
Fluidi
Protocollo reidratazione: Alida Rispristi
no volemia
400mL di NaCl 0.9% in
due boli infusi in 20’a distanza di
20’
1000mL/die
1000mL/die
-400mL600ml/die
500mL/die
2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore
Il resto nelle successive 16-18 ore
Cosa
infondere???
+ 2500mL/die=
Fluidi
Protocollo reidratazioneCosa infondere???
Soluzioni ipotoniche:
Cara vecchia SG5%+ NaCl 0.18%
Soluzioni isotoniche
/emitonicheper scongiurare il rischio di iponatremia
Fluidi
Protocollo reidratazione
Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia 4/5 SG5% 1/5 NS 0.9%
soddisfa il fabbisogno ionico giornaliero di Na
Evita il catabolismo cellulare e la chetosi fornendo glicidi
Incremento di mortalità/morbidità per iposodiemia (Choong et
al. 2006, Neville et al. 2006, Yung et al. 2007, Kannan et al. 2010,
Friedman et al. 2013, Carandang et al. 2013)
Cosa infondere???
Fluidi
Protocollo reidratazioneCosa infondere???
Soluzioni isotoniche/emitoniche:
Bambini ospedalizzati producono ADH per stimoli non osmotici
(nausea, stress, dolore)
Ridotta capacità di eliminare acqua libera quindi maggiore
rischio di iposodiemia
L’infusione di soluzioni isotoniche/emitoniche riduce il rischio di
iposodiemia
( Beck et al. 2007, Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009,
Kannan et al. 2010,
Rey et al. 2011, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011)
Fluidi
Protocollo reidratazioneCosa infondere???
Soluzioni isotoniche/emitoniche:
Evidenze a favore:
Sei trials randomizzati controllati pubblicati dal 2008 al 2011 riscontrano
una maggiore incidenza di iposodiemia nei pz pediatrici trattati con infusioni di
soluzioni ipotoniche rispetto ai pz trattati con soluzioni isotoniche
(Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Rey et al. 2011, Kannan et al. 2010,
Choong et al. 2011, Saba et al. 2011, Moritz et al. 2011)
Uno studio retrospettivo effettuato su 1084 bambini evidenzia il
medesimo dato (Carandang at al.2013; J Pediatric:)
Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth
receiving maintenance intravenous fluids. Friedman et al.Canadian
Paediatric Society, 2013
Caso I:
Alida , a ricovero:
Fluidi
Emocromo: leucocitosi con linfocitosi
Urgenze : lieve incremento delle transaminasi
2xN,dell’LDH ; elettroliti nella norma (Na+138mEq/L, K+
3.8mEq/L, Cl- 100mEq/L)
EAB venoso : acidosi metabolica compensata
PCR: 10mg/dL (v.n<5)
Emocoltura: in corsoDisidratazione isonatriemica
Mantenimento
Ripristino
perdite pregress
e
Ripristino
perdite subentra
nti
Fluidi
Protocollo reidratazione: Alida Rispristi
no volemia
400mL di NaCl 0.9% in
due boli infusi in 20’a distanza di
20’
1000mL/die
1000mL/die
-400mL600ml/die
500mL/die
+2500mL/
die=2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore
Il resto nelle successive 16-18 ore
SG5%+ NS 0.45%+ KCl 17mL (20mEq/L)
Fluidi
Protocollo reidratazione
Monitoraggio
Segni vitali (pressione arteriosa, polsi periferici, fc)
Segni clinici di deplezione volemica/overload
Peso corporeo
Bilancio liquidi ingeriti ed emessi
Peso specifico urinario
Elettrolitemia/ Equilibrio acido base ogni 4-6-12-24 ore
Fluidi
Disidratazione isonatriemicaNa+ 138-145mEq/L
70-80% in corso di Gastroenterite acuta
Perdita bilanciata di acqua libera e sodio
Fluidi
Disidratazione ipernatriemicaNa + >145mEq/L
1-4% in corso di Gastroenterite
Più comune <6 mesi
Conservato volume intravascolare
Fluidi verso spazio extracellulare
Forma indolente e pericolosa: assenza dei tipici
segni di disidratazione
Segni e sintomi neurologici
(emorragia/trombosi cerebrale):
o Sonnolenza, irritabilità, ipertono ed
iperreflessia
o Convulsioni Coma
Fluidi
Disidratazione ipernatriemicaNa + >145mEq/L
Se Na < 170 mEq/L correzione in 48h (1/2 prime 24h + 1/2 successive 24h
Se Na > 170 mEq/L correzione in 72h (1/3 prime 24 h+2/3 successive 48 h)
Soluzione da infondere 0.45% di NaCl + SG5%
(NICE 2009 - British Guidelines)
NB: se possibile correzione per os Soluzione
reidratante orale ipotonica. Correzione in 12 ore (Harris 2005 – Australian Guidelines)
Correzione lenta delle perdite (10-15 mEq/L/die oppure 0.5 mEq/L/ora) per evitare edema cerebrale
Fluidi
Disidratazione iponatriemicaNa + <138mEq/L
10-15% in corso di Gastroenterite
Perdita di sodio superiore a perdita di acqua
libera (colera, correzione disidratazione con
soluzioni ipotoniche)
Deplezione volume intravascolare
Fluidi verso spazio intracellulare
Segni e sintomi neurologici (edema cerebrale)
Fluidi
Disidratazione iponatriemicaNa + <138mEq/L
Correzione lenta delle perdite (12 mEq/L/die oppure 0.5-1 mEq/L/ora) per evitare mielinolisi pontina centrale
Correzione come nella disidratazione isonatriemica a cui aggiungere il delta del sodio
Delta del sodio (135 - Na+ attuale) x peso kg x0.6= mEq di NaCl da aggiungere al PF delle 24 ore della soluzione 1cc=2mEq
Sodiemia < 120 mEq/L
Soluzioni saline ipertoniche NaCl 3% e.v. (NaCl 3% = 0.5 mEq/ml)
Calcolare il deficit di Na: (0.6) x (p Kg) x (Na voluto – Na attuale);
correzione rapida di 5mEq/L (1mL/min) e restante correzione
lentamente
Fluidi
Fluidoterapia per ev … non solo
Gastroenterite Acuta DKA: oPrime 2 ore NaCL 0.9% 10/15mL/kg, KCL 40mEq/L (max60)°
oSuccessive 12 ore metà dei fabbisogni (750mL/m2sc) +perdite pregresse (% disidratazione) e subentranti (250mL/m2sc) soluzione emitonica •. Iniziare infusione continua di insulina (0.03-0.05 U/Kg/ora ). Ripetere schema successive 24 ore
Disidratazione con alcalosi metabolica ipocloremica (stenosi ipertrofica del piloro): protocollo disidratazione più supplementazione KCl/NaCL
Fluidi in epoca peri-operatoria: mantenimento più perdite subentranti stimate per il tipo di intervento
Disidratazione da perdita renale (poliuria da Diabete insipido/Nefropatia): acqua libera+ elettroliti deficitari
Passaggio di fluidi nel terzo spazio (ustioni) formula di Parkland: Liquidi tot. nelle prime 24h = 4ml x (% di superficie ustionata) x (peso Kg)
•SG 10% se Gli<250mg/dL
°se il pz non è anurico
Non si insegna quello che si vuole; dirò addirittura che non s'insegna quello che si sa o quello che si crede di sapere: si insegna e si può insegnare solo quello che si è.
Jean Jaurès, Discorso alla CameraNella professione medica così come nell’insegnamento si esprime ciò che si è oltre a ciò che si sa.
Sapere e saper essere sono elementi inscindibili e, il prof. Pecoraro e la sua equipe, ne sono un perfetto esempio