PD Dr. med. R. Ketter
Die Therapie des schweren SHT
Die Therapie des schweren SHT
Homburg, 31.03.2012
Schädelhirntrauma
Definition
Epidemiologie
Klassifikation und Beurteilung der Schwere
Pathophysiologie
Symptome
Verletzungsfolgen
Intensivtherapie
Die Therapie des schweren SHT
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Definition
Unter einem SHT versteht man eine durch äußere Gewalt-einwirkung entstandene strukturelle Verletzung des Schädels und / oder des Gehirns mit oder ohne nachweisbare Hirnfunktionsstörung.
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Schädelhirntrauma
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Epidemiologie
Klassifikation und Beurteilung der Schwere
Pathophysiologie
Symptome
Verletzungsfolgen
Intensivtherapie
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vollstationäre Patienten1994 : 266.9441995 : 267.6511996 : 279.0291998 : 276.5842008 : 330.000
Sterbeziffer 2008:8.0 Todesfälle / 100.000 E.
Inzidenz 2008:332 pro 100.000 Einwohner
EpidemiologieSchädelhirntrauma in Deutschland
6.631
21.525
47.45541.107
25.95619.393
14.749 15.62012.180
22.622
0 -1
1 -5
5 -15
15 - 25
25 - 35
35 - 45
45 - 55
55 - 65
65 - 75 > 7
5
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
Vollstationäre Patienten 2008
ICD 9: 850 - 854, Intrakranielle Verletzungen n = 227.247
Alter
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Schädelhirntrauma
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Epidemiologie
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I. Einteilung des SHT I.1 Tönnis und Loew [ 1953 ]
Einteilung nach der Dauer sämtlicher neurologischer Störungen:
Grad I: vollständig reversibel in 4 Tagen
Grad II: Rückbildung innerhalb von 3 Wochen
Grad III: persistierende Störungen > 3 Wochen
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Stimulus Reaktion Bewertung
spontan Augen öffnen 4auf Anruf Augen öffnen 3auf Schmerzreiz Augen öffnen 2trotz Schmerz kein Öffnen 1
verbale Aufforderung adäquate motorische Reaktion 6auf Schmerzreiz gezielte Abwehr 5
selektive Flexion 4Massenbewegung 3Streckbewegung 2keine Reaktion 1
Ansprechen ist orientiert 5ist verwirrt 4Wortsalat 3
unverständliche Äußerungen 2keine Reaktion 1
Mit dem Glasgow-Coma-Scale ist eine Möglichkeit zur Objektivierung der Komatiefe gegeben, welche allerdingsbei Kindern unter 2-3 Jahren unsichere Resultate ergibt.
GlasgowGlasgow--ComaComa--ScaleScale (nach (nach TeasdaleTeasdale))
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LetalitätHirn-
schädigung
Post-trauma-tische
Amnesie
Häufigk. vonBehinde-rungen(in %)
vegetativeneurol.
Störungen(Behinder.
in %)
Glasgow-Koma-Skala
Mortalitätnach
Reanimation(Marshall
1991)
Bewußsteins-und
Funktions-störungen
Mortalitätin %
nach 24 h(Frowein
1989)
Commotio leichte, leicht keine 14 Grad I bis 4 Tage 14 - 15 bewußtseins- 9
cerebri keine < 1 h 13 (keine) 13 klar
12
schwere mittel 1 - 7 Tage Grad II 4 - 21 Tage 11
ja schwer 1 - 24 h 26 (1 %) 10 somnolent
9 < 26
8 11 Koma-Grad
Contusio ja schwer 1 - 7 Tage 41 Grad III 21 < Tage 7 18 I 28
cerebri (16 %) 6 21 II 44
5 40 III 57
4 56
Compressio ja sehr > 7 Tage 83 Grad IV 3 78 IV 100
cerebri schwer
Tönnis, Loew1949
Glasgow-Koma-SkalaTeasdale, Jennett
1974
BrüsselerKoma-Grading
1976Russel
1946Bruns 1854
v. Bergmann 1880
Grad Ileicht
Grad I Imittel-schwer
Grad I IIschwer
Klassifikation SHT
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Symptome
Blutung aus Kopfhaut
Blutung aus Rachen- Nasen- oder Gehöhrgang
Austritt von Liquor
Austritt von Hirnbrei
Anfälle, Lähmungen, vegetative Störungen
Bewustseinsstörung oder Bewustlosigkeit
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Offene Schädel-Hirn-Verletzung:Sichere Zeichen: Hirnbreiaustritt, Liquorrhoe
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Untersuchung der Pupillen
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Symptome
Verletzungsfolgen
Intensivtherapie
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Lokalisation intrakranieller Hämatome
50 % subdural
32 % epidural
13 % intrazerebral
7 % kombiniert
(Krenkel 1992)
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Epidurale Hämatome
Unter einem EDH versteht man eine Blutung außerhalb der Dura mater.Intrakraniell ist es zwischen Dura mater cerebralis und SchädelkapselIntraspinal zwischen dem Stratum meningeale und periostale der spinalen Dura
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Klinische Symptomatologie I
Cave: Klassische Trias (Petit 1844)
Initiale Bewustlosigkeit
Freies Intervall
Erneute Bewustseinstrübung bis zum Koma
Ist nicht die Regel und wird nur in 33% der Fällebeobachtet
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EpiduralesEpidurales HHäämatommatom
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Intraoperativer Befund bei Akutem Epiduralem Haematom
Typisches EDHRuptur der A. meningea mediaBlick auf das EDHKnochendeckel im unteren Bildrand sichtbar
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Prognose
Bei frühzeitiger Entlastung ist eine Restitutio ad integrumzu erwartenInitial und nach ca 6 Monaten EEG zur Frage vonepileptogenen SchädenEntscheidend für die Prognose ist das Zeitintervall
zwischen Komabeginn und Operation:
< 2 h beträgt die Letalität 17%
> 2h beträgt die Letalität bis zu 65%
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Akutes Subduralhämatom
Blutung zwischen Dura und Arachnoidea„Polytrauma des Gehirns“ (Klun 1989)Patienten, die innerhalb der ersten posttraumatischen Stunde mit Mydriasis dekompensieren, sind praktisch nicht zu retten (Frowein et al. 1978)
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Klinische Symptomatik
Rascher Anstieg des intrakraniellen DrucksPrimäre Bewustlosigkeit, welche fortbestehtHalbseitenlähmungIpsilaterale Mydriasis
Notfall CCT unumgänglich
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Operativesvorgehen bei Akutem SDH
Große Trepanation unumgänglichEntfernung des Haematoms und BlutstillungDuraerweiterungs-plastikEinbringen einer Drucksonde
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Prognose
Im wesentlichen Abhängig vom Ausmaß der primärenHirnstamm- und KortexverletzungSekundäre Schädigungen durch HypoxieSEP DiagnostikFAEP Diagnostik
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Kontusion / intrazerebrales Hämatom
prä post OP
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Stumpfe Gewalteinwirkung
Patient mit Z.n. stumpfer Gewalteinwirkung im Rahmen einer Handgreiflichen Auseinandersetzung
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Stumpfe Gewalteinwirkung
Rasur des KopfesSäuberung der Wunden von Fremdkörpern und schmutzAdaptative Hautnaht
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Schädelbasisfraktur
Indirekte Zeichen:
Brillenhämatom
Liquorfluss aus Nase und oder Ohr
Direkte Zeichen:
Lufteinschlüsse im CCT
Spätfolge Meningitis
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Schussverletzung I
Anamnese in der Regel eindeutigHäufigste Verletzung bei Suizidanten und MordversuchenEs werden Durchschuss, Steckschuss und Streifschuss unterschieden
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Durchschuss Verletzung
Das Projektil verursacht neben der unmittelbaren Hirn-gewebszerreisung Schockwellen, die ebenfalls zu einer Gewebezerstörung führen
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Schussverletzung II
Streifschuss bei GranatsplitterZ.n. Ausgiebigem DebridementAntibiotische Prophylaxe
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Impressionsfraktur
Patient mit Z.n. Hammerschlag auf den Hinterkopf
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Intraoperativer Befund
Bei einer Impressionsfraktur muß immer auch mit einer Duraverletzung gerechnet werdenEs ist daher die Operation empfohlen
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Steckverletzung
Patient mit bei Schweisarbeiten in den Kopf geschlagenen Schweisdraht
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Fremdkörper in der Orbita
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SHT mit Mittelgesichtsverletzung
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SHT mit Mittelgesichtsverletzung
Operatives Ergebnisnach kombiniertemEingriff von MKG und NC
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SHT mit Mittelgesichtsverletzung
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Schädelhirntrauma
Definition
Epidemiologie
Klassifikation und Beurteilung der Schwere
Pathophysiologie
Symptome
Verletzungsfolgen
Intensivtherapie
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Notfall-Management bei SHT
Generell gilt:
Das Outcome beim SHT hängt wesentlich von der adäquatenInitialtherapie ab!Hypotonie und Hypoxie verschlechtern die Prognose.ABC (Airway mit Neck Protection, Breathing, Circulation) haben immerPriorität.
Ein isoliertes SHT macht keine Hypotonie Ursachenforschung /Blutungskontrolle !!!
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Notfall-Management bei SHT
Intubation und Beatmung bei GCS < 8moderate Hyperventilation (paCO2 = 35 mmHg)Oberkörperhochlagerung bis 15-30 Grad, wenn suffizienterKreislaufHals und Kopf bleiben immer in Neutralstellung.Stiff neck bis HWS-Trauma ausgeschlossenMagensonde bei Schädelbasisfrakturen oder komplexenGesichtsfrakturen orotracheal
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GCS 3 - 8 und pathologisches CT
GCS 3 - 8 und normales CTAlter > 40 Jahresyst RR < 90 mmHgStrecksynergien
Intrakranielle Druckmessung
Indikation
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Hirndrucktherapie:Therapieziele
CPP > 70 mm HgMAP zwischen 100 bis 130 mm HgICP < 30 mm HgZVD > 0 mm Hg (maximal: 7 mm Hg)
REGEL: Keine starren Therapiemaßnahmen (6 x 50 mlMannit), sondern ICP und CPP gesteuerte Therapie
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Hirndrucktherapie: Basismaßnahmen: Regeln
Auch bei Transporten (CT / OP) auf Oberkörper-hochlage achten
Lagerung des Oberkörpers sollte (wenn vorhanden) auch ICP gesteuert erfolgen: bei Adipositas sind 30° ggf. zuviel
Suffiziente Analgosedierung: v.a. bei pflegerischen Maßnahmen (ggf. Relaxation)
Pflegerische Maßnahmen bei kritischer Hirndrucksituation auf das Mindestmaß beschränken (Waschen / Lagern kann entfallen !)
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Hirndrucktherapie Zusammenfassung
Medikament Wirkungsweise Einsatzschwerpunkt Literatur
Mannitol Entwässerung,OH-Radikalen Fänger
Hirnödem Roberts et al. 2003; Gabriel et al. 2002
TRIS Pufferung sauerer Valenzen
Ischämie Keine ausreichende Datenlage
Hyperventilation Vasokonstriktion Cerebrale Kongestion Gabriel et al. 2002
Glukokortikoiden Vasokonstriktion Cerebrale Kongestion Aufgrund einer signifikant erhöhten 14 Tage-Letalität nicht indiziertAlderson and Roberts 2005
10% NaCl-Lsg. Entwässerung & schnelles Auffüllen eines Volumenmangel
Hirnödem, Polytrauma mit Volumenmangel
Keine ausreichende Datenlage
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Hirndrucktherapie Zusammenfassung
Medikament Wirkungsweise Einsatzschwerpunkt Literatur
Barbiturate Senkung des Metabolismus
Kritische Hirndruckkrisen Roberts et al. 2004b
Indometacin Vasokonstriktion Cerebrale Kongestion Keine ausreichende Datenlage
Antikonvulsive Therapie Stabilisierung des Membranpotentials
Epileptische Anfälle Brain Trauma Foundation 2007
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Guidelines
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 3rd
edition
Brain Trauma Foundation 2007www2.braintrauma.org
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für NeurochirurgieJuni 2007
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit