Die Rolle der Kapselendoskopie in der Diagnostik obskurer
Dünndarmblutungen
Hannover, 18.02.2011
Sabine Gruber, Alexandra WielandAbteilung Fachberatung Medizin, G-BA
DVMDMedizinisches Informationsmanagement 3.0
Hintergrund – Recherche - Studienpool – Ergebnisse – Offene Punkte - Fazit
Eine Reihe von Krankheiten betreffen direkt oderindirekt den Dünndarm (Tumore, Zöliakie, Morbus Crohn, Familiäre Polyposis…)Häufigstes Symptom: GI-Blutung
Dünndarm bisher nur eingeschränkt einerdirekten bildgebenden Diagnostik zugänglich
Kapselendoskopie (KE) kann ambulantdurchgeführt werden, ist wenig invasiv und kann den Darm in seiner kompletten Länge darstellen
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Prinzip:• Ein auf die Ausmaße einer Kapsel miniaturisiertes
Videoendoskop (Kapselendoskop)• Nach entsprechender Nahrungskarenz wird die Kapsel
vom Patienten geschluckt• Passive Vorwärtsbewegung (allein durch die Peristaltik)• ca. 8 Std. lang Aufnahme hochauflösender Bilder und
drahtlose Übertragung an einen Empfänger• Ausscheiden der Kapsel auf natürliche Weise• Fehlende Steuerbarkeit von Bewegung und
Blickrichtung • Fehlen einer therapeutischen Option und keine
Möglichkeit zur Gewebsprobenentnahme
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• Nutzenbewertung des G-BA nach §135 Abs. 1 SGB V: Bewertung der Kapselendoskopie bei Dünndarmerkrankungen
• Nach Antragstellung und Gründung einer entsprechenden Arbeitsgruppe wurde die Abteilung Fachberatung Medizin mit einer Systematische Literaturrecherche beauftragt
• Die Ergebnisse dieser Recherche bilden die Basis für die Beratungen in der AG
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• Systematische Recherche Indikationsoffen Juni 2008Update Ende 2009
• StudientypenHTA, Leitlinien, Cochrane ReviewsSystematische Übersichtsarbeiten,
Metaanalysen Primärstudien Literatur aus Stellungnahmen Literatur aus Handsuche (Referenzlisten)
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• DatenbankenMedlineEmbaseCochrane Library NHS-CRD DatenbankAWMFDAHTA Guidelines International NetworkNational Guidelines Clearinghouse INAHTATRIP Database
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HTA und Leitlinien,Cochrane Reviews
Primärstudien, sys.Rev., Metaanalysen
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Inte
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deKapselendoskopieMeSH Terms:“capsule endoscopes” OR “capsule endoscopy” OR (“endoscopes” AND “endoscopy, gastrointestinal”)Freitext:capsul* endoscop* OR video capsul* OR videocapsul* OR wireless capsul* endoscop* OR PillCam*
2.318 Treffer
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Blutungen des Dünndarms MeSH Terms:“intestinal diseases” OR “gastrointestinal hemorrhage” AND “inestine, small”Freitext:(bleeding* OR hemorrhage* OR coeliac* OR celiac* OR gluten* OR fibros* OR crohn* OR enteropath* OR inflamat* OR polyp OR polyps OR polyposis OR obstruct* OR tumor OR tumors OR tumour* OR cancer OR neoplasm* OR carcinom*) AND (small bowel OR small intestin* OR gastrointestin* OR duodenal OR duodenum OR jejun* OR ileal OR ileum)AND human 1.008 Treffer
Stud
ient
yp
Publication Type: "clinical trial" OR “controlled clinical trial" OR “meta analysis“ OR “multicenter studies” OR “randomized controlled trial" OR “practice guideline” OR Comparative study” OR guideline” OR “technical report”MESH Terms:“clinical trial" OR “controlled clinical trial" OR “OR “ meta analysis” OR “randomized controlled trial” OR ““prospective studies” OR follow up studies”
442 Treffer
2.318 Treffer
158.985 Treffer
1.813.603 Treffer
Beispiel Medline am 29.04.2008
Literatur aus Stellungnahmenn = 48
Indikationsoffene Recherchen = 1772 (inkl. Update)
Rohliste n = 1290 +
496 (Update)
1. Screening
Dubletten n=45
Basislisten = 507 + 123 (Update)
Teil B: nicht bei der Entscheidung berücksichtigte Publikationenn = 205
2. Screening
Teil A: bei der Entscheidung berücksichtigte Publikationen n = 33
Ausschlusskriterien im 1. Screening thematisch nicht relevant Meinungsäußerungen, Editorials,
Erfahrungsberichte, unsystematische ReviewsTierstudien Andere Methode als die KapselendoskopieAnwendung der Kapselendoskopie nur an
Ösophagus, Magen oder Kolon
Ausgeschlossene Literaturn = 1111 (inkl. Update)
Kapselendoskopie des Dünndarms
Ergebnisliste für die Indikation Blutungen
Indikation Blutungenn = 181 + 57 (Update)
Ausschlusskriterien im 2. ScreeningFilterkriterien des 1. Screeningsnicht beschaffbarHintergrundinformationaktuellere Version wurde ausgewertetkeine OriginaldatenDoppelpublikationEvidenzstufe IV
Literatur Handsuche der AG Mitglieder
n = 22
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• Ergebnisse• Insgesamt 1772 Treffer
• Screeningverfahren• Zweistufig• Nach vorher definierten Filterkriterien 1. nach Titel und Abstract 2. im Volltext
• 236 Treffer zur Indikation Blutungen
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Informationssynthesen• 7 Informationssynthesen wurden ausgewertet und
beratenAufgrund methodischer Mängel lassen die
Informationssynthesen keine gesicherten Rückschlüsse auf den Nutzen der KE zu
Primärstudien• 24 Primärstudien (in 26 Publikationen*) wurden
ausgewertet und fanden Eingang in die weiteren Beratungen
• 236 Treffer zur Indikation Blutungen
* 2 Publikationen mit Follow-up-Daten des gleichen Kollektivs
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• Patientencharakteristika: 1.253 Patienten mit GI-Blutung, nach zumeist
umfangreicher Vordiagnostik und hoher Wahrscheinlichkeit für eine Dünndarmpathologie
alle im Durchschnitt zwischen 50 und 74 Jahren alt Hb-Werte zwischen 6 und 10g/dL
• Studiencharakteristika: überwiegend prospektive Fallserien
KE und VT sequentiell am gleichen Patientenkollektiv
Nur bei einer Studie wurden keine methodischen Mängel gem. QUADAS-Tool festgestellt
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fehlender Goldstandard nur in 3 Publikationen* Vergleich gegen Intraoperative
Enteroskopie (IOE)
• 24 (+2) Primärstudien
Vergleichstest Anzahl Studien Anzahl PatientenDBE 10 759PE 8 (+1) 259Laparoskopie 1 75CT-Angiographie bzw. Mesenterikographie
1 28
Kombination 1 56(IOE) 3 (+1) 76
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* davon eine retrospektive Fallserie
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• Teilung des Studienpools in drei Kategorien:
Studien zum diagnostischen Ertrag (technische Güte) Studien zur diagnostischen Genauigkeit
(Zuverlässigkeit der Befunde) Studien zu diagnostischen und/oder therapeutischen
Konsequenzen
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• Informationen zum diagnostischen Ertrag (technische Güte) problematisch da kein Vergleich mit einem
anerkannten Referenzstandard keine Differenzierung in falsch/richtig positive bzw.
negative Befunde lediglich zur deskriptiven Befunddarstellung und zur
Information über Nebenwirkungen oder Komplikationen geeignet
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Befund KE (N) Anteil (%) VT (N) Anteil (%)AVM [arteriovenöse Malformation, syn. verwendet Angioektasie, vaskuläre Ektasie, Angiodysplasie, Angiom]
264 47,7 182 46,2
Ulkus 76 13,9 63 16
Tumor / submukosaler Tumor 69 12,5 48 12,2
M. Crohn, Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankung
34 6,1 16 4,1
frisches Blut / aktive Blutung 28 5 18 4,6
Polyp 15 2,7 13 3,3
Erosion 19 3,4 6 1,5
Divertikel 13 2,4 12 3
Varize 4 0,7 3 0,8
sonstige 31 5,6 33 8,4
Relative Häufigkeit von Blutungsursachen
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• Informationen zur diagnostischen Genauigkeit (Zuverlässigkeit der Befunde)
Studien mit Vergleich Goldstandard (n=2):Sensitivität: 97% und Spezifität: 75%
Studien mit Vergleich identischer Darmabschnitte (n=4): hohe Befundübereinstimmung wenig falsch-negative Befunde der KE
teilweise kleines Patientenkollektiv (< 20 Patienten) nicht alle Patienten wurden beiden Tests unterzogen teilweise fehlende Angaben zum Follow-up
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• Studien, die Informationen zu diagnostischen und/oder therapeutischen Konsequenzen liefern hierunter fielen 13 Studien (inkl. der Follow-up-Daten) aufgrund der Heterogenität und der schlechten
Berichtsqualität nur eingeschränkt Aussagen zum patientenrelevanten Nutzen möglich bei Patienten mit negativer KE treten in wenigen
Fällen erneute Blutungen auf (FNR zwischen 0 und 0,091), so dass eine Nachbeobachtung ausreichend sein kann
das ist vor allem relevant bei Patienten bei denen nach first-line-Anwendung der KE auf eine weitere Diagnostik verzichtet wird
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• Ergebnisse zur SicherheitKeine gravierenden Sicherheitsbedenken bei Beachtung
der KontraindikationenGastrointestinale Obstruktion Fisteln oder Strikturen Schluckbeschwerden Verzögerte Magen-Darm-PassageHerzschrittmacher oder andere implantierte med.
Geräte Schwangerschaft
In seltenen Fällen Retention der Kapsel und endoskopische/operative Entfernung
• Darmpräparation:keine einheitliche Vorgehensweise erkennbarkein Zusammenhang mit diagnostischer
Performance erkennbar
• Bildauswertung:wenige Details in den Studien berichtetEinfluss der Auswertungsgeschwindigkeit unklarRolle der Lokalisationssoftware unklar
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• zahlreiche Studien vorhanden, allerdings wenige mit hoher Qualität Studien zum diagnostischen „Ertrag“ dominieren mengenmäßig Studiendesigns sehr heterogen, keine Metaanalyse möglich
• in den auswerteten Studien zeigen sich konsistente Ergebnisse: hohe Testgenauigkeit, wenig falsch-negative Befunde KE führt bei hochselektierten Patienten mit ausreichender
Vordiagnostik zu relevanten diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen mit positivem Outcome
• Kapselretention als relevanteste unerwünschte Wirkung• offen Punkte:
Darmpräparation Bildauswertung
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