Maladie auto-immune : rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) conduisant à un dysfonctionnement des l’organe(s) cible(s) associé ou non à un processus inflammatoire systémique.
Évolution chronique, par poussées.Exceptionnellement en relation avec un agent pathogène ou toxique identifié Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison (même si progrès +++ avec les biothérapies).
Non Spécifiques d’organe • Polyarthrite rhumatoïde • Lupus érythémateux systémique • Maladie de Gougerot Sjögren • Sclérodermie• Dermato-polymyosite • Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) • Vascularites...
2 grands types de MAI2 grands types de MAISpécifiques d’organe • Diabète• Thyroïdite• Myasthénie• Cytopénies• Anémie de Biermer...
Troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante).
Éminemment variable en fonction de la pathologie à laquelle on s’intéresse
Quelques exemples Dysthyroïdies auto-immunes 1% chez la femme qui est touchée 5 à 10 fois plus souvent que l'homme. Diabète : 4 0/00
Polyarthrite rhumatoïde : 1%Syndrome de Gougerot-Sjögren : 10 à 5 0/00 (chez la femme)Lupus érythémateux systémique : 5 à 1 0/00 (chez la femme)
Clinique
Histologie
Imagerie
BiologieBiologie
Maladies auto-immunes spécifiques d’organe :
Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe:
Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, …)
Identifier la maladie auto-immune = démarche diagnostique (spécificité des Ac = les antigènes qu’ils ciblent)
Valeur pronostique (Ac anti-ADN natif et lupus)
Diagnostic
+ délicatDiagnostic
+ délicat
Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies, ...)
Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie)
On n’a pas (toujours)
besoin du marqueur
pour faire le diagnostic On n’a pas (toujours)
besoin du marqueur
pour faire le diagnostic
Non Spécifiques d’organe
Symptomatologie fonctionnelle ± évidente (signes cliniques partagés)
-Diagnostic ± difficile-Nombre de marqueurs ± importants -Pertinence ± évidente
Spécifiques d’organe Symptomatologie fonctionnelle évidente : -Diagnostic (±) aisé-Nombre de marqueurs ± limité
Non Spécifiques d’organe
-NFS, VS, Électrophorèse des protéines (Hypergammaglobulinémie)
-Retentissement fonctionnel d’un organe cible (le rein, les poumons…)
-une prescription limitée, une démarche hiérarchisée
Spécifiques d’organe -restreindre la prescription à l’essentiel (quel organe cible)
- (évaluation évolution, pronostic…)
• Hématologie : NFS, VSTP/ TCA
• Immunologiques : Marqueurs spécifiques
Les tests utiles au diagnostic :Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous « immunologiques » !ne sont pas tous « immunologiques » !
=on peut aboutir au diagnostic sans les auto-
anticorps • En fonction des signes d'appel (fonction rénale, …)
• Exploration du complémentCH50, C3 C4
On ne sait pas (toujours) quelle cible antigénique on cherche(exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe)
Hiérarchiser la Hiérarchiser la prescription !prescription !
FRFRCCPCCP
Ac anti-nucléaireAc anti-nucléaire (ANA/ FAN)(ANA/ FAN)
++Complément Complément
Ac anti-Ac anti-phospholipides phospholipides
ANCAANCA
Ac anti-tissusAc anti-tissus
Examen cutanéo-muqueux RashÉrythrodermiePurpuraNodules Ulcérations muqueuses
Examen articulaire Rythme inflammatoire ?
Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale
Atteintes viscéralesRénalehématologiquehépatique …Économie
€
Connectivites
Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie)
Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire
Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire
Appareil (neuro)musculaire
Connectivites
Fonction de l’organe cible(rénale, pulmonaire, articulaire …)
Il peutpeut exister des marqueurs spécifiques dont la présencetraduit l’agressivité de la maladie (ce n’est pas systématique !!)(ce n’est pas systématique !!)
Marqueur de poussée (/rémission)
Marqueurs d’efficacité thérapeutique idéalement idéalement (en pratique : non)(en pratique : non)
« Identification »
« Pré-orientation »
« Débrouillage »
Diagnostic biologique des Connectivites
Existe-t-il des Ac ?
Des Ac « pathogènes » ?
Le(s)quel(s) ?± à l’unité
2
3
Identification
Pré-orientation
1Débrouillage
> 30spécificités
~ 8 spécificités
1, 2 … spécificités
Cellules HEp2
Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2
Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...)
Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)
IFI sur HEp2
+
Recherche d’Ac anti- Ag nucléairessolubles :
SS-ASS-BSmRNPScl-70Jo1
Recherche d’Ac ADN double brin
IFI sur Crithidia luciliae
Test de Farr
+
+
Test d’identification
ELISA/ EIA
Immuno-dots
Ouchterlony
(ou)
(ou)
(ou)
Test de dépistage
Débrouillage
et
Systématiquement !
Prévalence : 15-50/105 habts
Âge : entre 20 et 40 ans
Clinique : (évolution par poussées)Syndrome inflammatoire (AEG)Alopécie, Rash discoïde (malaire)PhotosensibilitéUlcérations bucco-pharyngées
Arthrites non érosivesSérites
Néphropathies
Atteintes neurologiques (Convulsions, ...)
Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge)
Biologie :Syndrome inflammatoire
Anémie hémolytique (Coombs)Leucocytes < 4000Lymphocytes < 1500(ou) Thrombopénie < 100 000
Protéinurie > 0,5g/l
Ac anti-ADN natifAc anti-SmAc anti-PCNA
(Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée)
Critères de L'ACR révisés en 1998
Ac anti- Fréquence Spécificité
DNA natif 70-95%Sm
(U1 Sn)RNP 20-40%
Caucasiens 5-10%Noirs (US) 20-30%
SSA 20-70%(Grossesse )
PCNA 3%
SSB 10-50%
Ku 2-10%
Phospholipides
?(Neuro) lupus
30-50%
Histones > 70%(Lupus induit = Ac anti- histones isolés )
Nucléaires 95%
Ribosomes
5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998.
Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796
Traitement
Diagnostic
Évolution
Pronostic
ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL…
Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA)
Ac anti-ADN natif (titres)
Formes cliniquesAc anti-ADN natif, CH50 :
APL
Ac anti-SS-A : Formes localisées, cutanéo-articulairesComplications de la grossesse
Formes systémiques (graves)
Attention ! Thromboses : bilan de SAPLAttention ! Thromboses : bilan de SAPL
Quels sont les Ac susceptibles d’être Quels sont les Ac susceptibles d’être identifiés par les identifiés par les laboratoires de laboratoires de références références
Ac anti-ADN double brin (ADN natif)
Ac anti-Sm
Ac anti- RNP
Ac anti-SS-A
Ac anti-SS-B
Ac anti-Scl70
Ac anti-Centromère
Ac anti-ARN polymérases
Ac anti-nucléoles (PmScl)
Ac anti-Jo1Ac anti-PL7Ac anti-PL12
Ac anti-Mi2
Ac anti- KU
LupusSHARP
Syndromes de Sjögren
Sclérodermie(s)
Scléromyosite
Polymyosite(syndrome des anti-synthases)
Dermatomyosite
Connectivites indifférenciéesVoir : http://www.images.cri-net.com/
http://biologiepathologie.chru-lille.fr/rubrique « cours en ligne »
Images :
Clinique et histologiehttp://www.images.cri-net.com/
IFI : http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm