DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO
Gonzalo Barge CaballeroTutor: Pablo Piñón Esteban
Índice
II. Algoritmo terapéutico.
I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.
-Antidiabéticos orales.
-Insulina.
-Nuevos fármacos.
II. Algoritmo terapéutico.
-Modificación de estilo de vida.
Índice
II. Algoritmo
terapéutico.
I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.
-Antidiabéticos orales.
-Insulina.
-Nuevos fármacos.
-Antidiabéticos orales.
Sulfonilureas
- ADO más antiguos [1942 - Jenbon y Loubatières].- Efectividad: [glucosa] 20% - HbA1c 1-2%.
- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Sulfonilureas: clasificación
- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
(Daonil)(Euglucon)(Norglicem)
(Roname)
(Minodiab)
Sulfonilureas y enfermedad CDV
- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Meglitinidas: = con sulfonilureas
Efectividad: HbA1c 0.5-1.5% (> repaglinida).
Vida media más corta (posología cada 8 horas).
(-)K+ATP-dep = receptor SI alérgicos a sulfonilureas.
< hipoglucemia / = ganancia ponderal / > precio.
Nateglinida (Starlix ): NO en insuficiencia renal. Repaglinida (Prandin , Novonorm ): SI en insuficiencia renal.
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- David K McCulloch et al. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Biguanidas
Biguanidas = Metformina (Dianben ).
Efectividad: [glucosa] 20% - HbA1c 1.5%.
= mayoría de ADO mantiene o peso.
Mecanismo de acción:
* acción insulina a nivel hepático*antilipolítico: liberación ácidos grasos* sensibilidad periférica (grasa / músculo) a insulina.
Gluconeogénesis
- David K McCulloch et al. Metformin in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- Saenz A., Fernandez-Esteban I. et al. Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002966.
Metformina
® Biguanidas = Metformina (Dianben ).
Sobrepeso/Obesidad mortalidad global e IAM
Metformina: efectos adversos
Gastrointestinales.
Acidosis láctica.
Déficit de Vitamina B12 (10%).
Hipoglucemia ( )
- David K McCulloch et al. Metformin in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Tiazolidindionas
Rosiglitazona (Avandia ), Pioglitazona (Actos ).
Nuevos: Muraglitazar, Aleglitazar. Efectividad: HbA1c 0.5-1.4%.
Mecanismo de acción:
- David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
®Troglitazona hepatitis fulminante.
* sensibilidad periférica (grasa / músculo) a insulina.
* (+) PPAR α / ɣ
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Tiazolidindionas: efectos adversos
Aumento de peso. densidad ósea riesgo de fracturas ( ).
Hepatotoxicidad.
Edema macular.
Eczema.
- David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Retención hídrica - Insuficiencia Cardiaca.Retención hídrica - Insuficiencia Cardiaca
Tiazolidindionas y efecto CDV
Efecto CDV de Rosiglitazona NO CONCLUYENTE
Efecto CDV de Pioglitazona < perfil de riesgo- David K McCulloch et al. Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Tiazolidindionas y efecto CDV
Tiazolidindionas y efecto CDV
Inhibidores de ∝-glucosidasa
Acarbosa (Glucobay , Glumida ). Miglitol (Diastabol , Plumarol ).
Efectividad: HbA1c 0.5-0.8%.
(-)∝-glucosidasa absorción glucosa glucemia postprandial.
Útil en diabetes mellitus tipo I y tipo II.
Efectos adversos: gastrointestinales (flatulencia, diarrea).
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- David K McCulloch et al. Alpha-glucosidase inhibitors and lipase inhibitors for treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
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Índice
II. Algoritmo
terapéutico.
I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.
-Antidiabéticos orales.
-Insulina.
-Nuevos fármacos.
-Insulina.
Insulina
OBJETIVO: reproducir artificialmente la secreción fisiológica de insulina.
INDICACIÓN:
* TODO diabético tipo I.* Diabetes tipo II ???.
MODO DE ADMINISTRACIÓN:
* Jeringa + aguja.* Pen.* Bomba de infusión.
- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Insulina: tipos
Control glucemia postprandial:
Control glucemia basal hepática:
-Rápida (Ultrarápida): Lispro (Humalog ), Aspart (Novorapid ), Glulisina
(Apidra ).
-Corta (Rápida): Regular (Actrapid , Humulina Regular ).
-Intermedia (Lenta): Isofánica-NPH-Protamina (Insulatard , Humulina NPH ).
-Larga (Ultralenta): Glargina (Lantus ), Detemir (Levemir ).
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- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Insulina: tipos
- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Insulina: tipos
Insulina: tipos
Insulina: régimen de administración
Convencional
- Régimen fijo (adaptar estilo de vida).- Menos fisiológico.- Opción en DM II (mezclas prefijadas).
Dosis inicio: 0.2-0.4UI/Kg [0.2 en DMII]2/3 1/3
- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Insulina: régimen de administración
Intensivo
- Requiere medición frecuente de glucemia capilar (x4).- complicaciones micro y macrovasculares (DCCT).- Más fisiológico (estilo de vida más flexible).- > hipoglucemia / >ganancia de peso / > coste.- Terapia estándar en DM I.- Ajuste de bolos preprandiales.
50%
- Contenido de carbohidratos en los alimentos.- Nivel de ejercicio postprandial esperado.- Nivel de glucosa preprandial:
*Insulina ultrarápida: 1800/DTD.*Insulina rápida: 1500/DTD. Ajuste de bolos preprandiales.
- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Insulina: régimen de administración
- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Insulina inhalada (Exubera )
- David K McCulloch et al. General principles of insulin therapy in diabetes. UpToDate. Septiembre 2009.
Insulina de acción rápida (ultrarápida).
Vía de administración: inhalada.
Indicación: DM I y II.
Contraindicaciones:*<18 años.*Enfermedad respiratoria crónica.*Tabaquismo activo.
≃ efectividad, ganancia de peso e hipoglucemia.
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Índice
II. Algoritmo
terapéutico.
I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.
-Antidiabéticos orales.
-Insulina.
-Nuevos fármacos.-Nuevos fármacos.
Nuevos fármacos
- Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.
Mecanismo de acción:* liberación insulina glucosa-dependiente (terapia basada en GLP-1).* vaciado gástrico.*(-)liberación inapropiada de glucacón postprandial.* ingesta.
Efectos adversos:*Náuseas y vómitos.* peso *NO hipoglucemia.*Pancreatitis aguda (exenatide / sitagliptina).
Tipos:*Terapia basada en GLP-1:- análogos GLP-1.- inhibidores DPP-IV.*Análogos de Amilina.
Nuevos fármacos: inhibidores DPP-IV
Enzima ubicua inactiva gran variedad de péptidos. Combinación con metformina ( secreción de GLP-1). Posología oral.
No estudiada seguridad a largo plazo ( sistema inmune).
Tipos:
*Sitagliptina (Januvia ) - 2007*Saxagliptina (no disponible en España).*Vildagliptina (Galvus ) - 2008*Alogliptina (ensayo clínico).
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- Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.
Nuevos fármacos: análogos amilina
Péptido co-secretado con la insulina (sincrónico).
Acción complementaria a la insulina.
Pramlintide (Symbin ):
* Administración subcutánea (cada 8 horas).* Efectividad: HbA1c <1%.* Indicación: DM I y II a tratamiento con insulina.* No disponible en España.
- Kathleen Dungan et al. GLP-1 based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- Kathleen Dungan et al. Amylin analogs for the treatment of diabetes mellitus. UpToDate. Enero 2010.
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Índice
II. Algoritmo
terapéutico.
I. Opciones terapéuticas:-Modificación de estilo de vida.
-Antidiabéticos orales.
-Insulina.
-Nuevos fármacos.
II. Algoritmo
terapéutico.
Algoritmo terapéutico
- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Inicio: modificación de estilo de vida + Metformina.
Si metformina contraindicada:*Sulfonilurea de acción corta [Glipizida (Minodiab )]*Insulina: si mal control metabólico o síntomas.
Si sulfonilureas contraindicadas:*Pioglitazona (Actos ): NO Rosiglitazona.
Resto de opciones terapéuticas individualizar.
Algoritmo terapéutico: inicio
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Modificación de estilo de vida + Metformina.
Si metformina contraindicada:*Sulfonilurea de acción corta [Glipizida (Minodiab )]*Insulina: si HbA1c >10%, glucemia basal >250mg/dl o síntomas.
Si sulfonilureas contraindicadas:*Pioglitazona (Actos ): NO Rosiglitazona.*Si Insuficiencia Renal Crónica: Repaglinida (Novonorm , Prandin ).
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- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
Algoritmo terapéutico: 2º paso
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HbA1c/3meses: *si <7%: continuar terapia. *si >7%: cambio terapéutico.
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*si HbA1c >8.5%: Insulina.*si HbA1c <8.5%: Sulfonilurea [Glipizida (Minodiab )].*Otras opciones: Pioglitazona (Actos ), Repaglinida (Prandin , Novonorm ).
*si HbA1c >8,5%: Insulina (suspender sulfonilurea).*si HbA1c <8,5%: Pioglitazona (Actos ).*Otras opciones: Sitagliptina (Januvia ).
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- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
A tratamiento con metformina
A tratamiento con sulfonilurea
Algoritmo terapéutico: 3er paso
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*Si ADO + Insulina basal: terapia intensiva con Insulina.*Si 2-ADO:
-Añadir Insulina (suspender sulfonilurea).-Añadir otro ADO [Pioglitazona (Actos )] si HbA1c <8.5%.-Añadir Sitagliptina (Januvia ) / Exenatide (Byetta ).
- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.
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Insulina en Diabetes Mellitus II
- D.M. Nathan et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus. Diabetología (2009) 52:17-30.- David K McCulloch et al. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.- David K McCulloch et al. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Septiembre 2009.