Dr. ssa Francesca Santilli
Medicina Interna Universit G. DAnnunzio
Regolazione della glicemia Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio
Variazioni fisiologiche della glicemia Aumento post-prandiale Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno
1 solo ormone ipoglicemizzante: lINSULINA Secreta dalle cellule -pancreatiche Una secrezione basale continua consente lutilizzo periferico del
glucosio Picchi di secrezione post-prandiali
Numerosi ormoni iperglicemizzanti Consentono di evitare o compensare lipoglicemia Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo.. Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante
il digiuno
Linsulina Ormone peptidico prodotto dalle cellule beta delle isole pancreatiche
di Langherans (90 %) Proinsulina = pro-ormone insulina (catene A+B) + peptide C
(Connecting peptide)
Regolazione della secrezione di insulina Secrezione stimolata dallaumento della glicemia e dagli amino-acidi Secrezione inibita dallipoglicemia e da alcuni ormoni
Meccanismo dazione Attivazione del recettore insulinico situato sulla membrana delle cellule
bersaglio cascata di risposte intracellulari, in particolare ingresso di glucosio nella cellula attraverso il trasportatore GLUT-4 e attivazione di numerose vie metaboliche (essenzialmente a livello di fegato, muscolo e tessuto adiposo)
Una volta entrato nella cellula il glucosio pu essere: Direttamente utilizzato dalla cellula se richiede energia (glicolisi) Immagazzinato sotto forma di glicogeno (gluconeogenesi epatica) grassi
(lipogenesi nel tessuto adiposo)
insulina
Pro-insulina Peptide C
Variazioni dei livelli di glicemia/insulinemia con lalimentazione
New Approaches to Glycemic Management in Diabetes, 2001
Curva glicemica giornaliera normale
100
140
180
6 8 13 20 24 6
G
l
i
c
e
m
i
a
(
m
g
/
d
l
)
Tempo
Glucosioplasmatico
Glucosio endogeno Glucosio esogeno
gluconeogenesi glicogenolisi assorbimento deicarboidrati del pasto
utilizzazione periferica eliminazione renale
Insulina Aumento trasporto ed utilizzazione del glucosio
Immagazzinamento dei grassi Riduzione della liberazione deigrassi
Aumento della utilizzazione del glucosioRiduzione del rilascio di glucosio
Aumento trasporto ed utilizzazione del glucosio
Principali effetti della insulinamuscolo tessuto adiposo
fegato
Effetti metabolici dellinsulina Linsulina un ormone IPOGLICEMIZZANTE e ANABOLIZZANTE
Metabolismo glicidico: favorisce ingresso cellulare del glucosio (non nel sistema nervoso) favorisce glicogenogenesi epatica e trasformazione di glucosio in
acidi grassi inibisce glicogenolisi
Metabolismo lipidico: favorisce sintesi epatica di trigliceridi a livello del tessuto adiposo sintesi e accumulo di acidi grassi, effetto
anti-chetogeno e anti-lipolitico
Metabolismo proteico: favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica inibisce il catabolismo proteico
I markers del metabolismo glicidico Glicemia
Variazioni fisologiche (a digiuno 70-110 mg/dl; aumento post-prandiale, generalmente < 140 mg/dl; diminuzione con lesercizio fisico)
Glicosuria Definizione: presenza di glucosio nelle urine Generalmente patologica, si verifica quando viene superata la soglia
di riassorbimento renale del glucosio (circa 180 mg/dl) Se abbondante determina aumento del volume urinario poliuria
(diuresi > 2500 cc/24h circa )
Emoglobina glicosilata (HbA1c) Frazione dellemoglobina capace di legare il glucosio, utilizzata
come marker dei valori medi di glicemia negli ultimi 2 mesi
I corpi chetonici Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia
alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la beta-ossidazione degli acidi grassi a livello epatico
produzione di corpi chetonici (aceto-acetato acetone, acido b-idrossibutirico) che vengono liberati nella circolazione sanguigna (chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria)
La formazione di corpi chetonici si pu verificare in 2 tipi di situazioni, totalmente diverse
Digiuno prolungato o ipoglicemia nelle urine presenza di chetonuria isolata
Carenza insulinica profonda nelle urine presenza di glicosuria abbondante + chetonuria
Diabete Mellito: DefinizioneDisordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da una iperglicemia cronica con disturbi del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine, conseguente ad una alterazione della secrezione o della azione della insulina.
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600
100
8060
40
20
120
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g
/
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L
d
L
)
)
400
300
200
100
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600
normale diabete
Definizione del diabete mellito Il diabete mellito viene dunque definito dalla presenza
di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dellinsulina o pi raramente ad un relativo o assoluto eccesso di glucagone.
Liperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.
Criteri diagnostici (ADA,2003) Il diabete mellito (DM) pu essere definito da uno dei
seguenti criteri:
In base alla glicemia Glicemia a digiuno > 126 mg/dl Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi valore
di glicemia > 200 mg/dl
In base al test di carico orale con glucosio 75 g (= OGTT o curva glicemica con misurazione della glicemia ogni 30 per 2 ore) Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl
Altre definizioni (ADA,2003) Normale tolleranza ai carboidrati (NT)
Glicemia a digiuno < 100 mg/dl (OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale <
140 mg/dl
Intolleranza ai carboidrati (IGT) (OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale:
140 -199 mg/dl
Alterata glicemia a digiuno (IFG) Glicemia a digiuno: 100 - 125 mg/dl
100126
Glicemia a digiuno
Glicemia2 ore post-carico orale
140
200
(mg/dl) (mg/dl)
DM
N
IFG
DM
IGT
NT
Classificazione del diabete mellito DM di tipo 1 detto impropriamente insulino dipendente una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme idiopatiche il meccanismo principale la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti
DM di tipo 2 detto impropriamente non insulino dipendente iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dellinsulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente ladulto e rappresenta la forma di diabete PIU FREQUENTE comune associazione con scarso esercizio fisico, obesit e altre malattie metaboliche
Altre forme di diabete mellito Diabete secondario
Malattie endocrine,patologie pancreatiche, farmaci.. Alcune forme sono reversibili
Malattie genetiche Difetti genetici della secrezione o dellazione dellinsulina Sindrome genetiche complesse con diabete
Diabete gestazionale > 30 % sviluppano diabete di tipo 2 nel corso della vita
INDOTTO DA FARMACI O SOSTANZE CHIMICHE
Acido nicotinicoGlucocorticoidiOrmoni TiroideiAgonisti -adrenergiciAgonisti -adrenergiciDiuretici TiazidiciDilantinaPentamidinaVacorInterferone Altri
From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.
Altri tipi specifici di diabete
Diabete Mellito Gestazionale (GDM)
Intolleranza ai carboidrati di vario grado e severit, con inizio o primo riscontro durante la gravidanza
Non viene esclusa la possibilit che lalterata tolleranzaal glucosio sia antecedente alla gravidanza, ma la suascoperta viene fatta per la prima volta in gravidanza.
Viene utilizzata tale definizione indipendentemente dallanecessit o meno di terapia insulinica o dallapersistenza di uno stato di alterazione della tolleranza aicarboidrati dopo il completamento della gravidanza.
From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.
Diabete mellito di tipo 1PATOGENESI
1) Meccanismo genetico: la suscettibilit a tale forma di DM localizzata sul braccio corto del cromosoma 6, nel locus D del
sistema HLA
2) Fattore ambientale iniziante (virus) che agisce sulle celluleB delle isole di Langherans determinando lespressione di
antigeni MHC di classe II, normalmente presenti solo sucellule immunocompetenti. Le cellule vengono
riconosciute come non self dal sistema immunitario edistrutte per
a) attacco cellulare (immunit cellulare)b) produzione di anticorpi (immunit umorale)
Diabete mellito primario - tipo 1
Il diabete mellito di tipo 1
Fattori di rischio: Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4) Familiarit: 5-15 % Possibile associazione con altre malattie auto-immuni (ipotiroidismo,
morbo celiaco) Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici)
Malattia auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria(linfociti T) delle isole di Langerhans pancreatiche, seguita da progressiva distruzione delle cellule -pancreatiche e profonda carenza di produzione insulinica
I markers biologici del diabete di tipo 1 Lauto-immunit nel diabete di tipo 1 induce la
produzione di anticorpi specifici, che precedono linsorgenza della malattia (valore predittivo) e ne confermano la patogenesi
Trattasi essenzialmente di Anticorpi anti-isole pancreatiche (ICA) Anticorpi anti-insulina (IAA) Altri (anti-GAD, anti-proinsulina, )
Fisiopatologia del diabete di tipo 1 La carenza insulinica determina lincapacit delle
cellule (in particolare adipose e muscolari) ad utilizzare il glucosio, con conseguenze immediate:
1. Accumulo di glucosio nel plasma iperglicemia marcata superamento della soglia renale di riassorbimento glicosuria poliuria polidipsia
2. Utilizzo di fonti alternative di energia Riserve lipidiche perdit di massa grassa Riserve proteiche perdit di massa magra
(muscolare)
Nella cheto-acidosi diabetica si associano carenza insulinica e iperproduzione di glucagone
dimagrimento
Presentazione clinica del diabete di tipo 1 Rappresenta < 10 % dei casi di diabete
Una patologia dellet evolutiva essenzialmente bambini eadolescenti, pi raramente adulti giovani (90 % < 20 anni) Tipicamente magri Con laumento dellobesit infantile fino a 20-25 % dei nuovi casi
sono obesi
Esordio tipicamente subacuto/acuto Subacuto: poliuria, polidipsia, dimagrimento Acuto: cheto-acidosi
Altre manifestazioni: polifagia, astenia, disturbi visivi, prurito,
La cheto-acidosi diabetica Se la situazione precedente continua ad evolvere
perch non diagnosticata in tempo si verificano:
1. Disidratazione severa per poliuria ipotensione, tachicardia, torpore..
2. Produzione massiccia di corpi chetonici acidosi metabolica (cheto-acidosi) con iperventilazione
secondaria e turbe digestive (vomito..) che peggiorano la disidratazione
La cheto-acidosi una complicanza spontaneamente fatale del diabete di tipo 1
Quadro clinico della cheto-acidosi diabetica
La cheto-acidosi diabetica non brutale
Insorgenza + rapidamente progressiva di sintomi ingravescenti: Sintomi generali: poliurodipsia, astenia, dimagrimento,
disidratazione Sintomi digestivi: dolori addominali frequenti, nausea,
vomito.. Sintomi neurologici: sonnolenza, confusione, coma
Il miglioramento della prognosi passa per una diagnosi precoce
Quadro metabolico della cheto-acidosi diabetica
Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarit plasmatica
Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei bicarbonati
Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di compenso
Glicosuria e chetonuria abbondanti
Condizioni dinsorgenza della cheto-acidosi diabetica Cheto-acidosi inaugurale
Spesso la 1manifestazione della malattia Classicamente tipica del diabete di tipo 1
Fattori precipitanti Nel diabetico gi trattato errori nella somministrazione
di insulina o interruzione dellinsulinoterapia Infezioni (> 25 % dei casi) Malattie acute intercorrenti
Storia naturale del diabete di tipo 1
Devendra D et al. BMJ 328:752,2004
Fisiopatologia del diabete di tipo 2 Caratterizzato da due elementi essenziali:
Insulino-resistenza: inadeguata utilizzazione del glucosio da parte delle cellule, che non rispondono normalmente alla stimolazione insulinica; il difetto pu essere di tipo pre-recettoriale, recettorialeo post-recettoriale.
Difetto della beta-cellula: anche se inizialmente relativo (la secrezione insulinica a lungo conservata), ormai ammesso che linsorgenza del diabete di tipo 2 legata a una produzione di insulina insufficiente a compensare la resistenza insulinica
Fisiopatologia del diabete di tipo 2
QUINDI Iniziale insulino-resistenza e successiva alterazione della
funzione delle cellule . Iniziale difetto delle cellule e successiva resistenza
periferica allinsulina
Contemporanea resistenza periferica allinsulina ed alterazione della funzione delle cellule .
Generalmente entrambe le alterazioni sono presenti al momento della manifestazione clinica della malattia
Caratterizzato da un disordine della azione insulinica(insulinoresistenza) e della secrezione insulinica, ciascunadelle quali pu essere la forma predominante.
From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.
Insulinoresistenza
Insulinosecrezione Insulino
resistenzaInsulino
secrezione Insulinoresistenza Insulino
secrezione
Storia naturale (anni)
Diabete mellito - tipo 2
Diabete mellito - tipo 2CAUSE DELLA RESISTENZA PERIFERICA:
1) MUTAZIONE DEL RECETTORE: che porta incapacit a legare lormone o alterazione della trasduzione del segnale
2) INIBITORI DI CHINASI: presenza nelle cellule target di inibitoridi chinasi sui recettori dellinsulina (PC1 e pp63)
3) MUTAZIONE A CARICO DI IRS1: (proteina di ancoraggio con SH2)Principale substrato della tirosina chinasi del recettore dellinsulina
4) ALTERAZIONE DEI LIVELLI DI RAD: che potrebbe bloccare GLUT4che il trasportatore del glucosio sensibile allinsulina
5) ECCESSO IN CIRCOLO DI TNF: che riduce lattivit chinasica del recettore per linsulina
Insulino resistenza
Fattori ambientali(stile di vita occidentale)
Fattori geneticiiperinsulinemia
compensata
Normalit o IGT
Ridotta funzionalitdella -cellulaFattori genetici
Fattori ambientali:glucotossicitaltri
DM tipo 2 secrezione insulinica
utilizzazione del glucosio Produzione epatica del glucosio
PATOGENESI DEL DIABETE TIPO 2
Normale tolleranza al glucosio
Alterato metabolismo del glucosio
IGT
DM tipo 2
Sensibilit insulinica
30 %
50 %
70 %
100 %
Secrezione insulinica
50 %
70-100 %
150 %
100 %
From LG Groop. Diabetes Obes Metab 1999; 1(suppl 1):S1-S7.
DIABETE TIPO 2: STORIA NATURALE
Storia naturale del diabete di tipo 2
La lunga fase pre-clinica
responsabile di una
sottovalutazione della malattia
e di una diagnosi spesso tardiva
InsulinaEsordioSintomatologiaChetosiPesoEt allinsorgenzaFamiliaritAutoimmunitTerapia
BruscoPresentePresenteRidotto< 35 a.ModestaPresenteInsulina
Normale o LentoAssenteAssenteSovrappeso> 35 a.ImportanteAssenteDieta, Ipo-orali
Tipo 1 Tipo 2o
PRINCIPALI CARATTERISTICHE CLINICHE
FATTORI DI RISCHIO PER IL DIABETEFATTORI NON MODIFICABILI
FATTORI MODIFICABILI
Et Etnia Familiarit diabetica Suscettibilit genetica Donne con storia di nati macrosomici Diagnosi precedente di diabete gestazionale
Obesit (> 20% del peso corporeo ideale) Sedentariet Iperinsulinismo Alterata tolleranza al glucosio (IGT) Ipertensione Dislipidemia (HDL Col < 35 mg/dl e Trigl > 250 mg/dl)
Fattori di rischio per il diabete di tipo 2 Il diabete di tipo 2 il pi frequente (> 90 % dei casi di diabete)
Tipicamente caratteristico dell et matura (> 40 anni), interessa pazienti sempre pi giovani
Fattori di rischio Familiarit ++ (ereditariet multigenica) Et Obesit Stile di vita: alimentazione e sedentariet
Patologie associate (frequenti) Dislipidemia, sindrome metabolica
Obesit e diabete Lobesit viene definita da un body mass index = BMI > 30 kg/m2;
interessa circa 20 % della popolazione mondiale (stima del 2003) Lobesit viscerale particolarmente dannosa da un punto di vista
metabolico, perch resistente alleffetto anti-lipolitico dellinsulina aumentata produzione di acidi grassi liberi (NEFA) insulino-resistenza a livello di muscolo e fegato.
Il tessuto adiposo non una semplice riserva di grassi ma un vero organo endocrino le cellule adipose producono varie molecole capaci di indurre insulino-resistenza, in particolare leptina, TNF-, resistina, interleuchina-6
Ci spiega come lobesit rappresenta un fattore di rischio per il diabete di tipo 2 e perch la riduzione ponderale migliora la glicemia dellobeso.
Ipoglicemia e diabete Complicanza brutale del diabete trattato (con insulina o
alcuni farmaci antidiabetici orale)
Definita da glicemia plasmatica < 70 mg/dl
2 condizioni dinsorgenza: Aumento inadeguato della concentrazione di insulina plasmatica
(errore di somministrazione) Apporto glicidico insufficiente dopo somministrazione di insulina o
farmaci antidiabetici, o inadeguato al fabbisogno dellorganismo (es: attivit fisica)
Fisiopatologia dellipoglicemiaLipoglicemia provoca:
Una neuroglicopenia = diminuzione della concentrazione di glucosio a livello del sistema nervoso Alterazione delle funzioni cognitive, ansia, agitazione Nelle forme gravi confusione, convulsioni, coma
Unattivazione del sistema nervoso autonomo simpatico Manifestazioni adrenergiche : fame, sudorazione, tremore, tachicardia
Dopo lipoglicemia il recupero dipende dalla capacit di secrezione degli ormoni di contro-regolazione, iperglicemizzanti (adrenalina, glucagone, GH, cortisolo..)
Alterazioni biochimiche dei tessuti secondarie alliperglicemia cronica Glicosilazione di numerosi proteine cellulari e extra-cellulari
Emoglobina glicosilata e fruttosamina circolanti (markers di equilibrio glicemico) Glicosilazione di collagene e proteine a lunga vita con formazione di
complessi AGE che alterano la matrice vascolare contribuiscono a microangiopatia /glomerulopatia.
Stress ossidativo Aumentata produzione di ione superossido (0.) a livello della catena
respiratoria mitocondriale, di radicali liberi, con diminuzione di NO disfuzione endoteliale che favorisce lateroma e le sue complicanze.
Aumentata produzione di sorbitolo (via dei polioli) Glucosio sorbitolo poco diffusibile rigonfiamento cellulare osmotico
es: cataratta
Le complicanze del diabete La microangiopatia diabetica
Alterazioni specifiche del microcircoloretinopatia, nefropatia e neuropatia diabetiche
La macroangiopatia diabetica Aterosclerosi precoce e diffusa complicanze
cardiovascolari
Altre complicanze Aumentata sensibilit alle infezioni Cataratta Piede diabetico
Nefropatia:Nefropatia:--Prevalenza:20Prevalenza:20--30% 30% --Contributo alla dialisi/Contributo alla dialisi/TxTx: 30: 30--40% 40%
RetinopatiaRetinopatia::--Prevalenza:70% T1DM;40% T2DM Prevalenza:70% T1DM;40% T2DM --Contributo alla cecitContributo alla cecit: 15% : 15%
Neuropatia: Neuropatia: --Prevalenza: 20Prevalenza: 20--40% 40% --Contributo alle amputazioni: 50%Contributo alle amputazioni: 50%
Complicanze Complicanze microangiopatichemicroangiopatichedel diabetedel diabete
Retinopatia- Importante causa di cecit Nefropatia- Principale causa di morte nei diabetici
prima dei 50 anni Neuropatia- Causa importante di ulcere ai piedi e di
amputazioni
MICROANGIOPATIA
La microangiopatia diabetica1. La RETINOPATIA diabetica
Retinopatia semplice proliferativa Altre complicanze visive: glaucoma, cataratta.. oftalmopatia diabetica complessa con calo del visus
2. La NEFROPATIA diabetica Glomerulopatia diabetica IRC progressiva Fattori aggravanti: macroangiopatia e ipertensione
3. La NEUROPATIA diabetica Patogenesi mista: microangiopatia + danni metabolici
diretti (polioli, alterazioni della mielina)
La RETINOPATIA DIABETICA2 stadi evolutivi principali
1. Retinopatia semplice: dilatazione capillare, microaneuvrismi, essudati + emorragie puntiformi
2. Retinopatia proliferante: dopo una fase pre-proliferativa con segni di ischemia retinica, neovascolarizzazione, fibrosi retinica complicanze acute: emorragie, distacco di retina rischio di cecit
Definizione
Alterazione della funzione renale nel paziente affetto da diabete mellito, sostenuta da lesioni glomerulari tipiche e caratterizzata dal punto di vista clinico da perdita proteica urinaria, frequente presenza di ipertensione arteriosa e talvolta scarso controllo glicemico
LA NEFROPATIA DIABETICALevoluzione progressiva delle lesioni glomerulari pu portare a IRC terminale
1Stadio : Ipertrofia/ iperfunzione renale con aumento della clearancedella creatinina
2Stadio : Ispessimento della membrana basale glomerulare con iperfiltrazione e microalbuminuria (20-200 ug/min)
3Stadio : Nefropatia diabetica iniziale con macroalbuminuria e aumento della PA (filtrazione glomerulare normale)
4Stadio : Nefropatia diabetica conclamata con IRC progressiva, macroalbuminuria e ipertensione arteriosa
5Stadio : Glomerusclerosi diffusa con IRC terminale
Sempre PresentiIspessimento della membrana basaleEspansione del mesangio (Glomerulosclerosi diffusa)Deposizione lineare di albumina sulla M.B.
Spesso presentiNoduli di K.V. (Glomerulosclerosi nodulare)Ialinizzazione delle arteriole afferente ed efferenteIspessimento della M.B. tubulare
Talvolta presentiLesioni essudative sub-endotelialiGocce capsulari
Umbria Diabetic Nephropathy & Hypertension Study Group
Silent Incipient
RIA-INA Albustix-positive
DIABETIC NEPHROPATHY
Overt
2 20 200Total Urine Protein
500 mg/24h
3 30 300mg/24h
g/min6.5
MICROALBUMINURIANORMOALBUMINURIA MACROALBUMINURIA
PROTEINURIA > 0,5 gr/l
IPERTENSIONE ARTERIOSA
LUNGA DURATA DI MALATTIA DIABETICA
(10-15 ANNI)ASSENZA DI ALTRE PATOLOGIE RENALI
ASSOCIAZIONE CON RETINOPATIA
PROLIFERATIVA
LA NEUROPATIA DIABETICA2 aspetti
Neuropatia periferica Danni a carico dei nervi sensitivi + motori parestesie,
ipoestesie, danni trofici, neuropatie dolorose acute
Neuropatia autonomica Danni a carico del sistema nervoso autonomo Manifestazioni viscerali (gastroparesi, alvo irregolare, ritenzione
urinaria, impotenza..) Manifestazioni cardiovascolari (ipotensione ortostatica, morte
improvvisa..) Ridotta percezione dellipoglicemia
La MACROANGIOPATIA DIABETICA
Una forma di ATEROSCLEROSI istologicamenteaspecifica ma precoce e diffusa, con frequente interessamento plurisegmentale delle arterie di medio calibro distali
:Fattori aggravanti Obesit Ipertensione arteriosa Fumo Dislipidemia (in particolare ipercolesterolemia con
aumento LDL)
Malattia cardioMalattia cardio--vascolare:vascolare:--88--20% et20% et >45 anni >45 anni --5050--75% evento fatale 75% evento fatale
Malattia cerebroMalattia cerebro--vascolare:vascolare:--rischio di ictus aumentato 2rischio di ictus aumentato 2--4 volte 4 volte --15% ictus fatale15% ictus fatale
Malattia vascolare periferica:Malattia vascolare periferica:--2020--30% 30% --Ulcere 2Ulcere 2--3%/anno;3%/anno;--AmputazioniAmputazioni 44--10%/anno10%/anno
Complicanze Complicanze macroangiopatichemacroangiopatichedel diabetedel diabete
Insulino-resistenza e macroangiopatia
Obesit viscerale
INSULINO-RESISTENZA
DIABETE di tipo 2
DislipidemiaLDL; HDL; TG
ATEROSCLEROSI ACCELERATA
Ipertensionearteriosa
Infiammazione
stato protrombotico
Stress ossidativo
Complicanze della macroangiopatia diabetica
Sono quelle dellateromatosi diffusa:
Cardiopatia ischemica Angina / infarto miocardico
Patologia cerebrovascolare TIA / ictus cerebrale
Patologia ischemica periferica (arteriopatia obliterante) Claudicatio intermittens / ischemia acuta /
gangrena
Il piede diabetico Una sintesi delle varie complicanze del diabete mellito:
Ischemia (macroangiopatia) Ridotta troficit tessutale (microangiopatia/neuropatia) Infezioni (batteriche, micosi..)
Vari tipi di lesioni Deformazioni osteoarticolari (neuropatia) Ulcere (origine vascolare e neurogena) Infezioni Gangrena
Esempio di ulcera diabetica
Terapia del diabete mellitoFarmacologica: Ipoglicemizzanti orali Insulina Aspirina Statine ACE-inibitorI
Non farmacologica: Dieta Attivit fisica
Ipoglicemizzanti oraliAumentano la secrezione di insulina:
Sulfaniluree o meglitinidi
Aumentano la risposta allinsulina endogena:
Biguanidi o tiazolidinedioni
Modificano lassorbimento dei carboidrati:
Inibitori dellalfa-glucosidasi
BiguanidiMetformina
Farmaco di prima scelta
Riduzione o stabilizzazione del peso
Preferibilmente da non utilizzare nei pazienti con:
>80 anni
Insufficienza renale
Malattie epatiche
Malattie cardiache
Etilisti
Sulfaniluree
Educare il paziente agli episodi di ipoglicemia severi e prolungati
I fattori di rischio che favoriscono lipoglicemia:
Et avanzata
Abuso di alcool
Malnutrizione
Insufficienza renale
Meglitinidi Simili alle sulfaniluree, ma pi costose.
Nei pazienti con allergie o intolleranze alle sulfaniluree.
Nateglinide: metabolizzata a livello epatico, escrezione renale di metaboliti attivi. Ipoglicemie nellinsufficienza renale.
Repaglinide: metabolizzata a livello epatico, meno del 10% escreta per via renale. Non richiede aggiustamenti della posologia nellinsufficienza renale.
Tiazolidinedioni Riducono linsulino-resistenza, in associazione ad un
lieve incremento del peso. Ritenzione idrica: attenzione nello scompenso cardiaco!
Troglitazone (non pi in commercio!)
Rosiglitazone
Pioglitazone
Inibitori dellalfa- glucosidasi
Da usare in associazione agli altri ipoglicemizzanti.
Poco tollerati: molti effetti collaterali a livello intestinale.
Non sono mutuabili.
Insulina Ultrarapida: emivita 4-5 ore, da praticare 0-15 minuti
prima del pasto. Simile allinsulina endogena.
Rapida: emivita 6-8 ore, da praticare 20-30 minuti prima del pasto.
Intermedia: emivita 12-16 ore, picco a 6-10 ore.
Ultralenta: emivita 18-20 ore.
Long-acting: glargina e levimir. Emivita 24 e 20 ore rispettivamente
Terapia iniziale Metformina
Sulfaniluree
Tiazolidinedioni
Inibitori dellalfa-glucosidasi
Terapia combinata orale
Metformina + Sulfanilurea
Metformina + Tiazolidinedione
Sulfanilurea + Tiazolidinedione
Inibitori dell alfa-glucosidasi
Terapia mista: ipoglicemizzanti orali + insulina
Non vi sono evidenze sulla triplice terapia con ipoglicemizzanti orali.
Molti effetti collaterali, non migliora il controllo glicemico, profilo aterogenico e costi elevati.
Linsulina sopprime il rilascio di glucosio epatico, causa principale delliperglicemia a digiuno.
Migliore controllo della glicemia, riduzione dei valori di emoglobina glicata, meglio tollerata, meno episodi di ipoglicemia.