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Definizione: sindrome metabolica caratterizzata da iperglicemia cronica• difetto secrezione insulina• ridotta sensibilità dei tx all’insulina• entrambe
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Classificazione del diabete:• diabete indotto da farmaci o sostanza chimiche (pentamidina, ac. Nicotinico, glucocorticoidi, ormoni tiroidei, diazossido, agonisti ß-adrenergici, tiazidici, interferoni-α
• infezioni: rosolia, citomegalovirus ecc
Diabete gestazionale: esordio durante la gravidanza
Diabete tipo 1: da distruzione delle cellule ß pancreas
• Immunimediato
• idiopatico
Diabete tipo 2:
• insulino-resistenza
• deficit secrezione insulina
• miste
Altri tipi specifici:
• malattie del pancreas esocrino: pancreatite, neoplasia, fibrosi cistica, emocromatosi
• endocrinopatie: acromegalia, S. Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, ipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma
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Valori glicemici diagnostici (glicemia mg/dl) secondo ADA 1999
140-200Ridotta tolleranza al glucosioglicemia 2 ore dopo OGTT
≥ 110 e ≤ 126Glicemia alterala a digiunoa digiuno
≥ 126
≥ 200
Diabete mellitoa digiuno
2 ore dopo OGTT
Plasma venoso
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TERAPIA NUTRIZIONALE
Le raccomandazioni dietetiche per i due tipi di diabete sono molto
simili e non si discostano da quelle per la popolazione in generale
che voglia mantenere sane abitudini alimentari e prevenire le
malattie cardiovascolari
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Apporto energetico totale:
Spesso i pz con Diabete tipo 1 si presentano alla diagnosi
sottopeso per cui la dieta deve fornire calorie sufficienti per
ripristinare la massa muscolare, le riserve di grasso e mantenerle
nel tempo.
Nei soggetti normopeso (BMI 18,5-24,9) non è necessario
apportare particolari modifiche all’introito energetico quotidiano.
Nei bambini e adolescenti l’apporto energetico deve essere tale da
garantire un regolare accrescimento staturo-ponderale.
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Carboidrati:
Fino al 1970 la dieta del diabetico doveva essere ipoglicemica per
meglio controllare la glicemia, tuttavia ad un basso introito di
carboidrati corrispondeva un aumento di lipidi e proteine con tutte
le controindicazioni che predisponevano la popolazione ad un
aumentato rischio cardiovascolare.
Attualmente, pertanto, si consiglia un ingestione di carboidrati
pari al 50-55% delle calorie totali, fino ad arrivare ad un 60% se
tale dieta è costituita da alimenti ricchi di fibra: cerali integrali,
frutta, verdura, legumi, caratterizzati da un basso indice glicemico.
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L’indice glicemicodi un alimento rappresenta la velocità con cui
aumenta la glicemia (e cioè la concentrazione di glucosio nel
sangue) in seguito all’assunzione di quell’alimento.
Fattori come la preparazione, i trattamenti subiti, la presenza di
fibre, l’associazione con altri cibi, possono influenzare l’indice
glicemico di un alimento. Ad es. i chicchi di frumento integri hanno
un indice glicemico minore rispetto all’equivalente raffinato.
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Nel caso di pz con Diabete tipo 1 dobbiamo sempre considerare la
terapia insulinica e le eventuali correzioni da fare in base
all’aumento o alla diminuzione dell’assunzione di cibi ricchi di
carboidrati e dei livelli di attività fisica.
Infatti, la quantità totale di carboidrati determina la risposta
glicemica postprandiale e il dosaggio di insulina preprandiale.
Quindi, per evitare fluttuazioni glicemiche nell’arco della giornata
il pz deve essere incoraggiato a seguire una alimentazione
equilibrata e frazionata, rispettando gli orari dei pasti e degli
spuntini.
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Il dietista deve essere a conoscenza dello schema insulinico seguito
dal pz, delle sue abitudini alimentari e dello stile di vita al fine di
educare il pz a dosare l’insulina in base alla quantità di carboidrati
introdotti, evitando fluttuazioni glicemiche sia verso l’iperglicemia
che l’ipoglicemia.
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Attraverso il Diario Alimentare il dietista istruisce il pz su:
• contenuto dei carboidrati degli alimenti:
leggendo le tabelle di composizione degli alimenti
le etichette
• peso della razione alimentare mediante:
pesata
misure casalinghe
pesi di riferimento
• individuazione della giusta quantità di insulina preprandialesecondo un rapporto insulina/carboidrati calcolato su base individuale. Es: 1 U di insulina rapida copre circa 10-15 gr di carboidrati
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Oltre al diario alimentare, un altro metodo per rendere la dieta piùvaria è l’utilizzo di Liste di Scambio che permettono la sostituzione di cibi appartenenti allo stesso gruppo alimentare.Ciascun gruppo è stabilito in base al contenuto di nutrienti:
Gruppo dei carboidrati, diviso in 5:1. Lista degli amidi2. Lista della frutta3. Lista del latte4. Lista della verdura5. Lista di altri carboidrati
Gruppo della carne:1. Carne molto magra2. Carne magra3. Carne a medio contenuto di grassi4. Carne ad alto contenuto di grassi
Gruppo dei grassi:1. Grassi momoinsaturi2. Grassi polinsaturi3. Grassi saturi
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Una volta stabilito il quantitativo calorico e dei nutrienti della dieta,Viene compilata una lista di scambio che permette la pianificazione della sua alimentazione.Le liste di scambio possono essere utilizzate sia da pz con Diabete di tipo 1 che di tipo 2.
25 gLatte in polvere
125 gYogurt naturale
200 gLatte parz. scremato
200 gLatte intero
Latte e derivati: contenuto in zuccheri equivalenti a 10 g
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120 gPatate
80Patate fritte
30 gFette biscottate, grissini, crackers
35 gPasta cruda, farina, polenta, corn flakes, riso
50 gPane bianco o integrale
Lista cereali e derivati. Equivalenti a 25 g di zucchero per grammi alimento
Lista della frutta: equivalenti a 10 g di zucchero
prugnemirtilli
Pere melograno
moremandarino
uvamelalamponepompelmo
fichikiwiclementinalimone
cachiciliegie Arancia, nespolafragole
bananaananasAlbicocca, pescaanguria
G 80G 100G 130G 160
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Lipidi: 25-30% delle calorie totali giornaliere
I pz diabetici sono predisposti alle patologie cardiovascolari
grassi monoinsaturi Ac. Oleico (olio extravergine di oliva)
Effetto ipocolesterolemizzante
Buona fonte di energia per i pz che devono seguire dieta a basso contenuto di carboidrati o sono affetti da ipertrigliceridemia.Tuttavia in grandi quantità aumentano il contenuto calorico della dieta e possono date aumento di peso.
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Gli acidi grassi polinsaturidevono essere pari al 10% del fabbisogno calorico.
ac. grassi polinsaturi omega 3 pesce
Precursori delle prostaglandine con azione vasodilatatrice
Fluidità del sangue perché regolano l’aggregazione pistrinica
Utili nel ridurre l’ipertrigliceridemia
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La quota di acidigrassi polinsaturi omega 6, invece deve essere
inferiore al 10% del fabbisogno calorico in quanto un apporto
superiore può i livelli plasmatici di HDL e rendere le LDL
più suscettibili ad ossidazione aumentandone il potere
aterogeno.
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Gli acidi grassi saturi non devono superare il 10% delle calorie
totali, quota che deve essere ridotta al 7% in caso di
ipercolesterolemia (LDL > 100 mg/dl).
Si deve evitare l’assunzione dei grassi con conformazione trans che
si prducono durante il processo di idrogenazione di ac. grassi
polinsaturi contenuti nei prodotti industriali come biscotti, dolci,
cioccolata e margarina.
Hanno effetti negativi sul profilo lipidico, aumentando l’LDL e
riducendo l’HDL.
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Il colesterolo alimentare non deve superare i 300 mg/die e
scendere a 200 mg/diein caso di ipercolesterolemia.
Normalmente riducendo il contenuto di grassi saturi nella dieta
come i grassi animali, le uova, i formaggi, le frattaglie, gli
insaccati e i prodotti da forno si ottiene anche una diminuzione del
colesterolo.
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Proteine: L’apporto proteico dovrebbe essere tra il 12-15% delle calorie totali, circa 0,8-1 g/kg/die di peso.Alcuni studi hanno dimostrato che una dieta ad elevato contenutoproteico può contribuire alla patogenesi della nefropatia diabetica, mentre una alimentazione a basso contenuto proteico può rallentarne la progressione.L’ American Diabetes Associationconsiglia di non superare un apporto pari al 20% dell’energia totale.
30% delle proteine deve essere di origine animale Restante di origine vegetale
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In caso di nefropatia diabetica la quota proteica non dovrebbe superare 0,7-0,9 g/kg/diea cui si devono aggiungere i grammi di proteine perse se c’è proteinuria.
Nei casi più gravi si può scendere a 0,6 g/kg
La restrizione proteica porterà ad un incremento dell’apporto di grassi e carboidrati nella dieta, per cui si consiglia di assumere alimenti ricchi di proteine ad alto valore biologico e utilizzare come fonte calorica gli alimenti aproteici.
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Fibra:
La quantità di fibra dovrebbe essere pari a 30-35 g/die. Un
quantitativo maggiore potrebbe interferire con l’assorbimento di
alcuni minerali come calcio, ferro, zinco, e rendere poco palatabile
la dieta e causare gonfiore e flatulenza.
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La fibra si divide in insolubile e solubile.
Fibra insolubile: cellulosaemicellulosalignina crusca
Aumento massa fecaleMiglioramento transito intestinale
Combatte stipsi
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Fibra solubile: fruttaverduralegumi
Rallentamento svuotamento gastricoModula assorbimento intestinale:
CarboidratiGrassi
Utile nei pz diabetici
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La fibra deve essere assunta con la dieta, non serve prenderla sottoforma di capsule o prodotti galenici, ma è sufficiente
la quota di:LegumiVerdure
Cereali integrali
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Sodio: L’apporto di sodio non dovrebbe superare i 3000 mg/diecome per la popolazione in generale.Nei pz che presentano ipertensione lieve o moderata, èconsigliabile non superare i 2400 mg/die, mentre deve scendere sotto i 2000 mg/diein caso di nefropatia, ipertensione, edemi.
Attenzione: cibi in scatola o in salamoiadadisalumiformaggiketchupmaionesepatatine fritteprodotti da forno in genere
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Alcool:Valgono le stesse raccomandazioni per la popolazione generale:• 15 g perle donne• 30 g per gli uominiPreferibilmente sottoforma di vino rossoper le sue proprietàantiossidanti.
L’alcool ha effetto ipoglicemizzante per cui deve essere assunto da pz con un buon compenso glicometabolico e soprattutto ai pasti.Un consumo elevato può causare ipertrigliceridemia.
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TERAPIA DIETETICA NEL DIABETE TIPO 2
Circa l’80% dei pz con Diabete tipo 2 sono in sovrappeso od obesi per cui la dieta deve mirare a ridurre il peso corporeo attraverso l’incremento del dispendio energetico e la diminuzione dell’apporto calorico.
Una riduzione anche del 5-10% del peso iniziale è in grado di migliorare i livelli di glicemia, la sensibilità periferica all’insulina e a prevenire le complicanza associate all’obesita(pat. Cardiovascolare, dislipidemia, ipertensione).
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La dieta deve essere bilanciata, moderatamente ipocalorica,
non dovrà comunque contenere meno di 1200 Kcalal giorno
per le donne e 1200-1600 Kcalper gli uomini.
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Diario alimentare:
1. permette l’auto-osservazione del proprio comportamento alimentare valutando
2. qualità e quantità del cibo consumato,
3. le circostanze ambientali ed emotive in cui avviene il pasto,
4. i segnali di fame e sazietà che precedono o seguono il consumo di cibo.
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Consigli da dare al pz per ridurre l’introito calorico:
1. Sostituire cibi ricchi di grassi ad alta densità calorica con la frutta e la verdura che danno senso di sazietà
2. Imparare a diminuire le porzioni3. Mangiare più lentamente4. Evitare di leggere o guardare la TV durante i pasti5. Frazionare i pasti in 3 pasti principali e 2 spuntini,
possibilmente rispettando gli orari per migliorare la percezione della sensazione della fame e sazietà e ridurre le oscillazioni glicemiche
6. Fondamentale è riuscire a mantenere la perdita di peso a lungo termine
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< 2 bicchieri di vino per l’uomo e < 1½ per la donna solo se in buon compenso metabolico dato che l’alccol èipoglicemizzante
Alcool
< 3 g/dieSodio
30-35 g/dieFibra
55-60% calorie tot per Diabete tipo 1
50-55% calorie totali per Diabete tipo 2
Carboidrati
300 mg/die, con elevati livelli di colesterolemia <200 mg/die
Colesterolo
<30% delle calorie totali SATURI: <10% delle calorie totali, <7% con alti valori di LDL
POLINSATURI: fino al 10% delle calorie totali
MONOINSATURI: 10-15% delle calorie totali
Lipidi
10-20% delle calorie totali. In caso di nefropatia non scendere al di sotto di 0,6 g/kg di peso/die
Proteine
Sufficiente per raggiungere e/o mantenere un peso ragionevole negli adulti, una crescita sana nel bambino e adolescente, un introito adeguato alle necessità della gestante e della nutrice
Fabbisogno enegetico
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Attività fisica: l’attività fisica è importante dato che la sedentarietà è un fattore di rischio per il diabete.
Dobbiamo incoraggiare il pz a svolgere almeno 30-60 minuti di attività fisica moderata almeno 3-4 volte a settimana.
Sono sufficienti 30 minuti di camminata.
L’attività fisica:
1. Migliora il controllo glicemico
2. Sensibilità all’insulina
3. Riduce i fattori di rischio cardiovascolare
4. Mantenere più a lungo la perdita di peso
5. Maggior senso di benessere
6. Aumenta l’autostima e la fiducia in se stessi
Cambiamento stile di vita
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Definizione: condizione caratterizzata da una concentrazione
plasmatica di glucosio inferiore ai valori minimi fisiologici stimati
a 65 mg/dl e da segni e sintomi tipici suggestivi di un supporto
energetico insufficiente per le necessità energetiche
dell’organismo.
Tuttavia la soglia ipoglicemica non è un valore laboratoristico
definito ma è determinato dal livello di glicemia in corrispondenza
del quale compaiono i primi segni di glicopenia a carico del SNC
che è strettamente dipendente dai valori glicemici.
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Eziologia: la causa più frequente di ipoglicemia è il trattamento
insulinico, legata in genere ad una discrepanza tra dose di insulina
somministata, quantità di carboidrati ingeriti ed attività fisica
praticata.
Ma esistono numerose condizioni caratterizzate da ipoglicemia:
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Insufficienza renale cronica
farmaci (propanololo, salicilati)
alcool
Reattive o post-prandiali
Galattosemia
intolleranza ereditaria al fruttosio
ipersensibilità alla leucina
secondaria a gastrectomia (dumping syndrom
esordio diabete mellito tipo 2
funzionale
Spontanee o a digiuno
Con elevata insulinemia
eccesso di insulina esogena
eccesso di sulfaniluree
insulinoma
Con normale insulinemia e aumentata utilizzazione di glucosio
tumori extrapancreatici
deficit sistemico di carnicina
Con normale insulinemia e ridotta produzione di glucosio
ipopituitarismo
insufficienza surrenalica
deficit di glucagone
deficit di catecolamine
deficit enzimatici del metabolismo del glucosio
Da carenza di substrati (malnutrizione grave)
epatopatie acquisite
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FISIOPATOLOGIA
In condizioni normalila glicemia viene mantenuta entro il range di normalità attraverso un sistema integrato neuro-ormonale.
Dopo l’assunzione di cibo:• la glicemia in proporzione alla quantità di carboidrati e alla velocità di assorbimento
A sua volta dipende da numerose variabili: presenza di altri alimenti (fibre)velocità di transito gastro-intestinale
FASE ASSORBITIVA e FASE POST-ASSORBITIVA
Fase assorbitiva:
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Nella fase assorbitiva:l’innalzamento della glicemia e la secrezione di ormoni gastrointestinali
Secrezione di insulina •Utilizzo di glucosio da parte dei txperiferici e •blocco dei processi catabolici
In particolare a livello epatico viene:• stimolata la glicogenosintesi• inibita la gluconeogenesi
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Fase post-ssorbitiva: circa 6-12 ore dopo il pasto
Glicemia ed insulinemia tendono a ridursi
Per mantenere lo stato di euglicemia interviene:1. Prima la glicogenolisi2. Successivamente, esaurite le corte epatiche di glicogeno, la
gluconeogenesi
Estrae glucosio da substrati: lattato, piruvato, AA provenienti soprattutto dal tx muscolare, glicerolo dal tx adiposo
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Se il digiuno si protrae oltre le 24 ore:
Produzione di NEFA da lipolisi
Costituiscono in questa condizione:1. il maggior substrato energetico per i tx non strettamente
dipendenti dal glucosio2. Fonte di produzione a livello epatico di corpi chetonici, unici
substrati energetici utilizzabili dal cervello durante il digiuno prolungato
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Inoltre nella fase di digiuno interviene la secrezione di ormonicontroregolatori:
1. glucagone2. catecolamine3. cortisolo4. GH
Ripristino della glicemia per:1. aumentata produzione epatica di glucosio2. Ridotta utilizzazione da parte dei tx periferici
che utilizzano preferenzialmente NEFA
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Il più importante meccanismo di difesa dell’ipoglicemiaèl’inibizione insulinica determinato inizialmente:1. Glucagone che è il principale ormone iperglicemizzante
• stimolo glicogenolisi• stimolo gluconeogenesi
2. adrenalina • stimolo lipolisi• aumento insulino-resistenza
In un secondo tempointervengono:3. Cortisolo4. GH
• mobilizzazione substrati• attivazione gluconeogenesi in modo sinergico con gli altri ormoni della controregolazione
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Trattamento dietetico delle ipoglicemie
Piccoli pasti frequenti ricchi in:
carboidrati complessifibra
poveri in:zuccheri semplici
Al fine di mantenere costante la glicemia per periodi più lunghi e prevenire le crisi ipoglicemiche
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La distribuzione calorica raccomandataè:
• carboidrati complessi50-55%delle calorie totali
• carboidrati semplici 10%delle calorie totali: latte (lattosio)frutta (fruttosio)
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1. In caso di eccesso di insulina esogena o di sulfanilureeai primi
sintomi è necessario prendere subito zuccheri a rapido
assorbimento al fine di riportare i valori glicemici nella
normalità.
Vengono consigliati:
• 3-4 zollette di zucchero
• 1 cucchiaio da tavola di zucchero
• 5-6 caramelle
• 1 bicchiere di succo di frutta
• 2/3 di lattina di coca cola
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2. In caso di sintomi lievi sono sufficienti zuccheri a più lento assorbimento:
• Pane• Frutta• biscotti
3. In caso di ipoglicemia da attività fisica: è importante istruire i pz affetti da diabete tipo 1 a prevenire le crisi ipoglicemiche
dosando l’insulina in relazione al tipo di attivitàfisica che intendono svolgere o
aumentando il consumo di carboidrati complessi prima e dopo l’attività
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4. Crisi ipoglicemiche nella pz in gravidanza affetta da diabete tipo 1: il feto ha continuamente bisogno di glucosio che prende dal sangue materno con conseguenti crisi ipoglicemiche se l’alimentazione non è adeguata, per cui si consiglia:
• Rispettare gli orari dei pasti• Frazionare il contenuto dei carboidrati per ciascun
pasto• Fare regolarmente gli spuntini con alimenti a base di
carboidrati come la frutta o lo yogurt che ristabiliscono la glicemia senza tuttavia eccedere