Diabete e complicanze macrovascolari:“dall’EBM ai profili di cura”
Lo stroke nel diabetico
Paolo Cerrato
Dipartimento di NeuroscienzeUniversità di Torino
Asti 15-16 Novembre 2003
Fattori di rischio modificabili a) documentati
• Ipertensione• Tabagismo
• Diabete• Stenosi• Stenosi carotidea asintomatica• Anemia a cellule falciformi• Dislipidemia• Fibrillazione atriale
(AHA Scientific Statement:Primary Prevention of Ischemic Stroke,Stroke 2001)
Fattori di rischio modificabili b) meno ben documentati
• Obesità• Vita sedentaria• Abuso di etanolo• Iperomocisteinemia• Condizioni di ipercoagulabilità• Terapia ormonale sostitutiva• Contraccettivi orali• Processi infiammatori
(AHA Primary Prevention of Ischemic Stroke, Stroke 2001)
Quale è il rischio relativo di Quale è il rischio relativo di strokestroke del diabete ?del diabete ?
PAR per alcuni fattori di rischio per strokePAR per alcuni fattori di rischio per strokeAHA statement Stroke 2001AHA statement Stroke 2001
FATTORE PREVAL RR PARIpert < 50a < 60a < 70a
20%35%40%
4.03.02.0
40%35%30%
Fumo 25% 1.8 12-18%
Diabete 20% 1.8-6 14-58%
Dislipidemia 8-9% < 35 aa
25% M <55aa
40% F<65aa
1.8 Col 240-279
2.6 Col >28025%
FA 80-89 aa 8.8 4.5 23.5%
Stroke-tipo di diabete
• Il rischio attribuibile è maggiore per il DM tipo 2 per:– Maggior frequenza (70-90% il DM è tipo 2)
– Maggior rischio di complicanze vascolari
• Rischio di stroke particolarmente elevato nel DM tipo 2 per la prevalenza di FR concomitanti (Hyp, obesità, dislipidemia, età)
STROKE-EMOGLOBINA GLICATASTROKE-EMOGLOBINA GLICATA
• I valori di HbA1c sono correlati in modo continuo al rischio di morte, morte cardiovascolare (Stroke incluso) e CHD sia nei diabetici che nei non diabetici
• Il rischio è basso nella categoria con HbA1c < 5% e aumenta nel range 5-6.9% (70% della popolazione per la maggior parte non diabetici)
(Khaw BMJ 2001)
Lo stroke nel diabetico
è frequente?
I pazienti diabetici hanno
• rischio raddoppiato di stroke
• aumentata mortalità e minor recupero (concomitanza di neuropatia diabetica)
• aumentata probabilità (12 volte) di ospedalizzazione per stroke
(Caplan: Diabetes 1996) (Currie Stroke 1997)
RELAZIONE DIABETE-STROKE
• RR aumentato da 2 a 4 volte
• RR maggiore nelle donne che negli uomini
• Le donne diabetiche perdono l’effetto protettivo del sesso
• FR sia per stroke che per mortalità per stroke
Anni 50-70: Studi autoptici su popolazione ospedaliera: 7579 casi 935 diabetici
• Elevata frequenza di “encefalomalacia”
• Multipli infarti lacunari
• Quadro più pronunciato nei pazienti con ipertensione
• Bassa incidenza di emorragia cerebrale
DIABETE- EMORRAGIA CEREBRALEDIABETE- EMORRAGIA CEREBRALE RIDOTTA INCIDENZA DI STROKE
EMORRAGICO (Stroke 94)
NESSUNA ASSOCIAZIONE CON ESA(Adams: Arch Neurol 84)
L’ipertensione è l’unico FR che aumenta il rischio sia di stroke ischemico che emorragico
Il diabete aumenta il rischio di stroke con diverse modalità
1) FR per l’infarto aterotrombotico o
malattia dei grossi vasi
Patologia dei Patologia dei grossi vasigrossi vasi
Patologia ats a carico Patologia ats a carico dei vasi di grosso dei vasi di grosso calibro del circolo calibro del circolo cerebralecerebrale Carotide Carotide
comunecomune
Carotide Carotide internainterna
vertebrale
Basilare
DiabeteInfarto aterotrombotico
Una stenosi CI > 50% è presente nel
• 8.2% dei diabetici
• 28% dei diabetici con stroke
• 10-25% dei diabetici con ATS sintomatica in altri distretti
• 25-40% di pz con TEA controlaterale
DiabeteInfarto aterotrombotico
Dati autoptici e coronarografici indicano che i
diabetici con cardiopatia ischemica hanno una
ateromasia coronarica precoce e diffusa,
coinvolgente anche i distretti distali
Ecodoppler TSAEcodoppler TSA
Doppler Doppler transcranicotranscranico
EcoTE EcoTE RMN RMN AngioTCAngioTC
Ove si formano gli ateromi”?
Diabete einfarto
aterotrombotico
Nei diabetici l’aterosclerosi coinvolge maggiormente il distretto intracranico (non solo il bulbo carotideo)
Caplan: Diabetes 1996
Angio-RM: Stenosi ateromasica sifone carotideo