CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSDEMÊNCIA, DELIRIUM e
DEPRESSÃO([email protected])
CURSO DE INTRODUÇÃO A GERIATIA E GERONTOLOGIA
SBGG-2013Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
3 tópicos de grande importância Podem até ocorrer no mesmo paciente e ficar
sem diagnóstico e sem tratamento Quem deve tratá-los?
O neurologista? O psiquiatra? O geriatra? A equipe multi/interdisciplinar?
No Envelhecimento:
I. Definições II. Epidemiologia III. Critérios diagnósticos IV. Quadro clínico V. Como fazer o diagnóstico VI. Tratamento
Sumário
I. Definições II. Epidemiologia III. Critérios diagnósticos IV. Quadro clínico V. Como fazer o diagnóstico VI. Tratamento
Sumário
Demência
Doença do envelhecimento Panorama Psicogeriátrico geral
Transtornos Afetivos – 50% Transtornos Neuróticos – 25% Síndromes Psicorgânicas – 25%
I.Demência/Definição
Século XVIII – estado terminal Esquirol (Século XIX)
a) demência aguda: febre, hemorragia. b) demência crônica: epilepsia, alcoolismo,
masturbação, mania c) senil: envelhecimento
O que é demência? Loucura? Perturbação mental? “... Deterioração da capacidade intelectual,
caracterizada por perda progressiva das habilidades cognitivas e emocionais, suficientemente grave para interferir na vida diária e na qualidade de vida”
Funções Cognitivas alteradas Atenção, imaginação, compreensão, concentração,
memória, raciocínio, julgamento, afetividade e percepção
I. Demência/Definição
Latim DELIRARE – “fora dos trilhos” Redução do metabolismo cerebral com
lentificação difusa do EEG Estado confusional agudo, confusão mental
aguda; “Sindrome cerebral orgânica, sem etiologia
específica com presença de perturbações da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do rítmo sono-vigília
Duração variável
I. Delirium/Definição
O termo Depressão: muito antigo na
história da Medicina Melancolia: o termo histórico não se referia
aos sintomas afetivos; doença mental (Hipócrates), tipo de temperamento, estado emocional; doença na Idade Média
Em 1860: Depressão era à diminuição do ânimo de uma pessoa sofrendo de uma doença
No final do sec. XVIV: Depressão como sinônimo de Melancolia, ou seja, diminuição do ânimo, da coragem ou iniciativa e uma tendência a pensamentos tristes
I. Depressão/Definição
Em meados do sec. XX: Kraepelin
incorporou o termo a uma doença “Psicose Maníaco-Depressiva”
Dificuldades do termo até hoje: Uso leigo – tristeza, desânimo Uso em psiquiatria – sintoma (humor
depressivo) Uso para designar síndrome
Em finais do sec. XX: transtorno afetivo ou do humor abrangendo grande número de afecções correlatas (o rebaixamento do humor é fundamental)
I. Depressão/Definição
I. Definições II. Epidemiologia III. Critérios diagnósticos IV. Quadro clínico V. Como fazer o diagnóstico VI. Tratamento
Sumário
Prevalência e incidência
exponencialmente com a idade – dobra a cada 5,1 anos
Após os 64 anos: 5- 10% e 1- 2%
Após os 75 anos: 15- 20% e 2- 4%
Metanálise da literatura: 1,4% entre 65- 69 anos 20,8% entre 85- 89 anos 38,6% entre 90- 95 anos
Doença do envelhecimento
II. Demência/Epidemiologia
Crescimento Previsto da Doença de Alzheimer Prevalência em 2050
Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–9
285%
534%
476%
229%
497%
365%365%
Based on estimated data for 2006 and 2050SBGG-2013
Dr. Adriano GordilhoDr. Paulo Canineu
SBGG-2013Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
Prevalência entre 1.0 e 40.0%; No pós-operatório entre 2.0 e 60.0 % Única forma de apresentação de doença
física grave; Indica pior prognóstico; Pode indicar complicação iatrogênica; Entre 36.0 a 67.0% não é feito diagnóstico
(Demência, depressão, envelhecimento normal) É uma urgência médica
II. Delirium/Epidemiologia
Estudos de Prevalência de Depressão em Idosos:
Depressão Maior Comunidade: 1 a 5% (mais frequente: 1 a 2%) Depressão Maior Instituições Geriátricas: 11,5 % Pacientes hospitalizados (HG): 10 a 30%
Sintomas Depressivos Comunidade (incluindo-se o Brasil) 15% Instituições Geriátricas: até 70%
Porém, subdiagnosticada e pouco tratada (Koenig & Blazer, 1992; Jackson & Baldwin, 1993;
1989; Adler, 1998; Beckman et al., 1999; Sable et al.,
2002; Subramanian & Mitchjel, 2005)
II. Depressão/Epidemiologia
I. Definições II. Epidemiologia III. Critérios diagnósticos IV. Quadro clínico V. Como fazer o diagnóstico VI. Tratamento
Sumário
A) Déficit cognitivos múltiplos
(itens 1 e 2). 1.Prejuízo da memória de curto
e longo prazo. 2.Um ou mais dos seguintes
distúrbios cognitivos: a) alt. de linguagem b) alt. no desempenho motor c) dif. p/ reconhecimento de
objetos d) alt. do pensamento abstrato
III. Demência/Critérios Diagnósticos
B) Déficit em A suficiente para interferir nas atividades sociais ou de trabalho e representam declínio significativo na função em relação ao estado anterior
C) Déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium
Adaptado do DSM IV: An. Psychiatric Assn. 1994: 142, 43, 51, 52.
A) Desenvolvimento de déficits múltiplos
1. Comprometimento da memória2. Ao menos um dos seguintes
a) Afasia – alt. nível simbólico da linguagem
b) Apraxia – alt. execução atos motores
c) Agnosia – incapacidade de reconhecer objetos
d) Transtorno das funções executivas (planificação, organização, sequenciação e abstração)
B) Início Gradual e Declínio cognitivo contínuoC) Significativo comprometimento social e
ocupacionalD) Déficits acima, sem nenhuma outra causa
médica ou por uso de drogasE) Déficits não ocorrem apenas em associação com
deliriumF) Não existem outros transtornos psiquiátricos
III. Critérios Diagnósticos de DA (DSM-IV)
III. Critérios Diagnósticos de DA (DSM-IV)
DSM IV (APA – 1994)
a) Distúrbio da consciênciab) Alteração da cognição (memória, orientação,
percepção ou linguagem)c) Início agudo e curso flutuanted) Evidência de etiologia orgânica causadora:
– Condição médica geral;– Intoxicação com substância;– Retirada de substância;– Múltiplos fatores;– Sem especificação.
III. Delirium/Critérios Diagnósticos
Envolve:
Depressão Maior Depressão Menor (Distimia) Sintomas Depressivos
(Segundo critérios contidos no DSM-IV, APA 1994)
III. Depressão/Critérios Diagnósticos
III. Episódio Depressivo Maior/Diagnóstico
DSM-IV
5 ou mais sintomas presentes pelo período de 2 semanas, causando prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo. ; sintomas não são efeito de alguma substância ou doença e não podem ser explicados por luto
1. Humor deprimido
2. Interesse ou prazer diminuídos
3. Perda ou ganho significativo de peso
4. Diminuição ou aumento do apetite
5. Insônia ou hipersonia
6. Agitação ou retardo psicomotor
7. Fatiga ou perda de energia
8. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
9. Diminuição da concentração e da memória
10. Pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida
EPISÓDIO DEPRESSIVO MENOREPISÓDIO DEPRESSIVO MENOR
2 a 4 sintomas, incluindo humor 2 a 4 sintomas, incluindo humor
deprimido ou diminuição do deprimido ou diminuição do
interesse ou prazerinteresse ou prazer
SINTOMAS DEPRESSIVOSSINTOMAS DEPRESSIVOS
SBGG-2013-AGordilho, PRCanineu
I. Definições II. Epidemiologia III. Critérios diagnósticos IV. Quadro clínico V. Como fazer o diagnóstico VI. Tratamento
Sumário
Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios
1º Fase Inicial 2 a 3 anos, sintomas vagos difusos instalação insidiosa memória alterada alterações vísuo-espaciais (desorientação) alterações da linguagem, aprendizado,
concentração crítica comprometida perplexidade, hiperatividade, agitação, apatia,
desinteresse
IV. Demência/Quadro Clínico
Sintomatologia - Modelo de 3
Estágios 2º Fase Intermediária
3 a 5 anos - progressiva e lenta maior deterioração de memória sintomas focais: afasia, apraxia, agnosia alterações no cálculo, julgamento,
planejamento e abstração emoções, personalidade e comportamento
social relativamente preservados alterações de postura, marcha, tonus muscular,
parkinsonismo
IV. Demência/Quadro Clínico
Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios
3º Fase Avançada duração variável funções mais gravemente comprometidas sons estranhos, mutismo incontinência urinária e fecal sintomas e sinais neurológicos grosseiros:
rigidez, convulsões, tremores e movimentos involuntários
apatia e prostração acentuados, confinamento ao leito, incapacidade de expressão
posição fetal, escaras, estado vegetativo - óbito.
IV. Demência/Quadro Clínico
Largo espectro de disfunção cerebral Início agudo, predominando no período noturno Geralmente insidioso precedido de pródromos
tais como: Diminuição da concentração; irritabilidade; insônia;
pesadelos; alucinações transitórias É fundamental a flutuação dos sintomas Pensamento vago e fragmentado, lento ou
coerência Memória comprometida, associada a prejuízo da
atenção e nível de consciência Ilusões e alucinações em 40.0 a 75.0%
IV. Delirium/Quadro Clínico
Desorientação temporo-espacial,
disgrafias e disnomias Prejuízo intenso da atenção Alteração vigília e alerta = sonolência
diurna, sono reduzido noturno e fragmentado
Comportamento psicomotor alterado Hiperatividade ou hipoatividade (álcool e
processos infecciosos respectivamente) Raiva, medo, rubor facial, ansiedade,
euforia, taquicardia, palidez
IV. Delirium/Quadro Clínico
Estado de Humor:
Tristeza, anedonia, abandono, << autoestima, retraimento, idéias de morte
Neurovegetativos: Inapetência, emagrecimento, alt. Sono, <<
energia, lentificação, dores Cognitivos:
<< concentração, memorização, raciocínio e aprendizagem
Psicóticos: Paranóia, delírios e alucinações
IV. Depressão Quadro Clínico
Predominam no idoso:
Afeto rebaixado << satisfação com a vida Desconfiança e retraimento Lentificação psicomotora Marcha com passos curtos Cansaço e falta de energia Alterações do sono e do libido
IV. Depressão/Quadro
Clínico
I. Definições II. Epidemiologia III. Critérios diagnósticos IV. Quadro clínico V. Como fazer o diagnóstico VI. Tratamento
Sumário
AAGP et al., 1997
avaliação laboratorial (hemograma completo, bioquímica, testes de função hepática, tireoideana, vitamina B12, ácido fólico, lípides, glicemia, VDRL,homocisteína)
estudos de imagem (CT de crânio, RNM, SPECT)
Avaliação neuropsicológica, se diagnóstico incerto
Avaliação periódica (3- 6 meses)
Entrevista diagnóstica paciente e um informante
confiável Avaliação clínica realizada
no consultório exame físico abrangente avaliação resumida da
condição neurológica e mental
avaliação da função cognitiva quantificada resumida (MEEM, TDR, Fluência Verbal, MOCA, Figuras do CERAD)
V.Demência/Diagnóstico:
SBGG-2013Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
SBGG-2013Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
MEEM: Orientação – Atenção – Memória de Evocação – Abstração
Linguagem – Funcionamento Visuoespacial Teste do Relógio :
Organização – Abstração – Funcionamento Visuoespacial Interpretação de Ditados Populares:
Julgamento – Atenção Teste de Função Verbal
Linguagem – Atenção - Concentração
Função Cognitiva
Atenção – Julgamento – Memória – Abstração Funcionamento Visuoespacial – Linguagem
- Orientação
Atenção – Julgamento – Memória – Abstração Funcionamento Visuoespacial – Linguagem
- Orientação
COGNIÇÃO COMPORTAMENTO
Capacidade
funcional
DemênciaDemência
Espectro da Demência Espectro da Demência
SBGG-2013Dr. Adriano
GordilhoDr. Paulo Canineu
SBGG-2013Dr. Adriano
GordilhoDr. Paulo Canineu
Demências Hipocolinérgicas: Doença de Alzheimer (DA), Demência Vascular (DV), Demência Mista (DM), Doença dos Corpúsculos de Lewy (DCL), Demência da Doença de Parkinson (DDP)
Demência Frontotemporal: Variante Comportamental, Afasia Progressiva Primária, Semântica
Demências Subcorticais: Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), Huntington
Demências Infecciosas: Neurosífilis, Herpes, HIV Demências Priônicas: Creutzfeldt-Jakob
Tipos de Demências
Drogas: álcool, hipnótico/sedativo,
antiparkinsoniano Infecções Doenças cardíacas Distúrbios metabólicos Desordens neurológicas Traumatismos Mudanças ambientais
V. Delirium/Diagnóstico
Levar em conta os fatores de risco:
Predisponentes Déficit cognitivo prévio; Doença grave; Uremia; Déficit sensorial; Depressão anterior; Alcoolismo.
Precipitantes Restrição física Má-nutrição; Uso de mais de três drogas; Sonda vesical.
V. Delirium/Diagnóstico
Estratégias de diagnóstico:
Anamnese detalhada (história pessoal e familiar) Exame físico geral (sinais neurológicos
localizatórios) Exame psiquiátrico minucioso Investigação das diversas condições clínicas Exames laboratoriais pertinentes Investigação sobre o uso de medicamentos e
drogas Neuroimagem estrutural e funcional Avaliação neuropsicológica (sintomas cognitivos)
V. Depressão/Diagnóstico
•OBSERVAR APARÊNCIA
•OBSERVAR O DISCURSO
• USO DE INSTRUMENTOS DE
RASTREIO ( GDS, BECK, Hamilton)
•LISTAGEM DAS DROGAS
•RASTREIO DE SECUNDÁRIA E DE COMORBIDADES
•DADOS OBTIDOS X DSM-IV ( CID 10 )
NA PRÁTICA,
COMO DIAGNOSTICAR ?
SBGG-2013-AGordilho, PRCanineu
DEPRESSÃO
•Você está satisfeito com sua vida?*•Abandonou muitos dos seus interesses e atividades?*•Sente que a vida está Vazia?*•Sente-se freqüentemente Aborrecido?*•Você tem muita fé no futuro?•Tem pensamentos negativos?•Na maioria do tempo está de bom humor?*•Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?*•Sente-se feliz na maioria do tempo?*•Sente-se freqüentemente desamparado, adoentado?*•Sente-se freqüentemente intranquilo?•Prefere ficar em casa em vez de sair?*•Preocupa-se muito com o futuro?•Acha que tem mais problema de memória que os outros?*
•Acha bom estar vivo?*•Fica freqüentemente triste?•Sente-se inútil?*•Preocupa-se muito com o passado?•Acha a vida muito interessante?•Para você é difícil começar novos projetos?•Sente-se cheio de energia?*•Sente-se sem esperança?*•Acha que os outros têm mais sorte que você?*•Preocupa-se com coisas sem importância?•Sente freqüentemente vontade de chorar?•É difícil para você concentrar-se?•Sente-se bem ao despertar?•Prefere evitar as reuniões sociais?•É fácil para você tomar decisões?•O seu raciocínio está tão claro quanto antigamente?
Escala de depressão geriátrica (Yesavage)
* Itens também presentes na versão de 15 itens SBGG-2013-AGordilho, PRCanineu
I. Definições II. Epidemiologia III. Critérios diagnósticos IV. Quadro clínico V. Como fazer o diagnóstico VI. Tratamento
Sumário
Compensar déficits cognitivos Aliviar alterações de comportamento
Melhorar AVDs QV (paciente/familiar)
VI. Demência/Tratamento:
objetivos:
Tratamento FarmacológicoTratamento Farmacológico
Tratamento Não FarmacológicoTratamento Não Farmacológico
SPCD e sua AbordagemSPCD e sua Abordagem
Neurolépticos
Antidepressivos
Ansiolíticos DrogasAntidemência
EstabilizadoresDe Humor
Analgésicos
Tratamento FarmacológicoTratamento Farmacológico
Tratamento multidisciplinar
Intervenções variadas para melhorar/manter cognição e comportamento
Técnicas utilizadas Treinamentos
Cognitivo Melhorar estruturação do ambiente
Orientação nutricional Programação Ex. Físicos Orientação e suporte psicológico
familiar/cuidador
Tratamento NÃO Farmacológico
Evitar anticolinérgicos Evitar retirada súbita de álcool e sedativos Corrigir e tratar:
Desidratação Desequilíbrio hidro-eletrolítico Desnutrição Úlcera de Pressão
Aspiração
Delirium/Tratamento
Suporte psicossocial
Ambiente claro Uso de:
Relógio Calendário;
Outros objetos pessoais (óculos, próteses)
Tratamento farmacológico: Haloperidol: 0,5 a 1,0 mg ao dia BZD Nas abstinências de álcool ou de BZDs
Delirium/Tratamento
Orientação Psicoterapia Psicofarmacologia
Antidepressivo Neuroléptico Estabilisador de humor Benzodiazepínico Lítio
Eletroconvulsoterapia
Depressão/Tratamento
Depressão
Perfil de segurança dos antidepressivos:
Maior aderência inicial Menor cardiotoxicidade Redução efetiva idéias de suicídio Maior segurança qto às doses Efeitos colaterais mais restritos:
perda de peso; disfunção sexual; sangramento; hiponatremia; acatisia
Sem efeitos anticolinérgicos (cognição) Sedação variável: leve /moderada
Depressão/Tratamento
Evolução de Tratamento
Remissão Total dos Sintomas Depressivos e Recuperação
... há sempre
o que fazer!
... há sempre
o que fazer!