2 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Inhoudsopgave
>Inhoudsopgave
In dit certificatieschema staan de volgende thema’s centraal
> Systematisch leren en verbeteren
> Veiligheidscultuur
> Directieverantwoordelijkheid
> Uitvoeren van prospectieve en
retrospectieve risicoanalyses
> Uitvoeren van risicoanalyses op
individueel cliëntniveau.
© 2011 Stichting HKZ
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt
door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook
zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Inhoudsopgave 3
>
Inhoud
Hoofdstuk I
Algemene inleiding
Voorwoord van de NVMDL 5
Voorwoord van de V&VN MDL 6
Het belang van een veiligheidsmanagementsysteem 7
Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsysteem 9
Waarom certificeren? 11
Hoe aan de slag met het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem 12
Relatie HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid
voor endoscopieafdelingen en de NTA 8009 13
Reikwijdte van het certificatieschema 13
Validatie 14
Uitgevoerde risicoanalyses 14
Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen 15
Leeswijzer hoofdstuk II 17
Hoofdstuk II
Normen
Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het
veiligheidsmanagementsysteem 18
Rubriek 2: DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem 44
Rubriek 3: CHECK: Meten en analyseren 66
Rubriek 4: ACT: Systematisch verbeteren en leren 74
Bijlagen
Bijlage I: Afspraken IGZ en HKZ over toetsing van VMS in ziekenhuizen
Bijlage II: Risicomatrix
Bijlage III: Uitleg van de Bow-Tie methode
Bijlage IV: Resultaten van de uitgevoerde risicoanalyses
Bijlage V: Referentietabel NTA 8009 (versie 2011) versus
interpretatiedocument endoscopieafdelingen
Bijlage VI: Referentietabel visitatiestellingen endoscopieafdeling versus
interpretatiedocument endoscopieafdelingen
Bijlage VII: Definitielijst
4 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding
>Hoofdstuk I
Dit certificatieschema heeft betrekking op het
veiligheidsmanagementsysteem van
endoscopieafdelingen van ziekenhuizen
en zelfstandige behandelcentra.
5
>
Inleiding
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding
Voorwoord van de NVMDL
Normeringen, kwaliteitsindicatoren, richtlijnen en veiligheidssystemen worden ons van
alle kanten opgelegd. Dit dreigt te leiden tot een contraproductief moeras van gestold
wantrouwen. Als Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) willen
we graag zelf de regie houden bij het ontwikkelen van bruikbaar gereedschap dat ons
echt helpt goede zorg te leveren in een veilige omgeving. Zo is de kans groter dat u
ooit de verkeerde patiënt behandelt als u geen goed identificatiesysteem hebt. En is de
mogelijkheid dat u ooit op een cruciaal moment misgrijpt groter als u geen goed voor-
raadbeheerssysteem hebt. Kortom, een onveilige omgeving vergroot de kans dat u zich
ooit zult moeten verantwoorden voor onnodig door u veroorzaakt leed.
Daarom bieden wij u hierbij een document aan dat u moet helpen dit te voorkomen.
Voor uw patiënten, voor uw afdeling en voor uzelf. Dit certificatieschema voldoet aan
internationale aanbevelingen om een veiligheidsmanagementsysteem op te zetten en
het voldoet aan de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de op
handen zijnde CRC (Colo-Rectaal Carcinoom) Screening. Het document bevat ook
(verwijzingen naar) zorginhoudelijke richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Zo biedt het
een houvast om doorlopend te werken aan veiligheid op de afdeling. Externe certifi-
catie completeert het geheel. Hiermee bouwen we als NVMDL aan een onderscheidende
kwaliteits- en veiligheidsstructuur voor onze praktijk, met als doelstelling het bereiken
van echte waarden voor onze patiënten in termen van overleving, vermindering van
ziektelast en preventie van gebreken, onwelbevinden en ontevredenheid. Zo rechtvaar-
digen we het vertrouwen dat de patiënten in de Nederlandse MDL-zorg hebben. Wij
hopen dat u goed gebruik zult maken van dit certificatieschema. En wij staan altijd
open voor uw suggesties.
Dr. E.T.P. Keulen MDL-arts
Dr. R.K. Linskens MDL-arts
Dr. W. Moolenaar MDL-arts
Mr. Drs. R.J.J. de Ridder MDL-arts
Dr. E.J. Schoon MDL-arts
Drs. S.A.P. Simons Organisatie adviseur
6
<
Inleiding
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding
Voorwoord van de V&VN MDL
19 mei 2011 was de dag van de kwaliteit, MDL OP KOP! Inderdaad we lopen op kop.
Maar er is ook nog veel werk te doen. Eind 2012 moet elke afdeling een VMS systeem
hebben, we moeten laten zien dat we verder werken aan veiligheid. Samenwerken aan
een systeem dat veilig werken op de endoscopie bevordert, is een vereiste om de cirkel
rond te maken. Medici Management en Verpleegkundigen moeten nauw met elkaar
gaan werken, en laten zien dat de endoscopie ergens voor staat. Dat onze patiënten zich
veilig kunnen voelen, en vertrouwen kunnen hebben, dat zij bij ons in goede handen
zijn. Werken aan veiligheid is een continu en dynamisch proces waarin verbeteren
centraal staat.
Namens het bestuur van de V&VN MDL:
P. Bol, Voorzitter
M.M.J.M. Knops, Commissie lid V&VN MDL
7
>
Inleiding
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding
Het belang van een veiligheidsmanagementsysteem
Werken aan veiligheid is belangrijk, iedereen – wel of niet werkzaam in de zorg of
welzijn - onderkent dit belang. Het bekende rapport ‘To err is human’ heeft het veilig
werken in de gezondheidszorg onder de aandacht gebracht. In Nederland hebben onder
andere de rapporten ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ van EMGO/
NIVEL en het rapport ‘Hier werk je veilig of je werkt hier niet’ van Rein Willems, ervoor
gezorgd dat ook in de Nederland de focus gericht is op patiëntveiligheid.
Onder patiëntveiligheid wordt verstaan1: het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op)
toegebrachte schade aan de patiënt, die is ontstaan door het niet volgens de professio-
nele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem.
Door veiligheidsmanagement probeer je de patiëntveiligheid te optimaliseren.
Veiligheidsmanagement is natuurlijk in de eerste plaats belangrijk voor de patiënt,
maar zeker ook voor de organisatie en voor externe partijen.
Hierbij gaat het om het systeem: waar heeft het systeem (de organisatie, werkprocessen
et cetera) gefaald? Het uitgangspunt is dus nadrukkelijk niet dat de mensen hebben
gefaald.
Patiënten die zich voor zorg tot hulpverleners wenden, lopen niet alleen risico’s door
hun eigen gezondheidsprobleem, maar ook door hun verblijf in de organisatie. Een
endoscopieafdeling is een zeer complexe omgeving waar mensen werken. Dat brengt
per definitie risico’s met zich mee.
Zodra iets (bijna) fout is gegaan hebben wij de natuurlijke neiging ‘nog beter ons best
te doen’. Omgekeerd denken wij vaak dat wanneer iets (bijna) fout is gegaan, dat komt
doordat de hulpverlener iets niet goed heeft gedaan of onvoldoende bekwaam is.
Om de zorgverlening veiliger te maken is het van belang de focus te verleggen van het
individu naar het systeem. Het systeem stelt de hulpverlener weliswaar in staat om de
fout te maken, maar kon de fout niet voorkomen of de gevolgen ervan beperken. Dit
wordt goed geïllustreerd in het Swiss Cheese model van professor James Reason.
1 R. Bering, Patiëntveiligheid moet je organiseren, Kwaliteit in Zorg, Deventer: Uitgeverij Kluwer, 2008.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding8
<
Inleiding
In het Swiss Cheese Model staat elk stuk kaas voor een blokkade die is ontstaan door
een onveilige situatie. Echter, elke blokkade kent zijn beperkingen (gaten) en wanneer
alle beperkingen precies in elkaars verlengde liggen, kan het toch fout gaan. Met andere
woorden: een incident treedt pas op wanneer er meerdere dingen in een proces fout
gaan.
Een veiligheidsmanagementsysteem is een systeem dat zich richt op het voorkomen
van incidenten door risico’s op het gebied van veiligheid te beheersen en te verbeteren.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding 9
>
Inleiding
Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsysteem
Een veelgehoorde misvatting is dat patiëntveiligheid geborgd is als medewerkers ‘hun
werk goed doen’ of als risicoanalyses uitgevoerd zijn. Dat is niet juist. Professioneel
werken volgens de daarvoor geldende afspraken en het uitvoeren van risicoanalyses
vormen weliswaar een belangrijk onderdeel van veiligheidsmanagement, maar er is
meer.
Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) bestaat uit de volgende elementen:
> een veiligheidscultuur
> een systeem voor het melden van incidenten
> veiligheidsbeleid en -strategie
> de uitvoer van risicoanalyses (pro- en retrospectief)
> continu en blijvend verbeteren.
Er is sprake van een ingevoerd VMS als men op deze aandachtsgebieden aantoonbaar
zaken heeft geregeld en geborgd. De normen van dit HKZ-certificatieschema dienen
hierbij als leidraad en bevatten deze bouwstenen. De PDCA-cyclus (Plan, Do, Check,
Act) vormt de basis voor de vier rubrieken waarin de normen zijn geformuleerd.
Deze indeling laat zien dat werken aan veiligheid niet ophoudt wanneer een endosco-
pieafdeling eenmalig aan de normen voldoet. Het is een doorlopend systeem waarbij de
afdeling blijft leren van gemaakte fouten en blijft verbeteren. Het werken aan veiligheid
wordt hiermee ingebed in de bedrijfsvoering van de afdeling.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding10
<
Inleiding
HKZ-model cliënt-/patiëntveiligheid
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding 11
>
Inleiding
Waarom certificeren?
Het bezitten van een certificaat brengt belangrijke voordelen met zich mee. Voor de
interne organisatie, voor externe partijen en natuurlijk voor de patiënten. Het veilig-
heidscertificaat is een bevestiging van een werkend veiligheidsmanagementsysteem.
De endoscopieafdeling die voldoet aan de normen (eisen) in dit document gaat bewust
en systematisch om met:
> het in kaart brengen van veiligheidsrisico’s
> de veiligheidscultuur op de afdeling
> het beperken van veiligheidsrisico’s door het nemen van adequate maatregelen
> het veilig melden van incidenten
> het leren van incidenten.
Op een gecertificeerde afdeling is een duidelijke koers, er is rust en duidelijkheid en er
wordt veilig gewerkt.
Naast deze intrinsieke motivatie zijn er ook externe beweegredenen om met veiligheid
aan de slag te gaan. Zo heeft de ziekenhuissector met de minister van VWS en met de
Inspectie voor de Gezondheidszorg afgesproken dat alle ziekenhuizen in de toekomst
een gecertificeerd/geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem moeten hebben.
Werken aan veiligheid is hiermee niet meer vrijblijvend maar een must.
Indien de endoscopieafdeling het HKZ-Keurmerk cliënt-/patiëntveiligheid heeft en de
rapportage van de Certificerende Instelling ter beschikking stelt aan de IGZ, geldt de
afspraak dat de IGZ in beginsel geen extra toets van het veiligheidsmanagementsysteem
uitvoert. De volledige afspraken hierover zijn opgenomen in bijlage I.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding12
<
Inleiding
Hoe aan de slag met het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem?
De normen in dit document zijn geschreven in een ‘ambtelijke taal’. Een valkuil
daarvan is dat de lezer denkt dat het ‘vooral noodzakelijk’ is om een hele papierberg
te produceren door alles vast te gaan leggen. Dit is uitdrukkelijk niet de bedoeling.
Het is van belang dat er vanuit de bouwstenen van een veiligheidsmanagementsys-
teem gewerkt wordt aan veiligheid op de afdeling. Een afdeling kan beetje bij beetje
werken aan het opzetten van een volwaardig veiligheidsmanagementsysteem. Dat
gebeurt door stap voor stap aan de slag te gaan met de veiligheidscultuur, het systeem
voor het melden van incidenten, het veiligheidsbeleid en de veiligheidsstrategie en
het uitvoeren van risicoanalyses (pro- en retrospectief). Hierbij is het van belang dat
er aandacht is voor continu en blijvend verbeteren. De ervaring leert dat afdelingen
vaak al een heleboel ‘doen aan veiligheid of kwaliteit’. Enkel waar in de normen wordt
gesproken over ‘vastleggen’, wordt beoogd dat de werkwijze ook gedocumenteerd is en
dat relevante medewerkers op de hoogte zijn van de vindplaats. Indien er gesproken
wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de werkwijze niet per se gedocumenteerd te worden.
Het invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem is niet alleen de taak van
de maag-darm-leverarts (MDL-arts), maar het is een activiteit die multidisciplinair
plaatsvindt. De teamleider van de afdeling en de afdeling Kwaliteit van het ziekenhuis
kunnen hierin een belangrijke rol spelen en er een grote bijdrage aan leveren.
Stichting HKZ biedt ondersteuning aan bij het opzetten van een veiligheids-
management systeem. Onder meer door het geven van workshops. Ook is een praktisch
werkboek ‘Focus op veiligheid’ beschikbaar waarin stap voor stap wordt uitgelegd hoe u
een werkend systeem kunt opzetten.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding 13
>
Inleiding
Relatie HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen en de NTA 8009
Op verzoek van de NVMDL heeft HKZ een interpretatiedocument bij het HKZ-certifica-
tieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid ontwikkeld voor endoscopieafdelingen. Dit
interpretatiedocument heet ‘Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie-
afdelingen’.
Het interpretatiedocument is gebaseerd op het bestaande HKZ-certificatieschema
Patiëntveiligheid (uitgave voor ziekenhuiszorg) dat is vastgesteld door het Centraal
College van Deskundigen voor de Zorg en Welzijn in 2009.
Het interpretatiedocument is compatibel met de NTA 8009 (versie 2011) voor
Ziekenhuizen2.
Reikwijdte van het certificatieschema
Het Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen is van toepassing
op het veiligheidsmanagementsysteem van endoscopieafdelingen van ziekenhuizen en
van zelfstandige behandelcentra.
2 NTA staat voor Nederlands Technische Afspraak. De NTA is uitgebracht door het NEN
(Nederlands normalisatie-instituut).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding14
<
Inleiding
Validatie
De validatie van het certificatieschema is, met medewerking van TÜV Nederland,
uitgevoerd bij de endoscopieafdeling van het Diakonessenhuis in Utrecht.
Uitgevoerde risicoanalyses
Tijdens een aantal bijeenkomsten zijn met experts uit de endoscopiebranche risicoana-
lyses uitgevoerd. Het doel hiervan was enerzijds om de risico’s voor de branche in beeld
te brengen (zonder volledig te willen zijn) en anderzijds om input te verzamelen voor
dit interpretatiedocument.
Tijdens deze bijeenkomsten is eerst in kaart gebracht welke processen op een endo-
scopieafdeling risico’s met zich mee kunnen brengen. Deze risico’s zijn gewogen met
behulp van een risicomatrix. De risico’s die het zwaarst wogen, zijn verder geanaly-
seerd met behulp van een Bow-Tie methode. De uitwerkingen van deze analyses zijn in
bijlage IV opgenomen. In bijlage III staat uitleg over de gebruikte Bow-Tie methode. De
uitwerkingen geven onder meer een beeld van de oorzaken van de risico’s. Ook laten ze
zien welke maatregelen genomen kunnen worden om die oorzaken weg te nemen en
gevolgen te verminderen. In de bijeenkomsten werden een aantal van deze maatregelen
als ‘sterk’ aangeduid. Deze maatregelen zijn waar mogelijk opgenomen in de normen,
de inter pretatieteksten en de bijbehorende toelichting.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding 15
>
Inleiding
Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen
Een endoscopieafdeling besluit zelf of en wanneer zij overgaat tot het extern laten
beoordelen op basis van dit certificatieschema.
Certificatie op basis van dit schema wordt alleen uitgevoerd door Certificerende
Instellingen die erkend zijn door de Raad voor Accreditatie en een overeenkomst
hebben met Stichting HKZ. Een overzicht van deze Certificerende Instellingen staat op
de site van Stichting HKZ (www.hkz.nl). Indien een endoscopieafdeling een veiligheids-
managementsysteem heeft opgezet en ingevoerd en klaar denkt te zijn voor certificatie,
kan de afdeling zich tot een van deze Certificerende Instellingen wenden.
De essentie van de beoordeling voor het verkrijgen van een certificaat is dat de afdeling
kan aantonen dat zij de HKZ-normen heeft verankerd (geborgd), dat de risico’s binnen de
afdeling beheerst worden en dat de afdeling in staat is structureel te werken aan veiligheid.
Certificatie vindt plaats volgens de eisen die vermeld zijn in het
‘HKZ-certificatiesysteem: Kwaliteitsmanagementsystemen; Algemene eisen
voor Certificerende Instellingen die certificatie volgens sectorspecifieke
HKZ-certificatieschema’s voor kwaliteits managementsystemen uitvoeren’ (zie www.
hkz.nl). Voor de toetsing van veiligheid zijn aanvullende eisen opgesteld. Deze zijn
opgenomen in hoofdstuk 13 van dit HKZ-certificatiesysteem.
16 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen
Hoe optimaliseert u uw zorgverlening?
Hoe blijft u voldoen aan de wensen van uw patiënten?
Hoe transformeert u leerzame ervaringen naar nieuw beleid?
Hoe anticipeert u op externe ontwikkelingen?
>Hoofdstuk II
17
2
3
4
5
6
7
8
9
Leeswijzer hoofdstuk II
Hoofdstuk II bestaat uit vier rubrieken die de Plan, Do, Check en Act-cyclus volgen.
Deze indeling laat zien dat werken aan veiligheid niet ophoudt wanneer eenmalig aan de
normen wordt voldaan, maar dat het een doorlopend systeem is waarbij de endoscopie-
afdeling blijft leren van gemaakte fouten en blijft verbeteren.
Iedere rubriek start met een Algemene Inleiding. Hierin wordt een korte uitleg gegeven
over de thema’s van de desbetreffende rubriek. Ook is hierin een korte casuïstiek
opgenomen. Deze dient als een korte illustratie bij enkele normen uit de betreffende
rubriek.
Bij ieder thema wordt het doel van het thema benoemd en uitgelegd.
De thema’s zijn uitgewerkt in normen. De normen voor het Certificatieschema
Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen zijn inhoudelijk identiek aan die van het
HKZ-certificatieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid (uitgave voor ziekenhuiszorg).
De normen stellen wat er geregeld moet zijn op een endoscopieafdeling. Dit wordt
ondersteund door interpretatieteksten. Deze teksten geven aan hoe een norm geïnterpre-
teerd moet worden. Normen en interpretaties zijn normatief. De normen en de interpreta-
ties worden door de auditoren van Certificerende Instellingen meegenomen bij de toetsing.
De toelichting is informatief en toegespitst op de endoscopieafdeling. In de toelichting
worden de normen verder uitgelegd, onder meer met behulp van voorbeelden. Het kan de
endoscopieafdeling helpen bij de manier waarop zij invulling geeft aan de normen.
De toelichting is dus geen onderdeel van de norm: er wordt niet op getoetst.
In de normen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vastgesteld’ en ‘vastgelegd’. Wordt in
de norm gesproken over ‘vastgelegd’, dan moet de werkwijze ook gedocumenteerd zijn en
moeten relevante medewerkers op de hoogte zijn van de vindplaats. Indien er gesproken
wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de afdeling de werkwijze niet per se te documenteren.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen
>
Normen
1
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
<
Normen
Met het onderbrengen van de normen voor veiligheidsmanagement in de elementen van
de plan-do-check-act cyclus (PDCA-cyclus) wordt in beeld gebracht dat de normen niet
los van elkaar staan. Werken aan veiligheid is een dynamisch en continu systeem, waarin
verbeteren centraal staat. Het is niet voldoende dat eenmalig verbeterd wordt, maar juist
van groot belang dat de endoscopieafdeling leert van haar fouten en successen. Deze
kennis kan vervolgens gebruikt worden voor het optimaliseren van de veiligheid van de
patiënt.
In deze rubriek gaat het met name over thema’s die een randvoorwaarde vormen voor
het veiligheidsmanagementsysteem. Dit zijn de zaken die een endoscopieafdeling
op orde moet hebben om een goed veiligheidssysteem te garanderen. Denk bijvoor-
beeld aan het (meerjaren)beleid en de structuur en verantwoordelijkheden die goed
geregeld moeten zijn binnen de afdeling. Het in kaart brengen van potentiële risico’s
kan gezien worden als het uitgangspunt van het veiligheidsmanagementsysteem. De
endoscopieafdeling beschrijft de processen die kritisch zijn voor de zorgverlening en
onderzoekt deze om de mogelijke risico’s in beeld te brengen. De betrokkenheid van
het management en de professional zijn bij de uitwerking van de thema’s van rubriek 1
van groot belang.
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
Betrokkenheid van de professional en/of directie is van
groot belang.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
Casuïstiek m.b.t. materialen en middelen (norm 1.3.1, 1.4.1):
Voorraadbeheer
Voorbeeld 1
Een patiënte wordt ingepland voor een pneumodilatatie wegens een achalasie.
Echter, op de dag van onderzoek blijkt er geen gecoverde oesophagusstent
aanwezig te zijn. Deze kan nodig zijn bij een oesophagusperforatie, een zeldzaam
voorkomende complicatie bij een pneumodilatatie. De oesophagusstent is normaal
gesproken op voorraad. De laatste oesophagusstent was echter twee dagen eerder
gebruikt voor een stenoserend oesophaguscarcinoom. Ondanks de kleine kans op
een complicatie, wordt de procedure uitgesteld totdat de oesophagusstent wel in
het ziekenhuis aanwezig is. Twee dagen later dan gepland vindt de ongecompli-
ceerde pneumodilatatie alsnog plaats.
Voorbeeld 2
Bij het plaatsen van een slokdarmstent blijkt er maar één stent aanwezig te zijn. Dit is
niet wenselijk omdat soms een tweede stent nodig is als de eerste niet goed geplaatst
wordt. De procedure wordt daarom uitgesteld totdat de nodige materialen wel
aanwezig zijn.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
<
Normen
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.1 Veiligheidsbeleid
Doel
Het is voor de medewerkers en andere belanghebbenden (bijvoorbeeld de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ), patiënten en de directie van de overkoepelende
organisatie) helder wat de endoscopieafdeling wil bereiken op het gebied van patiënt-
veiligheid en hoe men hieraan gaat werken.
Normen
1.1.1 De endoscopieafdeling heeft een vastgelegd (meerjaren) veiligheidsbeleid.
Dit beleid bevat de missie en visie van de endoscopieafdeling op het gebied van
veiligheidsbeleid.
1.1.2 Het (meerjaren) veiligheidsbeleid is in overeenstemming met de geldende wet-
en regelgeving en met richtlijnen vanuit de Nederlandse Vereniging van Maag-
Darm-Leverartsen (NVMDL) en de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Maag-Darm-Lever (V&VN MDL).
1.1.3 De endoscopieafdeling betrekt de (medezeggenschapsorganen van) patiënt(en)
en medewerkers bij het opstellen van het (meerjaren) veiligheidsbeleid.
1.1.4 Het (meerjaren) veiligheidsbeleid bevat doelstellingen die SMART geformuleerd
zijn (zie ook 3.1.1).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 21
3
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
2
1
Toelichting
1.1.1 Er wordt vastgelegd waaraan de afdeling wil werken op het gebied van patiënt-
veiligheid en hoe de afdeling dit gaat bereiken. De volgende vragen kunnen aan
de orde komen: ‘waar staan wij voor als afdeling?’, ‘wat willen wij de patiënt
bieden op het gebied van veiligheid?’, ‘wat willen we de komende jaren bereiken
op het gebied van patiëntveiligheid?’. De missie en visie zijn vrij algemeen
geformuleerd.
1.1.2 Het gaat erom dat de endoscopieafdeling bekend is met de relevante wet- en
regelgeving en de relevante richtlijnen die zijn opgesteld door de NVMDL en
V&VN MDL. Het veiligheidsbeleid is hiermee in overeenstemming.
1.1.3 Omdat patiënten en medewerkers deel uitmaken van de dagelijkse uitvoering
van de endoscopiebehandeling hebben zij kennis en ervaring. Daardoor kunnen
zij een goede bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het veiligheidsbe-
leid. Patiënten en medewerkers hebben ieder hun eigen inbreng en kunnen
een waardevolle aanvulling op elkaar vormen omdat zij dit vanuit een ander
perspectief doen. Tevens bevordert het de veiligheidscultuur als patiënten en
medewerkers zich betrokken voelen. In deze norm gaat het erom dat het bekend
is wat patiënten hierbij belangrijk vinden. De endoscopieafdeling kan hiervoor
bijvoorbeeld een enquête onder patiënten uitvoeren, een aantal patiënten
uitnodigen om mee te denken of de cliëntenraad van het ziekenhuis om input
vragen.
1.1.4 SMART wil zeggen: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden.
De missie en visie zijn vaak algemeen geformuleerd. Zij worden concreet gemaakt door het
formuleren van doelstellingen.
Voorbeeld
Missie en visie: ‘De endoscopieafdeling streeft ernaar om tot de veiligste endoscopie-
afdelingen van Nederland te behoren. Hiervoor is het belangrijk dat
er een goede veiligheidscultuur heerst op de afdeling’.
Doelstelling: ‘In maart 2011 is de veiligheidscultuur van de afdeling in kaart
gebracht en hieruit worden verbeteracties geformuleerd’.
Indicator: ’95 procent van de gemelde (bijna) incidenten worden besproken
tijdens het teamoverleg van de endoscopieafdeling’.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 22
3
4
5
6
7
8
9
<
Normen
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1
21.1.5 De endoscopieafdeling legt indicatoren vast waarmee is na te gaan in welke mate
deze doelstellingen gehaald worden (zie ook 3.1.1). Zij maakt ten minste gebruik
van de indicatoren die binnen de NVMDL, IGZ en Zichtbare Zorg3 (ZIZO) zijn
vastgesteld.
1.1.6 Het veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling is gerelateerd aan het
(meerjaren) veiligheidsbeleid van het ziekenhuis of de overkoepelende
organisatie.
3 Het betreft hier de indicatoren die in overleg met de Wetenschappelijke Vereniging vastgesteld zijn.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 23
3
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1
21.1.5 Met de indicatoren meet de afdeling of het beleid gerealiseerd is en of de doel-
stellingen behaald zijn. De endoscopieafdeling stelt vast welke indicatoren zij
hiervoor gebruikt. Er kan gebruik gemaakt worden van procesindicatoren of
van uitkomstindicatoren.
Een procesindicator geeft informatie over een serie gebeurtenissen tijdens het
endoscopisch onderzoek en/of de behandeling van een patiënt. Bijvoorbeeld:
het percentage time out-procedures dat uitgevoerd wordt voorafgaand aan het
onderzoek.
Uitkomstindicatoren richten zich op de uitkomsten (product/effect) van
de verleende zorg. Een mogelijke uitkomstindicator is bijvoorbeeld ‘het
percentage patiënten waarbij een complicatie optreedt’. De endoscopieafde-
ling maakt ten minste gebruik van de landelijk afgesproken indicatoren.
Deze indicatoren zijn te vinden op: www.igz.nl, www.zichtbarezorg.nl4 en
www.nvmdl.nl.
Met de verwijzing naar norm 3.1.1 wordt bedoeld dat de uitkomsten van de
meting van indicatoren gebruikt worden om na te gaan of de doelstellingen
in het kader van veiligheid bereikt zijn. Vervolgens wordt deze informatie ook
gebruikt voor de analyse in norm 3.1.5.
1.1.6 Endoscopieafdelingen zijn vaak onderdeel van een grotere organisatie.
De endoscopieafdeling volgt de missie en visie van deze organisatie en vertaalt
het voor de eigen afdeling. Hierin kan de afdeling Kwaliteit van het
ziekenhuis een rol spelen.
4 Het betreft hier de indicatoren die in overleg met de Wetenschappelijke Vereniging vastgesteld zijn.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 24
3
4
5
6
7
8
9
<
Normen
1
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.2 Structuur en verantwoordelijkheden
Doel
Het management van de endoscopieafdeling neemt zichtbaar haar verantwoordelijk-
heid op het gebied van patiëntveiligheid en draagt zorg voor de randvoorwaarden.
Normen
1.2.1 Het management van de endoscopieafdeling is eindverantwoordelijk voor de
doeltreffendheid van het veiligheidsmanagementsysteem en schept de randvoor-
waarden daarvoor.
1.2.2 Het management legt voor het veiligheidsmanagementsysteem de volgende zaken
vast:
> de structuur binnen de afdeling
> de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de afdeling
> de middelen die nodig zijn voor het veiligheidsmanagementsysteem
> de technische ondersteuning van de endoscopieafdeling
Interpretatie:
Het management is eindverantwoordelijk voor het opzetten, vastleggen,
invoeren en onderhouden van het veiligheidsmanagementsysteem. Voor een
geslaagde invoering van het veiligheidsmanagementsysteem is het van belang
dat het management binnen de afdeling laat zien hoe betrokken zij daarbij is.
Zij motiveert medewerkers zich in te zetten voor het systeem en stelt middelen
beschikbaar om het systeem succesvol te laten werken.
Voor het uitvoeren van de risico-inventarisaties op procesniveau (zie ook 1.4)
en op individueel patiëntniveau (zie ook 2.3) zijn de taken, verantwoordelijk-
heden en bevoegdheden vastgelegd.
Bij ‘de middelen die nodig zijn voor een veiligheidsmanagementsysteem’ (zie
ook 1.2.3) wordt beoogd dat het management voldoende middelen en tijd ter
beschikking stelt om een systeem voor patiëntveiligheid op te zetten en te
borgen. Een onderdeel hiervan is dat er voldoende tijd en middelen moeten
zijn om risico-inventarisaties en -analyses te kunnen uitvoeren.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 25
3
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
1
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
Toelichting
1.2.1 Onder het management kan verstaan worden: degene(n) die eindverantwoor-
delijk is/zijn voor de afdeling (geld, personeel en middelen). Bijvoorbeeld:
> een medisch hoofd (MDL-arts)
> een verpleegkundig hoofd
> een manager uit het ziekenhuis of de overkoepelende organisatie.
Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is een systeem dat zich richt op
het voorkomen van incidenten door risico’s op het gebied van veiligheid te
beheersen en te verbeteren. Veiligheidsmanagement kan net als kwaliteitsma-
nagement deel uitmaken van het integraal management van de organisatie. De
keuze om een VMS in te voeren is een strategische keuze die door het hoogste
management gemaakt wordt. Dit management neemt daarmee ook de verant-
woordelijkheid dat het systeem opgezet, ingevoerd en onderhouden wordt en
dat hiervoor voldoende middelen en randvoorwaarden aanwezig zijn.
1.2.2 Iedere medewerker van een endoscopieafdeling moet weten welke plaats hij
inneemt in de organisatie en waarvoor hij op het gebied van patiëntveiligheid
verantwoordelijk is. Taken, verantwoordelijkheden en de daarbij behorende
bevoegdheden moeten duidelijk zijn.
Voorafgaand aan de ontwikkeling van dit interpretatiedocument heeft de voor-
bereidingsgroep risicoanalyses uitgevoerd op de processen die plaatsvinden
op endoscopie afdelingen. Uit deze risicoanalyses (zie bijlage IV) kwam naar
voren dat het maken van goede afspraken van groot belang is bij een aantal
risicovolle processen. Voorbeelden van deze risicovolle processen zijn: het
voorraadbeheer, de werkwijze bij storingen aan de apparatuur, de planning
en uitvoering van de endoscopische onderzoeken en/of behandelingen, de
planning van de roosters en de overdracht naar de patiënt, verpleegafdeling of
verwijzer.
Uit deze risicoanalyses kwam verder naar voren dat medewerkers goed
opgeleid en ingewerkt dienen te zijn voor de taken die zij uitvoeren (bijvoor-
beeld de planners en de medewerkers die verantwoordelijk zijn voor het voor-
raadbeheer). De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden kunnen
in functieomschrijvingen, matrices of proces beschrijvingen en procedures
vastgelegd worden.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 26
3
4
5
6
7
8
9
<
Normen
1
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.2.3 Het management stelt de middelen, materialen en omgeving die nodig zijn voor
het veiligheidsmanagementsysteem beschikbaar en onderhoudt deze.
1.2.4 Het management maakt bovenstaande kenbaar binnen de endoscopieafdeling.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 27
3
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
1
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.2.3 Voorbeelden hiervan op endoscopieafdelingen zijn:
> voldoende financiële middelen om de doelstellingen te behalen
> voldoende gelegenheid om medewerkers te scholen
> mogelijkheden om specifieke medewerkers te trainen op bepaalde
taakstellingen
> tijd
> kennis
> voldoende (reserve) materialen (zoals apparatuur gebruikt voor het
onderzoek en ondersteunde apparatuur zoals computers, wasmachines
voor de scopen)
> passende ruimte om de werkzaamheden uit te voeren
> technische ondersteuning.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 28
3
4
5
6
7
8
9
<
Normen
1
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.3 Identificatie risicovolle processen
Doel
Het is duidelijk welke processen risicovol zijn voor een patiënt op een
endoscopieafdeling. Deze processen zijn beschreven.
Normen
1.3.1 De endoscopieafdeling legt vast welke primaire en ondersteunende processen die
gerelateerd zijn aan de patiënt, kritisch zijn voor het endoscopisch onderzoek
en/of de endoscopische behandeling. De afdeling beschrijft deze. Dit betreft ten
minste:
> het primaire proces:
> de intake van de patiënt
> de voorbereiding van de patiënt op het onderzoek of de behandeling
> de uitvoering van het onderzoek of de behandeling
> de overdracht naar andere afdelingen
> de nazorg.
> omgeving en materiaal:
> het voorraadbeheer
> de werkomgeving
> scopenbeheer:
> vervanging
> onderhoud
> desinfectie
> eventueel transport (bijvoorbeeld bij centrale sterilisatie).
> medewerkers:
> de planning van de medewerkers
> de bevoegd- en bekwaamheden voor de taken die uitgevoerd worden.
> inkoop/uitbesteding:
> de aanschaf en het onderhoud van apparatuur.
> documentatie en administratie:
> het beheer van en de toegangsrechten tot medische gegevens.
> samenwerking met derden (ketenpartners):
> afspraken met interne en externe verwijzers.
1.3.2 De (proces)beschrijvingen zijn in samenhang met de missie en de visie op het
veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling (zie ook 1.1.1).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 29
3
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
1
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
Toelichting
1.3.1/1.4.1 Professionals doen iedere dag hun best om efficiënt en veilig te werken. Vaak wordt
gedacht dat ‘als men maar volgens de afgesproken’ landelijke richtlijnen werkt, de
verleende zorg per definitie ‘goed en veilig’ is. Op een afdeling waar men structureel
aan veiligheid werkt en een veiligheids managementsysteem ingevoerd heeft, denkt
men echter ook vooraf na over de risico’s die aanwezig zijn. Het uitvoeren van
endoscopie onderzoeken en/of -behandelingen brengt nu eenmaal risico’s met zich
mee. Dit is inherent aan het type onderzoek en/of behandeling.
In een veiligheidsmanagementsysteem gaat men op zoek naar de ‘gaten in de kaas’:
wat kan ervoor zorgen dat er een onveilige/niet wenselijke situatie voor de patiënt
ontstaat? En vervolgens: welke maatregelen kunnen we nemen om ervoor te zorgen
dat er geen onveilige situatie voor de patiënt ontstaat?
Het is dus van belang dat de endoscopieafdeling nadenkt over wat deze risicovolle
processen zijn en deze processen beschrijft. Een werkwijze voor deze processen kan
dan uitgewerkt worden via norm 2.2.6.
Risicovolle processen kunnen aan het licht komen door:
> te kijken naar trends in de registraties van incidenten (Veilig Incident Melden,
VIM), klachten en complicaties
> in teamverband na te denken over de mogelijke risico’s (bijvoorbeeld door
middel van brainstormen of brainwriten)
> gebruik te maken van landelijke inventarisaties (zie de uitwerking in de
bijlage) en dit te vertalen naar de situatie op de endoscopieafdeling
> uitkomsten uit evaluaties met patiënten of cliëntervaringsonderzoeken.
In de geschetste casus in de inleiding van deze rubriek wordt reactief ingegrepen: twee
dagen later dan gepland, vond alsnog een ongecompliceerde pneumodilatatie plaats.
Het was voor de patiënt nog beter geweest als er van tevoren een risicoanalyse op het
voorraadbeheer uitgevoerd was. Dan was bijvoorbeeld aan het licht gekomen dat het
afwezig zijn van een gecoverde oesophagusstent bij een pneumodilatie onaccepta-
bele risico’s met zich mee kan brengen. De analyse had de oorzaken van dit risico (in
dit geval: gebruik van de stent bij een stenoserend oesophaguscarcinoom twee dagen
eerder) aan het licht gebracht.
De HKZ-norm doet geen uitspraak over welke maatregelen genomen moeten worden
om dit risico te beheersen of te elimineren. Het gaat erom dat de afdeling hierbij
de (landelijke) richtlijnen volgt of, indien deze niet aanwezig zijn, de maatregelen
doorvoert die het meest geschikt zijn voor de eigen endoscopieafdeling.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 30
3
4
5
6
7
8
9
<
Normen
1
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.4 Prospectieve risico-inventarisatie en -analyse
Doel
Inzicht hebben in mogelijke risico’s en voorkomen van problemen door het nemen van
gepaste maatregelen ten aanzien van deze risico’s.
Normen
1.4.1 Met vooraf vastgestelde frequentie en op basis van prioritering voert de endosco-
pieafdeling een risico-inventarisatie en –analyse uit van de in 1.3.1 beschreven
processen. Dat doet de afdeling in ieder geval voorafgaand aan relevante
wijzigingen (zie ook 3.1.5).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 31
3
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
1
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
Toelichting
1.4.1 In norm 1.3.1 zijn de risicovolle processen geïdentificeerd. Een volgende
stap is beoordelen welke van deze processen de meeste risico’s voor de
veiligheid van patiënten geven. Zo kan er een prioritering plaatsvinden van
de te analyseren processen. De classificatie van mogelijke fouten of risico’s
kan plaatsvinden met een risicomatrix. Een voorbeeld van een risicomatrix
is opgenomen in bijlage II. Met deze matrix vindt een weging plaats van de
risico’s (in het HKZ-werkboek 'Focus op veiligheid' wordt deze systematiek
verder uitgelegd).
Bij wijzigingen moet de organisatie opnieuw nadenken over mogelijke risico’s.
Voorbeelden van wijzigingen zijn: verhuizing van een endoscopieafdeling naar
een andere locatie, de start van een nieuwe behandelwijze of invoering van
een nieuwe methode voor het reinigen van de scopen.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 32
4
5
6
7
8
9
<
Normen
1
2
3
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.4.2 De afdeling bepaalt vooraf een geschikte methode voor het uitvoeren van
risicoanalyses.
1.4.3 De risicoanalyses worden uitgevoerd door een deskundig multidisciplinair team.
Interpretatie:
1.4.2 Een geschikte methode voor het uitvoeren van een risico-inventari-
satie en -analyse bevat in ieder geval de volgende elementen:
> de identificatie van alles wat fout kan gaan
> de classificatie van de mogelijke fouten (de ernst van de fout maal
de kans van de fout)
> de afweging welke fouten verder onderzocht moeten worden en
waarvoor maatregelen getroffen moeten worden.
1.4.3 Hiermee wordt bedoeld dat een multidisciplinaire samenstelling
beoogd wordt zodat alle relevante betrokken disciplines van de
afdeling vertegenwoordigd zijn
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 33
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
1
2
3
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.4.2 Enkele voorbeelden van methoden om een prospectieve risicoanalyse uit te
voeren zijn: (H)FMEA (= SAFER) en Bow-Tie.
HFMEA staat voor Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. HFMEA is
een methode voor prospectieve risicoanalyse, waarbij een proces geheel in
kaart wordt gebracht. Alle manieren waarop het proces kan falen (‘failure
modes’ of ‘faalwijzen’) worden systematisch benoemd en beoordeeld op
hun potentiële effect. Vervolgens worden maatregelen bedacht die de kans
op ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderen of het effect ervan
kunnen beperken. In 2006 is HFMEA naar het Nederlands vertaald als Scenario
Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER). Meer informatie over
SAFER is te vinden op: http://www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/
VMS/Risicoinventarisatie/Wat-is-SAFeR.htm of in het HKZ-werkboek ‘Focus op
veiligheid’.
Bow-Tie komt van het Engelse woord voor ‘vlinderdas’, omdat het model
de vorm van een vlinderdas heeft. De Bow-Tie methode is een kwalitatieve
methode voor risico analyse. Hiermee wordt op een systematische en efficiënte
wijze een beeld verkregen van de risico’s die in een organisatie aanwezig zijn
en van de preventieve en herstel maatregelen die hierop (kunnen) worden
ingezet. De Bow-Tie methode wordt met behulp van een voorbeeld in bijlage
III verder toegelicht.
De norm schrijft niet voor dat een bepaalde methode gebruikt moet worden.
Wel beoogt de norm dat een risicoanalyse in ieder geval bestaat uit de
elementen die beschreven worden in de interpretatietekst van norm 1.4.2.
1.4.3 De gewenste samenstelling van het multidisciplinaire team hangt af van het
proces dat geanalyseerd wordt. Voor het proces ‘sederen van een patiënt bij een
endoscopisch onderzoek en/of behandeling’ kan het team bijvoorbeeld
bestaan uit:
> een endoscopie arts
> een endoscopieverpleegkundige
> een patiënt (en vertegenwoordiger)
> een anesthesiemedewerker
> een medewerker van de uitslaapruimte
> een secretariële medewerker.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 34
4
5
6
7
8
9
<
Normen
1
2
3
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.4.4 De afdeling definieert, op basis van de door haar uitgevoerde risicoanalyse, wat
nodig is voor een veilige endoscopiebehandeling. Hierbij hanteert zij de wet- en
regelgeving en de richtlijnen vanuit de NVMDL en de V&VN MDL (zie ook 2.2.6).
1.4.5 De afdeling legt bovenstaande vast.
Interpretatie:
1.4.4 Op basis van de afweging van de risicoanalyse besluit de afdeling een
risico te accepteren, te elimineren of te beheersen.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 35
6
7
8
9
2
4
5
>
Toelichting
3
1Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem
1.4.4 Deskundigen vanuit de endoscopiebranche hebben een aantal risicoanalyses
uitgevoerd om een globaal beeld te krijgen van de belangrijkste veiligheids-
risico’s op endoscopie afdelingen. De risicoanalyses brachten ook in kaart
welke werkwijzen minimaal nodig zijn om risico’s weg te nemen of te
beheersen.
Meer informatie over de uitgevoerde risicoanalyses en de resultaten uit deze
analyses is te vinden in bijlage IV.
Endoscopieafdelingen kunnen de uitkomsten van de analyses onder meer
gebruiken om na te gaan in hoeverre deze weergave overeenkomt met de
situatie op de eigen afdeling.
Hierbij is het raadzaam iemand te betrekken van de afdeling Kwaliteit die
kennis heeft van risicoanalyses en de Bow-Tie methode.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 36
5
6
7
8
9
<
Normen
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1
2
3
4
1.5 Documentatie
Doel
De samenhang in het veiligheidsmanagementsysteem zichtbaar maken en de
documenten actueel houden.
Normen
1.5.1 De endoscopieafdeling heeft een handboek waarin zijn opgenomen:
a. Het veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling inclusief doelstellingen en
indicatoren (zie normen 1.1.1, 1.1.4, 1.1.5).
b. De afdelingsstructuur, de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
binnen de endoscopieafdeling en de middelen die nodig zijn voor het veilig-
heidsmanagementsysteem (zie 1.2.2).
c. De primaire en ondersteunende processen die gerelateerd zijn aan de patiënt
en die kritisch zijn voor het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische
behandeling (zie 1.3.1).
d. De protocollen, procedures, richtlijnen en/of werkwijzen (zie 2.2.6).
e. Een procedure voor de beheersmaatregelen van documenten.
f. Een procedure voor veilig en efficiënt melden en hoe te handelen bij
verplichte meldingen aan de Inspectie voor de Gezondsheidszorg (zie 2.4.1
en 2.4.2).
g. Het handelen bij afwijkingen en de registratie van afwijkingen, signalen en
klachten.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 37
5
6
7
8
9
>
Toelichting
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1
2
3
4
Toelichting
1.5.1 Op sommige endoscopieafdelingen is al een (kwaliteits-) managementsysteem
aanwezig. Dat betekent bijvoorbeeld dat er geen apart handboek voor veiligheid
opgesteld hoeft te worden als er al een handboek voor een (kwaliteits-) manage-
mentsysteem aanwezig is. Veiligheidsmanagement wordt dan een onderdeel van
het bestaande managementsysteem.
De norm schrijft niet voor hoe het handboek eruit moet zien. Het handboek
is bijvoorbeeld niet per se een papieren verzameling van documenten, het kan
ook een digitaal documentatiesysteem zijn. Het handboek vormt het raamwerk
waarin in ieder geval staat hoe het veiligheidsmanagementsysteem is georgani-
seerd en op welke activiteiten het systeem betrekking heeft.
Qua omvang kan het handboek beperkt zijn. Het ‘boek’ informeert de
gebruikers dan bijvoorbeeld over de samenhang van de processen en het
veiligheidsbeleid in de vorm van een handleiding. Het handboek kan er ook
uitzien als een inhoudsopgave die verwijst naar alle essentiële documenten
van het veiligheidsmanagementsysteem, voor een digitaal systeem bijvoor-
beeld met behulp van (hyper)links.
In de normen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vastgesteld’ en ‘vastgelegd’.
Indien in de norm gesproken wordt over ‘vastgelegd’ wordt beoogd dat
de werkwijze ook gedocumenteerd is en dat relevante medewerkers op de
hoogte zijn van de vindplaats. Alles wat vastgelegd moet zijn, moet schrifte-
lijk kunnen worden aangeleverd bij een externe toetsing. Indien er gesproken
wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de afdeling de werkwijze niet per se te documen-
teren.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 38
5
6
7
8
9
<
Normen
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1
2
3
4
h. Registraties van:
1. competenties van medewerkers (zie 2.2.1)
2. afwijkingen, signalen en klachten (zie 2.2.6)
3. complicaties (zie 2.4.3)
4. de uitgevoerde prospectieve risico-inventarisaties en -analyses (zie 1.4.1)
5. de uitgevoerde risicoanalyse op individueel patiëntniveau (zie 2.3.1, 2.3.2)
6. de uitgevoerde retrospectieve risicoanalyses (zie 3.1.6)
7. het functioneren van medewerkers als het gaat over patiëntveiligheid
(3.1.4)
8. de ervaring van de patiënt met betrekking tot de veiligheid van het
endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling (zie 3.1.2)
9. de ervaring van de medewerkers en de eventuele ketenpartners met
betrekking tot de veiligheid van de endoscopiebehandeling (zie 3.1.3)
10. de resultaten uit de interne audits gericht op patiëntveiligheid
(3.2.1 en 3.2.3)
11. de directiebeoordelingen (zie 4.2.4).
i. De maatregelen en besluiten die voortvloeien uit de prospectieve risico-
inventarisaties en -analyses, de individuele risicoanalyse en de retro spectieve
risicoanalyses (zie 1.4.4, 2.3.4, en 4.1.1).
j. Een procedure voor het intern auditen van patiëntveiligheid (3.2.1 en 3.2.2).
k. Een overzicht van de normen die beargumenteerd worden uitgesloten.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 39
5
6
7
8
9
>
Toelichting
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1
2
3
4
1.5.1.h.3 Voor MDL-artsen is er een landelijke complicatieregistratie waarin zij hun
complicaties melden. Overige artsen die endoscopieën uitvoeren moeten
complicaties registreren volgens de richtlijnen van hun eigen beroeps-
vereniging of via het ZIS-systeem van het ziekenhuis.
1.5.1.h.7 Een afdeling kan zelf besluiten en in een procedure vastleggen welke
medewerker verantwoordelijk is voor het handelen bij afwijkingen.
Bij afwijkingen moet men niet denken aan lichamelijke afwijkingen (zoals
een poliep) die tijdens een endoscopisch onderzoek of de endoscopische
behandeling worden gevonden. Bij afwijkingen gaat het om alles wat niet
overeenkomt met de geplande en afgesproken zorg- en/of dienstverlening of
niet voldoet aan de verwachtingen, wensen en/of behoeften van de patiënt.
1.5.1.k Het kan voorkomen dat in verband met de omvang of de aard van een
endoscopie afdeling bepaalde normen niet (volledig) van toepassing zijn.
Indien dit het geval is, kunnen deze normen beargumenteerd (gedeeltelijk)
uitgesloten worden. Een voorbeeld hiervan is norm 2.2.6 die stelt dat er een
protocol, richtlijn en/of werkwijze vastgesteld en geïmplementeerd moet zijn
ten aanzien van bijvoorbeeld vrijheidsbeperkende maatregelen. Stel dat het
op uw afdeling nooit voorkomt dat er vrijheidsbeperkende maatregelen
getroffen worden, dan kan deze norm beargumenteerd worden uitgesloten.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 40
5
6
7
8
9
<
Normen
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1
2
3
4
1.6 Beheersing van documentatie
Doel
De herkomst en status van de documenten is voor iedereen duidelijk. De afdeling
voorkomt dat medewerkers werken met verouderde of niet vastgestelde documenten.
Normen
1.6.1 a. De endoscopieafdeling beheerst de documenten die vereist zijn voor het
veiligheidsmanagementsysteem (zie ook 1.5.1).
b. De endoscopieafdeling heeft in een procedure vastgelegd welke beheersings-
maatregelen nodig zijn voor documenten.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 41
3
5
6
7
8
9
>
Toelichting
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1
4
Toelichting
1.6.1.b In een procedure kan een afdeling onder meer de volgende zaken beschrijven:
> hoe de documenten beoordeeld en goedgekeurd worden voor de (her)
uitgave
> hoe de documenten geactualiseerd worden
> hoe de veranderingen en de actuele revisiestatus van de documenten
geïdentificeerd worden
> wat de werkwijze is bij documenten van externe oorsprong
> wat de werkwijze is ten aanzien van vervallen documenten.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 42
5
6
7
8
9
<
Normen
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1
2
3
4
1.7 Beheersing van registraties
Doel
Registraties worden op een juiste wijze verzameld en bewaard zodat zij betrouwbare
input leveren (zie 1.5.1.8).
Normen
1.7.1 a. De endoscopieafdeling zorgt ervoor dat de registraties worden bijgehouden
en beheerst.
b. De endoscopieafdeling heeft in een procedure vastgelegd welke
beheersingsmaatregelen nodig zijn voor de registraties.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 43
3
5
6
7
8
9
>
Toelichting
2
Rubriek 1:
PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1
4
Toelichting
1.7 Bij beheersing van registraties kan gedacht worden aan:
> waar en hoe registraties opgeslagen worden
> welk medium hiervoor gebruikt wordt
> wat de bewaartermijn is en hoe de registraties vernietigd worden
> wie (welke medewerker) wat (welk item) registreert.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 44
3
5
6
7
8
9
<
Normen
2
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
4
1
Deze rubriek bevat de ‘Do’-fase van de PDCA-cyclus. De normen in deze rubriek
gaan over de uitvoering van de activiteiten in het kader van veiligheidsmanage-
ment. Uitgangspunt is dat het management van de endoscopieafdeling het werken
aan veiligheid aanjaagt en een duidelijke voorbeeldrol heeft in het bevorderen van
de veiligheidscultuur. De risicoanalyse wordt hier uitgevoerd op patiëntniveau. Eén
van de belangrijke elementen van een veiligheidsmanagementsysteem is het Veilig
Melden. Door inzicht te krijgen in wat er mis gaat en dus ook in wat er goed gaat, kan
een afdeling veiligheid naar een hoger niveau tillen. Om een realistisch beeld te krijgen
van de afdeling is het van belang dat medewerkers zich veilig genoeg voelen om (bijna)
fouten te melden.
2. 2.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 45
3
5
6
7
8
9
>
Toelichting
2
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
4
1
Casuïstiek over professioneel handelen (norm 2.2.6.e):
Patiëntverwisseling
Twee patiënten met dezelfde achternaam zijn opgenomen op de afdeling MDL.
Om verwarring te voorkomen hebben de medewerkers deze patiënten naast elkaar
gelegd. Een van beide, de patiënt met de ERCP-indicatie, is hardhorend. De afdeling
ziekenvervoer noemt op zaal de achternaam van de patiënt, waarop een van beide,
niet hardhorend, reageert. Ziekenvervoer brengt deze patiënt, met dossier, naar de
ERCP-kamer. Daar aangekomen wordt de naam gecontroleerd aan de hand van de
gegevens in het dossier. Deze blijkt correct. Het polsbandje van patiënt is bedekt
door een infuusverband. Aangezien het dossier de indicatie beschrijft, de patiënt de
naam heeft als vermeld op het dossier en geen vragen stelt omtrent zijn vervoer en
onderzoek, volgt een ongecompliceerde ERCP. Hierbij wordt een volstrekt normaal
pancreaticobiliair systeem gevonden. Dit komt niet overeen met eerdere beeldvor-
ming. Inmiddels vragen medewerkers van de afdeling MDL zich af waarom de patiënt
die op ERCP wacht nog niet is opgehaald.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 46
<
Normen
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem1
2
3
4
5
6
7
8
9
2.1 Het management
Doel
Het management neemt een duidelijke voortrekkersrol en heeft een voorbeeldfunctie
op het gebied van patiëntveiligheid.
Normen
2.1.1 Het management van de endoscopieafdeling is verantwoordelijk voor het
bevorderen van de veiligheidscultuur.
2.1.2 Het management van de endoscopieafdeling bevordert dat medewerkers van de
afdeling zich bewust zijn van de wijze waarop:
a. het risicovolle karakter van hun handelen de veiligheid van de zorgverlening
kan beïnvloeden
b. zij bijdragen aan de veiligheidsdoelstellingen.
2.1.3 Het management van de endoscopieafdeling maakt bovenstaande
(zie 2.1.1 en 2.2.2) aantoonbaar.
2.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 47
8
9
>
Toelichting
1
2
3
4
5
6
7
Toelichting
2.1.1 Veiligheidscultuur is een subjectief begrip, toch is het essentieel voor de
borging van een veiligheidsmanagementsysteem in een organisatie. In een
veilige cultuur durven medewerkers de fouten die zij gemaakt hebben te
melden. Voordat aan een veiligheidscultuur gewerkt kan worden, is het van
belang om in kaart te brengen wat de heersende veiligheidscultuur is op de
afdeling. Hiervoor zijn verschillende instrumenten ontwikkeld. Voorbeelden
hiervan zijn:
> IZEP (Instrument voor Zelfevaluatie van de patiëntveiligheidscultuur)
> COMPaZ- enquête.
Meer informatie over IZEP en COMPaZ is te vinden op de site van vms-zorg:
http://vmszorg.nl/Veiligheidsmanagementsysteem/Beleid-en-organisatie/Tools_
Extras/compaz
2.1.2 Het management kan een veiligheidscultuur bevorderen door de medewerkers
te informeren over de ‘blamefree’-methodiek ten aanzien van melden. Ook
helpt het om in teamverband te discussiëren over wat ‘een veilige cultuur’ is
(ook hiervoor kan het IZEP-instrument gebruikt worden) en over wat ‘veilig
werken’ op een endoscopie afdeling inhoudt. Ook kan het team bespreken hoe
iedereen hieraan kan bijdragen. Daarbij is het belangrijk dat het management
zelf het goede voorbeeld geeft.
2.1.3 Het management moet dit aantonen zodat het ook getoetst kan worden.
Om te toetsen of het management van een endoscopieafdeling de veiligheids-
cultuur bevordert kan de organisatie onder meer onderzoeken:
> of het management voorbeeldgedrag vertoont. Meldt het management haar
eigen fouten? Loopt zij wel eens mee met veiligheidsrondes? Is zij betrokken
bij de interne en externe audit?
> de manier waarop medewerkers gestimuleerd worden om fouten te melden.
> of medewerkers op de hoogte zijn van de regels met betrekking tot het
Veilig Melden, voor de endoscopieafdelingen is het Beleidsdocument Veilig
Melden5 leidend.
> wat de endoscopieafdeling doet met meldingen. Hoe en hoe snel krijgt de
melder een terugkoppeling en worden er verbetertrajecten gestart na een
melding?
5 Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst e.a., ‘Beleidsdocument Veilig
Melden’, 2007, <www.minvws.nl/Convenanten>.
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 48
7
8
9
<
Normen
1
2
3
4
5
6
2.2 Professioneel handelen
Doel
De medewerkers zijn en blijven bevoegd en bekwaam en werken conform de laatste
inzichten en afspraken die geldend zijn in de endoscopiebranche.
Normen
2.2.1 De endoscopieafdeling zorgt ervoor dat medewerkers (waaronder ook tijdelijke
medewerkers) over de benodigde competenties beschikken en registreert dit.
2.2.2 De endoscopieafdeling ziet erop toe en bevordert dat medewerkers zorg dragen
voor beroepsregistratie en (her)registratie.
2.2.3 De medewerkers die voorbehouden en/of risicovolle handelingen uitvoeren, zijn
bevoegd en bekwaam.
2.2.4 De endoscopieafdeling toetst met een vastgestelde methode het professioneel
handelen ten aanzien van risicovolle handelingen (zie ook 3.1.5).
2.2.5 De medewerkers werken met protocollen, richtlijnen, en/of werkwijzen voor
zover de veiligheid van het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische
behandeling dit vereist.
Interpretatie:
2.2.1 Artsen die endoscopieën uitvoeren moeten bekwaam en bevoegd
blijven conform de wet BIG. Voor de MDL-artsen is een minimum
aantal verrichtingen voorgeschreven. Zij moeten zich conformeren aan
de eis tot herregistratie bij hun wetenschappelijke vereniging, zowel
met betrekking tot scholing als met betrekking tot het aantal verrich-
tingen.
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 49
8
9
>
Toelichting
1
2
3
4
5
6
7
Toelichting
2.2.4 De endoscopieafdeling bepaalt zelf hoe zij de toetsing van het professioneel
handelen vormgeeft. Bijvoorbeeld door intercollegiale toetsing, intervisie of
als onderdeel van het interne auditprogramma. Tijdens intercollegiale toetsing en
intervisie kan worden beoordeeld of medewerkers patiënten correct bejegenen,
of zij zich houden aan gemaakte afspraken binnen de beroepsvereniging en of
zij medische/verpleeg kundige handelingen volgens protocol, richtlijn of
werkwijze uitvoeren. Dit laatste is ook te toetsen tijdens de interne audits.
2.2.5 Voor sommige zaken moet de endoscopieafdeling een protocol, richtlijn
en of werkwijze vastgesteld en ingevoerd hebben. Het is hierbij nadrukkelijk niet
2.2.6 de bedoeling dat alles beschreven wordt. De norm beoogt hier ruimte aan de
professionele autonomie te laten. Indien in de norm wordt gesproken over
‘vaststellen’ wordt slechts beoogd dat er binnen de organisatie overeenstem-
ming is over de manier waarop iets uitgevoerd wordt. De werkwijze is dan
bepaald en bekend bij de relevante medewerkers.
In de uitgewerkte risicoanalyses werden maatregelen geformuleerd. In de
opsomming onder norm 2.2.6 zijn de maatregelen opgenomen die als ‘sterk’
aangeduid werden.
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 50
9
<
Normen
1
2
3
4
5
6
7
8
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
2.2.6 De endoscopieafdeling heeft in elk geval voor de volgende zaken, indien van
toepassing conform wet- en regelgeving, een protocol, richtlijn (indien van
toepassing vanuit de NVMDL en de V&VN MDL) en/of werkwijze vastgesteld en
geïmplementeerd:
a. de communicatie met en de informatie aan patiënten over:
> het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling
> eventuele alternatieve behandelingen
> de voorbereiding voor het onderzoek
> de mogelijke risico’s en complicaties
> hoe te handelen bij complicaties
> de bereikbaarheid van de endoscopieafdeling.
b. de medische/verpleegkundige intake; hierin is ten minste aandacht voor:
> het medicatiegebruik
> sociale context (bijvoorbeeld de oudere of minderjarige patiënt)
> de voorbereiding van het onderzoek
> de sedatie (indien van toepassing)
> de nazorg.
c. een (digitale) aanvraagprocedure
d. verwijscriteria voor de verwijzers
e. een time-out procedure, ten minste voor risicovolle procedures
Interpretatie:
2.2.6.a Dit gebeurt bij voorkeur door middel van een brochure van de
NVMDL.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 51
8
9
>
Toelichting
1
2
3
4
5
6
7
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
2.2.6.a Indien beschikbaar voor het soort onderzoek/behandeling, krijgt de patiënt
een ‘patiëntveiligheidskaart’ die is ontwikkeld door de Crohn en Colitis
Ulcerosa patiëntenvereniging (CCUVN). Patiëntveiligheidskaarten zijn een
initiatief van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). De
kaarten zijn op te vragen via www.mijnzorgveilig.nl
De genoemde zaken dienen zoveel mogelijk tijdens het spreekuur op de
polikliniek aan de orde te komen en niet pas voorafgaand aan de endoscopie.
2.2.6. Het is niet aan de endoscopieafdeling, maar aan de verwijzende hoofd-
a-b be handelaar om de patiënt te informeren over alternatieve behandelingen.
2.2.6.b Het doel van de intake is dat de endoscopist informatie verkrijgt over de
genoemde items. Het is de verantwoordelijkheid van de endoscopist zelf dat
hij/zij beschikt over deze informatie. De endoscopieafdeling kan zelf
besluiten op welke manier de medische/verpleegkundige intake wordt
uitgevoerd.
2.2.6.b Nazorg kan op meerdere niveaus plaatsvinden. Directe patiëntgebonden nazorg
(nazorg) vindt bijvoorbeeld plaats in de vorm van de medische/verpleegkundige
nazorg direct aansluitend aan het onderzoek, en het contact met de patiënt na
ontslag. Op een andere niveau vindt nazorg bijvoorbeeld plaats door middel
van het contact met de verwijzer.
2.2.6.e In de casus bij de inleiding van deze rubriek wordt het belang van het
hanteren van een goede time-out procedure zichtbaar. Zou deze goed
uitgevoerd zijn, dan waren de twee patiënten niet verwisseld en had de juiste
patiënt een ERCP ondergaan.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 52
9
<
Normen
1
2
3
4
5
6
7
8
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
f. de planning
> onderzoeken/behandelingen
> personeel
g. het handelen bij en de registratie van afwijkingen, incidenten, signalen,
klachten en complicaties
h. het recht op informatie bij afwijkingen, incidenten en complicaties (zie ook
2.2.6)
i. het handelen in geval van een crisissituatie
j. het oefenen met en zonodig bijstellen van het calamiteitenplan
k. de opvang van patiënten en medewerkers na afwijkingen of calamiteiten
l. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de endoscopieafdeling voor
patiënten tijdens en buiten kantooruren
m. het wachtlijstmanagement:
a. de wachttijden (of wachtlijsten)
b. en de wijze van handelen bij wachtlijsten
Interpretatie:
2.2.6.h Hier wordt beoogd dat de betrokken zorgverlener met de patiënt (of
de nabestaanden) communiceert als iets anders loopt dan bijvoorbeeld
afgesproken of gepland is. Indien van toepassing kan er ook informatie
gegeven worden aan andere afdelingen, bijvoorbeeld als er door over-
belasting van de planning een uitloop op andere afdelingen ontstaat.
De cliënt of eventueel diens wettelijk vertegenwoordiger wordt bij een
incident dat tot schade heeft geleid, zo snel mogelijk geïnformeerd.
Dit gebeurt uiterlijk binnen 24 uur. Indien er sprake is van potentieel
vermijdbare schade erkent de zorgaanbieder dit en biedt de patiënt zijn
verontschuldigingen aan.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 53
8
9
>
Toelichting
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem 1
2
3
4
5
6
7
2.2.6.f Hierbij kan onder meer nagedacht worden over de volgende onderwerpen:
> hoe het agendabeheer op de endoscopieafdeling verloopt
> hoe gehandeld moet worden als de vraag het aanbod overschrijdt, bijvoor-
beeld het uitbreiden van het programma of de inzet van meer endosco-
pisten
> hoe te handelen indien er geen (volledige) aanvraag aanwezig is
> hoe de endoscopist, na de beoordeling van de aanvraag, beoordeelt dat het
onderzoek of de behandeling niet noodzakelijk is
> hoe de planning van de scopisten en de ondersteunende medewerkers op
elkaar wordt afgestemd en of er voldoende tijd ingeroosterd wordt voor
overige taken van medewerkers
> hoe er flexibiliteit in het programma wordt gecreëerd als er door omstan-
digheden extra gewerkt moet worden (bijvoorbeeld door uitloop van het
programma)
> hoe er qua planning omgegaan wordt met spoedonderzoeken/
spoedbehandelingen
> wat de criteria voor een spoedbehandeling zijn
> hoe er omgegaan wordt met een alternatieve planning als een onderzoek
niet door kan gaan
> een systeem voor automatische oproep bij noodzakelijke herhaling van het
onderzoek
2.2.6. Bij afwijkingen moet men niet denken aan afwijkingen die tijdens het endo-
g, h, k scopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling worden gevonden.
Bij afwijkingen gaat het om alles wat niet overeenkomt met de geplande en
afgesproken zorg- en/of dienstverlening of niet voldoet aan de verwachtingen,
wensen en/of behoeften van de cliënt.
2.2.6.i Bij een crisissituatie kan gedacht worden aan complicaties tijdens het endo-
scopisch onderzoek of de endoscopische behandeling, brand, stroomuitval et
cetera.
2.2.6.k De endoscopieafdeling kan ook een werkwijze hebben voor klachtenbemidde-
ling, waarmee een officiële klachtenprocedure mogelijk te voorkomen is.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 54
8
9
<
Normen
1
2
3
4
5
6
7
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
n. de interne en externe zorgcoördinatie
o. het voorschrijven, uitgeven en gebruik van geneesmiddelen, evenals de
opslag en de distributie ervan
p. sedatie (verlagen van staat van bewustzijn) en/of analgesie (pijnstilling)
q. vrijheidsbeperkende maatregelen
r. informatiebeveiliging
s. hygiënerichtlijn(en)
Interpretatie:
2.2.6.n De endoscopieafdeling heeft nagedacht over de interne zorgcoördinatie
(bijvoorbeeld met de uitslaapruimte en de verpleegafdeling) en externe
zorgcoördinatie (bijvoorbeeld met de verwijzer). Hierbij moet invulling
gegeven worden aan:
> communicatie en afstemming
> samenwerking
> overdracht
> (eind)verantwoordelijkheden
> frequentie en manier van evalueren (bijvoorbeeld met de indica-
tiestellers).
2.2.6.p De endoscopieafdeling werkt conform de Richtlijn sedatie en/
of analgesie door Maag-, Darm- en Leverartsen bij endoscopische
ingrepen. Dit is een landelijke richtlijn die geaccordeerd is door
het Nederlands Genootschap van artsen voor Maag-, Darm- en
Leverziekten (NG-MDL). Op de endoscopieafdeling moet tevens een
afgesproken werkwijze zijn voor de situatie waarbij een gesedeerde
patiënt zonder begeleiding naar huis gaat.
2.2.6.s De endoscopieafdeling werkt conform de WIP-richtlijnen (Werkgroep
Infectie Preventie) voor ziekenhuizen en conform de aanbevelingen
en de richtlijnen in Het Kwaliteitshandboek Reiniging en Desinfectie
Flexibele Endoscopen.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 55
4
7
8
>
Toelichting
2
3
5
6
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
9
1
2.2.6.n Een voorbeeld van een interne zorgcoördinator kan een andere afdeling binnen
het ziekenhuis zijn. Een voorbeeld van een externe zorgcoördinator kan een
huisarts of andere zorginstelling zijn.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 56
<
Normen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
t. een inwerkprogramma waarin ook aandacht is voor patiëntveiligheid(sbeleid)
u. een verzuimprotocol
v. materialen en voorraad
Interpretatie:
2.2.6.t Het inwerkprogramma is afgestemd op de werkzaamheden die een
medewerker gaat uitvoeren. Onderdeel van het inwerkprogramma is
het thema veiligheid. Ook is er aandacht voor wat het aandeel van
iedere werknemer kan zijn in de patiëntveiligheid.
2.2.6.u Een werkwijze om ziekteverzuim onder medewerkers te verminderen
bevat:
> afspraken over deskundige vervanging
> inschakelen van een deskundige
> het bespreekbaar maken van ziekteverzuim tijdens overlegmo-
menten.
2.2.6.v De endoscopieafdeling draag er zorg voor dat:
> er voldoende materialen voorradig zijn
> er nagedacht is over de benodigde reservevoorraad van scopen
> er nagedacht is over de manier waarop spoedbestellingen verlopen
> er eisen zijn vastgesteld waaraan de voorraadruimte moet voldoen
> er een periodieke controle van de materialen wordt uitgevoerd
(bijvoorbeeld van de houdbaarheidsdatum)
> er voorafgaand aan het gebruik van materialen controle plaatsvindt
van de staat van het materiaal en de houdbaarheidsdatum
> er een werkwijze is voor scooptracing
> er een werkwijze is voor de recall van materialen
> voorafgaand aan de aanschaf van toebehoren die niet aansluiten bij
de scoop de compatibiliteit wordt nagegaan en dat deze compatibi-
liteit wordt getest voordat het materiaal in gebruik genomen wordt
> er voor de aanschaf van nieuwe materialen een pakket van eisen
wordt opgesteld
> er een vervangingsplan is met bijbehorend budget
> er afspraken met andere afdelingen worden gemaakt (technici,
röntgen), denk aan technici op afroep. Daar waar de afdeling
bepaalde zaken zelf niet kan regelen gelden inspanningsverplich-
tingen.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 57
>
Toelichting
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
2.2.6.v Voor de beschikbaarheid van technici op afroep moet de endoscopieafdeling
afspraken maken met de medisch technische afdeling. Soms is hiervoor ook de
inzet van een andere afdeling nodig, bijvoorbeeld wanneer een endoscopie op
de röntgenafdeling wordt uitgevoerd.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 58
9
<
Normen
1
2
3
4
5
6
7
8
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
2.2.7 De endoscopieafdeling screent de protocollen, richtlijnen en/of werkwijzen en
stelt deze bij n.a.v. de ontwikkelingen op het terrein van wet- en regelgeving en
kennisontwikkeling.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 59
9
>
Toelichting
1
2
3
4
5
6
7
8
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 60
4
5
6
7
8
9
<
Normen
1
2
3
2.3 Risico-inventarisatie en -analyse op individueel patiëntniveau
Doel
Het in kaart brengen van de individuele patiëntrisico’s voordat de behandeling start.
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 61
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
1
2
3
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
2.3.1 Uit de risicoanalyses die door deskundigen uit de endoscopiebranche uitgevoerd
en waren (zie bijlage IV) is gebleken dat een medische/verpleegkundige intake
2.3.3 voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische
behandeling een sterke maatregel is voor het in kaart brengen van risico’s en het
tijdig nemen van maatregelen. Omdat de intake plaatsvindt voorafgaand aan het
onderzoek zijn er mogelijkheden om tijdig passende maatregelen te nemen. Zo
komt men tijdens het onderzoek voor zo weinig mogelijk verrassingen te staan.
Over aanvragen en indicaties moeten daarom in het kader van de zogenaamd
’open access’ goede afspraken gemaakt worden met de verwijzers c.q huisartsen.
2.3.4 Op grond van de risicoanalyse neemt de afdeling passende maatregelen.
Welke maatregelen dat zijn hangt af van de risico’s en van de patiënt. Het kan
gaan om de volgende maatregelen:
> > ontbrekende informatie opvragen bij onvolledige aanvraag of dossier
> > medicatiegebruik aanpassen
> > onderzoek/behandeling uitstellen als relevante medicatie of behandeling
niet tijdig is gestopt (bijvoorbeeld antistolling, ijzerpreparaten en ICD)
> > geven van informatie op maat (afgestemd op de patiënt en de vraag) als
informatie niet duidelijk is
> > regelen van sedatie bij veel angst
> > extra controles na het onderzoek.
2.3.5 De afdeling evalueert de maatregelen en beoordeelt of de maatregelen hebben
geleid tot het verlagen of voorkomen van de beschreven risico’s en/of dat de
gevolgen beperkt zijn gebleven.
Toelichting:
2.3 Waar het in rubriek 1 gaat om de risicoanalyses op procesniveau gaat het in
dit thema over het in kaart brengen van de mogelijke risico’s op (individueel)
cliëntniveau. De achterliggende gedachte hierbij is dat iedere patiënt uniek
is en dat de mogelijke risico’s per persoon verschillend kunnen zijn. Dat is
afhankelijk van de specifieke lichamelijke, psychische en/of sociale situatie
waarin iemand verkeert. Het gaat hier om de risico’s die de endoscopie-
afdeling kan voorkomen of waarvan de gevolgen beïnvloed kunnen worden.
Soms is het niet mogelijk om een volledige risico-inventarisatie op
individueel niveau uit te voeren, bijvoorbeeld bij een spoedbehandeling.
Het is dan van belang dat het binnen de afdeling duidelijk is welke gegevens
minimaal bekend moeten zijn.
Een risicoanalyse leidt over het algemeen tot preventieve maatregelen om
toekomstige veiligheidsproblemen voor te zijn. Een risicoanalyse kan leiden
tot het in beeld brengen van contra-indicaties waardoor besloten wordt om
een endoscopisch onderzoek of endoscopische behandeling niet te starten.
In norm 2.3.1 wordt beschreven welke onderwerpen de afdeling minimaal
moet onderzoeken op mogelijke risico’s voor de veiligheid van de patiënt. Op
grond van incidenten, uitkomsten van risicoanalyses, evaluaties en klachten
kan een uitbreiding van de onderwerpen noodzakelijk zijn.
In norm 2.3.2 wordt gekeken of de behandeling van de patiënt nog tot
specifieke risico’s geleid heeft die van belang zijn voor de nazorg en
dergelijke. Bijvoorbeeld: tijdens het onderzoek heeft een gesedeerde patiënt
een trage pols. De medewerker noteert dit in het patiëntendossier en draagt
dit over aan de uitslaapkamer. Vastlegging geschiedt alleen bij high-risk
ingrepen.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 62
4
5
6
7
8
9
2
3
Normen
2.3.1 Voor iedere individuele patiënt worden de risico’s vastgelegd in het patiënten-
dossier (zie ook 3.1.5). Dat gebeurt vóór de uitvoering en bij wijzigingen van het
endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling.
Voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische
behandeling, of bij wijzigingen, wordt ten minste nagegaan of:
> de aanvraag door de verwijzer voor het onderzoek en/of behandeling
compleet en juist is
> de patiënt voor het juiste onderzoek is ingepland
> de patiënt informatie heeft gekregen en begrepen over:
> het soort onderzoek en het verloop van het onderzoek
> de wijze van voorbereiding
> mogelijke complicaties
> nazorg.
> het medisch dossier compleet en aanwezig is
> (indien van toepassing) de voorbereiding goed is verlopen, bijvoorbeeld door:
> opvolgen van de voorbereidingsadviezen.
> er specifieke risico’s zijn voor de patiënt bijvoorbeeld vanwege:
> leeftijd
> comorbiditeit
> medicatiegebruik
> angst voor het onderzoek
> sedatie.
2.3.2 Bij afronding dan wel beëindiging van het endoscopisch onderzoek en/of de
endoscopische behandeling worden voor iedere individuele patiënt de risico’s
bij even tuele nazorg en/of doorverwijzing vastgelegd in het patiëntendossier
(zie ook 3.1.5).
2.3.3 De risico-inventarisaties en -analyses worden uitgevoerd door middel van een
medische/verpleegkundige intake.
2.3.4 Op basis van de individuele risicoanalyse worden (preventieve) maatregelen
genomen.
2.3.5 De endoscopieafdeling meet en beoordeelt de effectiviteit van de maatregelen.
2.3.6 Bovenstaande wordt vastgelegd.
<
Normen
1
2
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 63
2
3
4
5
6
7
8
9
2.3.1 Hier gaat het om zorg- en/of dienstverlening aan de klinische patiënt die
gewijzigd kan worden. Op een endoscopieafdeling zal dit niet snel voorkomen
omdat een endoscopisch onderzoek/endoscopische behandeling niet zo
maar gewijzigd wordt (‘in plaats van een coloscopie zal geen bronchoscopie
uitgevoerd worden’). Dit gedeelte van de norm kan eventueel beargumenteerd
worden uitgesloten (zie ook 1.5.1.c).
De endoscopist moet zich ervan vergewist hebben of er risico’s bestaan voor de
patiënt. Voor een praktische invulling hiervan kan de endoscopist ervoor kiezen
om alleen risico’s te inventariseren en vast te leggen voor de high-risk ingrepen.
2.3.1 Uit de risicoanalyses die door deskundigen uit de endoscopiebranche
en uitgevoerd waren (zie bijlage 4) is gebleken dat een medische/verpleegkundige
2.3.3 intake voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische
behandeling een sterke maatregel is voor het in kaart brengen van risico’s en
het tijdig nemen van maatregelen. Omdat de intake plaatsvindt voorafgaand
aan het onderzoek zijn er mogelijkheden om tijdig passende maatregelen te
nemen. Zo komt men tijdens het onderzoek voor zo weinig mogelijk verras-
singen te staan. Over aanvragen en indicaties moeten daarom in het kader
van de zogenaamd ’open access’ goede afspraken gemaakt worden met de
verwijzers c.q huisartsen.
2.3.4 Op grond van de risicoanalyse neemt de afdeling passende maatregelen. Welke
maatregelen dat zijn hangt af van de risico’s en van de patiënt. Het kan gaan
om de volgende maatregelen:
> ontbrekende informatie opvragen bij onvolledige aanvraag of dossier
> medicatiegebruik aanpassen
> onderzoek/behandeling uitstellen als relevante medicatie of behandeling
niet tijdig is gestopt (bijvoorbeeld antistolling, ijzerpreparaten en ICD)
> geven van informatie op maat (afgestemd op de patiënt en de vraag) als
informatie niet duidelijk is
> regelen van sedatie bij veel angst
> extra controles na het onderzoek.
2.3.5 De afdeling evalueert de maatregelen en beoordeelt of de maatregelen hebben
geleid tot het verlagen of voorkomen van de beschreven risico’s en/of dat de
gevolgen beperkt zijn gebleven.
>
Toelichting
1
2
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 64
4
5
6
7
8
9
2
3
2.4 (Veilig) Melden
Doel
Medewerkers voelen zich veilig op de endoscopieafdeling om (bijna) incidenten te
melden en weten hoe en in welke situaties zij dit moeten doen.
Normen
2.4.1 De endoscopieafdeling hanteert een vastgelegde procedure voor veilig en
efficiënt melden. Dat gebeurt in overeenstemming met de geldende wet- en
regelgeving en met afspraken binnen de betreffende beroepsgroepen.
2.4.2 De endoscopieafdeling heeft vastgelegd hoe te handelen bij verplichte
meldingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
2.4.3 De endoscopieafdeling bouwt een gegevensbestand op waarmee inzicht wordt
verkregen in (structurele) afwijkingen, incidenten, complicaties en trends (zie
ook 2.2.6, 3.1.6).
2.4.4 De endoscopieafdeling maakt aantoonbaar dat de medewerkers melden zoals
afgesproken in de normen 2.4.1 en 2.4.2.
Interpretatie
Voor endoscopieafdelingen gelden de afspraken die vastgelegd zijn in het
convenant ‘Beleidsdocument Veilig Melden’6.
Ten minste de volgende zaken worden geregistreerd: de datum, het tijdstip
en de locatie van het optreden van het incident, de toedracht en mogelijke
oorzaken van het incident, de eventuele gevolgen voor de patiënt, de classi-
ficatie van de ernst van het vermoedelijke letsel, een korte omschrijving van
het incident en de maatregel die is genomen om herhaling te voorkomen.
6 Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst e.a., ‘Beleidsdocument Veilig
Melden’, 2007, <www.minvws.nl/Convenanten>.
<
Normen
1
2
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 65
2
3
4
5
6
7
8
9
Toelichting
2.4 Om patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te
melden en te analyseren. Een goede meldingsprocedure is dan ook een nood-
zakelijk onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem. Om een meldings-
systeem goed te laten werken, moet aan een aantal randvoorwaarden worden
voldaan.
Een van de randvoorwaarden is dat medewerkers zich veilig genoeg voelen
om incidenten te durven melden. Meldingssystemen worden daarom niet
gebruikt voor het nemen van maatregelen tegen een individuele melder. In
2005-2006 heeft de beleidsafdeling van de KNMG, in opdracht van ZonMw,
het onderzoek ‘Melden van incidenten in de gezondheidszorg’ uitgevoerd. Dit
onderzoek had als doel het in kaart brengen van de voorwaarden die nood-
zakelijk c.q. bevorderlijk zijn voor het goed functioneren van systemen voor
het melden van incidenten. In het ‘Beleidsdocument’ zijn de belangrijkste
conclusies en aanbevelingen van het onderzoek bijeen gebracht.
Het beleidsdocument wil zorginstellingen duidelijk maken wat het kader voor
Veilig Incident Melden is en welke voorwaarden zij in acht moeten nemen
bij het invoeren van decentrale meldingssystemen. In februari 2007 hebben
brancheorganisaties uit de ziekenhuissector zich achter het beleidsdocument
geschaard.
Met ‘trend’ wordt de richting van een bepaalde ontwikkeling bedoeld. Uit
het gegevensbestand kan bijvoorbeeld blijken dat er gedurende een bepaalde
periode structureel dezelfde incidenten plaatsvinden door gebrek aan
personeel. Hieraan moet een endoscopieafdeling dan iets doen.
2.4.4 De endoscopieafdeling maakt aantoonbaar dat medewerkers zich bij het
optreden van een incident hebben afgevraagd of er sprake is van een verplichte
melding (aan de IGZ). Een voorbeeld van hoe dit in het systeem geborgd kan
zijn is het gebruik van een beslisboom (‘wat doe ik bij welk incident?’).
>
Toelichting
1
2
Rubriek 2:
DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 66
4
5
6
7
8
9
2
3
Deze rubriek gaat over het meten en analyseren van de verzamelde gegevens op het
gebied van veiligheid. De endoscopieafdeling kijkt of de gestelde doelen in het kader
van patiëntveiligheid behaald zijn en analyseert bijvoorbeeld gegevens uit evaluaties
met patiënten over de ervaren veiligheid, de resultaten van risicoanalyses en de
toetsing van het professioneel handelen. Op basis van de analyses gaat de afdeling
verbetermaatregelen doorvoeren. Voor de uitvoering van deze stappen is de betrokken-
heid van de professional en het management van groot belang.
<
Normen
1
2
Rubriek 3:
CHECK: Meten en analyseren
CHECK
Analyseren, evalueren en verbeteringen doorvoeren.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 67
2
4
5
6
7
8
9
3
Casuïstiek over meten en analyseren (norm 3.1.6)
Tijdens een spoedscopie die op de intensive care plaatsvindt wordt een bepaalde
scoop gebruikt. De patiënt die die scopie ondergaat ligt geïsoleerd op een kamer
vanwege een MRSA-besmetting. Na de spoedscopie wordt alles opgeruimd en
brengen de endoscopist en de verpleegkundige de spoedkar terug naar de endosco-
pieafdeling, maar echter zonder scoop. Een paar dagen later brengt een arts van de
intensive care de gebruikte scoop naar de endoscopieafdeling. Daar was de scoop
niet gemist, en bij de patiënt was de gebruikte scoop blijven liggen zonder dat het
iemand was opgevallen.
Het voorval wordt besproken in het team, en door de veilige cultuur die er heerst
is het mogelijk om hier een VIM-melding van te maken. De melding wordt onder
de loep genomen en de afdeling treft maatregelen om dit soort voorvallen in de
toekomst te voorkomen.
>
Toelichting
2
Rubriek 3:
CHECK: Meten en analyseren
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 68
2
4
5
6
7
8
9
3
<
Normen
1
2
Rubriek 3:
CHECK: Meten en analyseren
3.1 Meten en analyseren
3.1.1 De endoscopieafdeling meet volgens een vastgestelde frequentie, methode en
indicatoren of de gewenste doelen in het kader van patiëntveiligheid zijn bereikt
(zie ook 1.1.4, 1.1.5).
3.1.2 De endoscopieafdeling meet volgens een vooraf vastgestelde frequentie en
methode hoe de patiënt de veiligheid van de zorgverlening ervaren heeft (zie
ook 3.1.5).
3.1.3 De endoscopieafdeling meet volgens een vooraf vastgestelde frequentie en
methode hoe de medewerkers en eventuele derden (ketenpartners) de veiligheid
van de zorgverlening ervaren hebben (zie ook 3.1.4).
3.1.4 De endoscopieafdeling meet het functioneren van medewerkers met betrekking
tot patiëntveiligheid (zie ook 3.1.3).
CHECK
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 69
2
4
5
6
7
8
9
3
>
Toelichting
2
Rubriek 3:
CHECK: Meten en analyseren
Toelichting
3.1.1 Om ervoor te zorgen dat een endoscopiebehandeling aan de gestelde eisen
voldoet, is het noodzakelijk dat men weet wat de stand van zaken is, zodat
gericht gestuurd en verbeterd kan worden. De endoscopieafdeling gaat hier
analyseren of de doelstellingen vanuit het veiligheidsbeleid (zie norm 1.1.4) en
de daarmee samenhangende indicatoren (zie norm 1.1.5) behaald zijn.
3.1.2 Een manier om de ervaring van de patiënt te meten kan een
patiëntenenquête zijn.
3.1.3 Ervaringen van medewerkers kunnen bijvoorbeeld gemeten worden met behulp
van een medewerkerstevredenheidsonderzoek of door naar de ervaringen van
een medewerker te vragen tijdens een functioneringsgesprek.
Een voorbeeld van een ketenpartner is de verwijzer. Ervaringen van ketenpart-
ners kunnen bijvoorbeeld gemeten worden door het houden van een huisart-
senenquête.
3.1.4 Dit kan een vast onderdeel zijn van een POP- of functioneringsgesprek. Ook
is het in beeld te brengen door te monitoren hoe medewerkers risicovolle
handelingen uitvoeren. Het gaat erom dat de organisatie nagaat of medewerkers
handelen conform de gemaakte afspraken over veiligheid.
Een POP-gesprek is een gesprek over het persoonlijk ontwikkelingsplan van de
medewerker. Hierin kunnen bijvoorbeeld noodzaak en wensen tot (verdere)
scholing en training van de medewerker op bepaalde gebieden aan de orde
komen.
Ook in een interne audit kan ingezoomd worden op het functioneren van
medewerkers ten aanzien van patiëntveiligheid.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 70
4
6
7
8
9
<
Normen
5
Rubriek 3:
CHECK: Meten en analyseren1
2
3
3.1.5 De endoscopieafdeling voert op basis van de metingen een analyse uit volgens
een vastgelegde methode en frequentie (zie ook 1.4.1, 2.2.4, 2.3.1, 2.3.2, 3.1.1,
3.1.2, 3.1.3, 3.1.4, 3.2.1).
3.1.6 De endoscopieafdeling voert op basis van het gegevensbestand door middel van
een geschikte methode een retrospectieve risicoanalyse uit (zie ook 2.4.3).
3.1.7 Bovenstaande wordt vastgelegd.
CHECK
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 71
5
6
7
8
9
>
Toelichting
Rubriek 3:
CHECK: Meten en analyseren
3.1.5 Het doel van deze normen is dat het niet alleen blijft bij het registreren.
en Alle relevante gegevens die vergaard zijn, moeten worden geanalyseerd. Zo kan
3.1.6 de organisatie onderzoeken of het gaat om een eenmalig incident of om een
trend. Tijdens de analyse worden de gegevens gerubriceerd en onderzocht
om oorzaken te vinden. Het doel hiervan is om problemen in de toekomst
te voorkomen. De resultaten van de analyse geven aan waar verbeterkansen
liggen. Ook vormen de resultaten input voor de directiebeoordeling.
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een risicoanalyse vooraf, de
zogenoemde prospectieve risicoanalyse, en een analyse achteraf, de retrospec-
tieve risicoanalyse. In norm 3.1.6 gaat het over de retrospectieve risicoanalyse.
Voorbeelden van gebruikte methoden voor retrospectieve risicoanalyse zijn:
Prisma, Sire en Dam.
Uit de casus in de inleiding van deze rubriek blijkt dat veilig melden belangrijk
is om de veiligheid op de afdeling te verbeteren. Alleen melden volstaat echter
niet. De gemelde incidenten moeten vervolgens verder geanalyseerd worden.
Hierbij is het uitgangspunt dat er gezocht wordt naar fouten in het systeem
en nagedacht wordt over welke maatregelen de afdeling kan nemen om deze
fouten in de toekomst te voorkomen. Door middel van een retrospectieve
analyse wordt gezocht naar de basisoorzaken van fouten. De schuldvraag blijft
buiten beschouwing.
1
2
3
4
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 72
5
6
7
8
9
<
Normen
Rubriek 3:
CHECK: Meten en analyseren1
2
3
4
3.2 Interne audit
Doel
Het nagaan van de sterke en zwakke punten van de endoscopieafdeling en de mogelijk-
heden voor verbetering zichtbaar maken.
Normen
3.2.1 De endoscopieafdeling voert volgens een vastgelegde planning en procedure
audits uit die gericht zijn op patiëntveiligheid. Hierbij is rekening gehouden met
de status en het belang van de processen en gebieden en met de resultaten van
de vorige audits (zie ook 3.1.5).
3.2.2 In de procedure worden minimaal opgenomen:
a. de reikwijdte, frequentie en methode
b. de manier waarop de onpartijdigheid van de auditor wordt gegarandeerd
c. de verantwoordelijkheden ten aanzien van planning en rapportage.
3.2.3 De endoscopieafdeling treft, zonder onnodig uitstel, maatregelen om de
afwijkingen en hun oorzaken weg te nemen. De maatregelen worden geverifi-
eerd en de resultaten gerapporteerd.
CHECK
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 73
4
5
6
7
8
9
>
Toelichting
Rubriek 3:
CHECK en ACT: Meten en analyseren 1
2
3
Toelichting
3.2.1 Een interne audit is een systematisch onderzoek dat wordt uitgevoerd om na te
gaan of activiteiten:
> overeenkomen met datgene wat afgesproken en gepland is
> op de juiste wijze zijn ingevoerd
> geschikt zijn om het beoogde doel te bereiken
> voldoen aan de eisen.
Indien de organisatie in het kader van een (kwaliteits)managementsysteem al
audits uitvoert, hoeft voor veiligheid geen apart systeem van interne audits
opgetuigd te worden. De audits gericht op veiligheid kunnen onderdeel zijn
van het overkoepelende (kwaliteits)managementsysteem. Interne audits die
alleen op Niaz-niveau worden uitgevoerd zijn hiervoor echter niet voldoende.
3.2.2 Volgens deze norm moeten auditors onafhankelijk zijn en mogen zij geen
audit uitvoeren over hun eigen werk.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 74
5
6
7
8
9
4
1
2
3
<
Normen
Rubriek 4:
ACT: Systematisch verbeteren en leren
Op basis van de analyse van de verzamelde gegevens voert de endoscopieafde-
ling verbetermaatregelen door. Afhankelijk van de maatregel zal dit op verschillende
manieren gebeuren. De planning van de vervolgstappen gaat weer richting rubriek 1.
De systeembeoordeling is het sluitstuk waarin op een systematische wijze het gehele
veiligheidsmanagementsysteem wordt doorgelicht.
ACT
Leren van wat fout en goed gaat.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 75
5
6
7
8
9
4
1
2
3
>
Toelichting
Rubriek 4:
ACT: Systematisch verbeteren en leren
Casuïstiek over verbeteren en leren (norm 4.1.4):
Recall
Bij het opstarten van het scopieprogramma worden er aan een scoop bloedresten
gevonden. De endoscoop wordt onmiddellijk uit de roulatie genomen en na
onderzoek blijkt dat voor deze specifieke (echo-) endoscoop het wasprogramma
enkele weken geleden is aangepast. Doordat er twee jaar geleden aan een digitaal
recall-systeem is gewerkt dat getoetst en gevalideerd is, kan met één druk op de knop
de lijst van patiënten worden gegenereerd die met deze specifieke endoscoop zijn
behandeld. Gelukkig is de lijst beperkt.
Door het recall-systeem worden de patiëntengegevens aan de gebruikte endoscoop
gekoppeld vóór de start van de procedure. Dit gebeurt met behulp van een draadloze
scanner die aan de pc van de verpleegkundigen is verbonden én aan het digitale
ziekenhuissysteem, waar patiëntgegevens bij opname worden ingevoerd. Dit alles is
weer gekoppeld aan de scopendesinfector.
Op verzoek wordt er direct een draaiboek gemaakt voor het overleggen met en
informeren van alle betrokkenen (verpleging, artsen, waskamer, manager, specialist
manager, ziekenhuishygiënist, medisch microbioloog, directie en afdeling commu-
nicatie) en er wordt een melding gemaakt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Er blijken geen besmettingen te zijn opgetreden. De afdeling evalueert het incident
multidisciplinair. Hieruit blijkt dat er een goedwerkend recall-systeem aanwezig
was. Dit beperkt de onrust na het incident en zorgt ervoor dat er een snelle en
nauwkeurige afhandeling mogelijk is. Uit de evaluatie blijkt ook dat het draaiboek op
sommige punten verbeterd kan worden. Het draaiboek wordt aangepast zodat het bij
eventuele toekomstige incidenten direct kan worden ingezet.
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 76
5
6
7
8
9
4
1
2
3
<
Normen
Rubriek 4:
ACT: Systematisch verbeteren en leren
4.1 Verbeteren en leren
4.1.1 De endoscopieafdeling neemt zonodig en op basis van de analyses (verbeter)
maatregelen op afdeling- en patiëntniveau. Dit gebeurt volgens een vastgelegde
procedure (zie ook 3.1.5 en 3.1.6).
4.1.2 De endoscopieafdeling onderzoekt en beoordeelt of er externe ontwikkelingen
zijn die invloed hebben op patiëntveiligheid. Zo nodig neemt de endoscopieaf-
deling (verbeter)maatregelen op afdeling- en patiëntniveau.
4.1.3 De (verbeter)maatregelen worden indien mogelijk multidisciplinair opgesteld en
ingevoerd.
4.1.4 De endoscopieafdeling beoordeelt de effectiviteit van de (verbeter)maatregelen.
Hierbij is aandacht voor ervaringen en het lerend vermogen.
4.1.5 De endoscopieafdeling maakt de (verbeter)maatregelen en resultaten inzichtelijk.
Interpretatie
4.1.1 In deze procedure zijn ook de taken, bevoegdheden en verantwoorde-
lijkheden voor het nemen van de (verbeter)maatregelen vastgelegd.
4.1.1 Indien nodig betrekt de endoscopieafdeling andere afdelingen bij het
en formuleren van verbetermaatregelen. Ook kan het dat de afdeling de
4.1.1.2 noodzaak tot verbetermaatregelen rapporteert aan een hoger niveau
binnen de organisatie, bijvoorbeeld als het de span of control van de
eigen afdeling overschrijdt.
ACT
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 77
5
6
7
8
9
4
1
2
3
Rubriek 4:
ACT: Systematisch verbeteren en leren
Toelichting
4.1.1 Een verbetermaatregel kan bestaan uit preventieve en corrigerende
maatregelen. Als de situatie acuut ingrijpen vereist, worden verbetermaat-
regelen meteen genomen. Analyse zal dan mogelijk ná het acute ingrijpen
plaatsvinden. Omdat een patiënt vaak met meerdere hulpverleners te maken
heeft, is de organisatie van de keten rondom de patiënt belangrijk. Het heeft
daarom de voorkeur verbetermaatregelen in multi disciplinair verband op te
stellen.
4.1.2 Voorbeeld van een externe ontwikkeling is het voornemen van de overheid
om patiënten preventief te screenen op darmkanker.
4.1.4 Uit de casus in de inleiding van deze rubriek blijkt hoe nuttig het is om de
verbeter maatregelen ná het invoeren te evalueren. Als zich een calamiteit
voordoet is het in eerste instantie van belang dat de afdeling snel handelt.
Hierna moet de afdeling de tijd nemen om ervan te kunnen leren. In de casus
heeft men gekeken naar wat er goed ging (het recall-systeem) en naar wat
geoptimaliseerd kon worden (het draaiboek). Dit werd multidisciplinair
gedaan.
>
Toelichting
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 78
5
6
7
8
9
1
2
3
4
<
Normen
Rubriek 4:
ACT: Systematisch verbeteren en leren
4.2 Systeembeoordeling
4.2.1 Het management van de endoscopieafdeling beoordeelt periodiek (minimaal één
keer per jaar) het veiligheidsmanagementsysteem om ervoor te zorgen dat dit
geschikt en doeltreffend is. Deze systeembeoordeling houdt ook in dat:
a. kansen voor verbetering ten aanzien van patiëntveiligheid geïnventariseerd
zijn
b. de noodzaak tot verbetering of wijziging van het veiligheidsmanagement-
systeem is beoordeeld. Hieronder vallen ook het veiligheidbeleid en de
doelstellingen.
4.2.2 De input over patiëntveiligheid voor de systeembeoordeling bevat ten minste
informatie over:
a. de resultaten van de analyses (zie ook 3.1.5)
b. de resultaten van de retrospectieve risicoanalyses (zie ook 3.1.6)
c. de status van verbetermaatregelen (zie ook 4.1)
d. de acties die zijn voortgekomen uit vorige systeembeoordelingen.
4.2.3 Het resultaat van de systeembeoordeling bestaat uit besluiten en maatregelen
voor:
a. de veiligheid van de zorg- en dienstverlening
b. de verbetering van de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagement-
systeem en de bijbehorende processen.
4.2.4 Van de systeembeoordelingen worden registraties bijgehouden. Indien van
toepassing wordt periodiek (minimaal één keer per jaar) aan een hoger
verantwoordelijk orgaan gerapporteerd.
ACT
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 79
5
6
7
8
9
1
2
3
4
>
Toelichting
Rubriek 4:
ACT: Systematisch verbeteren en leren
Toelichting
4.2.1 Na verloop van tijd wil de endoscopieafdeling weten of alle inspanningen en
investeringen in het kader van patiëntveiligheid het gewenste resultaat
opgeleverd hebben. Op basis van de verzamelde informatie stelt de afdeling
prioriteiten en formuleert zij verbeterdoelen. De uitkomsten van de
beoordeling bestaan uit vastgelegde besluiten en maatregelen die het doel
hebben de doeltreffendheid van het systeem te verbeteren.
Het is niet nodig dat de endoscopieafdeling een aparte systeembeoordeling
voor veiligheidsmanagement opzet indien dit reeds gebeurt (bijvoorbeeld in
het kader van kwaliteitsmanagement). Kwaliteitsmanagement en veiligheids-
management kunnen zeer goed met elkaar geïntegreerd worden zodat zij
samen één systeem vormen.
80 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdeling > Hoofdstuk III > Bijlagen
>Bijlagen
81
9
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdeling > Bijlagen
1
2
3
4
5
6
7
8
Afspraken IGZ en HKZ over toetsing van VMS in Ziekenhuizen
Bijlage I:
>
Bijlagen
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen82
<
Bijlagen
Bijlage II:
FREQ
UEN
TIE
ERNST
CatastrofaalOverlijden of ernstig blijvend letsel
GrootNiet ernstig blijvend letsel
MatigNiet blijvend letsel
KleinGeen letsel
Wekelijks Zeer Hoog Zeer Hoog Hoog Laag
Maandelijks Zeer Hoog Hoog Laag Zeer Laag
Jaarlijks Hoog Laag Laag Zeer Laag
Minder dan 1x per jaar
LaagZeer Laag Zeer Laag Zeer Laag
Risico matrix
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 83
>
Bijlagen
Bijlage III:
Kritische gebeurtenis:
Verkeerde keuze endoscopisch
onderzoek
Risicobron:Voorbereiding voor
endoscopisch onderzoek
Uitleg over de Bow-Tie methode
Bow-Tie is een instrument voor risicoanalyse. Aan de hand van een voorbeeld lichten
we de methode op hoofdlijnen toe.
De voorbereiding voor endoscopisch onderzoek is belangrijk voor een goede uitvoering
van het onderzoek. Gaat er iets mis in deze voorbereiding, dan kan dat kritische
gevolgen hebben. In onderstaand voorbeeld leidt een fout in het voorbereidingstraject
tot een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek.
De Bow-Tie methode bestaat uit de volgende elementen:
> De voorbereiding voor endoscopisch onderzoek: de risicobron
Het uitvoeren van een endoscopisch onderzoek brengt met zich mee dat er
een voorbereiding aan vooraf gaat. Dit is wenselijk. Verloopt dit proces op
een goede manier, dan is er niets aan de hand en zijn de risico’s in beheerste
staat.
> Een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek: de kritische gebeurtenis
De risicobron is niet meer beheerst. Er gebeurt iets waardoor schade kan
ontstaan.
In het Bow-Tie model
ziet dit er als volgt uit:
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen84
<
Bijlagen
Bijlage III:
Kritische gebeurtenis:
Verkeerde keuze endoscopisch
onderzoek
Risicobron:Voorbereiding voor
endoscopisch onderzoek
Onwetendheidverwijzer
Onvoldoende kennis planner
Situatie Patiëntverandert tijdens
wachttijd
Verkeerde ofonvoldoende
anamnese
Patiënt doet zelfaanvraag voor
onderzoek
> Het stellen van ‘hoe-vragen’ (‘hoe kan men tot een verkeerde keuze voor
endoscopisch onderzoek komen tijdens de voorbereidingsfase?’) brengt de
bedreigingen in beeld. Voorbeelden van bedreigingen: onwetendheid van
de verwijzer, onvoldoende kennis van de planner, een veranderde situatie
van de patiënt tijdens de wachttijd, verkeerde of onvolledige diagnose, een
aanvraag voor onderzoek die de patiënt zelf doet.
De bedreigingen worden aan de linkerkant van het model in beeld gebracht:
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 85
>
Bijlagen
Bijlage III:
Kritische gebeurtenis:
Verkeerde keuze endoscopisch
onderzoek
Risicobron:Voorbereiding voor
endoscopisch onderzoek
Onwetendheidverwijzer
Digitaalaanvraagformulier
met verplichte veldenScholing
Heldere vastgelegdeverwijscriteria voor
verwijzers
> Preventieve maatregelen kunnen voorkomen dat een verkeerde keuze voor
endoscopisch onderzoek wordt gemaakt. Daarom zetten we barrières tussen
de bedreiging en de kritische gebeurtenis. Voorbeelden: het gebruik van
een aanvraag- formulier met verplichte velden, heldere verwijscriteria voor
verwijzers en scholing. Sommige barrières (of maatregelen) zijn effectiever
dan andere. In het model kan de effectiviteit daarom bijvoorbeeld met
kleuren worden weergegeven.
Een mogelijke kleurcodering kan zijn:
Donkergroen: een zeer goede barrière
Licht groen: een goede barrière
Geel: de effectiviteit van de barrière is niet bekend
Oranje: een minder goede barrière
Rood: een slechte barrière
In onderstaand voorbeeld zijn de barrières voor één bedreiging uitgewerkt:
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen86
<
Bijlagen
Bijlage III:
Kritische gebeurtenis:
Verkeerde keuze endoscopisch
onderzoek
Risicobron:Voorbereiding voor
endoscopisch onderzoek
Gemiste diagnose
Imagoschade
Overbelastingpatiënt en diens
omgeving
Stress en hectiek bij medewerkers
> De rechterkant van het Bow-Tie model laat zien wat de gevolgen van
een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek zijn. Voorbeelden van
gevolgen zijn: een gemiste diagnose, imagoschade, overbelasting van de
patiënt en diens omgeving, stress en hectiek bij medewerkers.
De gevolgen worden aan de rechterkant van het model in beeld gebracht:
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 87
>
Bijlagen
Bijlage III:
Pagina 88: z.o.z.
Kritische gebeurtenis:
Verkeerde keuze endoscopisch
onderzoek
Risicobron:Voorbereiding voor
endoscopisch onderzoek
Gemistediagnose
KlachtenprocedureCommunicatie en
evaluatie met patiënt
> Om de gevolgen te beperken, plaatsen we barrières tussen de gevolgen en de
kritische gebeurtenis. Voorbeelden: het hebben van een klachtenprocedure,
communicatie en evaluatie met de patiënt of een PR-plan. Sommige barrières
(of maatregelen) zijn effectiever dan andere, ook hier kan de effectiviteit in
het model met kleuren worden weergegeven.
In onderstaand voorbeeld zijn de barrières voor één gevolg uitgewerkt:
<
Bijlagen
Bijlage III:
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen88
Onwetendheidverwijzer Digitaal
aanvraagformuliermet verplichte velden
ScholingHeldere vastgelegdeverwijscriteria voor
verwijzers
Alleen acceptatie bijaanwezige aanvraagdoor indicatiesteller
Automatischoproepsysteem voor herhaaldonderzoek
Digitaal aanvraag-formulier met
verplichte invulvelden
Pre endoscopie intakedoor verplaagkundige
Digitaalaanvraagformulier
met verplichte velden
Check aanvraag-formulieren voorafgaand
aan onderzoekScholing
Procedure werving enselectie
Planner betrekken bij het proces
Inwerkprogrammaafgestemd op
werkzaamheden
WachttijdmanagementPre endoscopie intakedoor verpleegkundige
Onvoldoende kennis planner
Situatie Patiëntverandert tijdens
wachttijd
Verkeerde ofonvoldoende
anamnese
Patiënt doet zelfaanvraag voor
onderzoek
Kritische gebeurtenis:
Verkeerde keuze endoscopisch
onderzoek
Risicobron:Voorbereiding voor
endoscopisch onderzoek
Gemistediagnose
KlachtenprocedureCommunicatie en
evaluatie met patiënt
Communicatie en evaluatie met patiënt
PR plan
Procedure voor nazorg
Imagoschade
Overbelastingpatiënt en diens
omgeving
Stress en hectiek bij medewerkers
Communicatie en evaluatie met patiënt
Systeem voor debriefing
Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur
Meetinstrumentteamfunctioneren
Vast agendapuntteamoverleg
De losse onderdelen van de Bow-Tie verenigd in één model levert het volgende
totaalbeeld op:
Gegevens zijnniet up to date Verpleegkundige
intakeEén EPD
Onderwerp van interne
auditsystematiek
Verplichte invulveldenin aanvraagformulier
Time outBack up procedure isaanwezig
Time out
Patiënt is niet opde hoogte van
zijn situatie
Onderwerp van interne
auditsystematiek
Gegevens zijnniet ingevoerd
Verplichte invulveldenin aanvraagformulier
Publieketerugkoppeling
Draagvlak creërenonder verwijzers
Verpleegkundige intake
Check bij planning opgegevens
Verplichte invulveldenin aanvraagformulier
Aanvraag is up to dateDraagvlak creërenonder verwijzers
Gegevens zijnniet gevraagd
Onvoldoende tijdtussen aanvraag en
uitvoering onderzoek
Aanvragen kunnenenkel digitaal
Organisatiebesluit:zonder aanvraag geen
onderzoek
Geen aanvraag
Informatie verspreidover verschillende
dossiers
ICT storing
Time out
Informatie inverschilleden talen
aanwezig
Tolk Time outVerpleegkundigeintake
Verpleegkundigeintake
Communicatie-probleem met
patiënt
Verkeerde invoergegevens
Endoscopieafdeling:
Incompletemedischeinformatie
1.01 Voorbereiding voor endoscopisch
onderzoek
Ontevredenpatiënt
Veilig Incident Melden Klachtenprocedure KlachtenbemiddelingCommunicatie met
patiëntIncidenten bespreken
en analyseren
Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur Debriefing
Aansturing, helderecommunicatie
Extra DBC
Stress en hectiek bij medewerkers
Hogere kosten
Verstoordeverstandhouding
met ketenpartners
PR plan
Imagoschade
Incidenten besprekenen analyseren
Herhalingonderzoek
Klachtenprocedure Veilig Incident Melden Communicatie met patiënt
Procedure omtrentalternatief plannen
Mogelijkheid tot zichtbare correctie
Verkeerde informatiein dossier
Evaluatiemomenten
OnnodigeopnameIncidenten bespreken
en analyserenVeilig Incident Melden Klachtenprocedure Scopist heeft contact
met patiëntOverdracht
aan afdelingCommunicatie met
patiënt
Overlijden/blijvend letsel
Klachtenprocedure Communicatie met patiënt
Incidenten besprekenen analyseren
Veilig Incident Melden Melding aan Inspectieen directie
Informatievoorzieningaan familie ennabestaanden
Verkeerde behandeling
Klachtenprocedure Veilig Incident Melden Incidenten besprekenen analyseren
Evaluatie met patiënt Communicatie met patiënt
Extra behandelingtijdens procedure
Onderzoek kan niet doorgaanIncidenten bespreken
en analyserenVeilig Incident Melden Communicatie met
patiëntProcedure omtrentalternatief plannen
Eén EPDAlle dossiers zijnaanwezig
Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek
Kritische gebeurtenis: Incomplete medische informatie
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 89
>
Bijlagen
Bijlage IV:
Pagina 90: z.o.z.
Resultaten van de uitgevoerde risico analyses
<
Bijlagen
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen90
Bijlage IV:
No showContact voorafgaande
aan onderzoekVerpleegkundige
intakeRekening wel aanpatiënt gegeven
Registratie no show
Informatie aan patiënt
Voldoende scopenProcedure voor voorraad beheer
Uitbreiden programma
Vraag overstijgtaanbod
Verwijscriteriaaanpassen
Inzetten nurseendoscopist
Jaarplanning scopistenen ondersteuning isafgestemd op elkaar
Tekortaan personeel
RoosterplanningProductie tijd
registratie
Planner is deskundigTaken en bevoegdheden
planner zijn duidelijkAgendabeheerOpschonen wachtlijst
Verkeerde planning
Time outTijdsregistratiePeriodieke evaluatiebehandeltijd
Onderzoekloopt uit
Vastgestelde criteriavoor spoed
Spoedplaats inprogramma
Spoedbehandeling
Niet tijdigbeschikbaar
personeel
Aantoonbaar werkenaan de cultuur op de
afdeling
Onderdeelfunctioneringsgesprek
Tijdsdiscipline
Patiënt komt te laat
Medewerkers bewustmaken van
piekbelasting
Deskundigheidplanner
Communicatie tussende verschillende
afdelingen
Te weinigflexibiliteit
Melden van incidenteledubbele taken
Afstemmen en afspreken op
maatschapsniveau
Dubbele takenscopist
Internepatiëntenlogistiek
Endoscopieafdeling:
Overbelastingplanning
1.01 Voorbereiding voor onderzoek
Ontevredenpatiënt
Veilig Incident Melden Incidenten besprekenen analyseren
Communicatie met patiënt
Klachtenprocedure
PR plan
Bespreken met elkaar
Imagoschade
Informatie aan andere afdelingen
Taken andere afdelingovernemen
Uitloop opandere afdelingen
Periodieke controlevoorraad
Gebruik registrerenVaste verantwoordelijkevoor voorraad
Onvoldoendematerialen
Mindercommunicatie
Landelijke registratie
ImagoschadeWerkwijze volgens
vastgelegdeprotocollen
Complicatie
Jaargesprekkenvoeren
Verloop personeelPositieve waardering Exitgesprek
Registreren
Onvoldoende tijd voor
andere takenBelang takenzichtbaar maken
Extra taken opnemenin de planning
Extra programma Communicatie met patiënt
Registreren
Langerewachttijden
FoutenIncidenten bespreken
en analyseren Veilig Incident Melden
Stress en hectiekbij medewerkersDebriefing Systeem voor
positieve waardering
Hogere kostenRegistreren
ZiekteverzuimAfspraken overdeskundigevervanging
Inschakelendeskundige
Bespreken tijdensoverlegmomenten
Overwerk
Registreren
Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek
Kritische gebeurtenis: Overbelaste planning
Niet tijdigevervanging Vervangingsplan met
bijgehorend budget
TBV’s zijn vastgestelden duidelijk
Kwaliteitshandboekflexibele endoscopen,
reiniging en desinfectie
Geen preventiefonderhoud Onderwerp van
interneauditsystematiek
Protocol planmatigonderhoud conformlandelijke richtlijnenVZI en fabrikanten
Toebehoren sluitenniet aan bij de
scoopVoorafgaand aangebruik materiaal
testen op compatibiliteit
Compatibiliteitvoorafgaand aan de
aanschaf nagaan
Verplichte training bijin gebruik name vannieuwe apparatuur
Goede scholingafgestemd op
disciplineDroog oefenen
Gemakkelijke instructiekaarten bij
apparatuur
Gebrekkige kennispersoneel
Geen goededesinfectie
Bij aanschaf nieuwe apparatuur multi-
disciplinair opstellen pakket van eisen
Interne en externeveiligheidsronde
Randvoorwaardenomgeving
Verantwoordelijk-heden onderhoud en reparatie onduidelijk
Bestaande richtlijnen
Inrichtingbehandelkamer en
trollies
Endoscopieafdeling:Storing in
apparatuur
1.01 Gebruikapparatuur
Besmetting
Veilig Incident Melden Produceren voorscreenen patiënten Communicatieplan Scooptracing
Incidenten besprekenen analyseren
Onderzoekafgebroken
Incidenten besprekenen analyseren
Communicatie met patiënt
Klachtenprocedure Procedure omtrentalternatief plannen
Veilig Incident MeldenIncidenten besprekenen analyseren
Communicatie met patiënt
Klachtenprocedure
Verlening vanopname/onnodige
opnameVeilig Incident Melden KlachtenprocedureCommunicatie met
patiënt
Incidenten besprekenen analyseren
Stress en hectiekbij medewerkers
Aansturing, hedlerecommunicatie
Debriefing Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur
Systeem voorpositieve waardering
Vertraging
Noodstroomprocedure Monteur beschikbaartijdens onderzoeken
Vastgestelde afsprakenmet leverancier over
spoedleveringen
Reserve aan kritischeapparatuur
Communicatie met patiënt
Communicatie met patiënt
Hogere kosten
Imagoschade
PR plan
Onderzoek uitgesteld
Veilig Incident Melden Professionele houdingteam
Incidenten besprekenen analyseren
Communicatie met patiënt
Ontevredenpatiënt
Veilig Incident Melden
Procedure omtrentalternatief plannen
Klachtenprocedure
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 91
>
Bijlagen
Bijlage IV:
Pagina 92: z.o.z.
Risicobron: Gebruik apparatuur (fase proces: het endoscopisch
onderzoek en of endoscopische behandeling)
Kritische gebeurtenis: Storingen in apparatuur
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen92
<
Bijlagen
Teveel schakelstussen aanvraag en
levering (ja)Extern en internvolgsysteem van
materialen
Procedurespoedbestellingen
Onbekwaampersoneel Alleen uitvoering door
verantwoordelijkeInwerkprocedure
Geen goedeopslagfaciliteiten Dagvoorraad op de
behandelkamers
Aparte voorraadruimtevoor zowel steriele als
niet steriel
Contracten die aanvooraf vastgestelde
criteria voldoen
Nieuwe leverancier nemen
Periodieke evaluatiemet leveranciers
Vastgestelde afsprakenmet de afdeling
inkoop
Leverancier levertniet op tijd
Procedure om geenonderzoek uit te
voeren als materiaal niet aanwezig is
Per patiënt risicoinventarisatie
Procedurespoedbestellingen
Time out
Niet alle materialenzijn op voorraad
Vastgesteld systeemPeriodieke controlevoorraad
Geen goederegistratie voorraad
materialen
In kaart brengen vanbenodigde en gebruikte
materialenInkoopafspraken
Te eenzijdige focusop kosten
Procedurespoedbestellingen is
gebrekkig
Koppeling planning engebruik materialen
Materiaal niet tijdigaangevraagd
TBV’s zijn vastgestelden duidelijk
Verantwoordelijk-heden niet duidelijk
Vastgesteldewerkwijze van
registratie
Geen goederegistratie gebruikvan de materialen
Endoscopieafdeling:
Voorraadbeheerniet op orde
1.01 Voorraadbeheer
Beschadigde of overde datum gebruikte
materialenVeilig Incident Melden
Datum en staat vanmateriaal voroafgaand
aan onderzoekbeoordelen
Incidenten besprekenen analyseren
Stress en hectiek bij medewerkersAantoonbaar werken
aan veiligheidscultuurAansturing, heldere
communicatie Debriefing
Veilig Incident MeldenIncidenten besprekenen analyseren
Communicatie met patiënt
Klachtenprocedure
Complicatie kan nietadequaat worden
opgelostTijdelijke
oplossingen/alternatievebehandeling
Risico opcomplicatie
Onderzoek afbreken of afzeggen
Onderzoekafgezegd/
afgebrokenProcedure omtrentalternatief plannen
Klachtenprocedure Communicatie met patiënt
Hogere kosten
Ontevredenpatiënt
Vertraging in deplanning
Professionele houdingteam
Incidenten besprekenen analyseren
Veilig Incident Melden
Procedure omtrentalternatief plannen
Systeem voorpositieve waardering
Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur
Communicatie met patiënt
Bijlage IV:
Risicobron: Voorraadbeheer (fase proces: het endoscopisch
onderzoek en of endoscopische behandeling)
Kritische gebeurtenis: Voorraadbeheer niet op orde
Medicatie niet ofonjuist ingesteld Protocollen
antistolling en bijdiabetes
Onvoldoende kennisover patiënt vanuit verwijzer en patiënt Beheersing voortraject
NazorgchecklistJuiste instructies aan
patiënt meegeven
Begeleider haaltpatiënt van de
afdeling
Opname patiënt als ergeen begeleider is
Gesedeerde patiëntzonder begeleiding
naar huis
Richtlijn sedatie
Gesedeerde patiëntte snel naar huis
Endoscopieafdeling:
Compicatietreedt op naonderzoek
1.01 Nazorg
Stress en hectiek bij medewerkersSysteem voor
positieve waardering
Extra advies,onderzoek en/of
behandelingComplicatieregistratieen bespreking
Ontevreden patiënt,verwijzer en familieKlachtenprocedure
Aansturing, helderecommunicatie
Debriefing
Patiënttevredenheids-onderzoek
Communicatie metpatiënt
Klachtenbemiddeling
Imagoschade
PR plan
Opname patiënt
OverlijdenOverweeg melden
overlijden aan directieen inspectie
Uitleg, informatievoor-ziening aan nabestaanden
door betrokkenzorgverleners
Incidenten besprekenen analyseren
Veilig Incident Melden
Complicatie verergertInformatievoorziening
is volledig en upto date
Informatievoorzieningis volledig en up
to date
24-uursbereikbaarheid is
geregeld
24-uursbereikbaarheid is
geregeld
Professionele houdingteam
Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur
Beheersing voortraject
Veilig Incident MeldenIncidenten bespreken
en analyseren
Communicatie metpatiënt
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 93
>
Bijlagen
Bijlage IV:
Pagina 94: z.o.z.
Risicobron: Nazorg
Kritische gebeurtenis: Complicatie treedt op na onderzoek
<
Bijlagen
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen94
Bijlage IV:
Patiënt heeftbeperkingen
Informatie afstemmenop de beperking
Verantwoordelijk-heden niet duidelijk Evalueren en
bespreken in overlegsituaties
TBV’s zijn vastgestelden duidelijk
Patiënt is gesedeerd(geweest) en neemtminder of niets op Gesprek samen
met begeleider
Geen communicatie-moment met
patiënt bij ontslag Telefonische contactmet de patiënt
Telefonische contactmet de patiënt
Uitdelen van schriftelijkeinformatie over de uitslag
en vervolgafspraak aanpatiënt
Uitdelen van schriftelijkeinformatie over de uitslag
en vervolgafspraak aanpatiënt
Voorafgaand aan ontslagheeft patiënt een
afspraak(automatisch recallsysteem)
Periodieke controlevan informatie
Document-beheersysteem
Informatiemateriaalniet duidelijk/up
to date
Logistiek en planningin orde
Tijdgebrek
Endoscopieafdeling:
Geen of onvolledigeoverdracht naar
de patiënt
1.01 Overdrachtnaar patiënt
Complicatie
Stress op deverpleegafdeling
Complicatieregistratieen bespreking
Ontevreden patiënt
Complicatieterugkoppelen aan de
veroorzaker
Debriefing
Nazorg
Follow up niet adequaat
Onduidelijkheid bijde verwijzerLaagdrempeligheid
bereikbaarheid
Vastgestelde afspraken over aanspreekpunt
voor vragen
Periodiek overlegmet afdelingen
Complicatiesregistreren en
analyseren
Complicatiebehandelen middels
vastgestelde protocollen
Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur
Gebruik maken van patiëntenervaringen bij
ontwikkelen en evaluatievan informatiemateriaal
Verslag geaccodeerd inEPD voordat patiënt
terug gaat naar afdeling
Geen verslagleggingplus advies bij
klinische patiënt
Verpleegkundigeschriftelijk overdracht
mee met patiënt naar afdeling
Digitale verslagleggingnaar verwijzer
Geen verslaglegging
aan de verwijzer Schriftelijkeverslaglegging
Veilig Incident Melden
Veilig Incident MeldenIncidenten bespreken
en analyseren
Vastgesteldrecallsysteem
Communicatie metpatiënt
Communicatie metpatiënt
Incidenten besprekenen analyseren
Klachtenprocedure
Risicobron: Overdracht naar patiënt (fase proces: Nazorg)
Kritische gebeurtenis: Geen of onvolledige overdracht naar patiënt
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 95
>
Bijlagen
Bijlage V:
Referentietabel NTA 8009 (2011) versus interpretatiedocument endoscopie afdelingen
NTA 8009 (versie 2011) HKZ certificatieschema cliënt/patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)
3 Verantwoordelijkheid Raad van Bestuur
3.1 1.1, 1.2, 2.1
3.2 1.1
3.3 3.1, 4.1
3.4 2.4, 3.1
3.5 2.4
3.6 2.2.6
3.7 4.1
3.8 2.1
3.9 1.1, 3.1
3.10 4.2
4 Basiseisen aan het VMS
4.1 Leiderschap
4.1.1 1.1, 1.2
4.1.2 1.1, 1.2
4.1.3 1.2, 2.1
4.1.4 1.1, 3.1
4.1.5 4.2
4.1.6 1.2, 1.5
4.2 Communicatie
4.2.1 2.2.6
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen96
<
Bijlagen
Bijlage V:
NTA 8009 (versie 2011) HKZ certificatieschema cliënt/patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)
4.2.2 2.2.5, 2.2.6
4.2.3 1.1, 1.2, 4.1
4.2.4 1.1, 1.2, 2.1, 4.1
4.3 Medewerkers
4.3.1 1.2, 2.2
4.3.2 2.1, 2.2
4.3.3 2.1
4.3.4 2.1, 2.2
4.3.5 2.2
4.3.6 2.2
4.3.7 2.2, 3.1
4.4 Management van derden
4.4.1 1.3, 1.4, 3.1
4.4.2 1.3.1, 1.4, 3.1, 4.1
4.4.3 1.3.1, 1.4, 3.1, 4.1
4.5 Patiëntenparticipatie
4.5.1 1.1, 3.1
4.5.2 2.2
4.5.3 2.2.6
4.6 Prospectieve risico-inventarisatie
4.6.1a 1.4, 2.3
4.6.1b 1.4, 2.3
4.6.1c 1.4, 2.3
4.6.1d 1.4, 2.3
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 97
>
Bijlagen
Bijlage V:
NTA 8009 (versie 2011) HKZ certificatieschema cliënt/patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)
4.6.1e 1.4, 2.3
4.6.1f 1.4
4.6.1g 1.4, 2.3
4.7 Melden van incidenten en complicaties en retrospectieve risico inventarisatie
4.7.1a 2.2.6
4.7.1b 2.2.6, 2.4
4.7.1c 2.4
4.7.1d 2.2.6, 2.4
4.7.1e 1.5, 1.6, 1.7, 2.4, 3.1
4.7.2
4.7.3 3.1
4.7.4 2.4, 3.1
4.7.5 2.2.6, 2.4.1
4.7.6 2.4
4.8 Beheersmaatregelen
4.8.1 3.1, 4.1
4.8.2 4.1, 4.2
4.8.3 2.2.6
4.8.4 4.1, 4.2
4.8.5 4.2
4.9 Beheren en beheersen van veranderingen
4.9.1 1.4, 2.3, 4.1
4.9.2 4.2
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen98
<
Bijlagen
Bijlage V:
NTA 8009 (versie 2011) HKZ certificatieschema cliënt/patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)
4.10 Monitoren van uitkomsten en rapportage
4.10.1 1.1, 3.1
4.10.2 3.1, 3.2, 4.2
4.10.3 4.2
4.10.4 4.2
4.11 Continu verbeteren van de patiëntveiligheid
4.11.1 3.1
4.11.2 1.4.4, 3.1, 4.1
4.11.3 1.4.4, 3.1, 4.1
4.11.4 4.1, 4.2
4.11.5 4.1, 4.2
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 99
>
Bijlagen
Bijlage VI:
Referentietabel visitatiestellingen van de visitatiecommissie
versus normen voor patiëntveiligheid
In deze tabel worden de visitatiestellingen van de visitatiecommissie gerelateerd aan de
normen voor patiëntveiligheid, zodat de samenhang tussen deze visitatiestellingen en
de veiligheidsnormen zichtbaar wordt.
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
1. Personeel
1.1 De assistentie bij endoscopieën dient verricht te worden door daartoe opgeleide verpleegkundigen die de “Endoscopie cursus” gevolgd hebben.
2.2.1
1.2 Om een endoscopie programma te kunnen draaien zijn minstens 3 assistentes aanwezig (de totale behoefte is 2 fte per 1000 scopieën).
1.2.2, 1.3.1
1.3 Er dient een rooster voor avond, nacht en weekend te zijn voor 24 uurs bereikbaar-heidsdiensten.
2.2.6.l
1.4 De endoscopie afdeling dient over voldoende secretariële ondersteuning te beschikken.
2.2.6.f
1.5 Alle medewerkers die zich bezighouden met het reinigen en desinfecteren van scopen zijn deskundig en gekwalificeerd op dit gebied.
2.2.1, 2.2.4
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen100
<
Bijlagen
Bijlage VI:
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
2. Endoscopie afdeling
2.1 De endoscopie afdeling dient te bestaan uit:a. wachtruimte b. voorbereidingsruimte c. endoscopiekamer met een oppervlak van
minstens 25 m2 (1 endoscopie kamer per 1000 scopieën per jaar; naarmate meer scopieën verricht worden kan dit aantal teruggebracht worden tot 1500 per jaar).
d. uitslaapruimte met minimaal 3 bewaakte bedden
e. toiletten, f. de mogelijk om “private” gesprekken te
voeren g. ruimte voor verslaglegging h. ruimte voor functie onderzoek zoals
ademtesten, manometrie etc.
1.2.2, 1.3.1, 1.4.1,1.4.4
2.2 Per endoscopiekamer is noodzakelijk a. een kleedruimte b per procto-sigmo-colo-scopie kamer een
toilet c een volledige endoscopie unit.
1.2.2, 1.3.1, 1.4.1,1.4.4
2.3 Er is een algeheel reinigingsvoorschrift van de afdeling vastgelegd.
2.2.6s
2.4 De opslag voor steriele medische hulpmid-delen is niet in de spoelruimte gesitueerd.
1.2.3, 2.2.6.s
3. Apparatuur in de endoscopiekamers
3.1 Er zijn voldoende endoscopen aanwezig teneinde een continu programma te kunnen draaien.
1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v
3.2 Er is argon coagulatie-apparatuur beschikbaar.
1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v
3.3 Er is (naar gelang de lokale situatie)pH- en ademtestapparatuur aanwezig.
1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 101
>
Bijlagen
Bijlage VI:
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
3.4 Er is voldoende bewakingsapparatuur aanwezig om aan de consensus van de Nederlandse Vereniging van MDL-artsen te kunnen voldoen.
1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v
3.5 Er is (naar gelang de lokale situatie)manometrie apparatuur aanwezig.
1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v
3.6 Er is (naar gelang de lokale situatie) endo-echoscopieapparatuur aanwezig
1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v
3.7 Op managementniveau zijn er afspraken vastgesteld over het gebruik van disposable en re-usable materialen.
1.2.2, 1.2.3
3.8 Op managementniveau is er een investe-rings- en vervangingsbudget vastgesteld.
1.2.1, 1.2.2, 1.2.3
4. Persoonlijke hygiëne
4.1 Iedereen die (mogelijk) in aanraking komt met microbiële flora van een patiënt draagt handschoenen.
2.2.5, 2.2.6.s,
4.2 Tijdens het uitvoeren van elke scopie worden naast handschoenen ook brillen en/ of schorten gedragen.
2.2.5, 2.2.6.s,
4.3 Bij elke bronchoscopie wordt een neus/mondmasker gedragen.
2.2.5, 2.2.6.s,
4.4 Tijdens een bronchoscopie bij een op TBC verdachte patiënt wordt een speciaal TBC masker gedragen.
2.2.5, 2.2.6.s,
4.5 Scopist en assisterenden wassen en/of desin-fecteren de handen na elke scopie.
2.2.5, 2.2.6.s,
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen102
<
Bijlagen
Bijlage VI:
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
4.6 Tijdens de grove reiniging van de scopen worden alle daarvoor in aanmerking komende persoonlijke beschermende maatregelen genomen (schort, neus/mondmasker/bril, handschoenen).
2.2.5, 2.2.6.s,
4.7 Tijdens het verwisselen van de cans van reinigings- en desinfectiemiddel worden alle daarvoor in aanmerking komende persoon-lijke beschermende maatregelen genomen.
2.2.5, 2.2.6.s,
5 Spoelruimte en reinigingsapparatuur
5.1 De situatie in de spoelruimte is zodanig dat er
a. een duidelijk zichtbare routing is bij het reinigen en desinfecteren van de scopen
b. een herkenbare ‘schone’ en een ‘vuile’ kant is
c. een adequaat afzuigsysteem aanwezig is d. er voldoende gelegenheid is voor handen
wassen.
1.2.3, 2.2.5, 2.2.6.s,
5.2 Er zijn bedieningsvoorschriften aanwezig voor de scopendesinfectors en de droogkasten.
1.2.3, 2.2.5, 2.2.6.s,
5.3 Er zijn logboeken voor alle apparaten. 2.2.5
5.4 In het logboek/de software wordt bijgehouden of, en zo ja, hoe vaak fout-meldingen (storingen) in het reinigings- en desinfectieproces optreden.
2.2.5, 2.2.6g
5.5 Er is voor de apparatuur een duidelijke storingsprocedure.
2.2.5, 2.2.6g
5.6 Storing aan de apparatuur, alsmede wie de storing heeft verholpen, wordt vastgelegd in het logboek.
2.2.5, 2.2.6g
5.7 Van elk apparaat wordt na het verhelpen van een storing het functioneren gecontro-leerd.
2.2.5, 2.2.6g
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 103
>
Bijlagen
Bijlage VI:
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
5.8 De kritische gegevens van die controle worden in het logboek geregistreerd.
2.2.5
5.9 Apparatuur wordt voor gebruik vrijgegeven als goed functioneren bij de controle is vastgesteld.
2.2.5
5.10 Er is een contract voor periodiek preventief onderhoud afgesloten met de leveranciers van de apparaten.
1.2.3, 1.3.1
5.11 Door technische dienst en/of leverancier uitgevoerde werkzaamheden en controles worden door de technische dienst in hun logboek vastgelegd.
2.2.5
5.12 Door medewerkers van de afdeling vindt preventief onderhoud plaats.
1.2.3, 1.3.1
5.13 Er vindt periodiek een technische validatie van de apparatuur plaats.
1.2.3, 1.3.1
5.14 Er vindt in het kader van validatie van het desinfectieproces een maal per jaar een resi-dubepaling plaats van desinfectans.
2.2.6s
5.15 De gebruikte reinigings- en desinfectievloei-stoffen hebben een CE-markering.
5.16 Bij de verwisseling van de reinigings- en desinfectievloeistoffen vindt een dubbelcheck plaats.
1.3.1, 1.4.1, 1.4.4
5.17 Er vindt bij in gebruik name van een nieuwe scopendesinfector een technische validatie plaats.
2.2.5
5.18 Er vindt na onderhoud/ reparatie van een scopendesinfector een technische validatie plaats.
2.2.5
6. Reiniging en desinfectie van scopen
6.1 Er is een werkvoorschrift opgesteld waarin het reinigings- en desinfectieproces van scopen en accessoires is vastgelegd.
2.2.5, 2.2.6s
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen104
<
Bijlagen
Bijlage VI:
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
6.2 Scopen worden vervoerd in een afgesloten bak.
2.2.5, 2.2.6s
6.3 Er is een herkenbaar onderscheid gemaakt in de vervoerbakken voor schone en vuile scopen.
2.2.5, 2.2.6s
6.4 Direct na gebruik van de scoop wordt de buitenmantel altijd afgenomen met een droog gaas.
2.2.5, 2.2.6s
6.5 Ventielen en andere loszittende delen worden uit de endoscoop gehaald.
2.2.5, 2.2.6s
6.6 Bij handmatige reiniging worden direct na gebruik van de scoop alle kanalen doorgezogen met een lauwwarme enzymati-sche reiniger.
2.2.5, 2.2.6s
6.7 De instrumenten worden na reiniging met de enzymatische reiniger eerst afgespoeld met water alvorens ze in de desinfector te plaatsen.
2.2.5, 2.2.6s
6.8 De water- en luchtkanalen worden gereinigd d.m.v. doorspuiten met een waterpistool.
2.2.5, 2.2.6s
6.9 De tip bij het liftkanaal wordt geraagd. 2.2.5, 2.2.6s
6.10 De kanalen van alle scopen voor machinale reiniging geraagd en op doorgankelijkheid gecontroleerd.
2.2.5, 2.2.6s
6.11 Bij alle scopen worden voorafgaande aan het reinigings- en desinfectieproces een lektest uitgevoerd.
2.2.5, 2.2.6s
6.12 In een protocol is vastgelegd hoe moet worden gehandeld, indien een lek in de scoop wordt ontdekt.
2.2.5, 2.2.6.g
6.13 Alle scopen worden na gebruik machinaal gereinigd en gedesinfecteerd.
2.2.5, 2.2.6s
6.14 Alle re-usable accessoires worden in de scopen desinfector gereinigd en gedesinfec-teerd.
2.2.5, 2.2.6s
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 105
>
Bijlagen
Bijlage VI:
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
6.15 Accessoires die steriel moeten zijn gaan naar de CSA.
2.2.5, 2.2.6s
6.16 Een scoop wordt voor en na reparatie eerst gereinigd en gedesinfecteerd.
2.2.5, 2.2.6s
6.17 De desinfectie van endoscopen en apparatuur vindt plaats volgens de huidige richtlijnen van de werkgroep infectie preventie (W.I.P.).
2.2.5, 2.2.6s
6.18 De kritische punten (procesparameters) van het reinigings- en desinfectieproces worden geregistreerd.
1.5.1h
6.19 De endoscopen en accessoires worden in de scopendesinfector gereinigd en gedes-infecteerd volgens het door de leverancier ingestelde programma.
2.2.5, 2.2.6s
6.20 De scopendesinfector controleert of alle kanalen goed zijn aangesloten.
2.2.5, 2.2.6s
6.21 De scopendesinfector controleert of de reinigings- en desinfectievloeistof door alle kanalen stroomt.
2.2.5, 2.2.6s
6.22 Het programma geeft aan indien het reinigings- en desinfectieproces niet volgens de juiste procedure verloopt.
2.2.5, 2.2.6s
7. Droging en opslag van scopen
7.1 Er zijn voldoende plaatsen in de droogkast(en) om alle scopen met gefilterde perslucht te drogen.
1.2.3, 2.2.6.s, 1.2.6.v
7.2 Alle kanalen van de scopen worden in de droogkast aangesloten.
2.2.6.s
7.3 De endoscopen worden gedurende tenminste 30 minuten gedroogd in de droogkast.
2.2.6.s
7.4 De scopen worden droog en stofvrij opgeslagen in een gesloten kast.
2.2.6.s, 2.2.6.v
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen106
<
Bijlagen
Bijlage VI:
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
8. Microbiologische controle
8.1 De effectiviteit van reinigings- en desinfec-tieproces wordt vastgesteld door microbiolo-gisch onderzoek.
2.2.6.s
8.2 Er is een kweekprocedure. 2.2.5, 2.2.6.s
8.3 Er vindt periodiek een microbiologische validatie van de apparatuur plaats.
2.2.6.s
8.4 Er vindt bij in gebruik name van een nieuwe scopendesinfector een microbiologische validatie plaats.
2.2.6.s
8.5 Er vindt na onderhoud/ reparatie van een scopendesinfector een microbiologische validatie plaats.
2.2.6.s
8.6 De resultaten van het microbiologisch onderzoek worden vastgelegd in het logboek van de endoscopendesinfector.
2.2.5
8.7 Er is een procedure hoe om te gaan met gecontamineerde scopen.
1.3.1, 1.4.1, 2.2.5,2.2.6s
9. Endoscopisch onderzoek en/of endoscopische behandeling
9.1 Het verkrijgen van informed consent is verplicht bij alle therapeutische ingrepen en gewenst bij alle endoscopie onderzoek.
2.2.6a
9.2 De sedatie en bewaking dient te geschieden volgens de richtlijnen van het Nederlandse vereniging van MDL artsen.
2.2.5, 2.2.6.p
9.3 In het scopieprogramma moet er tijd ingeruimd zijn voor het doen van spoedsco-pieën.
2.2.6.f
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 107
>
Bijlagen
Bijlage VII:
Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen
9.4 Huisartsen moeten in de gelegenheid gesteld worden rechtstreeks gastroscopieën en sigmoïdo scopieën aan te vragen.
2.2.6.c
9.5 Over de indicaties onder 9.4 dienen afspraken schriftelijk te zijn vastgelegd.
2.2.6.d
10. Verslaglegging en registratie
10.1 Bij elke endoscopie vindt registratie plaats van: a. patiënt b. scopist c. assistent(en) d. gebruikte scoop e. datum en tijd scopie f. gebruikte scopendesinfector g. assistent die de plaatsing in de
desinfector verzorgde.
1.7.1.a
10.2 De registratie van de verrichtingen van de MDL praktijk moeten centraal vastgelegd worden (bijv. Prismant).
1.7.1.a
10.3 De verslaglegging dient geautomatiseerd te zijn en direct beschikbaar.
1.7.1.a
10.4 Er dient een complicatie registratie gevoerd te worden.
1.5.1.h, 1.7.1.a
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen108
<
Bijlagen
Bijlage VII:
Definitielijst
Accreditatie
De erkenning door een gezaghebbende organisatie dat een andere organisatie of
persoon competent is om een bepaalde taak uit te voeren. De Raad voor Accreditatie is
de gezaghebbende organisatie die accreditaties verleent aan Certificerende Instellingen.
Adverse event
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener
en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is
van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling
dan wel overlijden van de patiënt7.
Afwijking
Alles wat niet overeenkomst met de geplande en afgesproken zorg- en/of dienst-
verlening of niet voldoet aan de verwachtingen, wensen en/of behoeften van de cliënt.
(Ook: Het niet voldoen aan een eis/norm bij certificatie)
Audit
Kwaliteitsevaluatie: een systematisch en onafhankelijk onderzoek om te bepalen
of kwaliteitsactiviteiten en de resultaten hiervan overeenkomen met vastgelegde
regelingen. En of deze regelingen doeltreffend ten uitvoer zijn gebracht en geschikt zijn
voor het bereiken van de doelstellingen.
Systematisch, onafhankelijk en gedocumenteerd proces voor het verkrijgen van audit-
bewijsmateriaal en het objectief beoordelen daarvan om vast te stellen in welke mate
aan overeengekomen auditcriteria is voldaan.
Een audit kan zowel intern als extern worden uitgevoerd.
Auditcriteria
Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als
referentie.
7 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 109
>
Bijlagen
Bijlage VII:
Calamiteit
Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die tot de dood
of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid, optredende bij een (para)
medische, verpleegkundige of verzorgende handeling of bij de toepassing van een
product of apparaat in de gezondheidszorg danwel voortkomend uit een manco in een
voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of apparaat dat toepassing vindt
in de gezondheidszorg (definitie IGZ).
Calculated Risk
Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een
behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de
behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op
het ontstaan daarvan8.
Certificatie
Activiteiten op grond waarvan een onafhankelijke instantie kenbaar maakt dat er een
gerechtvaardigd vertrouwen bestaat in het feit dat een duidelijk omschreven onderwerp
van certificatie in overeenstemming is met een bepaalde norm of een bepaald eisenstel-
lend document.
Cliënt/Patiënt
De afnemer van de Zorg- en Dienstverlening van de organisatie. In sommige sectoren
wordt de term patiënt gehanteerd. Met ‘de cliënt’ wordt in sommige gevallen ook het
cliëntsysteem (cliënt inclusief direct betrokkenen genoemd). Met ‘de cliënt’ wordt ook
zijn wettelijke vertegenwoordiger bedoeld.
Cliëntveiligheid
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebracht lichamelijke en/
of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard
handelen van zorgverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem.
Complicatie
Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een
zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing
van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.
8 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen110
<
Bijlagen
Bijlage VII:
Conformiteit
Het voldoen aan een eis (norm).
Continu verbeteren
Zich herhalende activiteit om het vermogen om aan eisen te voldoen te vergroten.
Het proces van het vaststellen van doelstellingen en het vinden van kansen voor
verbetering is een continu proces dat gebruikmaakt van auditbevindingen en auditcon-
clusies, analyse van gegevens, directiebeoordelingen of andere middelen en leidt in het
algemeen tot corrigerende of preventieve maatregelen.
Correctie
Maatregel die genomen wordt om een waargenomen afwijking weg te nemen.
Corrigerende maatregel
Maatregel om de oorzaak van een waargenomen afwijking of andere ongewenste
situatie weg te nemen.
Corrigerende maatregelen worden getroffen om herhaling te voorkomen. Preventieve
maatregelen worden getroffen om te voorkomen dat iets zich voordoet.
Eis
Behoefte of verwachting die kenbaar is gemaakt en vanzelfsprekend of dwingend is
voorgeschreven.
‘Vanzelfsprekend’ betekent dat het gebruikelijk of de normale gang van zaken is voor
de organisatie, haar cliënten en andere belanghebbenden dat het in overweging nemen
van de behoefte of verwachting stilzwijgend wordt verondersteld. Een gespecificeerde
eis is een eis die kenbaar gemaakt is in bijvoorbeeld een document.
Fout
(bijna)fout
Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van
een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning)9.
Toelichting
In tegenstelling tot het begrip ‘procesafwijking’ zit in het begrip ‘fout’ een oordeel
besloten. Het oordeel dat iets niet zo gegaan is als had gemoeten. Een fout is per
definitie vermijdbaar, soms ook verwijtbaar. Achteraf kan men bij een procesafwijking
tot het oordeel komen dat er sprake is van een fout. Het is ook mogelijk dat er sprake is
van een beredeneerde afwijking.
9 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 111
>
Bijlagen
Bijlage VII:
Implementatie
Het testen, introduceren en in gebruik nemen van een nieuw systeem, een nieuwe
werkwijze of nieuwe apparatuur.
Incident
Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft
geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden10.
Indicator
Een instrument om een vooraf bepaald onderdeel of het resultaat van een proces te
meten en het verloop te kunnen volgen. Het gaat om een meetbaar fenomeen dat een
signalerende functie heeft met betrekking tot de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit
van de organisatie.
Ketenpartner
Die organisatie waarmee wordt samengewerkt teneinde de Zorg- en Dienstverlening aan
individuele cliënten op elkaar af te stemmen en hiaten te voorkomen.
Ketenkwaliteit
Coördinatie van de Zorg- en Dienstverlening met betrekking tot afstemming rond
de individuele Zorg- en Dienstverlening tussen alle hierbij betrokken Zorg- en
Dienstverleners. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen interne coördinatie
(de afstemming tussen de medewerkers van de organisatie) en externe coördinatie
(afstemming met medewerkers van andere organisaties).
Klacht
Elk naar voren gebracht bezwaar tegen het handelen of functioneren van een zorgaan-
bieder, komende van de gebruiker van de zorgaanbieder8.
Klant
Een ‘klant’ is de afnemer van een goed of een dienst. Dit kunnen in verschillende
situaties verschillende personen of organisaties zijn.
Medewerker
De persoon die al dan niet in dienst is van de organisatie en werkzaamheden voor de
organisatie uitvoert.
10 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen112
<
Bijlagen
Bijlage VII:
Missie
Een globale omschrijving van wat de organisatie beoogt te doen, de reden van bestaan
en de waarden die ten grondslag liggen aan haar bestaan.
Near Miss
Een onbedoelde gebeurtenis die a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de
gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b. waarvan de
gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de
patiënt11.
Norm
zie eis.
Preventieve maatregel
Maatregel die genomen wordt om de oorzaak van een mogelijke toekomstige afwijking
of andere mogelijke ongewenste situatie weg te nemen. Preventieve maatregelen
worden genomen om te voorkomen dat zich iets voordoet, terwijl corrigerende
maatregelen genomen worden om herhaling te voorkomen.
Procedure
Gespecificeerde wijze van uitvoeren van een activiteit of een proces.
Procesafwijking
Afwijking van het geplande, verwachte of vereiste proces door (niet) handelen van een
hulpverlener12.
Professionele standaard
De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente
inzichten en evidence zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroeps-
groep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot
in gelijke omstandigheden mag worden verwacht13.
Prospectief
Vooruitziend, op de toekomst gericht.
11, 12, 13 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 113
>
Bijlagen
Bijlage VII:
Proces
Geheel van samenhangende of elkaar beïnvloedende activiteiten dat input omzet in
output.
Risico
De kans dat een bepaalde gebeurtenis gedurende een project of proces optreedt en
bij optreden onverwachte (meestal negatieve) effecten heeft op de voortgang en/of
op de eindresultaten van dat project of proces’. ‘Risico’ kan ook eenvoudiger worden
geformuleerd als: ‘kans maal effect’.
Risico-analyse
Het systematisch zoeken en identificeren van factoren die een potentieel risico vormen,
hun ontwikkeling en evaluatie van eventuele schade. Hierbij vindt een bepaling van de
kansen plaats, gekoppeld aan de grootte van de gevolgen van alle ongewenste gebeurte-
nissen die bij een beschouwde activiteit (situatie) kunnen optreden.
Schade
Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de
behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of
tot overlijden14.
SMART
Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant en Tijdsgebonden.
Vastgelegd
Iets is bepaald en gedocumenteerd. Medewerkers zijn op de hoogte van waar ze het
betreffende kunnen vinden.
Vastgesteld
Het betreffende is bepaald, afgesproken en als zodanig bekend bij relevante
medewerkers.
14 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).
Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen114
<
Bijlagen
Verbetercyclus
De ‘Deming Circle’, ook wel Plan-Do-Check-Act (PDCA) genoemd. Met betrekking tot
kwaliteit wordt deze cyclus als volgt beschreven:
Plan: Bepalen van de gewenste kwaliteit die de organisatie levert
Do: Uitvoeren wat er is bepaald/vastgelegd
Check: Bewaken en controleren of daarmee de kwaliteit is behaald
Act: Verbeteren van de kwaliteit
Vermijdbaar
Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systema-
tische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het sincident, de
complicatie of de adverse event hadden kunnen voorkomen15.
Vermijdbare adverse Event
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen
volgens de professioneel standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem
met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat sprake is van tijdelijke of permanente
beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de
patiënt16.
Verwijtbaar
Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na syste-
matische analyse van de gebeurtenis(sen)blijkt dat de zorgverlener is tekortgeschoten
en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en
bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht17.
Visie
In een visie staat beschreven hoe de organisatie in een voorliggende periode gestalte
denkt te geven aan haar missie.
15, 16, 17 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).
Bijlage VII: