Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
A928d Aurich, Lucas Alves 2017 Determinação do melhor método para prever o alcance à junção craniovertebral nas cirurgias endoscópicas transnasais utilizando neuronavegação / Lucas Alves Aurich.-- 2017. 51 f.: il.; 30 cm. Disponível também via World Wide Web. Texto em português, com resumo em inglês. Dissertação (Mestrado) - Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica. Área de Concentração: Engenharia Biomédica, Curitiba, 2017. Bibliografia: f. 41-44. 1. Crânio - Cirurgia endoscópica. 2. Coluna vertebral - Cirurgia endoscópica. 3. Sistema nervoso - Cirurgia - Métodos. 4. Neurocirurgia assistida por computador. 5. Métodos de simulação. 6. Engenharia biomédica - Dissertações. I. Stebel, Sérgio Leandro, orient. II. Vieira Neto, Hugo, coorient. III. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica. IV. Título. CDD: Ed. 22 -- 610.28
Biblioteca Central do Câmpus Curitiba - UTFPR
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 � Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonância magnética da coluna cervical
mostrando tumor extenso acometendo os corpos vertebrais de C2 e C3.......
14
FIGURA 2 � Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonância magnética da coluna cervical
da paciente supracitada realizada no período pós-operatório evidenciando
ressecção tumoral completa...........................................................................
14
FIGURA 3 � Desenho ilustrativo do osso occipital (vista inferior) e sua divisão................ 17
FIGURA 4 � Desenho ilustrativo da vista superior do atlas................................................ 18
FIGURA 5 � Desenho ilustrativo da vista anterior do áxis.................................................. 19
FIGURA 6 � Desenho ilustrativo da vista posterior da articulação atlantoaxial.................. 20
FIGURA 7 � Desenho ilustrativo do acesso cirúrgico transoral.......................................... 21
FIGURA 8 � Desenho ilustrativo da cirurgia endoscópica transnasal para abordagem da
JCV................................................................................................................
23
FIGURA 9 � Diagrama em bloco ilustrando os elementos básicos da neuronavegação...... 28
FIGURA 10 � Fotogra a! ilustrando! posicionamento! do! paciente! durante! planejamento!
operatório......................................................................................................
30
FIGURA 11 � Ilustração do registro da neuronavegação utilizando pontos de referência
anatômicos na face do paciente......................................................................
31
FIGURA 12 � Corte! sagital! de! imagem! de! tomogra a! computadorizada! no!
neuronavegador durante cirurgia endoscópica transnasal..............................
32
FIGURA 13 � Ilustração! do! corte! sagital! da! imagem! de! tomogra a! computadorizada
durante neuronavegação na cirurgia endoscópica transnasal.........................
33
FIGURA 14 � Boxplot do alcance do neuronavegador......................................................... 34
FIGURA 15 � Boxplot do alcance da linha nasopalatina...................................................... 35
FIGURA 16 � Boxplot do alcance da linha palatina............................................................. 35
FIGURA 17 � Boxplot comparando as distribuições dos alcances do neuronavegador, da
linha nasopalatina e da linha palatina............................................................
36
FIGURA 18 � Boxplot das distâncias entre o neuronavegador e a linha nasopalatina (LNP)
e entre o neuronavegador e a linha palatina (LP)............................................
37
SUMARIO
1 INTRODUCAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1 JUSTIFICATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2.1 Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2.2 Objetivos Especıficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2 REVISAO DE LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.1 ANATOMIA DA JUNCAO CRANIOVERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2 ACESSO CIRURGICO A PORCAO ANTERIOR DA JUNCAO
CRANIOVERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 METODOS PARA PREVER O ALCANCE INFERIOR DA CIRURGIA
ENDOSCOPICA TRANSNASAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.4 NEURONAVEGACAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4 RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5 DISCUSSAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
6 CONCLUSAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6.1 TRABALHOS FUTUROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Apendice A -- PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA . . . . . . . . . . . . . . . 45
Apendice B -- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO . . . . . . . 48
13
1 INTRODUCAO
Conceitua-se como juncao craniovertebral (JCV) a regiao anatomica delimitada pela
porcao inferior do osso occipital e pelas duas primeiras vertebras cervicais, o atlas (C1) e o
axis (C2). Estes componentes osseos envolvem uma serie de estruturas anatomicas, incluindo
o tronco encefalico, a porcao superior da medula espinhal, os nervos cranianos bulbares, os
primeiros nervos espinhais e a arteria vertebral (CHEN; LIU, 2009). Uma serie de doencas
pode acometer a JCV e, devido a complexidade anatomica da regiao, o tratamento cirurgico
dessas lesoes representa um desafio.
Uma abordagem cirurgica a porcao anterior da JCV e rotineiramente realizada por um
acesso pela cavidade oral (CHOI; CROCKARD, 2013). Este acesso e util para operacao de
tumores, traumatismos, infeccoes, doencas congenitas e doencas degenerativas que acometem
a JCV, conforme ilustrado nas figuras 1 e 2. No entanto, possui uma serie de desvantagens
decorrentes da distorcao da anatomia da cavidade oral, em especial quando e necessaria abertura
da lıngua, do palato e da maxila para ampliacao da exposicao cirurgica (YOUSSEF; SLOAN,
2010).
Nos ultimos anos foi desenvolvida uma abordagem cirurgica pela cavidade nasal a
JCV com a utilizacao de uma camera (endoscopio) (KASSAM et al., 2005; ALFIERI; JHO;
TSCHABITSCHER, 2002). Com este tipo de acesso, a maioria das complicacoes associadas a
via transoral e evitada. Alem disso, o endoscopio permite visibilizacao ampla da JCV apesar da
profundidade da area de trabalho (LEE et al., 2010).
Uma exposicao da regiao mais inferior da JCV na cirurgia endoscopica transnasal e
limitada anteriormente pelas cartilagens do nariz e pelo osso nasal, e posteriormente pelo palato
duro. Estas estruturas limitam a elevacao do endoscopio e sua angulacao no sentido inferior.
Em teoria, o arco anterior de C1 e o corpo vertebral de C2 adjacente sao os limites inferiores
da exposicao do acesso transnasal (SEKER et al., 2010). Nao existe, no entanto, consenso
sobre o maior alcance inferior dessa abordagem e qual seria o melhor metodo de planejamento
pre-operatorio para sua previsao.
14
Figura 1: Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonancia magnetica da coluna cervical mostrando
tumor extenso acometendo os corpos vertebrais de C2 e C3. Paciente do sexo feminino, com 56
anos de idade, submetida a resseccao da lesao por acesso endoscopico transoral com auxılio da
neuronavegacao.
Fonte: Autoria propria.
Figura 2: Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonancia magnetica da coluna cervical da paciente
supracitada realizada no perıodo pos-operatorio evidenciando resseccao tumoral completa.
Histopatologico confirmou diagnostico de cordoma.
Fonte: Autoria propria.
Alguns autores defendem que a linha palatina, uma linha imaginaria tracada ao longo
do assoalho da cavidade nasal paralelamente ao palato duro, seria o melhor metodo para prever
esse alcance (EL-SAYED et al., 2011). Outros autores argumentam que a linha nasopalatina,
uma linha imaginaria que conecta a porcao inferior do osso nasal a porcao posterior do palato
duro e interseciona a JCV, seria o metodo mais adequado (ALMEIDA et al., 2009).
A neuronavegacao e uma ferramenta valiosa para o planejamento operatorio,
orientando o cirurgiao quanto a localizacao exata das estruturas anatomicas durante o
procedimento cirurgico (BRINKER et al., 1998). Por meio de cameras de infravermelho
15
acopladas a sistemas computacionais especıficos, os dados de exames de imagem pre-
operatorios sao registrados para orientacao intraoperatoria (RAABE; KRISHNAN; SEIFERT,
2003). Com um sistema de navegacao e possıvel demonstrar de forma contınua durante o
procedimento a posicao de um instrumento cirurgico pre-calibrado e sua relacao com estruturas
adjacentes, tais como ossos, vasos, nervos, estruturas encefalicas e tumores (KURTSOY et al.,
2005).
Nao existem na literatura ate o presente momento estudos que comprovem, durante
o procedimento cirurgico, o limite inferior da exposicao da JCV na cirurgia endoscopica
transnasal e que utilizem a neuronavegacao como instrumento de avaliacao deste limite.
1.1 JUSTIFICATIVA
O conhecimento da exposicao da JCV pela cirurgia endoscopica transnasal e
importante para escolha do melhor acesso para tratamento cirurgico das diversas doencas que
acometem essa regiao. Nao existem, no entanto, estudos que comprovem qual o maior alcance
inferior e quais os melhores metodos pre-operatorios para sua previsao.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o limite inferior da exposicao da JCV na cirurgia endoscopica transnasal.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Obter com neuronavegacao o limite inferior de exposicao da JCV em pacientes operados
pelo acesso cirurgico endoscopico transnasal;
• Comparar o limite obtido com a linha palatina e com a linha nasopalatina, aplicando testes
estatısticos em ambos os casos;
• Definir qual o melhor metodo para avaliacao desse limite no pre-operatorio com base nos
resultados estatısticos obtidos.
16
2 REVISAO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA DA JUNCAO CRANIOVERTEBRAL
A JCV e uma transicao complexa entre o cranio e a coluna vertebral. Essa regiao
anatomica e delimitada pelo osso occipital e pelas duas primeiras vertebras cervicais. A peculiar
anatomia ossea e articular da JCV permite uma grande variedade de movimentos. Uma serie de
estruturas vitais estao contidas na JCV e podem ser afetadas por doencas que acometem essa
regiao (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). Nesta secao sera descrita a anatomia dos ossos, das
articulacoes e das estruturas que compoem a JCV.
O osso occipital e um osso ımpar que forma as porcoes inferior e posterior do cranio. E
divido em quatro partes, dispostas em torno do forame magno: uma parte posterior denominada
escama occipital, duas partes laterais e uma parte anterior denominada basilar, como ilustra a
figura 3. O forame magno e uma grande abertura atraves do osso occipital localizada no centro
da fossa posterior do cranio, que comunica a cavidade do cranio com o canal vertebral na JCV
(MENEZES; TRAYNELIS, 2008).
A escama occipital se localiza posteriormente ao forame magno. A protuberancia
occipital externa e as linhas nucais superiores e inferiores estao localizadas nessa regiao
e servem de insercao aos musculos trapezio, occipitofrontal, esplenio da cabeca e
esternocleidomastoideo.
As partes laterais do osso occipital apresentam os condilos occipitais, duas grandes
protuberancias laterais ao forame magno. Os condilos articulam-se inferiormente com as
massas laterais do atlas e, atraves deles, o peso da cabeca e transmitido a coluna cervical. A
parte condilar ainda inclui o canal do hipoglosso - que da passagem ao nervo hipoglosso e a
alguns pequenos vasos - e a borda posterior do forame jugular, uma grande abertura entre os
ossos occipital e temporal. O forame jugular permite a passagem dos nervos glossofarıngeo,
vago e acessorio e da veia jugular interna (RHOTON, 2000).
A parte basilar do osso occipital esta situada anteriormente ao forame magno. E uma
17
Figura 3: Desenho ilustrativo do osso occipital (vista inferior) e sua divisao. FM: forame magno.
E: parte escamosa. C: condilos occipitais. B: parte basilar.
Fonte: Autoria propria.
barra ampla de osso que se conecta com o osso esfenoide superiormente formando o clivo.
Esses ossos estao separados durante a vida embrionaria formando uma articulacao cartilagınea
denominada sincrondrose esfenoccipital, por meio da qual pode ocorrer o crescimento da base
do cranio ate a idade adulta (NATSIS et al., 2016). O clivo esta situado entre o forame magno e a
sela turca e lesoes localizadas nessa regiao, como cordomas ou outros tumores, sao usualmente
operados pela via transnasal ou transoral como sera abordado posteriormente.
O atlas e a unica vertebra que nao possui corpo, sendo formada por duas massas laterais
unidas por dois arcos, um anterior e outro posterior, como ilustrado na figura 4. As massas
laterais apresentam uma face articular superior ovalada que se articula com o condilo occipital
e uma face articular inferior plana e circular que se articula com o axis. O arco anterior de C1
e reto e curto e apresenta na sua porcao posterior uma depressao, denominada fovea do dente,
que recebe o dente do axis. O arco posterior do atlas apresenta concavidade anterior e possui
um canal na sua face superior, o canal da arteria vertebral (ABTAHI; BRODKE; LAWRENCE,
2014).
18
Figura 4: Desenho ilustrativo da vista superior do atlas, mostrando o arco anterior (AA), o arco
posterior (AP) e as massas laterais (ML). Nas massas laterais podem ser identificadas as faces
articulares superiores e os processos transversos com seus respectivos forames.
Fonte: Autoria propria.
O axis possui um corpo assim como o restante das vertebras cervicais. No entanto, em
sua porcao superior encontra-se uma saliencia vertical denominada dente do axis, que e uma
caracterıstica diferencial dessa vertebra (figura 5). O dente do axis mede entre 10 e 16 mm de
comprimento e pode ser dividido em tres partes: base, corpo e apice. Devido a sua configuracao,
o dente do axis forma o pivo que permite a rotacao do atlas e da cabeca (MARTIN; BRUNER;
MAIMAN, 2010).
A juncao entre os ossos occipital e C1 ocorre de cada lado na articulacao
atlantoccipital, que se situa entre a massa lateral do atlas e o condilo occipital correspondente.
Essas articulacoes sao do tipo sinovial e permitem movimentos de flexao, extensao e inclinacao
lateral da cabeca (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). Esses ossos tambem sao conectados pelas
membranas atlantoccipitais anterior e posterior, que se estendem dos arcos anterior e posterior
do atlas, respectivamente, ao forame magno.
A juncao entre C1 e C2, ilustrada na figura 6, ocorre por meio de tres articulacoes
atlantoaxiais do tipo sinovial, uma mediana e duas laterais. As articulacoes laterais sao planas,
conectam as faces articulares das duas vertebras e sao reforcadas, posteriormente, por um
ligamento atlantoaxial acessorio. A articulacao atlantoaxial mediana se comporta como um
pivo, permitindo o movimento de rotacao (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). E formada pelo
19
Figura 5: Desenho ilustrativo da vista anterior do axis, mostrando o corpo do axis (C), o dente do
axis (D) e as faces articulares (FA) superiores e inferiores.
Fonte: Autoria propria.
arco anterior do atlas, pelo dente do axis e pelo ligamento transverso do atlas, uma faixa espessa,
resistente e arqueada que se insere nas massas laterais de C1. As cavidades sinoviais estao
situadas anterior e posteriormente ao dente do axis.
O ligamento cruciforme do atlas compreende o ligamento transverso e os fascıculos
longitudinais, que se inserem superiormente na margem anterior do forame magno e
inferiormente no corpo do axis. Alem do ligamento cruciforme, o axis se conecta ao osso
occipital pelo ligamento apical do processo odontoide, pelos ligamentos alares e pela membrana
tectoria (TUBBS et al., 2011).
Na JCV estao envolvidas estruturas anatomicas da fossa posterior do cranio e do canal
vertebral. A divisao entre a medula espinhal e o bulbo - que e a porcao inferior do tronco
encefalico - ocorre na altura do forame magno. Alem disso, atraves do forame magno ocorre
passagem das arterias vertebrais, das arterias espinais anteriores e posteriores e da raiz espinal
20
Figura 6: Desenho ilustrativo da vista posterior da articulacao atlantoaxial, mostrando C1, C2 e o
dente do axis (D).
Fonte: Autoria propria.
do nervo acessorio. Todas essas estruturas podem ser afetadas por doencas que acometem a
JCV, trazendo grande prejuızo funcional.
2.2 ACESSO CIRURGICO A PORCAO ANTERIOR DA JUNCAO CRANIOVERTEBRAL
Lesoes localizadas na porcao anterior da JCV, como tumores extradurais, infeccoes,
doencas inflamatorias e doencas congenitas sao usualmente operadas pela via transoral ou
transnasal. Essas operacoes permitem descompressao adequada das estruturas da JCV ao
mesmo tempo em que apresentam menor risco de complicacao neurologica, pois ha menor
manipulacao do tronco encefalico e medula espinhal.
O acesso cirurgico transoral, que e realizado atraves da cavidade oral, foi descrito
pela primeira vez em 1917 por Kanavel para remocao de um projetil de arma de fogo na JCV
(KANAVEL, 1917 apud CROCKARD, 1985). No entanto, essa abordagem tornou-se mais
21
popular a partir de 1980 com o desenvolvimento de retratores cirurgicos especıficos e com a
maior utilizacao do microscopio cirurgico (CROCKARD, 1985).
O acesso transoral, ilustrado na figura 7, aproveita o corredor da cavidade oral para
exposicao da JCV, porem requer a abertura da parte oral da faringe e usualmente do palato
mole. Em pacientes com a anatomia normal e possıvel exposicao do terco inferior do clivo
apenas com a elevacao do palato mole. No entanto, em pacientes com alteracoes congenitas
ocorre distorcao da anatomia craniana e o clivo habitualmente apresenta uma inclinacao mais
horizontal. Para exposicao mais adequada superiormente, torna-se necessaria a abertura do
palato mole e a resseccao de uma porcao do palato duro (MENEZES, 2008). O limite inferior de
exposicao do acesso transoral e usualmente o espaco intervertebral C2-C3. O grau de depressao
da lıngua e o que limita a extensao da exposicao inferiormente. Para lesoes mais caudais,
podem ser necessarias aberturas da lıngua e osteotomias da mandıbula para adequada exposicao
cirurgica (YOUSSEF; SLOAN, 2010).
Figura 7: Desenho ilustrativo do acesso cirurgico transoral.
Fonte: Autoria propria.
22
A alteracao anatomica da cavidade oral e da faringe pela abordagem transoral dificulta
a degluticao do paciente no pos-operatorio, sendo frequentemente indicado o uso de sondas
nasogastricas para alimentacao. Alem disso, e comum a ocorrencia de edema da regiao
operada nos primeiros tres dias. Devido ao risco de obstrucao da via aerea, pode ser indicada
traqueostomia ou manutencao do tubo orotraqueal neste perıodo.
Choi e Crockard (2013) relataram a experiencia de 30 anos com 533 operacoes via
transoral. Do total de abordagens cirurgicas, 321 foram com acesso transoral padrao, 107
incluıram abertura do palato (palatotomia), 58 da maxila (maxilotomia) e 11 da mandıbula
(mandibulotomia). Os autores observaram que o numero de complicacoes estava diretamente
relacionado a severidade dos deficits neurologicos no pre-operatorio. A taxa de complicacoes,
definida neste artigo como qualquer complicacao que resultava em atraso na alta hospitalar, foi
de 29,2% na operacao padrao, de 34,5% nas palatotomias, 55,5% nas maxilotomias e 70% nas
manbibulotomias. Dentre as complicacoes, as mais comuns eram o atraso na retirada das sondas
de alimentacao ou dos tubos endotraqueais e as infeccoes pulmonares.
Kassam et al. (2005) foram os primeiros a publicarem o tratamento cirurgico de
alteracoes da JCV pela cirurgia endoscopica transnasal, mostrada na figura 8. No artigo
foi relatado o caso de uma paciente com 73 anos, com diagnostico de artrite reumatoide e
compressao do bulbo e medula espinhal na JCV. Foi realizada resseccao completa do dente
do axis (odontoidectomia) pela cavidade nasal com auxılio do endoscopio com bom resultado
clınico e radiologico.
A viabilidade de se acessar a JCV pela via transnasal havia sido previamente descrita
em um estudo cadaverico (ALFIERI; JHO; TSCHABITSCHER, 2002). Os autores utilizaram
o acesso cirurgico endoscopico transnasal em 16 especimes e realizaram a resseccao do arco
de C1 e do dente do axis em todos os casos. Abuzayed et al. (2009) tambem confirmaram a
viabilidade da realizacao da odontoidectomia pela via endonasal em outro estudo cadaverico.
Posteriormente algumas series de casos foram publicadas mostrando bons resultados
no tratamento de doencas da JCV pela cirurgia endoscopica transnasal. Yu et al. (2013)
relataram o tratamento de tres pacientes com diagnostico de invaginacao basilar que foram
submetidos a odontoidectomia por essa via. Os autores realizaram uma incisao em forma de
U na parte nasal da faringe na proximidade da JCV. Em todos os casos a incisao permaneceu
acima da parte oral da faringe, evitando-se o risco de contaminacao e de alteracao da degluticao.
Alem disso, nao foi necessaria abertura do palato mole ou resseccao do palato duro. Todos os
pacientes neste estudo evoluıram com melhora neurologica no seguimento pos-operatorio.
Goldschlager et al. (2015) publicaram estudos de uma serie de nove pacientes que
23
Figura 8: Desenho ilustrativo da cirurgia endoscopica transnasal para abordagem da JCV.
Fonte: Autoria propria.
foram submetidos a odontoidectomia pela via endoscopica transnasal devido a diferentes
doencas na JCV. Os autores defendem que mantendo a incisao acima da parte oral da faringe e
evitando a abertura do palato e possıvel alimentacao precoce pela via oral no pos-operatorio e
menor taxa de complicacoes.
2.3 METODOS PARA PREVER O ALCANCE INFERIOR DA CIRURGIA
ENDOSCOPICA TRANSNASAL
A determinacao do limite inferior de exposicao da JCV e importante no planejamento
pre-operatorio para escolha da abordagem cirurgica. Na cirurgia endoscopica transnasal essa
exposicao e limitada anteriormente pelas cartilagens do nariz e pelo osso nasal, e posteriormente
pelo palato duro, que limitam a elevacao e angulacao do endoscopio (SEKER et al., 2010). Em
teoria, o arco anterior de C1 e o corpo vertebral de C2 adjacente sao os limites inferiores da
exposicao do acesso transnasal com a utilizacao do endoscopio.
24
Estudos definiram diferentes metodos para prever no pre-operatorio o alcance inferior
da cirurgia endoscopica transnasal na JCV. A linha palatina e uma linha imaginaria tracada
ao longo do assoalho da cavidade nasal paralelamente ao palato duro em direcao a JCV. El-
Sayed et al. (2011) publicaram um estudo radiografico com 12 pacientes e utilizaram a linha
palatina como parametro de previsao de acessibilidade as doencas da JCV por uma abordagem
endoscopica transnasal. Os autores argumentam que o acesso transnasal e mais apropriado
quando o alvo cirurgico se encontra 2 cm acima da linha palatina.
Almeida et al. (2009) definiram a linha nasopalatina como o melhor parametro de
previsao do limite inferior das operacoes transnasais da JCV. Esta linha imaginaria conecta a
porcao inferior do osso nasal a porcao posterior do palato duro e intersecta a JCV. Os autores
avaliaram retrospectivamente 17 pacientes que foram submetidos a resseccao endoscopica
transnasal do dente do axis e concluıram que a linha nasopalatina e um bom parametro de
previsao do limite inferior do acesso.
Em um estudo anatomico com 11 cadaveres foi comparada a exposicao transoral e a
exposicao transnasal a JCV utilizando imagens de radiografia e tomografia computadorizada
(TC) (VISOCCHI et al., 2014). Os autores relataram que o limite da exposicao inferior do
acesso transnasal era compatıvel com a linha nasopalatina, porem nao calcularam a distancia
entre esses dois pontos.
Posteriormente, foi definida a linha nasoaxial como um novo parametro para prever
o alcance inferior a JCV pelo acesso transnasal (ALDANA; NASERI; CORTE, 2012). Essa
linha esta localizada no plano sagital, se inicia em um ponto medio entre a porcao inferior
do osso nasal e a espinha nasal anterior da maxila, conecta com a porcao posterior do palato
duro na espinha nasal posterior e termina na JCV. Os autores realizaram odontoidectomia em
nove cadaveres que foram submetidos posteriormente a exames de TC. Concluıram que a linha
nasoaxial foi superior a linha nasopalatina para prever a exposicao nesse estudo.
Corte et al. (2015) determinaram a linha rinopalatina como um metodo confiavel para
prever o alcance inferior a JCV. Esta linha se inicia em um ponto a dois tercos de distancia entre
a porcao inferior do osso nasal e a espinha nasal anterior da maxila, conecta com a espinha nasal
posterior e intersecta a JCV. Os autores avaliaram retrospectivamente imagens de TC de quatro
adultos e duas criancas que foram submetidas a resseccao do dente do axis por via endoscopica
transnasal. Nesse estudo a linha rinopalatina foi melhor em prever o limite inferior de exposicao
em relacao a linha nasopalatina e a linha nasoaxial, que superestimaram o alcance inferior.
Apesar de varios metodos terem sido descritos na literatura para definir no pre-
operatorio o alcance inferior a JCV na cirurgia endoscopica transnasal, nao se sabe ate o
25
momento qual deles e o mais fidedigno. As linhas palatina e nasopalatina continuam sendo mais
amplamente aceitas e utilizadas (DLOUHY; DAHDALEH; MENEZES, 2015). Neste estudo,
sera avaliado o alcance inferior desta abordagem cirurgica utilizando a neuronavegacao.
2.4 NEURONAVEGACAO
A neuronavegacao foi desenvolvida para auxiliar na localizacao e resseccao de lesoes
cerebrais profundas ou de pequenas lesoes superficiais, evitando acessos cirurgicos mais amplos
e permitindo menor dano ao tecido nervoso encefalico. Anteriormente, essa localizacao poderia
ser realizada com a estereotaxia, que utiliza um arco fixado ao cranio e localiza pequenos alvos
por meio de um sistema de coordenadas tridimensional. No entanto, o arco estereotaxico
atrapalha a exposicao cirurgica e permite apenas uma trajetoria linear rıgida (MCINERNEY;
ROBERTS, 2000).
Para superar a interferencia do arco, a estrutura estereotaxica foi substituıda por pontos
de referencia na pele do paciente. Com a utilizacao de sistemas computacionais especıficos
acoplados a cameras de infravermelho, imagens pre-operatorias de TC e ressonancia magnetica
(RM) sao registradas de acordo com esses pontos de referencia para adequada orientacao
espacial (ROBERTS et al., 1986). Com esse sistema de cirurgia guiada sem arco estereotaxico,
e possıvel mostrar de forma contınua durante o ato operatorio a posicao de um instrumento
cirurgico e sua relacao com as estruturas intracranianas.
Os sistemas de neuronavegacao, conforme ilustrado na figura 9, usualmente
apresentam os seguintes componentes: um digitalizador; um conjunto de detectores de luz
(cameras); uma estrutura de referencia que aloja diodos emissores de luz - light emitting diodes
(LEDs); instrumentos cirurgicos com LEDs que podem ser rastreados pelo digitalizador; e
uma estacao de trabalho que exibe as imagens pre-operatorias e transmitem a localizacao
intraoperatoria dos instrumentos cirurgicos sobrepostos a essas imagens (ROESSLER et al.,
1997). A partir da posicao dos LEDs, o computador calcula a posicao, direcao e rotacao da
ponta do instrumento no espaco.
O planejamento pre-operatorio e uma etapa importante na neuronavegacao. A
aquisicao de imagens de TC ou RM e feita com protocolos especıficos e deve ser realizada
idealmente algumas horas antes ou no dia anterior a operacao. Tanto a TC como a RM possuem
particularidades e ambas podem ser utilizadas para a navegacao - a TC visualiza melhor
as estruturas osseas e a RM fornece mais detalhes para as demais estruturas intracranianas,
tais como vasos, nervos, tecido nervoso encefalico e tumores. A fusao das duas imagens e
26
particularmente util para a navegacao em operacoes na base do cranio, devido a correlacao do
osso com as estruturas adjacentes (ROHDE et al., 2005).
Uma vez na estacao de trabalho, os dados das imagens podem ser analisados e tratados.
Estruturas de interesse, como tumores, vasos ou areas cerebrais eloquentes podem ser realcadas
nas imagens, enriquecendo dessa forma o planejamento operatorio (SILVA JR. et al., 2011).
Embora essa etapa de planejamento possa ser pulada, quando meticulosamente realizada,
oferece otimizacao da neuronavegacao e fornece detalhes anatomicos importantes para o caso
especıfico a ser operado.
Concluıdo o planejamento, a proxima etapa e o registro da imagem em relacao ao
paciente. Na sala cirurgica, a cabeca do paciente e acoplada a um fixador (Mayfield R©) e as
cameras de infravermelho sao orientadas em direcao a cabeca. Uma estrutura que contem LEDs
e fixada ao Mayfield R© e servira como ponto de referencia. O registro da imagem em relacao ao
paciente pode entao ser realizado por tres metodos distintos de acordo com a area de interesse
da operacao: por pontos anatomicos, por pontos fiduciais e por um registro de superfıcie. Cada
tipo de registro apresenta vantagens e desvantagens e deve ser selecionado de acordo com a
abordagem cirurgica proposta (WOERDEMAN et al., 2007). E importante que a cabeca e a
estrutura de referencia estejam bem fixadas, evitando perda dos parametros registrados e falha
da neuronavegacao (STIEGLITZ et al., 2013).
Apos o adequado registro, instrumentos cirurgicos contendo LEDs sao posicionados
em um local particular e o local correspondente na imagem de TC ou RM e exibido no
computador em tempo real, permitindo que o cirurgiao determine com maior precisao a
localizacao de estruturas de interesse. Com isso, e possıvel a realizacao de procedimentos
menos invasivos (como craniotomias menores), alem de se evitar a lesao de vasos ou de tecido
cerebral normal (MEZGER; JENDREWSKI; BARTELS, 2013).
A neuronavegacao tambem pode ser utilizada nas operacoes da coluna vertebral. Os
instrumentos podem ser calibrados com sistemas contendo LEDs, permitindo navegacao em
tempo real durante, por exemplo, insercao de material de fixacao (AOUDE et al., 2015). Na JCV
a instrumentacao e desafiadora devido a proximidade com estruturas neurovasculares que devem
ser preservadas. Muitas vezes, parafusos de fixacao devem ser inseridos junto a arteria vertebral
ou a medula espinhal, e seu deslocamento traria consequencias devastadoras. Alguns estudos
descrevem o benefıcio da neuronavegacao para instrumentacao das duas primeiras vertebras
cervicais (ACOSTA et al., 2005; SINGH et al., 2014).
O benefıcio da neuronavegacao tambem foi descrito na cirurgia endoscopica
transnasal. Nesses casos, ela e especialmente util para localizacao dos seios cavernosos e das
27
arterias carotidas internas nas operacoes dos tumores da regiao selar (JAVER et al., 2008).
Alem disso, a neuronavegacao torna mais segura a abordagem cirurgica de tumores recorrentes,
devido a uma distorcao da anatomia que ocorre em casos previamente operados (LASIO et al.,
2002).
28
Figura 9: Diagrama em bloco ilustrando os elementos basicos da neuronavegacao. Inicialmente,
exames de imagem realizados no pre-operatorio sao inseridos (data input) no computador.
Duas cameras de infravermelho (1) captam luzes emitidas pelos LEDs contidos na estrutura
de referencia (2) que esta fixada na cabeca do paciente (3). As imagens pre-operatorias sao
correlacionadas com estruturas anatomicas do paciente para adequacao espacial. Um instrumento
cirurgico que contem LEDs deve entao ser posicionado proximo a regiao de interesse e a area
de trabalho (4) sera definida pelos campos de visao sobrepostos das duas cameras. As cameras
estao conectadas ao digitalizador (digitizer), que transmite dois conjuntos de sinais de imagem
digitalizados para a estacao de trabalho (5). A estacao de trabalho exibe as imagens pre-
operatorias e a localizacao intraoperatoria dos instrumentos cirurgicos sobrepostos em tempo real.
Fonte: Adaptado de (HEILBRUN et al., 2000)
29
3 METODOLOGIA
Antes do inıcio da coleta dos dados, o presente estudo obteve autorizacao para
realizacao do Comite de Etica em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Neurologia de
Curitiba (apendice A).
Os pacientes participantes receberam e assinaram o termo de consentimento informado
apresentado no apendice B, conforme solicitado pelo Conselho Nacional de Saude, pelo Decreto
numero 93933 de 14 de janeiro de 1987, descrevendo os detalhes e as finalidades da pesquisa,
que foi realizada apenas apos autorizacao e assinatura dos mesmos.
Apos analise estatıstica descritiva, dados de interesse foram comparados utilizando
teste parametrico T de Student. Para testar a normalidade da distribuicao das amostras foi
usado o teste estatıstico de Shapiro-Wilk.
Os criterios de inclusao eram idade maior que 18 anos e diagnostico de tumor na base
do cranio com indicacao de tratamento por meio da cirurgia endoscopica transnasal. Foram
excluıdos do estudo os casos nos quais o uso da neuronavegacao nao foi indicado.
Foram avaliados dez pacientes, seis do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com
media de idade de 52 anos (desvio padrao de 15,7 anos), maximo de 77 anos e mınimo de 33
anos, que foram operados pela acesso cirurgico transnasal entre fevereiro de 2015 e marco de
2016 no Instituto de Neurologia de Curitiba. Todos os pacientes apresentavam diagnostico de
tumor na regiao selar (adenoma hipofisario) e nao apresentavam malformacoes na JCV. Em
todos os casos foi utilizado o neuronavegador VectorVision R© da Brainlab R©.
No perıodo pre-operatorio, foram realizados exames de TC do cranio com cortes finos
para a base do cranio. Os dados da TC foram armazenados em um CD em arquivos no formato
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) e levados ate o computador da
estacao de trabalho para planejamento. Usualmente as imagens de TC sao preferidas em
comparacao as imagens de RM na neuronavegacao da base do cranio, uma vez que permitem
melhor visualizacao dos ossos e suas relacoes com as estruturas adjacentes.
30
A tecnica cirurgica utilizada nestes casos e a que se utiliza rotineiramente nas
abordagens transnasais a base do cranio. O paciente e posicionado em decubito dorsal, sob
anestesia geral e intubacao endotraqueal, como ilustra a figura 10. O neuronavegador e
posicionado paralelamente a mesa de operacao e seu braco com duas cameras e posicionado
a aproximadamente um metro e meio de distancia de forma que as cameras detectem a estrutura
de referencia com LEDs em seu campo de visao.
Figura 10: Fotografia ilustrando posicionamento do paciente durante planejamento operatorio.
Fonte: Autoria propria.
No intraoperatorio foi realizado o registro da neuronavegacao previamente planejada
com TC do cranio utilizando-se um apontador pre-calibrado e a pele da face do paciente como
referencia, como mostra a figura 11.
O endoscopio com optica de 0o foi instalado e posicionado de maneira a se obter
a maxima exposicao inferior da JCV. O apontador pre-calibrado da neuronavegacao foi
posicionado neste ponto para determinacao do limite maximo inferior na imagem da TC.
No neuronavegador, esta imagem pode ser congelada (screenshot) e salva em um arquivo no
formato DICOM para posterior analise, como ilustra a figura 12.
31
Figura 11: Ilustracao do registro da neuronavegacao utilizando pontos de referencia anatomicos
na face do paciente.
Fonte: Autoria propria.
A estrutura anatomica mais inferior alcancada da JCV com o endoscopio foi
determinada na imagem da neuronavegacao obtida no intraoperatorio e as seguintes
mensuracoes foram realizadas:
• Distancia entre o apontador pre-calibrado da neuronavegacao e o arco de C1;
• Distancia entre a linha palatina e o arco de C1;
• Distancia entre a linha nasopalatina e o arco de C1.
A figura 13 ilustra o alcance do neuronavegador na cirurgia endoscopica transnasal e
sua relacao com as linhas palatina e nasopalatina.
32
Figura 12: Corte sagital de imagem de tomografia computadorizada no neuronavegador durante
cirurgia endoscopica transnasal. O alcance do apontador pre-calibrado da neuronavegacao (linha
verde) e determinado a partir do arco de C1.
Fonte: Autoria propria.
33
Figura 13: Ilustracao do corte sagital da imagem de tomografia computadorizada durante
neuronavegacao na cirurgia endoscopica transnasal. LP: linha palatina. LNP: linha nasopalatina.
1: osso nasal. 2: osso palatino.
Fonte: Autoria propria.
34
4 RESULTADOS
A margem inferior do arco de C1 foi utilizada como referencial (marco zero) para as
medicoes. As medicoes localizadas abaixo desta referencia foram consideradas como positivas
e acima como negativas.
O neuronavegador alcancou em media 1,36 mm acima da borda inferior do arco de
C1 (desvio padrao de 5,6 mm), com valores extremos de 6,0 mm abaixo do arco de C1 e de
10,8 mm acima do arco de C1. A distribuicao do alcance do neuronavegador esta ilustrada na
figura 14.
Figura 14: Boxplot do alcance do neuronavegador. Mediana de 1,2 mm acima da borda inferior do
arco de C1.
Fonte: Autoria propria.
A linha nasopalatina alcancou em media 3,5 mm abaixo da borda inferior do arco de
C1 (desvio padrao de 5,0 mm), com valores extremos de 10,6 mm abaixo do arco de C1 e de 6,0
mm acima do arco de C1. A figura 15 ilustra a distribuicao do alcance da linha nasopalatina.
A linha palatina alcancou em media 14,6 mm acima da borda inferior do arco de C1
(desvio padrao de 6,9 mm), com valores extremos de 4,7 mm acima do arco de C1 e de 30 mm
35
Figura 15: Boxplot do alcance da linha nasopalatina. Mediana de 4,1 mm abaixo da borda inferior
do arco de C1.
Fonte: Autoria propria.
acima do arco de C1. A figura 16 ilustra a distribuicao do alcance da linha palatina.
Figura 16: Boxplot do alcance da linha palatina. Mediana de 13,1 mm acima da borda inferior do
arco de C1.
Fonte: Autoria propria.
A figura 17 compara as distribuicoes de alcance da neuronavegacao, da linha
nasopalatina e da linha palatina.
Analisou-se ainda as distancias entre o alcance do neuronavegador e as linhas
nasopalatina e palatina. A distancia neuronavegador-linha nasopalatina foi em media de 4,8
36
Figura 17: Boxplot comparando as distribuicoes dos alcances do neuronavegador, da linha
nasopalatina e da linha palatina.
Fonte: Autoria propria.
mm (desvio padrao de 4,2 mm), maxima de 14,0 mm e mınimo de 0,0 mm. A distancia
neuronavegador-linha palatina foi em media de 13,2 mm (desvio padrao de 4,7 mm), maxima
de 19,2 mm e mınima de 6,5 mm, conforme ilustrado na Figura 18.
Comparando-se a distancia do neuronavegador a linha nasopalatina e a distancia do
neuronavegador a linha palatina (teste T de Student para duas amostras) foi observada diferenca
estatisticamente significativa entre os valores obtidos (valor de p=0,0111) com intervalo de
confianca de 95%. O teste estatıstico de Shapiro-Wilk confirmou normalidade na distribuicao
das amostras.
37
Figura 18: Boxplot das distancias entre o neuronavegador e a linha nasopalatina (LNP) e entre o
neuronavegador e a linha palatina (LP).
Fonte: Autoria propria.
38
5 DISCUSSAO
A JCV e uma regiao com anatomia complexa e o tratamento cirurgico das lesoes
localizadas em sua porcao anterior esta associado a potenciais complicacoes. Os acessos
cirurgicos transoral e transnasal oferecem grandes vantagens em relacao as complicacoes
neurologicas, quando comparados com abordagens posteriores, ja que permitem descompressao
do tronco encefalico e medula espinhal sem a necessidade de manipulacao direta dessas
estruturas. No entanto, devido a profundidade da area de trabalho e maior potencial de
infeccao e fıstula liquorica, esses acessos cirurgicos sao reservados para tratamento de lesoes
extradurais, como cordomas, doencas inflamatorias e invaginacao basilar (LIU; COULDWELL;
APFELBAUM, 2008).
O desenvolvimento da tecnica endoscopica nos ultimos anos trouxe grande benefıcio
para a operacao dessas lesoes localizadas na porcao anterior da JCV. O endoscopio tem
sido utilizado tanto nas abordagens transnasais quanto transorais e, alem de permitir uma
visualizacao mais adequada das estruturas profundas, pode tornar o procedimento cirurgico
menos invasivo (KSHETTRY et al., 2016). Atualmente, o cirurgiao deve ter uma boa
familiaridade com as tecnicas endoscopicas e deve saber escolher qual a melhor via de acesso
de acordo com o caso especıfico a ser tratado (DLOUHY; DAHDALEH; MENEZES, 2015).
A neuronavegacao tambem tem auxiliado no tratamento das doencas que acometem a
JCV, especialmente nos casos que necessitam de instrumentacao das vertebras C1 e C2 por via
posterior (YU et al., 2014). Nos acessos transoral e transnasal, a neuronavegacao pode ser util
para localizacao e preservacao de estruturas vasculares e para orientacao de resseccoes lesionais
(MIYAHARA et al., 2016).
Apesar do acesso transoral ser essencial em muitos casos, a abordagem cirurgica
transnasal a JCV oferece vantagens, como reducao das complicacoes pos-operatorias e da
mortalidade (FANG et al., 2015). Com menor traumatismo a orofaringe, permite-se degluticao
precoce e melhor recuperacao do paciente. Portanto, e importante que o cirurgiao saiba definir
no planejamento pre-operatorio em quais casos essa via e elegıvel.
39
A determinacao do limite inferior de exposicao da JCV pela cirurgia endoscopica
transnasal e importante para escolha da via de acesso mais apropriada. Com este intuito, alguns
metodos foram propostos para prever a extensao inferior da exposicao da JCV no pre-operatorio
(EL-SAYED et al., 2011; ALDANA; NASERI; CORTE, 2012; ALMEIDA et al., 2009; CORTE
et al., 2015). Atualmente, as linhas palatina e nasopalatina vem sendo mais amplamente aceitas
e utilizadas.
O presente estudo, na extensao do conhecimento do autor, e o unico que avalia de
forma prospectiva o alcance inferior do acesso transnasal com a neuronavegacao. Almeida et
al. (2009) avaliaram retrospectivamente imagens de TC de pacientes submetidos a resseccao do
dente o axis pela via transnasal para avaliar o alcance inferior. El-Sayed et al. (2011) avaliaram
no pos-operatorio exames de TC e RM em pacientes submetidos a descompressao cirurgica da
JCV pelas vias transoral e transnasal para definicao da melhor via de acesso.
O limite alcancado no presente estudo com a neuronavegacao foi em media 1,36 mm
acima da margem inferior do arco de C1 e se localizou, em todos os casos, entre a linha palatina
e a linha nasopalatina.
A linha palatina alcancou em media 14,6 mm acima da borda inferior do arco de C1 e
em todos os casos o alcance foi acima do arco de C1. No estudo de El-Sayed et al. (2011), a
linha palatina se localizou abaixo do arco anterior de C1 em apenas um dos oito pacientes que
nao apresentavam malformacoes da JCV.
A linha nasopalatina alcancou em media 3,5 mm abaixo da borda inferior do arco de
C1. No estudo de Almeida et al. (2009) o alcance da linha nasopalatina na JCV foi em media
de 8,9 mm acima da margem inferior do corpo C2.
O alcance do neuronavegador foi mais proximo da linha nasopalatina (distancia media
de 4,8 mm) em comparacao com a linha palatina (distancia media de 13,2 mm), corroborando
com o estudo de Almeida et al. (2009).
40
6 CONCLUSAO
• O limite inferior de exposicao da JCV obtido com neuronavegacao nos pacientes operados
pelo acesso cirurgico endoscopico transnasal foi em media 1,36 mm acima da margem
inferior do arco de C1;
• Comparando o limite obtido com as linhas de referencia, o alcance do neuronavegador foi
mais proximo da linha nasopalatina do que da linha palatina e essa diferenca se mostrou
estatisticamente significativa;
• A linha nasopalatina mostrou-se como metodo mais fidedigno para previsao do alcance
inferior a JCV na cirurgia endoscopica transnasal na amostra estudada. Com o metodo
apresentado, o cirurgiao pode definir com maior seguranca quais casos poderao ser
operados pela via transnasal.
6.1 TRABALHOS FUTUROS
O proximo passo dessa linha de pesquisa seria analisar especificamente pacientes com
doencas da JCV, confirmando o real alcance da cirurgia endoscopica transnasal a essa regiao.
Pretende-se ainda confirmar se a linha nasopalatina e realmente capaz de prever com precisao o
alcance e evitar a necessidade do acesso transoral.
Alem disso, planeja-se estudar e aperfeicoar as aplicacoes da neuronavegacao nas
abordagens endoscopicas a JCV, com intuito de trazer maior seguranca e menor taxa de
complicacoes ao tratamento cirurgico.
41
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45
APENDICE A -- PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
HOSPITAL ECOVILLE/INSTITUTO DE NEUROLOGIA
DE CURITIBA S/C LTDA
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador:
Título da Pesquisa:
Instituição Proponente:
Versão:
CAAE:
AVALIAÇÃO COM A NAVEGAÇÃO DO LIMITE INFERIOR DA EXPOSIÇÃO DAJUNÇÃO CRÂNIO-CERVICAL NAS ABORDAGENS ENDOSCÓPICAS ENDONASAIS
LUCAS ALVES AURICH
Hospital ECOVILLE/ Instituto de Neurologia de Curitiba S/C Ltda
2
37107014.7.0000.5227
Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer:
Data da Relatoria:
943.028
24/11/2014
DADOS DO PARECER
Avalição dos limites da exposição da junção crânio-cervical nas abordagens endoscópicas endonasais,
através de neuronavegação utilizada durante cirurgias de base de crânio.
Apresentação do Projeto:
OBJETIVO GERAL
Avaliar o limite inferior da exposição da JCC nas cirurgias endoscópicas endonasais com a utilização da
neuronavegação.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar o limite de exposição inferior obtido com a neuronavegação com a linha palatina e com a linha
nasopalatina e avaliar qual o melhor parâmetro de imagem para definição desse limite no pré-operatório
Objetivo da Pesquisa:
O risco acrescentado pelo estudo é mínimo visto que é relacionado ao próprio tratamento da doença de
base, que não será modificado exceto pela adição de "algo em torno de um minuto"
Os benefícios não são para o indivíduo em si mas para o conhecimento de aplicação de tratamento
cirúrgico. Há descrição adequada da relação.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Financiamento PróprioPatrocinador Principal:
81.210-310
(41)3028-9542 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Jeremias Maciel Perreto, 300Campo Comprido
UF: Município:PR CURITIBAFax: (41)3028-8580
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HOSPITAL ECOVILLE/INSTITUTO DE NEUROLOGIA
DE CURITIBA S/C LTDA
Continuação do Parecer: 943.028
O estudo está bem detalhado na sua execução, viabilidade e importância clínica.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
aprovado
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Recomendações:
antigas pendências, devidamente corrigidas.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Aprovado
Situação do Parecer:
Não
Necessita Apreciação da CONEP:
Considerações Finais a critério do CEP:
CURITIBA, 02 de Fevereiro de 2015
PEDRO ANDRÉ KOWACS(Coordenador)
Assinado por:
81.210-310
(41)3028-9542 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Jeremias Maciel Perreto, 300Campo Comprido
UF: Município:PR CURITIBAFax: (41)3028-8580
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48
APENDICE B -- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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