CURS CURS GASTROENTEROLOGIE VGASTROENTEROLOGIE V
POLIPII RECTOCOLONICIPOLIPII RECTOCOLONICI
• PolipPolip: : leziune bine circumscrisă leziune bine circumscrisă protruzivă în protruzivă în lumenul lumenul colonic, rezultată din proliferarea colonic, rezultată din proliferarea
mucoasei colonice mucoasei colonice
• Neoplastici = adenoameNeoplastici = adenoame
• Nonneoplastici = hiperplasticiNonneoplastici = hiperplastici
EtiopatogenieEtiopatogenie• Factori de mediu:Factori de mediu: diete hipercalorice, bogate în diete hipercalorice, bogate în
grăsimi, sărace în fibregrăsimi, sărace în fibre aspirina, AINS → efect protectiv aspirina, AINS → efect protectiv
asupra asupra carcinogenezeicarcinogenezei colorectalecolorectale
compuşi carcinogeni şi mutageni: compuşi carcinogeni şi mutageni: - alcoolul, fumatul- alcoolul, fumatul- alimentele prăjite sau arse - alimentele prăjite sau arse
(carne, peşte)(carne, peşte) Factori geneticiFactori genetici
• Factori predispozanţi:Factori predispozanţi:
ureterosigmoidostoma (cert)ureterosigmoidostoma (cert) acromegalia, peste 2-6acromegalia, peste 2-6 ani ani
(probabil)(probabil) ateroscleroza şi ateroscleroza şi
hipercolesterolemiahipercolesterolemia cancerul mamarcancerul mamar colecistectomiacolecistectomia
Anatomie patologicăAnatomie patologică• Adenoamele colorectale:Adenoamele colorectale: tumori glandulare benigne, alcătuite tumori glandulare benigne, alcătuite
din epiteliu displazicdin epiteliu displazic N → replicare şi diferenţiere celulară; N → replicare şi diferenţiere celulară;
completarea celulelor epiteliale la 3-5 completarea celulelor epiteliale la 3-5 zilezile
adenoame → zona proliferativă adenoame → zona proliferativă epitelială se extinde pe întreaga epitelială se extinde pe întreaga glandă şi epiteliu de suprafaţă → glandă şi epiteliu de suprafaţă → întârzierea diferenţierii şi maturării întârzierea diferenţierii şi maturării celularecelulare
celulele displazice înlocuiesc celulele displazice înlocuiesc progresiv populaţia de celule normaleprogresiv populaţia de celule normale
• Adenomul histologicAdenomul histologic determinat de componentele ţesutului determinat de componentele ţesutului
mezenchimal de susţinere (ţes. conj. şi vase)mezenchimal de susţinere (ţes. conj. şi vase) proliferare minimă → adenom de tip tubar→proliferare minimă → adenom de tip tubar→
polip adenomatos tubularpolip adenomatos tubular- roşu închis, pediculat, cap sferic, suprafaţă - roşu închis, pediculat, cap sferic, suprafaţă netedă, netedă, øø 1cm 1cm
proliferare mezenchimală proliferare mezenchimală ++ proliferare epitelială proliferare epitelială (elemente glandulare) → (elemente glandulare) → adenom vilos adenom vilos (polip vilos sau adenovilos)(polip vilos sau adenovilos)
- masă de dimensiuni mari - masă de dimensiuni mari >>2cm, moale, 2cm, moale, conopidiformă, cu bază largă de conopidiformă, cu bază largă de
implantareimplantare- 30-50% → carcinom focal intramucozal- 30-50% → carcinom focal intramucozal
mixte → polip tubulovilosmixte → polip tubulovilos
• elementul histologic definitoriu al elementul histologic definitoriu al adenomului → displazia epitelială:adenomului → displazia epitelială:
blândă (70-86%)blândă (70-86%) moderată (18-20%)moderată (18-20%) severă (5-10%) = carcinom in situseveră (5-10%) = carcinom in situ adenoamele adenoamele <<1cm = adenoame 1cm = adenoame
precoceprecoce adenoamele mari, tip vilos adenoamele mari, tip vilos ++displazie displazie
epitelială = adenoame avansateepitelială = adenoame avansate adenoame mici adenoame mici <<1cm → 80-85%1cm → 80-85% adenoame intermediare 1-2 cmadenoame intermediare 1-2 cm adenoame mari adenoame mari >>2cm2cm
Polip adenomatos – ex Polip adenomatos – ex histologichistologic
Criterii de diagnosticCriterii de diagnostic
Manifestări cliniceManifestări clinice
• asimptomatici (asimptomatici (<<1cm)1cm)
• >> 1,5cm → 1,5cm →
- dureri abdominale- dureri abdominale
- HDI (44%)- HDI (44%)
- modificări de tranzit - modificări de tranzit (diaree/constipaţie)(diaree/constipaţie)
Examen radiologicExamen radiologic• clisma baritată cu dublu contrast clisma baritată cu dublu contrast
(85% sensibilitate)(85% sensibilitate)• colonoscopie cu examen colonoscopie cu examen
histologic (95%)histologic (95%) vizualizează tot colonulvizualizează tot colonul permite polipectomia terapeuticăpermite polipectomia terapeutică localizare, formă, mărimelocalizare, formă, mărime examenul histopatologicexamenul histopatologic biopsiibiopsii polipectomiipolipectomii
Polipi colonici - colonoscopiePolipi colonici - colonoscopie
Polipi colonici - colonoscopiePolipi colonici - colonoscopie
Clisma baritată - polipiClisma baritată - polipi
Polipi colonici – clismă Polipi colonici – clismă baritatăbaritată
Principii terapeuticePrincipii terapeutice
• Polipectomia endoscopicăPolipectomia endoscopică metoda optimă de tratamentmetoda optimă de tratament complicaţii complicaţii <<2%2% polipii polipii >>2cm → excizaţi în totalitate2cm → excizaţi în totalitate polipii pediculaţi → 1 singură polipii pediculaţi → 1 singură
electrorezecţieelectrorezecţie polipii sesili → “bucată cu bucată”polipii sesili → “bucată cu bucată” Ablaţia prin laser sau coagulare în Ablaţia prin laser sau coagulare în
plasmă argon → pentru polipii mici plasmă argon → pentru polipii mici şi multiplişi multipli
Polipectomie endoscopica - Polipectomie endoscopica - scschhemăemă
Polipectomie colonoscopicăPolipectomie colonoscopică
Polip malignPolip malign
• adenom cu arii de carcinom invaziv ( a adenom cu arii de carcinom invaziv ( a depăşit muscularis mucosis → depăşit muscularis mucosis → submucoasă)submucoasă)
- displazie severă → carcinom in situ- displazie severă → carcinom in situ
- carcinom microinvaziv → intramucos- carcinom microinvaziv → intramucos
- carcinom invaziv- carcinom invaziv
• polipectomie endoscopică pentru polipectomie endoscopică pentru carcinom in situcarcinom in situ
• carcinom invaziv slab diferenţiat → carcinom invaziv slab diferenţiat → colectomie (prognostic nefavorabil)colectomie (prognostic nefavorabil)
• polipii maligni trataţi prin polipectomie → polipii maligni trataţi prin polipectomie → urmărire colonoscopică la 3 luni, 1 an.urmărire colonoscopică la 3 luni, 1 an.
• Sindroamele de polipoză Sindroamele de polipoză gastrointestinală: prezenţa a gastrointestinală: prezenţa a multipli polipi gastrointestinalimultipli polipi gastrointestinali
Ereditare Ereditare Sindroame de Sindroame de polipopolipoză ză adenomatoasăadenomatoasă
• Polipoza adenomatoasă familialăPolipoza adenomatoasă familială• Sindromul GardnerSindromul Gardner• Sindromul TurcotSindromul Turcot• Polipoza adenomatoasă colonică Polipoza adenomatoasă colonică atenuatăatenuată
Sindroame de Sindroame de polipoză polipoză hamartomatoasăhamartomatoasă
• Sdr. Peutz-JeghersSdr. Peutz-Jeghers• Polipoza familială juvenilăPolipoza familială juvenilă• Sindroame rare: Sindroame rare: -boala Cowdenboala Cowden- ganglioneuromatoza ganglioneuromatoza intestinalăintestinală- sdr.Ruvalcaba-Myhre-Smithsdr.Ruvalcaba-Myhre-Smith- sdr.Devonsdr.Devon
Non-ereditareNon-ereditare
• sdr. Cronkhite-Canadasdr. Cronkhite-Canada
• hiperplazia limfoidă nodularăhiperplazia limfoidă nodulară
• polipoza limfomatoasăpolipoza limfomatoasă
• polipoza hiperplasticăpolipoza hiperplastică
• polipoza inflamatoriepolipoza inflamatorie
• variate condiţiivariate condiţii
Polipoza adenomatoasă familialăPolipoza adenomatoasă familială• transmitere autosomal dominantătransmitere autosomal dominantă• dezvoltarea progresivă a sute sau mii de dezvoltarea progresivă a sute sau mii de
polipi adenomatoşi colonicipolipi adenomatoşi colonici• distribuţie “în covor”distribuţie “în covor”• polipi gastrici (30-100%), duodenali (60-90%)polipi gastrici (30-100%), duodenali (60-90%)• diagnosticdiagnostic
- aspect endoscopic caracteristic - aspect endoscopic caracteristic ++ bio bio- asimptomatici- asimptomatici - decada a 4-a → - decada a 4-a → rectoragii (79%), diaree (70%), rectoragii (79%), diaree (70%), dureri dureri abdominale (40%)abdominale (40%)
• malignizare la 40-45 animalignizare la 40-45 ani• tratament-tratament-• colectomie profilactică → anulează riscul de colectomie profilactică → anulează riscul de
CaCRCaCR- proctocolectomie totală cu anastomoză ileo - proctocolectomie totală cu anastomoză ileo anală anală
Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă familială - piesă rezecţiefamilială - piesă rezecţie
Polipoza colonică - Polipoza colonică - colonoscopiecolonoscopie
Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă familialăfamilială
Sindromul GardenerSindromul Gardener
• polipoză adenomatoasă colonică polipoză adenomatoasă colonică ++ manifestări manifestări extracoloniceextracolonice
tumori benigne cutanate (fibroame, chişti tumori benigne cutanate (fibroame, chişti dermali) dermali)
osteoameosteoame anomalii dentareanomalii dentare
Sindromul TurcotSindromul Turcot• polipoză adenomatoasă colonică polipoză adenomatoasă colonică ++ tumori maligne tumori maligne
SNC (glioblastoame)SNC (glioblastoame)
Sindromul Peutz JeghersSindromul Peutz Jeghers• polipoza hamartomatoasăpolipoza hamartomatoasă• transmitere autosomal dominantă transmitere autosomal dominantă • multipli polipi hamartomatoşi multipli polipi hamartomatoşi ++ pigmentare cutaneo pigmentare cutaneo
mucoasă caracteristică mucoasă caracteristică
Manifestări cliniceManifestări clinice– pigmentare cutaneo mucoasă (95%) → pigmentare cutaneo mucoasă (95%) →
multiple pete brune sau negre, 1-5mm multiple pete brune sau negre, 1-5mm pe buze, perioralpe buze, perioral
– polipi gastrointestinalipolipi gastrointestinali frecvenţi pe intestinul subţire → ocluziefrecvenţi pe intestinul subţire → ocluzie 0,1-3cm0,1-3cm număr variabil (1-20/seg)număr variabil (1-20/seg) nonneoplastici nonneoplastici caracteristic → proliferarea şi caracteristic → proliferarea şi
ramificarea fibrelor musculare netede ramificarea fibrelor musculare netede din muscularis mucosae, care înconjură din muscularis mucosae, care înconjură epiteliu glandularepiteliu glandular
tumori maligne intestinaletumori maligne intestinale şi şi extraintestinaleextraintestinale (2-13%) (2-13%)
EDSEDS
Sindrom Peutz- JeghersSindrom Peutz- Jeghers
CANCERUL COLORECTALCANCERUL COLORECTAL• afectează 1 din 20 persoane din ţările cu dezvoltare afectează 1 din 20 persoane din ţările cu dezvoltare
socio-economică crescutăsocio-economică crescută
• a patra localizare malignă (după plămân, stomac, a patra localizare malignă (după plămân, stomac, sân)sân)
• a treia cauză de cancer la bărbaţia treia cauză de cancer la bărbaţi
• a doua cauză de cancer la femei (după sân)a doua cauză de cancer la femei (după sân)
EtiopatogenieEtiopatogenie
• Factorii de mediuFactorii de mediu diferenţa geografică şi populaţională în incidenţa diferenţa geografică şi populaţională în incidenţa
CCR sugerează rolul factorului de mediu în patogenieCCR sugerează rolul factorului de mediu în patogenie studiile epidemiologice au demonstrat rolul studiile epidemiologice au demonstrat rolul
predispozant sau protectiv al unor:predispozant sau protectiv al unor:- macronutrimente (lipide, carne roşie, vegetale, fibre macronutrimente (lipide, carne roşie, vegetale, fibre
alimentare) alimentare) - micronutrimente (vitamine, minerale, oligoelemente)micronutrimente (vitamine, minerale, oligoelemente)
• Consumul crescut de lipide şi carne predispune Consumul crescut de lipide şi carne predispune la CCR (40-45%) → colon stâng (sigmoid, la CCR (40-45%) → colon stâng (sigmoid, descendent)descendent)
lipidele alimentare → cresc sinteza hepatică de lipidele alimentare → cresc sinteza hepatică de colesterol, acizi biliari → creşte concentraţia la colesterol, acizi biliari → creşte concentraţia la nivel colonicnivel colonic
bacteriile colonice → metabolizează colesterolul bacteriile colonice → metabolizează colesterolul şi acizii biliari → acizi biliari secundari şi acizii biliari → acizi biliari secundari ++ metaboliţi ai colesterolului → efect proliferativ metaboliţi ai colesterolului → efect proliferativ pe epiteliu colonic prin activarea ornitin-pe epiteliu colonic prin activarea ornitin-decarboxilazei, proteinkinazei C şi sintezei de decarboxilazei, proteinkinazei C şi sintezei de prostaglandineprostaglandine
lipidele saturate (grăsime vacă, porc, ulei de lipidele saturate (grăsime vacă, porc, ulei de porumb) → cresc incidenţa CCRporumb) → cresc incidenţa CCR
lipidele nesaturate (ulei peşte, ulei măsline) → lipidele nesaturate (ulei peşte, ulei măsline) → scad incidenţa CCRscad incidenţa CCR
• Consumul de carneConsumul de carne roşie (vită, porc, oaie) → creşte incidenţa roşie (vită, porc, oaie) → creşte incidenţa
CCR şi adenoamelor colorectaleCCR şi adenoamelor colorectale albă (pasăre, peşte) → scade incidenţa CCR albă (pasăre, peşte) → scade incidenţa CCR
şi adenoamelor colorectaleşi adenoamelor colorectale Dieta hipercalorică şi obezitatea → cresc Dieta hipercalorică şi obezitatea → cresc
incidenţa CCRincidenţa CCR Legume, fructe, fibre alimentareLegume, fructe, fibre alimentare incidenţă crescută CCR→ diete deficitare în incidenţă crescută CCR→ diete deficitare în
vegetale şi fibre alimentarevegetale şi fibre alimentare incidenţă scăzută CCR (Africa, India) → fibre incidenţă scăzută CCR (Africa, India) → fibre
→ principalul aliment→ principalul aliment!!! !!! Metaanaliză: rolul protectiv al consumului crescut de Metaanaliză: rolul protectiv al consumului crescut de
fibre şi vegetale proaspete în apariţia CCRfibre şi vegetale proaspete în apariţia CCR
• Efectele anticarcinogenetice ale fibrelor Efectele anticarcinogenetice ale fibrelor dietetice se datorează:dietetice se datorează:
cresc volumul fecal → diluare carcinogeni din cresc volumul fecal → diluare carcinogeni din lumenul intestinallumenul intestinal
accelerează timpul de tranzit intestinalaccelerează timpul de tranzit intestinal celulozele şi hemicelulozele scad nivelul celulozele şi hemicelulozele scad nivelul
enzimelor bacteriene (enzimelor bacteriene (ββ glucuronidaze) implicate glucuronidaze) implicate în activarea carcinogenilor şi co-carcinogenilor în activarea carcinogenilor şi co-carcinogenilor din dietădin dietă
absorb pe suprafaţa lor carcinogenii → eliminareabsorb pe suprafaţa lor carcinogenii → eliminare fermentare de flora fecală → exces de acizi graşi fermentare de flora fecală → exces de acizi graşi
cu lanţ scurt (lactic, piruvic, butiric) → scade pH cu lanţ scurt (lactic, piruvic, butiric) → scade pH intraluminal → inhibă activarea carcinogenetică intraluminal → inhibă activarea carcinogenetică bacterianăbacteriană
• Calciu – rol protectiv prin:Calciu – rol protectiv prin: efecte asupra activităţii proliferative a colonocitelorefecte asupra activităţii proliferative a colonocitelor precipitarea acizilor graşi liberi şi acizilor biliari → săpuniri de precipitarea acizilor graşi liberi şi acizilor biliari → săpuniri de
CaCa SeleniuSeleniu aport scăzut → creşte incidenţa CCRaport scăzut → creşte incidenţa CCR intră în sistemele antioxidative → agenţi antineoplazici intră în sistemele antioxidative → agenţi antineoplazici
potenţipotenţi • vitaminele antioxidativevitaminele antioxidative vit. A, C, E → efect antioxidativ vit. A, C, E → efect antioxidativ ++ antineoplazic antineoplazic acidul folic şi metionona →scad riscul de CCRacidul folic şi metionona →scad riscul de CCR se recomandă (rezultate echivoce pe triale ) diete se recomandă (rezultate echivoce pe triale ) diete
hipocaloricehipocalorice!!!!!!!! lipide lipide <<25% din aportul caloric zilnic25% din aportul caloric zilnic aport crescut de fructe şi legume proaspeteaport crescut de fructe şi legume proaspete consum minim 25g/zi fibreconsum minim 25g/zi fibre vitamine antioxidante, calciuvitamine antioxidante, calciu
Chimioprofilaxia cancerului colorectalChimioprofilaxia cancerului colorectal• Aspirină – AINSAspirină – AINS inducere apoptozăinducere apoptoză inhibiţia proliferării celulareinhibiţia proliferării celulare inhibiţia angiogenezei tumoraleinhibiţia angiogenezei tumorale AINS –acţiune selectivă de inhibare cox2 (Celebrex)AINS –acţiune selectivă de inhibare cox2 (Celebrex) acţiune neselectivă → sulindac →Vioxxacţiune neselectivă → sulindac →Vioxx
Factorii de mediuFactorii de mediu• CCR → afecţiune heterogenă dpdv geneticCCR → afecţiune heterogenă dpdv genetic• anomaliile genetice asociate cu dezvoltarea CCR anomaliile genetice asociate cu dezvoltarea CCR
permit clasificarea acestuia în:permit clasificarea acestuia în:
CCR CCR ereditarereditar (25%) caracterizat prin anomalii (25%) caracterizat prin anomalii genetice moştenitegenetice moştenite
CCR CCR izolaizolat (sporadic, nonereditar) – 75% → t (sporadic, nonereditar) – 75% → anomalii genetice dobândite în cursul vieţii sub anomalii genetice dobândite în cursul vieţii sub acţiunea factorilor de mediuacţiunea factorilor de mediu
CCR ereditarCCR ereditar• CCR polipozic (1%)CCR polipozic (1%) polipoza adenomatoasă familialăpolipoza adenomatoasă familială sdr. Gardenersdr. Gardener sdr. Turcotsdr. Turcot sdr. adenoamelor platesdr. adenoamelor plate CCR ereditar nonpolipozic (5%)CCR ereditar nonpolipozic (5%) CCR familial (istoric familial) – 20%CCR familial (istoric familial) – 20%
CCR ereditar nonpolipozic (sdr. Lynch)CCR ereditar nonpolipozic (sdr. Lynch)• sdr. cancer ereditar transmis autosomal dominant sdr. cancer ereditar transmis autosomal dominant
cu penetranţa genei de susceptibilitate de 80-cu penetranţa genei de susceptibilitate de 80-100%100%
• cea mai frecventă formă de cancer ereditarcea mai frecventă formă de cancer ereditar• se datorează mutaţiilor ereditare interesând una se datorează mutaţiilor ereditare interesând una
din genele de stabilitate celulară (anti-mutatoare) din genele de stabilitate celulară (anti-mutatoare) responsabilă de repararea erorilor apărute în responsabilă de repararea erorilor apărute în cursul replicării ADN: hMLHI, hMSH2, hMSH6, cursul replicării ADN: hMLHI, hMSH2, hMSH6, PMSI, PMS2 → afecţiuni heterogene, geneticePMSI, PMS2 → afecţiuni heterogene, genetice
• Sdr. Lynch se caracterizează prinSdr. Lynch se caracterizează prin:: CCR apărut la vârste tinere (aprox.45 ani)CCR apărut la vârste tinere (aprox.45 ani) localizare proximală (70%)localizare proximală (70%) multiple, sincrone, metacrone (35%)multiple, sincrone, metacrone (35%) instabilitate genomică şi hipermutabilitateinstabilitate genomică şi hipermutabilitate forme histologic agresive (mucinoase, slab forme histologic agresive (mucinoase, slab
diferenţiate)diferenţiate) se dezvoltă prin secvenţa adenom – se dezvoltă prin secvenţa adenom –
adenocarcinomadenocarcinom adenoamele colorectale care preced apariţia CCR adenoamele colorectale care preced apariţia CCR
se caracterizează prin:se caracterizează prin:- număr redus- număr redus- componentă viloasă semnificativă- componentă viloasă semnificativă
- displazie de grad înalt- displazie de grad înalt- secvenţă acceler- secvenţă acceleraată adenom-carcinom tă adenom-carcinom (adenoame “agresive” ) → 2-3 ani (adenoame “agresive” ) → 2-3 ani
comparativ cu comparativ cu 10 ani în formele sporadice 10 ani în formele sporadice
prognostic favorabil comparativ cu prognostic favorabil comparativ cu CCR sporadic datorită caracterului CCR sporadic datorită caracterului diploid al tumorilor şi abundenţei diploid al tumorilor şi abundenţei limfocitelor intra şi peritumoralelimfocitelor intra şi peritumorale
variate localizări maligne variate localizări maligne extracolonice:extracolonice:
- endometreu, ovar- endometreu, ovar- bazinet, ureter- bazinet, ureter- stomac, intestin subţire- stomac, intestin subţire- cerebral, hepatobiliar- cerebral, hepatobiliar
prezenţa sau absenţa fenotipului prezenţa sau absenţa fenotipului extracolonic determină extracolonic determină subclasificarea în sdr. Lynch I şi IIsubclasificarea în sdr. Lynch I şi II
Clasificarea HNPCCClasificarea HNPCC
Sindrom Lynch ISindrom Lynch I Sindrom Lynch IISindrom Lynch II
• localizare exclusivă la colon şi localizare exclusivă la colon şi rectrect• vârstă tânărăvârstă tânără• 70% localizate proximal de 70% localizate proximal de flexura splenicăflexura splenică• prezenţa CCR multiple prezenţa CCR multiple (sincrone/metacrone)(sincrone/metacrone)• histo. → mucinoase, histo. → mucinoase, nediferenţiatenediferenţiate• carcinogeneză acceleratăcarcinogeneză accelerată• rată crescută de supravieţuirerată crescută de supravieţuire
• CCR cu aceleaşi trăsături ca în CCR cu aceleaşi trăsături ca în varianta Lynch Ivarianta Lynch I• variate localizări maligne variate localizări maligne extracolonice extracolonice (risc cumulativ pe parcursul (risc cumulativ pe parcursul vieţii 40%)vieţii 40%)
• Pentru a uşura depistarea pacienţilor prin Pentru a uşura depistarea pacienţilor prin anchetă familială s-au simplificat criteriile anchetă familială s-au simplificat criteriile de diagnostic sub forma criteriilor de diagnostic sub forma criteriilor AmsterdamAmsterdam
Prezenţa într-o familie a minim Prezenţa într-o familie a minim 3 rude cu CCR 3 rude cu CCR sausau unul din unul din cancerele non polipozice asociate cancerele non polipozice asociate (endometru, intestin subţire, (endometru, intestin subţire, pelvi-ureteral, gastric)pelvi-ureteral, gastric)
Una dintre aceste persoane este Una dintre aceste persoane este rudă de gradul Irudă de gradul I cu ceilalţi doi cu ceilalţi doi
Minimum Minimum 2 generaţii succesive2 generaţii succesive sunt afectate sunt afectate
Minimul Minimul unul din CCR este diagnosticat la vârsta tânără unul din CCR este diagnosticat la vârsta tânără (sub 50 de ani)(sub 50 de ani)
Fenotip FAP absentFenotip FAP absent
Tumorile confirmate prin examen histopatologicTumorile confirmate prin examen histopatologic
Biologia cancerului colorectalBiologia cancerului colorectal
• Se descriu 2 rute distincte de apariţie Se descriu 2 rute distincte de apariţie a CCR, implicând tipuri distincte de a CCR, implicând tipuri distincte de instabilitate genomică:instabilitate genomică:
1.1. pierderea heterozigozităţii pierderea heterozigozităţii genelor de supresie tumoralăgenelor de supresie tumorală →→ determină instabilitate cromozomială determină instabilitate cromozomială →→ caracteristică tumorilor sporadice caracteristică tumorilor sporadice
2.2. anomalii interesând genele de anomalii interesând genele de stabilitate (antimutatoare)stabilitate (antimutatoare) → → determină fenomene de instabilitate determină fenomene de instabilitate a microsateliţilora microsateliţilor
• Anomaliile genetice care duc la Anomaliile genetice care duc la dezvoltarea CCR se clasifică în:dezvoltarea CCR se clasifică în:
mutaţii activatoare interesând mutaţii activatoare interesând protooncogenele (mutaţii interesând protooncogenele (mutaţii interesând oncogena oncogena rasras))
mutaţii inactivatoare care conduc la mutaţii inactivatoare care conduc la pierderea heterozigozităţii genelor de pierderea heterozigozităţii genelor de supresie tumorală (antioncogene) → supresie tumorală (antioncogene) → genele APC şi p53genele APC şi p53
mutaţii interesând genele de stabilitate mutaţii interesând genele de stabilitate celulară (antimutatoare) → hMSH2, hMLH1, celulară (antimutatoare) → hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH6hPMS1, hPMS2, hMSH6
Cancerul colorectal ereditarCancerul colorectal ereditar
• microsateliţii reprezintă segmente scurte şi microsateliţii reprezintă segmente scurte şi repetitive de ADNrepetitive de ADN
• se repetă de peste 100.000 ori la nivelul unui se repetă de peste 100.000 ori la nivelul unui genom şi se caracterozează prin genom şi se caracterozează prin susceptibilitate sporită la mutaţii susceptibilitate sporită la mutaţii (instabilitatea microsateliţilor)(instabilitatea microsateliţilor)
• apariţia CCR ereditar → modelul apariţia CCR ereditar → modelul carcinogenezei în 2 trepte:carcinogenezei în 2 trepte:
mutaţii ale genelor antimutatoare moştenite în mutaţii ale genelor antimutatoare moştenite în momentul concepţiei → conferă colonocitului o momentul concepţiei → conferă colonocitului o instabilitate genomică intrinsecă (fenotip instabilitate genomică intrinsecă (fenotip mutator)mutator)
evenimente genetice ulterioare determină evenimente genetice ulterioare determină iniţierea şi progresia tumoralăiniţierea şi progresia tumorală
Cancerul colorectal sporadic Cancerul colorectal sporadic (nonereditar)(nonereditar)
– iniţiat de leziuni genice apărute în iniţiat de leziuni genice apărute în genomul unei singure celule colonice genomul unei singure celule colonice → sub acţiunea carcinogenilor din → sub acţiunea carcinogenilor din mediumediu
– populaţie de colonocite purtând populaţie de colonocite purtând aceleaşi anomalii genetice aceleaşi anomalii genetice transmisibiletransmisibile
– activarea proliferării celulare, activarea proliferării celulare, inhibiţia apoptozeiinhibiţia apoptozei
– fenotip malignfenotip malign
MorfopatologieMorfopatologie• CCR 95% → adenocarcinomCCR 95% → adenocarcinom• 96% → se dezvoltă din adenoame 96% → se dezvoltă din adenoame
preexistentepreexistente• Aspecte macroscopice:Aspecte macroscopice: polipoid → cec, colon ascendent, vegetant, polipoid → cec, colon ascendent, vegetant,
mare, ulceratmare, ulcerat infiltrativ ulceratinfiltrativ ulcerat stenozant → colon distal, întreaga stenozant → colon distal, întreaga
circumferinţă, “cotor de măr”circumferinţă, “cotor de măr” CCR multipleCCR multiple sincrone (lez. apar concomitent) → 3-6%sincrone (lez. apar concomitent) → 3-6% metacrone (lez. apar succesiv) → 3-5%metacrone (lez. apar succesiv) → 3-5% în urmă cu 30 ani → 75% localizate la rect în urmă cu 30 ani → 75% localizate la rect
şi sigmoid distalşi sigmoid distal acum creşte incidenţa tumorilor proximale acum creşte incidenţa tumorilor proximale
(1/4 din CCR)(1/4 din CCR)
Aspecte microscopiceAspecte microscopice
• Adenocarcinoame 95%Adenocarcinoame 95% bine diferenţiate (numeroase structuri bine diferenţiate (numeroase structuri
glandulare)glandulare) moderat diferenţiate (mai puţine str. moderat diferenţiate (mai puţine str.
glandulare)glandulare) slab diferenţiate (rare elemente glandulare)slab diferenţiate (rare elemente glandulare) nediferenţiate (absenţa patternului nediferenţiate (absenţa patternului
glandular)glandular) 5% carcinoame scuamoase, carcinoid, 5% carcinoame scuamoase, carcinoid,
limfoamelimfoame 2 variante histologice2 variante histologice:: carcinom cu celule în “inel cu pecete”carcinom cu celule în “inel cu pecete” carcinom coloidcarcinom coloid
CCR – examen histologicCCR – examen histologic
Modalităţi de diseminare a CCRModalităţi de diseminare a CCR
• dezvoltarea CCR silenţios mult timp, dezvoltarea CCR silenţios mult timp, asimptomaticasimptomatic
• timpul de dublare tumoral = 620 ziletimpul de dublare tumoral = 620 zile
• diseminare limfatică şi hematogenă → diseminare limfatică şi hematogenă → după penetrarea muscularis mucosae şi după penetrarea muscularis mucosae şi invazia submucoaseiinvazia submucoasei
• Ca rectal distal → mts hematogene → Ca rectal distal → mts hematogene → hepatice (vena hemoroidală superioară hepatice (vena hemoroidală superioară şi vena portă) şi pulmonare (vena şi vena portă) şi pulmonare (vena hemoroidală inferioară, VCI)hemoroidală inferioară, VCI)
• Ca rectal mediu → mts în ficat (sist. port)Ca rectal mediu → mts în ficat (sist. port)
Circulaţia colonCirculaţia colon
CT –MTS hepaticeCT –MTS hepatice
Criterii de diagnostic în cancerul Criterii de diagnostic în cancerul colorectalcolorectal
• Decesele prin CCR pot fi prevenite prin Decesele prin CCR pot fi prevenite prin screening şi diagnostic precocescreening şi diagnostic precoceDiagnosticul CCR la pacienţii Diagnosticul CCR la pacienţii simptomaticisimptomatici
• Manifestările clinice sugestive pentru o Manifestările clinice sugestive pentru o afecţiune colonică:afecţiune colonică:
hemoragia digestivă inferihemoragia digestivă inferioaoarără manifestări subocluzivemanifestări subocluzive tulburări de tranzir intestinal recent instalate tulburări de tranzir intestinal recent instalate
(diaree, constipaţie, alternanţa acestora)(diaree, constipaţie, alternanţa acestora) modificarea aspectului scaunului (reducere modificarea aspectului scaunului (reducere
calibru, falsă diaree)calibru, falsă diaree) defecaţie incompletă, laborioasădefecaţie incompletă, laborioasă tenesme rectaletenesme rectale dureri colicative intestinaledureri colicative intestinale anemie feriprivă prin hemoragii digestive anemie feriprivă prin hemoragii digestive
oculteoculte
• Manifestări clinice nespecifice:Manifestări clinice nespecifice: scăderea ponderalăscăderea ponderală inapetenţainapetenţa astenia fizicăastenia fizică Suspiciuni clinice pentru CCRSuspiciuni clinice pentru CCR persoane peste 50 anipersoane peste 50 ani tulburări de tranzit intestinaltulburări de tranzit intestinal hemoragie digestivă inferioarăhemoragie digestivă inferioară anemie feriprivă recent instalatăanemie feriprivă recent instalată
Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic
• inspecţia şi tuşeul rectal → neo. anal şi inspecţia şi tuşeul rectal → neo. anal şi rectale distalerectale distale
• sigmoidoscopie flexibilă → dg. tumori sigmoidoscopie flexibilă → dg. tumori stângi, pe ultimii 60cmstângi, pe ultimii 60cm
• colonoscopie totalăcolonoscopie totală met. cu sensib. dg (97%) → gold met. cu sensib. dg (97%) → gold
standardstandard diagnostic histopatologicdiagnostic histopatologic tratamentul endoscopic al adenoamelor tratamentul endoscopic al adenoamelor
sincronesincrone clisma baritată cu dublu contrast clisma baritată cu dublu contrast
(sensibil.83%) → limitată pentru rect şi (sensibil.83%) → limitată pentru rect şi sigmoidsigmoid
Cancer colon - colonoscopieCancer colon - colonoscopie
Cancer colon - colonoscopieCancer colon - colonoscopie
Cancer colon - colonoscopieCancer colon - colonoscopie
Cancer rectal - colonoscopieCancer rectal - colonoscopie
Cancer colon – clisma Cancer colon – clisma baritatăbaritată
Cancer colon – clisma Cancer colon – clisma baritatăbaritată
Diagnosticul CCR la pacienţii Diagnosticul CCR la pacienţii asimptomatici din grupul cu risc standard asimptomatici din grupul cu risc standard şi risc crescutşi risc crescut
Screening = investigaţiile efectuate în scopul Screening = investigaţiile efectuate în scopul detecţiei CCR şi a leziunilor premaligne detecţiei CCR şi a leziunilor premaligne
(adenoame) la persoane asimptomatice(adenoame) la persoane asimptomatice• CCR afecţiune frecventă, cu evoluţie fatalăCCR afecţiune frecventă, cu evoluţie fatală• se dezvoltă din leziuni precursoare bine se dezvoltă din leziuni precursoare bine
definite, adenoamele colorectaledefinite, adenoamele colorectale• progresează lent din stadiile curabile progresează lent din stadiile curabile
chirurgucal (Dukes A, B) → avansate (Dukes C, chirurgucal (Dukes A, B) → avansate (Dukes C, D)D)
• testele screening (HO fecale, sigmoidoscopia testele screening (HO fecale, sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia totală) → cost eficiente, flexibilă şi colonoscopia totală) → cost eficiente, accesibileaccesibile
• Se adresează:Se adresează: pacienţi asimptomatici cu risc standard (mediu)pacienţi asimptomatici cu risc standard (mediu) pacienţi asimptomatici cu risc crescutpacienţi asimptomatici cu risc crescut
Screeningul populaţiei cu risc Screeningul populaţiei cu risc mediumediu
• Grup cu risc mediu (standard) = Grup cu risc mediu (standard) = persoanele peste 50 ani fără factori persoanele peste 50 ani fără factori de risc pentru CCRde risc pentru CCR
• Strategia de screening (recomandată de Strategia de screening (recomandată de American College of Gastroenterology)American College of Gastroenterology)Recomandare Recomandare Metodologie Metodologie Interval Interval
Strategia preferatăStrategia preferată Colonoscopie Colonoscopie La fiecare 10 aniLa fiecare 10 ani
Strategii alternativeStrategii alternative Sigmoidoscopie Sigmoidoscopie flexibilă flexibilă ++ test pentru test pentru HO fecaleHO fecale
La fiecare 5 aniLa fiecare 5 aniAnualAnual
Alte strategii de Alte strategii de screeningscreening
Test HO fecaleTest HO fecaleSigmoidoscopie flex.Sigmoidoscopie flex.Clismă baritată cu Clismă baritată cu dublu contrastdublu contrast
AnualAnualLa fiecare 5 aniLa fiecare 5 aniLa fiecare 5-10 aniLa fiecare 5-10 ani
• Colonoscopia totalăColonoscopia totală metodă eficientămetodă eficientă interval de protecţie mareinterval de protecţie mare diagnosticul şi trataemntul leziunilor diagnosticul şi trataemntul leziunilor
precursoareprecursoare Sigmoidoscopia flexibilă Sigmoidoscopia flexibilă ++testul HO testul HO
fecalefecale ieftineieftine larg accesibilelarg accesibile ambulatorambulator Clisma baritată în dublu contrastClisma baritată în dublu contrast ieftinăieftină 25% din adenoamele şi cancerele 25% din adenoamele şi cancerele
rectosigmoidiene → nediagnosticaterectosigmoidiene → nediagnosticate
Screeningul şi supravegherea populaţiei Screeningul şi supravegherea populaţiei cu riscu riscc crescut crescut
Se referă la pacienţii cu risc eredidar pentru Se referă la pacienţii cu risc eredidar pentru CCRCCR
Subiecţii din familiile cu sindroame de Subiecţii din familiile cu sindroame de polipoză adenomatoasă familialăpolipoză adenomatoasă familială
copii vârste 10-12 ani → sigmoidoscopie de copii vârste 10-12 ani → sigmoidoscopie de screening la 1-2 ani → prezenţa polipi colonici screening la 1-2 ani → prezenţa polipi colonici → rectocolectomie totală→ rectocolectomie totală
rudele pacienţilor nou diagnosticaţi → rudele pacienţilor nou diagnosticaţi → colonoscopie de screening iniţial apoi → colonoscopie de screening iniţial apoi → sigmoidoscopie flexibilă la 1-2 ani → ad 40 anisigmoidoscopie flexibilă la 1-2 ani → ad 40 ani
screening molecular → detecţia mutaţiilor screening molecular → detecţia mutaţiilor genei APC (adenomatous polyposis coli) genei APC (adenomatous polyposis coli) situată pe braţul scurt al crs 5 → eficienţa situată pe braţul scurt al crs 5 → eficienţa 80%, limitată80%, limitată
• Subiecţii din familiile cu cancer Subiecţii din familiile cu cancer colorectal ereditar nonpolipoziccolorectal ereditar nonpolipozic
colonoscopie totală → îndeplinesc colonoscopie totală → îndeplinesc criteriile Amsterdamcriteriile Amsterdam
examinarea de la 20-25 ani sau cu 5 examinarea de la 20-25 ani sau cu 5 ani mai devreme decât cel mai ani mai devreme decât cel mai precoce cancer diagnosticat în familia precoce cancer diagnosticat în familia respectivărespectivă
interval de screening de 2 ani până la interval de screening de 2 ani până la 40 ani, apoi anual40 ani, apoi anual
detecţia de CCR → colectomie detecţia de CCR → colectomie subtotală → colon restant şi sigmoid subtotală → colon restant şi sigmoid anualanual
teste genetice pozitive aprox. 50%teste genetice pozitive aprox. 50%
• Subiecţii cu istoric familial de CCRSubiecţii cu istoric familial de CCR una sau mai multe rude de grd.I → risc una sau mai multe rude de grd.I → risc
crescut pentru CCRcrescut pentru CCR o singură rudă cu CCR dg. sub 60 ani, sau o singură rudă cu CCR dg. sub 60 ani, sau
mai multe rude grd. I cu CCR → asociază mai multe rude grd. I cu CCR → asociază risc de 3-4 ori mai mare de dezvoltare a risc de 3-4 ori mai mare de dezvoltare a CCRCCR
o singură rudă de grd I dg. cu CCR peste o singură rudă de grd I dg. cu CCR peste 60 ani → risc de 2 ori mai mare de dezv. 60 ani → risc de 2 ori mai mare de dezv. CCRCCR
colonoscopie la 3-5 ani începând de la 40 colonoscopie la 3-5 ani începând de la 40 ani sau cu 10 ani mai devreme decât ani sau cu 10 ani mai devreme decât vârsta la diagnostic a celui mai tânăr vârsta la diagnostic a celui mai tânăr membru afectat din familiemembru afectat din familie
SupraveghereaSupravegherea
Evaluare periodică a pacienţilor Evaluare periodică a pacienţilor cu afecţiuni recunoscute a se cu afecţiuni recunoscute a se asocia cu risc crescut pentru CCRasocia cu risc crescut pentru CCR
• Pacienţii cu istoric personal de Pacienţii cu istoric personal de cancercancer
recidivă a tumoriirecidivă a tumorii CCR metacroneCCR metacrone colonoscopie completă la 1 an colonoscopie completă la 1 an
după intervenţia chirurgicalădupă intervenţia chirurgicală apoi la 3-5 aniapoi la 3-5 ani
• Pacienţii cu istoric personal de adenoame Pacienţii cu istoric personal de adenoame colorectalecolorectale
colonoscopie cu îndepărtarea colonoscopie cu îndepărtarea adenoameloradenoamelor
polipectomie polipi polipectomie polipi >>2cm → colonoscopie 2cm → colonoscopie la la 3-6 luni3-6 luni
după îndepărtarea tuturor adenoamelor după îndepărtarea tuturor adenoamelor supraveghere la 3-5 ani:supraveghere la 3-5 ani:
3 ani pentru risc crescut de apariţie a 3 ani pentru risc crescut de apariţie a adenoamelor metacrone ( pacienţi cu adenoamelor metacrone ( pacienţi cu adenoame multiple adenoame multiple >>2, mari2, mari>>1cm, 1cm, structură viloasă, dispalzie de grad înalt structură viloasă, dispalzie de grad înalt sau istoric familial de CCR)sau istoric familial de CCR)
5 ani la pacienţii cu risc scăzut5 ani la pacienţii cu risc scăzut
• Pacienţii cu boli inflamatorii intstinale Pacienţii cu boli inflamatorii intstinale idiopatice (RCUH şi BC)idiopatice (RCUH şi BC)
RCUH extinsă cu evoluţie îndelungată → RCUH extinsă cu evoluţie îndelungată → peste 8 ani pentru pancolită şi peste 15 ani peste 8 ani pentru pancolită şi peste 15 ani pentru colita stângăpentru colita stângă
pancolita Crohn → colonoscopie cu biopsii pancolita Crohn → colonoscopie cu biopsii multiple peste 8 ani de evoluţie, la 1-2 ani multiple peste 8 ani de evoluţie, la 1-2 ani intervalinterval
displazie severă → bio la 10-12cm, 32 → displazie severă → bio la 10-12cm, 32 → colectomiecolectomie
displazie moderată → fără leziuni → displazie moderată → fără leziuni → colonoscopie la 3-6 lunicolonoscopie la 3-6 luni
displazie nedefinită → colonoscopie la 6 lunidisplazie nedefinită → colonoscopie la 6 luni
STADIALIZAREA CANCERULUI STADIALIZAREA CANCERULUI COLORECTALCOLORECTAL
• necesară pentru planificarea necesară pentru planificarea strategiei terapeuticestrategiei terapeutice
• încadrarea pacienţilor în studiile încadrarea pacienţilor în studiile
clinico-terapeuticeclinico-terapeutice
• aprecierea invaziei:aprecierea invaziei:
- sistemul de stadializare TMN- sistemul de stadializare TMN
- clasificare Dukes- clasificare Dukes
• Clasificarea Dukes a CCRClasificarea Dukes a CCR
Stadiu Stadiu Caracterizare Caracterizare
Stadiul AStadiul A Tumora invadează mucoasa şi submucoasaTumora invadează mucoasa şi submucoasa
Stadiul B1Stadiul B1 Tumora invadează muscularis propriaTumora invadează muscularis propria
Stadiul B2Stadiul B2 Tumora penetrează complet m. propria şi Tumora penetrează complet m. propria şi invadează seroasa până la grăsimea pericolicăinvadează seroasa până la grăsimea pericolică
Stadiul C1Stadiul C1 Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts în în <<4 ggl. limfatici regionali4 ggl. limfatici regionali
Stadiul C2Stadiul C2 Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts în în >>4 ggl. limfatici regionali4 ggl. limfatici regionali
Stadiul DStadiul D Prezenţa mts la distanţă (ficat)Prezenţa mts la distanţă (ficat)
Principii terapeutice în CCRPrincipii terapeutice în CCR
• Tratamentul cancerului colonic în stadii Tratamentul cancerului colonic în stadii curabilecurabile
• Tratamentul cancerului rectal în stadiu Tratamentul cancerului rectal în stadiu curabilcurabil
• Tratamentul CCR metastaticTratamentul CCR metastatic
1. T1. Trrat CC în stad curabileat CC în stad curabile
• Stadializarea preoperatorieStadializarea preoperatorie colonoscopie/ clismă baritatăcolonoscopie/ clismă baritată CT, echoCT, echo Rx. pulmonarRx. pulmonar hemoleucogramă, AgCE hemoleucogramă, AgCE >>5ng/ml → 5ng/ml →
periodic postoperator 1 lunăperiodic postoperator 1 lună
• Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical rezecţia tumorii rezecţia tumorii ++ ggl. limfatici regionali ggl. limfatici regionali localizarea anatomică, includerea în rezecţie a localizarea anatomică, includerea în rezecţie a
unui segment colonic neafectat de 5 cmunui segment colonic neafectat de 5 cm Chimioterapie adjuvantăChimioterapie adjuvantă reducerea ratei recidivelorreducerea ratei recidivelor stadiile Dukes C şi B2 →stadiile Dukes C şi B2 →
5- Fluorouracil 5- Fluorouracil ++ folinat de Ca folinat de Ca• Tratamentul CCR metastaticTratamentul CCR metastatic tratament chirurgical → sub 5% pot fi tratament chirurgical → sub 5% pot fi
operaţioperaţi chimioterapie →chimioterapie →
5- Fluorouracil 5- Fluorouracil ++ irinotecan/oxaliplatină irinotecan/oxaliplatină chimioterapie intraarterială → artera chimioterapie intraarterială → artera
hepatică → 30-50%hepatică → 30-50%
HemoroiziiHemoroizii
• dilataţii varicoase ale plexurilor venoase dilataţii varicoase ale plexurilor venoase hemoroidale anorectale localizate:hemoroidale anorectale localizate:
în canalul anal → hemoroizi interniîn canalul anal → hemoroizi interni zona cutaneomucoasă a rectului → hem. zona cutaneomucoasă a rectului → hem.
externiexterni hemoroizi externi perisfincterieni → plex hemoroizi externi perisfincterieni → plex
venos hemoroidal inferior, aparţine venos hemoroidal inferior, aparţine venei cave inferiaorevenei cave inferiaore
hemoroizi interni → plex venos hemoroizi interni → plex venos hemoroidal superior, componentă a hemoroidal superior, componentă a sistemului port, de care este legat prin sistemului port, de care este legat prin venele mezenterice inferioarevenele mezenterice inferioare
localizare: 2dr.(8,11); 1stg (3)localizare: 2dr.(8,11); 1stg (3)
Sistemul vascular Sistemul vascular hemoroidalhemoroidal
EtiopatogenieEtiopatogenie• factori vascularifactori vasculari rolul jucat de venele hemoroidale rolul jucat de venele hemoroidale
superioaresuperioare ortostatismul facilitează refluxul venosortostatismul facilitează refluxul venos factori mecanicifactori mecanici efort de defecaţie → creşte pres. efort de defecaţie → creşte pres.
intraabd.intraabd. supraîncărcare reţele hemoroidale → supraîncărcare reţele hemoroidale →
turgescenţăturgescenţă laxitatea submucoasei rectale sup. laxitatea submucoasei rectale sup.
faţă de plex muscular hemoroidal → faţă de plex muscular hemoroidal → defecare → mucoasa coboară şi defecare → mucoasa coboară şi modifică reţeaua vasculară venoasă modifică reţeaua vasculară venoasă → dilataţii hemoroidale→ dilataţii hemoroidale
• teoria inflamatorieteoria inflamatorie leziuni repetate ale mucoasei → leziuni repetate ale mucoasei →
iritaţie şi inflamare canal anal → iritaţie şi inflamare canal anal → crize hemoroidalecrize hemoroidale
durere → tromboză, inflamaţie, durere → tromboză, inflamaţie, ulceraţieulceraţie
factori predispozanţifactori predispozanţi tulburări de tranzittulburări de tranzit ereditateereditate famfamilialilial- constituţional- constituţional per viaţă genitalăper viaţă genitală
• ClasificareClasificare
Grad IGrad I dilatare perete vascular fără să existe prolapsdilatare perete vascular fără să existe prolaps
Grad IIGrad II hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, se hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, se retrag spontanretrag spontan
Grad IIIGrad III hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, reducere manualăreducere manuală
Grad IVGrad IV hemoroizi ireductibili, posibil trombozaţihemoroizi ireductibili, posibil trombozaţi
Tablou clinicTablou clinic• Criza hemoroidalăCriza hemoroidală durerea hemoroidală; grd III, IVdurerea hemoroidală; grd III, IV
- după constipaţie- după constipaţie- puseu diareic acut- puseu diareic acut- durează 2-3 zile- durează 2-3 zile
hemoroizi interni simptomaticihemoroizi interni simptomatici- tromboză- tromboză- hemoragie- hemoragie- inflamaţie- inflamaţie
hemoroizi externi → sub teg., simpt. hemoroizi externi → sub teg., simpt. mereumereu
caracterul durerii: apăsare, arsură, caracterul durerii: apăsare, arsură, tenesme → dureri violentetenesme → dureri violente
rectoragie → semnal de alarmărectoragie → semnal de alarmă
Criza hemoroidalăCriza hemoroidală
• HemoragiaHemoragia sânge roşu aprins (arterial, şunt sânge roşu aprins (arterial, şunt
arterio-venosarterio-venos după defecare, cantitate variabilădupă defecare, cantitate variabilă
Prolaps hemoroidalProlaps hemoroidal
Scurgeri mucoase sau Scurgeri mucoase sau mucosanghinolente datorate mucosanghinolente datorate hemoroizilor prolabaţi şi infectaţi, hemoroizilor prolabaţi şi infectaţi, iritaţiei locale, prurituluiiritaţiei locale, pruritului
DiagnosticDiagnostic• inspecţieinspecţie• palpare → tuşeu rectalpalpare → tuşeu rectal• vizualizare cu anuscop, vizualizare cu anuscop,
rectosigmoidoscoprectosigmoidoscop• !!!! obligatoriu → explorarea regiunii !!!! obligatoriu → explorarea regiunii
proximale a tractului gastrointestinalproximale a tractului gastrointestinal
ComplicaţiiComplicaţii• manifestări inflamatoriimanifestări inflamatorii criptite → lez mici, roşii, tumefiatecriptite → lez mici, roşii, tumefiate papilite → mici formaţ anat. , localizate papilite → mici formaţ anat. , localizate
la niv. liniei pectinee, de dimensiuni la niv. liniei pectinee, de dimensiuni diferite; traduce → hiperplazie a diferite; traduce → hiperplazie a ectodermului la injurii, iritaţii, infecţii, ectodermului la injurii, iritaţii, infecţii, inflamaţiiinflamaţii
• manifestări tromboticemanifestări trombotice
Hemoroizi externi Hemoroizi externi trombozaţitrombozaţi
Hemoroizi externiHemoroizi externi
Hemoroizi sângerânziHemoroizi sângerânzi
Varice rectaleVarice rectale
Fisură analăFisură anală
TratamentTratament• tratament conservatortratament conservator băi localebăi locale regim alimentar → fără condimente, regim alimentar → fără condimente,
băuturi alcoolicebăuturi alcoolice tratament medicaltratament medical trofice venoase → Detralex VItb/zi 4 trofice venoase → Detralex VItb/zi 4
zile, apoi IVtb/zizile, apoi IVtb/zi tratament local (supozitoare, pomezi)tratament local (supozitoare, pomezi)
- protecţia mucoasei (săruri de - protecţia mucoasei (săruri de bismut, silicoizi)bismut, silicoizi)
- anestezice- anestezice- AINS, corticoizi- AINS, corticoizi- Hemorzon, Hemorsal, Proctolog- Hemorzon, Hemorsal, Proctolog
Alte tratamenteAlte tratamente
• scleroterapie → în hem. – sub mucos strictscleroterapie → în hem. – sub mucos strict
- indicaţii : hemoragia- indicaţii : hemoragia
- contraindicaţii: criza dureroasă- contraindicaţii: criza dureroasă
- accidente: escare- accidente: escare
• hemoroidectomiehemoroidectomie
• tromboectomietromboectomie
• infiltraţie intraedematoasă (Xilină 5ml 1%)infiltraţie intraedematoasă (Xilină 5ml 1%)
• tratament chirurgicaltratament chirurgical indicaţii: hemoroizi prolabaţi, ireductubili, indicaţii: hemoroizi prolabaţi, ireductubili,
tromboză circulară, eşec tratament tromboză circulară, eşec tratament medical, hemoroizi asociaţi cu fisuri sau medical, hemoroizi asociaţi cu fisuri sau complicaţii inflamatoriicomplicaţii inflamatorii
Trusa pentru proctologieTrusa pentru proctologie
Recommended