CRECIMIENTO FETALImpacto de los Estándares Poblacionales en la Práctica
Clínica
Juan Manuel Acuña MD, MScDirector del Programa de Epidemiologia Materno Infantil
Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta
Crecimiento fetal
• Anomalías del crecimiento:– Retardo del crecimiento intrauterino, pequeño para la
edad gestacional, RCIU– Crecimiento acelerado fetal, no necesariamente
macrosomía fetal. Grande para la edad gestacional.
– Los mejores términos: PPEG y GPEG– Solo consideraré PPEG (RCIU)
RCIU
• PROBLEMAS CLINICOS:
1. Diagnóstico del retardo: es o no pequeño el feto para su edad gestacional.
2. Evaluación etiològica: dado que es pequeño, cual es la causa.
3. Evaluación del estado fetal: dado que es pequeño y sabemos (o no) la causa, que hacemos con él.
Factores de riesgo
• DIAGNOSTICO DEL RETARDO:
• PESO MATERNO• GANANCIA DE PESO• ALTURA UTERINA• CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL• INDICES BASADOS EN LOS ANTERIORES
PUEDEN SER USADOS EN ATENCION PRIMARIA COMOMETODOS DE TAMIZAJE. NO SON ADECUADOS PARADIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD
Estándares diagnósticos
• Prenatal: el ultrasonido fetal es el ùnico mètodo aceptado y confiable
• Antropometrìa completa es mejor que parcial• Modelos de peso fetal son similares (por lo menos 7
descritos) pero son poblaciòn-dependientes y muy inexactos
• Doppler y otros mètodos no ayudan (al Dx)• El diagnóstico postnatal: estándar de peso (BPN, PPEG)
y caracteristicas clínical (rciu)
• ULTRASONIDO:– Patrones de crecimiento fetal: EG dependientes– Trdicionalmente “sigmoideos”
– Basados en muestras de conveniencia
Estándares:
mm
Semanas 10 20 30 40
otras consideraciones…
• Edad gestacional:• FUR: desconocida para el
10-45%• Concepción varía:
distribución desviada a la derecha
• Otros métodos clínicos: no sirven
• Ultrasonido:• Entre mas temprano,
mejor• Error en la estimaciòn se
distribuye normal• El error en la estimaciòn
es sistemático (sesgo)• Las curvas planas,
sigmoideas son artefactos
RCIU - Ultrasonido• Error de distribuciòn normal: IMPLICACIONES:
• conocer su ¨propia area de distribución¨
• conocer su error estandar
# de errores
distribuciòn en mms
P5 P10
RCIU - Ultrasonido
DBP para edad gestacional,
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40
semanas gestacionales
mili
met
ros
Series1
Curvas de crecimiento, 13000 observaciones,
población Colombiana, 1990-1998
• Curva lineal
• No hay aplanamiento terminal
• Consistente con descripciones en:
•Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.
• Obstet Gynecol 1995
Acuña, 2001
RCIU - UltrasonidoCurvas de crecimiento, 13000 observaciones,
población Colombiana, 1990-1998
• Curva lineal
• No hay aplanamiento terminal
• Consistente con descripciones en:
•Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.
• Obstet Gynecol 1995
DBP, Thorax por edad gestacional
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50
semanas gestacionales
mili
met
ros
averBPD
thorax
Acuña, 2001
RCIU - UltrasonidoCurvas de crecimiento, 13000 observaciones,
población Colombiana, 1990-1998
• Curva lineal
• No hay aplanamiento terminal
• Consistente con descripciones en:
•Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.
• Obstet Gynecol 1995
DBP, Torax y humero por edad gestacional
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40
semanas de gestacion
mili
met
ros Series1
Series2
Series3
Acuña, 2001
White Fetal Growth by Ultrasound
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Gestational Age (weeks)
Bir
thw
eig
ht
(g)
10th Ultrasound
50th Ultrasound
90th Ultrasound
10th No Ultrasound
50th No Ultrasound
90th No Ultrasound
Acuña, 2004
Fetal Growth by Ultrasound
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Gestational Age (weeks)
Bir
thw
eig
ht
(gra
ms) 10th Ultrasound
50th Ultrasound
90th Ultrasound
10th No Ultrasound
50th No Untrasound
90th No Ultrasound
White 28 Weeks, No Ultrasound
0
0.0002
0.0004
0.0006
0.0008
0.001
0.0012
0.0014
0.0016
0.0018
0.002
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
Birthweight (grams)
Est
imat
ed D
ensi
ty
density
Acuña, 2004
White, 30 Weeks, No Ultrasound
0
0.0002
0.0004
0.0006
0.0008
0.001
0.0012
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
Birthweight (grams)
Est
imat
ed D
ensi
ty
density
Acuña, 2004
White Fetal Growth by Ultrasound
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Gestational Age (weeks)
Bir
thw
eig
ht
(g)
10th Ultrasound
50th Ultrasound
90th Ultrasound
10th No Ultrasound
50th No Ultrasound
90th No Ultrasound
White, 30 Weeks, No Ultrasound
0
0.0002
0.0004
0.0006
0.0008
0.001
0.0012
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
Birthweight (grams)
Est
imat
ed D
ensi
ty
density
Acuña, 2004
White Fetal Growth by Ultrasound
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Gestational Age (weeks)
Bir
thw
eig
ht
(g)
10th Ultrasound
50th Ultrasound
90th Ultrasound
10th No Ultrasound
50th No Ultrasound
90th No Ultrasound
White, 30 Weeks, No Ultrasound
0
0.0002
0.0004
0.0006
0.0008
0.001
0.0012
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
Birthweight (grams)
Est
imat
ed D
ensi
ty
density
Acuña, 2004
DIAGNOSTICO
• Otros problemas a considerar:– Punto de corte de medidas: P10? P5? P3?
• Cambio en sensibilidad, especificidad y otras caracterìsticas operativas
– Prevalencia en la población de estudio• A mayor prevalencia, mas fácil descartar casos. Cambia
algunas caracterìsticas operativas
– Definición del ultrasonido en el análisis de las decisiones clìnicas
• CONCLUSIONES:– Diagnóstico basado en examen fìsico fetal
(ultrasonido) es dificil de realizar– Error sistemático personal debe ser considerado– Diferentes puntos de corte a definir según nivel del
ultrasonido, operador, población y su prevalencia, etc.– Error de los estándares externos es importante– Deben producirse estandares poblacionales especificos
Estándares:
Estándares de evaluación etiológica
• Etiologìa fetal
• Etiologìa materna
• Etiologìa placentaria y de cordòn umbilical
• Etiologìa uterina
Algunos comentarios sobre etiologìa fetal
Evaluación etiológica
• Etiologìa fetal:– Tipo I y tipo II, etc: más o menos mandados a recoger
por falta de sentido clìnico y correlaciòn etiològica definida
– Clasificaciòn simple: constitucional y patològico– Algunas categorìas bien definidas:
• Genética• Infecciosa• Sindromática
Evaluación etiológica
• MOSAICOS CROMOSOMICOS CONFINADOS A LA PLACENTA (CPM)
Nuevo campo de desarrolloEn RCIU se reportan 8 al 60%
Estudio cromosòmico fetal y PLACENTARIO
Reportados para cromosomas 3,7,13,18,20,21,8,9,15,etc. Disomias uniparentales (Prenat Diagn. 1999 Nov;19(11):1061-4).
Mosaicos Cromosómicos Placentarios (CPM)
• Confinados al trofoblasto (type I)
• Confinados al estroma coriónico (type II)
• Ambas líneas celulares (type III).
• Los tipos I y II son la mayoría mitóticos. Los III son la mayoria meióticos.
Mosaicos cromosómicos reportados
CROMOSOMAS
TRISOMIAS REPORTDAS TRISOMIAS MENOS COMUNES MONOSOMIAS COMUNES
Mecanismo de la alteraciòn:
Placenta trisómica
Feto diploide
DBP DBP DUPDBP: disomía biparental; DUP: disomía uniparental; P: cr. paterno; M: cr. materno
estándar etiológico
• CONCLUSIONES:– RCIU es de etiología múltiple y complicada– Cuando creemos que nos sabemos todo, algo nuevo
salta al panorama (especialmente en GENETICA)– Genètica: cada vez más importante– Ni siquiera mencionamos inmunologìa e infecciones– El diagnòstico etiológico es mandatorio!
Y ahora que hacemos?
• Primero: PREVENCION POBLACIONAL!
• Determinar (descartar?) alteraciones fetales y maternas primero y en ausencia de ellas, el mecanismo fisiopatológico es:
Flujo uterino anormal
Protección cerebral
oligohidramnios
Hipoxemia, hipercapnia, acidemia
Compromiso cardiaco
Medidas biofisicas anormales
Hematología anormal
MUERTE
Flujo cerebral
Flujo aórtico
Circunf. Abdominal
Fase preclínica
Fase clínica
Fase paraclínicafisiopatología
diagnóstico
1. US-Doppler
2. Perfil biofìsico
3. Cordocentesis-amniocentesis-Bp placentaria
Recomendaciones Manejo paraclínico
1. Manejo experto para balancear riesgo-costo/beneficio de intervenciones
2. Diagnóstico y “normalidad” fetal3. Monitorización del crecimiento
ppios
técnicas