RICARDO GARBE HABIB
Correlação entre arritmias potencialmente malignas e a densidade
de fibrose detectada pela tomografia computadorizada em coração
de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica
Tese apresentada ao Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, Entidade Associada da Universidade
de São Paulo, para obtenção do título de Doutor
em Ciências
Programa de Medicina/Tecnologia e Intervenção
em Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Dalmo Antonio Ribeiro
Moreira
São Paulo
2016
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
©reprodução autorizada pelo autor
Habib, Ricardo Garbe
Correlação entre arritmias potencialmente malignas e a densidade de
fibrose detectada pela tomografia computadorizada em coração de pacientes
com cardiomiopatia hipertrófica / Ricardo Garbe Habib -- São Paulo, 2016.
Tese(doutorado)--Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Universidade
de São Paulo
Área de Concentração: Medicina, Tecnologia e Intervenção em
Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Dalmo Antônio Ribeiro Moreira
Descritores: 1. Cardiomiopatia Hipertrófica. 2. Cardiodesfibrilador
Implantável Automático. 3. Taquicardia Ventricular. 4. Fibrose
Endomiocárdica. 5. Tomografia Computadorizada
USP/IDPC/Biblioteca/61/16
Ao meu pai Joseph (in memoriam) e a minha mãe
Victoria, pelo apoio incondicional a nossa família e a nossa
formação de caráter. Obrigado a ambos por estarem sempre
presentes unindo e formando nossa família.
Aos meus irmãos Roberto e Rogério, e as minhas
sobrinhas, Marília, Vanessa e Daniele, obrigado por serem tão
importantes e estarem sempre presentes.
A Deus, obrigado pelo seu significado.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Chefe Setor de Eletrofisiologia
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, pela orientação e revisão minuciosa
deste estudo. Meus agradecimentos pela amizade e pelos anos que trabalhamos
juntos.
Ao Prof. Dr. Paulo de Tarso de Medeiros, médico do Setor de Cirurgia
Vascular, obrigado por estar ao meu lado praticamente em todas as etapas deste
estudo, principalmente na avaliação dos aparelhos de CDI. Meus agradecimentos por
sua amizade e pelas sugestões efetuadas neste estudo.
Ao Dr. Tiago Senra Garcia dos Santos, médico do Setor de Tomografia do
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, obrigado pela dedicação referente aos
laudos e às orientações pertinentes em sua área de conhecimento.
Ao Prof. Dr. Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Chefe da Seção Médica de
Angiografia Quantitativa e Tomografia, obrigado pela avaliação dos laudos das
tomografias e pelas orientações em sua área de conhecimento.
À Dra. Edileide de Barros Correia, Chefe do Setor de Miocardiopatias,
obrigado pelo carinho e pela colaboração em fornecer os pacientes deste estudo.
À Dra. Luciana Vidal Armaganijan, pela sugestão deste projeto.
À Anna Simene de Souza Leite Diretora, do Centro de Informação
Cardiovascular, obrigado pelo seu auxilio e o da Biblioteca com este estudo.
À Sra. Ayala e ao Sr. Fabio, funcionários do Laboratório de Epidemiologia e
estatística do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, pela atenciosa colaboração
na análise e nos cálculos estatísticos.
Às secretárias da Pós-Graduação, do Instituto Dante Pazzanese, Valquíria Dias
e Janeide Santos, e à Assessora Acadêmica, Mabília Godinho Graça, pela orientação
durante o Curso.
Aos pacientes incluídos neste estudo, pela boa vontade e confiança depositada
neste projeto.
Aos colegas de trabalho e amigos que estiveram ao meu lado me apoiando
durante este projeto e na minha vida.
À Valquíria Dias, pela Assessoria Científica, revisão de Português e
formatação desta Tese.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste
trabalho.
NORMALIZAÇÃO ADOTADA
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta
publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e
Documentação. Guia de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese
Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de
Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena, 3ª edição. São Paulo:
Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.
Abreviação dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ................................................................... 2
1.1 Cardiomiopatia hipertrófica - generalidades .................................................... 2
1.2 Cardiomiopatia hipertrófica e morte súbita ...................................................... 4
1.3 Fatores de risco para morte súbita na CH ......................................................... 5
1.4 Cardiomiopatia hipertrófica e avaliação de fibrose .......................................... 6
1.5 A cardiomiopatia hipertrófica e a avaliação de fibrose pela tomografia
computadorizada ........................................................................................................ 9
1.6 Justificativa ......................................................................................................... 10
2 OBJETIVOS .......................................................................................................... 12
2.1 Objetivo primário............................................................................................... 12
2.2 Objetivo secundário ........................................................................................... 12
3 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. 14
3.1 Casuística ............................................................................................................ 14
3.1.1 Critérios de inclusão .......................................................................................... 14
3.1.2 Critérios de exclusão ......................................................................................... 14
3.2 Métodos ............................................................................................................... 15
3.2.1 Realização dos exames ...................................................................................... 15
4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................... 22
4.1 Cálculo do tamanho da amostra ....................................................................... 23
5 RESULTADOS ...................................................................................................... 25
5.1 Seguimento clínico .............................................................................................. 27
5.2 Relação entre realce tardio e terapias pelo CDI .............................................. 28
5.2.1 Relação entre presença de fibrose e terapia apropriada pelo CDI .................... 31
5.2.2 Análise dos segmentos miocárdicos comprometidos ........................................ 32
5.3 Densidade de fibrose e as características da taquicardia ventricular ........... 33
5.4 Correlação entre densidade de fibrose, e as variáveis clinicas e
ecocardiográficas ...................................................................................................... 34
5.5 Relação entre fatores de risco que motivaram a indicação de CDI e o
realce tardio .............................................................................................................. 37
5.6 Relação entre variáveis clínicas e ecocardiográficas, e a evolução
clínica dos pacientes com CH .................................................................................. 38
5.7 Efeito de fármacos sobre a documentação de arritmias ventriculares
na evolução clínica de pacientes dos grupos I e II ................................................. 41
5.8 Óbitos no seguimento clínico ............................................................................. 42
5.9 Terapias pelo CDI .............................................................................................. 42
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 45
6.1 Seguimento clínico e ocorrência de eventos: importância dos fatores de
risco clínicos .............................................................................................................. 45
6.1.1 Importância dos fatores de risco para caracterização de risco da
população avaliada ..................................................................................................... 47
6.2 Relação entre realce tardio e a presença de arritmias ventriculares ............ 48
6.3 Densidade de fibrose e as características da taquicardia ventricular ........... 51
6.4 Relação entre as características clínicas da população e achados
ecocardiográficos com os resultados da TC ........................................................... 51
6.4.1 TVNS ao Holter de 24 horas ............................................................................. 52
6.4.2 Septo interventricular ........................................................................................ 52
6.4.3 Pressão arterial .................................................................................................. 53
6.4.4 Síncope e morte súbita familiar......................................................................... 53
6.4.5 Fibrilação atrial ................................................................................................. 53
6.4.6 Idade .................................................................................................................. 54
6.4.7 Fração de ejeção ................................................................................................ 54
6.4.8 Gradiente de via de saída do VE ....................................................................... 55
6.4.9 Sexo ................................................................................................................... 56
6.5 Variáveis clínicas e sua relação com risco de eventos arrítmicos .................. 56
6.5.1 Idade .................................................................................................................. 56
6.5.2 Fibrilação atrial ................................................................................................. 56
6.5.3 Diâmetro de átrio esquerdo ............................................................................... 57
6.5.4 Diâmetro diastólico de VE ................................................................................ 57
6.6 Relação entre os achados clínicos e ecocardiográficos e a evolução
clínica ......................................................................................................................... 58
6.7 Correlação entre associação de fatores de risco e eventos.............................. 58
6.8 Limitações do estudo .......................................................................................... 60
7 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 63
8 ANEXOS ................................................................................................................ 65
8.1 Anexo A - Aprovação do Projeto de Pesquisa pela Comissão de Ética
do IDPC ..................................................................................................................... 65
8.2 Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................... 68
8.3 Anexo C – Cálculo do tamanho da amostra .................................................... 75
8.4 Anexo D – Características dos 61 pacientes incluídos no estudo ................... 76
8.5 Anexo E – Segmentos de fibrose ....................................................................... 80
9 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 83
LISTA DE ABREVIATURAS
BRA Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina
CDI Cardiodesfibrilador Automático
CH Cardiomiopatia Hipertrófica
DDVE Diâmetro Diastólico do Ventrículo Esquerdo
DP Desvio-Padrão
FE Fração de Ejeção
FEVE Fração de Ejeção de Ventrículo Esquerdo
IDPC Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
IECA Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina
PA Pressão Arterial Sistêmica
RM Ressonância Nuclear Magnética do Coração
RR Risco Relativo
TC Tomografia Computadorizada do Coração
TVNS Taquicardia Ventricular não Sustentada
VE Ventrículo Esquerdo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fibrose Focal - em áreas de fibrose (observar seta azul) existe
permanência de contraste tecidual por maior tempo que no
tecido sadio, gerando imagem de realce tardio. ................................. 18
Figura 2 Esquema de segmentação miocárdica, segundo orientação da
American Heart Association............................................................... 18
Figura 3 Curva de Kaplan Meier mostrando a estimativa de ocorrência de
eventos dos pacientes que receberam terapias apropriadas em
relação ao tempo de seguimento clínico ............................................. 28
Figura 4 Paciente sexo masculino com 41 anos de idade com 16,7 gramas
de fibrose (correspondente a 8,4% do VE). ........................................ 30
Figura 5 Acurácia preditiva da massa de fibrose e porcentual de fibrose
observados à TC em relação a eventos arrítmicos registrados no
CDI. Na avaliação dos grupo I e II, fica claro que a fibrose não
foi preditora de eventos. ..................................................................... 31
Figura 6 Reconstrução multiplanar do realce tardio em eixo curto
mostrando artefato (setas azuis) gerado por endurecimento de
feixe do cabo metálico do CDI que impede análise da fibrose
nos segmentos inferosseptal, inferior e inferolateral do VE ............... 33
Figura 7 Percentagem de fibrose de acordo com o ponto de corte de 63%
para fração de ejeção .......................................................................... 36
Figura 8 Correlação entre diâmetro diastólico final de VE e diâmetro de
átrio esquerdo com eventos arrítmicos registrados ao CDI. ............... 40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Parâmetros de aquisição de realce tardio pela tomografia ................. 19
Tabela 2 Características dos 61 pacientes incluídos no estudo ......................... 26
Tabela 3 Numero de estimativa terapias ao ano e relação ao número de
pacientes em seguimento clinico ........................................................ 27
Tabela 4 Correlação entre arritmias registradas ao monitor de eventos do
CDI com massa de fibrose e massa de ventrículo esquerdo
avaliada pela TC ................................................................................. 29
Tabela 5 Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e
negativo da densidade de fibrose pela TC nos pacientes dos
grupo I e II .......................................................................................... 32
Tabela 6 Número de segmentos ventriculares não analisáveis devido a
artefatos técnicos entre os grupos I e II .............................................. 32
Tabela 7 Índice de Correlação entre frequência cardíaca e duração da
TVNS-CDI e Massa de VE e Fibrose do VE ..................................... 34
Tabela 8 Correlação de variáveis clínicas e ecocardiográficas com massa
de ventrículo esquerdo e densidade de fibrose e avaliados na TC ..... 35
Tabela 9 Correlação de variáveis clínicas e ecocardiográficas com massa
de ventrículo esquerdo e densidade de fibrose e avaliados na TC ..... 37
Tabela 10 Correlação entre a associação do número de fatores de risco e
densidade de fibrose e massa de VE ................................................... 38
Tabela 11 Correlação da associação do número de fatores de risco com
eventos arrítmicos no grupo I em relação ao grupo II (p=0,504). ...... 38
Tabela 12 Correlação entre variáveis clínicas com eventos arrítmicos............... 39
Tabela 13 Correlação entre variáveis clínicas com eventos arrítmicos............... 39
Tabela 14 Correlação entre critérios ecocardiográficos e eventos clínicos
nos grupos I e II .................................................................................. 40
Tabela 15 Análise multivariada correlacionando DDVE e tamanho de átrio
esquerdo e o percentual de fibrose entre pacientes com terapias
ao CDI em relação aos pacientes sem arritmias (grupo II). ............... 41
Tabela 16 Análise multivariada correlacionando DDVE e tamanho de átrio
esquerdo e o percentual de fibrose entre pacientes do grupo I em
relação aos pacientes do grupo II. ...................................................... 41
Tabela 17 Ausência de correlação entre o uso de fármacos antiarrítmicos
com desfechos arrítmicos ventriculares .............................................. 42
Tabela 18 Causas de terapias inapropriadas pelo CDI em pacientes com
CH....................................................................................................... 43
RESUMO
Habib RG. Correlação entre arritmias potencialmente malignas e a densidade de
fibrose detectada pela tomografia computadorizada em coração de pacientes com
cardiomiopatia hipertrófica [Tese]. São Paulo: Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia - Entidade Associada à Universidade de São Paulo, 2016.
A estratificação de risco para morte súbita em pacientes com cardiomiopatia
hipertrófica ainda é um desafio. Sua prevenção pelo cardiodesfibrilador automático é
eficaz, porém, onerosa e não isenta de riscos. Pacientes com indicação de
cardiodesfibrilador automático para prevenção primária, baseada em fatores de risco
clínicos, apresentam baixa taxa de terapias apropriadas. Estudos que validem novos
fatores de risco são necessários, visando identificar pacientes com maior
probabilidade de morte súbita e, portanto, que se beneficiam do implante do
dispositivo. Estudos que correlacionam a presença de realce tardio com arritmias
ventriculares e morte súbita foram realizados, entretanto, sua aplicabilidade clinica
ainda não é consenso. Objetivos: Avaliar, em portadores de cardiomiopatia
hipertrófica, se a presença e a extensão de realce tardio, identificado pela tomografia
computadorizada, correlaciona-se com a ocorrência de taquiarritmias ventriculares
registradas no monitor de eventos do cardiodesfibrilador automático, durante um
seguimento clínico ambulatorial. Métodos: Foram incluídos pacientes com
cardiomiopatia hipertrófica dos ambulatórios de Eletrofisiologia e Miocardiopatias
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Os pacientes foram divididos em dois
grupos: grupo I composto por aqueles que receberam terapia apropriada pelo
cardiodesfibrilador automático ou tiveram apenas a documentação de taquicardia
ventricular não sustentada pelo cardiodesfibrilador automático; grupo II, composto
por pacientes sem documentação de arritmias ventriculares no monitor de eventos.
As variáveis contínuas foram comparadas utilizando-se testes t de Student pareado
ou Wilcoxon; para as categóricas o teste do x2. Para análise dos dados, utilizou-se o
programa SPSS. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente
significativos. Resultados: Sessenta e um pacientes (idade média 39±15 anos, 51%
mulheres, com seguimento médio 5,13±3,0 anos) foram avaliados. Em 91,8%, a
indicação do cardiodesfibrilador automático foi por prevenção primária. Durante o
seguimento clínico, cinco pacientes (8,2%) apresentaram terapias apropriadas e 15
(24,6%) tiveram taquicardia ventricular não sustentada, mas sem terapia. A
densidade de fibrose (incluindo massa de ventrículo esquerdo acometida e percentual
de acometimento) não foi estatisticamente diferente entre os grupos I e II (4,3±4,8%
vs 7,0±7,7% nos grupos I e II, respectivamente, p = 0,13). Entretanto, 85% dos
pacientes com taquicardia ventricular apresentavam fibrose à tomografia
computadorizada. Maiores densidades de fibrose se correlacionaram com idades
mais jovens, com menores frações de ejeção e sexo masculino. Espessura
septal ≥ 30mm se correlacionou à maior massa de fibrose. Houve correlação entre o
surgimento de fibrilação atrial e maior porcentual de fibrose do ventrículo esquerdo.
Dentre os fatores que se correlacionaram com maior densidade de fibrose, nenhum
deles se correlacionou com eventos arrítmicos ventriculares. A associação dos fatores
clínicos ou fatores clínicos isolados que motivaram a indicação do implante do
cardiodesfibrilador automático não se correlacionou com eventos arrítmicos. Os
pacientes do grupo I apresentaram maior diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo
e maior diâmetro do átrio esquerdo quando comparado com os pacientes do grupo II
(47,7±4,7mm vs 43.1±5,4 mm, p = 0,002 e 47,8±8mm vs 41,5±7,1mm, p = 0,003,
respectivamente). Conclusões: 1. A presença de fibrose detectada pela tomografia
computadorizada apresenta razoável sensibilidade para identificação de pacientes
com risco para taquicardia ventricular; 2. A densidade de fibrose foi similar nos
pacientes dos grupos I e II; 3. Pacientes com fibrilação atrial apresentaram maior
densidade de fibrose ventricular detectada pela tomografia computadorizada em
comparação aos pacientes sem fibrilação atrial; 4. O diâmetro diastólico final de
ventrículo esquerdo e o diâmetro atrial esquerdo associaram-se à maior risco de
taquicardia ventricular; 5. Os fatores de risco convencionais, associados ou não à
fibrose, não se correlacionaram com maior probabilidade de ocorrência de eventos
arrítmicos ventriculares.
Descritores: Cardiomiopatia hipertrófica, cardiodesfibrilador automático,
taquicardia ventricular, fibrose endomiocárdica, tomografia computadorizada.
ABSTRACT
Habib RG. Correlation between potentially malignant arrhythmias and fibrosis
density detected by cardiac computed tomography in hypertrophic cardiomyopathy
patients [Thesis]. São Paulo: Dante Pazzanese Institute of Cardiology, São Paulo
University; 2016.
Risk stratification for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy patients
is still challenging. Primary prevention of sudden death with implantable
cardioverter-defibrillator is an effective, however, costly and not risk-free method.
Patients with implantable cardioverter-defibrillator indicated for primary prevention
based on clinical risk factors display low rates of appropriate therapies. Studies
evaluating new risk factors are needed seeking to identify who would be mostly at
risk of sudden cardiac death, and therefore benefit from cardioverter-defibrillator.
Studies have been conducted to establish a correlation between late enhancement and
ventricular arrhythmias and sudden cardiac death; however, its clinical applicability
is still controversial. Objective: To evaluate if the presence and extension of late
enhancement, identified by computed tomography, correlates with the occurrence of
ventricular arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy patients. Methods: Patients
with hypertrophic cardiomyopathy followed in Electrophysiology and
Cardiomyopathies divisions at Dante Pazzanese Institute of Cardiology were
included in the study. Patients were divided into two groups: group I composed by
those with appropriate therapies (shock or overdrive) or non-sustained ventricular
tachycardia; and group II, composed by patients without documented ventricular
arrhythmias. Continuous variables were compared using paired t-student test or
Wilcoxon test. Categorical variables were analyzed using chi-square test. For data
analysis, the SPSS program was used. P values < 0.05 were considered statistically
significant. Results: Sixty one patients (mean age 39 ± 15 years, 51% female,
average follow up 5.13 ± 3 years) were evaluated. In 91.8%, cardioveter-defibrillator
was indicated by primary prevention. During the follow up, five patients (8.2%) had
appropriate therapies and 15 (24.6%) presented non-sustained ventricular tachycardia
without therapies. Fibrosis density, (including left ventricular mass compromise and
percentage) was not statistically different between the groups (4.3±4.8% for group I
vs. 7.0±7.7% for group II, p =0.13). However, 85% of patients with ventricular
tachycardia had fibrosis on cardiac computed tomography. Larger fibrosis density
correlated with younger age, reduced ejection fraction and male gender. Septum >30
mm correlated with fibrosis mass. There was a correlation between atrial fibrillation
and higher left ventricular fibrosis percentage. Among the factors that correlated with
higher fibrosis density, none of them had correlation with ventricular arrhythmic
events. The combination of clinical factors that motivated the implantation of
cardioverter-defibrillator did not correlate with arrhythmic events. Patients at group I
had larger left ventricular diastolic diameter (47.7±4.7 vs. 43.1±5.4mm, respectively,
p= 0.002) and left atrium diameter (47.8±8.2 vs. 41.5±7.1 mm, respectively,
p=0.003). Conclusions: 1. The presence of fibrosis detected by cardiac tomography
had reasonable sensitivity to identify patients at risk of ventricular tachycardia; 2.
Fibrosis density was similar between groups I and II; 3. Patients with atrial
fibrillation had more fibrosis density detected by cardiac tomography compared to
patients without atrial fibrillation; 4. Left ventricular end diastolic diameter and left
atrial diameter correlated with increased risk of ventricular tachycardia; 5. Classical
risk factors, associated or not with fibrosis, did not correlate with increased
probability of ventricular arrhythmic events.
Descriptors: Hypertrophic cardiomyopathy, implantable cardioverter-defibrillator,
ventricular tachycardia, endomyocardial fibrosis, computed tomography.
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 2
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
1.1 Cardiomiopatia hipertrófica - generalidades
A cardiomiopatia hipertrófica (CH) é uma doença de origem genética, pouco
comum na clínica, caracterizada por hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE)
associada a intenso desarranjo das fibras dos cardiomiócitos. Na musculatura
ventricular, ocorre perda do alinhamento paralelo das fibras juntamente com fibrose
miocárdica intersticial, que pode ser difusa ou focal1. Há predomínio de
comprometimento septal, podendo, entretanto, acometer outros segmentos como
parede anterolateral ou apical de VE. Essa doença ocorre um em cada 500 indivíduos
(0,2%)2. A anomalia genética é do tipo autossômica dominante
3 com mutação em,
pelo menos, dezenove genes diferentes dos quais onze são responsáveis pela
codificação das proteínas dos sarcômeros, seis genes participam de desordens
relacionadas ao disco Z e dois genes estão relacionados à regulação de íons cálcio.4,5
A fisiopatologia desta doença consiste, principalmente, na presença de
obstrução da via de saída do VE causada pelo espessamento muscular septal, que
pode gerar gradiente pressórico intraventricular, tanto ao repouso como também ao
esforço ou após manobras provocativas que reduzem a pré ou pós-carga6. A
velocidade do fluxo na via de saída do ventrículo esquerdo favorece ao surgimento
do efeito Venturi que traciona o folheto valvar mitral em direção ao septo
interventricular, agravando o gradiente entre o ventrículo e a aorta. Além disso, a
insuficiência valvar mitral pode estar presente como consequência da movimentação
anterior do folheto valvar durante a sístole ventricular7.
A disfunção diastólica do VE, causada pelo relaxamento incompleto
ventricular, ocorre na maioria dos pacientes com esta cardiopatia. A isquemia
miocárdica é outro achado e é causada por múltiplos fatores, tais como aumento
excessivo da massa muscular, redução da densidade capilar intramiocárdica,
condições essas que podem causar tanto aumento de consumo como redução de
oferta de oxigênio ao miocárdio; elevação da pressão diastólica do VE e
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 3
anormalidades anatômicas ou funcionais das artérias coronárias.8,9
As arritmias
atriais e ventriculares podem ser um fator complicador na evolução clínica desses
pacientes.
As arritmias atriais são causadas, principalmente, pela pressão intraventricular
esquerda elevada, com repercussão para o átrio esquerdo e sua consequente
dilatação. Já as arritmias ventriculares podem estar associadas ao intenso desarranjo
miocárdico, à fibrose intersticial de extensão variável e a alterações do ciclo do
cálcio intracelular.10
O aumento da frequência cardíaca causada pelas taquiarritmias, seja atrial seja
ventricular, geralmente, é mal tolerada pelos pacientes, pois, além da restrição
diastólica, o tempo reduzido de diástole pode causar diminuição importante do
volume sistólico e débito cardíaco, ocasionando queda da pressão arterial, a qual,
associada ao miocárdio hipertrofiado, além de anormalidades de microcirculação,
predispõe à isquemia miocárdica. A isquemia assim desencadeada pode ser a
principal causa desencadeadora da fibrilação ventricular nessa cardiopatia.
As arritmias ventriculares são os distúrbios de ritmo mais frequentes e ocorrem
em cerca de 75% dos pacientes, distribuídas da seguinte maneira: 80% a 90%
correspondem às extrassístoles ventriculares isoladas, entre 19% e 55% a arritmias
ventriculares mais complexas (acopladas, polimórficas), em 25% dos casos, a
taquicardia ventricular não sustentada, cuja manifestação mais comum é de forma
lenta e assintomática. A maior incidência dessa arritmia está associada a graus mais
intensos de espessura do septo interventricular.11-13
As taquicardias supraventriculares ocorrem entre 30% e 50% dos pacientes e,
geralmente, são assintomáticas e autolimitadas11-13
. A fibrilação atrial ocorre em
torno de 10% dos casos, podendo se agravar com edema agudo de pulmão ou
síncope, pois pode se manifestar com resposta ventricular elevada. A queda do débito
cardíaco acontece secundariamente ao enchimento diastólico diminuído. A fibrilação
atrial aumenta a morbidade e mortalidade por insuficiência cardíaca e acidente
vascular cerebral, embora não esteja diretamente relacionada à ocorrência de morte
súbita.13
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 4
1.2 Cardiomiopatia hipertrófica e morte súbita
Em avaliação de registros de pacientes portadores de cardiodesfibrilador
automático (CDI), observou-se que a taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular
primária pode ocorrer em miocárdio instável secundariamente a um substrato
arritmogênico apropriado, e culminar com morte súbita em pacientes com
cardiomiopatia hipertrófica13
.
A morte súbita é a complicação mais temida e o seu risco anual é de,
aproximadamente, 1% variando de 0,5% a 1,5%, conforme demonstrado em várias
séries14
. A estratificação de risco para esse evento é, ainda, um desafio, pois a
principal terapêutica para evitar a sua ocorrência é o implante do CDI, um
procedimento de alto custo. A meticulosa investigação para identificar pacientes de
maior risco é fundamental para se evitar implantes desnecessários. Existem vários
mecanismos propostos à ocorrência de morte súbita em pacientes com CH, dentre
eles, a taquicardia ventricular, bradiarritmias (particularmente o bloqueio
atrioventricular), disfunção diastólica, obstrução súbita do trato de saída do
ventrículo esquerdo, hipotensão arterial e isquemia miocárdica.15,16
Um achado
importante é a presença de substratos anatômicos que predispõem a ocorrência de
arritmias ventriculares por reentrada. Nesse substrato, o desarranjo de fibras
musculares e a ocorrência de áreas entremeadas por fibrose geram dispersão da
repolarização e da refratariedade celulares, além de áreas com diferentes velocidades
de condução e com bloqueios unidirecionais15,16
. Todos estes fatores tornam o
músculo cardíaco mais vulnerável à ocorrência de arritmias ventriculares que podem
culminar com fibrilação ventricular e morte súbita.
Nas células miocárdicas, a presença de anormalidade do fluxo iônico de cálcio
na fase de repolarização pode favorecer a ocorrência de pós-potenciais e arritmias
ventriculares desencadeadas por atividade deflagrada. Em associação a este substrato
arritmogênico, a presença de reflexo autonômico inadequado, isquemia miocárdica
relativa e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo podem interferir em maior
ou menor grau no risco de ocorrência de arritmia ventricular11
, que podem culminar
com taquicardia e fibrilação ventricular.
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 5
1.3 Fatores de risco para morte súbita na CH
As Diretrizes Americanas para CH de 201118
consideram cinco marcadores de
risco estabelecidos para morte súbita cardíaca em paciente com CH: síncope de causa
indeterminada, exceto a de origem vasovagal, espessura de parede ventricular
esquerda maior que 30 mm, história familiar de morte súbita, presença de taquicardia
ventricular não sustentada, comportamento anormal da pressão arterial ao exercício
(queda da pressão arterial ou pressão arterial em platô), sendo que, destes cinco
fatores, os dois últimos são considerados como de menor relevância. São
considerados fatores de risco adicionais ou em validação, a presença de obstrução da
via de saída de ventrículo esquerdo (gradiente em repouso ≥ 30 mmHg), presença de
realce tardio em exame de ressonância magnética, aneurisma em ápice do ventrículo
esquerdo, determinados tipos de mutações genéticas consideradas malignas.
Em uma metanálise que incluiu 30 estudos nos quais se avaliaram os fatores de
risco relacionados à morte súbita cardíaca acima descritos14
, foram destacados os
seguintes achados relacionados ao risco relativo (RR): do ponto de vista anatômico,
parede ventricular com espessura maior que 30 mm, com RR 3,10 (95% IC -1,81-
4,40); para os distúrbios elétricos, como a taquicardia ventricular não sustentada, o
RR relativo de morte súbita foi de 2,89 (95% IC: 2,21-3,58), sendo este um preditor
de risco significativo, especialmente em jovens; síncope foi preditor independente de
morte súbita com RR de 2,68 (95% IC = 0,97-4,38); resposta anormal da pressão
arterial ao esforço, com RR 1,30 (95% IC = 0,64-1,96); história familiar de morte
súbita, com RR 1,27 (95% IC = 1,16-1,38). Os fatores de risco clínicos cada um têm,
de maneira geral, baixo valor preditivo positivo, variando entre 10% e 20%, com
valor preditivo negativo relativamente elevado de 85% a 95%18,19
.
Existem evidências de que pacientes com dois ou mais fatores de risco têm
maior probabilidade de morrer subitamente do que pacientes portadores de somente
um fator de risco. Na avaliação de um estudo20
, 25% dos pacientes com CH com
somente um fator de risco para morte súbita, a taxa anual de ocorrência do evento foi
estimada em 1% e, nos pacientes com dois ou mais fatores de risco, a taxa ocorrência
foi estimada em 3% a 6%.
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 6
Acredita-se que um choque apropriado pelo CDI seja um evento que tenha
prevenido uma morte, que, eventualmente, ocorreria caso o aparelho não estivesse
atuante. Assim, pode-se estimar o risco de óbito nessa população com CH baseado
no número de terapias aplicadas pelo dispositivo. Em um estudo multicêntrico
prospectivo21
que incluiu 506 pacientes portadores de CDI, com tempo de
seguimento médio de 3,7 anos, a taxa de terapias apropriadas foi de 10,6% ao ano
para os pacientes cuja indicação se baseou em prevenção secundária, ou seja, para
aqueles que haviam sido recuperados de morte súbita anteriormente ao implante da
prótese e de 3,6% ao ano para os pacientes de prevenção primária, ou seja, indicação
do CDI baseada em alto risco presuntivo pelos métodos de investigação
complementar. Essas diferenças refletem características populacionais distintas, e
que as técnicas clínicas e de exames complementares atualmente empregadas falham
na identificação do paciente mais vulnerável para morte súbita e, também, aqueles
que mais se beneficiariam do implante do CDI.
1.4 Cardiomiopatia hipertrófica e avaliação de fibrose
A prevenção primária de morte súbita baseia-se na utilização de critérios
clínicos e de exames complementares para identificar pacientes com CH de alto
risco. Na dependência dos resultados dessa avaliação inicial, indica-se,
preferencialmente, a terapia não farmacológica pelo CDI, altamente eficaz, mas, ao
mesmo tempo, onerosa e não isenta de riscos. Fatores de risco clínicos que foram
comentados no parágrafo anterior apresentam baixa sensibilidade e baixo valor
preditivo positivo, identificando, muitas vezes, pacientes com baixa probabilidade de
morrerem subitamente e, consequentemente, uma baixa probabilidade de receberem
terapia apropriada pelo CDI. Esses dados são corroborados pela menor taxa de
terapias apropriadas (ao redor de 4%) nessa população específica, conforme também
comentado anteriormente. De outra maneira, pacientes com estimativa de risco
intermediário têm estratégia terapêutica mais duvidosa ainda. Por esta razão, um
estudo que valide novos fatores de risco torna-se necessário, visando identificar
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 7
quem realmente tem maior probabilidade de morrer subitamente e, portanto, se
beneficiará do implante de CDI.
A extensão da fibrose miocárdica, detectada pela ressonância magnética (RM)
do coração ou tomografia computadorizada (TC) é uma variável que vem sendo
estudada quanto ao seu valor preditivo para morte em pacientes com CH. A detecção
da fibrose miocárdica22
consiste na observação da imagem cardíaca, após infusão
venosa do contraste gadolínio, quando se emprega a RM. Esse agente não atravessa a
membrana celular, permanecendo no espaço extracelular. Em áreas de miocárdio
normal, o contraste é, mais rapidamente, removido, mas, em áreas de fibrose, a
permanência do contraste ocorre por maior período de tempo de modo a gerar uma
imagem de realce tardio que corresponde à área fibrótica. Quando se emprega a TC
associada à utilização de contraste iodado23
, o princípio gerador de imagem é
semelhante ao do gadolínio na RM.
Estudos prévios demonstraram que áreas de fibrose miocárdica estão
associadas a arritmias ventriculares, principal mecanismo de morte súbita na CH.
Leonardi e colaboradores24
avaliaram a presença de realce tardio na RM em 108
pacientes comparando com presença de fatores de risco clínicos já mencionados,
assim como a presença de taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular.
A presença de realce tardio mais intenso foi maior nos pacientes com história de
taquiarritmias ventriculares. Na análise multivariada, o realce tardio foi o único
preditor independente de risco para taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular,
porém o escore de realce tardio foi semiquantitativo. Neste estudo, outro fator de
risco independente foi a espessura máxima de parede de VE.
Um outro estudo25
que empregou o Holter de 24 horas em 177 pacientes com
CH, a presença de realce tardio na RM esteve associada ao aumento da frequência de
ectopias ventriculares e taquicardia ventricular não sustentada, contudo, nos
pacientes com realce tardio presente, a extensão de fibrose não diferenciou os
pacientes com mais ou menos arritmias. O realce tardio estava presente em 41% dos
pacientes ocupando, em média, 8,5% ± 8% da massa do VE. Até o presente
momento, alguns estudos demonstraram a associação de realce tardio com arritmias
ventriculares detectadas ao Holter de 24 horas25
.
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 8
Em uma metanálise de quatro estudos, na qual se avaliaram 1.063 pacientes
com CH, o realce tardio esteve presente em 60% dos casos tendo sido mais
correlacionada à mortalidade total (p=0,006), porém foi um fraco preditor de morte
súbita e morte súbita abortada (p = 0,091), ou seja, morte arrítmica. Estes estudos,
entretanto, eram de curta duração e com número pequeno de pacientes26
.
As evidências atuais indicam que a presença de realce tardio está relacionada à
disfunção miocárdica e ao aumento de mortalidade cardiovascular, tendo, porém,
baixo valor preditivo, mas ainda significante, quanto ao risco de morte súbita. Apesar
destes achados, segundo alguns autores, o realce tardio não é considerado um fator
de risco que favoreça a indicação para implante primário de CDI22,27-30
. Contra essa
afirmação, entretanto, um estudo recente realizado por Maron, avaliando,
prospectivamente31
, 1.293 pacientes com CH, observou que aqueles com realce
tardio maior ou igual a 15% têm risco duas vezes maior de morte súbita ou terapias
apropriadas pelo CDI, mesmo para os pacientes que tinham baixo risco estimado
pelos critérios clínicos. Esses dados enaltecem a importância da fibrose como
causadora de arritmias malignas nessa população. Quando a presença de realce tardio
foi maior que 15% da massa de VE, o risco estimado de morte súbita cardíaca foi de
6% em cinco anos. Portanto, é possível que não somente a presença do realce, mas
também a extensão de acometimento do ventrículo esquerdo, deva ser considerada na
estratificação de risco de pacientes com CH.
Em outro estudo32
, na avaliação de vinte e seis pacientes com CH e CDI, a
presença de realce tardio diagnosticado pela TC correlacionou-se com a ocorrência
de terapias apropriadas pelo CDI. Nessa população, a fibrose miocárdica estava
presente em 96,1% dos pacientes. Naqueles que receberam choques apropriados
(50%), a massa de fibrose foi significativamente maior do que naqueles que não se
observaram o registro das arritmias. O ponto de corte que definiu pacientes de maior
risco foi obtido quando a extensão da fibrose ocupava cerca de 18 gramas ou mais de
músculo miocárdico. Os pacientes deste estudo, porém, eram de alto risco, pois
19,2% tinham história de parada cardíaca recuperada e 50% antecedentes de terapia
apropriada pelo CDI, ou seja, eram indivíduos nos quais o CDI fora indicado para
prevenção secundária.
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 9
1.5 A cardiomiopatia hipertrófica e a avaliação de fibrose pela tomografia
computadorizada
A maioria dos estudos que avaliou a presença de fibrose miocárdica o fez
usando a RM, entretanto, não se está certo se a TC teria igual acurácia. Essa questão
foi analisada em dois estudos. Num estudo realizado por Shiozaki33
, realizaram-se
TC e RM do coração em quinze pacientes com CH sem CDI, e compararam-se
achados referentes à média porcentual de fibrose miocárdica do ventrículo esquerdo
encontrada nos dois grupos, que foi de 12,7% de fibrose ± 11,1 aferidas pela RM e
11,7% de fibrose ± 5,4% aferido pela TC sem diferença estatisticamente significante
(p=0,62). Houve boa correlação (r = 0,77 e p=0,0001) entre ambas as técnicas.
Em outro estudo, Berliner e cols.34
compararam a presença de realce tardio em
12 pacientes com CH com TC e RM. Neste estudo, a fibrose foi classificada como
focal, considerada como áreas de alto brilho e bordas bem definidas em miocárdio
normal, e difusa, considerada como áreas de sinal com baixa intensidade de brilho
(acinzentadas) e com bordas em regiões de área lesada. Realizou-se uma avaliação
qualitativa na qual os examinadores classificaram o ventrículo esquerdo em 16
segmentos com áreas normais, ou com fibrose focal ou difusa. Foi realizada uma
análise quantitativa na qual a fibrose também foi considerada como focal ou difusa, e
foi estimada por fatias de espessura de 6X4 mm. A massa total de fibrose focal foi
determinada assumindo a densidade miocárdica de 1,05g/ml. Neste estudo, não
houve diferenças na análise qualitativa tendo sido observado o mesmo número de
áreas de fibrose tanto pela RM como pela TC. Do mesmo modo, na análise
quantitativa, a massa total de fibrose focal também foi semelhante. Observou-se uma
diferença significativa entre o escore médio de fibrose difusa na análise qualitativa
entre RM e TC, sendo, respectivamente, 1,42 ± 0,81 vs 1,25 ± 0,66 (p<0,001). Dessa
maneira, o estudo conclui que a TC teve uma limitação para avaliar fibrose difusa e
que esta pode ser atenuada desde que se utilize avaliação quantitativa. Vale ressaltar:
uma vez que os pacientes são portadores de CDI, a TC é o método de escolha para
avaliar realce tardio devido à contraindicação à realização de RM.
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 10
1.6 Justificativa
Os métodos de estratificação de risco, considerando-se variáveis clínicas,
ecocardiográficas e de teste de esforço, atualmente disponíveis, apresentam baixa
sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para identificar pacientes com CH com
risco de morte súbita. Por essa razão, a prevenção primária pode não ser adequada,
particularmente com excessiva indicação do CDI. Provavelmente, a análise do realce
tardio, que indica a presença de fibrose tecidual, tanto com relação a sua presença
como também sua extensão, possa ser um importante fator preditor de morte nesta
população, particularmente quando associada a maior gravidade e complexidade de
arritmias ventriculares.
2 OBJETIVOS
2 OBJETIVOS 12
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo primário
Correlacionar a presença e a extensão (avaliação quantitativa) de realce tardio
do miocárdio, por meio da tomografia computadorizada do coração, com a
ocorrência de terapias pelo CDI (overdrive ou choque), e com a presença de arritmias
atriais e ventriculares registradas no monitor de eventos do CDI em pacientes com
CH do ambulatório de Eletrofisiologia e Arritmias Cardíacas do Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia (IDPC).
2.2 Objetivo secundário
Avaliar se os fatores de risco que motivaram a indicação do implante do CDI
correlacionaram-se com a extensão da fibrose e também com a presença de
taquiarritmias ventriculares. Foram consideradas as seguintes variáveis: espessura de
parede ventricular esquerda maior que 30 mm; história de morte súbita familiar;
queda da pressão arterial ou pressão arterial em platô ao teste ergométrico; presença
de taquicardia ventricular não sustentada ao Holter 24 horas; síncope de causa
indeterminada. Além disso, outras variáveis não geralmente incluídas na
estratificação de risco, mas que vêm sendo consideradas em publicações recentes,
tais como: tamanho do átrio esquerdo, diâmetro diastólico final e fração de ejeção do
VE, idade e sexo.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3 MATERIAIS E MÉTODOS 14
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Casuística
3.1.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos indivíduos de ambos os sexos, com diagnóstico de CH,
portadores de CDI, pacientes da Seção de Miocardiopatias e da Seção Médica de
Eletrofisiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia seguidos regularmente
nos respectivos ambulatórios.
Os critérios de indicação do CDI foram de acordo com as diretrizes vigentes na
época do seu implante18,35,36
, e sua indicação foi determinada pelos médicos da Seção
de Miocardiopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
3.1.2 Critérios de exclusão
Principalmente os relacionados ao uso de contrataste iodado para a realização
da tomografia computadorizada.
1 Pacientes com insuficiência renal:
a) insuficiência renal grave aguda ou crônica (taxa de filtração
glomerular < 30 ml/min/1,73 m2,
creatina sérica maior que 1,6
mg/dL);
b) disfunção renal aguda relacionada à síndrome hepatorrenal ou no
período perioperatório de transplante hepático.
2 Gestantes;
3 Pacientes com história prévia de reação alérgica a contrastes de qualquer
tipo ou história de alergia grave;
3 MATERIAIS E MÉTODOS 15
4 Pacientes que foram submetidos à alcoolização do septo ou de cirurgia de
miectomia previamente ao implante do CDI, nos pacientes que foram
submetidos a um destes procedimentos após o implante do CDI, o
seguimento foi considerado somente até o momento da realização do
procedimento;
5 Pacientes que foram submetidos à alcoolização do septo ou cirurgia de
miectomia previamente à realização da TC.
3.2 Métodos
O Projeto de Pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em sessão de 01 de novembro de 2011,
sob o número 4153 (Anexo A).
Após a seleção e inclusão, os pacientes que assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) foram submetidos à avaliação clínica
rotineira empregada na Seção, incluindo história clínica e exame físico, coleta de
exames laboratoriais, incluindo hemograma, creatinina, ureia, potássio sérico e
glicemia de jejum. Em seguida, foram encaminhados para realização de tomografia
computadorizada com infusão venosa contraste iodado para avaliação da presença de
realce tardio. Na presença deste, foi realizada avaliação da sua extensão conforme
escore preconizado.
Em todos os pacientes, foram avaliados o histórico do registrador de eventos
do CDI para detectar a presença de arritmias ventriculares complexas, terapias
apropriadas e inapropriadas pelo CDI.
3.2.1 Realização dos exames
- Avaliação do monitor de eventos do CDI – feito de rotina no IDPC com
paciente deitado, foi acoplado um sensor sobre o CDI que transfere as informações
sobre o ritmo cardíaco, a ocorrência de arritmias supraventriculares ou ventriculares
3 MATERIAIS E MÉTODOS 16
complexas, a presença e o tipo de terapias (choque ou overdrive), bem como, a carga
da bateria do gerador, para um sistema de registro computadorizado destinado a
verificações periódicas destas próteses.
- Programação do CDI - Os CDIs estavam programados em 2 zonas de
detecção para taquicardia ventricular.
Zona 1: frequências cardíacas entre 180 e 200bpm, terapia de overdrive com 8
estímulos, após detecção de 32 batimentos de uma taquicardia, a um intervalo de
estimulação 20% menor que o da TV, realizando até 3 tentativas.
Zona 2: terapia de choque do CDI para frequências cardíacas acima de 200
bpm após detecção de 18 ciclos de TV. Choque inicial de 20 Joules e, a seguir, de 30
a 40 Joules de acordo com o modelo de CDI.
Considerou-se taquicardia ventricular não sustentada a taquicardia com mais de
três batimentos ventriculares consecutivos, com frequência cardíaca superior a 120
batimentos por minuto e duração inferior a trinta segundos.
- Realização da Tomografia - Preparo e posicionamento dos pacientes - Os
pacientes foram orientados a comparecer no setor de tomografia em jejum de, pelo
menos, quatro horas. O processo iniciava-se com a obtenção de acesso venoso
periférico com calibre suficiente para possibilitar a injeção rápida do meio de
contraste iodado (AbocathTM
de número 18-20) localizado, preferencialmente, na
fossa cubital do membro superior direito.
Os pacientes foram, então, posicionados em decúbito dorsal sobre o leito
móvel do tomógrafo, discretamente deslocados à direita, de modo a manter o coração
no centro do foco de Raios-X e de modo a assegurar que os pés estivessem mais
próximos do anel de entrada do tomógrafo (“gantry”) do que a cabeça. Foram
monitorizados com três derivações eletrocardiográficas, com eletrodos posicionados
na face anterior do hemitórax esquerdo para assegurar da obtenção do melhor sinal
elétrico. Isto era importante para reduzir artefatos de movimentação do coração e
garantir que a reconstrução das imagens fosse feita de modo acoplado às diferentes
fases do ciclo cardíaco.
3 MATERIAIS E MÉTODOS 17
- Protocolo de aquisição das imagens pela TC – Os exames foram realizados
em tomógrafo de 128 imagens por ciclo (General Eletric HD 750) no IDPC.
O exame compreendia duas etapas: a primeira imediatamente após injeção de
até 1,0 ml/kg de peso de meio de contraste iodado endovenoso (Iopamiron 370TM
–
Bracco, Itália) em aquisições helicoidais com sincronização retrospectiva do
eletrocardiograma com modulação do mA, neste tipo de modulação, ocorre maior
emissão de dose de radiação ao final de diástole, fase em que se realizam as medidas
da TC. Na etapa final, obtinham-se imagens de sete a 12 minutos após a injeção de
40 ml adicionais do mesmo meio de contraste iodado. Neste momento, o objetivo era
definir se haveria áreas nas quais a intensidade de sinal seria mais elevado do que no
restante do miocárdio, fenômeno conhecido como realce tardio. Este achado é
associado com a presença de fibrose miocárdica e constituía o principal objetivo
deste exame. Para assegurar que a fibrose pudesse ser encontrada e pudesse ser
quantificada, foram adquiridas imagens com 6mm de espessura, e reconstruídas com
10mm. A dose de contraste total nunca ultrapassava 1,7ml/kg de peso do paciente.
- Avaliação das imagens da Tomografia Computadorizada – as imagens
obtidas na primeira fase permitiam a análise estrutural do coração e a definição de
anomalias das artérias coronárias, dos aparatos valvares, assim como, a determinação
de zonas de afilamento miocárdico. Nestas mesmas imagens, reconstruídas com 10
mm de espessura, determinava-se a massa do ventrículo esquerdo a partir da soma
das áreas do miocárdio encontradas em cada uma delas.
A presença e a quantificação das áreas de realce tardio eram feitas nas imagens
da segunda fase. Em cada um dos cortes reconstruídos, as regiões com intensidade de
sinal, pelo menos, 10% maior do que as zonas normais, eram consideradas como
apresentando realce (Figura 1).
3 MATERIAIS E MÉTODOS 18
Figura 1 - Fibrose Focal - em áreas de fibrose (observar seta azul) existe permanência
de contraste tecidual por maior tempo que no tecido sadio, gerando imagem de realce
tardio.
A quantificação era feita de modo análogo à definição da massa miocárdica em
reconstruções de 10 mm de espessura, em cada um dos 17 segmentos, do ventrículo
esquerdo, no modelo padronizado pela American Heart Association (Figura 2).
Figura 2 - Esquema de segmentação miocárdica, segundo orientação da American
Heart Association. Na porção basal, os segmentos: anterior 1, anterosseptal 2,
inferosseptal 3, inferior 4, inferolateral 5, anterolateral 6. Na porção média, os
segmentos: anterior 7, anterosseptal 8, inferosseptal 9, inferior 10, inferolateral 11,
anterolateral 12. Na porção apical, os segmentos: anterior 13, septal 14, inferior 15,
lateral 16, ápex 17.
Fibrose
3 MATERIAIS E MÉTODOS 19
Em cada corte, a área de fibrose era obtida por planimetria direta (observação
visual do examinador) de todas as regiões nas quais a intensidade de sinal fosse
indicativa de realce tardio. A soma das áreas apresentando realce em cada uma das
reconstruções fornecia a massa da fibrose, e a proporção da fibrose era conseguida a
partir da relação das áreas de fibrose com a massa miocárdica obtida na primeira
etapa. Os parâmetros de aquisição de realce tardio pela tomografia encontram-se
pormenorizados na Tabela 1.
Tabela 1 - Parâmetros de aquisição de realce tardio pela tomografia
Velocidade de rotação (ms) 400
Colimação 64x0,6
Pitch 0,2 a 0,225
KV 120
mA 350 a 450
Campo de Visão (mm) 320
Matriz 512x512
Espessura de corte adquirida (mm) 0,6
Espessura de corte reconstruída (mm) 0,3
Resolução espacial (mm) 0,35 x 0,35 x 0,35
Resolução temporal (ms) 250/62,5
KV – Kilovoltagem, mA – miliamperagem do tubo de raio-X. *Resolução
temporal utilizando reconstrução parcial ou multissegmentada,
respectivamente
Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A, que apresentava
taquiarritmias ventriculares, detectadas pelo CDI, com ou sem terapia (choque
ou overdrive); grupo B, pacientes sem taquiarritmias ventriculares pelo CDI.
Foram correlacionadas a presença de fibrose e a intensidade da fibrose (massa
de VE comprometida pela fibrose) nos grupos A e B. Foi avaliada, também, a
acurácia preditiva da fibrose para eventos arrítmicos.
Foram determinadas as variáveis ecocardiográficas, tais como tamanho
do átrio esquerdo, o volume diastólico final e a fração de ejeção em ambos os
grupos com objetivo de avaliar sua relação com a presença ou não de eventos
arrítmicos. Os dados do ecocardiograma foram também correlacionados com a
presença e a intensidade da fibrose detectadas pela TC.
3 MATERIAIS E MÉTODOS 20
As variáveis que motivaram a indicação do CDI foram analisadas nos grupos A
e B, e sua relação com a presença ou não de fibrose também estabelecidas. Foram
considerados os seguintes fatores de risco: espessura de parede ventricular esquerda
maior que 30 mm; história de morte súbita familiar; queda da pressão arterial ou
pressão arterial em platô ao teste ergométrico; presença de taquicardia ventricular
não sustentada ao Holter 24 horas; síncope de causa indeterminada.
4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
4 ANÁLISE E ESTATÍSTICA 22
4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A descrição das variáveis foi feita por meio de média, desvio padrão e quartis
para variáveis quantitativas, e frequência absoluta e percentual para variáveis
qualitativas.
A avaliação estatística da associação entre a presença ou não de fibrose com
ocorrência de arritmias ventriculares complexas obtidas pela avaliação do CDI foi
feita por teste exato de Fisher (Armitage). A associação entre intensidade de fibrose
com a presença de arritmias ao CDI foi feita por teste t de Student (Pereira) ou teste
não paramétrico de Mann-Whitney (Siegel), de acordo com a normalidade das
variáveis. Adicionalmente, foi construída a curva ROC para se determinar a acurácia
da intensidade da fibrose na predição de eventos arrítmicos.
A associação entre as variáveis qualitativas clínicas e ecocardiográficas com a
presença de eventos arrítmicos foi avaliada por meio de teste exato de Fisher e teste t
Student ou Mann-Whitney no caso de variáveis clínicas quantitativas.
Adicionalmente, a intensidade de fibrose e as variáveis com valor de p menor do que
0,10 foram submetidas à análise de regressão logística múltipla (Neter).
A associação das variáveis clínicas e ecocardiográficas com a intensidade de
fibrose e massa de VE foi feita por meio de correlação de Pearson ou Spearman para
variáveis clinicas quantitativas e t Student ou Mann-Whitney para variáveis clínicas
qualitativas.
Para estimar o percentual de eventos ao longo do tempo, foi utilizada a curva
de Kaplan-Meier.
O nível de significância dos testes foi estabelecido em 5%, ou seja, diferenças
foram consideradas significativas quando o valor de p dos testes era menor que 0,05.
4 ANÁLISE E ESTATÍSTICA 23
4.1 Cálculo do tamanho da amostra
Em estudo prévio, envolvendo 26 pacientes com CH e CDI32,33
, foi obtida
significância estatística entre intensidade de fibrose e presença de arritmias. Nessa
população, a massa de fibrose foi de 29,1 ± 19,13 g no grupo de 13 pacientes com
terapia apropriada ao CDI e de 13,57 ± 8,31 g no grupo de 13 pacientes sem terapia.
Levando-se em conta que, no estudo atual, os pacientes são de prevenção primária,
espera-se uma taxa de 4% de terapia apropriada ao ano, ou seja, 12% em três anos de
seguimento21
. Considerando-se a massa de fibrose média avaliada nos primeiros
trinta pacientes deste estudo de 7,82 gramas ± 8,19 g (que corresponde a 4,43±
5,01% da massa do VE), foi feito cálculo de tamanho de amostra para comparação de
duas médias, com nível de significância de 5% e poder de 80%, de maneira que:
1. Hipóteses
Incidência de alterações na TC em pacientes com CH e arritmias:
H0: Fibrose grupo arritmia (+) ≤ Fibrose grupo arritmia (-)
H1: Fibrose grupo arritmia (+) > Fibrose grupo arritmia (-);
2. Percentagem de eventos esperada em três anos = 12%;
3. Grupo com arritmia 7, grupo sem arritmia 49 = 56 + 10 % = 62 indivíduos.
O programa usado para obtenção do cálculo da amostra foi Gpower37
. Observe
em Anexo C a realização do calculo.
5 RESULTADOS
5 RESULTADOS 25
5 RESULTADOS
Foram selecionados 78 pacientes portadores de CH e CDI que realizam
acompanhamento regular no ambulatório da Seção Médica de Eletrofisiologia para
avaliação e inclusão no estudo. Destes, quatro foram excluídos por alteração
significativa da creatinina, quatro por alergia ao iodo, um por ter sido submetido à
alcoolização do septo interventricular, dois por terem sido submetidos à ressecção
cirúrgica do septo e dois pacientes se negaram a entrar no estudo. Concordaram em
participar da pesquisa 65 pacientes que assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido. Após a realização da TC, quatro pacientes foram excluídos do estudo,
pois foram observados artefatos relacionados ao brilho do cateter do CDI, o que
impossibilitou a quantificação de fibrose.
Foram incluídos 61 pacientes com idade média de 39 ± 15 anos, dos quais 31
(50,8%) eram do sexo feminino, com tempo de evolução médio após implante do
CDI de 1882 ± 1104 dias (percentil 25% de 1211 dias). Dessa população, cinco
pacientes tiveram indicação do CDI devido a episódios de taquicardia ventricular
com repercussão clínica (indicação secundária) e 56 pacientes (91,8%) nos quais se
julgou, por critérios clínicos, havia indicação para prevenção de morte súbita devido
à presença de fatores de risco significativos (prevenção primária). Os critérios de
indicação do implante do CDI nestes 56 pacientes são apresentados na Tabela 2. A
grande maioria era representada por indivíduos com história de síncope ou morte
súbita familiar (58,9% e 44,6%, respectivamente). Apenas 1/3 da população teve
indicação primária do CDI pela presença de taquicardia ventricular documentada ao
eletrocardiograma ou Holter de 24 horas e 1/3 por comportamento alterado da
pressão arterial ao esforço. A menor quantidade de pacientes, apenas seis (ou
10,7%), teve indicação por apresentar septo interventricular de 30 mm ou mais. Um
paciente encaminhado para acompanhamento clínico na instituição teve o CDI
indicado por causa não aparente. Nesta coorte, 22 pacientes (39.3%) tinham um fator
de risco, outros 19 (33,9%), dois fatores de risco, 11 pacientes (19,6%), três fatores
de risco, 2 pacientes, 3,6%, quatro fatores de risco e em um paciente, 1,8%, cinco
5 RESULTADOS 26
fatores de risco motivaram a indicação para implante de CDI (Tabela 2). Veja
avaliação completa das características os pacientes no Anexo D.
Dos 33 pacientes nos quais a síncope foi critério para indicação do CDI, em 19
(57,6%), a síncope ocorreu em tempo igual ou inferior a seis meses previamente ao
implante do CDI e, em 10 (30,3%) pacientes, esse evento ocorreu em tempo maior
que seis meses. Em 4 pacientes (12,1%), a relação temporal entre a ocorrência da
síncope e o implante do CDI não pôde ser determinado.
Tabela 2 - Características dos 61 pacientes incluídos no estudo
N (%) 61 (100%)
Sexo Feminino 31 (50,8%)
Idade 39 ± 15 anos
(12 a 69)
F.E. média e D.P. 70,83 ± 5,47
(57 a 78)
Septo média e D.P. 21,39 ± 6,64 mms
(10 a 50)
Indicação primária de CDI 56 (91,8%)
Indicação secundária de CDI 5 (8,2%)
Síncope*
33 (58,9%)
19 (57,6%) ≤ 6 m
10 (30,3%) > 6 m
Morte súbita familiar 25 (44,6%)
TVNS ao Holter 24 Hs 21 (37,5%)
Comportamento anormal da P.A. 21 (37,5%)
Septo > 30 mms 6 (10,7%)
Classe Funcional NYHA I 30 (49,18%)
Classe Funcional NYHA II 24 (39,34%)
Classe Funcional NYHA III 7 (11,47%)
Uso betabloqueador 54 (88,5%)
Uso Bloqueador Canal de cálcio. 8 (13,1%)
Uso amiodarona 16 (26,2%)
Uso de BRA ou IECA 15 (24,6%)
Uso diurético 16 (26.2%)
BRA= bloqueadores dos receptores da angiotensina, D.P. desvio
padrão, F.E. = fração de ejeção, IECA = inibidores da enzima de
conversão da angiotensina. P.A. = pressão arterial sistêmica. * em
quatro pacientes não foi possível determinar o tempo entre a síncope e
o implante do CDI.
5 RESULTADOS 27
5.1 Seguimento clínico
O tempo de observação médio dos pacientes desse estudo foi de 5,13 ± 3,02
anos (variando entre 1,0 e 17,7 anos). Nesse período, 5 pacientes (8.2%)
apresentaram terapias definidas como apropriadas, sendo duas por choque e três por
overdrive, todas deflagradas devido à identificação de taquicardia ventricular pelo
CDI. Em 15 pacientes (24,6%), apesar da documentação de TVNS, não houve
terapia por não terem sido preenchidos os critérios de deflagração pelo dispositivo.
Em 41 pacientes, não foram documentadas arritmias ventriculares no monitor de
eventos do CDI. Nos cinco pacientes com indicação para prevenção secundária, em
apenas um, observou-se terapia apropriada. Três pacientes morreram durante a
evolução cuja causa não pode ser determinada.
O tempo de seguimento dos pacientes com terapias apropriadas em relação aos
pacientes sem arritmias foi semelhante (2264±2387dias vs. 1916±981dias p= 0,51),
assim como o tempo de evolução dos pacientes com TVNS registrada pelo CDI em
relação aos pacientes sem arritmia (1661±860 vs. 1916±981 p=0,35). Ou seja, o
tempo de seguimento clínico não influenciou a não documentação de taquicardia
ventricular no grupo II. Por meio da curva de Kaplan Meier, conseguiu-se estimar a
ocorrência de eventos a cada ano de seguimento em 2,19% e a taxa acumulada em 6
anos de 12,54% (Tabela 3 e Figura 3).
Tabela 3 - Numero de estimativa terapias ao ano e relação ao número de pacientes
em seguimento clinico
Tempo
(Anos) Eventos
Pacientes em
segmento
Eventos
Ano
Acumulado
(Kaplan Meier)
0-1 1 61 1,64%
1-2 1 59 1,69% 3,31%
2-3 1 54 1,85% 5,10%
3-4 1 48 2,08% 7,07%
4-5 0 24 0,00% 7,07%
5-6 1 17 5,88% 12,54%
Eventos = terapias apropriadas ao ano
5 RESULTADOS 28
Figura 3 - Curva de Kaplan Meier mostrando a estimativa de ocorrência de eventos
dos pacientes que receberam terapias apropriadas em relação ao tempo de
seguimento clínico
5.2 Relação entre realce tardio e terapias pelo CDI
A TC de coração detectou a presença de realce tardio no miocárdio em 55 dos
61 pacientes (90,2%) e, nestes, a massa média de fibrose foi de 11,06 ± 11,38g, que
correspondeu a 6,17 ± 6,46 % da massa de VE (massa média de VE foi de 183,8 ±
70,8g em toda população do estudo). Estes dados foram avaliados por dois
observadores independentes cujos coeficientes de correlação e concordância (Cb)
demonstrando que a concordância entre os resultados foram altamente significativos:
Cb = 0,9993814 para massa de VE, Cb = 0,9996918 para massa de fibrose e Cb =
0,9999675 para percentual de fibrose do VE. Veja tabela com resultados da TC,
relacionados a massa de VE e massa de fibrose, nos 61 pacientes no Anexo E.
Para avaliar a relação entre a densidade de fibrose e a presença de eventos
arrítmicos os pacientes, foram divididos em dois grupos: grupo I formado por
pacientes com taquicardia ventricular detectada pelo CDI, tratadas ou não
apropriadamente pelo dispositivo, e grupo II formado por pacientes sem arritmias. A
5 RESULTADOS 29
Tabela 4 apresenta os resultados correlacionando o número de pacientes de cada
grupo, e a massa e o percentual de fibrose de VE. A massa de fibrose pela análise
univariada não foi estatisticamente diferente em pacientes dos grupos I e II, o mesmo
aconteceu com o percentual de fibrose. Em outras palavras, a quantidade de fibrose
baseada na massa e a sua extensão, baseada no seu percentual, não discriminou grupo
com evento na população envolvida nesse estudo (Tabela 4). A Figura 5 apresenta
um exemplo de um paciente com fibrose na TC e TVNS registrada no monitor de
eventos do CDI.
Tabela 4 – Correlação entre arritmias registradas ao monitor de eventos do CDI com
massa de fibrose e massa de ventrículo esquerdo avaliada pela TC
Grupo I Grupo II Valor de P
N 20 41
MVE g *
TC coração
197,6±85,76 g
[184,2;157,6– 210,2]
177,1±62,4 g
[173,4;136,2-08,70] 0,46
M.F. g
TC coração
8,62±9,7 g
[3,7;2,1 – 14.0]
12,25±12 g
[10,0;3,1 -17,8] 0,19
Percentual
Fibrose
4,3±4,8%
[2,8;1.1-6,2]
7,0%±7,7%
[4,5;1,9 – 10,5] 0,13
g = gramas; M.F= massa de fibrose gramas; MVE = massa de ventrículo esquerdo em gramas.
Os resultados numéricos da linha superior correspondem às médias e desvio padrão, e da linha inferior
a mediana e percentil 25 – 75.
Na Figura 4, tem o exemplo de um paciente com fibrose na TC e TVNS
registrada ao monitor de eventos do CDI.
5 RESULTADOS 30
Figura 4 - Paciente sexo masculino com 41 anos de idade com 16,7 gramas de
fibrose (correspondente a 8,4% do VE) observada na imagem superior esquerda da
TC (A) com reconstrução multiplanar em eixo curto mostrando realce tardio em
segmentos anterior e anterosseptal (setas azuis) na porção basal. Observa-se, na
imagem superior direita da TC (B), com reconstrução multiplanar em duas câmaras
realce tardio nos segmentos anterior basal e médio. Abaixo (C) observado TVNS
registrado no monitor de eventos do CDI. O canal FF corresponde à derivação obtida
dos polos do cateter em relação ao gerador; o canal A corresponde ao eletrograma
endocavitário atrial e o V corresponde ao eletrograma endocavitário ventricular.
A acurácia da presença de fibrose e a sua quantidade para predição de eventos
arrítmicos em pacientes com CH pode ser observada na Figura 5. A área sob a curva
correspondente da curva ROC foi de 0,38 para o percentual de fibrose e de 0,39 para
sua massa. Esses dados confirmam que a densidade de fibrose não teve poder
suficiente nessa população para identificar pacientes de alto risco.
A B
C
5 RESULTADOS 31
Figura 5 – Acurácia preditiva da massa de fibrose e porcentual de fibrose
observados à TC em relação a eventos arrítmicos registrados no CDI. Na avaliação
dos grupo I e II, fica claro que a fibrose não foi preditora de eventos.
5.2.1 Relação entre presença de fibrose e terapia apropriada pelo CDI
Dos 61 pacientes, seis não tinham fibrose (9,8%), e, destes, três pertenciam ao
grupo I e três ao grupo II. Dos 55 pacientes com fibrose, 17 ou 31% pertenciam ao
grupo I e 38 pacientes pertenciam ao grupo II (Tabela 5). Por outro lado, nos
pacientes com taquicardia ventricular, a presença de fibrose foi detectada em 85%
dos casos.
5 RESULTADOS 32
Tabela 5 - Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo da
densidade de fibrose pela TC nos pacientes dos grupo I e II
Grupo I
N=20
Grupo II
N= 41
Com fibrose 17 38
Sem fibrose 3 3
S=85%; E= 7,3; VPpositivo = 30,9%; VPnegativo =50%
5.2.2 Análise dos segmentos miocárdicos comprometidos
Na análise da tomografia, foram obtidos em 60 pacientes, em média, 3±2,36
segmentos com fibrose nos 17 segmentos padronizados pelo American Heart
Association. Em um paciente, houve perda da análise por problemas técnicos. O
maior número de segmentos acometidos localizava-se no septo interventricular
(1,62±1,34 segmentos), seguido da parede anterior 1,0±1,09 (p=0,004) e, por fim, em
menor número, na parede anterolateral 0,05±0,22 (p=0,0001). A taxa de segmentos
ventriculares não analisados por problemas técnicos no grupo I foi semelhante ao
encontrado no grupo II. Estes dados podem ser observados na Tabela 6. A Figura 6
apresenta um exemplo de segmento ventricular não adequadamente analisado devido
à presença de artefatos técnicos.
Tabela 6 - Número de segmentos ventriculares não analisáveis devido a artefatos
técnicos entre os grupos I e II
Grupo I Grupo II Valor de P
N 20 40
Segmentos não
analisáveis 4,25 ± 2,07 3,63 ± 2,18 p=0,266
5 RESULTADOS 33
Figura 6 – Reconstrução multiplanar do realce tardio em eixo curto mostrando
artefato (setas azuis) gerado por endurecimento de feixe do cabo metálico do CDI
que impede análise da fibrose nos segmentos inferosseptal, inferior e inferolateral do
VE
5.3 Densidade de fibrose e as características da taquicardia ventricular
Foi analisada a relação entre a presença da fibrose e as características da
TVNS, tanto com relação a sua frequência como também ao número de batimentos
por episódio. A média de frequência cardíaca da TVNS registrada pelo CDI foi de
201±36 bpm (nos pacientes com terapias apropriadas a média foi de 199,7± 30,1
bpm). Com relação ao número de batimentos por episódio, constatou-se que apenas
um paciente apresentou episódios com três batimentos, dois pacientes apresentaram
TVNS com mais de três e menos que 7 batimentos, e outros 12 pacientes registraram
TVNS com mais de 7 batimentos. Quando se avaliou o índice de correlação entre
frequência cardíaca e o número de batimentos dos episódios de TVNS com a massa
de VE, percentual de fibrose e massa de fibrose do VE, não foram observadas
associações significativas entre essas variáveis (Tabela 7). Em outras palavras, a
massa ventricular e a densidade de fibrose não influenciaram as características
eletrocardiográficas da TVNS.
Artefato - brilho cateter
5 RESULTADOS 34
Tabela 7 - Índice de Correlação entre frequência cardíaca e duração da TVNS-CDI e
Massa de VE e Fibrose do VE
Frequência da TVNS – CDI
Coeficiente correlação (p valor)
Duração da TVNS – CDI
Coeficiente correlação (p valor)
Massa V.E 0,261 (0,348) - 0,013 (0,965)
Fibrose g 0,347 (0,205) - 0,006 (0,982)
Fibrose % 0,229 (0,412) - 0,012 (0,967)
5.4 Correlação entre densidade de fibrose, e as variáveis clinicas e
ecocardiográficas
Os pacientes com TVNS ao Holter 24 h apresentaram significativamente maior
massa de VE em relação aos pacientes sem essa arritmia, indicando que, quanto
maior a hipertrofia ventricular, maior probabilidade de evento arrítmico. Por outro
lado, a presença de fibrose ou sua extensão não foi maior nos pacientes com TVNS
em comparação àqueles sem TVNS.
Os pacientes com septo maior ≥30 mm apresentaram maior massa de
ventrículo esquerdo e maior massa de fibrose em gramas em comparação aos
pacientes com septo interventricular <30mm. Esses achados são concordantes com a
maior presença de massa muscular no septo concomitante à presença da fibrose, em
comparação a outras regiões de VE. Isso ficou claro também quando se analisou a
distribuição segmentar da fibrose (Tabela 8).
O achatamento ou queda da pressão arterial ao esforço, além de morte súbita
familiar e síncope, não se associaram a maior densidade de fibrose à TC nos
pacientes desse estudo (Tabela 8).
5 RESULTADOS 35
Tabela 8 - Correlação de variáveis clínicas e ecocardiográficas com massa de
ventrículo esquerdo e densidade de fibrose e avaliados na TC
MVE Massa de fibrose (g) Fibrose (%)
Média
(DP) g
Valor
de P
Média
(DP) g
Valor
de P
Média
(DP) g
Valor
de P
TVNS Não 174,9 (76,26)
0,04 10,1(10,81)
0,41 6,0(6,66)
0,71 Sim 199,7(58,53) 12,7(12,43) 6,4(6,24)
Septo >30 mm Não 172,7(54,80)
0,003 10,0(10,63)
0,03 5,9(6,45)
0,22 Sim 286,4(117,83) 20,6(14,64) 8,0(6,86)
PA Alterada 180,9(74,1)
0,562 11,6(10,2)
0,914 7,4(7,9)
0,883 Normal 179,6(50,2) 12,1(13,0) 6,4(6,2)
MSF Não 197,7(82,5)
0,108 13,1(13,3)
0,311 6,8(6,6)
0,405 Sim 167,5(50,9) 8,7(8,2) 5,4(6,3)
Síncope Não 201,8(83,7)
0,124 13,7(12,4)
0,127 7,4(7,7)
0,271 Sim 171,3(58,4) 9,23(10,4) 5,2(5,35)
Sexo Fem 172,2 (84,34)
0,33 7,3 (8,17)
0,006 4,75(6,21)
0,02 Masc 195 (52,39) 14,9 (13,1) 7,65(6,5)
F.A. Não 187,5(76,05)
0,78 9,8(10,63)
0,067 5,2 (5,70)
0,028 Sim 171,4(50,18) 15,4(13,14) 9,6 (7,85)
DP= desvio padrão; F.A. = fibrilação atrial durante o seguimento, MVE = massa de VE; MSF =
antecedentes familiares de morte súbita. TVNS = registrada ao Holter de 24 h.
Pacientes do sexo masculino apresentavam maior massa de VE, de fibrose e
percentual de fibrose em relação às mulheres.
Um achado interessante nesse estudo foi a correlação positiva e significativa
entre a documentação da fibrilação atrial com a densidade de fibrose de VE. A
fibrilação atrial persistente ou paroxística foi documentada em 14 dos 61 pacientes
(22,9%). O percentual de fibrose de VE nesse grupo foi de 9,6% em comparação a
5,2% naqueles sem fibrilação atrial (P=0,028). O mesmo não foi observado com
relação à massa ventricular esquerda.
Foram analisadas outras variáveis clínicas e ecocardiográficas em relação aos
resultados da TC para massa do VE, massa de fibrose em gramas e a sua
percentagem (Tabela 9). Pacientes com idade inferior a 52 anos apresentaram maior
extensão e percentual de fibrose (coeficiente de correlação respectivamente – 0,33,
P=0,01; - 0,28, P=0,03) em relação aos pacientes de maior idade.
5 RESULTADOS 36
Pela análise de regressão logística, o ponto de corte no qual os menores valores
de fração de ejeção passaram a ter significância estatística para análise da fibrose em
porcentual de VE foi de 63%. Nessa condição, os pacientes apresentaram maior
percentual de fibrose em comparação aos pacientes com fração de ejeção acima de
63% (coeficiente de correlação -0,42 com valor de P<0.001) (Figura 7; Tabela 9).
Figura 7 – Percentagem de fibrose de acordo com o ponto de corte de 63% para
fração de ejeção. Menores frações de ejeção correlacionaram-se de maneira
significativa com maior percentual de fibrose de VE. FEVE = fração de ejeção de
ventrículo esquerdo.
Quando se analisou o gradiente pressórico na via de saída do VE, pacientes
com maiores gradientes apresentavam maior massa de VE, entretanto, a densidade de
fibrose não se correlacionou com a diferença pressórica na via de saída do VE.
O tamanho do átrio esquerdo não se correlacionou com a densidade de fibrose
(Tabela 9), entretanto, nos pacientes com fibrilação atrial, o átrio esquerdo foi
significativamente maior em comparação aos pacientes sem fibrilação atrial (50±10
vs. 42±6 mm; P<0,0001).
FEVE ≥63 FEVE <63
5 RESULTADOS 37
Os pacientes com maior massa de ventrículo esquerdo também apresentaram
maior massa de fibrose em gramas independente do sexo, mas não apresentaram
maior percentual de fibrose.
O valor médio do diâmetro diastólico final do VE foi de 43,64±8,03 mm
(variando entre 24 e 67 mm). Apesar de estar dentro dos limites considerados
normais, essa variável não se correlacionou com a massa de VE, nem mesmo com a
densidade de fibrose avaliados pela TC (Tabela 9).
Tabela 9 – Correlação de variáveis clínicas e ecocardiográficas com massa de
ventrículo esquerdo e densidade de fibrose e avaliados na TC
MVE Massa de Fibrose (g) Fibrose (%)
Coef. Corr. Valor de
P Coef. Corr.
Valor
de P Coef. Corr.
Valor
de P
Idade - 010 0,44 -0,33 0,01 -0,28 0,003
FE 0,04 0,73 -0,33 0,01 -042 0.001
Gradiente 0,42 0,0001 -0,007 0,58 -0,22 0,08
AE 0,27 0,032 0,032 0,80 0,01 0,99
MVE 0,29 0,02 -0,06 0,62
DDVE 0,022 0,865 -0,084 0,520 -0,065 0,618
AE = diâmetro de átrio esquerdo, Coef. Corr. = coeficiente de correlação, DDVE =
diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo, DP desvio padrão, FE = fração de ejeção, MVE
= massa de ventrículo esquerdo, Síncope ΔT = tempo de síncope.
5.5 Relação entre fatores de risco que motivaram a indicação de CDI e o
realce tardio
Considerando-se conjuntamente os cinco fatores de risco para indicação do
CDI e a sua associação com a presença ou extensão de fibrose, ficou claro que essa
relação não existiu. Esses resultados podem ser observados na Tabela 10.
5 RESULTADOS 38
Tabela 10 – Correlação entre a associação do número de fatores de risco e densidade
de fibrose e massa de VE
TC coração RHo Valor de P
Percentagem fibrose (%) - 0,031 0,822
Massa de fibrose (g) - 0,029 0,830
Massa de VE (g) -0,040 0,772
RHo = coeficiente de correlação. Os fatores de risco em conjunto não
estiveram associados a maior risco de fibrose pela TC.
E, por fim, analisou-se se pacientes com mais de um fator de risco associado
apresentaram maior risco de evoluir com taquicardia ventricular no seguimento
clínico. Novamente, ficou claro que essa associação não influenciou os resultados
para identificar pacientes com maior vulnerabilidade para taquicardia ventricular
(Tabela 11).
Tabela 11 – Correlação da associação do número de fatores de risco com eventos
arrítmicos no grupo I em relação ao grupo II (p=0,504).
Número de fatores de risco Grupo I Grupo II
0 0 1 (2,6%)
1 10 (55%) 12 (31,6%)
2 4 (22,2%) 15 (39,5%)
3 4 (22,2%) 7 (18,4%)
4 0 2 (5,3%)
5 0 1 (2.6%)
T.A. = terapias apropriadas.
5.6 Relação entre variáveis clínicas e ecocardiográficas, e a evolução clínica
dos pacientes com CH
Na análise univariada relacionando-se as variáveis clínicas com surgimento de
eventos nos pacientes do grupo I em comparação aos pacientes do grupo II, não se
observaram diferenças significativas quanto à presença de TVNS ao Holter 24 h,
septo ≥ 30mm, comportamento anormal da pressão arterial, história familiar de morte
súbita familiar e síncope (Tabela 12).
5 RESULTADOS 39
Tabela 12 - Correlação entre variáveis clínicas com eventos arrítmicos
Grupo I Grupo II Valor de P
TVNS Holter 24 h 14(36,8%) 7(38,9%) >0,999
Septo > 30 mm 4 (10,4%) 2 (11,1%) >0,999
Comportamento
anormal P.A. 15 (42,9%) 6 (46,2%) >0,999
MSF 19 (50%) 6 (33,3%) 0,267
Síncope 24 (63,2%) 9 (50%) 0,394
MSF = morte súbita familiar, P.A. pressão arterial, TVNS = taquicardia ventricular não sustentada
Resultado similar foi observado quando se avaliaram outras variáveis clínicas
como sexo, idade, indicação primária de CDI e documentação de fibrilação atrial
(Tabela 13).
Tabela 13 - Correlação entre variáveis clínicas com eventos arrítmicos
Grupo I Grupo II Valor de P
Sexo (feminino) 22 (53,7%) 9 (45%) 0,592
Idade (média ± DP) 36,3±14,35 43,8±13,9 0,058
Indicação primaria 38 (92,7%) 18 (90%) >0,999
F.A. 5(25,0%) 9(21,95%) >0,999
F.A. = presença de fibrilação atrial no seguimento, indicação primária = critério de indicação do
CDI
Quanto aos critérios ecocardiográficos, não se observaram diferenças
significativas quanto a valor do gradiente da via de saída do ventrículo esquerdo,
fração de ejeção, espessura do septo interventricular (Tabela 14). Entretanto,
pacientes do grupo I apresentaram maior diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo,
bem como, do tamanho de átrio esquerdo em relação aos pacientes do grupo II
(Figura 8).
5 RESULTADOS 40
Tabela 14 - Correlação entre critérios ecocardiográficos e eventos clínicos nos
grupos I e II
Grupo I Grupo II Valor de P
Gradiente VE 28 ± 40,37* 19,46 ± 34,13* 0,314
Fração de ejeção 69,70 ± 5,32# 70,63 ± 5,58# 0,703
Espessura septo 23,45 ± 7,13** 20,39 ± 5,89** 0,101
Gradiente VE = maior gradiente via de saída de ventrículo esquerdo no repouso ou esforço,
T.A. = terapias apropriadas. *=mmHg; mm/s; # = %
Figura 8 – Correlação entre diâmetro diastólico final de VE e diâmetro de átrio
esquerdo com eventos arrítmicos registrados ao CDI A.E.= átrio esquerdo, DDVE = diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo, mm = milímetros.
Na análise multivariada, avaliou-se a associação entre a massa de fibrose de
VE com o diâmetro diastólico de VE e tamanho de átrio esquerdo (únicos fatores
com valor de P < 0,10 pela análise univariada), em relação à ocorrência de eventos.
Essa análise foi realizada com intuito de se confirmar e essas variáveis não foram
responsáveis pela redução do poder estatístico da fibrose na discriminação entre os
pacientes dos grupos I e II. Foram feitas análises para comparações entre dois
grupos: uma entre os pacientes que receberam terapia apropriada (pacientes mais
graves) em relação ao grupo sem arritmias (grupo II) e outra a comparação entre o
grupo I em relação aos pacientes sem arritmias (grupo II). Não se observou nenhuma
associação dos fatores analisados com desfechos arrítmicos (Tabelas 15 e 16,
respectivamente).
5 RESULTADOS 41
Tabela 15 - Análise multivariada correlacionando DDVE e tamanho de átrio
esquerdo e o percentual de fibrose entre pacientes com terapias ao CDI em relação
aos pacientes sem arritmias (grupo II).
OR IC para OR Valor de P
(Intercept) 0,0229
Fibrose (%) 0,729 0,465 0,916 0,1662
DDVE 1,146 0,936 1,270 0,1872
AE 1,151 0,961 1,262 0,1265
AE = átrio esquerdo em mm ao ecocardiograma, DDVE = diâmetro diastólico de
ventrículo esquerdo ao ecocardiograma, Intercept = Fibrose – porcentual de
fibrose.
Tabela 16 - Análise multivariada correlacionando DDVE e tamanho de átrio
esquerdo e o percentual de fibrose entre pacientes do grupo I em relação aos
pacientes do grupo II.
OR IC para OR Valor de P
(Intercept) 0,00218
Fibrose (%) 0,922 0,820 0,979 0,17371
Idade 1,006 0,956 1,032 0,82758
DDVE 1,125 0,990 1,201 0,06979
AE 1,080 0,973 1,139 0,14655
AE = átrio esquerdo em mm ao ecocardiograma. DDVE = diâmetro diastólico
de ventrículo esquerdo ao ecocardiograma, Intercept = Fibrose – porcentual de
fibrose.
5.7 Efeito de fármacos sobre a documentação de arritmias ventriculares na
evolução clínica de pacientes dos grupos I e II
O possível efeito de fármacos sobre os desfechos arrítmicos nos grupos I e II
foi analisado na população desse estudo. Um total de 54 pacientes utilizou
betabloqueador (88,5%; atenolol e propranolol) e 16 utilizaram amiodarona (26,2%).
Na análise estatística, não houve correlação da utilização destes fármacos com
eventos arrítmicos ventriculares (Tabela 17). Em outras palavras, a utilização de
fármacos não interferiu na evolução clínica dos pacientes no que diz respeito à
eventos arrítmicos ventriculares.
5 RESULTADOS 42
Tabela 17 - Ausência de correlação entre o uso de fármacos antiarrítmicos com
desfechos arrítmicos ventriculares
Grupo I – n (%) Grupo II – n (%) Valor de P
Betabloqueador 17 (31,5%) 37 (68,5%) p = 0,67
Amiodarona 07 (43,75%) 09 (56,25%) p = 0,35
5.8 Óbitos no seguimento clínico
Foram confirmados três óbitos na população avaliada. Um ocorreu por acidente
vascular cerebral em paciente com fibrilação atrial, mesmo em uso de anticoagulante
oral, internada em outro serviço. Um paciente morreu por septicemia pós-cirurgia de
miectomia da via de saída do VE. O terceiro paciente teve morte súbita também em
pós-operatório tardio de miectomia de VE. Nesses três pacientes, o único achado
significativo foi maior média de tamanho de átrio esquerdo em relação aos
sobreviventes (57 ± 10,5 mm vs 42,9 ± 7,3 mm P=0,025). Nem a massa nem o
percentual de fibrose discriminaram os pacientes que morreram daqueles que se
mantiveram vivos (8,5±6,8g vs 11,2±11,6g, p=0,86; 4,5±2,4% vs 6,2±6,6%,
respectivamente, para massa e densidade de fibrose; P=0,98).
5.9 Terapias pelo CDI
Nesse estudo, observaram-se terapias pelo CDI (overdrive ou choque) em 29
dos 61 pacientes (47,54%). Desse total, em 24 pacientes, foram observadas terapias
inapropriadas (82,76%; apenas choques) e, em cinco pacientes (17,24%), foram
consideradas terapias apropriadas (2 com choque e 3 com overdrive). As causas das
terapias inapropriadas são apresentadas na Tabela 18.
5 RESULTADOS 43
Tabela 18 - – Causas de terapias inapropriadas pelo CDI em pacientes com CH
Causas da terapia inapropriada N= 24 (%)
- Fibrilação/flutter atrial com alta com resposta ventricular 11 (45,8%)
- Taquicardia sinusal com frequência cardíaca elevada 04 (16,6%)
- Fratura de eletrodo 03 (12,5%)
- Dupla contagem (QRS e T) 02 (8,3%)
- Taquicardia atrial alta resposta ventricular 01 (4,2%)
- Defeito do gerador do CDI 01 (4,2%)
- Pareamento ventricular repetitivo 01 (4,2%)
- Programação inapropriada 01 (4,2%)
6 DISCUSSÃO
6 DISCUSSÃO 45
6 DISCUSSÃO
Os resultados desse estudo demonstram que, nessa população de pacientes com
CH, a densidade de fibrose ventricular, caracterizada pela sua extensão (percentual
de área ventricular acometida) e a quantidade em gramas, confirmada por meio do
realce tardio pela TC do coração, não foi estatisticamente diferente entre pacientes
com ou sem taquicardia ventricular pelo CDI. Entretanto, 85% dos pacientes com
detecção desta taquicardia na evolução clínica apresentavam fibrose à TC. Além
disso, a densidade da fibrose miocárdica não foi um critério de risco adicional a
outros já conhecidos, para compor o conjunto de fatores de risco que identificam
uma eventual maior vulnerabilidade ventricular a taquiarritmias potencialmente
malignas. Os fatores de risco mais frequentemente empregados na clínica não
discriminaram pacientes com maior ou menor vulnerabilidade ventricular para
arritmias potencialmente malignas.
6.1 Seguimento clínico e ocorrência de eventos: importância dos fatores de
risco clínicos
Para análise e compreensão dos resultados, é importante comentar as
características da população incluída nesse estudo e os critérios utilizados para sua
avaliação. Deve-se salientar que eram pacientes portadores de CH já com CDI
implantado, cuja indicação se baseou em critérios clínicos e ecocardiográficos das
diretrizes nacionais e internacionais, que regem essa conduta. Isso não implica
necessariamente que os pacientes eram portadores de taquiarritmias ventriculares
potencialmente malignas na época da indicação do implante. Entretanto, a
documentação da taquicardia ventricular pelo CDI foi o principal critério de
avaliação da vulnerabilidade ventricular utilizado durante o seguimento clínico nesse
estudo, para qualificar os pacientes como de alto risco38
. Desse modo, dada a
provável gravidade dos casos e sabendo que o evento final que causa a morte nessa
população é uma arritmia grave e que a taquicardia ventricular documentada pode ser
6 DISCUSSÃO 46
um indicador de risco, as informações obtidas pelo sistema de monitorização do CDI
foram utilizadas para se estimar a sua relação com os fatores que motivaram a
indicação do CDI, incluindo os critérios clássicos, mas também, agora, considerando
o realce tardio, um indicador de fibrose miocárdica pela TC.
A morte súbita é a principal complicação na evolução de pacientes com CH.
Para sua prevenção, o CDI é a mais importante arma terapêutica disponível. Essa
prótese pode ser indicada primariamente, baseada na presença de fatores de risco que
estão mais associados à ocorrência desse evento catastrófico. Em outras palavras, a
prevenção primária é baseada em dados obtidos pela história clínica (síncope) e
familiar (morte súbita em parentes próximos), além de informações do
ecocardiograma (espessura septal), eletrocardiograma, Holter e teste ergométrico
(arritmias ventriculares e comportamento pressórico ao esforço). Nessa condição, o
médico é respaldado por aquelas informações que o auxiliam na tomada de decisão.
Para prevenção secundária, a morte, que é o critério “duro”, mais forte, já ocorreu e,
por essa razão, a indicação do CDI é indiscutível. Apesar de se saber que a causa é a
fibrilação ventricular, o fato que a motivou muitas vezes é desconhecido e o risco de
recorrências não é desprezível. Em outras palavras, nos dois tipos de prevenção,
primária e secundária, embora os pacientes sejam portadores da mesma doença,
devem ser fenotipicamente diferentes até serem submetidos à avaliação clínica
inicial.
A literatura mostra que, quando a conduta de prevenção primária é adotada, a
taxa anual de choque ou terapia pelo CDI é de 4%21
. Por outro lado, quando a
indicação do CDI é baseada na prevenção de recorrência de morte ou uma
taquicardia ventricular potencialmente maligna, os resultados são diferentes,
indicando uma taxa de terapia maior de 10% ao ano. A diferença de resposta
terapêutica entre essas duas condutas deve estar, portanto, relacionada ao critério que
motivou a indicação do CDI, no perfil do paciente e no tempo de seguimento após
implante. Na evolução clínica dos nossos pacientes, cuja indicação de prevenção
primária prevaleceu, apenas 5/61 pacientes (8,2%) apresentaram algum evento que
necessitou intervenção do CDI num tempo de seguimento médio de 5,13 + 3 anos.
Pela curva de Kaplan Meier, a estimativa da ocorrência de eventos foi de 2,19% ao
ano, abaixo, portanto, dos dados já publicados para esse tipo de conduta21
. Esse
6 DISCUSSÃO 47
achado reflete um perfil relativamente benigno da nossa população, apesar de ser
portadora de CDI. Um estudo no qual se avaliou a eficácia do CDI para prevenção
primária de morte em crianças e adolescentes com CH, a ocorrência de terapias
apropriadas foi de 3,1% ao ano39
. As diferenças encontradas entre o nosso e os outros
estudos, como será comentado mais adiante, podem estar relacionadas às
características populacionais, aos critérios de indicação e à importância individual
dos fatores de risco.
6.1.1 Importância dos fatores de risco para caracterização de risco da
população avaliada
Na nossa população, os fatores de risco que motivaram a indicação do CDI
estiveram muito mais relacionados à história clínica do que a informações obtidas
por métodos de investigação, como o ecocardiograma, eletrocardiograma, Holter ou
teste ergométrico. Por essa razão, é possível que a interpretação das informações
obtidas por meio de questionamentos aos pacientes pudesse ter significado
prognóstico diferente, podendo até superestimar sua eventual importância, e isso
poderia impactar na frequência de terapias pelo CDI. Assim, a ocorrência de síncope
e história familiar de morte súbita foi relatada por 58,9% e 44,6% dos pacientes,
respectivamente, correspondendo à maioria das indicações. Comportamento alterado
da pressão arterial ao esforço esteve presente em 21 pacientes (37,5%) e a
documentação de TVNS ao Holter de 24 horas também em 21 pacientes (37,5%).
Tais fatores de risco isoladamente são considerados fracos do ponto de vista
prognóstico, entretanto, sua associação torna-se mais relevante e melhora a acurácia
para indicação mais segura do CDI18
. Na nossa população, 60% dos pacientes
apresentavam, pelo menos, dois fatores de risco associados, o que respaldou a
indicação do CDI. Num estudo realizado por Elliott e cols., quando história de
síncope e de morte súbita familiar foi avaliada em conjunto, houve um aumento na
identificação de risco de óbito em pacientes com CH40
.
Fica claro, portanto, que os fatores de risco clássicos auxiliam o clínico,
tornando menos empírica a indicação primária do implante do CDI, entretanto, torna-
se necessário algum outro tipo de informação mais objetiva, que possa melhorar o
6 DISCUSSÃO 48
poder prognóstico identificando pacientes mais graves. Por essa razão, a presença da
fibrose, seja identificada pela TC ou RM, pode ser um critério útil nessa situação.
A documentação de eventos arrítmicos em pacientes com CH depende não
somente do grau de acometimento cardíaco pela doença, o que pode se refletir na
presença dos fatores de risco clínicos já comentados, mas, também, do tempo de
evolução. Nosso estudo teve um tempo de seguimento clínico considerado
satisfatório em comparação com outros estudos para a detecção de complicações
advindas da doença29
.
6.2 Relação entre realce tardio e a presença de arritmias ventriculares
A fibrose de VE detectada pela TC esteve presente em 90,2% dos pacientes da
nossa população e correspondeu a um porcentual de acometimento do VE de
6,17±6,5% (variando entre 4,5 e 7,8%), o que equivaleu a 11,6±11,4 g (variando
entre 8,15 e 14 g) de miocárdio ventricular. Nessa população, 20 pacientes (33%)
apresentaram taquicardia ventricular que foi tratada (5 pacientes) ou foi apenas
documentada pelo CDI (15 pacientes). Em 41 pacientes (67%), nenhuma
taquiarritmia ventricular foi documentada na evolução clínica. Deve-se destacar,
aqui, que a taquicardia ventricular tratada (com choque ou overdrive) tem relevância
maior do ponto de vista prognóstico em relação àquela apenas documentada, pois
representa em evento arrítmico de risco elevado, principal causa de óbito em
pacientes com CH. Entretanto, ambos os tipos de taquicardia ventricular
documentados foram considerados na análise como indício da presença de maior
vulnerabilidade ventricular causada pela doença.
O maior interesse nessa investigação foi avaliar se a densidade de fibrose seria
um fator de risco adicional para identificar pacientes, portadores de CH, com maior
probabilidade de apresentar taquicardia ventricular. A extensão de fibrose de VE,
bem como a massa de VE acometida pela fibrose, foi similar quando se comparou
pacientes com arritmias documentadas (grupo I) com aqueles sem arritmias
ventriculares (grupo II). Entretanto, nos pacientes com taquicardia ventricular, a
fibrose esteve presente em 85%, indicando uma razoável sensibilidade desse achado
6 DISCUSSÃO 49
para identificar pacientes de risco. Estes resultados são concordantes com aqueles
obtidos por Adabag e cols.25
que avaliaram a presença de fibrose com a
documentação de TVNS ao Holter e a quantidade de ectopias ventriculares em 177
pacientes portadores de CH. Dessa população, 41% apresentavam fibrose, com
extensão média de 8,5 ± 8%. Os pacientes com fibrose apresentavam maior número
de extrassístoles ventriculares e episódios de TVNS, porém a extensão da fibrose não
se correlacionou com a quantidade nem com a complexidade de arritmias
ventriculares. Em outro estudo, Conte e cols.41
avaliaram a relação entre a extensão
de fibrose pela RM com a presença de TVNS ao Holter de 24 horas em 124
pacientes. Os autores demonstraram uma correlação positiva entre essas variáveis
pela análise univariada, considerando-se o número de segmentos ventriculares
acometidos (análise semiquantitativa), entretanto, essa relação deixou de existir
quando se realizou a análise multivariada, levando-se em conta outros fatores (sexo
masculino, espessura máxima de parede de VE, massa de VE e alteração de perfusão
de VE).
A ausência de relação entre a densidade de fibrose e o surgimento de TVNS
talvez indique que não houve ainda acometimento de uma quantidade crítica de
miocárdio ventricular responsável pela formação de um circuito arritmogênico para
gerar uma taquicardia. Shiozaki e cols.32,33
avaliaram pacientes com CH portadores
de CDI indicado para prevenção secundária de morte súbita. Na sua população, a
massa de fibrose encontrada associada a maior frequência de terapias pelo gerador
foi ≥ 18 g. Raymond e cols.31
avaliaram a correlação de realce tardio com morte
súbita cardíaca e terapias apropriadas pelo CDI em 1.293 pacientes com CH. Durante
um tempo médio de acompanhamento de 3,3 anos, observaram a ocorrência desses
eventos em 3% dos casos (37 pacientes), principalmente naqueles nos quais a
presença de realce tardio era > 15% da massa do VE. Essa quantidade de tecido
ventricular acometido associou-se a risco duas vezes maior de morte cardíaca súbita
ou terapia pelo CDI em cinco anos, considerando uma estimativa de eventos de 6%
nesse período.
No nosso estudo, somente seis pacientes (9,8%) tinham porcentual de fibrose
ventricular esquerda > 15%, em nenhum deles, ocorreu terapia apropriada e somente
um apresentou TVNS ao CDI. Na avaliação dos eventos, não foi detectada
6 DISCUSSÃO 50
correlação entre massa de fibrose > 15% nos grupos I e II (OR 0,38, IC 95% 0,04-
3,48; P = 0,65). Isso poderia ser explicado pelo baixo número de pacientes com
fibrose > 15% encontrado em nossa população.
A não detecção de fibrose tecidual de maiores extensões não deve ser atribuída
à dificuldade técnica na realização da TC causada pela presença do eletrodo do CDI.
Entretanto, conforme demonstrado nos Resultados, os pacientes dos grupos I e II
apresentaram quantidades similares de segmentos ventriculares cuja análise não foi
possível pela presença de artefatos causados pelo eletrodo.
Na literatura, ainda é controversa a validação do realce tardio para a
estratificação de risco para morte súbita. Uma metanálise que incluiu 1.063 pacientes
portadores de CH revelou que a presença de fibrose foi um fraco preditor de morte
súbita e morte súbita abortada, comparativamente aos pacientes que não
apresentavam essa alteração26
. Em outro estudo mais recente, Ismail e cols.42
avaliaram 711 pacientes com CH em acompanhamento médio de 3,5 anos, todos
submetidos a RM. O objetivo primário foi a ocorrência de eventos como morte súbita
ou morte súbita abortada. Na análise univariada, a extensão de fibrose foi um
preditor de eventos (RR 1,24, IC 95% 1,06-1,45; P = 0,007), assim como a história
prévia de taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ventricular e função
ventricular esquerda diminuída. Entretanto, na análise multivariada, a fibrose não foi
preditora de eventos após ajuste com a função ventricular esquerda, sendo esta,
provavelmente, um importante fator de risco para eventos nessa classe de pacientes.
Outra metanálise43
que incluiu 3.066 pacientes em seguimento ambulatorial
médio de 3 anos, associou a presença de fibrose com morte súbita e morte súbita
abortada em relação a pacientes que não tinham fibrose (OR 2,52, IC 95% 1,44-4,4;
P = 0,001). A extensão da área fibrótica não se correlacionou ao surgimento daqueles
eventos. Esses achados são similares aos encontrados em nosso estudo, no qual a
presença de fibrose, mas não sua extensão, associou-se a maior risco de ocorrência
de TVNS. Na discussão dessa metanálise, a justificativa para a extensão de fibrose
não ter sido correlacionada com os eventos na evolução clínica seria que, em 5 dos 6
estudos analisados, a média de fibrose foi < 10%, dados também similares aos
nossos.
6 DISCUSSÃO 51
6.3 Densidade de fibrose e as características da taquicardia ventricular
Apesar da documentação da fibrose em pacientes com CH ser indicador da
presença de um substrato arritmogênico potencialmente instável, não se observou
correlação entre as características da TVNS documentadas pelo CDI, incluindo o
número de batimentos ou a frequência cardíaca da taquicardia, com a densidade de
fibrose. A quantidade de fibrose encontrada em nossos pacientes não deve ter sido
suficiente para modificar as características do circuito reentrante responsável pelas
taquicardias e/ou ectopias ventriculares, a ponto de interferir seja na complexidade,
no número de batimentos ou na frequência cardíaca durante as crises. É sabido que,
em pacientes com doença coronária, quanto maior o realce tardio, maior o número de
ectopias, de episódios de taquicardia ventricular, sendo esse achado um fator
determinante de prognóstico com relação à morte súbita nessa população44
.
Desconhecemos qualquer outro estudo que tenha realizado análise semelhante, ou
seja, da extensão da fibrose com as características da TVNS em pacientes com CH. É
possível, no entanto, que aquelas mesmas influências da massa fibrótica observadas
em coronariopatas venham ocorrer em pacientes com CH quando esta atinge uma
quantidade crítica na musculatura ventricular.
6.4 Relação entre as características clínicas da população e achados
ecocardiográficos com os resultados da TC
Foi avaliada a relação entre características clínicas dos pacientes e os achados
ecocardiográficos com a massa de VE e a densidade de fibrose detectadas pela TC. O
objetivo dessa análise foi determinar se a associação de uma variável com a fibrose
detectada poderia melhorar a acurácia desses fatores de risco conjuntamente para
identificar pacientes com maior risco de taquicardia ventricular, interferindo,
portanto, na evolução clínica dos pacientes.
6 DISCUSSÃO 52
6.4.1 TVNS ao Holter de 24 horas
Pacientes com TVNS ao Holter de 24 horas (um dos critérios que teria sido
utilizado para indicação de implante de CDI), apresentavam densidade similar de
fibrose detectada pela TC em comparação aos pacientes sem TVNS. Há relatos na
literatura de que pacientes com grande quantidade de ectopias ventriculares e/ou
TVNS ao Holter apresentam maior quantidade de fibrose em comparação aos
pacientes com pouca ou nenhuma arritmia45
. É possível, portanto, que a extensão da
fibrose na nossa população não tenha exercido influência significativa para
discriminar pacientes com maior risco de taquicardia ventricular na evolução clínica.
Pacientes com TVNS detectada pelo Holter apresentavam maior massa
ventricular esquerda em comparação aos pacientes sem TVNS. Esses dados são
compatíveis com outros estudos que mostram essa relação46,47
. Do ponto de vista
eletrofisiológico, maior massa muscular indica a maior probabilidade de se acomodar
circuitos reentrantes potencialmente instáveis, aumentando, assim, a probabilidade de
documentação de TVNS e extrassístoles ventriculares. Além disso, a associação de
mais músculo ventricular com mais massa de fibrose (como aconteceu em nossa
população) seriam critérios altamente relevantes para o surgimento de arritmias
ventriculares potencialmente malignas.
6.4.2 Septo interventricular
Os pacientes com septo interventricular com espessura ≥ 30 mm apresentaram
maior massa de VE e maior massa de fibrose em gramas. Isso pode estar relacionado
com o maior comprometimento septal nessa doença, com relação a outras regiões do
coração. Já se demonstrou em outros estudos que a presença de realce tardio se
associa a espessuras septais maiores que 20, até mesmo, 30 mm28-30
, sugerindo,
portanto, que maiores septos tenham maiores proporções de fibrose. Na nossa
população, o segmento septal foi o que apresentou a maior massa de fibrose em
gramas em comparação a outros segmentos do VE. A extensão, contudo, foi similar
nos pacientes com septo maior ou menor que 30 mm confirmando a tendência mais
6 DISCUSSÃO 53
focal dessa distribuição fibrótica em relação a outras regiões do coração, cuja
tendência é ser mais difusa. Esse achado pode ser o principal responsável pelo
surgimento de distúrbios da condução atrioventricular em portadores de CH.
6.4.3 Pressão arterial
Achatamento da curva de pressão arterial ou queda significativa da pressão
arterial ao esforço não se associou a maior ou menor densidade de fibrose de VE.
Esse dado ressalta a hipótese de que alterações pressóricas na CH estão muito mais
relacionadas com a redução da resistência periférica, típica de esforço, do que com
que relação a alterações do coração propriamente.
6.4.4 Síncope e morte súbita familiar
As variáveis clínicas que são dependentes particularmente de questionamento
aos pacientes para a indicação do CDI, ou seja, dependentes de história clínica, não
se associaram a maior densidade de fibrose ventricular pela TC. Entretanto, não se
afasta a possibilidade de que pacientes com síncope de causa arrítmica tenham maior
risco de apresentar mais arritmia e, portanto, mais fibrose. Essa possibilidade,
entretanto, não foi avaliada nesse estudo. A não relação com a extensão de fibrose de
acordo com a presença de síncope ou história familiar de morte súbita são
concordantes com achados de outros estudos29
.
6.4.5 Fibrilação atrial
Um achado novo em nosso estudo foi a associação de fibrilação atrial com
aumento significativo do porcentual de fibrose em VE, em relação aos pacientes sem
fibrilação atrial. Isso sugere que pacientes com maior proporção de fibrose
ventricular podem ter maior comprometimento crônico da diástole ventricular,
6 DISCUSSÃO 54
elevação da pressão diastólica final de VE, maiores pressões no átrio esquerdo e
maior ocorrência de fibrilação atrial. Dados similares são observados em pacientes
sem CH, nos quais a presença de fibrose ventricular à RM aumenta o risco de
fibrilação atrial e está associado a pior prognóstico clínico48
. Na prática, o risco de
fibrilação atrial em pacientes com CH é proporcional ao maior grau de fibrose, mas o
principal fator determinante dessa arritmia é o tamanho do átrio esquerdo que, no
entanto, é maior quanto maior a quantidade de fibrose ventricular49
.
6.4.6 Idade
A idade apresentou correlação significativa com a densidade de fibrose.
Pacientes com idade inferior a 52 anos apresentaram maior extensão e percentual de
fibrose em relação aos pacientes de maior idade. Esse achado pode explicar a maior
vulnerabilidade ventricular como causa de morte súbita em adultos jovens ao
contrário de maior taxa de morbidade e mortalidade por insuficiência cardíaca em
pacientes mais idosos.
6.4.7 Fração de ejeção
Em nosso estudo pela análise de regressão logística, 63% foi o valor de corte a
partir da qual a fração de ejeção começou a ter correlação significativa com
porcentual de fibrose. Ficou claro que pacientes com menores frações de ejeção
apresentavam maior extensão de fibrose. Vale destacar, contudo, que, nesse estudo,
não havia pacientes com frações de ejeção abaixo de 50%. Por outro lado, não se
sabe qual seria a fração de ejeção que determinaria disfunção ventricular em
pacientes com corações tão hipertrofiados. Maron e cols.27
demonstraram que
pacientes com baixa fração de ejeção apresentam maior massa de fibrose, tanto em
percentual quanto em gramas. Esses autores observaram maiores quantidades de
fibrose em pacientes com fração de ejeção < 50%, valores intermediários em frações
de ejeção > 50 e < 59 e menores quantidades de fibrose em frações de ejeção > 60,
6 DISCUSSÃO 55
tendência semelhante ao nosso estudo. A perda gradual da função contrátil de VE
pode ser diretamente influenciada pela maior massa de fibrose que substitui o
miocárdio viável por tecido não contrátil.
6.4.8 Gradiente de via de saída do VE
Na nossa população, 18 pacientes apresentavam gradiente hemodinamicamente
significativo (>30 mmHg) na via de saída do VE (variando entre 35 e 140 mmHg);
em 43 pacientes, o gradiente era <30 mmHg (variando entre 0 e 27 mmHg).
Pacientes com maior gradiente apresentaram densidade de fibrose semelhante aos
pacientes sem gradiente. Esses dados são semelhantes aos achados do estudo de
Maron e cols.27
que não encontraram correlação com a presença ou extensão de
fibrose em pacientes com CH. Por outro lado, na nossa população, os pacientes com
maiores gradientes apresentavam maior volume ventricular esquerdo. São múltiplos
os fatores responsáveis pelo aparecimento do gradiente na via de saída do VE e,
dentre estes, estão o deslocamento sistólico anterior do folheto anterior ou posterior
da valva mitral contra a via de saída do VE, obstrução muscular central na cavidade
ventricular esquerda consequente à hipertrofia de músculo papilar ou pela presença
de músculo papilar anômalo.
A obstrução ao fluxo de saída do VE é um processo dinâmico que é
influenciado por processos que interferem na contratilidade e débito cardíaco, tais
como desidratação, ingestão de álcool, exercício, e manobras provocativas, como
manobra de valsava50,51
. Desta maneira, poderia se esperar que pacientes com maior
massa de ventrículo esquerdo (portanto, maiores graus de hipertrofia)
desenvolvessem maior força contrátil de modo a produzir maiores gradientes na via
de saída de ventrículo esquerdo.
6 DISCUSSÃO 56
6.4.9 Sexo
Pacientes do sexo masculino apresentaram corações com maior massa de VE, e
maior extensão e quantidade de fibrose em gramas em comparação com as mulheres.
Além de apresentar coração de maior tamanho na CH, os homens poderiam
apresentar maior propensão à fibrose, ou seja, um fenômeno associado ao
cromossomo XY. Esse achado foi similar ao observado por Conte e colaboradores41
,
que avaliaram 124 pacientes, nos quais, pela análise multivariada, o sexo masculino
se correlacionou a maior extensão de fibrose em análise semiquantitativa.
6.5 Variáveis clínicas e sua relação com risco de eventos arrítmicos
Nenhuma das outras variáveis clínicas avaliadas, além daquelas de risco que
indicam alto risco, se correlacionou com a maior probabilidade de documentação de
eventos arrítmicos ventriculares pelo CDI.
6.5.1 Idade
A média de idade dos pacientes do grupo I foi similar à dos pacientes do grupo
II. Esse dado indica que o envelhecimento não aumenta por si só a vulnerabilidade
para arritmias ventriculares potencialmente malignas, favorecendo mais o surgimento
da disfunção ventricular e insuficiência cardíaca, ao contrário dos mais jovens.
6.5.2 Fibrilação atrial
O surgimento de fibrilação atrial não se correlacionou com a presença de
taquicardia ventricular durante a evolução clínica dos pacientes nesse estudo. A
prevalência dessa arritmia foi similar entre os pacientes dos grupos I e II. Esses
achados são concordantes com os resultados da literatura, que indicam que a
6 DISCUSSÃO 57
fibrilação atrial aumenta a morbidade e a mortalidade dos pacientes com CH, mas
não a incidência de morte súbita52
. O desencadeamento da fibrilação atrial pode estar
relacionado com o aumento da pressão atrial esquerda secundariamente à pressão
diastólica final maior, déficits variados de relaxamento ventricular, fatores
associados com a insuficiência cardíaca que esses pacientes apresentam.
6.5.3 Diâmetro de átrio esquerdo
O diâmetro do átrio esquerdo foi significativamente maior nos pacientes com
taquicardia ventricular documentada (grupo I) em relação aos pacientes do grupo II,
tendo sido um dos marcadores (juntamente com o diâmetro diastólico final de VE),
entre todos, a demonstrar relação positiva com eventos arrítmicos. O tamanho do
átrio esquerdo, entretanto, não se correlacionou com a extensão ou quantidade de
fibrose de VE. No estudo de Paolo e cols.53
, que avaliou 1.511 pacientes com CH em
acompanhamento por 5,6±5,2 anos, foram observadas 74 mortes súbitas. No grupo
de pacientes que morreram, o diâmetro do átrio esquerdo foi significativamente
maior em comparação aos sobreviventes, com risco relativo de 1,03 (IC 95% 1,00-
1,006; P = 0,04), confirmando ser o átrio esquerdo indicador de risco para morte
súbita. No nosso estudo, os pacientes que morreram apresentavam átrio esquerdo
significativamente maior em comparação aos sobreviventes, corroborando os
achados de do estudo de Paolo e cols.
6.5.4 Diâmetro diastólico de VE
Outro achado importante no que se refere a eventos arrítmicos, no nosso
estudo, foi a correlação de maior diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
com a documentação de taquicardia ventricular pelo CDI. A dilatação do VE pode
indicar remodelamento ventricular e estar associado ao pior prognóstico. Um estudo
holandês avaliou retrospectiva e prospectivamente 164 pacientes com CH54
. Desse
grupo, 41 pacientes tiveram morte súbita e 123 sobreviveram. Os autores
6 DISCUSSÃO 58
observaram, dentre outros critérios de remodelamento do VE, maior diâmetro
diastólico final no grupo morte súbita comparativamente ao grupo que sobreviveu
(50±10mm vs. 45±7mm; P = 0,002), indicando correlação positiva entre diâmetro
diastólico do VE com o pior prognóstico. Esses dados são similares aos encontrados
em nosso estudo considerando-se a documentação de taquicardia ventricular. O
diâmetro diastólico do VE se correlacionou com eventos arrítmicos ventriculares,
porém não com maior extensão de fibrose.
6.6 Relação entre os achados clínicos e ecocardiográficos e a evolução clínica
Nenhum dos cinco fatores de risco clássicos definidos pela diretriz americana
de CH18
e dois dos três fatores de risco adicionais sugeridos como importantes pela
nova diretriz europeia de CH de 201450,55
(idade e gradiente da via de saída de
ventrículo esquerdo) apresentou correlação com eventos arrítmicos ventriculares
registrados no monitor de eventos do CDI. Somente o diâmetro do átrio esquerdo
(sugerido pela nova diretriz europeia) e o volume diastólico final de VE
apresentaram correlação positiva com a taquicardia ventricular. Por outro lado,
quando se considerou a extensão de fibrose nos pacientes que já tinham fatores de
risco clínicos (idade, sexo, fração de ejeção, septo ≥ 30 mm, presença de fibrilação
atrial) não foram observadas correlações com maior risco de eventos arrítmicos. Ou
seja, quando se adiciona maior quantidade de fibrose aos fatores de risco já
conhecidos, não há incremento da probabilidade de se identificar pacientes de maior
risco para taquicardia ventricular.
6.7 Correlação entre associação de fatores de risco e eventos
Não se observou correlação entre associação dos fatores de risco clássicos para
morte súbita considerados pela diretriz americana de CH18
e a ocorrência de
taquicardia ventricular registrada pelo CDI. Conforme comentou-se no início dessa
discussão, o CDI foi indicado, primariamente, para prevenção de morte
6 DISCUSSÃO 59
considerando-se aqueles critérios. A associação entre fatores de risco com o achado
de taquicardia ventricular que se procurou estabelecer nessa investigação diz respeito
a uma eventual influência dos fatores de risco sobre a vulnerabilidade arrítmica
ventricular e não necessariamente com a morte súbita, que tem causa multifatorial.
Isso quer dizer que o fato de não se encontrar associação entre os critérios de
indicação do CDI com os eventos arrítmicos invalide a indicação da prótese como
forma de tratar os pacientes deste estudo com CH.
Embora se considerem fatores de maior relevância a morte súbita familiar,
espessura septal ≥ 30 mm e síncope em detrimento de TVNS ao Holter e
comportamento alterado da pressão arterial ao esforço, não se encontrou maior
correlação de nenhum desses fatores com eventos arrítmicos e esses dados são
concordantes com a literatura. Num estudo de Maron e cols.21
que incluiu 383
pacientes com indicação primária para implante de CDI, foram observadas 51
terapias apropriadas (13%). Porém, neste estudo, não foi estabelecida nenhuma
relação entre quaisquer dos fatores de risco individuais com a terapia apropriada. Em
outro estudo semelhante ao nosso, em 87 pacientes com CH com CDI, num
seguimento de 3,5 ± 2,6 anos, a ocorrência de terapias apropriadas foi de 17,2%45
.
Do mesmo modo, nenhum dos cinco fatores clássicos que motivaram a indicação de
implante de CDI foi correlacionado a terapias.
A não associação dos fatores de risco à maior ocorrência de eventos arrítmicos
foi também observada em estudo multicêntrico avaliando 505 pacientes que
receberam CDI21
. No acompanhamento médio de 3,7 anos, a terapia pelo gerador foi
apropriada em 103 pacientes e a probabilidade de sua ocorrência foi semelhante para
pacientes com um, dois, três ou mais fatores de risco para morte súbita21
. Em outro
estudo com CDI para prevenir morte súbita em crianças e adolescentes, foram
documentadas 43 terapias (19%) apropriadas em 224 pacientes, durante um
seguimento médio de 4,3 ± 3,3 anos. A probabilidade de ocorrência de terapias em
pacientes com indicação de prevenção primária foi semelhante em pacientes com
um, dois, três ou mais fatores de risco para morte súbita.39
Num estudo semelhante ao
nosso, no qual se avaliou o número de segmentos acometidos por fibrose pela RM
em 87 pacientes, observou-se correlação positiva entre maior número de segmentos
acometidos com eventos arrítmicos. De maneira similar, os autores não
6 DISCUSSÃO 60
demonstraram correlação entre os cinco fatores de risco clássicos para morte súbita
com a terapia apropriada56
.
Quando se trata, porém, de avaliar risco de morte súbita, Elliott e cols.40
demonstraram, num seguimento de 3,5 anos de 368 pacientes sem CDI, que
pacientes com nenhum ou um fator de risco tiveram melhor taxa de sobrevida em 6
anos (94%) do que pacientes com dois ou mais fatores de risco (72%). Esse achado
enaltece a importância da associação de fatores de risco e não apenas um ou outro, na
caracterização dos pacientes de alto risco para morte súbita. Talvez isso possa ser
explicado pelo fato de as terapias apropriadas pelo CDI serem um fenômeno
indicativo de gravidade, embora não sejam sinônimos de morte súbita.
6.8 Limitações do estudo
É possível que os resultados fossem diferentes se houvesse maior
homogeneização quanto aos critérios de indicação de CDI nos pacientes avaliados
nesse estudo. Isso pode ter influenciado de alguma maneira a frequência de TVNS ou
de terapias das taquiarritmias ventriculares pelo CDI. Entretanto, a indicação do
implante baseou-se, principalmente, nos critérios propostos pelas diretrizes nacionais
e internacionais que regem essa conduta.
A determinação do número de pacientes a ser incluído nesse estudo baseou-se
em dados de terapia apropriada pelo CDI, particularmente na conduta de prevenção
primária, que era a maioria dos pacientes da amostra. Esse também poderia ser um
fator que pudesse ter influenciado a frequência com a qual a taquicardia ventricular
se manifestou. Entretanto, buscou-se avaliar se a fibrose tinha papel relevante
exatamente numa população de pacientes julgada de maior gravidade, justamente os
pacientes portadores de CDI.
A densidade de fibrose detectada nos pacientes desse estudo foi relativamente
baixa em comparação à maioria dos estudos que avaliou o prognóstico de pacientes
com fibrose associada à CH. Entretanto, nossos dados são similares a vários outros
estudos que mostraram menor risco de eventos arrítmicos em pacientes com menores
massa e percentual de fibrose em VE. Por outro lado, é também concordante com
6 DISCUSSÃO 61
dados que indicam que a presença da fibrose parece ter maior valor prognóstico do
que a sua densidade propriamente.
Os resultados do nosso estudo dependeram da realização e análise das imagens
pela TC do coração, cuja resolução, apesar de similar para obtenção de realce tardio
em comparação àquela obtida pela RM, apresenta maior potencial para artefatos de
registro, particularmente pelo eletrodo, o que pode ter influenciado nossos resultados.
Na análise dos resultados, o total de segmentos não identificados nos pacientes dos
grupos I e II, por eventual presença de artefatos, foi similar. A RM não poderia ser
realizada nessa população de pacientes com CH com CDI já implantado. Além disso,
optou-se pela avaliação de pacientes com CDI devido a maior acurácia para detecção
de eventos arrítmicos que essa prótese armazena por ocasião de sua ocorrência.
7 CONCLUSÕES
7 CONCLUSÕES 63
7 CONCLUSÕES
Baseados nos resultados, podemos concluir sobre a nossa população de
pacientes com CH que:
1. A presença de fibrose detectada pela tomografia computadorizada
apresenta razoável sensibilidade para identificação de pacientes com risco
de taquicardia ventricular;
2. A densidade de fibrose foi similar nos pacientes dos pacientes com e sem
taquicardia ventricular documentada pelo CDI;
3. Pacientes com fibrilação atrial apresentaram maior densidade de fibrose
ventricular detectada pela TC em comparação aos pacientes sem fibrilação
atrial;
4. O diâmetro diastólico final de VE e o diâmetro atrial esquerdo associaram-
se à maior risco de taquicardia ventricular;
5. Os fatores de risco convencionais, associados ou não à fibrose, não se
correlacionaram com maior probabilidade de eventos arrítmicos
ventriculares.
8 ANEXOS
8 ANEXOS 65
8 ANEXOS
8.1 Anexo A - Aprovação do Projeto de Pesquisa pela Comissão de Ética do IDPC
8 ANEXOS 66
8 ANEXOS 67
8 ANEXOS 68
8.2 Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
8 ANEXOS 69
8 ANEXOS 70
8 ANEXOS 71
8 ANEXOS 72
8 ANEXOS 73
8 ANEXOS 74
8 ANEXOS 75
8.3 Anexo C – Cálculo do tamanho da amostra
8 ANEXOS 76
8.4 Anexo D – Características dos 61 pacientes incluídos no estudo
ID Sexo Idade
(anos) Ind
Dias
de
EV
TVNS
CDI
T.
aprop MSF Síncope TVNS PA FA
1 M 39 1ª 1140 Sim Não Não Sim Não NL Não
2 M 37 1ª 1211 Não Não Não Não Sim NL Sim
3 M 69 1ª 1582 Sim Não Não Sim Não NL SIM
4 M 39 2ª 6487 Não Sim Sim Sim Não NR Sim
5 M 36 1ª 1818 Não Não Não Sim Não NR Não
6 F 30 1ª 1487 Sim Não Não Não Não ALT Não
7 M 34 1ª 1108 Não Não Não Sim Não NL Sim
8 M 51 1ª 1431 Sim Não Não Sim Sim ALT Não
9 F 62 1ª 823 Não Não Sim Não Não NL Não
10 F 18 1ª 2924 Não Não Sim Sim Não NL Não
11 F 26 1ª 2597 Não Não Sim Sim Não ALT Não
12 F 40 1ª 1701 Não Não Sim Não Não ALT SIM
13 F 61 1ª 1670 Não Não Sim Sim Não NL Não
14 F 56 1ª 2112 Não Não Sim Sim Sim NL Não
15 M 63 1ª 1014 Sim Não Não Não Sim NL Sim
16 M 41 1ª 386 Sim Não SIM Não Sim NL Não
17 F 23 1ª 1139 Não Não Não Não Não NR Não
18 F 55 1ª 1306 Sim Não Sim Não Não NL Não
19 M 19 2ª 2995 Não Não Sim Sim Não NR Não
20 M 29 1ª 1283 Não Não Sim Sim Sim NL Não
21 M 15 1ª 714 Não Não Não Não Não NL Não
22 M 51 1ª 2814 Não Não SIM Sim Sim ALT Não
23 M 12 1ª 1362 Não Não Não Não Não ALT Não
24 F 43 1ª 1228 Não Não Sim Sim Não ALT Não
25 M 36 1ª 4995 Não Não Sim Sim Sim ALT SIM
26 F 45 1ª 2219 Não Não Sim Sim Sim ALT Não
27 M 30 2ª 1839 Sim Não Sim Não Não NL Não
28 M 43 1ª 1867 Não Não Sim Sim Sim NL Não
29 M 48 1ª 1657 Não Não Sim Não Não ALT Não
30 F 57 2ª 1988 Não Não Não Sim Sim NR Não
31 F 29 1ª 1960 Não Não Não Sim Não ALT Não
32 F 15 1ª 1518 Não Não Sim Não Não NL Não
33 F 31 1ª 3220 Não Não Sim Não Não ALT Não
34 M 17 1ª 3637 Não Não Não Não Sim NL Não
continua
8 ANEXOS 77
conclusão
ID Sexo Idade
(anos) Ind
Dias
de
EV
TVNS
CDI
T.
aprop MSF Síncope TVNS PA FA
35 F 49 1ª 971 Não Não Sim SIM Não NL Sim
36 F 14 1ª 1302 Sim Não Não Não Não NR Não
37 M 43 1ª 1938 Não Não SIM Sim Sim NL Não
38 M 44 1ª 2474 Não Não Não Sim SIM ALT Não
39 F 52 1ª 1319 Sim Sim Sim Não Não NR Não
40 F 54 1ª 1148 Não Sim Sim Sim SIM NR Não
41 F 40 1ª 1151 Não Não Não Sim Não NL Não
42 F 29 1ª 3540 Sim Não Não Sim Sim ALT Não
43 F 55 1ª 1951 Não Não Não Sim Sim ALT Não
44 M 36 1ª 1122 Não Não Não Sim Não NL Não
45 F 49 1ª 1734 Sim Não Não Sim Não NL Sim
46 F 46 1ª 1536 Não Não Não Sim Sim NL Sim
47 M 37 1ª 685 Sim SIM Sim Não Não NR Não
48 M 46 1ª 1301 Não Não Não Sim Sim NL Sim
49 M 53 1ª 1684 Não SIM Não Sim Não ALT Não
50 F 26 1ª 1870 Não Não Não Sim Não ALT Não
51 F 49 1ª 2756 Sim Não Sim Sim Sim NR Não
52 M 35 1ª 4872 Não Não Não Sim Não NL Não
53 M 23 1ª 622 Não Não Não Não Não ALT Não
54 F 22 1ª 670 Não Não Não Não Não ALT Não
55 F 44 1ª 1266 Não Não Não Sim Não NL Sim
56 F 25 1ª 1967 Não Não Sim Não Não ALT Não
57 F 56 1ª 1452 Sim Não Não Não Sim NL Não
58 M 20 1ª 1704 Não Não Sim Não Não NL Não
59 M 13 2ª 1119 Não Não Não Não Não NL Não
60 M 44 1ª 3136 Sim Não Não Sim Não ALT Sim
61 F 60 1ª 1720 Não Não Não Sim Sim NL Sim
Legenda: AE - átrio esquerdo em mm ao ecocardiograma; ALT – alterada; CF - classe
funcional NYHA; DDVE - diâmetro diastólico ventrículo esquerdo ao ecocardiograma;
Dias de EV – seguimento; F – feminino; FA Fibrilação atrial; FEVE - fração de ejeção do
ventrículo esquerdo ao ecocardiograma; Indicação 1 – primaria; Indicação 2 – secundaria;
M – masculino; MSF –Antecedentes de morte súbita familiar; NL – alterada; NR - não
realizado; PA - comportamento da pressão arterial ao esforço; PV - RNM ou TC - maior
espessura de parede ventricular na TC ou RNM; Septo - mm ao ecocardiograma; TNNS
CDI - TVNS presente registrada ao CDI; TVNS - TVNS presente no Holter pré-implante
CDI.]
8 ANEXOS 78
ID Sexo Idade
(anos) CF DDVE FEVE AE Septo
Grad
repouso
Gradi
latente
PV
RNM ou
TC
1 M 39 1 42 72 41 19 24 0 NR
2 M 37 1 46 77 30 21 0 0 NR
3 M 69 1 55 78 59 28 27 0 NR
4 M 39 2 46 73 62 24 0 0 NR
5 M 36 1 39 74 24 18 72 0 NR
6 F 30 2 45 73 48 32 65 100 NR
7 M 34 2 46 64 42 18 13 0 NR
8 M 51 1 43 67 45 24 54 0 NR
9 F 62 1 46 72 46 31 0 0 NR
10 F 18 1 40 71 30 15 0 0 NR
11 F 26 1 40 77 28 13 0 0 25
12 F 40 2 49 57 48 13 0 0 16
13 F 61 2 38 77 38 25 8 15 NR
14 F 56 2 46 69 43 16 0 35 NR
15 M 63 1 49 71 67 22 0 0 NR
16 M 41 2 41 70 44 26 0 18 NR
17 F 23 1 42 77 36 21 0 0 NR
18 F 55 3 45 68 47 14 100 0 21
19 M 19 3 56 71 44 20 0 0 NR
20 M 29 2 47 63 46 28 140 0 NR
21 M 15 1 37 78 31 29 63 0 40
22 M 51 1 40 57 47 28 0 0 NR
23 M 12 1 39 75 35 20 0 0 NR
24 F 43 2 42 69 40 17 35 0 NR
25 M 36 1 48 72 41 33 0 0 NR
26 F 45 2 34 73 42 18 0 0 NR
27 M 30 2 53 65 40 16 0 0 NR
28 M 43 2 44 77 53 25 5 0 NR
29 M 48 2 49 73 44 13 0 0 17
30 F 57 3 41 76 39 16 0 0 NR
31 F 29 2 40 71 44 15 0 0 NR
32 F 15 1 35 72 34 11 0 0 18
33 F 31 2 44 71 38 25 15 0 NR
34 M 17 1 40 61 36 22 0 0 NR
continua
8 ANEXOS 79
conclusão
ID Sexo Idade
(anos) CF DDVE FEVE AE Septo
Grad
repouso
Gradi
latente
PV
RNM ou
TC
35 F 49 1 40 74 47 18 0 101 NR
36 F 14 1 41 67 44 50 58 68 48
37 M 43 1 53 65 50 23 66 0 NR
38 M 44 2 48 70 50 21 64 0 NR
39 F 52 1 50 65 44 26 18 24 NR
40 F 54 2 52 73 45 19 129 0 NR
41 F 40 2 43 73 47 27 90 0 NR
42 F 29 2 47 78 41 20 0 0 NR
43 F 55 2 39 75 48 20 44 0 NR
44 M 36 3 42 67 44 21 0 0 33
45 F 49 3 51 73 60 26 0 0 NR
46 F 46 2 41 76 41 29 0 0 NR
47 M 37 1 47 66 43 18 0 0 NR
48 M 46 1 43 67 43 22 0 0 NR
49 M 53 1 53 65 50 17 16 0 NR
50 F 26 1 31 67 42 19 0 0 NR
51 F 49 2 40 71 35 20 0 0 NR
52 M 35 1 40 71 38 20 0 0 NR
53 M 23 1 47 63 44 27 0 0 31
54 F 22 2 36 77 49 32 40 0 NR
55 F 44 1 50 60 58 15 0 0 30
56 F 25 1 46 72 46 18 0 0 NR
57 F 56 2 53 78 47 19 0 0 NR
58 M 20 1 44 72 32 10 0 0 25
59 M 13 1 53 72 44 13 0 0 15
60 M 44 3 54 58 51 22 0 0 NR
61 F 60 3 51 64 47 17 0 0 NR
Legenda: AE - átrio esquerdo em mm ao ecocardiograma; ALT – alterada; CF - classe funcional
NYHA; DDVE - diâmetro diastólico ventrículo esquerdo ao ecocardiograma; Dias de EV –
seguimento; F – feminino; FA Fibrilação atrial; FEVE - fração de ejeção do ventrículo esquerdo
ao ecocardiograma; Indicação 1 – primaria; Indicação 2 – secundaria; M – masculino; MSF –
Antecedentes de morte súbita familiar; NL – alterada; NR - não realizado; PA - comportamento
da pressão arterial ao esforço; PV - RNM ou TC - maior espessura de parede ventricular na TC ou
RNM; Septo - mm ao ecocardiograma; TNNS CDI - TVNS presente registrada ao CDI; TVNS -
TVNS presente no Holter pré-implante CDI.
8 ANEXOS 80
8.5 Anexo E – Segmentos de fibrose
continua
8 ANEXOS 81
conclusão
9 REFERÊNCIAS
8 REFERÊNCIAS 83
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