Consensus in de Sims
classificatie
Wanneer leidt eelt bij de diabetische voet tot medisch noodzakelijke voetzorg?
Delphi-studie
Richtlijn diabetische voet 2017
Voorstellen
Sandra Verhagen
Karin Schaafstra
Diabetespodotherapeuten bij podotherapie Dennemann
Oss, Wijchen en Boxmeer.
Vandaag
Bron:georgesdbika2009.blogspot.com/
Vandaag
Korte samenvatting sims classificatie en nieuwe richtlijnen
Waar letten wij nou op?
Zijn er nog bijzonderheden?
Andere bijzonderheden nieuwe richtlijnen
Casuistiek
Alle neuzen dezelfde kant op?
Discussie
Waar staan we nu?Online Enquete:
Wat is de gemiddelde streefwaarde Hba1c bij diabetespatienten :
a) 7
b) 4 - 6,5
c) 60
d) 53
e) 80-100
Bij de aanwezigheid van enkel neuropathie of angiopathie, welke waarde van nierschade
geeft een zorgprofiel 2?
a) CRP van 10 of hoger
b) MDRD 30 of meer
c) MDRD onder de 30
d) CKD EPI onder de 60
e) eGFR onder de 15
Waar staan we nu? Wat is de normaalwaarde EAI?
a) 0,9 – 1,3
b) 0,9 – 1,0
c) Alles hoger dan 1
Wat is Ischemie?
a) De afwezigheid van rode bloedlichaampjes
b) Kritieke verzuring bij een hyper
c) Kritieke afwezigheid/vermindering van bloedtoevoer
d) Infectie van de weke delen bij een ulcera
e) Afwezigheid van de temperatuurzin
Wat is een broekprothese?
a) Chirurgische interventie op de afsluiting tussen de lichaamsslagader en de twee
bekkenslagaders te overbruggen
b) Orthopedisch instrument na transfemorale amputatie
c) Compressiepanty klasse 3
Waar staan we nu? Bij enkel neuropahtie of angiopathie, welk medicijn zorgt voor een zorgprofiel 2?
a) Metformine, simvastatine, perindopril
b) Methotextraat, Benepali, Fluoruoracil
c) Metoprolol, labetalol, liraglutide
Wat gebeurd en met de simsclassificatie na geslaagde revascularisate?
a) Niets, is onveranderd
b) Gaat terug naar sims 1 zorgprofiel 1 (fontaine 1)
c) Gaat terug naar sims 0
Richtlijn
Kijk voor de huidige richtlijn, ook op gebied van preventie, op
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetische_voet/startpagina_diabetisc
he_voet.html
Sims classificatie
Monofilament voelbaar en Vaten palpabel: Sims 0
Monofilament minimaal 2 van de 3 keer per plaats!
Een van de twee vaten per voet (a. dorsalis pedis of a. tibialis
posterior) met de hand palpabel.
Meet je dan alsnog
een trifasisch signaal, dan is het ook goed!
Sims classificatie
Nieuwe richtlijn:
Advies bij mono- en bifasisch signaal enkel arm index meten.
Advies om bij EAI > 1.3 of bij twijfel een teen arm index te meten.
(door naar 2e lijn)
Discussie: trifasisch vaak onterecht beoordeeld als bifasisch. Tip ->
doppler met beeld?
Geslaagde revascularisatie terug naar Sims 0?
Vaatchirurg Bernhoven: NEE! Eens PAV, altijd PAV
Vaatchirurg Bernhoven: mono- en bifasisch signaal wel insturen voor
EAI.
Bron: huntleigh
Sims classificatie (Monofasisch)
Sims classificatie (Bifasisch)
Sims classificatie (Trifasisch)
Sims classificatie
“Sims 1: PAV of afwijkend monofilament zonder verhoogde druk!
Hiermee wordt bedoeld: klinische tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige
lokale eeltvorming (inclusief likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling,
roodheid, of warmte en/of intra- of subcutane bloeding en/of blaarvorming”
Hoger aantal Sims 2?
Sims classificatie
Sims 2 Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV (zorgprofiel 2) of,
Aanwijzingen voor PAV in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk (zorgprofiel 3) of,
Verlies PS in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk (zorgprofiel 3) of,
Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV en tekenen van lokaal verhoogde druk (zorgprofiel
3)
Hiermee wordt bedoeld: klinische tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige lokale
eeltvorming (inclusief likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, of
warmte en/of intra- of subcutane bloeding en/of blaarvorming
Sims classificatie
Eelt dat medisch noodzakelijk verwijdert dient te
worden:
Eelt op een diabetische voet, dat voor medisch noodzakelijke voetzorg
in aanmerking komt is:
Er dient altijd sprake te zijn van een Sims 1 klasse of hoger
Eelt dat dik en/of droog en/of hard en zeer plaatselijk aanwezig is,
inclusief likdoorns
Eelt dat leidt tot piekdrukken, digitaal gemeten (een blauwdruk geeft
onvoldoende ‘bewijs’ voor eelt dat te hoge drukken geeft)
Sims classificatie
Sims 3
Voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis
Inactieve Charcot-voet
Eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min) of nierfunctie
vervangende therapie (dialyse)
Bron: neuropathie.nu
Sims classificatieCharcot!
Sims classificatie
Monofilament
Houdbaarheid?
Eindeloos bruikbaar?
Vibratiezin
Geen onderdeel meer van sims classificatie
Heel veel likdoorns, eelt, ingroeiende nagels, weinig geld, slechte visus, forse platvoeten?
Monofilament en vaten goed: geen vergoeding voor de pedicure!
Sims classificatie
Insteek is natuurlijk:
Bezuinigen!
Niet mogelijk op niveau classificatie?
Ergens anders op bezuinigen?
Sims classificatie
Bezuinigen!
Bron: orthomaton.be
Bron: pedimarkt.nl
Bron: curecare.com
Wondgenezing
Zonder diabetes:
Stollingsfase: (duur enige minuten tot enkele uren)
Vasoconstrictie, adhesie en aggregatie van plaatjes en de stollingsfase.
Inflammatiefase: (duur 1 tot 4 dagen)
Opruimen debris.
Proliferatiefase (duur van 4e tot 21e dag)
reparatie van de verloren gegane
Maturatiefase (duur 6 maanden tot 2 jaar)
Rijpen van het litteken/nieuwe huid
Wondgenezing
Met diabetes:
Stollingsfase: (diabetes: vertraagde stolling)
Vasoconstrictie, adhesie en aggregatie van plaatjes en de stollingsfase.
Inflammatiefase: (vertraagd bij verhoogd glucosewaarde)
Opruimen debris.
Proliferatiefase (minder aanmaak van collageen bij verhoogd glucosewaarde)
reparatie van de verloren gegane
Stelregel is dat binnen twee weken de proliferatiefase moet zijn bereikt!
Dus een begin met reparatie (wond kleiner, mooi korstje, ondieper worden van de
wond)
Casuïstiek
Een richtlijn:
Medisch noodzakelijke voetzorg:
eelt dat dik, droog, hard en zeer plaatselijk aanwezig is, inclusief likdoorns;
eelt dat leidt tot piekdrukken, digitaal gemeten.
Geen medisch noodzakelijk voetzorg:
diffuus eelt, met name verdeeld over de bal van de voet en/of hiel;
het ontbreken van piekdrukken, digitaal gemeten.
Waar staan we nu?
live.voxvote.com
Code 13122
Casus 1
Vrouw, 62 jaar, Hba1c 57, MDRD >60
Diabetes type 2 sinds 2002
Metformine en Tolbutamide
Verder geen bijzonderheden
Monofilament afwezig bij de hallux links
Mevrouw heeft nog geen pedicure
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 2
Man, 56 jaar Hba1c 62, MDRD >60
Diabetes type 2 sinds 1998
Metformine en Novomix
Monofasisch signaal a. Dorsalis pedis bdz
Monofilament afwezig voorvoet bdz.
Komt iedere 8 weken bij de pedicure
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 3
Vrouw, 46 jaar, Hba1c 48, MDRD=53
Diabetes type 2, maar geen medicatie
Nooit medicatie gehad, altijd enkel dieet
Monofilament afwezig gehele voet rechts a.g.v. een CVA
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 4
Vrouw, 60, Hba1c 55, MDRD >60
Diabetes type 2
Insuline aspart/protamine
Monofilament onvoldoende aanwezig hallux en MTP1 bdz
Verder geen bijzonderheden.
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 5
Vrouw, 60, Hba1c 53, MDRD>60
Diabetes type 2
Insuline aspart/protamine
Monofilament onvoldoende aanwezig hallux en MTP1 bdz
Verder geen bijzonderheden.
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 6
Vrouw, 63, Hba1c 70, MDRD=40
Diabetes type 2
Insuline aspart/protamine
Claudicatio intermittens, +/- 50 meter lopen
Verder geen bijzonderheden.
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 7
Vrouw 42, Hba1c 51, MDRD>60
Geen hyperkeratose plantair
Vaten palpabel
Diabetes type 1
Insulinepomp
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 8
Zou je bij goed palpeerbare vaten alsnog
een doppler gebruiken?
Mono/bifasisch signaal. Welke sims
classificatie zou je geven?
Casus 9
Vrouw, 70 jaar, Hba1c 75, MDRD>60
Monofilament afwezig in Hallux en MTP1+5 bdz
Metormine en Glicazide
Prednison ivm reumatische klachten
Komt bij een pedicure zonder aantekeningen
Kloven zitten er al jaren, soms open soms dicht. Kan af en toe wel maanden aan een
stuk pijnlijk zijn. Zeker in de winter.
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 10
Man, 65 jaar, Hba1c 53, MDRD>60
Monofilament afwezig in Hallux en MTP1+5 bdz
Metormine en Glicazide
Verder geen bijzonderheden
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 11
Je meet bij deze man een paar mooie steunzolen aan:
Welke sims classificatie zou je geven?
Casus 12
Vrouw, 53, Hba1c 62, MDRD=45
Diabetes type 2, hba1c 80
Metformine en Insuline aspart/protamine
Monofilament goed aanwezig
Vaten niet palpabel, vaten met doppler niet vindbaar.
Welke sims classificatie zou je geven?
Reageer op alle wondjes en twijfels
Reageer op alle wondjes en twijfels
Niet medisch noodzakelijk!
Vragen?
Bedankt voor de aandacht!