Complications après Complications après bypass gastrique pour bypass gastrique pour
obésitéobésité
Mars 2012
Quel by-pass gastrique?
By-pass Mini by-pass Mini by-pass Calibré antireflux
PrécoceFuites anastomotiquesHémorragies intra-/extradigestivesInfectionsOcclusions
TardiveSténose anastomotiqueUlcère anastomotiqueCarences
ComplicationsBPG primaires laparoscopiques (CHU de
Lausanne) 638
Abcès de paroi 22 (3,4 %)Abcès intra-abdominaux 10 (1,6 %)Occlusion 7 (1,1 %)Fuite gastrojéjunostomie 10 (1,6 %)Fuite estomac distal 2 (0,3 %)Fuite jéjunojéjunostomie 2 (0,3 %)Total patients avec fuite 14 (2,1 %) Hémorragie intra-digestive 15 (2,3 %)Thrombo-embolie 7 (1,1 %)patients avec complication(s) 96 (15 %)patients avec complications majeures25 (3,9 %)Mortalité 1 (0,16 %)
Fistules
Gastro-jéjunostomie
Jéjuno-jéjunostomie
Estomac exclu
Fuites gastro-jéjunales Les plus fréquentes (1 à 2 %) Toujours précoces (max 8 jours post-op) Le plus souvent à bas débit Occasionnellement associées à péritonite Traitement souvent conservateur (2/3 des cas) Réopération nécessaire si signes généraux
Fuites gastro-jéjunales: diagnostic Troubles respiratoires, tachypnée Tachycardie Fièvre Douleurs Liquide sale par le drain Transit aux hydrosolubles
J 1 J 5
Fuites gastro-jéjunales - traitement Réopération, réparation et drainage si signes
généraux Conservateur …?
– Drain laissé en place
– Alimentation intra-veineuse
– Antibiotiques
– Eventuellement atropine
– Colmatage endoscopique (colle biologique)
Fuites sur l’estomac distal Fuite sur une suture ou véritable "blow-
out" La pire des complications « techniques » Contamination massive Signes généraux très rapides Douleur aiguë, ou exacerbation subite
d’une douleur sourde (liée à la mise sous tension de l’estomac restant)
Fuites estomac distal: traitement
Chirurgical Urgence Fermeture de la brêche Gastrostomie de décharge Lavage et drainage péritonéal Antibitotiques Soins intensifs
Hémorragies intra-digestives: prévention
Contrôle de ce qui est visible Triple rangée d’agrafes de calibre
différents Péristrips ou Seamgard ? Eviter certains AINS (Kétorolac)
Hémorragies intra-digestives: traitement
Stopper l’anticoagulation prophylactique
Transfusions si nécessaire Dicynone® (ac -aminocaproïque) Reprise chirurgicale si état de choc Sclérose endoscopique
Complications tardives
Fistule anastomotique Sténose anastomotique Ulcère anastomotique Occlusion intestinale Eventration Cholélithiase Dumping Problèmes métaboliques ou nutritionnels Perte pondérale insuffisante ou reprise
pondérale
Ulcère anastomotique Etiologie : présence dans l’estomac
restant de cellules pariétales sécrétant de l’acide chlorhydrique et de la pepsine, et proximité de la muqueuse jéjunale non protégée
Incidence comprise entre 0,5 et 16 % après bypass gastrique
Ulcère: prévention et traitement Poche petite, voire micropoche (Sapala) Poche peu extensible (petite courbure) Eviter les déhiscences, l’ischémie, la tension IPP durant les premiers mois post-opératoire (6?)
Les ulcères anastomotiques simples guérissent le plus souvent sous IPP
Les ulcères liés à une déhiscence sont souvent réfractaires, et nécessitent une réopération
Rôle HP et AINS ?
Sténose anastomotique
Les sténoses cicatricielles (2-5 % des cas) surviennent en général durant les 6 premières semaines.
Elles ont tendance à régresser spontanément.
Une dilatation pneumatique ou par bougies peut être nécessaire
Occlusions intestinales Adhérences Hernie interne
•Fenêtre mésocolique•Derrière le mésentère de l’anse en Y (Petersen)•Dans la bréche mésentérique de l’anastomose
jéjuno-jéjunale L’occlusion peut toucher l’anse en Y seule, l’anse
afférente seule, ou les deux suivant sa localisation Le diagnostic peut être difficile (clinique, RX) Incidence: 2 -3 % après bypass ouvert, plutôt plus
fréquente après bypass par laparoscopie
Occlusions: prévention et traitement
Fermeture de toutes les fenêtres Fils non résorbables - Surjets Risque plus élevé en laparoscopie
(moins d’adhérences)
Décompression gastrique percutanée, ou gastrostomie
Exploration ouverte ou laparoscopique
Cholélithiase Obèse: incidence de calculs biliaires plus élevé
• 43,6 % calculs ou St post CCT (Fobi, Obes Surg 2002)
Après chirurgie bariatrique risque de calculs biliaire: 32 %
Même en l’absence d’anomalie échographique, la vésicule présente souvent des altérations microscopiques chez les obèses morbides (plus de 2/3 des cas)
Cholécystectomie ? Delursan®…
Dumping Précoce ou tardif Pas si rare que çà, mais en général
relativement peu gênant Effet recherché chez les sweet-eaters A tendance à diminuer avec le temps Traitement en général aisé par conseils
diététiques
Troubles métaboliques et nutritionnels
Des carences en vitamines, oligo-éléments, protéines peuvent se développer après n’importe quelle intervention bariatrique.
Leur fréquence et leur ampleur est d’autant plus grande que l’opération entraîne davantage de malabsorption
Localisation de l’absorption des différents éléments et vitamines
Rhode BM & Mc Lean LD. Surgery for the morbidly obese. An update. 2000
Causes générales des carences après bypass gastrique
Réserves corporelles insuffisantes avant l’opération
Malabsorption
Apport alimentaire insuffisant
Supplémentation insuffisante
Non-compliance du malade
FerLe duodénum joue un rôle primordial dans l’absorption du fer.
Son exclusion, de même que celle du jéjunum proximal, augmente donc le risque de carence par malabsorption. Un apport
insuffisant peut aussi jouer un rôleIncidence: 20 - 50 %
Traitement
Suppléments oraux (2-3x la dose quotidienne)Evtl avec vitamine C (ex. Duofer®)
Suppléments parentéraux si intolérance ou insuffisance
Vitamine B 12 Plusieurs causes possibles de carence:
•Apports insuffisants•Clivage insuffisant de la Vit B 12 des protéines•Sécrétion insuffisante de facteur intrinsèque•Liaison insuffisante au facteur intrinsèque
Par contre, l’absorption de la forme cristalline est normale Incidence de la carence: 25 à 70 % La supplémentation orale doit se faire sous forme cristalline. Une supplémentation parentérale est très souvent nécessaire
Acide folique
Les carences sont moins fréquentes, et sont probablement le reflet d’une insuffisance d’apports. La cause précise des déficits en acide folique après bypass gastrique reste
inconnueIncidence: 9 à 35 %
TraitementSupplémentation orale
: grossesse et risque de malformation du tube neural durant les premières semaines
Anémie
Peut résulter de carence isolée ou combinée
Incidence: 18 - 54 % le traitement dépend de la (des) cause(s)
Vitamine B 1
Vu le rôle joué par le jéjunum proximal dans l’absorption des vitamines du groupe B (excepté B 12), le risque de carence augmente avec la longueur de l’anse bilio-pancréatique
L’incidence est surtout élevée en cas de vomissements répétés
Des troubles neurologiques sévères et parfois irréversibles peuvent en résulter (Gayet Wernicke)
Une substitution précoce permet de corriger les troubles neurologiques
Calcium et ostéomalacie Très fréquente, d’importance variable La calcémie est le plus souvent normale Les phosphatases alcalines sont élevées
dans 30 % des cas (ostéomalacie subclinique)
La vitamine D est parfois abaissée La PTH est élevée dans bon nombre de cas Une supplémentation en Ca et en Vit D est
efficace
Bypass gastrique distal Intervention équivalente à une
dérivation bilio-pancréatique avec très petit réservoir gastrique
Risque plus élevé de carences en général Risque plus élevé de carence en
vitamines liposolobles et en Calcium Risque de malnutrition protéo-calorique
si apport protéique insuffisant
Carences: prévention et traitement Préparation multivitaminique contenant aussi des
oligoéléments. Souvent insuffisant pour la prévention des déficits en fer et en B 12
Supplémenter toujours en Vit B 12 si déficit en folates (peut masquer carence en B 12)
Choisir des suppléments qui se dissolvent bien Prendre les suppléments avec les repas Eviter les surdosages (vit liposolubles) Respecter les proportions Préférer les formes orales si possible