CÓDIGO ICTUS Actualización 2014 Galiano Blancart R*, Noceda Bermejo JJ**, Alonso Benavent M**, Muguerza Eraso I***, Soler Otte S** *SECCIÓN DE NEUROLOGÍA **SERVICIO DE URGENCIAS ***SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO
HOSPITAL DE SAGUNTO
2014
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
3. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN
4. CLASIFICACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
5. MANEJO DEL PACIENTE
ANEXOS:
I. ESCALA DE RANKIN (MODIFICADA)
II. ESCALA NIHSS DE VALORACIÓN DEL ICTUS ISQUÉMICO
III. TROMBOLISIS SISTÉMICA CON rtPA
IV. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
V. HOJA DE REGISTRO DEL CÓDIGO ICTUS
VI. ALGORITMO GENERAL
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1. INTRODUCCIÓN
La incidencia de los ictus se estima en nuestra comunidad entre 100 y 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes por año, claramente ligada a la edad y factores de riesgo cardiovascular, constituyendo la segunda causa de muerte en hombres y la primera en mujeres tras las enfermedades cardiovasculares. Se trata de una enfermedad con una mortalidad elevada que alcanza entre el 15-‐20% a los tres meses. El impacto social de esta enfermedad no se debe medir únicamente por la pérdida de años de vida sino que constituye la primera causa de discapacidad, la mitad de los pacientes quedan severamente afectados requiriendo ayuda para sus actividades diarias. La enfermedad cerebrovascular en aquellos pacientes que sobreviven, tiende a repetirse. La existencia de información científica relevante sobre el manejo de los pacientes con ictus nos permite en el momento actual disponer de guías de actuación desarrolladas por sociedades científicas y aceptadas a nivel internacional. Éstas aportan dos conceptos básicos: la asistencia organizada y específica de los pacientes con ictus mejora los resultados y el tratamiento con trombolisis sistémica endovenosa con rtPA o la recanalización arterial mediante el abordaje endovascular (trombolisis farmacológica a nivel de la oclusión trombótica o con trombectomía mecánica mediante distintos dispositivos de extracción) mejoran el resultado funcional de los pacientes. En las guías clínicas aparece el papel de los Servicios de Urgencias y Emergencias claramente especificado, considerando el ictus como una emergencia médica. El Plan de atención al Ictus en la Comunidad Valenciana 2011-‐2015 “Código Ictus” organiza los recursos asistenciales para prestar la atención al ictus en el menor plazo posible, bajo el lema “Tiempo es cerebro” y propone la TROMBOLISIS SISTÉMICA IV CON rtPA como tratamiento de elección en pacientes con ictus isquémico agudo, de menos de 4.5 horas de evolución, que no presenten contraindicación. Se trata de un proceso tiempo-‐dependiente, pero no sólo para beneficiarse de un posible tratamiento fibrinolítico, sino para el control inmediato de complicaciones que agravan el daño neurológico (problemas derivados de la ventilación, el mal control de la tensión arterial, la hipertermia, la hiperglucemia, las arritmias cardiacas, las convulsiones y la broncoaspiración), comprometiendo la recuperación de la zona de penumbra isquémica, provocando daño neurológico secundario y empeorando en definitiva la situación del paciente. La incorporación de nuevas técnicas de ABORDAJE ENDOVASCULAR DEL ICTUS obliga a actualizar el circuito asistencial establecido de forma que permita aplicar el
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tratamiento necesario lo antes posible e identificar correctamente aquellos pacientes que puedan ser candidatos a tratamiento endovascular, ampliando con ello la ventana terapéutica y haciéndolo aplicable a un mayor número de pacientes. Nuestra Unidad de Ictus de referencia se encuentra en el Hospital Clínico de Valencia, mientras que la Neurorradiología Terapéutica se realizará en el Hospital Clínico de Valencia (en horario de jornada ordinaria y de atención continuada del 16 al 31 de cada mes) y en el Hospital La Fe de Valencia (en horario de atención continuada del 1 al 15 de cada mes). Nuestras actuaciones en el Servicio de Urgencias del Hospital de Sagunto, deben ser lo más ágiles posibles, eliminando las medidas menos relevantes para con ello facilitar el traslado precoz.
2. CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS • Edad mayor de 18 años.
• Presencia de síntomas focales: escala de Cincinnati (sólo si es valorado por enfermería en Triaje).
• Paciente con buena calidad de vida previa, independiente para ABVD (Rankin ≤ 2). Se considera autosuficiente si para el periodo inmediatamente anterior al inicio de los síntomas contesta “SÍ” a las tres preguntas siguientes:
¿Caminaba solo/a? ¿Se vestía solo/a? ¿Se aseaba solo/a?
• Comienzo de síntomas < 6 horas (desde la última vez que se vio al paciente bien. En caso de ictus del despertar se contará desde la última vez que se vio al paciente en condiciones normales antes de acostarse):
• < 4.5 horas: Se valorará trombolisis sistémica IV con rtPA, si no existen contraindicaciones.
• 4.5-‐6 horas: Se valorará tratamiento endovascular.
• > 6 horas: Se considerarán las indicaciones más tardías de tratamiento endovascular (ictus por oclusión arteria basilar).
El manejo extrahospitalario del ictus implica el traslado directo al hospital con capacidad de trombolisis sistémica IV con rtPA, dentro de la ventana de 4.5
horas de este tratamiento
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3. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN
Se recomiendan los siguientes tiempos para los pacientes subsidiarios de fibrinolisis a su llegada al hospital, como indicador de calidad:
4. CLASIFICACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS • QUEJA: Código Ictus (si cumple criterios):
o Edad mayor de 18 años.
o Ictus evidente o Escala Cincinnati (≥1 signo).
o Síntomas de menos de 6 horas de evolución.
• MOTIVO DE CONSULTA: Adulto con Mal Estado General
• DISCRIMINADOR: Nivel de Conciencia Alterado
• TOMA DE SIGNOS VITALES: Tª, TA, FC, SatO2, glucemia digital
• PRIORIDAD: Nivel 2 (Naranja)
• DESTINO: BOX 6
ESCALA CINCINNATI Debilidad facial Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír
Caída del brazo Un brazo no se mueve o cae en comparación con el otro al colocar ambos brazos elevados
Trastorno del lenguaje Emite palabras mal pronunciadas, utiliza palabras inapropiadas o no puede hablar
§ Evaluación por un médico < 10 minutos. § Contacto con el neurólogo < 15 minutos. § Realización de TAC craneal < 20 minutos. § Traslado < 40 minutos.
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5. MANEJO DEL PACIENTE (BOX 6) • Desvestir al paciente y proporcionarle ropa hospitalaria.
• Toma de signos vitales (TA, FC, SatO2, temperatura) y glucemia capilar: si no se habían tomado en Triaje.
• Vía periférica en brazo no parético con Suero Salino 0.9% 63ml/h (nunca suero glucosado).
• Extracción analítica (Hemograma, bioquímica y coagulación). En volante indicar como diagnóstico: “Código Ictus” y remisión inmediata al laboratorio.
• ECG
• Anamnesis: hora de inicio de síntomas, tratamientos concomitantes y antecedentes patológicos, comorbilidad y situación basal.
• Exploración física. Recoger la puntuación NIHSS y el peso del paciente.
• Si cumple criterios de activación aviso telefónico a Neurólogo de guardia del HCU Valencia (441662).
• Aviso telefónico a CICU (112) para traslado con SVB. Es recomendable adelantar la llamada al CICU antes del resultado del TAC para evitar demoras en el traslado.
• TAC craneal urgente.
• Informe del resultado a Neurólogo de guardia del HCU Valencia (441662), quien decidirá estrategia (trombolisis sistémica IV con rtPA o tratamiento endovascular).
• Regreso del paciente a la Sala de Observación hasta traslado en SVB. No se deben administrar AAS ni hipotensores sublinguales, ni tampoco realizar punciones arteriales ni sondaje vesical.
• Realizar informe de alta de Urgencias breve, especificando hora de inicio del cuadro, signos vitales y pruebas complementarias efectuadas. Diagnóstico: “CÓDIGO ICTUS”. Destino: “TRASLADO OTRO CENTRO”.
• Rellenar la Hoja de Registro del Código Ictus.
TAS>220 ó TAD>120 → Labetalol 20mg iv SatO2<92% → Oxigenoterapia
Acompañar al paciente desde BOX 6 a Radiodiagnóstico Aviso telefónico a radiólogo: 441372
Envío de imágenes por PACs a HCU Valencia
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ANEXO I. ESCALA DE RANKIN (modificada)
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ANEXO II. ESCALA NIHSS DE VALORACIÓN DEL ICTUS ISQUÉMICO
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ANEXO III. TROMBOLISIS SISTÉMICA CON rtPA A. INDICACIONES
• Edad mayor de 18 años.
• Diagnóstico clínico de ictus.
• Rankin previo ≤ 2.
• Tiempo de evolución inferior a 4.5 horas.
B. CONTRAINDICACIONES
• Hemorragia intracraneal en el TAC. Sospecha de hemorragia subaracnoidea
aunque TC normal. Signos de infarto extenso.
• Crisis epiléptica al comienzo del ictus.
• Resolución o rápida mejoría de los síntomas.
• Déficit neurológico ligero (NIHSS<3) o extenso (NIHSS>25)
• Glucemia <50 mg/dl ó >400 mg/dl.
• Plaquetas < 100.000/mm3.
• HTA grave no controlada.
• Tratamiento con acenocumarol (si INR>1.7) o tratamiento en las últimas 12 horas con nuevos anticoagulantes orales o HBPM (a dosis anticoagulantes).
• Cirugía mayor o traumatismo grave en las últimas 2 semanas.
• Hemorragia grave manifiesta en los últimos 21 días (incluyendo sangrado gastrointestinal o urinario).
• Sospecha o historia conocida de hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea o después de hemorragia por aneurisma.
• Cualquier historia de lesión del Sistema Nervioso Central (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal).
• Ictus (excepto AIT) o TCE grave en los últimos 3 meses.
• Ictus isquémico previo y diabetes mellitus.
• Aneurismas arteriales, malformaciones arteriales/venosas.
• Punción de vaso sanguíneo no compresible (yugular o subclavia) en los últimos 10 días.
• Punción lumbar en los últimos 7 días.
• Neoplasia con riesgo de hemorragia aumentado.
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• Retinopatía hemorrágica (puede indicarla, por ejemplo, alteración visual en diabéticos).
• Masaje cardíaco externo traumático en los últimos 10 días.
• Infarto de miocardio en las últimas 4 semanas.
• Endocarditis bacteriana. Pericarditis.
• Pancreatitis aguda.
• Biopsia hepática o pulmonar en los últimos 14 días.
• Enfermedad hepática grave: Insuficiencia hepática. Cirrosis. Hipertensión portal. Varices esofágicas. Hepatitis activa.
• Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos tres meses.
• Embarazo. Parto obstétrico en el último mes.
Si no hay ninguna respuesta positiva o existen dudas acerca de un criterio o información insuficiente, continuar con el protocolo y activar traslado al hospital Clínico
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ANEXO IV. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR A. INDICACIONES
• Ictus isquémico agudo producido por la oclusión demostrada de una o varias
arterias cerebrales de gran calibre (Carótida interna, tronco de ACM (M1), arteria basilar).
• Déficit neurológico moderado-‐grave (NIH igual o superior a 6).
• Ictus en los que concurra una o varias de las siguientes condiciones:
o Evolución superior a 4.5 horas:
§ Ictus hemisféricos: el límite superior es 6 horas.
§ Ictus por oclusión de arteria basilar: el límite superior es 12 horas en el caso de que se trate de cuadros con déficit máximo establecido desde el inicio y hasta 48 h en el caso de cuadros de instauración fluctuante o progresiva.
o Contraindicación para trombolisis intravenosa por:
§ Anticoagulados con heparina y tiempo de cefalina elevado, que hayan recibido HBPM o nuevos anticoagulantes orales en las 12 horas previas o en tratamiento con dicumarínicos e INR >1.7.
§ Plaquetas < 100.000/mm3.
§ Cirugía mayor previa reciente (14 días).
§ Punción arterial en lugar no compresible o procedimiento invasivo recientes (7 días).
§ Patología sistémica con riesgo de sangrado.
§ Ictus en los tres meses previos.
§ Puerperio.
§ Historia previa de hemorragia del sistema nervioso central.
o Fracaso de trombolisis IV (persistencia de oclusión arterial y déficit neurológico transcurridos 40 minutos desde el inicio de la perfusión de r-‐TPA) dentro de ventana terapéutica para procedimiento endovascular.
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B. CONTRAINDICACIONES • Generales para cualquier procedimiento endovascular:
o Evidencia de hemorragia cerebral en TC.
o En general, se consideran candidatos los pacientes hasta 80 años, individualizándose su contraindicación, a partir de esa edad, según la situación del paciente.
o Situación de dependencia (Rankin ≥ 3 debido a lesión cerebral previa) demencia previa o enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto plazo.
o Evolución o demora hasta el inicio del tratamiento superior a las ventanas terapéuticas mencionadas.
o Ausencia de oclusión arterial en gran vaso.
o Datos clínicos o de pruebas complementarias que indiquen escasa o nula posibilidad de recuperación:
§ Déficit grave establecido (NIHSS> 25, salvo en ictus de territorio posterior, coma prolongado >6h o abolición completa y persistente de reflejos de tronco).
§ Evidencia de ausencia de tejido recuperable en técnicas de neuroimagen (una o varias de las siguientes condiciones):
• Tiempo de evolución dentro de ventana terapéutica:
o Pacientes con hipodensidad franca en TC >1/3 del territorio de la ACM.
o ASPECTS < 7 en TC simple.
o En ictus de territorio posterior con evidencia de lesión extensa en tronco por TC o RM.
• Tiempo de evolución desconocido o límite (además de los puntos del apartado anterior los siguientes pueden ser de utilidad en la toma de decisiones):
o Pacientes con lesiones en difusión-‐RM que superen 2/3 del territorio de la arteria afectada.
o Mismatch <20% en TC-‐perfusión o en RMdifusión/perfusión.
o Síntomas menores o en mejoría franca antes de empezar el procedimiento y ausencia de oclusión arterial demostrada.
o Ictus isquémico extenso en el mismo eje vascular en las seis semanas previas (Ictus en otro territorio permitiría el tratamiento endovascular).
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o Hipertensión arterial > 185/105 mmHg al inicio del procedimiento y que se mantiene a pesar de tratamiento o que requiere tratamiento agresivo para su reducción.
o Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl mantenida a pesar de tratamiento adecuado.
o Insuficiencia renal con creatinina > 3 mg/dl.
o Inestabilidad hemodinámica.
o Imposibilidad para acceso vascular.
o Sepsis y Endocarditis bacteriana.
o Vasculitis.
o Disección aórtica aguda tipo 1 (ascendente).
o Alergia al contraste iodado con riesgo vital (algo más que una reacción cutánea). Si la función renal es adecuada, a juicio del neurorradiólogo, se valorará la utilización de Gadolinio como contraste intravascular.
• Específicas para la trombolisis farmacológica, pero que no excluyen la trombectomía mecánica:
o Historia previa de hemorragia intracraneal. (En caso de hemorragia de causa conocida y tratada con resolución completa puede plantearse trombectomía mecánica).
o Cirugía reciente del SNC o traumatismo craneoencefálico grave en los tres meses previos.
o Lesión conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, MAV, neoplasia). En estos casos podría individualizarse la decisión de trombectomía mecánica)
o Recuento de plaquetas < 100.000/mm3.
o Tratamiento con heparina y TTPa > 1.5 veces el control; HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas, Anticoagulación oral eficaz (INR>2; nuevos anticoagulantes orales)
• Específicos para trombectomía mecánica:
o Recuento de plaquetas < 30.000/ mm3.
o Tratamiento con Heparina y TTPa >2. Tratamiento con anticoagulan-‐tes orales e INR > 3.
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ANEXO V. HOJA DE REGISTRO DEL CÓDIGO ICTUS !"#$%&'%(')*+,("%&'-%./&*)"%*.,0+%
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ANEXO VI. ALGORITMO GENERAL
TRIAJE (Enfermería)
a) Edad > 18 años b) Ictus evidente o Escala Cincinnati c) Tiempo < 6 horas
BOX 6
CÓDIGO ICTUS (Urgencia Nivel 2)
ENFERMERIA
Toma de signos vitales y glucemia digital
Vía periférica con SF
Extracción analítica y remisión inmediata a
laboratorio
ECG
Tratamiento (si procede)
MÉDICO
Historia clínica breve
Puntuación NIHSS
Solicitud analítica (Código Ictus)
Valorar tratamiento
Revisar indicaciones/ contraindicaciones
Neurólogo (441662)
Aviso a CICU (112)
TAC CRÁNEO
Aviso a Radiólogo (441372) Envío de imágenes por PACS a HCUV
OBSERVACIÓN Y TRASLADO SVB
Neurólogo (441662) Informe de Alta de Urgencias Rellenar Hoja de Registro
No esperar al resultado de los análisis para el traslado. Si la realización de cualquier prueba (incluida la TAC) va a suponer una
demora, se procederá al traslado al HCUV sin realizarla.