CODIFICAÇÃO EM
ICD-10-CM/PCS
CONCEIÇÃO BARATA – Médica Codificadora Clínica
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Objetivos:
Referir a importância do registo no Processo
Clínico
Relevar as principais diferenças entre ICD-9-
CM e ICD-10-CM/PCS
Codificar um caso clínico
Codificação em ICD-10-CM/PCS
. . . O início é o Registo Médico contido
no Processo Clínico.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
- documento que contém
informações organizadas, precisas e
completas.
É o registo de estudo e tratamento do doente
É tão importante como as práticas nele relatadas
É um instrumento de comunicação interpares, interprofissionais
É uma base de dados para
Investigação
Formação
É uma das fontes de informação de modo a cumprir o – Despacho
nº 2784 de 20 Fevereiro 2013 (Nota de Alta)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
possui informação para:
Relato e registo de serviços prestados
Colheita de dados sobre movimento assistencial
Recolha de dados sobre mortalidade
Gestão de Serviços e Departamentos
Planeamento em Saúde
Garantia da qualidade
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Actualmente
- Dar resposta a uma gestão dos cuidados de saúde maisexigente;
- Analisar a complexidade e a severidade dos doentes tratados;
- Integrar a evolução tecnológica e as novas abordagensterapêuticas no quotidiano;
- Facilitar a prestação de cuidados além fronteiras e acirculação da informação sobre cuidados de saúde;
- Agilizar o registo dos suportes de informação sobre cuidadosde saúde.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Constrangimentos Não exprime todo o espectro e diversidade das patologias
Não reflecte nos procedimentos as inovações tecnológicas
É pouco flexível para acompanhar as evoluções
Houve deterioração da estrutura básica e da hierarquia
Constata-se Codificação pouco específica
Existe desactualização de softwares de codificação e deagrupamento de episódios em GDH.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Características Mantém-se como sistema de classificação fechado
Mais eficiente
Mais prática
Permite maior detalhe
Nos diagnósticos tem códigos de combinação em áreas específicas
Quanto aos procedimentos é tudo diferente, a filosofia de base é completamente nova
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Convenções e Sinalética
[ ]
( )
:
And e With
NEC
NOS
See e “See also”
“Code first”
“Use additional code”
“In diseases classifiedelsewhere”
Include
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Selecção Diagnóstico Principal Diagnósticos Adicionais Procedimentos
PNA Toda a outra informação (proveniência, destino, razão
da transferência, data 1ª cirurgia...).
Índice de Doenças e Traumatismos (com Tabela de Neoplasiase uma Tabela de Medicamentos e Químicos) e o Índice de Causas Externas - Lista Alfabética de termos e os códigos correspondentes;
Lista Tabular – lista de códigos divididos em capítulos com base no orgão ou na condição
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
• Expansão de códigos (Traumatismos, Medicamentos,Diabetes)
• Lateralidade• Localização no orgão (membro, braço, coxa, perna)• Nos Traumatismos existe informação, no código, sob o
Tipo de episódio – Inicial, Subsequente e Sequela• Códigos Obstetrícia integram o trimestre da gravidez• Códigos de Diabetes incluem o tipo de Diabetes, o orgão
afectado e o tipo de complicação que afeta esse orgão• A codificação da Causa Externa passa a ser Codificação de
Diagnóstico e não associada a um diagnóstico
Ganhos
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Tabela das Neoplasias
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Tabela de Medicamentose Químicos
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“Placeholder” X
Usado como 5º caracter em alguns códigos de 6 caracteres;
Usado tantas vezes quantas as necessárias em códigos com 7º caracter.
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Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)
Categoria Etiologia
Severidade
Local Anatómico
Obstetrícia
Traumatismos
Causas Externas
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Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)
I 1 0
Hipertensão Arterial Essencial (Primária)
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Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)
S 6
Hemorragia Subdural Traumática, sem perda
de conhecimento, episódio inicial
A5 x0 0
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rocedures oding ystem
• Completa (cada procedimento diferente tem um código)
• Expansível (permite incorporação de códigos conforme novos procedimentos forem desenvolvidos)
• Estrutura multi-axial (cada caracter do código tem o mesmo significado numa secção de procedimentos específicos e ao longo dessa secção)
• Estandardizada (definição única e precisa de cada termo utilizado)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
rocedures oding ystem
Todos os Procedimentos são possíveis de codificar “Not otherwise specified” (NOS ) não existe “Not elsewhere classified” (NEC) muito limitado Informação Diagnóstica não está incluída na descrição
Procedimento
Informação: Lateralidade, Abordagem, Orgão, Dispositivos Estrutura lógica com definições consistentes
Flexível para acrescentar novos códigos Se um Procedimento é exequível ele é codificável.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
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7 caracteres, sem ponto decimal
Alfanuméricos - Números 0-9
Letras A-H, J-N, P-Z
“Placeholder”: Z
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Codificação em ICD-10-CM/PCS
Caracter 1: Section
0 Medical and Surgical1 Obstetrics2 Placement3 Administration4 Measurement and
Monitoring5 Extracorporeal Assistence
and performance6 Extracorporeal Therapies7 Osteopathic
8 Other Procedures9 ChiropracticB ImagingC Nuclear MedicineD Radiation OncologyF Physical Rehabilitation and
Diagnostic AudiologyG Mental HealthH Substance Abuse
Treatment
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Caracter 3: Root Operations
0 Alteration1 Bypass2 Change3 Control4 Creation5 Destruction6 Detachment7 Dilation8 Division9 Drainage...
...Q RepairR ReplacementS RepositionT ResectionV RestrictionW RevisionU SupplementX TransferY Transplantation
Existem 31 “Root Operations”
0
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Caracter 5: Via Abordagem
- External- Open- Percutaneous- Percutaneous Endoscopic- Via Natural or Artificial Opening- Via Natural or Artificial Opening Endoscopic- Via Natural or Artificial Opening With
Percutâneous Endoscopic Assistance
0
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Índice Alfabético
- Secção- Local Anatómico- Root Operation
Lista Tabular (Tabelas)
- Parte do corpo- Dispositivos utilizados- Outra informação
(Qualifier)
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Codificação em ICD-10-CM/PCS
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura
intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda
acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como co-
morbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de
um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.
Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e
desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.
Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame
Bacteriológico de Sangue.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura
intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda
acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como co-
morbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de
um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.
Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e
desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.
Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame
Bacteriológico de Sangue.
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Diagnóstico ICD-10-CMPNA
Fratura
intertrocantérica fémur
dto, queda acidentalS 7 2 . 1 4 1 A
S
Queda acidental no
duche (tipo)W 1 8 . 2 X X A S
Em casa (local) Y 9 2 . 0 0 S
Tomava banho
(atividade)Y 9 3 . e 1 S
Civil (status) Y 9 9 . 8 S
HTA I 1 0 S
Fracture, traumatic
fémur
upper end
intertrochanteric (displaced)Fall
in shower W18.2
Lista Tabular 7th
Códigos do local,
atividade e status
apenas são utilizados
no Episódio Inicial
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Diagnóstico ICD-10-CMPNA
Dislipidémia E 7 8 . 5 S
Sob Clopidogrel Z 7 9 . 0 2 NA
Pneumonia J 1 8 . 9 N
Desidratação E 8 6 . 0 N
Hemiparésia esquerda
sequela AVC
isquémicoI 6 9. 3 5 9 NA
Late effect (s) see Sequelae
Sequelae
disease
cerebrovascular
hemorrhage
infarction
Codificação em ICD-10-CM/PCS
Procedimentos ICD-10-PCS
Rx Tórax B W 0 3 Z Z Z
ECG 4 A 0 2 X 4 2
Análises
Gasimetria
Arterial
4 A 0 3 X R 1
Ex Bacteriológico
de sangue
Imaging
- Plain Radiography
Measurement
and Monitoring
Recolhemos os 4
primeiros digitos e
depois vamos às
Tabelas
Codificação em ICD-10-CM/PCS
“ LO QUE NO ESTÁ REGISTRADO, NO EXISTE ”
(Gregório Marañon, Neurofisiologista)
Codificação em ICD-10-CM/PCS
É necessário um esforço coletivo
Ao médico assistente cabe fornecer uma documentação
completa e fidedigna
Ao médico codificador cabe fazer uma codificação
completa e fidedigna
CODIFICAÇÃO EM
ICD-10-CM/PCS
CONCEIÇÃO BARATA – Médica Codificadora Clínica