Summary of databaseClue and cueProblem listInitial diagnosisPlanning

Identitas :

Nama: Sdr. Agung

Umur: 20 th

Alamat : Kertosono

Anamnesa:RPS:

KLL pengendara sepeda motor, jatuh sendiri menabrak trotoar, saat kejadian sampai tiba di IGD tidak sadar, muntah (-), kejang (+)RPD: (-)

RPK : (-)

Pemeriksaan FISIK:Keadaan umum : px tidak sadarPemeriksaan neurologis : GCS 124, pupil anisokor 3mm/2mmTD : 120/90 mmHg

N : 86x/menit

RR : 24T axilla: 36,3 C

Kepala : AICD -/-/-/- , vulnus excoriasi pada temporal kanan

C-spine : dbn, jejas (-)Thorak : P simetris +/+, retraksi -/-, Ronki +/+, wheezing -/-; Cor : S1S2 tunggal; jejas (-) Abdomen : supel, bising usus (+), jejas (-)Extremitas : edema (-), akral hangat, deformitas (-), vulnus excoriasi pada manus dextra, patella sinistra, pedis dextra Sdr. Agung 20 thn Tidak sadar Kejang GCS 124 Pupil anisokor 3mm/2mm vulnus excoriasi pada temporal kanan Ronki +/+

vulnus excoriasi pada manus dextra, patella sinistra, pedis dextra Px tidak sadar

GCS 124

Pupil anisokor

COB (cedera otak berat) DxTx MxEdukasi

Pasang lingkar abdomen CT scan kepala

Foto thorak AP

Foto pelvis AP

Foto skull AP/Lat Foto cervical Lab : DL, BGA, GDA, SGOT, SGPT Infus D5 NS 1500 cc/24 jam Oksigen masker 6-8 lt/mnt

Pasang collar brace Pasang NGT

Pasang DK

Pasang mayo

Injeksi kutoin 1 amp

Injeksi neurotam 1 amp

Injeksi nufirom 2x1 gr

Injeksi teranol 3x30mg Injeksi getidin 3x1 amp Infuse totilac 4x100 cc GCS Pupil

Motorik

Vital sign

Menjelaskan tentang dagnosis, penanganan dan rencana terapi kepada keluarga pasien