Cirugis
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Cirugía 2014
Clase N°1: Introduccion a Cirugia
• La cirugia es un acto agresivo pero beneficopara el enfermo cuando se practica en la forma adecuada.
• (quiros-griego) aparece como un ingrediente escencial en el acto de curar.
• Casi todas las acciones que realizan el odontologo aparecen como un simil de acto quirurgico (cirujano dentista)
• Historia de la cirugia edad media, avances del siglo XX (Ortodoncia-cirugia)
En el siglo XII esos eran los cirujanos que
habían; los monjes; pero resulta que
después hubo una regla la cual consistía en
que no podían hacer de cirujanos los
monjes y ese trabajo fue traspasado para
los servidores que tenían los monjes; que
eran los barberos y estos pasaron a ser los
cirujanos.
El nombre de barbero viene de esos años
en la edad media ya que a los monjes se les
prohibió que se cortarsen el pelo por si
solos y entonces estos ayudantes tenían
que ir a los conventos y cortarles el pelo y
de ahí apareció el nombre de barbero que
significa em… barbie jajajaja (seriedad
seriedad).
Nota: La palabra Barbero, proviene de
“barba“, en latín, el vello facial de los
hombres.
Se les permitían a los barberos de esa
época combatir cataratas, extraer piedras
de la vejiga, abrir absceso, practicar
sangrías y extraer muelas.
Aprender cirugía, se aprende con
conocimiento, desarrollando las destrezas
y teniendo ciertos valores como cognitivos
(destreza, habilidad) y otros que son
aptitudinales, con esto tenemos un buen
cirujano.
Al paciente hay que tratarlo como un todo,
por eso es que ahora vamos a utilizar el
conocimiento aprendido años anteriores,
hay que preocuparse del tratamiento que
uno le dará a la boca, pero preocupándose
de que si tiene alguna enfermedad de base
(renal, hipertensión, etc )
Entonces la cirugía bucal vas hacer una
especialidad que conoceremos de manera
general, pues lo complejo se estudia en el
posgrado.
¿Que es la cirugía?
“La cirugía buco y maxilo facial es la
especialidad de la estomatología que se
ocupa del estudio diagnostico, tratamiento
médico y quirúrgico de las alteraciones del
desarrollo, traumáticas, infecciosas,
tumorales, funcionales, estética, y
malformaciones congénitas o adquiridas
qué afectan al sistema estomatognático y a
los órganos que lo integran.”
¿que es el sistema estomatognático?
Unidad morfo functional, localizada
ventralmente en la región cérvico-facial de
éste en plano horizontal qué pasa por los
rebordes supra orbitarios hasta otro plano
horizontal localizado a nivel del hueso
hioides, y lateralmente limitado por un
plano qué pasa por las apófisis mastoides,
constituidos por estructuras de diferente
origen funcionalmente asociadas a la
cavidad bucal.
Cuándo nos referimos a plano lateral
queremos decir lo mismo qué plano sagital.
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Sus funciones son masticación deglución
mímica respiración y fono articulación.
Enseñanza de la cirugia de pre y post grado
• Pregrado objetivo terminal entregar una solida formacion basica y capacitar a los alumnos para que diagnostiquen, planifiquen y otorguen tratamientos adecuados a cuadros de resolucion quirurgica y traumatologicossimples, de frecuente consulta en la clinicaodontologica, y sepan definir el momento de establecer una derivacion adecuada en los casos que sobrepasen sus posiblidades.
Aplicará lo aprendido en los ramos básicos
en cosas como:
Semiología clínica básica
Control de signos vitales
Asepsia, antisepsia, desinfección, y
esterilización
Glosario medico
Vías de administración de fármacos
Técnicas anestesicas intraorales.
Que deben saber antes que pasar de curso.
Los odontologos podemos ser capaces de
realizar muchas extracciones el tiempo
corto; en esta asignatura usted será capaz
de realizar algunas,y sobre todo sera capaz
de realizar una buena anamnesis.
¿Que es lo que es semiología?
Es el estudio de los signos y síntomas de
las enfermedades. Se realiza ocupando
métodos semiológicos o herramientas
como la inspección, la palpación, la
auscultación, la percusión y la olfacción.
“Suele ocurrírsele a los doctores preguntar
alguna de esas cosas en las pruebas,
¿cuáles son los métodos semiológicos para
la inspección?”
Semiología
Presentación de las enfermedades o
lesiones primarias que afectan a la cavidad
bucal.
“estomatitis Aftoide”.
“Es propia nuestra, y hay otras
enfermedades que son de origen sistémica
y tienen manifestaciones orales, por lo
tanto tenemos que aprender a reconocer
este tipo de enfermedades sistémicas que
tienen manifestaciones propias en la
cavidad oral.”
Semiología
Es el estudio de los signos y síntomas de
las enfermedades. En general la
semiología estudia todo lo que pueda ser
indicio de enfermedad.
Semiología
Signo.- Es toda manifestación que el
profesional reconoce o provoca. Situación
objetiva (ejemplo: bradicardia, glositis,
hepatomegalia, y gingivitis)
“uno lo ve, lo mira y se da cuenta que tiene
eso, cuando dice ahí que lo provoca, es por
ejemplo cuando usted acerca una lámpara
a los ojos y ve que la pupila reacciona con
la luz. Si el paciente tuvo un golpe y ese
paciente tiene una midriasis, es decir la
pupila no reacciona con la luz, yo puedo
sospechar que hay una lesión en el
cerebro, porque yo conozco la via.
Normalmente la pupila va a reaccionar
cerrándose con una cantidad abundante de
luz. Al igual que los reflejos por ejemplo,
los neurólogos en la rodilla el reflejo
rotuliano, a lo mejor ustedes tienen que ir
a aprendiendo a reconocer algunos.”
El signo es entonces el objetivo, el que el
medico ve.
El síntoma.- Lo expresado por el paciente.
Situacion subjetiva.
El paciente le puede decir que le duele
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mucho algo. Es como el tengo hambre o
tengo sed, eso solo lo sabe el paciente.
Sindrome es el conjunto de signos y
síntomas que reconocen una base fisio-
patologica común.
La anemia constituye un síndrome. SE
caracteriza por una disminución de los
globulos rojos, por lo tanto los Signos
seran: palidez, edemas periféricos y
glositis.
[Glositis: La lengua se empieza a agrietar]
Síntomas: fatiga muscular, cansancio e
intolerancia al ejercicio físico
- Síntomas: paciente no puede
hacer mucho ejercicio muscular,
no cuenta con el oxígeno básico
para que los musculos trabajen
en los ciclos aeróbicos, ciclo
Krebs y va a estar sin ganas de
moverse, no va a tener fuerzas
para nada: fatiga muscular,
cansancio e intolerancia al
ejercicio físico.
*Semiotecnia: es la técnica para conducir
un buen examen semiológico.
Fundamentalmente corresponde a dos
acciones que el profesional debe
desarrollar en forma correcta y cuidadosa:
la anamnesis y el examen clínico.
Métodos de exploración semiológica:
- Inspección
- Palpación
- Percusión (golpear y apoyar
dedo para ver respuesta de los
tejidos)
- Auscultación (con el
fonendoscopio)
- Olfacion
Observar al paciente desde que entra a
consulta, como camina, si cojea, camina
derecho, todo eso.
Anamnesis o Interrogatorio: Corresponden
a un capitulo esencial de la historia clínica.
Antes de fundamentar sobre la anamnesis
hay que enfocarse en lo que se llama la
Comunicación efectiva, que es la manera
en que yo obtengo la información y me
relaciono con el paciente. (Dice que luego
lo vamos a ver en un power point)
Anamnesis o interrogatorio
Relación odontólogo – paciente,
comunicación efectiva, que es la manera
en cómo me relaciono con el otro, la
importancia de saber comunicarse.
1)Historia clínica: lo que nosotros
conocemos como la ficha clínica, es un
documento que vemos cada vez que le
paciente consulta con todos sus
datos.(nombre, rut, estado civil, profesión,
sexo, nacionalidad), ya que no es lo mismo
hablar con una enfermera que con alguien
fuera del campo de la salud, ya que es
necesario tomar las medidas para explicar
adecuadamente.
Historia clinica• Esta contenida en una ficha que es una
carpeta con todos los datos personales del paciente. La “ficha” debe ser un documento que se reactualice cada vez que el paciente consulte. (evolucion)
Historia clinica:
1. Fecha
2. Datos personales, estadisticos:
-Nombre – sexo- edad- rut- estado civil-nacionalidad- ocupacion-direccion/calle/comuna/ciudad- telefono
2)Motivo de la consulta
3) anamnesis próxima, por que vino el
paciente (enfermedad actual)
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Anamnesis o interrogatorio(Motivo de consulta)
3.Anamnesis proxima (Enfermedad actual)
4.Anamnesis Remota personal (enfermedades anteriores, intervenciones quirurgicas, enfermedades cronicas de base, antecedentes traumaticos, hospitalizaciones, alergias, vacunaciones, alteraciones endocrinas, cardiovasculares, respiratorios, ginecológicos, menarquias, menstruaciones, partos, cesareas, hematologicos, fragilidad capilar, neurologicos, enfermedades de transmision sexual, habitos, farmacos que usa, etc…)
5.Antecedentes Odontologicos
6.Anamnesis o interrogatorio de los antecedentes familiares
Con 2 o 3 líneas basta, casi textuales de lo
que dice el paciente, ejemplo: me duele,
no puedo comer y tengo la cara hinchada,
o en casos de gingivitis, “me sangran las
encías”.
4. Anamnesis remota personal.
Aquí tengo que entrar a indagar más en su
historia, por ende tenemos que aprender a
seleccionar la información verdaderamente
importante.
Ejemplo: una mujer de 65 años… no sería
necesario preguntar cuál fue su última
fecha de menstruación porque
lógicamente no lo recordaría, lo que sí es
importante es cuantos embarazos tuvo,
cuantos partos, si presento abortos
(¿espontáneos o provocados?), etc.
5. Antecedentes odontológicos.
Como le fue con la anestesia la última vez
que se atendieron, o si sangro demasiado
son detalles más relevantes a preguntar.
Mediante la curiosidad hay que preguntar
muchas cosas ya que hay pacientes que
dicen estar sanos, pero a medida que
vamos realizando la anamnesis nos
percatamos que en la realidad no es tan
así, siendo responsabilidad de uno como
profesional obtener la mayor información
fidedigna posible.
7. Examen fisico, parametro normal (pulso, presion. T°, frecuencia respiratoria…)
-general por sistema
-Segmentario de cabeza y cuello
(craneo-atm-cara-boca y cuello)
8. Hipotesis diagnostica
9. Examenes complementarios (examenes de sangre, rx, otros)
10.Diagnostico definitivo (Diagnostico de certeza)
11. Plan de tratamiento (según prioridades, Consentimiento informado ley 20.584)
12. Evolucion
13. Epicrisis
La historia clínica es una narración escrita,
clara, precisa, detallada y ordenada de
todos los datos actuales y remotos,
personales y familiares relativos al
enfermo, que sirven como base para el
conocimiento de la enfermedad actual por
la que el enfermo consulta.
Esta historia clínica puede ser única para el
paciente desde el momento que este siga
atendiéndose en un mismo servicio y/o con
el mismo profesional, de forma en cada
episodio de enfermedad del paciente, y
ante una nueva consulta, se lea la
evolución anterior y luego se actualice con
la nueva data obtenida por el paciente.
Se basa fundamentalmente en la relación
odontólogo-paciente (RMP/ROP), a través
de la “comunicación efectiva”, es decir la
construcción de una identidad empática
que considere al paciente como un ser
relevante y no un mero número.
Puede existir en un tiempo corto, se
complica cuando existen muchas
atenciones en un espacio breve de tiempo.
Se puede priorizar la atención de acuerdo a
la gravedad de las consultas de los
pacientes.
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El odontólogo trata las enfermedades de
los dientes, de los tejidos de soporte
dentario y las alteraciones de la cavidad
bucal y sus estructuras anexas, como
también las manifestaciones orales de las
enfermedades orgánicas o sistémicas.
En general las acciones practicadas por el
cirujano dentista son invasivas; ya que hay
maniobras que deben practicarse en la
boca de los pacientes para tratar alguna
patología. Burdamente podemos decir que
se invade la privacidad, la intimidad de la
persona.
Esta maniobra de “agresión” debe ser
soslayada (atenuada) de alguna forma con
el trato respetuoso y deferente
(preocupado) que el tratante muestre. A
mayor gravedad y masividad de la
patología, mayor sensación de invasión
sentirá el paciente con el tratamiento
seguido. Son muy relevantes la privacidad
y discreción, no debe divulgarse
información delicada del paciente.
La atención integral del paciente requiere
un trabajo en equipo de los diferentes
profesionales de la salud. El odontólogo
debe conocer y reconocer el estado
general de salud de su paciente antes de
realizar cualquier acción, lo que le obliga a
dominar el lenguaje y glosario médico.
La Sociedad Americana de Anestesistas
(ASA) determina estos criterios:
ASA I: sano.
Clasificación ASA• ASA 1: sano
• ASA 2: enfermedad sistemica leve o mederada
• ASA 3: enf. Sistemica grave que limita su actividad pero no es incapacitante
• ASA 4: enf. Sistemica grave que limita su actividad y es riesgo constante para su vida
• ASA 5: paciente en coma
• U: urgencia
• Tartectromia: puede provocar una endocarditis bacteriana en pacientes por insuficiencia cardiaca con valvulopatia (anamnesis incompleta)
Asa I : Paciente sano
Asa II: Paciente con enfermedad sistémica
leve o moderada, o bien mayor de 65 años.
Tartrectomia: Puede provocar una
endocarditis bacteriana en pacientes con
insuficiencia cardiaca por vulvopatia, esto
se puede producir porque se remueve
tejido, se rompe tejido. Lo anterior se
puede producir por no hacer algo tan
simple que es una buena anamnesis.
• Adcuado estudio y planificacion, comienza con el estudio del paciente.
• La valoracion medica. Son frecuentes las enfermedades sistemicas, que influencian el resultado del tratamiento. Ademas la mayor parte de los pacientes candidatos a cirugiabucal e implantes oseointegrados son de edad avanzada, cuya consulta aumentara progresivamente según los estudios demograficos.
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Cambios fisiologicos• 50% de la funcion pulmonal
• 80% del flujo sanguineo
• 70% del gasto cardiaco
• 50% del flujo plasmatico renal
• 69% filtracion glomerular
• Perdida de la elasticidad del sistema arterial
• Disminucion de la motilidad gastrica
• Disminucion de la absorcion intestinal
• Frecuente disminucion del peso corporal
• Aumento del tejido adiposo corporal
• Modificacion de la distribucion de los farmacos, aumenta la cantidad de agua disminuye la albumina plasmatica y bajo gasto cardiaco.
• Al disminuir la albumina plasmatica aumenta la cantidad de farmaco libre y activo.
• Menor excresion de los farmacos
• Aumento de la sensibilidad a los farmacosdepresores del sistema nervioso central
• Reduccion de la respuesta inmunitaria
• Mayor variacion individual al efecto de los farmacos
El envejecerse es un paciente que se
encuentra en condiciones distintas, asi
como en el niño hay que ajustar la dosis de
antibióticos y tener cuidados especiales,
también tenemos que tener en cuenta las
condiciones de deterioro del adulto mayor,
agravadas muchas veces por alguna
enfermedad, etc. Por ejemplo un paciente
que tenga daño hepático, no le podemos
dar medicamentos que necesiten una
metabolización o se desintoxiquen a nivel
del hígado, por que se comenzara a formar
una acumulación del medicamento.
Además hay medicamentos que a veces
solo con consumirlos juntos generaran
afectos no deseados, es por eso la
importancia que vamos tomando desde ya
responsabilidad de ser profesionales del
área de la salud.
Consideracion del manejo del paciente de 3era edad• Modificacion de la dosis farmacologica
• Control de la profundidad de sedacion
• Generalmente debe incrementarse la dosificacion antibioticapor el estado de merma en el sistema inmunitario
• Reducir la dosis de analgesicos narcoticos debido a la disminucion de la motilidad gastrica. Generalmente los adultos mayores son menos sensibles al dolor.
• Deben conocerse los farmacos que el individuo consume habitualmente por la posibilidad de interacciones adversas.
• Todo paciente mayor sano en estudio para cirugia bucal debe considerarse como enfermedad sistemica leve (asa II, sobre 65 años)
Con pacientes de tercera hay que modificar
las dosis, control de la sedacion, esto por
que se pueden producir diversos
desequilibrios. Tambien en ellos sistema
inmunitario se encuentra disminuido.
A veces los adultos mayores consumen
aspirina para prevenir problemas
cardiacos, y la aspirina bloquea a nivel de
las plaquetas previniendo el infarto, pero
tambien es perjudicial cuando se producen
heridas.
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Clase N°2: “La comunicación
efectiva”
Las habilidades comunicacionales en la
práctica de la medicina
Entendiendo por medicina todo lo que es
área de la salud. Esto está relacionado con
un trabajo que hicieron unos alumnos de
medicina. Ahí está la bibliografía por si
alguien se interesa.
¿Qué es la comunicación?
Es un proceso fundamental.
Desde pequeños, a los dos o tres meses
empezamos a hacer gestos, reconocemos
voces, el olfato; se desarrollan un montón
de características y nosotros nos
empezamos a comunicar de alguna manera
y el niño que está bien estimulado se
comunica antes, mas precozmente que los
otros y la dificultad se produce cuando el
niño es sordo mudo o el niño tiene alguna
deficiencia y uno se empieza a dar cuenta
que no responde a los patrones normales
de desarrollo psicomotor a una cierta edad
y eso lo van evaluando los pediatras, o sea
muy precozmente podríamos darnos
cuenta que no hay comunicación.
Es para recibir y transmitir mensajes
obteniendo información a través de la
interacción e integración y así formular
conclusiones como por ejemplo anticipar
hechos futuros.
Toda la comunicación esta porque
nosotros tenemos una necesidad de saber
algo más, algo nuevo.
Comunicación efectiva Hay mucha gente
que tiene habilidades comunicacionales,
pero hay muchos otros que la desarrollan,
que deben aprender. Hay capacidades,
pero todas se pueden aprender, todas se
pueden desarrollar y ese es el objetivo de
nosotros en esta clase. Es como darnos
cuenta y tomar conciencia de que
podemos desarrollar nuestras capacidades
comunicacionales.
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En la comunicación existe un problema en
la época actual ya que con esto de las
redes sociales; a pesar de que tenemos
instantaneidad en la comunicación;
dejamos las palabras abreviadas, quitamos
articulo; ósea en el fondo nos
comunicamos rápido pero mal.
Signos verbales las palabras; no verbales
los gestos. Obviamente hay un emisor y un
receptor; no hay una comunicación si el
receptor no recibe el mensaje. También
hay un canal, la vista, una carta, etc.
El que se puede comunicar bien está
parado en un lugar seguro.
El cuerpo de cada persona dice más de la
mitad de lo que usualmente creemos.
Ejemplos
1. Profesor en una esquina con un
tono bajito, nadie lo pescaría, por
lo mismo debe caminar, y sacar un
tono de voz adecuado para abarcar
todo el auditorio, si no fuese capaz,
debiera usar un micrófono. *por lo
mismo si nos toca un paciente con
deficiencia auditiva, nosotros
debemos acercarnos para hablarles
y ojala de frente para que el
paciente sea capaz de leernos los
labios.
2. En otros pacientes, con su
expresión corporal y/o tono de voz
podemos sabes si está enojado,
alegre, nervioso.
3. Otras veces cuando se da pésame,
no es necesario hablar mucho sino
que con un abrazo y un apretón de
manos bastaría para sentir el
cariño y la compañía.
4. Una pareja de enamorados que no
hablan mucho pero puro ñam
ñam… entonces su lenguaje
corporal dice bastante más.
Existen factores asociados al lenguaje
verbal (paralingüística) y otros factores
asociados al comportamiento (proxémica y
kinesica).
La proxémica es el acto de hablar a una
distancia prudente de otra persona.
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La proxemica es cuando yo me pongo a
hablar cerquita de la persona, a una
distancia prudente, pero cerca .
La kinesica , la expresión facial, la mirada,
postura, los gestos. Hay gente que uno no
le cree nada porque está mirando para
todos lados o está preocupado de otra
cosa. ( ej: cuando alguien dice que es muy
amigo tuyo, y esta con las piernas
cruzadas, los brazos cruzados, como
defendiéndose)
También en la comunicación verbal, influye
el tono, ritmo, volumen, los silencios. ¿Los
silencios? , cuando alguien hace un
discurso y quiere hacer énfasis en algo me
paro y repito. Es estrategia comunicacional
porque quiere hacer énfasis a lo que viene,
quiere que el mundo esté captando su
atención, el volumen con el que se habla la
expresión el ritmo, si alguien le salen las
palabras entrecortadas no sabe mucho lo
que quiere decir, y el tono está relacionado
con los sentimientos que quieren entregar
las palabras, yo por ejemplo puedo decir
que me emociono con cierta facilidad, yo
veo una película emotiva y me doy el
permiso de llorar, hay hombres que no se
permiten llorar porque de pequeños tienen
una orden y no lloran, hay gente que no
tiene lagrimas o sea tiene pero no las
expresa como una expresión de pena, las
lágrimas tienen un componente que son
analgésicos, también distintos contenidos
de sales y sustancias, y es bueno las penas
pasarlas con llanto no es malo llorar. Así
como a veces no nos ocultamos bien
tenemos barreras y esas son las que
tenemos que mirar.
Asi como nos comunicamos bien, a veces
tenemos barreras, y eso es lo que tenemos
que cuidar, que no estemos dentro de una
barrera.
Barreras personales y sociales
Cuando yo tengo etiquetado a otro y no
creo lo que dice.
Barreras físicas
Cuando hay ruidos o si una clase es un
aburrida, uno se puede distraer.
Barreras semánticas significado
de las palabras
Ese es un gran problema en la actualidad.
Porque hay muchas palabras que no
entendemos y ya no existe el habito de
buscar una palabra cuando uno desconoce.
Mecanismos de defensa inconscientes,
protegen pero dañan.
Supuestamente son protectores, pero
pueden aislar y dañar.
El Filtrado manipular la información,
falta de sinceridad.
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Cirugía 2014
Yo quiero escuchar solo lo que me interesa.
Y por eso uno tiene que leer y tratar de
entender que es lo que se quiere entregar,
y eso es el filtrado. Para así poder entender
el mensaje real de fondo.
El filtrado de la percepción selectiva es
captar solo lo que yo quiero, ósea el mismo
ejemplo yo leo solo lo que me interesa, lo
que no.. no lo compro simplemente.
¿Cuáles son las habilidades
comunicacionales? ¿Qué tipos de
comunicación se incluyen en ellas? ¿Cuáles
es su importancia? Son las herramientas
que debemos utilizar para poder
comunicarnos efectivamente con los
pacientes y el personal de salud es:
1. Saber escuchar, ahí está la clave
2. Saber observar,
3. Saber orientar
4. Saber estimular
5. Saber controlar.
Para obtener la información adecuada y
luego transmitirla, el paciente siempre les
va a contar su enfermedad y su historia,
según el modelo antiguo el 80% del
diagnostico lo dice el paciente, cuando uno
sabe escuchar atentamente lo que te dice.
Para tener habilidades comunicativas
esenciales es entender a la gente desde el
lugar del otro, desde su realidad, expresar
su pensamiento y sentimiento de manera
clara.
-Influenciar la forma de pensar y actuar de
otras personas. Esto se irradia según la
forma de ser de las personas.
-Traer los conflictos a la luz y resolverlos,
no esconderlos; si no, esto se transforma
en patologías para el colon, úlceras, estrés,
depresión, insomnio, más cigarrillo, etc.
-Colaborar con otros en vez de hacerlo
todo solo: la necesidad de hacer equipos.
-Hacer un cambio cuando la relación no es
productiva.
La comunicación global es que “las
personas comprendan y asimilen
técnicas específicas para desarrollar sus
habilidades para comunicarse
efectivamente en todos los ámbitos, lo que
implica el reconocimiento de su potencial y
la aplicación para mejorar y crecer en sus
relaciones humanas”.
En cambio, la comunicación en salud es
lograr entrevistas más efectivas con
respecto a la precisión y la base común, a
la eficiencia, al apoyo y a la colaboración;
reducir los conflictos y los reclamos de los
pacientes; y mejorar los resultados en
términos de la satisfacción del paciente y
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Cirugía 2014
del médico, del entendimiento y registro
de lo observado, de la adherencia a los
planes de tratamiento, el alivio de los
síntomas y los resultados clínicos.
¿Ha demostrado la comunicación efectiva
algún impacto en aspectos como los
resultados clínicos de los pacientes, el
diagnóstico clínico, la adherencia a los
tratamientos, la seguridad de los pacientes,
aspectos ético legales, entre otros?
Sí, disminuye las demandas y litigios y
ayuda a identificar los problemas con
mayor precisión.
Altos niveles de adherencia al tratamiento
están asociados solo con aquellos modelos
de comunicación que toman en
consideración las actitudes, creencias y
preferencias de los pacientes, permitiendo
un proceso de negociación con un mayor
acuerdo y comprensión.
Este trabajo, “Impacto de la comunicación
en el cuidado de la salud” es del Instituto
para la Comunicación en el Cuidado de la
Salud del año 2011: El 25% de los pacientes
NO sigue el consejo de su médico; un 33%
no estuvo de acuerdo con el tratamiento;
un 23% por el costo muy elevado; un 21%
porque el tratamiento era muy difícil de
seguir; un 17% porque el tratamiento no
era compatible con sus creencias; y un 6%
porque no lo entendió para nada.
Datos:
La comunicación ineficaz es la causa de casi el 66 % de todos los errores médicos con sus pacientes.
Osea al menos dos tercios son errores de comunicación.
Por otro lado el acuerdo mutuo entre médico y su paciente sólo alcanza un 50% de los casos. Demandas y litigios:
El 71 % de las demandas por negligencia se inician a raíz de un problema de relación médico paciente.
Y de estos el 25% por ciento de las demandas son por información deficiente.
¿Pueden aprenderse las habilidades
comunicacionales?
El modelo del frisby comunicacional; es ese
enfoque de lanzamiento de bala donde yo
envió mensaje y espero recibir una
respuesta, es decir lanzó el frisby y espero
que me sea devuelto.
Hay un emisor, hay un mensaje, y un
receptor.
“Lo verdadero no es lo que digo yo sino lo
que el otro entienda.”
Existen 2 modelos pedagógicos; uno
centrado en la enseñanza, osea en lo que
yo digo, y otro centrado en el aprendizaje
osea que lo que usted entiende.
Este último corresponde al modelo de
bekeer para el entendimiento mutuo con
feedback.
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Cirugía 2014
En este los protagonistas son ustedes no
yo.
El aprendizaje requiere no solo de
experiencia, sino de aprendizaje formal. Se
ha estimado qué cinco elementos son
necesarios para este aprendizaje:
Definición y alineación de habilidades
Observación que los estudiantes ejecutando sus habilidades
Feedback
Práctica/ensayo
Evaluación. Evalúa y autoevalua.
Osea hay un entendimiento mutuo; En el
curso tendremos feedback precoz, dónde
le señalaremos primero aquello que está
bien, y aquello que no lo está, esperaremos
que las soluciones salgan del mismo
estudiante.
Modelo de Baker—Entendimiento
mutuo--- Feedback
- Definición y alineación de
habilidades
- Observación de los estudiantes
ejecutando sus habilidades (Ahí
vamos a ver lo que es poner
anestesia, hacer una ficha.)
- Dar el Feedback correspondiente
- Una práctica o ensayo
- Una evaluación. (o algún examen
práctico finalmente).
En la docencia medica:
-Enseñanza formal, bien estructurada, con
objetivos explícitos
-Docencia en grupos pequeños, en un clima
de confianza ( es donde más se aprende es
en la clínica.)
-Metodologías Experienciales e
interactivas.( Mostrar algún video de
técnicas anestésicas y discutirlo)
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Cirugía 2014
- Observación directa o indirecta usando
pacientes simulados y reales, filmación.
- Adaptación del contenido a las
circunstancias locales
- Continuo perfeccionamiento.
Bueno ese triángulo corresponde a
conocimiento , alumno y docente, y todo lo
que interactúa entre ellos.
Cómo hacer una entrevista médica:
ejercicio que realizamos en el hospital El
Pino, en que osbervamos el
comportamiento de una docente de
medicina, estudiantes de medicina y
paciente; actividad que realizaremos en
este curso, observaremos cómo realizan la
ficha clínica.
1. Inicio de la sesión 2. Recopilación de Información 3. Examen Físico 4. Explicación/Planificación 5. Cerrar la sesión
En el marco de esto se contruye una
relación con el paciente y se proporciona
estructura a la sesión.
1. Inicio de la Sesión
-Establece contacto inicial con el paciente.
-Saluda al paciente.
-Se presenta, aclara su rol y la naturaleza
de la entrevista, obtiene consentimiento
de ser necesario.
-Identifica el motivo de la consulta
-Identifica problemas del paciente con
preguntas abiertas (hay que distinguir:
preguntas abiertas son aquellas donde el
paciente pueda explayarse, describiendo.
Preguntas cerradas solo aceptan un Sí o un
No)
-Escucha atentamente el planteamiento
inicial del paciente, sin ser interrumpido ni
guiando su respuesta (evita posible
sugestión del paciente).
Sería más lógico que paciente y médico
estuviesen a la misma altura; el estar de
pie denota cierta dominancia. Al ponerse
detrás de una mesa, se indica distancia. Se
puede comprender mejor al otro según su
posición, su forma de sentarse. Si un
paciente tiene miedo, dolor, etc., se verá
en sus características. Se le deberá dar más
tiempo, más atención, una mejor acogida,
“regalonearlo”, escucharlo con atención y
dar a lo menos una solución parcial a su
problema.
2. Recopilación de Información
-Utiliza preguntas abiertas y cerradas
equilibradamente.
-Facilita en forma verbal o no verbal las
respuestas del paciente.
-Clarifica los enunciados del paciente que
no resultan claros o que necesitan
ampliación: breves interrupciones que
complementen la información, preguntar
“yo entendí esto, ¿es correcto?” para
confirmar lo que dice el paciente.
-Resume periódicamente para verificar su
propia comprensión: parecido a lo de
arriba.
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Cirugía 2014
*Resume periodicamente para verificar su
propia comprension.
*Determina activamente la perspectiva del
paciente, esto se refiere principalmente a
saber que es lo que espera el paciente
como resultado final.
Pedir permiso para el examen fisico: Para
nuestro paciente habran zonas mas
privadas que otras, por ejemplo en un
paciente desdentado que utiliza protesis, y
asiste junto a su nieto, uno no puede llegar
y pedir que se retire la protesis sin saber
previamente si su circulo cercano se
encuentra enterado de la situacion dental
del paciente. Hay situaciones que
tendremos que saber manejar en la clinica,
porque en caso contrario se puede dañar
al paciente. Debemos generar confianza
en nuestro paciente y de esta manera
lograr que nuestro paciente pregunte en
caso de quedar con dudas y que no las
guarde por temor al ridiculo.
Ademas de todo lo anterior se establecen
los pasos a seguir con el paciente,
especificando si debe traer algo la
siguiente sesion (examenes radiograficos ,
etc) y uno cierra la sesion cuando el
paciente entendio todo e intentar brindar
algun medio de comunicación en caso de
que al paciente se le presente un problema
(numero de telefono o correo electronico)
9
Cirugía 2014
(Es el profe hablando de la bibliografía y
realmente no tiene nada de materia)
Hay dos capítulos bastante buenos.
Destrezas comunicacionales. Y lo otro
tenemos el libro de los chilenos, el Moore
(no se entiende nada porque todos
hablan).
Yo necesito feedback de ustedes. ¿Les
sirvió la clase? ¿Les pareció importante? Yo
espero que les sirva, incluso para el
pololeo, porque si le está diciendo que la
quiere mucho y está mirando para el lado,
si se puso perfume o no, si esta pesado, yo
creo que es algo esencial y creo que
estamos en un punto de la comunicación
en que debe ser efectiva y no estar en
Facebook, en el celular, en otro lugar.
¿Qué porcentaje eran las palabras? ¿7?
Poco es. Lo que esperamos de ustedes es
que hagan buen feedback.
1
Cirugía 2014
Clase N°3 “Generalidades de semiología e
historia clínica”
La clase de hoy día va a estar basada principalmente en
las generalidades de la semiología y lo que tiene que ver
con la historia clínica. Los objetivos de esta clase son
principalmente reconocer la importancia de la
semiología y la historia clínica para lo que va a ser el
desarrollo del diagnóstico clínico odontológico, es
importante también que sepan identificar las diferentes
técnicas de exploración semiológica, reconocer la
importancia de la anamnesis y comprender las
diferentes etapas que comprende la historia clínica.
Si bien es cierto que con el conocimiento y con la
experiencia que va adquiriendo el clínico a través de la
práctica clínica puede ser capaz quizá de diagnosticar
algunas enfermedades con solo mirar o escuchar al
paciente, como por ejemplo, ¿que ven acá? ¿Ustedes
conocen lo que es el herpes? ¿El herpes zoster? Es el
varicela zoster que pertenece a la familia de los herpes
que es un virus que se infecta en la niñez, se aloja en
algún ganglio sensitivo y que por algún motivo, por
ejemplo la disminución del sistema inmune, puede
revocar su activación nuevamente. Aquí podemos ver
que el virus se encontraba en el ganglio de Gasser del
lado derecho y una vez que se activa podemos ver los
signos y la sintomatología de la patología: múltiples
vesículas y úlceras muy dolorosas en el paciente que se
reflejan en el lado de la cara del nervio. Entonces a
simple vista decimos ¡ah este paciente tiene herpes
zoster! Aquí un paciente con parálisis facial, ¿Qué es el
nervio facial? El de los músculos faciales. Entonces si
este nervio está alterado puede producir parálisis facial
donde podemos ver en la zona afectada sin
gesticulación al paciente, se puede observar por
ejemplo que no cierra el ojo y que tampoco puede
mover ese lado de la boca, hay una asimetría de la boca.
También por ejemplo en la enfermedad de Parkinson
que uno al ver al paciente pude notar que tiene
inclinación de cabeza, de cuerpo, temblor en manos,
rodillas semi dobladas. Son cosas características de la
enfermedad y uno a simple vista puede diagnosticar. Lo
que pasa es que la mayoría de las veces es necesario
para poder determinar la enfermedad que padece este
paciente es necesario realizar una interrogación, un
examen físico meticuloso para poder ir recabando está
a información y formular una hipótesis diagnostica, la
que luego se reafirma o descarta quizás con exámenes
complementarios para legar a un diagnóstico definitivo.
Por ejemplo, ustedes ven estas fotos, ¿ustedes podrían
llevar un diagnóstico solo viendo al paciente que esta
con cierta molestia (facies dolorosa), podría llegar a un
diagnostico solo viendo al paciente así?
Podríamos llegar a un diagnóstico, solamente, viendo al
paciente así; ustedes sienten que faltan muchas cosas
para determinar qué tipo de patología estamos
tratando.
Ustedes podrían determinar que este paciente, que está
con aumento de volumen, ¿Cuál es la patología que
tiene el paciente? Por qué tiene ese aumento de
volumen con tan solo mirar, no. Por eso es importante
recopilar esta información y hacer un correcto estudio
semiológico, como también una correcta historia clínica.
2
Cirugía 2014
Semiología
Semiología corresponde a una rama de medicina que se preocupa de estudiar los signos y síntomas de la enfermedad.
DIAGNOSTICO
Por ejemplo: las conjuntivas amarillentas en este
paciente, que se denomina ictericia, producida por una
falla del metabolismo, de la bilirrubina. Entonces
estamos viendo el amarillento de la conjuntiva, es un
signo porque lo podemos ver, es objetivo.
Acá un eritema, hay una vasodilatación periférica, se ve
un área más enrojecida, es un signo, lo podemos ver, es
objetivo. La ascitis (acumulación de líquido en la cavidad
abdominal), la fiebre, son signos, porque los podemos
ver, los podemos medir, cuantificar.
La fiebre se puede tomar como signo o como síntoma,
pero si nosotros medimos esto con un termómetro,
podemos medirlo y por eso lo tomamos como un signo.
Las adenopatías, también son signos que uno los puede
determinar durante la exploración física.
El dolor: síntoma; porque no todos los pacientes
pueden describir el mismo dolor. Por ejemplo para la
extracción de los terceros molares, hay algunos
pacientes que relatan no haber sentido dolor, si
molestia pero dolor no, no todas las personas tienen el
mismo umbral del dolor.
El mareo, es subjetivo, es lo que relata el paciente;
pacientes asténicos, es una sensación cuando el
paciente relata estar sin ánimo, sin energía.
3
Cirugía 2014
Si comenzamos a observar la facies del paciente,
podemos ver que hay una asimetría, lo vemos.
Si el paciente dice que no puede abrir la boca, es un
síntoma, pero si nosotros medimos esto, es un signo.
Síndrome febril:
El síndrome febril va tener distintas causas pero la
misma base fisiopatológica. Todos sabemos qué es la
fiebre es un proceso adaptativo de la fase aguda de la
inflamación, y ahí algo que la está provocando, puede
ser un proceso infeccioso. Cómo puede ser de otra de
etiología, pero cumple con la misma base fisiopatología
que puede hacer que el paciente presente síntomas,
como pérdida de fuerza, pérdida de apetito, de ganas,
facies más rubicunda, ojos más brillantes. A esa
agrupación de signos y síntomas le vamos a llamar
síndrome febril. Eso es lo que es un síndrome: un
conjunto de signos y síntomas.
Anemia: Lo otro podría ser la anemia;
Signos
Palidez (La mucosa se encuentra más pálida).
Edema periférico
Glositis.
Síntomas
Fatiga muscular.
Cansancio (Sensación de debilidad).
Intolerancia al ejercicio (se cansa rápido).
Otro ejemplo de síndrome: el de Nager ( Disostosis
acrofacial de Nager)
Es poco común, tiene ciertas afectaciones en el cráneo,
y huesos maxilares; afectan las extremidades como
también como también otros órganos
El canto externo del ojo se observa más caído
Una hipoplasia a nivel del hueso cigomático
maxilar y mandibular
Alteraciones en la oclusión (Se asocia paladar
hendido)
Alteraciones en las extremidades
Alteraciones cardiovasculares congénitas.
Todas estas son características que pueden afectar a las
personas quienes poseen este síndrome.
4
Cirugía 2014
Examen semiológico:
Metódico:
Debemos detectar y diferenciar lo que es normal de lo
que es patológico, por ende necesitamos…
Conocimiento (de la patología). Conocer las lesiones
fundamentales como por ejemplo pápula, pólipo,
mácula, nódulo, que ustedes aplicar en un examen
semiológico.
Técnica adecuada: Todo este examen se debe realizar
con una técnica adecuada.
El paciente debe estar en un ambiente cómodo y
adecuado para poder realizar un examen. Una
iluminación adecuada: a través del foco de luz (directa)
como indirecta a través del espejo.
Técnicas de exploración semiológica.
Estas deben abarcar todo los sentidos.
Van ocupar la inspección van a utilizar la visión para
poder observar al paciente, en palpación el tacto,
auscultación sentido de la audición para escuchar ruidos
característicos, como también la olfacción.
Inspección
Palpación
Olfacción
Auscultación
Audicion
Técnicas de Exploración Semiológica
Muchas veces son estos 4 son las técnicas de
exploración básica pero la olfacción generalmente se
deja fuera.
1) Inspección: va a comenzar desde el momento que
entra el paciente, ver la marcha, la posición, el rostro
(las fascies que trae). Como también ver ciertas
patologías, observarlas y detectar ciertos aspectos
fundamentales, entrenar el ojo.
Detecta:
Simetría
Limites (difusos o netos)
Cambios de color (si es de un solo color, o mixta)
Extensión (fondo de vestíbulo, mucosa, etc.)
Aumento de volumen
2) Palpación: usando nuestras manos, nuestros dedos,
palpando con delicadeza para que el paciente no pierda
comodidad, y poder captar mucha información que
puede ser útil
Detecta:
Aumento de volumen
Superficie (es áspera, o lisa)
Consistencia (dura, blande)
Fluctuación
Dolor (al presionar o tocar)
5
Cirugía 2014
(han visto un absceso submucosa, que tiene un
aumento de volumen asociado a la pieza dentaria, es
fluctuante, se puede palpar, se debe tener todo en
cuenta)
3) percusión:
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos
que son audibles y vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad
frecuencia, duración y timbre característico.
Mediante la percusión se distingue si los ejidos por
debajo contienen aire, liquido o son más sólidos.
Ruido sonoro (o resonante): al percutir el tórax sobre
pulmón normal
Ruido hipersonoro (hipersonante): es como el sonoro
pero de tono más alto (neumotórax)
Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada (el
estómago lleno de gas)
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir
estructuras macizas. (Neumonía, el área de matidez
hepática o una pierna.
Formas de Percutir:
Directa: ocupa la palma de la mano directamente en la
superficie a percutir o a examinar, y finalmente se
ocupa el complejo de dos dedos con pequeños golpes,
de dos a tres. Principalmente se realiza cuando uno
quiere saber la presencia de dolor o no al percutir.
Indirecta: este se puede conocer más, debido a que se
ocupa más cuando uno va al médico. En este se ocupan
las dos manos. En las personas que sean diestras se
ocupa la mano izquierda en la superficie a examinar,
utilizando el dedo medio que se llamara eximen, en la
zona que se va a examinar se presiona ligeramente
haciendo la presión en la articulación interfalangica
distal en la zona a percutir. De la otra mano se utiliza el
dedo medio que es el dedo percutor y se van a realizar
pequeños golpes a nivel de la articulación interfalanfica
distal. De la manera anteriormente descrita se realiza
este tipo de examen, de hecho ustedes pueden
practicar y observar las diferencias entre los diferentes
ruidos al percutir diferentes objetos.
Percusión en Odontología:
Es un elemento de ayuda para localizar dientes con
alteración a nivel del ligamento periodontal o de los
tejidos peri apical, esto ocurre porque al haber un
trauma, los tejidos del peri ápice sufren inflamación y al
percutir se generara una molestia en el paciente (dolor):
-Trauma oclusal
-Periodontitis aguda serosa
-Patología periodontal (percusión horizontal)
-Patología periodontal de origen pulpar (percusión
vertical), esto se realiza utilizando muchas veces la
parte posterior del mando del espejo o de la sonda,
percutiendo de manera ligera, para verificar si hay
compromiso de tejidos peri apicales.
Puede suceder que el paciente tenga mucha molestia y
si yo percuto con el espejo el paciente llegara al techo
del dolor, entonces en esos casos el profesional puede
hacer la percusión palpando la superficie.
Auscultación:
Tiene como finalidad oír ruidos que se generan
en el organismo, por ejemplo soplos del
corazón, ruidos que provienen del intestino, del
pulmón, etc.
también existen dos formas, una auscultación
directa donde el clínico se dirige directamente
con la oreja en la zona donde se quiere evaluar
o indirectamente usando un instrumento
llamado fonendoscopio.
Olfación:
La olfación es una herramienta útil para el
diagnostico odontología.
Nos brinda información útil frente a ciertas
condiciones o patologías que puede presentar
el paciente:
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Cirugía 2014
* Patologías sistémicas: ejemplo aliento
cetonico en diabetes mellitus
* Presencia de anaerobios (bacterias), que
puede presentar un paciente que posee
enfermedad periodontal, la cual tiene un olor
característico.
*Necrosis
*Alveolitis
*Halitosis, esta puede tener múltiples causas.
Sialotecnia:
Estudia la manera de conducir un buen examen
semiológico, involucrando dos aspectos muy
importantes:
* Interrogatorio o anamnesis: Corresponde a un
capitulo esencial de la historia clínica.
* Examen clínico
La anamnesis o interrogatorio capitulo esencial
donde se conocerá la historia clínica.
Estos datos servirán de base para el conocimiento de la
enfermedad actual o el motivo por el cual está
consultando el paciente.
La historia clínica está contenida en una ficha clínica; no
hay que confundir los términos, ya que no es lo mismo
historia clínica que ficha clínica. Puede haber muchas
historias clínicas (consultas del paciente) pero sólo hay
una ficha clínica que está en el lugar o centro médico
que se atiende.
Entonces la historia clínica se archiva en la ficha clínica
que es una carpeta con todos los datos personales del
paciente
7
Cirugía 2014
Existen fichas clínicas electrónicas y manuales. Ahora
cada vez más se está acudiendo a la tecnología y
ocupando las electrónicas.
Es necesario cada vez que un paciente vaya a una
consulta, actualizar la ficha clínica ya que la importancia
de esta acción cae en la característica de que esta ficha
es un instrumento médico legal. Por lo tanto si alguna
vez se está en un proceso legal o un inconveniente con
un paciente, será necesario recurrir a esta ficha, para
observar cómo se condujo al paciente, las preguntas
que se efectuaron, etc… por eso es muy importante
como nosotros realizaremos la ficha.
La historia clínica posee diferentes pasos
La primera es recabar información de datos estadísticos
fecha, nombre de paciente, profesión, etc.
La anamnesis se divide en 2 la próxima o personal
(principalmente enfocada al motivo de consulta y
enfermedad actual) y la remota (enfocada a
enfermedades personales y familiares pasadas y aquí
van incluidos también los antecedentes odontológicos).
Una vez que se realiza esta anamnesis, se comienza con
el examen físico (general y segmentario).
Luego de ese examen físico se realiza una hipótesis
diagnostica (ocupando todos los datos obtenidos hasta
el momento) que en ocasiones es necesario corroborar
pidiendo exámenes complementarios como por
ejemplo radiografías, exámenes sanguíneos, etc con el
fin de llegar a un diagnostico definitivo.
Una vez obtenido el diagnostico definitivo se desarrolla
un plan de tratamiento, que podemos llevarlo a cabo
nosotros mismos, o derivar al paciente a profesionales
de otras especialidades con el fin de un tratamiento
más integral.
Luego de este tratamiento, hay q evolucionar al
paciente
Finalmente la epicrisis ultima etapa de la historia
clínica.
Adjunto a la historia clínica debe ir el consentimiento
informado (documento muy importante).
El consentimiento informado es un documento donde
el paciente consiente y firma estar de acuerdo en todo
lo que le hemos comentado; sobre el diagnóstico, la
posibilidad de tratamiento, los pros y contras de este
tratamiento. Está dentro de los derechos del paciente, y
tiene importancia legal tanto para éste como para el
especialista. Siempre, por ejemplo, al realizar una
exodoncia, el paciente debe haber firmado este
documento.
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Cirugía 2014
Importancia de la historia clínica
-Permite conocer el estado de salud del paciente así
como también afianzar la relación Odontólogo-Paciente
(R.O.P.), esta relación que genera un fiato con el
paciente (empatía, afinidad, comunicación,
coordinación, armonía), por ejemplo muchas veces el
paciente que consulta por un dolor, puede tener un
desorden psicológico que le impedirán desenvolverse
adecuadamente; se debe entonces otorgarle
comodidad y confianza. Es una relación que se logra con
el tiempo, y que ayuda finalmente a desarrollar mejores
anamnesis. En los consultorios y atenciones muy rápidas
no suele existir esta armonía, y el paciente evitará
relatarnos algunas cosas que podrían resultar
importantes.
-Permite conocer la motivación del paciente que lo lleva
a solicitar la intervención dental y la cirugía
dentoalveolar que requiere.
-Revela las expectativas del paciente respecto de la
eventual solución de su caso con el complemento
quirúrgico; funcionalidad, estética, eliminación del
dolor, etc.
Anamnesis
Es la primera etapa de la historia clínica; se le llama
también interrogatorio y proviene del griego: recuerdo,
recolección, reminiscencia, recuperación. Una
entrevista privada que “busca traer al presente los
recuerdos del pasado”. Muchas veces resulta ser la
clave del diagnóstico, ya sea por la información revelada
por el paciente o por las preguntas hiladas por el
profesional para darle coherencia al relato.
Por ejemplo, en este paciente se observa una pústula
generada seguramente por un proceso infeccioso; pero
es necesario saber algo del origen de esta lesión ¿qué
hizo el paciente? ¿Ha tenido molestias anteriormente?
¿Se ha sometido a intervenciones quirúrgicas? ¿Ha
tenido dolor? ¿Qué tipo de dolor? Es necesaria una
interrogación cuidadosa, que evite la pérdida de
detalles que podrían ser importantes. El odontólogo
debe guiar esta conversación, pues el paciente
generalmente no tiene idea de por qué se pueden
producir ciertas lesiones.
El paciente cuenta que se sometió a una cirugía, un
injerto. Se pueden observar alteraciones en las piezas
dentarias. Resumiendo, luego de la interrogación se
concluyó que el paciente sufría de Osteomielitis
mandibular, una infección a nivel de hueso provocada
por una contaminación del injerto que se le había
realizado, el cual generó una reacción de cuerpo
extraño e invadió estructuras llegando a las zonas
observables afectadas.
9
Cirugía 2014
Supimos que se sometió a una cirugía, se toma como
conclusión posteriormente que este paciente que tuvo
un proceso denominado osteomielitis mandibular,
infección a nivel de hueso que fue provocado por la
contaminación del injerto que se realizó y este tuvo una
reacción de cuerpo extraño y una infección que
posteriormente atravesó estructuras y se fistuliso.
¿Por qué se llama que esta anamnesis o interrogatorio,
es un arte? Hay algo muy fundamental que es la
comunicación,
saber escuchar, como cuando uno debe
comentar para poder ilar la conversación es un
arte por que se perfecciona constantemente, va
variando según la calidad del profesional.
Requiere conocimiento, ustedes no pueden ir
preguntando por preguntar, tienen que ir
preguntando tratando de resolver este rompe-
cabeza.
Paciencia.
Penetración psicológica, lo que estábamos
hablando relación odontólogo paciente
Experiencia y tino
Anamnesis va a perseguir dos objetivos principalmente:
Obtener información de lo que aqueja al
enfermo es decir el diagnóstico clínico
Como es psicológicamente el paciente ->
diagnostico psicológico
La anamnesis se divide en dos: próxima y remota
Anamnesis Próxima: es el motivo de consulta, la
orientación de esta anamnesis es a que le está
quitando al paciente entonces nosotros
preguntamos ¿pro que vino? ¿Qué le ha
pasado? ¿Por qué vino a consultar? Cuénteme...
y ahí el paciente le relata su historia... se van
por las ramas ahí usted tiene que intervenir y
guiar la información.
Con preguntas como ¿hay dolor?, ¿Qué es lo que
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Cirugía 2014
más le molesta?, ¿cuándo le molesta?, ¿Cómo le
molestas? ¿Es irradiado el dolor?, ¿Por qué?.. Se
pegó ahí si hay un factor desencadenante?
Interrogar por algunos síntomas asociados por
ejemplo:
Dificultad para tragar (odinofgia)
Sensación de boca seca (xerostomía)
Mal aliento (halitosis)
Dificultad para abrir la boca
A un paciente que tiene 5 años, ¿cómo se puede hacer
este interrogatorio, a quien se le puede preguntar? Al
papa o la mama, es decir, algún acompañante que
pueda responder.
Importante, recoger una historia clínica es diferente a
redactar una historia clínica.
Al redactar la historia clínica el profesional se
adapta al orden que le resulte más natural y
cómodo para el paciente. Luego debe
redactarse un documento oficial, con los datos
ordenados de acuerdo a las pautas de una
secuencia establecida. Que debe ser capaz de
ser leído por cualquier otro profesional que
vaya a ver al paciente.
Los datos deben jerarquizarse destacando lo
importante sobre lo secundario, deben ser
objetivos y ser capaces de sintetizarlos y
despojándolos de los superfluo e irrelevante.
Finalmente se redactan en términos médicos,
en un estilo preciso y coherente.
Excepcionalmente.
Podría aceptarse un término o una cita textual que haya
dicho el paciente con el fin de retratar claramente el
problema y que ilustre mejor la situación que el termino
científico atingente.
Por ejemplo: se pone entre comillas “tengo un dolor
quemante” y así se relata de una mejor manera lo que
le pasa al paciente, esto se hace cuando se retrata de
una mejor manera utilizando una cita, que usando
lenguaje científico.
El profesional debe traducir a un idioma entendible lo
relatado por el paciente. Porque el paciente no
entiende de términos médicos.
Por ejemplo. Cuando le duele la cabeza el paciente dirá
que “siente un hachazo” y uno tiene que ser capaz de
entender y llevarlo a un lenguaje más formal.
Eso fue la anamnesis próxima.
La anamnesis remota.
Recuento de una serie de tópicos relativos a los
cuadros patológicos sufridos anteriormente.
Puede ser personal o una anamnesis remota familiar.
Anamnesis Remota Personal:
. Enfermedades anteriores revisión por sistema.
La personal vamos a determinar enfermedades
anteriores que ha tenido el paciente, haciendo un
estudio acabado a través de los sistemas,
preguntándole por:
. Sistema cardiovascular (infartos, hipertensión, cirugías)
. Sistema respiratorio (asma, neumonía)
. Sistema gastrointestinal (si sufre ulceras gástricas o
reflujo esofágico)
. Neurológico (epilepsias, convulsiones)
. Endocrino (problemas a la tiroides por ejemplo)
. Génito urinario (ha sufrido insuficiencia renal, orina
constantemente o le duele)
. Musculo – esquelético (padece de artrosis, mialgias, o
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Cirugía 2014
fatiga muscular).
. Psicológico (fobias, depresión, etc).
No hay que mirar solamente la boca, esto es una cosa
integral, muchas veces los pacientes van a omitir
información porque creen que solamente importa lo de
arriba, lo demás, si tiene diabetes o insuficiencia
hepática o de riñones, no nos importa porque nosotros
vamos a ver dientes y nada más. Por eso es súper
importante hacer una anamnesis completa.
. Alergias (a medicamentos, antibióticos, látex)
. Medicamentos en uso y prohibidos (medicamentos
que usa o prohibidos por orden medica)
Medicamentos prohibidos que el paciente no
puede utilizar por orden médica.
Antecedentes ginecobstétricos ciclos
menstruales regulares, hay mucho sangrado,
son dolorosos?.
Embarazos cuantos partos, si hubo cesáreas,
o si ha sufrido abortos.
Métodos anticonceptivos hormonales o si
utilizan anticonceptivos Mecánicos.
Enfermedades de transmisión sexual.
Intervenciones quirúrgicas anteriores.
Ciertos traumatismos ej. Paciente que a los 5 años tuvo
una fractura a nivel maxilar.
Hábitos Hay que distinguir entre sociales y
fisiológicos
Sociales si el paciente bebe alcohol, fuma, etc
Fisiológicos ¿no se entiende qué dice?
Historia personal y social Involucra al paciente en su
entorno. Ejemplo¿tiene una familia construida?,
¿realiza algún tipo de deporte?, ¿tiene problemas en la
casa?, Etc.…
Consultar en la historia remota personal la historia
odontológica, tratamientos a los que se sometió de
forma general, como han sido sus experiencias dentales
pasadas, ¿tiene miedo?, ¿lo trataron muy mal en otras
visitas?, ya que muchas veces el paciente puede ir con
temor, entonces debemos consultarlo.
Muy importante es preguntar ¿Tuvo problemas
(procesos alérgicos) en extracciones pasadas con los
anestésicos?.
Anamnesis remota familiar
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Cirugía 2014
Luego la hipótesis diagnostica basada en lo que
recolectamos en el interrogatorio con el paciente y con
el examen físico. Se crea una hipótesis de que es lo que
puede tener el paciente; Luego con esa hipótesis
diagnostica se debe decidir el tipo de exámenes
complementarios que vendrían a corroborar mi
hipótesis, o modificarla. Para luego llegar al Diagnostico
final y correspondiente tratamiento.
Acá tenemos un caso clínico
Hombre 38 de edad, acude a la consulta por presentar
una tumefacción facial del lado izquierdo, asintomática
de tres años de evolución ,cuando se hace el examen
intraoral se observa un aumento de volumen en la zona
de tercer molar, extendiéndose a la rama ascendente y
mucosa del carrillo.
13
Cirugía 2014
Qué tipo de técnica semiológica podríamos ocupar para
latir este aumento de volumen?
Palpar. Que consistencia tiene? cuanto abarca esta
lesión? Teniendo esta información, ustedes podrían
describir una hipótesis diagnostica? Podrían definir
algún tipo de diagnóstico? Que podrían decir, lo único
que pueden decir veo una tumoración.
Entonces podría recurrir a una radiografía (foto
corresponde a rx panorámica) como es una lesión
diente, de la base mandibular hacia la rama, es una
extensión amplia, o sea necesitamos una visión general
de lo que está pasando.
Fíjese que se puede observar a nivel de tercer molar?.
Una zona radio lúcida con un contorno o bordes que
pueden estar a veces difusos, no está muy bien
delimitada, se pueden observar algunos limites netos,
otros no.
Uno puede revisar este examen, y podría visualizar y
crear un tipo de hipótesis diagnostica sumado a todos
los datos que nos aportó el paciente, uno los podría
asociar y ver qué tipo de lesión podría ser. Básicamente
nosotros podemos ver una imagen bidimensional, una
imagen plana, y en el paciente, en la palpación se puede
ver que hay una expansión de las tablas. Entonces
podemos pedir otro examen complementario para ver
la relación de las partes vestibular como lingual. Se pide
por ejemplo en este caso un TAC
En este TAC Se hace un corte transversal a nivel de esta
zona, se ve una zona que está comprometiendo a las
tablas, ambas tablas, tanto sentido vestibular como
lingual. Entonces ahí uno puede definir dentro de las
patologías que hay una hipótesis diagnostica que sería
un ameloblastoma que es un tumor benigno que se
asocia principalmente a la zona posterior a nivel del
ángulo mandibular en relación mucho con los
premolares, que es una lesión, un tumor, bastante
agresivo que produce muchas veces abultamiento de las
tablas y que se da principalmente en pacientes entre 30
a 40 años. El tenía 38, y precisamente se da más en
hombre que en mujeres.
Que más podría pedir yo, una biopsia, que va a ver el
diagnostico histopatológico, que es el que me va a dar
el verdadero diagnóstico. Esta muestra y se lleva al
microscopio y se confirma que corresponde a un
ameloblastoma. Y una vez que se realiza este
diagnóstico se fija un plan de tratamiento.
Y una vez que se realiza este diagnostico, se realiza
entonces un plan de tratamiento; como les decía;
se podía:
Generar la enucleación de la lesión con márgenes
de seguridad.
Resección en Bloque.
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Cirugía 2014
Caso Clínico
Diagnostico Histopatologico:
Ameloblastoma Infiltrante progresivo de variedad plexiforme.
Plan de Tratamiento:
-Enucleación de la lesión con márgenes de seguridad.-Resección en bloque.
*Diagnostico Final:
Basado en la anamnesis, examen físico, hipótesis diagnostica y exámenes complementarios.
*Plan de tratamiento:
En base al diagnostico final, se propone un tratamiento inmediato otro mediato con el objetivo de devolver al paciente su integridad física, mental y social.
Y el plan de tratamiento será en base al diagnostico
final; supondrá un tratamiento inmediato y otro
mediato. Por ejemplo si el paciente acude a la
consulta por que en la pieza ocho tiene una pulpitis
aguda irreversible, gran pérdida coronaria,
entonces pensamos que el paciente lo más
probable es que venga con molestia y dolor
entonces allí se realiza un tratamiento inmediato.
Pero tenemos saber también que hacer con esa
pieza; entonces se genera un tratamiento mediato
con exámenes complementarios y con
conocimiento de que se debe realizar en la pieza
dentaria.
Con el objetivo de devolver al paciente su
integridad física, mental y social. Con el fin de
devolverlo sano.
Luego viene la evolución del paciente; y esta se irá
registrando constantemente a medida que el
paciente consulta; se registra la fecha en la cual el
paciente consulto y la hora de visita; también
cuando se cito por última vez al tratamiento
además de conocer el estado actual del paciente.
Evolución.
• Se debe registrar fecha y hora de visita.
• También se consigna la evolución del ultimo control a la fecha.
• Estado actual del paciente.
• Tratamientos realizados.
Epicrisis es Resumen completo de la historia del
paciente incluyendo su evolución. Aquí se incluyen
todos los tratamientos, médicos, quirúrgicos y da el
pronóstico; es un resumen que debe estar
actualizado y que denota el motivo por el cual el
paciente llego a la consulta; esto sirve cuando el
paciente será trasladado a un servicio
intrahospitalario por ejemplo.
En conclusión es resumir el desarrollo de su
enfermedad, de tal forma de tener al nuevo equipo
médico lo mas informado posible sobre la
evolución y sus tratamiento.
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Cirugía 2014
Epicirisis.
• Resumen completo de la historia del paciente incluyendo su evolución.
• Tratamientos médicos y quirúrgicos realizados y pronostico actualizado.
• Se realiza previo a un traslado de servicio, centro hospitalario o alta de un paciente.
• Objetivo: Resumir el desarrollo de su enfermedad, de tal forma de tener al nuevo equipo medico lo mas informado posible sobre la evolución y sus tratamiento.
Eso es más o menos lo que tienen que saber de
semiología. Importante es lo siguiente:
• “El trabajar en el área de salud implica la prestación de servicios a un enfermo y no lucir un uniforme o hacer galas de habilidades.”
• Implica:
-Dedicación.-Esfuerzo.-Entrega.-Sensibilidad.-Delicadeza.
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
Clase N°4: “Examen Físico General”
Hay cosas que tenemos que darnos cuenta cuando
saludamos al paciente, cuando le vemos la cara, incluso
antes de cualquier palabra que nos diga.
Objetivos:
Identificar, que sepan lo que hay que reconocer,
descubrir y que también el ejercicio en general
es un complemento de la acción clínica.
Reconocer y descubrir.
Completar estudio clínico
Afianza la acción del terapeuta.
Aplicar conocimientos. Importante es que aquí
aplicamos todos los conocimientos previos: la
anatomía, la fisiología, la semiología, todo eso
junto con anestésico general y otros exámenes,
para un correcto diagnóstico.
En algunos casos reemplaza la anamnesis, ¿En qué
casos? Imagínense que tienen un paciente que no le
pueden hacer un anamnesis (paciente en coma), si
le hacemos un examen físico general nos puede
ayudar un poco a reemplazar la anamnesis, pero en
casos extremos, porque siempre debemos hacer
anamnesis.
¿Cómo tiene que sentirse el paciente, como tiene que
posicionarse el paciente para hacer un examen?
Temperatura. Debemos tener una temperatura
agradable (muy frio da una lectura errónea, si
hace mucho calor puede que el pulso esté
acelerado, etc.)
Iluminación, sobre todo para nosotros, que
examinamos la cavidad oral. Buena iluminación
(si estamos en la oscuridad podríamos pasar por
alto alguna lesión o algo que tenga el paciente)
Posición del paciente
Posición del examinador (nosotros). No debe
sentirse inferior el paciente (el hecho que el
paciente se siente y nosotros estamos sobre él y
eso hace una intimidación directa al paciente,
por lo que si le dicen al paciente que se siente,
siéntense con él, especialmente con los niños,
traten siempre de estar al nivel de ellos)
Consideración con el paciente, es una persona
que viene con un problema y hay que
escucharlo. La comunicación con el paciente
Examen físico general: (importante para la prueba)
1- Posición y decúbito, de pie
2- Marcha y deambulación
3- Facies
4- Conciencia y estado psíquico
5- Constitución y estado nutritivo, peso y talla.
6- Piel y Linfáticos
7- Pulso arterial y venoso
8- Presión arterial
9- Respiración
10- Temperatura
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
Para reconocer a un paciente enfermo, primero
debemos saber cómo es un paciente normal.
Paciente normal o “sin alteraciones” (forma correcta de
decirlo).
Es un paciente con las siguientes características.
De cubito activo.
De ambulación activa con control, armonía y
coordinación.
Paciente con facies no características.
Lucido.
Orientado temporo espacialmente.
Constitución mesomorfa.
Piel de elasticidad y turgencia conservada.
Mucosas hidratadas.
Ganglios “no palpables”.
Pulso de 60 a 100 por minuto.
Presión arterial de 120/80 mg de Hg.
12 a 18 respiraciones por minuto (Dra. Puso el
rango más amplio ya que en algunos libros
puede aparecer márgenes más estrechos).
Temperatura 36,5° (depende de donde se
tome).
1. Posición de cubito estar acostado.
Las posiciones normales son.
Supino De espalda.
Prono De guata
Lateral.
Todas estas posiciones son activas ya que una pasiva,
sería un paciente en coma o en parálisis.
Posiciones patológicas.
Forzada paciente con asma; Se contornea ya que
tiene que sentarse para poder respirar
De cubito supino forzado un paciente con peritonitis
con las piernas recogidas por el dolor abdominal.
De cubito prono forzado un paciente con ulcera péptica.
De cubito lateral en paciente con pleuritis exudativa.
La imagen muestra la posición característica de un
paciente con tétano en el momento de que comienza a
sufrir las contracciones originadas por esta patología.
2. Marcha o de ambulación aun no se conoce al
paciente pero uno ya tiene que fijarse si el
paciente viene en silla de ruedas, solo o
1. Posición y decúbito
Patológicas u obligadas por la patología
PASIVA: coma, paralisis
ACTIVO: (V) asma, ortopnea (debe sentarse
porque acostado tiene déficit de respiración)
DE CUBITO SUPINO FORZADO: peritonitis, cuando
hay dolor abdominal con las piernas recogidas
DE CUBITO PRONO FORZADO: ulcera peptidica
DE CUBITO LATERAL: piuritis exudativa
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
acompañado, con muletas, con alcohol, etc.…
en palabras simples se refiere a como camina el
paciente.
Regularidad.
Estabilidad.
Cinética y armonía al caminar.
Entonces se refiere a cómo camina el paciente, la
regularidad, estabilidad, si se cae, la inestabilidad
debida al alcohol (también puede pasar).
(Muestra video de los tipos de marchas que existen.
Dijo que lo iba a subir, pero revisen en youtube que
está lleno de videos.)
La gente ataxica practicamente poseen esta
marcha, deben conocerla, pues puede llegar de todo
a su consulta.
Vamos a preguntar las marchas importantes, como la:
hemipléjica, la atáxica.
3.- Facies
Es el análisis de los diferentes hallazgos que nos puede
informar sobre:
a. Estado anímico
b. Posibles intoxicaciones
c. Ciertas enfermedades
MARIA JOSE
Facies Caquectica: ella está en su estadio
terminal y próxima a fallecer
Facies leonina: asemeja a un león, y esta se
ve en pacientes con lepra.
Facies acromegalica: el paciente no es
simétrico, sufren trastornos de la simetría,
los ojos no son simétricos con el tamaño de
su cabeza, sufren de manos grandes, etc.
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
Facies de Cushing:
característico de pacientes con
problemas de cortisol
Facies hipertiroidea: el exoftalmo es la
característica típica, y la paciente se
presentara como alguien hiperquinetico,
muy alterado.de su cabeza, sufren de
manos grandes, etc.
Facies lupica: característico de las
personas que sufren lupus, aquí se
observa la mariposa lupica. Es una
enfermedad autoinmune.
facie mongoliana: este nombre es un poco
antiguo, para esta época no se usa este
termino, ya que se encuentra que es
despectivo.
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
4. Conciencia y estado psicológico
Si encontramos un paciente con estas características,
tenemos que ser lo más profesionales posible y
describirlo de la manera correcta.
Observar la voluntad del paciente es súper importante,
un paciente que muestre voluntad por tratarse es
mucho mejor que un paciente que va a la consulta
obligado.
5. Constitución o estado nutritivo.
Clasificación de constitución física:
El más usado es la clasificación de Sheldon -->
Ectomorfos, Mesomorfos y Endomorfos
El estado nutritivo lo sacamos con la ecuación: peso
dividido en talla al cuadrado
Lo más importante de esto se saber los rangos normales
en cada una de las clasificaciones
6. Piel, fanerios y ganglios:
Lesiones en la piel: hemangiomas. Tenemos que ver la
temperatura del paciente, como se ve la piel, si se ve
muy enrojecida, fría, etc.
A través del interrogatorio se debe identificar:
1.grado de conciencia
-vigilia
-no patologías, sueño
patológicas: coma, somnolencia, sopor, obtruccion, etc
2. orientación: temporoespacial, ¿Dónde? ¿Cuándo?
¿Quién soy?
3. Percepción: a través de los sentidos alucinación,
ilusión
4. Memoria: anterograda, retrograda
5. Inteligencia:
-debilidad mental 7-14 años
-imbecilidad 3-6 años
-idiota: menos de 3 años
6. Voluntad
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
Hay que observar si hay cicatriz, cambio de color o
vasculares podemos encontrar: ictericia, pústulas,
macula
Cuál es la diferencia entre calvicie y alopecia? En que la
alopecia es patológica y la calvicie es la caída natural del
cabello.
Acá en esta imagen se ve esto que se denomina dedos
en palillo de tambor o acropaquia
Muestra otra foto- Hay mujeres que tienen mucho vello
facial y es por problemas hormonales, donde nosotros
deberíamos realizar una buena interconsulta si
sospechamos de esto.
7.Pulso arterial
Pulso arterial, Presencia, Amplitud, Frecuencia y ritmo
Tensión y dureza, Simetría y forma de onda.( Simetría
se refiere en que en las dos manos sean iguales)
Esto (imagen) es el pulso correspondiente sin alterar los
rasgos normales.
Pregunta alumno: Si Existe asimetría cual vendría siendo
indicio?
Podría ser que tengamos problemas con el retorno, tal
vez también hay una obstrucción del vaso sanguíneo
etc.
. Taquicardia fisiológica: Esfuerzo (es cuando hacemos
ejercicio)
. Taquicardia patológica: Por cada grado Celsius que
aumenta, aumenta 15 a 20 latidos por minuto, por eso
es tan importante la temperatura y el pulso van de la
mano
. Bradicardia patológica: Hipertensión intracraneal
-taquicardia fisiológica: esfuerzo
-taquicardia patológica: por cada grado °c
aumenta 15 a 20 latidos por minuto
-bradicardia patológica: hipertensión
intracraneal
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
Pulso Venosos Yugular.
El pulso venosos yugular; son las oscilaciones del
extremo superior de la columna venosa en la yugular
interna, apreciados a traes de la piel que la recubre.
¿Qué es más profundo una vena o una arteria?
Una arteria.
El pulso venosos yugular refleja los cambios de presión
en la aurícula derecha; ya que ahí llega directamente.
8.Presión Arterial.
La presión arterial se divide en dos: la tensión y la
presión.
Tensión: resistencia que oponen las paredes arteriales a
la presión de la sangre.
Presión: La fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes de las arterias.
Ósea si tenemos problemas en las presiones arteriales o
en el epitelio de las arterias, etc; puede cambiar
también la presión arterial.
Los dos conceptos anteriores están determinados por el
gasto cardiaco (la cantidad de sangre expulsada de un
ventrículo en un minuto).
Factores que determinan la presión arterial:
-Gasto Cardiaco.
- Resistencia vascular periférica.
- Volemia.
En la sien (pulso temporal)
en el cuello (pulso carotideo) emergencias
en la parte interna del brazo (pulso humeral)
lactante
en la parte interna del pliegue del codo (pulso
cubital)
en la lingue (pulso femoral)
en el borde del pie (pulso pedio)
Oscilaciones del extrem superior de la
columna venosa en la yugular interna,
apreciados a través de la piel que recubre.
Refleja los cambios de presión de la auricula
derecha
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
- Elasticidad de la Aorta y grandes arterias.
- Viscosidad de la sangre.
- Fuerza de contracción ventricular izquierda.
Estos conceptos no sirven teóricamente para un
examen; lo que si nos sirve es saber qué cosa es la
presión arterial y si tenemos la presión anómala
debemos de analizar porque motivo y es allí cuando se
recurre a lo que sabemos de fisiología. No se debe de
aprender de memoria la idea es tratar de pensar; si
tenemos la presión arterial baja y el paciente esta
deshidratado que es lo que estará fallando? La volemia
entonces le damos a beber agua y vemos como cambia.
Si el paciente está subiendo la escalera y le tomamos la
presión arterial y nos sale elevada; se sienta al paciente
se toma la presión; el brazo se mantiene extendido, el
ambiente debe de ser tranquilo con cinco minutos de
descanso y obviamente tiene que ser sin fumar ya que
la nicotina nos hará variar la presión y todo lo que
implica tirar menos aire.
Todo lo que se refiere a un diagnostico de hipertensión
hay que hacer una serie de exámenes, no se puede
decir que tiene retención; no ante una presión alterada
debe de hacer el doctor por lo menos un seguimiento
de cinco días seguidos tomando la presión en la
mañana, en la tarde y en la noche.
La presión sistólica máxima, como ya saben la primera
fase de korotkoff y presión diastólica cuando
desaparecen, cuales son los instrumento que más
utilizamos para medir la presión: el manguito o
eléctrico... Y son los eléctricos los que se des-calibran
con menor facilidad que el manguito y cuando esto pasa
dan lectura erróneas.
Consta de una campana que posee una membrana que
se aplica sobre la zona a explorar (arteria humeral –
cubital).
El JNC Que es un comité nacional donde hay
profesionales de la salud que se juntan para poder
categorizar las presiones que existen.
JNC 6
El estetoscopio es un instrumento que se
utiliza para la auscultación indirecta. Consta
de una campana que posee una membrana
que se aplica directamente sobre el área a
explorar, las vibraciones obtenidas son
enviadas al oído por medio de dos tubos de
goma
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
Aquí está el JNC 6 de 1997 donde lo óptimo es 120/80 y
más arriba de 120 -139 de sistólica y 90 de diastólica
que era pre-hipertensión de ahí más arriba se considera
hipertensión (HTA) que se clasificaba en estadios.
Eso fue en 1997 pero el 2003 fue la última vez que se
juntaron y decidieron que era más simple y que lo
normal o optima siempre seria 120/80 que la pre-
hipertensión seria de 120-139 sistólica y 80-89 diastólica
y arriba de 140 /90 ya es HTA
La PRE-hipertensión era 120 a 139 sistólica/80-90
diastólica.Y la hipertensión firme es de 140 sistólica / 90
diastólica y solamente se dividía en dos estadios siendo
este ultimo el mas critico de todos. Y donde ellos
...recuerden que solamente se basan en ese paper, dice
que hasta acá nosotros podemos hacer intervenciones y
desde aquí hacia abajo es arriesgado o va a depender si
esta involucrada la vida del paciente(riego vital).
9. Respiración
Al examinar a nuestro paciente debemos ver si
posee una respiración normal, si esta acelerada,
si se encuentra híper ventilando, si respira por
la nariz (si respira por ambas narinas o solo por
una de ellas) o por la boca. Muchas veces no
tendremos tiempo para verificar todo lo
anterior, pero lo mas importante es saber
cuanto es la respiración normal.
Tipo respiratorio: Normalmente en la
respiración participan los músculos
torácicos y abdominales.
Hombre: Predomina la acción del
diafragma y de los abdominales, por lo
que su respiración es de tipo costo
abdominal
Mujer: Predominan los torácicos, siendo su tipo
de respiración costal superior.
Si se invirtiera este patrón, puede tener valor
semiológico
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
Adulto sano: Su respiración normal oscila entre 12 y 18
respiraciones por minuto.
-Taquipnea: Aumenta la frecuencia respiratoria
-Bradipnea: Disminuye la frecuencia respiratoria
-Hipernea: Aumenta la amplitud respiratoria
-Polipnea: Aumenta la frecuencia y superficialidad
-Disnea: Dificultad respiratoria, y algunas veces podría
ser doloroso
-Apipnea: Dificultad para respirar
-Otopnea: Necesidad de respirar en posición
semisentado.
10.Temperatura:
Equilibrio entre la termogénesis y la termólisis
Centro regulador de la temperatura a nivel
hipotalamico
Variaciones normales según hora y lugar
Se puede regular por sistemas hormonales y
distintos mecanismos de defensa. Por ejemplo
las hormonas tiroideas)
Temperatura normal
Axila / ingle : mayor a 37%BAC (también
influenciada por la humedad y posición del
termómetro)
Boca: Mayor a 37,5%BAC (36,8 + 0,47), por
debajo de la lengua y por 3 minutos, con la boca
cerrada
Recto: Mayor a 37,6%BA C
Es importante que se aprendan los rangos, mayor a 37
se puede sospechar que tengamos un poco elevada la
temperatura.
Mayor a 37°C se puede pensar que existe fiebre. Es
necesario tomar la temperatura en un tiempo
adecuado, algunos libros hablan de 8 minutos. Depende
de la persona, si está con/sin ropa, si está despierto, si
tiene vellos, el sitio donde se registra (boca, pliegue
axinlar, pliegue inguinal, recto); también influye el
horario.
Los estados patológicos son:
-Fiebre, causada por infecciones bacterianas y virales.
-Hipertermia: sobre 41°C (es una falla en los sistemas de
disipación del calor, a diferencia de la fiebre que es una
respuesta inmunitaria).
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Cirugía: Clase N 4 Examen Físico 2014
-Hipotermia: bajo 35°C
-Subfebril: más o menos 37,5°C
-Shock
-Coma
-Intoxicación Alcohólica
-Tumores cerebrales
-Toma indiscriminada de antibióticos
-Antipiréticos como aspirina
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
Clase N°5 “Examen Físico
Segmentario y General”
Si usted ve 12 pacientes al día, verá 60 pacientes a la
semana, le va a hacer, como norma la ficha, que llega
a un diagnostico y podrá instaurarle un plan de
tratamiento. Independiente de la especialidad tiene
que hacer un examen general y segmentario que es el
que nos compete a nosotros.
Básicamente lo que nosotros tenemos que hacer
primero es desarrollar la historia clínica del paciente,
es la dinámica de enfrentarse al paciente.
Cuando uno se enfrenta a un paciente lo que tiene
que confeccionar es, una vez que hizo su anamnesis,
su examen clínico, traspasar todo esto a la ficha
clínica; una ficha clínica tiene 3 partes:
La anamnesis
El examen segmentario
El examen físico general
Examen Físico Segmentario
Vamos a analizar:
Cabeza
Cara
Boca
¿Qué es lo que uno tiene que evaluar cuando estamos
hablando del examen segmentario de un paciente?.
1- Esto muchas veces dice tener relación con la
experiencia que tiene el tratante (si vamos a
ver 60 pacientes al día, uno aprende una
temática de abordaje de acuerdo a la
experiencia) y esto debe tener contenido, es
decir lo que uno ha aprendido en la
universidad, (patología, elementos de
examen, etc.) pero para poder llegar a eso
es muy importante esto q esta acá; uno para
explorar a un paciente no requiere nada más
que tener que la orientación, las ganas de
examinar a un paciente y contar con
elementos básicos; elementos como guantes,
mascarillas, bandeja de examen, instrumental
para examinar al paciente; es decir; aquí no
hay elementos específicos, ni que yo requiera
un scanner del paciente ni sonda especial,
sino que básicamente la inquietud de
examinar al paciente y eso en cualquier tipo
de realidad; frente a un paciente complicado,
un paciente sano, uno que sufre alguna
enfermedad o un paciente que solo viene a
conversar algún tema especifico, etc.
2- La segunda característica fundamental es
esta; en que en general el examen parte de lo
más amplio a lo más especifico; de lo general
a lo particular.
3- Tercero; utiliza elementos comunes, es decir
al paciente lo escucho, lo toco, le digo que
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
haga ejercicios de movilidad, le pido que abra
la boca, lo observo con la lámpara, la luz del
sillón, etc. No necesito nada específico, y
hacer un examen comparativo para establecer
simetrías o asimetrías, es decir si el paciente
me consulta por un aumento de volumen en
la zona lateral de la mejilla del lado derecho,
yo necesariamente tengo que examinar al
paciente el lado izquierdo para poder
comparar qué diferencia hay entre un lado y
otro. Si el paciente tiene adentro de la boca
un enrojecimiento en el lado maxilar
izquierdo tengo que necesariamente
comparar con el otro lado para poder ver si es
algo del paciente normal o anormal. Es decir
es un examen amplio que va de lo general a lo
particular no solamente nos guiamos con solo
el motivo de consulta o de la alteración que
el paciente dice referir. Ya que muchos
pacientes refieren una cosa y uno en el
examen puede pesquisar otra causa; puede
ser incluso en relación a ese motivo de
consulta o de otro motivo de consulta, o
incluso que el paciente nunca se dio cuenta
que tenía ese problema. Por eso es que hay q
seguir estas normas básicas de tratar que
nuestra visión sea lo más amplia posible.
La finalidad básica de presentarse ante un
paciente y examinarlo del punto de vista
segmentario es obtener signos y síntomas, y
esos signos y síntomas es algo que diría yo por
años, años y años, en todas las fichas que uno
examina y que evalúa con ustedes en relación
a las fichas que hacen a diario acá, siempre
tienen dificultad en tener una batería amplia
de signos y síntomas.
I) Ahora como se obtienen esos datos
correctamente, con cosas muy simples
como esto; interrogar al paciente; porque
le duele esto, desde cuando comenzó a
fracturar esa pieza dentaria, desde
cuando el aumento de volumen en el
paladar, etc.
II) Inspección; que es lo que la mayoría hace
pero es en donde la mayoría se queda
hasta allí; uno lo mira por el espejo al
paciente y dice ha mira este diente está
manchado, pero no hay solución; pero no
es solo eso hay más cosas:
III) Palpación; con las simples manos con
guantes; ya que una persona puede
presentar muchos signos y síntomas en
una zona la cual palpando se lograría
detectar, esos signos clínicos se debe
tratar de registrar siempre en la ficha;
aumento de volumen, de tal magnitud,
que tal vez compromete la zona de la
órbita, enrojecimiento de la piel, es
doloroso o es blando a la palpación, tal
vez el paciente no puede abrir la boca, o
tiene obstruida la nariz, tal vez tiene
aumento de volumen en fondo de
vestíbulo, en fin.
Cosas que se deben de anotar en la ficha pero
que el alumno siempre se queda con la simple
observación del motivo de consulta.
IV) Percusión; es importante siempre, ya que a lo
mejor hay una pieza que se puede
percutir con el espejo, es decir en el
examen habitual se debe de hacer todo lo
que a uno e inquiete practicar para poder
obtener muchos más datos semiológicos y
así poder saber que tiene el paciente.
Todo esto termina en un diagnóstico y con ese
diagnóstico podemos tratar al paciente.
Entonces todos estos signos y síntomas, además de
toda esta semiología parte cuando vemos al paciente
de forma inicial, es decir cuando lo recibimos en la
sala de recepción. Desde ese momento comenzamos
a obtener información relevante, por tanto debemos
siempre observar las características del paciente, si se
trata de un paciente añoso que no puede caminar
bien por una prótesis en la rodilla por ejemplo, o que
camina con dificultad, etc.
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
Siempre a los pacientes debemos verlos de forma
amplia, podemos observar pacientes con secuelas en
la cara que pueden ser muy evidentes de observar, sin
embargo no siempre será de esta manera y podría
ocurrir por ejemplo que al palpar una zona, esta se
encuentra normal, sin embargo nos damos cuenta de
que la porción contraria se encuentra con cierto grado
de anormalidad y esto no siempre será tan fácilmente
detectable a la vista. Por lo tanto todos estos datos
que entrega el paciente en conjunto con la anamnesis,
nos permitirán hacernos una idea bastante general
pero a la vez relacionada con el motivo específico por
el cual consulta el paciente, para así realizar un buen
examen segmentario de cabeza y cuello en nuestro
caso. Esto es necesario para todos los pacientes, todos
requieren de una buena anamnesis, todos requieren
registrarse de buena manera en la ficha, todos
requieren que se anote una gran cantidad de signos y
síntomas.
Según la secuencia básica que seguimos, no debemos
olvidar que antes de la boca, existen otras estructuras
vecinas y que la van a contener, como lo son la cara y
la cabeza del paciente. Hoy nos dedicaremos a ver qué
cosas uno debería registrar, también hablaremos de
irregularidades en la cabeza del paciente, que tendrán
relación con patología o bien, cosas que podemos
relacionar a los motivos de consulta que son referidos.
Sin duda alguna cuando examinamos al paciente, si no
poseemos conocimientos anatómicos, por ejemplo de
anatomía ósea, vamos a tener dificultad para describir
las estructuras observadas, por que cuando uno hace
palpación al paciente, no le toca los huesos, le toca
toda las estructuras que están en relación al tejido
óseo y si uno no sabe por ejemplo que hueso está
observando, o que estructura sale por tal canal,
evidentemente tendrá dificultad al hacer el examen
porque vamos a tocar estructuras, sin saber
realmente que es lo que estamos palpando. Entonces
en cuanto a la zona de la cara, que contiene a las
estructuras que habitualmente evaluamos, es
necesario que conozcamos su anatomía. La anatomía
como vimos tiene una gran importancia puesto que
nos permitirá determinar con mayor o menor
exactitud signos y síntomas.
Todo parte cuando examinamos a un paciente, lo
recibimos y lo situamos en el lugar habitual de
examen que es el sillón clínico. Nunca vamos a poder
examinar de buena manera al paciente si este no se
encuentra bien ubicado en el sillón, ni tampoco
podremos realizar maniobras clínicas de manera
correcta tales como técnicas anestésicas, extracciones
o tratamientos operatorios si el paciente no cumple
con esta condición. El sillón se puede mover a gusto
del tratante, por tanto uno puede ubicar al paciente
de la forma más cómoda posible tanto para el
paciente como para el operador. Observamos una
paciente embarazada, que está sentada
cómodamente en el sillón, tiene la cabeza apoyada
donde corresponde, y que consulta por un problema
en el paladar. Acostado es la mejor posición del
paciente para examinar el paladar, porque este abre
la boca y nos muestra toda la zona del maxilar
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
superior, teniendo así una excelente visibilidad.
Entonces podemos realizar el examen correcto
teniendo una buena iluminación, la cual puede ser
dirigida al sitio del examen y podremos evaluar al
paciente en distintas posiciones, ya sea el lado
derecho, el lado izquierdo, por detrás, etc.
Se observan fotografías de compañeros haciendo
procedimientos de cirugía, donde es habitual observar
que a pesar de que el sillón es movible, los alumnos
nunca lo mueven para poder quedar cómodos y
terminan por acostumbrarse a la posición en que
quedó el paciente. Entonces errores comunes son el
estar muy cercano a la lámpara, estar curvado, estar
parado sobre la punta de los pies, tener los brazos
doblados, etc. Entonces debemos preocuparnos de
ubicar bien al paciente, sobre todo cuando hacemos
procedimientos anestésicos, puesto que guardan
mucha relación con la buena ubicación del paciente y
se nos hace mucho más cómodo tener un paciente
bien ubicado.
Cuando nos referimos al examen segmentario,
tenemos que la cabeza del paciente contendrá a la
cara y a las estructuras bucales que es lo que más
examinaremos, hacia donde va más orientado el
examen, pero también la cabeza como una porción
general, puede ofrecer distintos signos y síntomas que
debemos pesquisar. En primer lugar cuando
evaluamos desde el punto de vista general, lo más
importante es la observación. En esta observación
uno puede notar distintas conformaciones de cabeza,
distintas forma, diferencias en el cuero cabelludo y en
los órganos nobles, que básicamente dentro de las
estructuras de cara tendremos el pabellón auricular,
las orbitas y la nariz. Así se describen diferentes
aspectos de la forma que tiene la cabeza en cuanto a
sus dimensiones, esto lo encontraremos relacionado
por ejemplo a la ortodoncia, donde es muy
importante calificar al paciente desde el punto de
vista de su cabeza o de su cara. Hablamos de
braquicefalia, cuando el paciente tiene un diámetro
transversal mayor al longitudinal, o una dolicocefalia,
cuando el diámetro longitudinal está aumentado, es
decir tenemos diferentes tipos de cara. Por ejemplo se
observa un paciente dolicocefálico, en el cual el eje
vertical es más alargado que el eje horizontal.
Esta todo doblado, en puntas de pies, y no se para
que si él puede bajar el sillón. Mire, el que está ahí
tiene los brazos doblados tratando de meterse dentro
de la boca del paciente entonces ustedes que están
recién empezando preocúpense de ubicar bien al
paciente, sobre todo cuando empiecen a practicar la
anestesia.
Cuando uno se refiere al examen segmentario la
cabeza del paciente contiene a la cara y las
estructuras bucales que es lo que uno más examina,
pero también la cabeza puede ofrecer distintos signos
y síntomas que podemos pesquisar. Primero cuando
uno lo evalúa siempre es en punto de vista general y
lo más importante es la observación. En la
observación uno puede ver diferentes formas de
cabeza, diferentes tipos de cuero cabelludo y en los
órganos nobles, básicamente pabellón auricular,
orbitas y nariz. Así se describen diferentes aptitudes a
las formas de cabeza en cuanto a sus dimensiones,
por ejemplo en ortodoncia es muy importante
calificar a un paciente según su cara.
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
Uno habla de braquicefalia cuando el paciente tiene
un diámetro transversal que se acerca al
longitudinal, o una dolicocefalia cuando el diámetro
longitudinal esta aumentado. Tenemos diferentes
tipos de cara, por ejemplo este es un paciente
dolicocefálico que tiene el eje más alargado que el
horizontal al contrario de este paciente donde ambos
diámetros son similares. Distintas constituciones,
ninguno alterado pero es importante describir estas
cosas porque cuando ustedes tengan otras
asignaturas se van a dar cuenta que pacientes con
estas descripciones se asocian a diferentes patrones
de desarrollo y en algunos casos a diferentes
patologías, es importante clasificar a los pacientes y
asociarlo a diferentes problemas.
Otra cosa importante es la posición de la cabeza, de
las que más se habla es de la famosa posición
ortostática, que es la posición de cabeza que
mantienen un equilibrio con las diferentes estructuras
asociadas a ella por ej. Los hombros o la cintura
escapular, el cuello a través de la columna cervical, la
posición de la mandíbula de ese paciente y la relación
con el hioides.
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
Esto que esta acá es un esquema de libro antiguo que
lo hizo este señor Brodie y es un esquema que en los
años 60 hicieron estudios que los pacientes que
tenían por ejemplo una alteración en la posición o
desarrollo de la mandíbula podía estar asociada a que
el paciente tenga alteraciones de columna, posición
de hombros, etc. Es decir un síndrome, un conjunto
de signos y síntomas que están alterados y que se
relacionan unos con otros. Eso llevo a desarrollar
diferentes esquemas en los cuales pacientes que
tenían alteración mandibular o la cabeza posicionada
en tal forma los llevaba a formar curvatura de
columna y por supuesto que tenían diferentes signos y
síntomas de pesquisar. Esto también es muy
importante, se vio que pacientes que tenían por
ejemplo alteración en la cabeza, en el plano oclusal,
en la posición de la cabeza también se condecía con
alguna alteración en el resto del cuerpo por ejemplo a
nivel de hombros, columna, caderas, rodillas y pies.
Se lo voy a mostrar con un ejemplo, el mismo niñito
que vimos recién. Este niñito es un paciente
dolicocefálico, lo vimos aquí en la clínica porque
consultaba por ortodoncia, tiene los dientes chuecos,
mala mordida, no le gusta y evidentemente tiene
varios signos clínicos aparte de los síntomas que él
tiene. Si usted lo ve es un paciente que tiene cara
algarada, mire la posición de los hombros alterada,
mire su perfil como tiene la cabeza que la tiende a
llevar adelante, la posición de la columna más recta
de lo normal, miren la parte del tórax seguramente
tiene una alteración en la parte dorsal. Miren una
escapula más alta que la otra, un hombro más bajo
Una mal posición de columna, una posición anterior
de cabeza; este niño tiende a llevar la cabeza hacia
adelante. Este ejemplo es para que se den cuenta que
no solo tienen que pesquisar cosas que ocurren en la
boca, sino que acá hay muchos signos y síntomas de
pesquisar en un paciente, esto es típico de un
paciente que va a ortodoncia, porque entre más
marcada su alteración más signos de este tipo uno
puede pesquisar.
Uno le hace una anamnesis a la familia de este chico,
y refería dolores de cuello, uno nació sin poder mover
la cabeza, el chico tenia alteraciones en la marcha, no
tenía una marcha normal. Toda una secuencia de
cosas que alteraciones de este tipo están
relacionadas.
Estos pacientes muchas veces se pesquisan con una
serie de radiografías, que son elementos
complementarios al examen clínico, que en teoría uno
siempre la debería solicitar una vez examinado al
paciente. Dentro de esos elementos hay radiografías
de cráneo, donde se muestra la columna del paciente,
la mandíbula, todo el perfil óseo, y la relación con la
base craneal, etc.
En esa radiografía uno puede hacer diferentes
mediciones, trazados, etc. [no es materia de
preguntas].
Este es el triángulo hioideo, es un triángulo que se
mide desde la sínfisis mandibular hasta la tercera
vértebra cervical, y al hasta mayor del hioides. Este
triángulo permite realizar ciertas mediciones para
poder calificar al paciente en qué grado de alteración
esta en relación a columna, mandíbula y otros. Es
decir, todo en relación a la posición de cabeza que
pueda tener el paciente.
Está en una foto antigua de una paciente, y el típico
paciente que tiene un prognatismo mandibular, este
es un paciente con una alteración esqueletal
completa. Miren la posición en que tiene la cara este
paciente, el tiende a llevar la cabeza hacia adelante,
para que no se le vea mucho el mentón, al paciente
no le gusta y trata de que se vea menos su mentón. Su
columna tiene una curvatura normal y se va
perdiendo por su postura y comienza a mostrar
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
muchos signos y síntomas a nivel del cuello, de la
escapula, cuando duerme despierta adolorida, cuando
mueve la cabeza cruje, para que vean que uno realiza
un examen más amplio de lo que ve.
Columna recta. Es la posición normal de una persona
que puede tener este tipo y conlleva muchas
molestias asociadas.
Cara
En general la cara ofrece muchas estructuras vecinas y
para los pacientes a veces es lo único que tiene más
cercanía a poder examinar esto es el odontólogo, y
básicamente me estoy refiriendo a 2 estructuras
importantes, las orbitas del paciente y la zona nasal.
Muchas de las patologías que se dan en la boca tienen
directamente relación con las estructuras vecinas
como las órbitas y la zona nasal, como infecciones,
traumatismos, procesos de quistes o tumores de
origen dentario, necesariamente comprometen otras
estructuras. Por ejemplo si un paciente hace una
infección o un quiste de un incisivo superior y esa
lesión es amplia y llega a comprometer la zona de la
fosa nasal yo debo ser capaz de examinar la fosa nasal
al paciente, no puedo mandar a ese paciente al
otorrino para saber si por dentro de la nariz se ve algo
raro. Debo ser capaz de conocer algo, con eso me
refiero a la anatomía, como saber ubicar los cornetes.
Profesor le pregunta a un alumno.: ¿sabe usted donde
están los cornetes?
Los cornetes están hacia mesial. Si uno se olvidó de
todo lo que tiene que examinar y un paciente le dice
“parece que me está saliendo materia por dentro de
la nariz” y yo veo una prominencia uno va a pensar
que es una prominencia, y podría tratarse del cornete
inferior.
Y uno le mira la nariz y veo una prominencia el
paciente puede tener un absceso en la nariz. Entonces
una cosa es normal y la otra está alterada. Ese es el
objetivo por el cual nosotros debemos conocer la
anatomía de cabeza y cuello. Está relacionada a
distinguir lo normal de lo patológico.
Por lo tanto el examen nasal y orbitario muy
relacionado al examen oral.
Observación general:
Piel con sus múltiples signos, cambios de coloración,
palpacion temperatura.
Esto que ustedes ven acá es lo más general que uno
puede hacerle un paciente, cuando viene por
cualquier cosa.
Es decir que cuando ustedes traigan a un paciente, o
incluso entre ustedes mismos, siempre deben hacer
esto, es decir, mirarlo, observar, tocarle la cara,
observar los aumentos de volumen, si le duele
etcétera.
Esto es independiente de si el paciente viene por un
motivo claro o por una interconsulta, siempre se
debe hacer. Esto le entregara mucha semiología qué
puede estar o no relacionada con el motivo de
consulta del paciente.
El paciente podría venir a sacarse una pieza, pero
usted tiene que realizar todos estos exámenes,
porque muchas veces la semiología asociada no la
puede percibir el paciente, o no le presta importancia.
Usted debería ser capaz incluso de tocarle los
párpados y percibir cuando existe alguna anomalía.
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
Este es el paciente odontológico clásico, mire cuando
sonríe la asimetría de las órbitas, mire la posición de
las piezas dentarias, y mire la posición del mentón.
Podemos seguir viendo el cuello del paciente, los
hombros etcétera. Lo puedo mirar de frente de abajo
o de lado, esa es la gracia que tiene el sillón dental,
que te permite míralo por todos lados, cambiarlo de
posición e iluminarlo.
Le pide a este paciente que muerda, y mire la
asimetría mandibular, el mentón lo tiene así, al lado
derecho, por lo que no se condice con la línea media
del paciente, mire la zona del pómulo mucho más
aumentada respecto al otro lado. Evidentemente la
familia y él saben que tiene algo más que los dientes
en mala posición.
¿Cuál es la idea? de esto que usted tenga inquietud
diagnóstica, es decir, que si usted se enfrenta este
paciente, tenga la inquietud de palpar, de tocar, de
preguntar cosas, y escribir todo lo que quiere la ficha,
¿de acuerdo?
Pero no simplemente limitarse a solamente mirarle
los dientes, este otro paciente por ejemplo vino a
sacarse este tercer molar, miree tiene un aumento de
volumen asociado a este, pero también justo al lado
tiene un carcinoma basocelular avanzado, que ya le
sacó un poco de piel comprometiendo hasta la zona
del párpado. No es tan sencillo para el paciente andar
por la vida sin diagnóstico de esto.
Este niñito apareció con un porotito en el labio
inferior, y es por eso que lo llevaron al odontólogo.
Que es la zona que dice relación con lo que tiene en la
piel del paciente, pero si el consulta en un medico, lo
más probable es que le medico no le aba la boca y
trate de diagnosticar solamente al mirar, tocar,
palpar, y su tratamiento va a ser externo, es decir solo
tratar por fuera.
Y ente caso este niño había tenido un traumatismo
tiempo atrás en bicicleta, pero una de estas piezas
dentaria hizo un absceso y estaba drenando como
fistula. Eso no es raro de ver cuando los elementos
diagnostico que uno utiliza son insuficientes y no
aborda al paciente completo, lo más probable que
este paciente en una primen una consulta no asista al
odontólogo pero una vez que lo haga el odontólogo
relaciona todo con un proceso de origen dental.
Uno para poder darse cuenta tiene que recurrir a los
elementos comunes del examen, que puede ser
poniendo bien al paciente, poniéndose guantes y
palpar; ¿Cómo son estos elementos del examen?, la
palpación es fundamental, palpar las orbitas, si uno
nunca lo hace, cuando tenga una infección, nunca
sabrá lo que es palpar el borde infraorbitario, y no
sabrán si está normal o anormal, palpar varias veces
para cuando tengamos que hacer rápidamente
podamos reconocer.
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
Palpación de la pirámide nasal, palpación de la boca
en conjunto con nasales, no requerimos nada en
especial; muchos pacientes que uno evalúa como
odontólogo tienen traumatismo dentoalveolares,
entonces yo responsablemente tengo que saber
evaluar las piezas con problemas pero también las
zonas vecinas (dolor, aumento de volumen, variación
de coloro, hemorragias), sería espectacular si
abordara todos los parámetros Y evidentemente esto
debe ser súper exhaustivo.
Este un paciente, con un traumatismo y el señor
refería que se había caído y tenía un diente menos, y
lo había atendido un odontólogo en esta zona y le
palpaba el canino y no se veía, posteriormente se veía
que el paciente tenía una fractura en la cara y se veía
que el paciente tenía el canino allá, o sea no lo había
perdido, si no que estaba ahí.
Paciente femenino que tiene dolor y aumento de
volumen, muchas cosas de las cuales uno examina
están por fuera de la boca y tienen relación, y ustedes
pueden pesquisar algo dentro de la boca, el paciente
refería el aumento de volumen a esta pieza que
estaba en mal estado.
El paciente refería un aumento de volumen en
relación a su pieza dentaria en mal estado. Pieza
dentaria que refiere problema importante en la
radiografía; aumento de volumen a la palpación; y por
fuera del paciente, tacto doloroso. Este es un examen
de lo general a lo particular.
De la simple observación del paciente, palpar, tocar,
auscultar, etc. Y a partir de esto considerar exámenes
complementarios para determinar la causa de la
molestia.
La semiología clínica ayuda al bien diagnóstico
siempre y cuando no se limite a la inspección
puramente visual. Se deben utilizar todas las técnicas
disponibles; palpar, auscultar, percutir, olfatear.
La palpación permite establecer consistencia,
síntomas, temperatura, etc. Al analizar estructuras
específicas, como por ejemplo la nariz, debe tenerse
una experiencia previa, saber cómo deben ser los
cartílagos y el esqueleto, el tabique (vómer, etmoides,
cartílago del tabique).
En una radiografía se ven cosas más específicas,
podría llegar un paciente de urgencias que fue
enviado por un problema odontológico pero que
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
posee otros síntomas y signos; una equimosis
periorbitaria, una latero-desviación nasal, etc.
No es raro que sea el odontólogo quien revise órbitas,
nariz, etc., luego de un traumatismo.
Responsablemente, uno debe ver si el paciente puede
ver; si tiene otras lesiones asociadas, con el fin de que
el paciente pueda ser derivado.
Uno debería poder examinarlo para poder situar más
o menos en que realidad está el paciente, de una cosa
que está asociada al examen que hacemos nosotros
como es la orbita
Mire, esto es mas especifico pero son pacientes que
uno habitualmente ve por lesiones en la cara, y
evidentemente en la órbita, es una de las estructuras
más importantes de revisar porque pueden afectar
diferentes cosas. Por ejemplo, (imagen) como se ve la
pupila del paciente? Dilatada. Será normal? No, no
debería ser normal sobre todo si ven que tiene un
estimulo lumínico hacia la pupila. Para casos clínicos
como ese uno tiene que tener claro que tienen que
examinar.
Hay muchos signos clínicos que se describen (imagen),
pero como podría yo catalogar al paciente de la pupila
dilatada: con midriasis.
Otro caso, al paciente se le pide que mire hacia algún
lado, es un paciente que tiene abierto el ojo, y dentro
del examen ocular o de la órbita rápido, se le refiere al
paciente como esta su motilidad ocular. La motilidad
ocular son los movimientos del globo ocular, yo le
pido al paciente que mire hacia arriba, abajo, y a cada
lado; son solo exámenes clínicos básicos para
distinguir si el paciente está bien o alterado. El
paciente mira hacia el lado derecho, los dos ojos se
van hacia ese lado y el paciente mira hacia y tiene un
ojo arriba y el otro desviado. Entonces evidentemente
hay una alteración, por lo tanto, uno debe ser capaz
de observar esto en los pacientes.
Algunos pacientes tiene asimetrías marcadas en la
cara, este paciente por ejemplo, presenta un globo
ocular se ve en distinta posición con resto al globo
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
ocular del lado contrario, en distinta posición ya sea,
hacia arriba o hacia abajo, o bien mas hacia adentro
que el globo ocular del lado contrario, esto es lo que
nosotros conocemos como enoftalmo, es decir, que el
globo ocular esta hacia posterior. Estos son signos y
síntomas que podemos agregarle a nuestra ficha
clínica.
Evidentemente, lo mas puntal que uno realiza es el
examen, propiamente tal de la cavidad bucal, pero sin
duda alguna, esta está relacionado con lo que uno
pueda ver en la cara del paciente.
El examen bucal es siempre conflictivo para los
alumnos de odontología, los alumnos hacen muchas
fichas, en muchas especialidades por lo que en cada
doctor presenta una forma diferente de llenar la ficha,
esto genera una conflictiva de cómo realizar la ficha,
como comenzar, pero hay una forma de completar la
ficha que es la correcta. El conflicto se genera porque
ustedes es tan recién aprendiendo las patologías, si yo
les digo que hagan una revisión o que sean claros si yo
les pregunto por lo abscesos submucosos, lo más
probable es que algunos sepan y otros no, no es el
tema que sean capaces ahora de diagnosticar una
patología propiamente tal. Lo que tenemos que lograr
es hacer un examen bien general ahora en tercer año,
tratar de pesquisar todo lo que quieran, pero no
necesariamente con términos o metodología
especifica.
Nuevamente les repito, el examen bucal utiliza
elementos básicos del examen, no requiere nada
mas, nada especifico. Se correlaciona con datos de la
anamnesis, es decir, que si el paciente viene porque
se quiere extraer un diente y además, le está
refiriendo que se hizo un tratamiento de conducto
hace dos años atrás.
Por eso es muy importante dentro de la anamnesis, la
parte que uno se refiere a la anamnesis odontológica,
paso algo no pasó algo, con esto que está consultando
el paciente
El examen es solo ir de lo más general a lo más
particular, en general un examen bien hecho tiene
que tener una metodología estructurado, para que
no se le pasen cosas. La idea es que usted tenga un
orden, por ejemplo empezar en los labios y terminar
en la faringe.
Esto no es materia pero es algo lógico, los labios
puede expresar distintas características, diferentes
cosas que uno puede ir desarrollando anotando en la
ficha clínica, el paciente con labio ancho, muestra más
dientes, menos dientes.
Una de las zonas más importante de palpar que
muchas veces olvidamos, son los vestíbulos orales. Los
vestíbulos orales son sitio común de signos y síntomas
cuando hay alteraciones. Estas estructuras uno puede
tocarla palparla, si hay algún aumento de volumen, si
el paciente siente dolor.
Que será eso que hay ahí es el conducto de stenon,
hoy en día conducto parotídeo, en donde hay algunos
que si se ven, hay otros que cuesta muchísimo
encontrarlos.
Paciente consulta por aumento de volumen.
Claramente tiene signos y síntomas e coloración
aumento de volumen, posición, dolor o no dolor, etc.
Que tenía ese paciente ?( en un rx panorámica) un
claro aumento de volumen que se relaciona con qué?
Con una aparente lesión quística con foco en esta
pieza dentaria
Entonces para efectos secundarios, de exámenes
complementarios, aquí tiene que jugársela anotar, un
sinfín de cosas, primera evaluar la cara del paciente al
no abrir la boca, un examen nasal.
Efectivamente el paciente tenía una lesión quística
que fue removida.
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
A la presencia de una fistula (foto) hay pesquisar si es
una fistula cutánea, una fistula mucosa, si drena, el
tipo de líquido, etc.
Mismo caso en el mismo paciente por un examen
complementario de la pieza dentaria, en la cual se
observa una zona la cual es un signo radiográfico
que se puede condecir con lo que uno ve en la clínica
del paciente.
No todas las cosas que uno ve son favorables. Ese es
un paciente que consulta por una molestia en la zona
posterior, tuvo una molestia hace mucho tiempo,
tenía una muela del juicio la cual se creía que
ocasionaba la molestia pero se lo sacaron y
continuaba el síntoma . Y el paciente tenía este tipo
de lesión (imagen del power), entonces uno tiene que
ser muy exhaustivo cuando uno ve estas cosas, debe
ser muy riguroso en el examen del paciente y en el
registro donde uno anota los signos y síntomas en la
ficha. Luego de la clínica se decidió realizar exámenes
complementarios, y se pudo observar una lesión de
gama amplia de muy mal aspecto, y en el escáner del
paciente se pudo ver la lesión que se estaba
prácticamente comiendo la mandíbula del paciente y
fue de esta manera como se descubrió que esta
lesión termina siendo un cáncer. Para poder detectar
cosas como las recién relatadas debe haber
necesariamente un buen examen de los pacientes, es
muy importante a este tipo de pacientes revisarles la
faringe, bajarle la lengua, seguramente también es
muy importante en este paciente hacer el examen de
ganglio linfático, pero para hacer estas cosas debemos
hacerlas con todos los pacientes no solamente con los
pacientes que lo necesiten, si no ha palpado nunca un
ganglio, si no sabe cuánto mide, cuando lo quiera o lo
necesite hacer le costara muchísimo.
Otro paciente, esto es ejemplo de un examen puro, el
tiene como 22 años, y decía que más o menos desde
los 15 años siempre le sacaban dientes, por que se
acordaba que le dolían los dientes iba al odontólogo y
le sacaban dientes (obviamente se puede ver que
sacaban dientes porque solo tiene hasta los caninos, y
desde ahí nada hacía a otras), sus piezas dentales
restantes se encuentran en bastante buen estado, y
que pasaba que él cuando asistía al odontólogo
relataba que le pasaba algo raro pero nada claro, lo
más probable es que le hicieran un examen poco
acabado antes de que se decidiera realizar algún
tratamiento, seguramente se fueron más rápido al
tratamiento que preocuparse de hacer un buen
diagnostico, por que el examen fue menor y no se
realizaron todas las cosas adecuadas para poder
tratarlo. Mire que paso con este paciente relataba que
donde está la flechita si bien nosotros podemos
observar todas las partes de la mucosa normal,
secretaba un liquido (no se observaba nada pero
estaba escrito en la anamnesis), palpamos al paciente
y encontramos un aumento de volumen raro en la
cara y le tomamos una radiografía muy simple que es
una radiografía de cráneo para hacerse la idea del
paciente. Mire aquí ya estamos viendo una cosa rara
de acuerdo, en la zona del pómulo del paciente, y si
vamos más a lo especifico eso a merito hacerle otro
examen, que es un escáner del paciente que
demostraba una cosa muy rara que parece un molar,
por lo tanto se llego a la conclusión que el tenia una
pieza migrada a otro lugar y era justamente eso , que
desde un principio causo el problema, pero este
paciente como no tuvo buenos exámenes , no tuvo un
buen diagnostico, le extrajeron el diente migrado,
pero ya no se podía recuperar los 4 dientes que le
habían sacado en los tratamientos realizados
anteriormente. De hecho, esta pieza dentaria que se
encontraba migrada, era pieza dentaria normal del
paciente, pero la persona que lo examino por primera
vez seguramente no se dio cuenta que le faltaba un
diente, y todo este mal tratamiento realizado derivo
simplemente por hacer un muy mal diagnostico.
Paladar:
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
El paladar duro no cuesta examinarlo, el que cuesta
mucho es el paladar blando, por que el paciente tiene
la lengua y muchas veces es en paladar blando donde
ahí esto (se refiere a la imagen del power), y este
paciente no fue al odontólogo por esto, pero
afortunadamente se pesquiso. El paciente venia
hacerse una prótesis parcial re movible, nada que ver
a lo que se diagnostico, pero gracias a esto se pudo
tratar esta lesión que era asintomática hasta el
momento.
Y esto claramente es del odontólogo. Esto es una
anécdota : un paciente que lo mandaron porque se
cayó de esos seguros escolares, era un niño de
primero básico, lo mandan a urgencias para examinar
por el seguro escolar porque se cayó y se voló el
diente que tenia ahí, lo examino el odontólogo del
consultorio y listo. Al otro día vuelve a la urgencia
porque la mamá del niño dijo que tenía algo que le
brillaba y efectivamente tenia eso (clavito que uno
pone en un diario mural). Ahora ¿Cómo el cabrito se
metió eso ahí? Se lo metió la misma mañana en que
se cayó pero, a que voy yo con esto? El odontólogo
que lo vio por primera vez, le lleno el seguro escolar y
lo mando para la casa, claramente no le vio el paladar.
Esto es claramente anecdótico pero demuestra que
uno no tiene que dedicarse a mirar solamente eso al
paciente.
Nuevamente les repito, las estructuras más difíciles de
examinar son probablemente las más importantes de
examinar porque no se ven, como el piso de la boca,
para examinarlo uno debe pedirle al paciente que
mueva la lengua hacia arriba o movérsela con un
espejo. Pueden haber cosas raras como esto, esto es
una lesión eminente un quiste de retención de saliva.
Hay cosas que pueden ser evidentes como esta, un
frenillo retentivo. Pero hay cosas que no son tan
evidentes como esta (foto) esta paciente también no
la mandaron por esto y si ustedes ven esta foto es
bastante buena porque al paciente uno le examina los
dientes y de repente aparece que se ve algo raro, en
la cara lateral ventral de la lengua el paciente
claramente tiene una lesión. Nuevamente les repito:
EXAMEN AMPLIO AL PACIENTE.
Esto es una cosa claramente obvia, a nadie se le
puede pasar, una lesión premaligna, una leucoplasia
gigante del paciente.
Lo importante de esto es que ustedes tengan claro
que muchas de estas cosas solamente se examinan
con inquietud diagnostica, el paciente lo tienen que
examinar completo, no solamente la boca si ustedes
se fijan yo en ningún momento les he mostrado un
diente. Lo importante es que entiendan que esto es
examen segmentario y no solamente involucra la boca
sino que involucra la cara, las estructuras nobles como
orbitas y nariz, la cabeza del paciente, todo del
paciente. Aún cuando el examen sea segmentario,
entendiendo que el examen físico general ya uno lo
hizo.
Muchas cosas pasan como esto, es decir, estructuras
que están fuera de la boca, alejadas de la boca como
la órbita, el cuello, etc. dicen relación con cosas que
pueden ocurrir en la boca del paciente, como esto que
es la típica y muy útil palpación bimanual del paciente,
es decir que uno palpa una estructura por afuera y
condice con alguna cosa que está pasando en la boca
del paciente. Es típico de procesos infecciosos,
aumento de volumen de glándulas salivales, de
quistes y tumores. Créanme que eso no es raro de ver,
tal vez sea raro para la patología que verán ustedes en
la universidad, pero en general el alumno ve pocas
cosas porque no tiene ganas de examinar más cosas.
Como resumen: lo que uno necesita básicamente
cuando uno hace el examen segmentario es realizar
una buena obtención de los datos semiológicos,
anotar muchos signos y síntomas y estos signos y
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Cirugía clase N°5 “Examen físico segmentario y general” 2014
síntomas nos llevaran al diagnóstico y con ese
diagnostico recién uno poder tratar al paciente y
efectivamente establecer algún plan de tratamiento
para él.
1
Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
Clase N°6: Dolor su valor semiológico
Me asignaron hasta clases para hablarles del dolor pero
antes quisiera hablarles algo sobre ustedes: a esta edad
pareciese que no tuviesen conciencia sobre el terreno
anatómico sobre el cual trabaja el odontólogo y las
responsabilidades que tiene ante la sociedad, toda a la
resolución de problemas de salud y a raíz de eso es que
a veces el alumno no aprovecha todo la experiencia que
le pueda traspasar un docente y en este sentido
especialmente es mi interés, desafortunadamente han
pasado en mi los años pero creo que todavía la cabeza
me acompaña, y en este aspecto que vamos a tomar
ahora ha sido para mí un verdadero desafío el asunto
del dolor.
No sé si han tenido oportunidades en su vida de
relación habitual en qué la sociedad, siempre que están
grupo junto de personas, y se habla de dolor se llevan la
mano a la cara y dicen; “el dentista”, y comienza a
inspirar aire a helado porque asocian al dentista al
dolor.
Antiguamente la labor del flebótomo que antiguamente
eran los dentistas era terrible porque no había medios
para tratar el dolor, de manera que cuando habían
procesos infeccioso, en aquella época no habían medios
para llegar analgesia dentaria, y poco más que había
que aturdir al paciente para hacer la extracción dentaria
y para qué decir el temor que la gente le tiene a “la
maquina”
Estamos en la epoca digital en que la labor del dentista
se puede hacer sin dolor. Y h cambiado el concepto de
que el paciente era el sádico que se ensañaba y gozaba
con el dolor del paciente. Sin embargo aún creo que no
se le saca provecho de conocer el dolor en sus más
pequeños detalles, siempre el tratamiento correcto se
basa en el diagnóstico correcto del paciente, si se hace
un mal diagnostico no es raro se puedan dar los más
grandes errores en el tratamiento, y las más graves
iatrogenias. Es por eso que en esta oportunidad que
estamos iniciando la unidad de semiología que es el
estudio de signos y síntomas de los diferentes cuadros,
tiene como base el síntoma dolor. Les garantizo que
quien ha escuchado al paciente y le ha hecho una
anamnesis meticulosa tiene el 90% de probabilidad de
efectuar un diagnóstico correcto. De manera que quien
no aprovecha la oportunidad y en su examen del
paciente no ha sido meticuloso, y no ha hecho la
pregunta precisa y puso atención que su paciente tiene
un dolor de tales características y que se presentaba en
estas oportunidades y no las aprovechó, terminó
haciendo un diagnóstico errado y le hizo otro
tratamiento y no mejoró e incluso tuvo una reacción
totalmente contraproducente.
Le hablaré de generalidades de características respecto
al dolor. Todos los hemos experimentado, pero ¿qué
es?, un conjunto de estudiosos del dolor de distintos
países se reunión para formar la Asociación
Internacional de Estudio del Dolor (IASP) de la cual Chile
es filial, y esta la terminó por definir como una:
“Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a un daño tisular existente o potencial,
descritos en términos de ese daño” (IASP)
O sea la experiencia descrita en asociación con ese
daño, que tiene esa otra gran característica que es
desagradable.
El dolor otra característica es que es una experiencia
muy individual; no se pueden aplicar los mismos
parámetros a dos personas, ya que cada una es distinta
y su dolor se expresa de forma distinta.
2
Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
Nuestro territorio tiene la particularidad de que
corticalmente a nivel cerebral tiene una gran
representación. Desde la periferia a la corteza; a este
nivel; se interpreta la sensación dolorosa y el resto es
para el resto del organismo.
Nuestro trabajo lo hacemos en estructuras anatómicas
que participan en sistemas diferentes; como son; la
masticación, deglución, fonación y muchas
ramificaciones tiene el nervio trigémino que lo relaciona
con otros órganos como el globo ocular, la audición,
anexos como el oído. Entonces resulta que los dolores a
veces tienen características tan especiales que el
odontólogo podría mal interpretar algunas de estas
características ey equivocarse de diagnóstico.
Cuando se habla de dolor se debe integrar una
terminología, conocer términos y conceptos ya que al
interrelacionarse distintos profesionales estos no son
conocedores de esos conceptos no van a saber cómo
entenderse o van a interpretar mal lo que diga cada
uno. Por eso existe un glosario reducido de términos
referentes al dolor que es absolutamente necesario que
todos nosotros lo sepamos para saber de que estamos
hablando, Comenzamos con:
- Alodinia: dolor ante estímulos que
normalmente no provocan dolor.
- Analgesia: ausencia de dolor en respuesta ante
un estimulo que normalmente provoca dolor.
- Anestesia dolorosa: dolor espontaneo en una
zona anestesiada.
- Disestesia: sensación anormal displacentera ya
sea espontaneo o provocada.
- Dolor psicógeno: dolor de causa no identificado
de origen somático y que muchas veces se
atribuye a factores psicogénicos.
- Estimulo nociceptico: son estímulos que activan
los nociceptores con daño en los tejidos.
- Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante los
estímulos.
- Hipoalgesia: tiene una respuesta disminuida
frente a un estimulo doloroso.
- Hipoestesia: Sensibilidad disminuida a los
estímulos
- Neuralgia: Dolor en el trayecto de distribución
de un nervio
- Neuritis: Inflamación de un nervio.
Clasificación cualitativa del dolor Oro-facial con
finalidad semiológica y didáctica.
Los dolores los podemos clasificar desde diversos
puntos de vista.
Según la duración que tiene el dolor 2 tipos de
dolores agudo y crónico.
Dolor agudo aquel que tiene hasta 3 meses desde su
inicio, tiempo suficiente para que los tejidos sanen. Se
caracteriza por manifestaciones neurovegetativas.
Ej. Cuadro infeccioso en territorio B-M-F.
Dolor crónico duración de más de 3 meses. Con gran
componente sicológico, con trastorno importante de la
conducta pudiendo llevar a estados depresivos. Se
trata de pacientes que han pasado por numerosas y
distintas consultas médicas y diferentes modalidades
de tratamiento, sin solución a su problema. Por lo
general afecta a la vida familiar y laboral.
Ej. Disfunción ATM, neuralgia del Trigémino.
*Lo de los 3 meses es un poquito relativo ya que puede
variar en algunas semanas más o menos.
Cuando se estudia la semiología del dolor, se
hace necesario ponerse de acuerdo en
conceptos cuyo significado ha sido
confeccionada por la institución de carácter
internación (Ej: IASP) y de esta manera las
profesiones de la salud se pueden entender.
Enseguida, conoceremos un listado de
conceptos y clasificación referentes al dolor.
3
Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
Vemos 2 fotos clínicas
Izquierda caballero que no cabe duda tiene un
proceso infeccioso, posiblemente es a partir de una
complicación de necrosis pulpar de una pieza superior
con un trayecto hacia la piel. Si a ese caballero se le
pregunta desde cuando tiene esto, el dirá que no va
más allá de 2 semanas
Derecha Señora que no soporta el dolor y que le va a
contar que lo lleva hace 3 años y que de vez en cuando
suceden crisis, y cuando pasa eso, por un lado le dan
ganas de morir y por otro lado recurre a su mano, se
aprieta y se alivia el dolor.
En cambio el caballero (dolor agudo) querrá que no le
toquen la zona porque será tanto el dolor que tiene que
no lo soportara (se exacerba), mientras que la paciente
de la derecha le disminuye el dolor al tocarse.
Clasificación de dolor
SEGÚN su INTENSIDAD.
El dolor es algo individual, de manera que poner reglas
de poco sirve, sin embargo es necesaria la clasificación
según intensidad.
Escala visual análoga (método más práctico hasta el
momento) Es una regla que esta graduada de 0 a 10
en que 0 es sin dolor y por eso la imagen esta riéndose y
al extremo 10 es cuando el paciente siente el máximo
dolor (insoportable). Entonces entre medio se subdivide
en espacios para que el paciente interprete con cada
una de las caras que aparecen (dolor leve 1-2,
moderado 3-4, severo 5-6, muy severo 7-8-9, máximo
dolor 10).
En el global la escala se puede englobar en 3 niveles
dolor leve, moderado e intenso.
Ahora nos preguntaremos, si es tan variable el dolor
entre cada persona, ¿sirve esta escala? En donde un
paciente puede decir un numero 4 y para otro seria un
numero 8 el mismo dolor.
Cuando se aplica la escala 1 vez, no tiene sentido, pero
cuando se hace en forma seriada y se toma
periódicamente, ahí sí que tendrá valor, porque el
mismo paciente en un momento tuvo un grado de
dolor, en la siguiente sesión tendrá otro y así
sucesivamente, en donde podemos ver si alguna terapia
está siendo efectiva.
Clasificación de dolor según grado de discriminación
Geográfica.
El paciente es capaz de decir con certeza mi dolor lo
siento en este segmento de mi estructura.
Entonces respecto a la posibilidad que tiene el paciente
de discriminar donde tiene su dolor, hay 2 definiciones.
Dolor epicrítico superficial de localización precisa, es
bien delimitado por el paciente, puede darnos sus
características ya sea un dolor lacerante, lancinante,
Se han ideado diversos métodos para cuantificar la
intensidad del dolor. El mas practico es el uso de la
escala visual análoga (EVA).
En general la escala se puede englobar en 3
intensidades
-LEVE
-MODERADO
INTENSO
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Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
humorante, quemante, opresivo, fulgurante, etc. No es
referido. Es conducido por fibras A delta.
Dolor protopático dolor profundo, difuso, mal
localizado. Al paciente le duele por ejemplo en el
abdomen, pero no puede señalar con certeza que
parte específica. Es referido ya que el paciente puede
sentirlo en un lugar distante a donde se genera.
Conducido por fibras C.
Según la estructura dañada:
*Dolo somático: el paciente lo localiza en su organismo,
si es, es superficial, lo va a proyectar en piel y
estructuras ectodérmicas, si es profunda en sus órganos
derivados del mesodermo, en nuestro campo, la
“sialoadenitis” (inflamación de las glándulas salivales)
*Dolor neurogénico: dolor producido por un daño
directo a una estructura nerviosa, como un daño
producido al nervio alveolar inferior (especialmente en
extracciones cuando se daña), ese dolor es neurogenico,
tiene ciertas características y es la que el dolor suele
alcanzar intensidad 10,
*Dolor psíquico: aquel que participa la psiquis del
paciente. (al paciente puede parecerle que tiene un
dolor de diente constante y leve a pesar de estar todo
sano en el examen), estos dolores psicógenos no son
raros, y son para el dentista son un gran problema
Hay, como dicen dolores referidos, es aquel que se
manifiesta en zonas nada que ver con el lugar donde se
origino el daño EJ otalgia- pulpitis en pieza dentaria, que
ya los vimos anteriormente, hay también dolores
pulsátil, y éste último es muy característico porque es
un dolor que se aumenta y que se corresponde con el
pulso arterial, casi todos los procesos inflamatorios e
infecciosos tienen esta característica de que son
pulsátil, porque en ellos está muy alterado el tema de
distribución y de riego sanguíneo, porque se producen
vasodilataciones, las que van a comprimir filetitos
nerviosos vecinos, y a la compresión del filete nervioso
sensitivo se provoca el dolor, el dolor pulsátil.
Otro tipo de clasificación: tenemos dolor primario,
secundario y sinalgia.
Dolor primario: cuando el paciente localiza el dolor en
el lugar donde está el daño tisular.
Dolor secundario: cuando el dolor se localiza en un
lugar distinto de donde está el daño.
Sinalgia: dolor que posee las dos características, esa
sinalgia se produce en los cuadros dentarios de pulpitis,
el paciente tiene un dolor en el diente con inflamación
pulpar y un daño en otro lugar alejado, que no tienen
nada que ver, como podría ser una otalgia también.
Según el modo de presentarse
Un dolor puede ser espontaneo, es decir: no necesita
de ninguna acción previa para aparecer. Ej. : El paciente
está tranquilo y sin hacer nada en especial le viene el
dolor. El dolor provocado es el que necesita de una
acción previa para aparecer. De todos estos tipos de
dolores tenemos en nuestro territorio.
Según el grado de certeza de localización del dolor
según el paciente: el paciente tiene un dolor bien
localizado cuando señala con certeza donde está el
daño. Ej.: nos dice doctor me duele este diente y no se
equivoca. El dolor mal localizado es cuando el paciente
siente su dolor a veces en el maxilar superior, otras
veces en el maxilar inferior, o más adelante o más atrás.
Y la pulpitis aguda también participa de eso.
Según la forma en que se inicia el dolor hay dolores que
se inician progresivamente: de leve aumentan
progresivamente hasta alcanzar el máximo. Al contrario
hay un dolor paroxitico (brusco) que se caracteriza por
que se presenta y alcanza el máximo de intensidad y
baja de la misma forma, de manera que la onda es alta y
el espacio de tiempo entre onda y onda es baja.
Según su mantención en el tiempo: El dolor continuo
desde que se inició no ha tenido pausa, al contario, en
el intermitente se presenta el dolor y luego tiene
espacios de tiempo donde aparece y desaparece, es
intermitente.
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Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
Según la causa o tipo de enfermedad:
-inflamatorio-infeccioso
-postraumático
-postquirúrgico
-neoplasico
-idiopático o esencial
¿Qué es el dolor?
Unos conjuntos de estudiosos del dolor de distintos
países, se reunieron. Y formaron la asociación
internacional del estudio del dolor. Esta asociación
definió el dolor como una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a un daño tisular
existente o de posible aparición. El dolor corresponde
a una experiencia e carácter individual, no se pueden.
Aplicar los mismos parámetros a dos personas distintas
y este se expresa de forma diferente. Nuestro territorio
tiene la particularidad de una gran representación a
nivel cortical (en este lugar, la corteza cerebral, se
interpreta la sensación dolorosa).
Son conceptos que debe tener presente cuando
examinen a un paciente que está cursando dolor. Hay un dolor Referido que lo hemos hablado dos veces
pero lo vamos a recalcar, que es aquel dolor que el
paciente lo acusa en una zona cercana de donde está el
daño, por ejemplo : un dolor originado por un diente y
el paciente lo manifiesta como dolor de oído y el otro es
parecido que es el dolor Proyectado , el paciente lo
acusa del dolor alejado del daño, pero que se encuentra
dentro del recorrido del mismo tronco nervioso, por
ejemplo: tiene un dolor pulpar en un molar inferior y el
paciente siente el dolor en el incisivo lateral inferior y
ese es el dolor proyectado.
Otras características del dolor muy significativas para el
diagnóstico, el paciente dice me duele en la mañana al
despertar y es característico de un dolor disfuncional,
me duele durante el día al masticar
Cuando tiene una artrosis en la ATM, el paciente si esta
en reposo en la noche no le duele, pero cuando llega el
día y empieza usar su mandíbula para masticar y le
aparece el dolor
Me aparece en la noche antes de acostarme,
característico de una pulpitis aguda.
Periodo durante el mes especiales en que me duele con
más frecuencia, cuando el dolor está relacionado con
periodo de menstruación (mujeres)
Me duele cuando me rozo la cara, cuando me voy a
maquillar se ve me desencadena el dolor.
Dice que el paciente tiene alteraciones en las zonas de
sensitiva, como zonas de anestesia y disestesia
Todas estas situaciones lo llevan a un diagnóstico
preciso y lo ayudan a encontrar según la clasificación y
todos estos tipos de dolores que sí se presentan en un
individuo.
Dolor en el territorio que nos corresponde:
Cuáles son los tipos de dolores que podemos encontrar
a nivel periodontal y endodontal. Puede ser originado
en la mucosa de la boca, en el hueso, puede ser
originado en la articulación temporo-mandibular, en las
cavidades paranasales, senos nasales, seno maxilar,
frontal, dolor sinusal. Puede estar relacionado con el
sistema salival, ya sea la glándula o conducto, que drena
la saliva. Por el sistema vascular, sobre todo en las
regiones temporales, problemas vasculares de la arteria
temporal. Y puede ser de tipo nervioso o
neurogénico. Porque por daño directo a la fibra
nerviosa. Todo esto debe ser diagnosticado con
precisión y al hacerlo se logra llegar a un tratamiento
Otras características del dolor muy significativas para
el diagnostico:
-LA MAÑANA AL DESPERTAR (disfunción ATM)
-DURANTE EL DIA AL MASTICAR (ARTROSIS)
-EN LA NOCHE AL ACOSTARSE (PULPITIS AGUDA)
-PERIODO DEL MESE (MENSTRUACION)
-ALIMENTOS ACIDOS (AUMENTO DE LA SALIVACION)
-ZONAS GATILLO
-ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD: ZONAS DE
ANESTECIA, DISESTESIA, DE PARESETESIA.
6
Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
eficaz
.
Dolor dental y paradental: se
nota que la paciente, en el lado
izquierdo tiene la cara hinchada,
un aumento de volumen de
duración reciente, y tiene un
cuadro infeccioso a partir de
una lesión de caries.
Lesión de la mucosa donde se
ve un afta.
Se ve un alveolo que esta
inflamado el hueso del
alveolo, se ve un tabique
interradicular denudado, que
es doloroso.
Problema articular, donde
se está aliviando el dolor
con un plano de relajación.
la paciente lleva su mano al
musculo masetero, porque
tiene un problema de
disfunción de ATM.
Esta paciente tiene un dolor
sinusal.
Pueden ver que son múltiples las estructuras que
pueden ser dañadas y afectada por el dolor, y haciendo
una sola pregunta sobre el dolor, uno puede pensar en
un diagnóstico y después corroborar con el examen
clínico.
Dolor en territorio B – M – F:
. Dental y periodontal
. Mucosa
. Óseo Miofascial
. ATM articular propiamente tal
. Sinusal
. Glandular
. Vascular
. Nervioso
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Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
Sialolitiasis, este cálculo, en el
conducto de warton. El
paciente, cuando come o se
sirve algo acido, saliva más y al
salivar más, hace presión en el
conducto y provoca más dolor.
Paciente con migraña, que son
procesos dolorosos que toman
parte del territorio del
trigémino
La paciente tiene una cara de
tranquilidad. Porque está bajo
tratamiento de una neuralgia,
pero cuando empiezan las
crisis el dolor es insoportable.
Examen del Paciente, Ficha Clínica:
Hay que saber individualizar la causa y así diagnosticar
bien al paciente. Para individualizar el dolor y hacer el
examen completo y correcto hay que tener una buena
relación odontólogo – paciente. La anamnesis tiene que
ser realizada en un ambiente tranquilo, tiene que haber
confianza entre el odontólogo y el paciente, para que
este sea colaborador.
Quien recibe a un paciente con dolor, no puede
atenderlo en solo 10 minutos.
Ni me saludó, entonces no se estableció ninguna
conversación. Tiene que disponerse del tiempo para
atender al paciente, y el ambiente tiene que ser un
ambiente tranquilo, sin risotadas, sin chacota.
Respecto del examen físico propiamente tal debiera
ratificar la hipótesis diagnostica en el momento que se
hizo la anamnesis, porque cuando se ha hecho una
buena anamnesis respecto del dolor el clínico ya puede
estar pensando en lo que tiene el paciente y cuando se
hace el examen intraoral se puede ver si corresponde
con lo que se pensaba. Hay que hacer el examen físico
meticuloso y suave porque el paciente tiene dolor, no
tiene que ser brusco. Tiene que ser ordenado y
meticuloso. Se le hace inspección, auscultación,
palpación, olfación, le agregamos otra etapa que es la
exploración que es con sonda. Es muy frecuente que el
dentista se encuentre con dudas diagnósticas, son muy
variadas y difíciles de encontrar las patologías. Uno ve
dentadura sin problemas y el paciente siente un dolor
en una zona determinada, llega un momento en que
hace el examen el dentista y hace percusión y
exploración con sonda. Estas dos acciones tienen que
hacerse detalladamente y suavemente. En las
periodontitis duele la percusión y en las pulpitis agudas
también, y como no le va a doler si le están removiendo
la pulpa con la percusión. La percusión entonces no sirve
para diagnóstico diferencial si no se hace suave.
Al final yo le pongo donde dice examen emocional del
paciente, son pocos los pacientes que no llegan con
temor al dentista, pero hay otros que no solo llegan con
temor llegan angustiados, ansiosos, y eso modifica
totalmente la personalidad del paciente y el odontólogo
En especial, al momento de estudiar el dolor,
debe primar un trato respetuoso, y amistoso
que permita que se establezca un muy buen
rapport clínico – paciente.
También, el examen debe realizarse en un
espacio de tiempo suficiente, sin apuros y en
un ambiente tranquilo y agradable.
Llegado el momento del examen físico,
hacerlo en forma ordenada y meticulosa.
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Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
tiene que saber interpretar cuando el paciente esta
angustiado o ansioso y vemos como transpira, esta rojo,
esta pálido y otras veces como tiembla en el sillón. Es
muy frecuente.
Entonces, en la ficha clínica: Para llegar al diagnóstico
definitivo se van a pedir exámenes de laboratorio y
dentro de ellos son pocos los que van a discernir sobre
el dolor, pero dentro de ellos está la pulpometría, es
decir, con un aparato especial que toma la vitalidad de
la pieza y al tomar la vitalidad con ese aparato ya no
está sensibilizado a lo que el paciente le relato sino que
ahora con un instrumento puede medir el grado de
vitalidad de la pulpa y la relación entre pulpa viva y
pulpa necrosada.
Dice ahí: las condiciones del ambiente de donde
trabajamos:
-TRANQUILIDAD
-ILUMINACION CLARA Y SUAVE
COMODIDAD
Condiciones personales:
-trato respetuoso y afable
-Lenguaje acorde a rasgos culturales, y socioeconómico.
-Estado emocional del paciente: angustia-ansiedad-
depresión-temor.
Ficha clínica: *Semiotecnia: Anamnesis
Examen físico
Nos llevan a una hipótesis diagnostica.
La anamnesis se pregunta la causa de la consulta, el
paciente dice que llega con dolor, que estructura le
duele, donde le duele, cuando comenzó, que ha hecho
hasta ahora para aliviarse y otras preguntas ya finitas
respecto a las características que tiene el dolor, y en esa
forma vamos a llegar al diagnóstico preciso y hacer el
tratamiento indicado.
(Explica que 4 docentes harán una representación)
Vamos a simular que este es el sillón dental.
Yo les decía que al establecerse un sistema de respeto
de agrado, porque estamos ante un paciente que
posiblemente nos venga a ver por un cuadro doloroso.
Comienza el esquema doctor-paciente.
Paciente cuenta que siente un dolor en la mañana en la
mejilla como si estuviera cansada también en el cuello y
cuando es mucho duele la cabeza
Doctor: Y desde cuando tiene ese dolor?
-De hace un tiempo largo a veces se intensificado a
veces un poco más apretado generalmente cuando
hago ejercicio
Doctor: en los dos lados o en un lado?
-En los dos lados, pero se me va más a un lado
Doctor: usted siente que el dolor es superficial, o es un
poquito más profundo, que piensa, donde puede estar
la causa, en la piel o más adentro de la piel?
-Yo siento que es muscular, lo noto más como un
cansancio
Doctor: hasta aquí el dolor, hay momentos
determinados que le duele?
-no, pero generalmente me han dado dolor de cabeza,
pero cuando tengo mayor carga de trabajo, se me ha
intensificado.
De todo lo que hemos hablado podemos empezar a
imaginarnos ya que es, que tipo de dolor de toda la
clasificación, desde el punto de vista de la continuidad
el dolor puede ser continuo o intermitente? Es
continuo.
Anamnesis:
-ambiente tranquilo
-orden en la clínica
-libre de ruidos, risotadas, movimientos
innecesarios, temperatura agradable 20°C
-el clínico debe disponer del tiempo suficiente
-logro de empatía entre paciente-operador.
Como se inicia la anamnesis:
-¿Por qué viene? ¿Dónde le duele? ¿Qué le duele?
¿cuando comenzó? ¿Qué ha hecho hasta ahora para
aliviarse?
-preguntas sobre cacteristicas singulares sobre el
dolor que lo aqueja
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Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
Dice que ella amanece con el dolor, me imagino que en
la noche algo pasara que ella amanece con el dolor,
basta que pasen unas horas del día para que el dolor se
alivie.
Doctor: sabe usted que causa que desencadene el
dolor?
No sé pero mi marido me dice que a veces hago sonar
los dientes y mis familiares se dan cuenta que cuando
duermo lo hago
Doctor: hay algo que alivie el dolor?
Cuando me masajeo el cuello, me toco, pasa con
paracetamol un poco, y cuando es mucho me tomo un
relajante muscular
Doctor: y cuál de los dos les alivia más?
El relajante muscular.
Con esto podemos ver, imaginarnos que ella cuando
toma relajante muscular, los músculos masticatorios se
relajan y eso es lo que alivia temporalmente su dolor,
los músculos están trabajando de forma continua, se
juntó mucho ácido láctico, producto de las
contracciones, y ahí apareció el dolor, por lo tanto yo
me estoy formando una idea de lo que en verdad le está
aquejando.
Como hipótesis, más por el bruxismo que característica
de este al examen son las facetas de desgaste, yo voy
más allá, voy por un cuadro donde todas las dolencias
se llaman desordenes temporomandibulares, y más
específicamente a una disfunción de la atm, porque los
músculos masticatorios están trabajando mucho más
allá, es una disfunción miofacial, porque están
funcionando mal los músculos, y las facies que lo
envuelvan y los ligamentos que están en acción con la
atm
Caso 2
Doctor: cuénteme porque viene usted?
Vengo porque me duele este diente
Doctor: y desde cuándo?
De hace como dos semanas
Doctor: y que ha tomado?
La verdad es que no he tomado nada, por qué no me
duele siempre.
Doctor : o sea el dolor aparece y desaparece?. Es
intermitente
>La paciente refiere que el dolor es intermitente, y que
es causado al masticar o al cerrar la arcada. El dolor es
bien localizado, en un diente que siente “largo”. No ha
tomado analgésicos porque el dolor solo aparece al
comer. En la escala EVA, considera su dolor entre un 4-5
(moderado). No se ha tratado esta pieza, por lo que
sería probable encontrar una cavidad, una caries. El
dolor no se modifica frente a cambios de temperatura,
pero hace bastante tiempo sí era modificado por el frío
y el calor.
Probablemente será más decidor el examen físico, en el
que esperaríamos encontrar una Necrosis pulpar: el
paciente relata que tuvo tiempo atrás dolores térmicos,
es decir tuvo pulpa vital. Pero el cuadro continuó, se
necrosó la pulpa, perdiendo sensibilidad al dolor.
Entonces se comprometió el periápice, afectando a un
tejido muy sensible, el ligamento periodontal; lo que
finalmente explica que el dolor solo se presente al
cerrar la arcada.
Podríamos haber preguntado si la paciente tiene cierta
movilidad, a lo cual probablemente habría dicho que sí
(no lo menciona para centrarse solo en el factor dolor).
>La siguiente paciente refiere dolor en zonas diferentes,
inespecíficas. Siente dolor en un diente inferior, otro
superior, luego el cuello; es mal localizado. El dolor se
altera con los cambios térmicos. El dolor es mayor en la
noche, y es inconstante. Es un dolor pulsátil.
Nos pone al tanto de que nuestro territorio, que es
responsabilidad del dentista.
10
Cirugía Clase N 6: Semiología del Dolor 2014
Ultimo caso clínico, es un caso que viví. Aquí podemos
ver el dorso de la lengua y aquí nose si pueden
distinguir si hay una alteración. ¿De qué trata?
Hace 25 años atrás llega a la escuela dental un paciente
derivado de la jefa de personal de la facultad, donde me
pide que revise a una familiar que tiene dolor al oído y
que ha ido a diferentes otorrinos manifestándole que
está sano el oído, va al dentista y lo mismo. Asi llega a
mi, donde la examino, ella de unos 45 años que es
desdentado parcial y piezas remanentes sanas. Curioso
que mi examen termina en la lengua dorso vientre y me
percato que cerca del ultimo molar hay una faceta de
desgaste muy marcada y filudas el problema que no
afectaba a lengua pero existía una lesión “peladura” de
unos 5 mm de extensión, lo que hice fue alizar el borde
filudo, la controle a los 15 días y aun permanecía la
lesión, espere otra semana y aun persistía la lesión. Un
frotis lo mando al servicio de histopatología y el
resultado salió células atípicas, hipercromaticas pensé
en biopsiar pero ¿si es cáncer? Y ¿ si se me desparrama
esta cosa?
¿Por qué yo le tomo una biopsia? Y si es cáncer y le
tomo una biopsia y se me desparrama mejor voy a
mandar al instituto del cáncer donde trabaja la jefa de
servicios que tiene muy buena relación con la facultad
de Odontología y ofrecía su servicio, entonces lo manda.
A los 15 días me manda una nota el doctor diciendo que
me agradecía a confianza de haber confiado en su
servicio y que efectivamente el paciente tenía cáncer
espino celular. Pasaron 8 meses y fue la paciente al
servicio y me cuenta que le habían efectuado
tratamientos y le habían sacado toda la cadena
ganglionar del cuello, el tratamiento había sido
totalmente eficaz porque al operarla había
desaparecido totalmente el dolor. Entonces a veces el
paciente que nosotros tenemos y que aparentaba ser
sano y que partía en el oído y de no ser por la
insistencia de quien la envió su cáncer habría sido
irremediable, si uno ve el dolor no siempre es malo este
ayuda a poner una alarma, es decir si duele y esta en
nuestro territorio ningún otro profesional lo va a poder
encontrar mas que nosotros.
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos
de Cabeza y Cuello Lo veremos en la ficha clinica, cuando hablamos de
examen físico, pero de segmentos; Examen Físico
Segmentario.
Examen de Cuello:
1° Veremos la parte anatómica
Después,
cómo se realiza el examen
2° Linfáticos de Cuello
Todos los ganglios asociados, como se deben palpar,
que es lo que debo buscar cuando hago este examen.
Objetivos:
Identificar los
elementos relevantes en el examen de cuello
Conocer la
secuencia sugerida para el examen de cuello
Identificar la
localización de los vasos y ganglios linfáticos
ubicados en la cabeza y cuello
Conocer el
procedimiento de examen del sistema linfático
Temas a tratar
Examen de cuello:
- Conceptos
generales del examen de cuello
- Aspectos
anatómicos del cuello
- Examen de
cuello
Linfáticos de cara y cuello:
- Conceptos
generales del examen de linfáticos
- Aspectos
anatómicos de linfáticos de cara y cuello
- Vías de
drenaje linfático
- Examen de
linfáticos
El jinete sin cabeza: si fuéramos así no tendríamos
que analizar nada.
Importante la imagen debido a que no corta solo la
cabeza sino que también corta el cuello y así
podemos ir relacionando la importancia que tiene el
cuello con la cabeza.
Existen muchos tipos de cuellos
Cuello de varón, de hombre es mucho más robusto,
más amplio, el cuello de mujer es mucho más fino,
más recto, más largo. El hombre generalmente es
más musculoso.
Aquí vemos la importancia del examen de cuello:
ustedes ahora están haciendo examen entre
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
ustedes y no encontrarán mayores anomalías (a lo
más un aumento de volumen), pero sí las existen,
hay patologías en las cuales el cuello si cobra mucha
importancia.
Accidente automovilístico:
Primero si inmoviliza al paciente (extricación),
inmovilizar la columna cervical, porque una colisión
nos puede traer problemas no a nivel de cara, ni en
el cráneo, sino que a nivel cervical, las vértebras se
pudieron haber movilizado presionando la medula
espinal y los cuidados que hay que tener con un
paciente si no lo inmovilizo puede quedar
parapléjico, el cuello es lo primero que debo
controlar.
Lo más común es encontrar son lesiones por
infecciones, aumento de volumen con gran cantidad
de pus y generalmente por la vía de drenaje
aparecer los aumentos de volumen y se hacen
palpables, a nivel cervical.
Podemos ver la comunicación que existe entre el tórax y
la cabeza por la vía de drenaje aparecen aquí los
aumentos de volumen y los ganglios palpables en esa
zona, a nivel cervical.
Imagen podemos ver la comunicación que existe
entre el tórax y la cabeza el cuello.
Cualquier proceso infeccioso que ocurra a nivel de cara,
mandíbula o maxilar, tiende a drenar, hacia el cuello y
hacia el mediastino. Ahí ya se comienza hablar del
corazón, centro del tórax, etc.
Entonces no es para nada raro que una infección que se
origina en cara, por medio del cuello llegue hacia el
tórax y posteriormente el paciente pueda tener riesgo
vital por una infección en el mediastino (mediastinitis).
Fijarse en el cuello, en este caso el cuello del hombre
ancho.
Siempre mirar al paciente de frente y de perfil ya que
esto nos permitirá obtener una visual desde distintos
ángulos. Por ejemplo en este caso nos percatamos de la
manzana de Adán con el simple ejercicio de mirar a
nuestro paciente de perfil En el hombre mucho más
marcada que en la mujer.
Todo análisis semiológico, se debe realizar de manera
“topográfica”, para evitar perdernos.
Coloco limites que me permiten identificar que
estructuras puedo encontrar en cada una de las zonas.
Por lo tanto es obligación saber que hay en cada una de
estas áreas para poder palparlas y luego si hay un
aumento de volumen ahí, saber lo que hay.
En esta imagen se ven unas líneas que están dividiendo
el cuello y la cara de manera topográfica.
Por ahora nos vamos a dedicar al cuello (no a la cara)
va a ser la estructura que vamos a dividir de forma
anatómica.
No olvidarse que cuando veo un paciente de perfil,
tengo sus vertebras cervicales las cuales como ya dije,
cobran relevancia en accidentes automovilísticos.
Siempre tener claro que al realizar examen de cuello
habrá elementos óseos y de otros tipos, lo importante
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
es tener presente la importancia que estos significan
para el organismo.
El cuello se divide en triángulos cada uno posee
estructuras asociadas.
El esternocleidomastoideo se inserta en la mastoides
llegando hasta esternón y clavícula. Este músculo es
principal porque nos divide 2 triángulos grandes.
Triángulo cervical anterior (por delante del mús.
ECM)su límite es el borde anterior del ECM, línea
media central del cuello y la mandíbula.
Triángulo cervical posterior su límite posterior es el
trapecio (se inserta en promontorio a nivel occipital
llegando luego a escapula y vertebras a nivel de la línea
media) y por anterior el borde posterior del ECM.
Dentro del triangulo cervical anterior se dividen otros
triángulos carotideo, muscular, submandibular y el
parotideo.
Y ahí tenemos estos triángulos que están inmersos en
este triangulo mayor que es el triangulo cervical
anterior.
Como es fácil detectar el esternocleido mastoideo por
eso es un límite claro y determinante que nos permite
diferenciar los dos triángulos. Y tenemos otro triangulo
que es el submentoniano este es el único que es único
ya que abarca los dos lados; los anteriores que hemos
nombrado son bilaterales; el triangulo cervical anterior
(para aclarar mejor los limites) podemos decir que el
hioides se utiliza como elemento clave. Los músculos
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
omohioideos y digástricos dividen el triangulo cervical
en los triángulos que vimos anteriormente. Triángulos
submandibular, carotideo, muscular y submentoniano;
ósea el hueso hioides y esos dos músculos permiten la
división de las estructuras en los triángulos que están
ahí.
Ahora vamos a ver el contenido de cada uno
anatómicamente:
Triangulo submandibular: este está delimitado en su
zona anterior por el borde basilar del hueso mandibular.
Conteniendo este triangulo la arteria facial y la arteria
submentoniano. Las venas tenemos la facial y la
mentoniana que son pares y los nervios el milohioideo y
el hipogloso y las estructuras que se pueden encontrar
son la glándula submandibular, nódulos o ganglios
linfáticos submandibulares y la porción inferior de la
glándula parótida. Ósea cuando realice el examen de
cuello se encontrara con todas estas estructuras en este
sitio.
Triangulo carotideo: este es el que presenta más
elementos arteriovenosos en la zona (esa es la razón
por la cual muchos doctores toman el pulso en esta
zona). Pocos saben que ahí encontramos el triangulo
carotideo donde nosotros podemos palpar la carótida; y
está en esta zona cuando va ascendiendo es común y
después se divide en la carótida interna y la carótida
externa; la carótida externa sale por el borde anterior
del esternocleido mastoideo y la interna sigue por
debajo del esternocleido mastoideo. Tenemos también
los nervios y aparece el nervio vago que cobra
relevancia cuando uno habla con los médicos y el
paciente llega asustado a la clínica diciendo que tiene
palpitaciones y lo primero que le dicen es que se corta
la zona en donde se encuentra la carótida en donde se
encuentra el nervio vago que al estimularlo provee un
efecto de bradicardia; ósea baja un poquito esa
sensación de aumento de las palpitaciones del paciente
o disminución de la frecuencia cardiaca. Tenemos
también estructuras como la laringe que también está
inmersa en el triangulo carotideo.
Triangulo muscular: El nombre hace referencia a que el
mayor componente de esta zona son los músculos. El
esternohioideo, el tirohioideo, todos unidos al hueso
hioides que sale más abajo, el omohioideo. Arterias que
es poco probable poder palpar pero que se deben
conocer; arterias tiroideas superiores, venas tiroideas
inferiores.
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
El cartílago tiroides está un poco más arriba de la
glándula tiroideas, entonces cuando vean un paciente,
deben ubicar primero el cartílago tiroides y luego bajar
un poco para poder palpar la glándula.
Su forma es clara debido al hueso hiodes y el vientre
anterior del digastrico. Se ven venas yugulares y los
nódulos linfáticos.
Tria
ngu
lo
sub
me
nto
nia
no:
For
ma
do,
bor
de posterior del esternocleidomastoideo, clavícula y el
vientre anterior del musculo trapecio.
La yugular externa cuando se ve el examen clínico, pasa
por fuera del esternocleidomastoideo, a diferencia de la
yugular interna que pasa por dentro. Uno cuando palpa
ahí, está palpando la externa.
El plexo cervical, también es relevante para cirugía,
cuando uno realiza exodoncias de terceros molares
inferiores, la anestesia puede no afectar al n. dental
inferior. Por eso es importante saber la ubicación del
plexo cervical, porque este plexo envía ramas hacia
arriba y sirve para anestesiar el tercer molar.
Examen de cuello:
Elementos a considerar:
. Forma general
. Piel
. Yugular externa
. Pulso arterial
. Pulso venoso
. Ganglios linfáticos
. Tiroides
. Musculatura (movilidad columna cervical)
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
Herramientas semiológicas:
. Inspección
. Palpación
. Auscultación
La auscultación generalmente lo usan los médicos con
el estetoscopio, y así buscar cosas precisas. En el
examen general que hacemos nosotros la inspección y
palpación será lo más importante.
Primero veamos la forma que podemos observar en el
paciente
Cuando yo vaya a evaluar la forma lo primero que tengo
que hacer a mi paciente, es despejar a nivel de los
hombros el cuello, eso es lo que estamos examinando.
¿Que tengo que ver?
La forma. Buscar las adenopatías, de gran tamaño
generalmente ocasiona un cambio de forma en el cuello
Infecciones de origen odontogenicos, también me
pueden causar alteración de la forma del cuello
Bocios que se producen en la glándula tiroides
Tumores benignos que yo puedo encontrar
-lipoma
-quistes (braquial, tirogloso, linfangioma quístico,
higroma quístico)
- tumores vasculares (del cuerpo carotideo, aneurisma
carotideo)
-fistulas (branquial y tirogloso)
Cada uno es relevante por la ubicación que se genera,
para hacer un diagnostico diferencial. Cada uno tiene
un área específica donde ocurre y eso me permite a mí
descartar un lipoma de un tirogloso
1- Absceso de origen odontogenico
2- Higroma quístico lateral
3- Fistula tiroglosa
Ustedes han visto algo con quiste tirogloso? El quiste
tirogloso es por la persistencia del conducto tirogloso
cuando se genera la glándula tiroides que pasa quedan
células que producen ese quiste generalmente produce
una fistula por donde drena ese drenaje no lo
encontraran acá sino que en la línea media porque el
conducto tirogloso se genera en la línea media
Acá tenemos un lipoma que es una tumoración del
tejido subcutáneo es benigno se puede extirpar (foto de
persona canosa)
La tiroidectomía: que significa? Sacar la tiroides, lo más
probable que el paciente tenga hipotiroidismo por lo 1. Forma (Examen de cuello)
-Adenopatías
-Infecciones de OO
-Bocio
Tumores Benignos:
*lipoma (solido)
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
tanto el paciente está tomando medicamentos para
mantener la hormona que ella produce
La esclofuroernia: En si es un tipo de TBC que aparece a
nivel del cuello esto es una imagen generalmente
ataca a nivel ganglionar, y estas lesiones que son ulceras
sucias, se generan a nivel de los ganglios, es un tipo de
TBC, y la esclofuroernia es esta TBC a nivel dérmico para
que nosotros la observemos, estas cicatrices después
quedan, con la tiroidectomía
Fistula: podemos encontrar varias de absceso
subcutáneo, de absceso odontogenico pueden drenar
en esta zona, después ustedes van a ver de que la
importancia en cuando se encuentra un absceso
subcutáneo o un absceso odontogenico acá en estas
zonas, que es drenarlo antes de que fistulize. La fistula
es el camino que busca la infección para drenar, hay
que drenarlo antes de que ocurra eso, porque la cicatriz
que queda cuando se fistuliza, es peor de la incisión que
uno hace cuando lo drena, por eso también es
importante las cicatrices que quedan de esto
En este caso se pueden ver diversa lesiones dérmicas
eritematosas con aumento de volumen, es una
infección en el espacio submentoniano, lo puedo ver
solo con el examen de piel.
Yugular externa no se aprecia en estado normal, pero
los que hacen alterofilia se les nota bastante, cuando
uno respira se genera presión negativa, si yo dejo de
respirar se forma un regurgitación de la yugular externa
llenándose de sangre, por mantener la contracción y la
presión en el pecho impidiendo el retorno venoso
viéndose reflejada. Es normal pero si un paciente está
sentado y tiene una vena muy marcada hay patología
que pueden estar asociadas como:
insuficiencia cardiaca derecha (el corazón recibe
la cantidad de sangre que corresponde pero no
la expulsa, el retorno venoso se ve disminuido y
regurgitación de la yugular externa)
pericarditis constrictiva (inflamación del
pericardio comprimiendo el corazón evitando
su llenado y afecta el retorno venoso)
taponamiento cardiaco (liquido entre el
pericardio y estructura adyacentes y lo mismo
que las dos anteriores)
Pulso arterial:
El triangulo carotideo es donde se toma el señor y ¿que
evaluó? el ritmo y la amplitud.
2. Piel (examen de cuello)
-Cicatrices.
*Escrofulodermia
*Tiroidectomia
*Fistulas
3. Yugular externa
-insuficiencia cardiaca derecha
-pericarditis constrictiva
-taponamiento cardiaco
4. Pulso Arterial
-Ritmo
*fibrilación auricular
*extrasistolia
-Amplitud
*Anemia severa
*hipertiroidismo
*fistula arteriovenosa
*arterosclorosis carotidea
*HTA
*insuficiencia aortica (Signo de mussel)
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
Patologías asociadas al ritmo como:
fibrilación auricular, contracción crónica del
corazón de forma descontrolada
extrasístolia consiste en un latido adelantado
respecto a la frecuencia cardíaca normal del
individuo, hay que estar atento porque está
asociado a arritmias y eso es algo más
complicado
Amplitud: el pulso carotideo cuando uno lo detecta
siente un golpe fuerte y luego va bajando, varias de
estas patologías está asociada a su amplitud si es
más alto o más bajo.
Signo de musset, es el que el paciente mueve la
cabeza al mismo ritmo que su pulso arterial, aquí
hay problema a nivel aórtico
Pulso venoso: es difícil de encontrar pocas veces se
palpa, porque es difícil detectar las venas. Pero si uno se
detiene en esta zona podremos encontrar arritmias,
hipertensión arterial pulmonar o valvulopatias
tricúspides.
Tiroides
Podemos encontrar solo con la inspección: bocios.
Cuando yo examino a mi paciente, por detrás de el,
tomo el cuello del paciente con los pulgares y los
índices, y palpo la tiroides buscando nódulos, que
pueden ser difusos, multinodulares o uninodulares.
Cuando yo detecte algún nódulo a nivel tiroideo, tengo
que registrar todo: localización, tamaño, consistencia,
etc. Ya que yo no voy a ser el único que va a evaluar a
ese paciente, yo puedo derivarlo con un medico para
que evalué bien el tema de la tiroides y si no especifico
bien el médico no sabrá dónde buscar, por eso es
importante registrar todo.
También en diagnostico diferencial de los bocios, hay
que estar atentos al cáncer tiroideo, palpando y
encontrando distintos tipos de nódulos.
Tengo la línea media, cartílago tiroides y la glándula está
más abajo.
Hacía en cartílago tiroides, también debemos palpar
porque podemos encontrarnos con este proceso y ahí
puede haber algún tipo de nódulo.
5. Pulso Venoso
-Arritmias
*fibrilación auricular
-HTA pulmonar
-valvulopatias tricuspideas
6. Tiroides
-Bocio
*difuso
*uninodular
*multinodular
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
Movilidad cervical
El paciente puede tener tortícolis. Tiene que permitir
realizar todo este tipo de movimientos: extensión,
flexión, rotación derecha e izquierda, flexión lateral
izquierda y derecha, y por supuesto la rotación.
Que podemos encontrar? Tortícolis, problemas a nivel
articular en la zona cervical
Esto es con respecto al examen de cuello general, forma
todo lo que podamos encontrar en esta zona que nos
permita realizar una guía donde yo pueda ir a buscar
más cosas para mi ficha clínica. Este examen tenemos
que enfocarlo buscando patologías asociadas a la
Cirugía bucal, como realizar una exodoncia
generalmente, buscas “cosas” que nos puedan poner en
riesgo la realización de nuestro procedimiento de
exodoncia.
Examen linfático cara y cuello.
El sistema linfático esta en todo el cuerpo.
Características: circulan por él la linfa, elementos
filtrados que ocurren a nivel sanguíneo, a nivel de
capilares, todo circula a través de la linfa.
7. Movilidad cervical
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
Este aparato no tiene sistema de bulimiento (¿o
movimiento. 34:48?) automático o solo, como lo es el
corazón, si no que este es más lento y fluye más lento.
Por los movimientos musculares se va a devolviendo
esta linfa hacia las estructuras.
Aquí es lo más relevante y es por eso que cuando
hablemos de la palpación de las vías de drenaje es
clave a nivel de la cava, porque ahí se devuelve toda la
linfa y entra de nuevo hacia la circulación sanguínea, y
aquí hay muchos ganglios que son importantes a nivel
axilar y a nivel supraclavicular, que son ganglios claves
porque están cerca de la zona donde se drena.
Podemos encontrar dos razones porque los ganglios
linfáticos están inflamados.
-enfermedad sistémica: linfomas, leucemias,
tuberculosis, todo eso son enfermedades sistémicas.
-procesos infecciosos que causan lesiones a nivel de las
zonas vecinas.
Entonces como nosotros tenemos aquí varios ganglios
generalmente la causa principal que nos genera a
nosotros infecciones es a nivel dentario, entonces ahí yo
tengo que ir a buscar donde se origina la infección. Si yo
veo que un ganglio esta inflamado de forma crónica
tengo que sospechar de alguna enfermedad sistémica,
pero si el ganglio esta inflamado ocasional y el paciente
lo relata significa que puede ser algún proceso
infeccioso cerca de la zona palpable. Es clave para esto
saber las vías de drenaje, porque así me va a decir
dónde está el proceso infeccioso, donde tengo que
buscar. Ahí tenemos dos imágenes que nos muestran la
cantidad de ganglios que podemos encontrar en esa
zona.
Grupos ganglionares:
- Occipitales
- ganglios retroauriculares o mastoideos
- ganglios preauriculares
- ganglios submandibulares
- ganglios submentales
Aquí tenemos que ir a buscar según el triángulo que
corresponda: si es el triángulo cervical anterior o el
triángulo cervical posterior. Nos dividimos los ganglios
cervicales en posterior y anterior y dentro de los
anteriores se dividen en superficiales y profundos.
En la cara también tenemos ganglios:
- Zona geniana
- Infraorbitaria
- Mejilla
Pero casi nunca se palpan, generalmente cuando se
producen infecciones a nivel de las piezas
superiores el drenaje ocurre hacia abajo, se inflama
la zona pero no son palpables y existen igual. Como
se ve en la imagen existen aquí ganglios.
Vías de drenaje:
Grupo occipital: drenan cualquier infección que ocurra
a nivel del cuero cabelludo de la zona posterior.
Grupo retroauricular o mastoideos: cualquier proceso
infeccioso a nivel del conducto auditivo externo, piel de
la cara posterior auricular, región temporal del cuero
cabelludo.
Grupo preauriculares: drenan desde la zona lateral del
parpado y de la conjuntiva palpebral, piel de la región
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
temporal, conducto auditivo externo y la cara anterior
del pabellón auricular.
G. Submentonianos:
-Parte inferior del labio inferior
-Piso de boca
-Lengua y mentón
Habría que relacionar esto con las piezas dentarias
cuando descubre una infección de origen odontogénico.
Si un ganglio submentoniano se inflama y no hay piezas
inferiores asociadas, se tendría que buscar en otras
zonas.
G. Submandibulares:
-Ganglios submentonianos
-Lados de la lengua
-Encías
-Zona lateral del labio inferior
-Labio superior
-Mucosa bucal
-Mejillas
-Ángulo interno del ojo.
Cuando se palpa, se encuentran otras estructuras que
no son ganglios ni vasos linfáticos: las amígdalas,
detectables en procesos infecciosos, como en la
amigdalitis, que se considera adenopatía, porque es
parte del sistema linfático.
G. Cervicales posteriores: cervicales profundos que se
encuentran debajo del ECM, drenan:
-Parte del cuero cabelludo. Se pueden ver inflamados en
procesos de tuberculosis y pediculosis.
G. Cervicales anteriores superficiales:
-Pabellón auricular
-Región parotídea
-Borde anterior del ECM hasta los cervicales profundos.
Si hay infecciones, neoplasias que haya causado
metástasis, se debiese palpar esta zona supraclavicular.
G. Cervicales anteriores profundos (superiores):
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
-Ganglio amigdalar (tonsilar) y lingual.
G. Cervicales anteriores profundos (inferior):
Se clasifican como supraclaviculares:
-Cabeza
-Brazo
-Pared torácica
-Mamas.
-Ganglio de Virchow, o de Troisier, o centinela: se ubica
detrás del esternón, junto a la clavícula. Cuando está
inflamado, de forma pétrea (duro), quiere decir que hay
una metástasis de cánceres asociados a mamas,
esófagos, testículos, etc. Es un ejemplo de la
importancia de palpar los ganglios cervicales.
Encontramos elementos inferiores a nuestro sector; a
pesar de estar palpando cuello. Toda la linfa circulante
del cuerpo busca la zona subclavia, la vena cava. Todo
elemento neoplásico hasta de ovarios, puede ser
detectado a nivel de esta guía ganglionar.
¿Cómo se realiza este examen?
Después de ver las vías de drenaje, uno se pone por
delante del paciente y palpa con suavidad. Buscando
alguna adenopatía. Recuerden que estos no son
papalpables asique si los puedo tocar es asociado a una
adenopatía.
Debo poder registrar:
-Localización de que cadena es
-Tamaño lo normal es aprox 1 cm. Esto me puede
determinar el tiempo del aumento de volumen.
-Sensibilidad si el ganglio duele. En lo normal este no
debe doler. La sensibilidad me indica si es un proceso
inflamatorio, infeccioso, o algo crónico en el tiempo,
que puede ser algún tipo de neoplasia
y el ganglio aumentado de tamaño que no duele es
peligroso? Por supuesto.
-Movilidad- el movimiento de rastrillo genera que el
ganglio se desplace
-Adhesión si tiene el cuello tenso podría parecer que
esta adherido.
-Consistencia- puedo hablar de un ganglio pétreo, un
ganglio blando, o un ganglio indurado, ¿cómo ustedes
podrían saber eso? Traten de buscar en términos
sintomatológicos las mejores definiciones de cómo se
palpan los distintos ganglios; pétreo, duro, rocoso?,
blando y si este se puede comprimir. La mejor forma
que pueden aprender a identificarlo es palparlo, si
alguna vez ustedes ven a un paciente con alguna
adenopatía soliciten si pueden palpar que puedan
apreciar las distintas consistencias.
Aquí hay un video que muestra todo el examen de
ganglios: (Link aún no enviado por el delegado o
docente respectivo):
(Primero despejar la zona a nivel de hombros libres para
poder observar, por lo que primero realizarán la
inspección: mirando la forma y el aumento de volumen.
Están los supraclaviculares a nivel de los hombros del
paciente, también usted se los debe palpar.
Siempre que usted realice la palpación de ganglios debe
ser en orden de forma sistemática porque puede que es
el escape ningún ganglio, vaya en su propio orden
revisando cadena por cadena.
La luz a usted le ayudará mucho a poder realizar la
inspección y palpación.
También se le pide al paciente que trague; se le da un
vaso con agua para que degluta, en situaciones
normales debería elevarse el cartílago cricoides el
tiroides y la glándula tiroides. Sin embargo si hay algún
aumento de volumen adherido éstas se debiese quedar
ahí, no debiese subir con estas estructuras.
También palpar la tiroides, todos sus lóbulos.
También se puede palpar la laringe ver la movilidad y
eso como yo no puede determinar en la misma posición
pero con una mano ejerzo fuerza su fuerza hace un lado
contrario, la laringe tiende a movilizarse, por lo tanto
realizando el mismo procedimiento que con la tiroides
también nos permite examinar la laringe.)
Caso: este paciente hace pocos días llegó, y estaba
hospitalizado porque tenía un tipo de flegmón en el
espacio submandibular.
Cirugía Clase N° 7: Examen de Ganglios Linfáticos de Cabeza y Cuello 2014
En la foto se observa un paciente al cual se le había
diagnosticado un flegmón ,el cual se observaba como
un aumento de volumen que venía desde la región
geniana y bajaba hasta el cuello ocupando parte de la
zona sub-mentoniana. Como esto corresponde a un
flegmón, la zona afectada se caracteriza por:
• Ser una superficie dura.
• La piel se observa brillante y muy estirada.
• En la zona afectada no se pueden palpar
ganglios, pero si puedo palpar un ganglio
supraclavicular, debido a que es sabido que el ganglio
supraclavicular también tiene conexión con zonas de la
cara.
Esa inflamación corresponde a una infección de origen
odontogenico, específicamente en la pieza 30, en la
cual se presenta un resto radicular totalmente
infectado, y mientras no se le extraiga, el paciente
seguirá con la intensa sintomatología.
La clave con respecto al examen es:
• 1º localizar: uno busca ganglios inflamados, en
este caso los supraclaviculares, o cervicales posteriores
• 2º tamaño: Los ganglios se encontraban
aumentados de volumen (cuando ya son palpables es
porque se encuentran con un tamaño mayor)
• 3º En este tipo de infecciones los ganglios son
dolorosos.
• 4º Ganglios móviles
• 5º poseen una consistencia blanda
Todo lo anterior nos indica que es un cuadro infeccioso.
Lo importante es tener en cuenta que al paciente no se
le abrió la boca hasta haber realizado todo los pasos
anteriormente descritos, y con esa información se pudo
determinar que era algo dentario y de esta manera
proceder de manera correcta.
Conclusiones
• Examen de cuello debe realizarse de forma
secuencial y ordenada.
• Tener conocimientos de las estructuras
relacionadas con el examen de cuello.
• En la detección de alguna anomalía, dejar
información detallada en la ficha clínica, la cual será de
gran aporte en el diagnostico definitivo.
1
Clase N°8 ATM 2014
Vamos a partir viendo un poco de semiología, cosas
que vamos a encontrar cuando estamos examinando,
como por ejemplo sensibilidad en el caso del músculo
Para saber semiología propiamente tal, es saber los
valorar rangos normales de la dinámica valorativa.
Recordar, que la articulación no esta sola, sino que
esta involucrada con otras partes del sistema
estomatognatico, principalmente los dientes, los
músculos de la masticación, los músculos cervicales
que son los que permiten estabilizar el cuello para
generar la masticación, es decir, en la atm hay
músculos que están íntimamente ligados y unidos
entre si.
Además este es un sistema neuromuscular, los
músculos están comandados por el sistema nervioso
central a través de pares craneales e inervación, esta
involucrado en Nervio Trigémino, el nervio facial, el
hipogloso (vientre de lengua)
En semiología hay ciertas generalidades, por ejemplo
un paciente que consulta por dolor porque tiene
algún trastorno, es un paciente especial con el que
tenemos que tener cierta cercanía intentando llegar a
una mejor relación odontólogo-paciente.
El lugar donde yo lo atiendo tiene que ser idealmente
un lugar privado y adaptado para ello, tiene que ser
en el sillón dental.
En relación al tiempo, nosotros tenemos que ser
dueños y amos del tiempo, tenemos que saber guiar
la entrevista, tenemos que saber que preguntar, hacia
donde dirigirse.
Y por supuesto, la actitud, tienen que presentarse
bien frente al paciente.
Una vez que le están haciendo el examen al paciente,
hay que tener cierto grado de simpatía y cercanía,
todo depende de cómo sea el paciente, habrán
paciente que van a querer avanzar mas rápidos, otros
se van a querer sentir mas cercanos.
A otros pacientes los pueden tratar con un poco mas
de delicadeza y gentileza.
Saber escuchar y dirigir la entrevista como también
saber qué cosas vamos a preguntar, sin embargo es
importante no influir en la respuesta del paciente.
Ejemplo El paciente que consulta por dolor, o por
algún tipo de trastorno, es muy influenciable. Uno les
pregunta ¿le duele acá? Y dicen si me duele. Entonces
estaríamos preguntando lo que queremos escuchar, y
eso no es bueno.
Por lo tanto las preguntas deben ser más abiertas
es como dígame si le molesta, ¿escucha ruidos o no?,
que cosas extrañas ha tenido usted en su articulación,
o en sus músculos, o acá, o acá (palpando las
diferentes zonas del área examinada).
2do informar al paciente
Por último la despedida Es ahí donde nosotros
cerramos el círculo.
Ejemplo esto es como hacer un negocio con alguien
donde primero nos presentamos, luego escuchamos
al paciente, sabemos que es lo que está padeciendo,
para posteriormente darle el producto que necesita e
informarle lo que está padeciendo y finalmente
despedirnos.
Dentro de la semiología.
Examen Auscultación, inspección, palpación.
Además tenemos la olfación y percusión para
concepto de ATM estas 2 últimas no son factibles,
siendo las principales las 3 primeras.
Posición del paciente dependiendo de lo que vamos
a examinar, el paciente estará con la boca cerrada o
abierta (en diferentes grados de apertura) pero
idealmente sentado en el sillón dental.
Postura mandibular
Posición del examinador debe ser cómoda al igual
que la del paciente.
Pacientes con prótesis examínenlos con prótesis, ya
que estos aparatos están reemplazando los dientes
(una estructura del aparato estomatognatico), por lo
tanto sería conveniente examinarlos con ellos
Otros aparatos que no reemplacen dientes se
deben remover como por ejemplo piercing.
Primero que todo, vamos hablar de la anatomía que
posee la ATM, porque cuando estamos examinando
a un paciente, tenemos que saber que estamos
viendo. Entonces tenemos la articulación que tiene
una capsula y los ligamentos temporo-mandibulares.
La función de los ligamentos es unir y también limitar
los movimientos, si los ligamentos no existieran, el
movimiento mandibular solo seria guiado por los
músculos, los cuales llevarían a la mandíbula a
posiciones límites, a los cuales la mandíbula no sería
funcional. Los ligamentos de cierto modo limitan los
movimientos de la articulación para lograr
movimientos funcionales.
2
Clase N°8 ATM 2014
La articulación en un corte coronal tiene dos
compartimientos uno superior y uno inferior, los
cuales se encuentran separados por el disco. En
situaciones de normalidad el disco se encuentra
interpuesto entre los dos huesos, el temporal y el
cóndilo de la mandíbula.
Esta articulación es bastante compleja y se define
como una articulación ginglimo-artrodial, bi-
condilea doble. Es ginglimo por que permite
movimientos de rotación, es artrodial por que existe
un movimiento de deslizamiento que se da en los
casos de traslación condiliar, es bi-condiliea por que
en el deslizamiento mandibular se encuentran
participando el condilo del temporal y cóndilo de la
mandíbula, y también es doble por que se encuentra
a ambos lados.
Dentro de los rasgos, es bastante importante que
ustedes cuando se encuentren haciendo un examen,
determinen que un paciente está abriendo lo
suficiente la boca. Se dice que la mandíbula rota
entre 20-25 mm y sobre los 25 mm aproximadamente
40-45 mm la mandíbula esta rotando, hay veces
cuando los pacientes abrirán un poco mas de eso hay
veces en las cuales los paciente abrirán un poco más
que eso, lo que significa que el cóndilo se adelanta
mucha más allá del temporal y eso podría originar un
sonido.
Palpación de la ATM
La ATM está justo por delante del tragus. Lo que se
palpa en un paciente con la boca cerrada es el polo
lateral del cóndilo. Su palpación se debe realizar con
medio kilo, el cual se calcula como la mitad de la
presión necesaria para hacer que la uña se vuelva
blanca al presionarla contra un dedo, lo cual cada uno
debe “calibrar”. Lo que detectarían sería dolor en el
polo lateral (con esa presión no debería existir dolor).
Acá vemos cómo se vería el cóndilo en una proyección
en una paciente. Es conveniente revisar cómo se
comportan los tejidos que están detrás del cóndilo,
que se encuentran muy irrigados e inervados. La
manera de examinarlos es pedir al paciente que
genere la mayor protrusión que logren realizar, para
mover el cóndilo hacia adelante y entonces presionar
de la misma forma (medio kilo) la porción distal del
polo y los tejidos retrodiscales.
Palpación de la ATM: Vamos a pedir que el paciente haga una protrusión, llevando el cóndilo hacia adelante (trasladándolo) y ustedes van a poder presionar en ese caso la porción distal del polo, y el tejido de la zona retro discal. Deben registrar en caso de que encuentren sensibilidad en estos tejidos: "Existe dolor articular en la zona posterior" Ahora bien, todos los trastornos que ocurren, todas las alteraciones de la capsula de la articulación pueden ser degenerativas, es decir pueden generar un
3
Clase N°8 ATM 2014
daño mantenido en el tiempo en el caso de que nosotros no solucionamos el problema.
Por ejemplo acá vemos el cóndilo de la mandíbula, la eminencia temporal, el disco interpuesto, y el tejido retro discal, esto sería una articulación sana. Sin ocurre algo, ya sea un golpe o un cambio de presión dentro de la articulación, otras alteraciones ya sea genética o de cualquier otro origen podríamos tener el disco se mueva hacia otro lado.
Pongan el dedo unos dos centímetros hacia anterior del trago de la oreja, y hagan presión sobre la zona, una vez hecho esto abran y cierren la boca. Verán que muchos usted tiene un problema con la articulación, algunos tienen ruido y algunos hasta dolor.
Una de las causas del ruido puede ser que el disco está ubicado en una posición más adelante, o que esté girado, o también que el disco está adherido a la porción superior del temporal, pueden ser muchas cosas.
Puede ser muchas cosas, y esas cosas ustedes las van
a conocer el segundo semestre en oclusión, sin
embargo hoy día, quiero que sepan que van a haber
sonidos dentro de la articulación, y esos sonidos que
hay generalmente son por trastornos o alteraciones
que ocurren dentro la cápsula de la articulación y esos
ustedes deben clasificarlos y saber describirlos, como
les enseñaré a continuación.
Éste es otro cuadro en el cual el disco se fue hacia
adelante, y por más que la mandíbula intente captarlo
y atraparlo no va a poder, eso va a causar una
limitación de apertura, que también vamos a ver
como se consigna en la ficha clínica (en la próxima
diapositiva), y puede generar una adaptación del
tejido articular que también veremos en oclusión.
Si es que esto, que es fisiológico, que es una respuesta
del organismo, una adaptación que tiene el sistema,
no llega a ocurrir puede haber una desadaptación que
va a traer impacto, choque, entre el hueso de la
mandíbula y el hueso del temporal, esta fricción, este
impacto, este choque entre los huesos, lo que va a
estar haciendo es la degeneración y un desgaste óseo,
y ahí tendríamos otro tipo de ruidos, que es un ruido
que parece arenita, y es así como se define; ruido
como arena seca, o como de arena húmeda.
Sin embargo, no quiero que se queden con que ése
ruido que es crepitante, que es como arena, es
4
Clase N°8 ATM 2014
exclusivo de esto, porque ese ruido tipo arena en
algunos casos lo podemos escuchar en alteraciones
como ésta (distinta a choque de hueso con hueso),
porque también puede ser que el disco esté irregular,
y que exista una incompatibilidad de las estructuras
que forman la articulación temporomandibular, que el
cóndilo esté irregular o que el mismo hueso temporal
esté irregular.
Es decir los signos y síntomas nos pueden guiar a
hacer un tratamiento, pero en este caso como no
estamos viendo la articulación, solamente la estamos
escuchando y con los “dedos”, que es aún más difícil,
hay que tomarlos como signos y síntomas. Y a través
de exámenes complementarios uno puede determinar
bien cuál es el término, pero eso va mucho más
asociado a lo que es la oclusión.
Lo importante en la semiología es el criterio de
distinguir e identificar los distintos tipos de sonidos al
escucharlos con los “dedos”.
Entonces puede ser de tipo chasquido o click, y el click
puede ser en el momento en que está abriendo la
mandíbula (temprano) o que está un poco más allá
(tardío), es decir, unos 40 – 50 mms. Puede ser un
sonido estrepitante (crepito), de arena con arena, lo
deben consignar, o esta otra cosa que es un signo que
además de ser un ruido es también algo que podemos
ver que se conoce como salto articular, que es un
ruido que se genera en la ATM cuando la gente abre
mucho y se ve que los polos laterales de la
articulación como que se movieran hacia los lados,
como que “saltaran”, por eso se llama salto articular.
La auscultación de la ATM, la podemos hacer con el
fonendoscopio o con los oídos de los dedos.
Ponemos el dedo índice en la articulación, en el polo
lateral, apoyamos el otro lado de la cara con la mano
para que la paciente este estable y le pedimos que
abra y cierre a ambos lados, a un lado, al otro lado y
para comparar ambos lados pueden ver los dos lados
simultáneamente. Es importante saber que muchas
veces ustedes no van a poder escucharlo o no van a
poder sentir estos sonidos, entonces se le pide al
paciente que coopere. Este es un manual que salió en
enero de este año, que es de los criterios diagnósticos
para los trastornos temporomandibulares, es una guía
la cual idealmente se debe seguir para poder hace run
examen físico y que sea comparable entre distintas
escuelas de odontología para hacer estudios,
entonces hacer este tipo de examen es muy bueno
porque es replicable en el tiempo y se puede aplicar
en varios países. Entonces volviendo al tema es
importante que ustedes le pregunten al paciente si ha
escuchado algún ruido y eso los puede guiar, le dicen
que abra 3 veces la boca y si por lo menos 2 de esas 3
veces hay un ruido ustedes lo pueden consignar.
Le dicen que abra 3 veces la boca y si en 2 ocasiones
hay ruido, lo pueden consignar. Se hace tanto en
movimientos céntricos que es abrir y cerrar la boca y
también en movimientos excéntricos que son los de
lateralidad. Apoyar un dedo en una articulación,
apoyar la mano y pedir que mueva la mano a la
derecha, luego a la izquierda y después pedir que
realice un movimiento protrusivo, es decir, hacia
adelante.
Examen muscular:
No es normal que al ser palpados duelan. Para
examinar los músculos debemos presionar con 1 peak
(una fuerza de 500gramos). Para examinar los
músculos se hace un examen funcional, es decir, de
musculo contra carga, palpación y presión de
músculos.
Auscultación ATM
Sonidos articulares - Chasquido (temprano o tardío)
- Crepito
- Salto articular
5
Clase N°8 ATM 2014
El musculo temporal y masetero deben ser
examinados. En el musculo temporal se debe separar
los fascículos, 3 en el posterior, 3 en el medio y 3 en el
posterior. En el musculo masetero se debe hacer lo
mismo. La manera de examinar es generalmente con
2 dedos y empezar a recorrer las fibras musculares de
arriba hacia abajo y con una presión constante de 1
kilo.
Los músculos no debiesen doler, si el musculo duele
ustedes podrían escribir en la ficha clínica, mialgia
(dolor muscular) o dolor muscular en X lugar del
musculo. Estos dolores musculares se pueden originar
por varios motivos ya que la etiología es variable,
puede ser por un sobre uso o también puede ser
porque están protegiendo otros lugares por o tanto
estos músculos se van a contraer.
Tienen al paciente, examinan fascículo anterior,
medio y posterior, si alguno duele lo consignan, y así
también con el masetero, antes se solía examinan la
musculatura, como subir por el proceso coronoides y
ejercer una presión de medio kilo, y palpando sobre el
tendón del temporal, entonces si dolía se decía que
había una mialgia; sin embargo se comprobó que no
era necesario tener eso para que doliera. Lo mismo
pasaba con el pterigoideo lateral, pero se apretaba un
plexo venoso, y eso causaba dolor, esto ya no se hace,
se definen, por un tema de discriminación pero ya no
se recomienda
Ya que hemos analizado los músculos de la
masticación, y la atm, vamos a mirar la amplitud
(cuanto está abriendo la boca) si hay o no simetría, y
vamos a discriminar si el dolor es articular o si el dolor
es muscular.
Por ejemplo, está persona abre más o menos 20 mm.
Eso no es común por lo tanto debo realizar un
examen, y se puso la yema del dedo en el incisivo
superior y la yema de otro en el incisivo inferior y se
hizo una llave, esa acción era dura y no permitió abrir
más la boca
Y se tomo un examen con una radiografía panorámica,
en donde el proceso coronoides se veía mucho más
grande, entonces al abrir la boca el arco coronoides va
a estar chocando con el arco cigomático.
La altura del cóndilo esta por acá, y la altura de la
coronoides está mucho más alto. Entonces si ustedes
piensan que cuando esta persona este abriendo la
boca esta coronoides va a estar chocando con el arco
cigomático, por lo tanto no va a abrir lo
suficientemente la boca y va a tener una resistencia
dura cuando yo haga presión sobre los dientes
Este es un examen que se llama radiografía nuclear
magnética donde se ve una proyección de tres
dimensiones de un TAC y acá se puede ver que el
cóndilo de la mandíbula llega ahí, y el proceso
coronoideo está bastante grande, entonces el
paciente no va a poder abrir la boca en su totalidad,
existiendo un tope ahí.
Este es otro caso donde existe limitación de apertura
que uno ve que se prohibieron y después se hace una
llave dactilar con los dedos opuesto mediante al abrir
la boca se encontró que no había resistencia, por lo
tanto la boca se podría abrir un poco más. Por lo tanto
acá uno podía suponer que son los músculos que
están limitando una apertura mandibular, y en el otro
caso son las superficies duras las que limitan el
movimiento mandibular. Y acá son los músculos. Y
puede ser porque los músculos están contraídos, o
porque duelen, o porque duele otra estructura y los
6
Clase N°8 ATM 2014
músculos están prolijiendo esa estructura. Lo
importante es que ustedes entiendan que al hacer la
inspección, al hacer el examen de la articulación y le
pide una apertura al paciente y esta apertura es
limitada, ustedes pueden hacer esta llave dactilar y
encontrarse con los (no entiendo 24:31) si es stopper
1 son superficies Oseas las que se están interponiendo
y si es (no logro entender min:24:40) es porque los
músculos están tirando o tienen cierta limitación
Otra cosa es ver si la apertura es simétrica o no,
¿ambas son simétricas? Aunque no lo crean si son
simétricas la diferencia es que la persona que hace el
examen puso la regla de forma para medial y está
tocando el labio hacia ese lado... puse esta diapo, por
que al hacer el examen para ver desviaciones hay que
procurar poner la regla en la línea media y sin tocar
tejido pudiendo falsear el examen, o lo otro es pedir
que abra y cierra viendo si se mueve la mandíbula o
no.
Dientes superiores e inferiores se le pide al paciente
que abra la boca, haber hoy en día se recomienda
tener un margen de 4 llenos que son estos 4 mm, que
son 2mm hacia distal de ambos lados del los incisivos
centrales, si dentro de estos 4 mm se genera una
apertura recta se dice que es una apertura recta,
ahora dentro de estos 4mm hay una pequeña
desviación pero cae de nuevo en estos 4 mm sigue
siendo una apertura recta, en pocas palabras es si
nosotros pedimos apertura al paciente y sigue una
línea o se desvía dentro de esos 4 mm pero llega
nuevamente a su centro también es recta.
Existe casos donde en la apertura se desvía hacia un
lado pero vuelve a esta posición dentro de los 4 mm
se dice que hay una desviación, existe otra que es una
deflexión que es una desviación lateral que se
produce en la apertura, pero que no termina en la
línea media, la mandíbula se deflecta.
Para terminar el examen debe existir:
1. Intencion palpar, vamos a ver si existe o no dolor.
2. Auscultar
Al comprobar las zonas de dolor recuerden que no
debemos incidir en la respuesta del paciente. Si el
paciente les dice aquí, indicando un punto localizado
probablemente el dolor sea articular. Ahora si nos
señaliza algo mas amplio, difuso, probablemente este
sea un dolor muscular.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Lo que uno ve trabajando con ustedes es que con muchísima frecuencia y cada vez más abordan
pacientes con patologías sistémicas. Ya que los pacientes están envejeciendo y cada vez es más
común que un paciente sea diabético a que no lo sea, ó que sea hipertenso a que no lo sea.
Semiología de tórax y abdomen:
Tómenle el pulso a un paciente, debe saber y acordarse donde, modelo, toque lo, etc.
Vamos a ver tres casos clínicos:
CASO 1
El primer caso es un paciente de 55 años que consulta por dolor torácico que comenzó hace 1
hora. Primer signo complicado. Lo describe como una presión detrás del esternón, que se irradia al
brazo izquierdo y a la mandíbula. En una escala del 1 al 10, lo describe como 7, un dolor bastante
intenso, irradiado. Hay dificultad para respirar, disnea. Ha presentado episodios similares en las
últimas dos semanas de duración corta, de 5 a 10 minuto como máximo.Se ha dado cuenta que
estos síntomas tienen que ver con cierto ejercicio, subiendo escaleras y en reposo no se dan.
Presenta además nápsis ó náuseas y sudoración es decir tiene además del dolor una alteración
neurogénica, el vago está alterado, el simpático está alterado. Al ingreso en urgencias recibió una
tableta de nitroglicerina sublingual que es un vasodilatador venoso que en momento le da un
cierto alivio y entonces hasta aquí no nos quedamos con eso, hay otros síntomas que nos puede
ayudar a saber lo que le están pasando a esta persona. Niega palpitaciones ese paciente que
siente que algo anda mal por cómo está la palpitación y uno normalmente cuando alguien te dice
que tiene palpitaciones le preguntan rápida, lenta? Con eso se tiene una idea bastante buena
porque puede avisar de una arritmia.
Palpitaciones: La percepción de los latidos cardíacos”
No ha tenido visión borrosa un signo claro de disminución de la irrigación cerebral, no ha tenido
nauseas, no ha tenido dolor de extremidades al caminar, claudicación intermitente se llama eso, lo
pasamos en clases. Miramos a su historia, tiene una historia de hipertensión ya dijimos los vejetes
de su edad son todos hipertensos salvo algunos, en este caso es una hipertensión crónica. Tiene
reflujo gastroesofágico hace 15 años.
¿Qué es el reflujo gastroesofágico? Es una patología en la cual el mecanismo de cierre entre el
esófago y el estómago falla y entonces el jugo gástrico de pH 2, pH 3 sube a la zona del esófago y
lo quema, lento a lo largo del tiempo pero se termina produciendo una esofagitis y el esófago
irritado es bastante complicado, acuérdense que está detrás del corazón en el medio del tórax, o
sea no es trivial preguntar sobre esto, no sé si me siguen en que estamos viendo cosas relevantes
en relación a la historia del paciente.
Es fumador severo, 1 cajetilla diaria desde los 18 años (por más de 30 años) es mucho y entonces
eso lo pone en riesgo para mal. Bebe alcohol en forma moderada, no ha usado drogas ilícitas.
Antecedentes familiares: padre muerto de infarto en la juventud, madre hipertensa, abuelo
muerto de un infarto. Razonablemente escuchamos historias, podría ser más largo pero
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
razonablemente estamos en condiciones de orientar, una anamnesis bien hecha nos da más o
menos el 80% del diagnóstico, los estudios de laboratorio hechos al azar menos del 1% y en la
medicina actual movida por el brazo invisible del mercado lo que uno tiene que hacer siendo
médico es hacer hartos exámenes, tienen 15 minutos para ver al paciente, rapidito hacemos una
receta porque tiene que salir tomando fármacos y uno le pide exámenes y vuelva en 2 meses, no
es así, entonces esta anamnesis conversa con el examen físico, la anamnesis nos guía en el
examen físico y a veces nos hace volver a preguntar cosas en relación a ciertos hallazgos.
¿Qué parte del examen físico es el más relevante?
Examen físico general:
Hombre obeso, de edad mediana, alerta, angustiado, pálido y sudoroso.
Presenta respiración rápida y superficial. No es trivial incluir una mirada a los nichos psicológicos,
no está a la par, está fuertemente interrelacionado con lo que está pasando, está pálido, tenemos
de nuevo estos signos del trastorno neurovegetativo de lo que hemos hablado, respira en forma
rápida y superficial. Signos vitales, a veces una frecuencia cardiaca absolutamente normal puede
significar que algo anda mal. Entonces este hombre tiene 85 latidos por minuto, a lo mejor si
pensáramos que está con todo ese dolor y que está pálido y que está sudoroso, aquí tenemos
entonces una pista en lo que está pasando en relación a todo este balance entre simpático y
parasimpático.La presión qué les parece Alta, 160/100 en ambos brazos. Si estuviera dispareja
quiere decir que uno de los brazos, el que tiene la presión más baja tiene placas de ateroma que
están dificultando la llegada de la sangre entonces eso nos orienta a un diagnóstico más certero.
La saturación de oxígeno respirando aire, un poquito baja, un dato a considerar podría ser porque
es un fumador terrible y tiene los pulmones hechos bolsa o podría ser por problemas actuales no
consignados.
La temperatura es normal. En la piel no hay rash cutáneo. No hay hipocratismo digital ni cianosis.
¿Qué es hipocratismo digital?
El dedo hipocrático dedos en palillo de tambor. Si ustedes se miran los dedos la mayoría no los
tiene así. El 60% de las veces esto no tiene importancia, o sea, como sensibilidad y especificidad
malísima. Pero cuando uno lo junta con otras cosas, en el 40% de los casos tiene que ver con
patologías cardiovasculares.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
¿Cómo hacer el diagnóstico certero con ese signo?
Ponen estos dos deditos así, si logran ver por ahí, no lo tienen. Si está atrapado, entonces lo
tienen.
Cianosis: exceso de hemoglobina reducida en la sangre. Si ustedes juntan hemoglobina con
oxígeno se pone roja, le sacan el oxígeno y se pone azul. Entonces cuando tienen un paciente
cianótico es porque a su sangre le falta oxígeno.
Entonces si ustedes tienen esta cianosis en los labios, es cianosis central, y apunta a que toda la
sangre esta con disminución de oxigeno y estamos pensando en un problema cardiaco.
Cianosis periférica se da en las condiciones anteriores pero puede ser que tenga los labios rosados
y las manos de color azulado (generalmente en las mañanas con frio) aquí hay un problema de
irrigación; la periferia no está bien irrigada y se produce un problema de cianosis periférica que no
tiene la una ni la otra.
Cabeza (Hent)
Normocéfalo. Los ojos. Pupilas Isocoricas, movilidad normal, pupilas reactivas a la luz.
Oftalmoscopia: disco con márgenes netos y fondo sin hemorragias o exudados. Cruces
arteriovenosos positivos.
Signo de Scharmroth.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
conductos auditivos externos están permeables, membrana timpánica con buen cono de luz, es
decir el tímpano esta normal. Mucosas normales, mucosa oral rosada. Buena dentición, faringe sin
exudados.
El cuello
Es flexible. Sin tiromegalia, es decir tiroides de tamaño normal. Sin adenopatías, no hay ganglios
patológicos. El examen está escrito hasta ahí, entonces uno se pregunta por las yugulares, las
carótidas que se ubican en el cuello; pero nos conviene mucho mas mirarlas en el contexto de
examen cardiaco que vamos a ver a continuación.
El tórax
Tórax es simétrico, buena movilidad respiratoria. Sonoridad normal a la percusión, suena normal a
la percusión ruidos normales, etc.; digamos que el examen torácico es normal. Murmullo vesicular
normal. Sin estertores, sibilancias o roncus.
Cardiovascular
Pulso yugular a 6 cm sobre la aurícula derecha. Desde la subclavia nace e inmediatamente después
nace una rama externa e interna que suben más o menos por el trayecto del
esternocleidomastoideo.
La sangre en las yugulares oscila con cierta variación de acuerdo con el centro cardiaco, entonces
este movimiento oscilatorio se eleva hasta cierto punto en un borde y ese borde cuando sube
tiene que ver con la capacidad del corazón de bombear la sangre al pulmón; si es un corazón
adecuado que está todo bien entonces esto está bien.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Estimación de la PVC
Tenemos un reparo que es el ángulo de Lewis. Este como este el paciente, siempre el ángulo de
Lewis está 5 cm por encima de la aurícula derecha, entonces, si nosotros decimos que nuestro
latido esta 1 cm por arriba del ángulo de Lewis tenemos el pulso yugular.
Pulsos carotideos simétricos de ascenso rápido, sin fremito ni soplos.
Fremito: es la sensación táctil de una palpación sonora (parecido al ronroneo de los gatos).
Entonces si la sangre está pasando de forma desordenada por un paso, eso se traduce en un
sonido.
Pulsos carotideos:
Nos interesa que sea regular. Esa es la forma mas fácil de tomar el pulso carotideo.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Pulso periférico:
PMI de intensidad y ubicación normal:
Si yo toco hay un punto donde la punta del corazón está tocando con la pared torácica, entonces si
se desplaza hacia afuera, adentro, o cualquier variación, se va a escuchar o sentir. El corazón esta,
con una ligera desviación a la izquierda. Pero es una estructura retroesternal.
S1 y S2 normales. No hay sonidos patológicos, como lo son S3 ni S4.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Ciclo cardiaco:
Entre aurícula izquierda y ventrículo izquierdo se encuentra la válvula mitral.
Aquí tenemos la curva de presión en el tiempo dentro en el ventrículo izquierdo.
Entonces diremos que primero comienza la sístole ventricular y luego comienza la eyección, por lo
tanto la presión dentro del ventrículo sube y posteriormente baja, logrando la relajación del
ventrículo izquierdo Diástole. Hasta la siguiente contracción.
Antes de la sístole del ventrículo, tenemos el siguiente hecho…
Acá vemos la presión en el ventrículo izquierdo y la presión en la aurícula izquierda. Esta última
está por arriba porque está llenando al ventrículo. Obviamente la presión arriba es mayor, y nos
da en el grafico esa guatita, que da cuenta o se debe a que ahí se contrajo la aurícula para meter
este concho de sangre al ventrículo, entonces luego comienza la contracción ventricular.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Ahora la presión de la aurícula está por debajo, la presión del ventrículo al contrario por lo tanto
empieza a contraerse el ventrículo. Sucede que la presión de la aurícula en una fracción de
segundo va a subirse originando que esta válvula aurícula mitral (que está constantemente
abierta) se cierre (va a pegar un portazo) Se produce el primer ruido cardiaco (LUP)
El cierre de la mitral da comienzo a la sístole ventricular.
Esto se contrae muchísimo y en algún momento la presión del ventrículo supera la presión de la
aorta originando que las válvulas sigmoideas se abran y la sangre fluya (la apertura de las
sigmoideas pasa piola).
Entonces en todo este rato la presión del ventrículo está por encima de la presión de la aorta y en
un momento dado cesa la contracción real y comienza a relajarse; Ahí lo vemos, el ventrículo por
encima de la aorta, aquí está la apertura de la válvula sigmoidea Cuando la presión ventricular
supero a la presión de la aorta.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Ahora comienza la relajación, entonces cae la presión ventricular y en un momento dado queda
por debajo de la presión de la aorta. Cuando pasa eso las válvulas sigmoideas se cierran y golpean
originando el 2do ruido cardiaco (DUB)
A continuación el ventrículo sigue relajándose hasta que su presión queda por debajo de la
aurícula. Se abre la mitral y tenemos un nuevo ciclo.
Que podría ocurrir cuando se abre bruscamente esta válvula mitral entra la sangre que se
amontono en la aurícula (chorro de sangre) y si además el ventrículo esta medio tieso (no es lo
elástico que debiera), ocurre que vendría inmediatamente después del 2do ruido cardiaco el 3er
ruido (LUP DUB DUB)… lo que llaman los cardiólogos un galope insuficiencia.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Podría pasar también que esta contracción de la aurícula que está metiendo sangre con
entusiasmo al ventrículo, justo antes del 2do ruido cardiaco origina un 4to ruido, el cual es menos
siniestro que el 3ero. Este tiene que ver con la contracción auricular inmediatamente antes de la
sístole ventricular.
Entonces en este señor sus ruidos son normales, no hay soplos, no hay frotes, ni clics… iremos
viendo que significan estas cosas a medida que avanzamos.
Flujo de sangre calma. ¿Cuál de esos 2 ruidos suena más? La sangre cuando fluye calma por
espacios grandes, no rápidos, sin trastornos en las paredes del conducto por el que va, irá
silenciosa (venas cavas). En cambio si usted tiene una válvula media estrecha, o una placa de
ateroma o un problema que comunica una parte del corazón con la otra y tiene un mal flujo
(soplo) habrá un ruido.
Soplos sistolicos:
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Soplos diastólicos:
Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso. Hígado de tamaño normal a la percusión. RHA normales. Sin
soplos.
Diagnostico diferencial:
1. Un problema digestivo
2. Diseccion aortica
3. Infarto cardiaco
1. Problemas digestivos:
Colico esofágico:
. dolor y componente neurovegetativo similar.
. No se irradia a brazos y mandibula
. Su factor desencadenante no es la actividad física.
. No cede con el reposo.
Cirugía Bucal Básica 2014 – Generalidades examen físico Abdomen y tórax
Ulcera péptica:
. dolor epigástrico o en la región precordial inferior
. habitualmente dolor leve a moderado a la palpación en la región epigástrica
. No hay relación con el ejercicio, no se acompaña de sudación, no alivia con reposo ni
nitroglicerina.
Disección aortica:
Infarto agudo del miocardio:
Dolor opresivo, intenso, subesternal en el precordio medio irradiado al cuello izquierdo,
mandibula, hombro o brazo.
Componente neurovegetativo.
Factores de riesgo: HTA, tabaquismo, historia familiar.
Historia de angor pectori: dolor similar, en episodios breves autolimitados.
Desencadenado por factores que aumentan el trabajo cardiaco: actividad física, estrés emocional,
frio…
Aliviado por factores que lo disminuye: Reposo, nitroglicerina.
1
Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
“Exámenes complementarios”
Esta es la instancia ya de manejo clínico para que
ustedes puedan ir viendo en la ficha clínica que
exámenes, que radiografías podrían pedir con respecto
al diagnostico que ustedes estén dando al paciente.
Como todo exámenes complementario primero debe
existir la clínica, el diagnostico la hipótesis que
planteamos. Nunca deben primero ver la radiografía y
luego hacer el examen clínico porque eso los llevara a
error.
Dentro de las técnicas más comunes están =
*Radiografías intraorales retro alveolares: que serian las
peri apicales y las bite wing o de aleta mordida.
*Panorámica
*Tomografía axial computarizada CONE BEAM
1. Intraoral retroalveolar: el beneficio de esta
radiografía es que nos permite ver al diente en
su totalidad.
-Diente completo
-Forma corona, raíz, peri ápice
-Anatomía adyacente
-Zona periapical
Acá pueden ver este canino, el premolar. El seno
maxilar (mas radio lucido por ser una cavidad aérea); se
observa la cortical del piso y la pared anterior.
En anatomía radiográfica esto es lo que se llama la V del
malar que es una zona de mucha aposición ósea del
malar y se puede observar más radio lucido.
En su totalidad podemos observar la zona peri apical,
anatomía adyacente.
Ahora peri apicales por ejemplo anteriores superior:
Aquí se puede ver parte de la espina nasal y hacia arriba
fosas nasales. En esta zona estas son generalmente
restauraciones (materiales radio opacos). Se ve también
un poco el nivel del hueso. A veces van a ver distintos
limites y uno se pregunta bueno; ¿por donde pasa el…?
Uno es la tabla vestibular y otro es la taba palatina que
a veces por la misma proyección se ven un poquito
separado puede ser también por un problema
periodontal del paciente.
Radiografía peri apical a nivel de molar, se observan las
raíces, números, formas, dilaceraciones, restauraciones,
como están las cámaras pulpares, los conductos. Se
puede ver todo eso, miren como se relaciona con el
seno maxilar.
2
Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
Dientes anteros inferiores; lo mismo acá se puede ver;
esto es una contención de ortodoncia que va por
lingual. Muchas veces se deja para mantener los dientes
en posición luego de un tratamiento de ortodoncia.
Restauraciones extensas profundas en donde se puede
ver la relación con la cámara pulpar habiendo o no
lesiones por apical.
Generalmente entre premolares inferiores (a nivel
apical) encontramos el agujero mentoniano (anatomía
radiográfica). Acá está un poco desplazado hacia atrás
pero pasa eso generalmente con las RX producto de
distorsiones radiográficas como la sobre-proyección o la
inclinación con la que llegaron los rayos a la película.
Acá hay un diente con gran destrucción coronaria,
compromiso de la pulpa y una zona que pierde
continuidad llamada espacio periodontal (contiene el
lig. Periodontal), el cual presenta alguna patología (zona
osteolítica). En este sector se está formando un
granuloma producto de este presunto problema
Cuál es la importancia es detectar si es granuloma, si
hay o no compromiso de la pulpa. Fijarse en este otro
lado donde se mantiene la línea periodontal (comparar
con el sitio afectado).
Radiográficamente uno puede saber que es patológico y
que es anatómicamente normal aunque se presenten
de maneras muy similares.
Lesiones que pueden hallarse en una radiografía
Granuloma apical:
Lesión más frecuente de un diente no vital. Consiste en
una masa de tejido de granulación, con inflamación
crónica en la región apical; con reabsorción de hueso y
ligamento periodontal, que serán reemplazados por
tejido de granulación. Pueden derivar de abscesos
alveolares agudos y crónicos.
Suelen ser asintomáticos y en lesiones avanzadas
pueden aparecer fístulas.
Radiológicamente:
-Lesión radio lúcida (no muy amplia), redonda u ovoide,
de 1-2 cm (mayor tamaño sería probablemente un
quiste). Bordes difusos, sin cortical.
Dx diferencial:
-Puede confundirse con el agujero del conducto
mentoniano, junto a los premolares inferiores.
-Fosa palatina anterior en los incisivos centrales
superiores.
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Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
-Displasia periapical en abscesos alveolares crónicos.
Quistes radiculares:
Un quiste es una cavidad generalmente llena de líquido
(también puede existir gas o contenido semisólido),
recubierta de epitelio. El diagnóstico exacto de los
quistes sólo es posible mediante un examen histológico,
dado que en una radiografía el tejido blando de una
periodontitis apical se ve parecido a un quiste.
Los quistes radiculares sólo se forman en dientes
vitales, que presenten una inflamación en la punta de la
raíz. Es el más común de los quistes odontogénicos.
Puede situarse en el ápice radicular, lateralmente a la
raíz dentaria; o quedar en el tejido óseo luego de la
extracción dentaria, sin ser descubierto.
La formación de un quiste debe buscarse en la muerte
de la pulpa. Las bacterias colonizan el conducto
radicular y desencadenan una inflamación en la punta
de la raíz, una periodontitis apical. A partir de esta
inflamación se desarrolla un quiste radicular, la mayoría
de las veces indoloro. La cavidad surgida alrededor de la
punta de la raíz va llena de un líquido turbio.
Crecen con lentitud, pueden reabsorber raíces, y suelen
ser asintomáticos (pero si se infectan, su sintomatología
se asemeja a la de un absceso agudo).
Posibles causas:
-Granuloma que sufre de degeneración quística por
irritación crónica de los tejidos por el exudado.
-Respuesta al fracaso de un tto. endodóntico.
-Infiltración accidental de material infectado, bacterias,
sustancias químicas o material de obturación.
Radiográficamente:
-Se aprecian áreas radiolúcidas ovales-redondeadas,
situadas con mayor frecuencia en el ápice de los
dientes, de tamaño variable; con bordes definidos
corticalizados o no corticalizados.
Dx diferencial
-Confundible con un granuloma (que generalmente es
más pequeño).
-Quistes de origen no pulpar
-Anatomía normal.
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Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
Quiste paradental
Quiste de origen inflamatorio en relación a distal de
tercer molares vitales con una historia de
pericoronaritis; hay dolor, tumefacción y a veces
supuración. Se da generalmente en niños varones.
Radiográficamente:
-Radiolúcida, de bordes parcialmente corticalizados, de
tamaño variable.
Retención prolongada de piezas temporales
La permanencia de piezas temporales en boca y la falta de su exfoliación puede ser debida a varias causas:
-Agenesia de la pieza permanente compromete la falta de rizolisis fisiológica (reabsorción radicular) de la pieza temporal pudiendo mantenerse ésta toda la vida.
-Anquilosis de la pieza temporal, por traumatismos antiguos que comprometan la rizolisis fisiológica.
-Erupción ectópica de la pieza permanente por mal
posición del germen.
-Erupción ectópica por falta de espacio en la arcada,
generalmente por falta de crecimiento de los maxilares.
-La agenesia de una pieza permanente.
Acá podemos observar la permanencia del diente
temporal, por lo tanto, uno podría esperar que el
germen del permanente esté retenido o simplemente
no existe, por lo que el temporal persiste.
También podemos observar Fracturas radiculares, o
fracturas de la corona o del tercio periapical se pueden
apreciar como líneas en la radiografía. Las fracturas
pueden ser de forma vertical como horizontal, y el
pronóstico de esto será variable.
Control de implantes, lo tomo igual que a un diente,
aquí veo la anatomía, las relaciones peri apicales con los
demás dientes, y lo que más importa es control del nivel
óseo de los otros dientes.
Radiografía Bite Wing o de aleta mordida
Indicada para ver coronas superiores e inferiores, ver
mandíbula y maxilar simultáneamente, pero se enfocan
en la parte de coronas. También para ver niveles óseos,
para cierta ayuda de diagnóstico de periodoncia, pero
no revela toda la parte apical.
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Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
100% indicada para ver caries interproximales, por la
dirección del rayo es donde mejor se pueden ver este
tipo de caries. no así las radiografías periapicales,
fíjense como se sobreponen los bordes a diferencia de
acá donde se ven claros los bordes y podemos
identificar lesiones que se ven más oscuras. La
radiografía por excelencia para ver caries
interproximales es la bite wing.
También sirve para observar restauraciones, relación
con la pulpa, ver la relación entre la restauración y la
pulpa con exactitud.
Estas radiografías son para los flancos, sirven para
tomar flancos, premolares y molares, no dientes
anteriores. Se ven todas las relaciones. Acá tenemos
una caries interproximal que tiene casi una relación
directa con la pulpa y ya está presentando
sintomatología al paciente.
¿Con que puedo complementar esta radiografía? Un
examen complementario lo puedo complementar aún
más con otro examen complementario. ¿Qué es lo que
quiero ver aquí? Quiero ver el estado de la pulpa, ¿con
que radiografía puedo complementarlo? Respuesta;
Periapical. Exactamente.
Radiografía Bite Wings o de aleta mordida:
Aquí tenemos una caries interproximal que está muy
grande, y tiene una relación directa con la
sintomatología, como el dolor a la percusión.
¿Pudiese yo complementar más este estudio?
Por su puesto, necesito conocer el estado actual en el
que se encuentra la pulpa, por lo que podemos
complementar con otra radiografía como por ejemplo la
periapical, que nos permite conocer el estado de la
pulpa. esto podría revelar ami, una lesión que pudiese
haber llegado hasta la pulpa, algún problema pulpar o
de otro tipo.
Entonces la bite wing nos pudiese indicar que existe
1. Una caries inter-proximal, 2. Estado de la corona de dientes superiores e
inferiores 3. Estado de los tercios apicales 4. Estado de las crestas óseas.
Esa su indicación clínica.
Radiografía Panorámica o pantomografía:
La radiografía panorámica o pantomografía es una
radiografía que nos muestra todo el complejo
maxilofacial en dos planos maxilar mandibular. Nos
permite la comparación bilateral, esto es muy útil en
patología, por ejemplo para detectar un velamiento de
algún seno, que es cuando éstos adquieren algún
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Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
contenido. Nos informa si pudiésemos debe estar, por
ejemplo, frente una sinusitis por alguna patología de un
diente, o descartar qué algo del diente la esté
generando y su origen pueda estar involucrada alguna
vía aérea.
Entonces esto de una amplia cobertura para poder ver
tanto cabeza como cuello.
Imagen primaria y secundaria:
Dentro de la radiografía panorámica ustedes siempre
van a tener una imagen primaria qué es lo normal y
esperable, qué debería contener todos estas
estructuras, distinto a lo que es la imágenes dobles que
van al medio y se superponen, como con la columna
vertebral que va al medio pero que la dirección de los
rayos la saca y divide quedando proyectada por mitades
en los límites de la imagen.
Lo que sucede con la columna también sucede con el
hueso hioides.
IMAGEN PRIMARIA
IMAGEN SECUNDARIA
Usted siempre tendrán estos imágenes primarias como
esas imágenes dobles.
Imágenes fantasmas e imágenes falsas:
También existen las imágenes fantasmas que
corresponde una predicción de alguna estructura que
no debería haber estado ahí.
Ahora cuando hay problemas, tenemos imágenes
fantasmas, esto es cuando hay un elemento extraño
que salió en la proyección que no debería haber estado,
por ejemplo en esta imagen el paciente no se sacó un
“aro” y esto se verá acá en la radiografía.
(Imagen de internet).
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Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
(Imagen de la clase).
Lamentablemente el canino aquí no quedo muy bien
por lo tanto no se ve si podría haber algo en el seno
maxilar.
Aquí este paciente se puso una placa para reconstruir la
mandíbula, y al tomar la radiografía de control te deja
una imagen fantasma. En este caso se busca compensar
este objeto extraño alterando la angulación para que
este no se proyecte en la película.
(imagen de internet)
(imagen de la clase)
Esto pasa bastante cuando generalmente, el paciente
anda con un collar muy corto y la maquina toma toda la
proyección porque el rayo va de abajo hacia arriba y
proyecta todo en la película.
(imagen de la clase)
¿Cuál es la diferencia entre imagen fantasma y falsa?
Fantasma es que el objeto esta de verdad, y aparece en
el área de la radiografía y genera su fantasma al otro
lado.
Falsa es que no aparece, el collar esta abajo no se
proyecta.
Las falsas generalmente no están sobre proyectadas. En
las fantasmas si hay una sobre proyección.
¿Para qué nos sirve la radiografía panorámica?
La radiografía panorámica nos muestra mucha
información del complejo Maxilo-Facial, por lo tanto nos
permitirá efectuar una muy buena evaluación sobre la
situación puntual en la cual nos encontramos. Nos
permitirá:
Analizar el desarrollo dentario: Permite
observar los Gérmenes dentarios, analizar si
vienen, en qué posición se encuentra, etc.
Estudio de tercero molares: La radiografía
panorámica es lo ideal para observar terceros
molares. Hay casos excepcionales en que el
paciente no posee los recursos económicos para
poder optar a una radiografía panorámica y
nosotros debemos optar a una biografía peri-
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Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
apical, pero siempre teniendo en cuenta que
perderemos mucha información útil, a demás
debemos considerar que tomar una radiografía
peri- apical en la zona de terceros molares es
muy complejo, por lo cual se necesitara una
persona con mucha experiencia, en caso
contrario no tendremos una buena visualización
del sitio en
estudio.
• observar como se relacionan las estructuras
dentarias con las otras estructuras anatómicas: *
Relación con el Angulo mandibular
* Relación con el borde anterior de la rama
*Relación interdentaria
Todo lo anterior, nos permitirá llegar a un
correcto diagnostico y a una correcta
planificación del procedimiento clínico.
Traumas y fracturas
En las imágenes podemos observar:
Fracturas paramidales.
Altura de los cóndilos, pudiendo tener
comparaciones bi-laterales.
La radiografía panorámica también nos permitirá
observar:
Senos maxilares: La única radiografía que nos
permitirá observar los senos maxilares en toda
su extensión, es la radiografía panorámica, a
demás posee el beneficio de que nos muestra
ambos senos, por lo cual nos facilitara la
comparación bilateral.
Dientes incluidos
Dientes super- numerarios
Dientes ectópicos
Esta es una radiografía panorámica, que además les
dará todos los beneficios de una comparación de una
visión piramidal, de ver ambos senos, si hay tabiques,
vasos corticales, como por ejemplo el caso de la
sinusitis, comparar de donde viene, le origen y lo que
hay que hacer, dientes incluidos, súper numerarios,
ectópicos, etc., esto en boca no parece nada, pero en
una radiografía panorámica podeos verlo retenido en
posición, para eso sirve muy bien la panorámica.
Lesión y patologías óseas, podemos ver toda la
extensión de la lesión, como están según su lucidez u
opacidad, más o menos huesos, habla de la densidad
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Clase N 10 “Exámenes Complementarios” 2014
que uno podría esperar en un estado más agresivo o
cuanto ha comprometido de la escala ósea,
multilobular, como afecta los dientes, puede haber
reabsorbido las raíces y poder así comprar los sistemas.
Tomografía axial computarizada (TAC), tridimensional,
nos da el corte en 3 planos, fidelidad tipo, tiene
proporción que puede llegar 1:1
Ya vamos a hacer una gran diferencia que vamos a ver
después que es el cone beam tiene mayor fidelidad
llegando a resoluciones de 1:1 a veces el médico pierde
un poco eso. Porque también estas imágenes sirven
para hacer reconstrucciones 3d por un software por lo
mismo puedo ver en el computador posteriormente,
que tal corte es tal zona. Como es hoy. Y me indica
claramente como se ve en esa zona.
Una de las gracias del tac, el tac medico y el tac tipo
conebeam su unidad es hounsfield que lo que
representa es densidad, densidad de tejidos duros, por
ende masa, porque me interesa saber eso? Porque en la
reconstrucción en implanto logia, sirve para ver la
calidad de cosas,. La escala de hounsfield va a medir
densidad en una escala que va del agua al aire.
El tac computarizado, bueno hoy en día se ha cambiado
por el tipo cone beam, funcional seriamente parecido,
pero de mejor resolución. Son maquinas especiales,
intensifica resolución de zona deseada, en el complejo
maxilofacial, buena resolución. También tenemos un
software donde podemos jugar desde el computador y
hacer cortes y proyecciones que uno quiera ver en 3d
uno puede ver problemas acá, puede marcar conductos
hacer cortes sagitales transversales coronales, también
por adelante, por atrás.
Por ejemplo corte del cuerpo de la mandíbula, este
equipo ocupa menos radiación y tiene una gran
re3solucion y su proporción es 1:1. En maxilar, con
estos dientes instruidos... se puede ver la relaciones del
diente... corona, raiz y con esto hago un buen
diagnostico y planifico mi trabajo... distintos software,
donde podemos jugar y variar. Reconstrucción en 3d,
de todo el cráneo y cervicales y con esto hago una
mejor evaluación. Corte coronal, ver relaciones
maxilares y cavidades para nasal
Clase 11 Cirugía 2014
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE
SALUD
¿Que entienden ustedes por infección asociada al
servicio de salud?, que antiguamente se le llamaba
infecciones intrahospitalarias.
IAAS: Las infecciones asociadas a la atención de salud
corresponden a todo proceso infeccioso general o
localizado que ocurre como consecuencia de la
atención de salud y que no estaba presente ni
incubándose al momento de hospitalizarse.
Esta es la denominación mas adecuada ya que incluye
la atención ambulatoria y las infecciones detectadas
después del alta.
IMPORTANCIA:
¿Cuál es la importancia de prevenir las infecciones
asociadas al servicio de salud y que ustedes forman
parte?
Las IAAS son uno de los principales indicadores de
calidad de atención en salud (clínica, hospital, etc).
Afectan al 5% de los pacientes y es por mal manejo
por el servicio de salud (nosotros) y estos implican:
Aumento de la morbilidad.
Aumento de la mortalidad (pacientes
aumentan el riesgo de fallecer porque puede
ocurrir una septicemia).
Costos adicionales (si ocurre una infección
asociada al servicio de salud en una
extracción, aumenta el costo, tratamiento
más largo, consultas reiteradas, control, etc).
Riesgos para el personal de salud:
Eventuales problemas médico legales.
Si tenemos mal manejo de la eliminación del
material corto punzante, no usar guantes o
mascarilla o por no vacunarse contra la
hepatitis B, evitando problemas medico
legales.
Posibles deterioros de la imagen de una
institución.
En 1982, en Chile se implementó un programa
nacional dirigido desde el Ministerio de Salud que
tiene por objetivos disminuir estas infecciones, en
especial aquellas que se asocian a procedimientos
invasivos y las que tienen potencial de producir
epidemias.
¿Qué es la cadena epidemiológica de las infecciones?
Es la secuencia de elementos que ocurren y que se
articulan en la transmisión de un agente desde una
fuente de infección a un huésped susceptible.
¿Qué es un reservorio? Es un espacio donde el
microorganismo se multiplica.
Entonces una cadena epidemiológica necesita estar
formada de componentes como:
1- Agente. (causante de la enfermedad).
2- Reservorio. (Es como un caldo de cultivo o
foco en el cual el MO se reproduce).
3- Puerta de salida. (que puede ser
genitourinaria, respiratoria, conjuntiva ocular,
digestiva.
4- Mecanismo de transmisión. Por medio de la
tos y organismos como insectos; sea pueden
ser directos (de persona a persona) o
indirectos.
5- Puerta de entrada. (en el caso del huésped
susceptible puede ser respiratoria, digestiva o
genitourinaria.
6- Huésped.
Cadena epidemiológica de las infecciones
¿Cómo controlamos nosotros los MO dentro de la
clínica?
Mediante las normas de bioseguridad; como la
limpieza y desinfección de superficies y el lavado y
esterilización de instrumental.
Con estas normas de bioseguridad el objetivo que
nosotros tenemos como clínica, es impedir la difusión
de agentes nocivos para la salud.
Y asegurar la integridad de los tratamientos.
Estas incluyen:
- Inmunización
- Lavado de manos (aprox. 3 a 5 minutos el
lavado de manos clínico).
- Equipo de protección personal.
Clase 11 Cirugía 2014
- Prevención y control de accidentes corto
punzantes. (depósitos amarillos).
- Adecuado manejo de materiales y superficies.
¿Qué evitamos con todas estas normas de
bioseguridad?
Con todas estas normas evitamos las infecciones
cruzadas, vale decir la transmisión de agentes
infecciosos entre los pacientes y el personal en
nuestro organismo.
Caso:
1º. Cuando atendemos a pacientes en boca, y voy
a buscar cosas a los almacenes sin sacarme los
guantes
2º. Transmito microorganismos al asistente
dental
Esto es una cadena de errores
Tipos de transmisión:
Directo: persona a persona
Indirecto: mediante objetos contaminados que se
denominan “fómites”
Tipos de transmisión
Contacto aéreo.
Por contacto (Persona a persona).
Gotitas (que saltan).
Fases de un proceso infeccioso:
Cuando microorganismos entran al huésped, y éste
por ejemplo se encuentra inmuno-deprimido, se
generará un proceso infeccioso.
Periodo de incubación Entrada de los gérmenes y
manifestación de algunos síntomas.
Periodo prodrómico síntomas no específicos y
síntomas específicos.
Periodo de la enfermedad Se presenta de forma
específica con síntomas propios de la patología,
sistémicos y locales.
Periodo de convalidación Remisión de síntomas y
recuperación normal del paciente
¿Qué hacemos para evitar todo esto? Esterilización y
desinfección.
Desinfecciónprocedimiento que destruye micro-
organismos patógeno (excepto las esporas a
diferencia de la esterilización) en objetos inanimados
mediante métodos físicos o químicos.
Existe la desinfección de:
alto nivel
nivel intermedio
bajo nivel
Alto nivel Elimina todos los microorganismos
incluyendo virus resistentes y el bacilo de la
tuberculosis (el de Koch). Se usa glutaraldehido al 2%,
peróxido de hidrogeno y ácido paracético.
Nivel intermedio Actúa sobre formas vegetativas de
hongo, virus y bacterias, pero no sobre todos los virus
de menor tamaño. Se utiliza alcoholes, povidona
yodada y compuestos de cloro.
Nivel bajo su acción alcanza a bacterias patógenas
en su forma vegetativa y algunos hongos. No elimina
el bacilo de la tuberculosis, ni virus de tamaño
pequeño.
Ejemplo: amonio cuaternario, hexaclorofomo.
Ahí está el famoso quick fill que utilizamos en la
clínica. Es de nivel bajo para limpiar las superficies en
las que nosotros trabajamos.
¿Cuáles son los Desinfectantes utilizados para la
clínica?
Clase 11 Cirugía 2014
Aseptizyme Detergente enzimático. El que
utilizamos en la clínica es muy bueno, pero debe ser
utilizado de manera correcta.
Deben tener una caja plástica donde coloquen el
detergente enzimático, la cual debe permitir que
sumerjan el material contaminado que hayan usado
con el paciente. Es importante dejarlo sumergido,
completo, de 10-15 minutos, menos tiempo no hay un
efecto desinfectante.
Luego debe lavarse a mano (en máquinas ultrasónicas,
sin embargo, se tarda menos, pues tienen burbujas en
suspensión que eliminan la materia orgánica) (más
adelante se referirá al lavado).
El dispensador de aseptizyme de las clínicas posee una
conexión, que tiene una porción de agua y otra de
detergente enzimático, por lo que sale diluido en la
proporción justa.
-Quick Fill: amonio cuaternario, es usado en las
superficies inanimadas.
Cuando ingresen al box lo primero que deben hacer es
desinfectar su box, a pesar de que el personal de aseo
limpie. Se les entrega un kit clínico donde viene el
eyector y la compresa que deben usar para limpiar su
box.
Los protectores para mangos de las lámparas y del
cabezal del sillón deben cambiarse por cada paciente,
para evitar las infecciones asociadas a servicios de
salud (pues todos esos elementos son tocados por
guantes que entran en boca).
Esterilización
La esterilización es el proceso más importante para
llegar a la atención de un paciente.
Es un proceso multifactorial, el cual reúne muchas
condiciones o etapas para llegar a obtener un material
estéril. Tiene como objetivo la destrucción completa
de toda forma de vida microbiana, el cual se puede
obtener por métodos químicos, físicos o gaseosos.
Esterilización
Proceso multifactorial que tiene como objetivo la destrucción
completa de toda forma de vida microbiana, incluyendo esporas y
priones. Puede obtenerse por métodos físicos, químicos o gaseosos
Lavado
Objetivo: eliminación de sangre, saliva, materiales dentales
mediante métodos físicos y químicos
- uso de detergentes enzimaticos: disuelven y eliminan la
materia orgánica, no dejan residuos, inhiben la corrosión, no
son tóxicos, no se inactivan frente a microorganismos
.
Clase 11 Cirugía 2014
Dentro de los proceso de esterilización, tenemos en
proceso de Lavado, luego se seca el material, se
inspecciona, se realiza el empaque y se esteriliza, se
almacena y se usa.
Hay que tener mucho cuidado, ya que el papel donde
se almacena si uno no lo cuida, pierde la indemnidad y
se pierde la esterilización nosotros usamos
detergentes enzimaticos, los cuales nos permitirán
solo eliminar materia orgánica, no dejan residuos,
inhiben la corrosión y no son tóxicos.
El lavado puede ser manual o con ultrasonido, que yo
les comentaba que son unas máquinas que van a
tener que tenerlas en su consulta.
La materia orgánica e inorgánica interfiere en el
proceso de esterilización, por lo tanto, solo con el
hecho de que no quede bien lavado o este proceso
sea deficiente, el material no podrá quedar estéril. Se
realiza en central de procesos, el personal debe
utilizar barreras protectoras, porque el material se
puede contaminar con fluido corporal. Secado e
inspección con lupa
El lavado manual se realiza según el tiempo estipulado
por el fabricante, se desarma y se abre. Se cepilla con
una escobilla suave bajo el chorro de agua.
Instrumental con lúmenes se enjuagan con una pistola
que tira agua a presión. Y el secado es con compresas
Aca en la clinica nosotros tenemos centros de lavado
de instrumental en donde no está permitido entrar a
las zonas de lavado con ropa de calle, ni entrar sin
gorro, no ocupar guantes ni pechera para lavar
materiales, esas son las cosas básicas que uno debe
usar como barrera protectoras. Ahí están las
lavadoras que son ultrasónicas y están en la central de
esterilización. El material es sometido a detergente y
luego se cepilla con cepillos de fibra de plástico, luego
se enjuaga.
Las lavadoras automáticas tienen cabezales
pulverizadores giratorios con múltiples boquillas,
agua a presión. Tienen un prelavado, lavado,
enjuague, secado y opcional lubricación.
Las lavadoras ultrasónicas tienen instrumental con
cremallera, socavados, bisagras, dientes. El enjuague y
secado se hace de forma manual para que no se
oxide.
Estas lavadoras automáticas son más industriales, uso
en hospitales y grandes instituciones, no aquí en la
clínica. Aquí hay una persona metiendo instrumental a
lavar, en algún momento puede que ustedes lo hagan.
lavado
empaque
esterilizacion
almacenaje
uso
Manual o con ultrasonido
-la materia orgánica e inorgánica presente en los artículos
interfiere en los métodos de esterilización y desinfección
-se realiza en central de procesos
-Personal debe utilizar barreras protectoras
-Secado e inspección con lupa
Lavado de instrumental
Manual:
-sumergir el instrumental en detergente enzimatico
(Tiempo recomendado por el fabricante).
Desarmado-abierto
-Cepillar con escobilla suave bajo el agua
-Instrumental con lúmenes: Hisopos, Jeringas,
enjuagar con pistola de agua
-Secar con compresa o aire comprimido
Clase 11 Cirugía 2014
La inspección se da por la evaluación visual de los
artículos, nosotros buscamos en ellos restos de
materia orgánica que impiden el proceso de
esterilización sea exitoso. Debe ser realizado en forma
minuciosa y lo ideal es usar lámparas con lupa que
permiten ver si hay o no materia orgánica para poder
pasar a la siguiente etapa que es el empaque. Algo
súper importante es las condiciones físicas del
material, el material debe ser retirado de circulación
si esta oxidado o deteriorado, ese tipo de material
será un caldo de cultivo para los microorganismos.
Estas son las lupas, acá también hay en la central de
esterilización y se utilizan para la inspección del
material.
Después de inspeccionar y secar el material viene el
empaque. Cuando uno empaca el objetivo es
conservar la esterilidad y permitir una manipulación
en forma aséptica.
Los materiales que serán utilizados para el empaque
deben tener características especiales, no es
cualquier papel el que utilizan ustedes para empacar,
sino que funciona como una barrera antimicrobiana,
tienen un grado médico.
- Deben ser adecuados para ser sometidos a procesos
de esterilización
- permitir la penetración y la difusión del agente
esterilizante
- deben impedir el ingreso de polvo y
microorganismos
Además el empaque debe ser:
•Ser resistentes a manipulaciones, punciones y la humedad.•Permitir identificación de los contenidos•Atóxicos•Costo beneficio favorable•Sin memoria
Luego que el material ya se esterilizó se sello. No
puede ser cualquier selladora porque el material debe
quedar bien sellado para ser impenetrable para los
microorganismos.
Selladores en pedestal:
Selladores de salas de lavado (izquierda):
Estos son los selladores que hay en la
universidad.
También existen
Selladores automáticos (derecha): Uno pone
el papel y sale en perfectas condiciones como
aparece esa bandeja de ahí (derecha).
Nosotros tenemos que revisarlo. Deben identificarlo
con nombre, curso, y fecha en la lengüeta que es
aquello que sobresale de donde tiene que ser sellado
el material.
Tipos de empaque
•Grados no medico
No son específicos para esterilizarEj: textiles, papel corriente
Grado no medico: en general son textiles o papel
corriente y no son específicos para esterilizar.
Acá tenemos más ejemplos. Según las condiciones de
almacenamiento es cuanto le dura el material estéril.
La tela dura 21 días y es reutilizable, pero el papel
Clase 11 Cirugía 2014
kraff y el polietileno son desechables y alcanzan a
estar 7 días estériles, por lo que es más factible
encontrarlos en consultorios. También el material
influye en donde lo podemos esterilizar; la tela la
podemos meter en un autoclave, el papel kraff
también y además el óxido de etileno.
Contenedores rígidos:
•Grado medico: Son específicosEJ: Metálicos y plásticos con orificios y cerrados.
El grado medico es el papel especialmente diseñado
para esterilizar, y es el que ustedes tienen acá y tiene
distintos colores en una parte (que indican si ha sido
esterilizado).
En el grado medico el tiempo de vigencia de la
esterilización son 6 meses y puede durar y de
acuerdo a su forma de almacenamiento puede durar
indefinidamente según estudios. Se puede utilizar
vapor, óxido de etileno y formol. Otro que existe es la
manga mixta que también dura 6 meses y así se
diferencia de los otros tipos de contenedores.
También están los contenedores rígidos que se
utilizan en consultorios pero también se utiliza en
Pupinel (calor seco) que utiliza una temperatura
mucho más alta que la que se utiliza en los autoclave
(calor húmedo); Autoclave ocupa entre 121*C – 134*-
C y Pupinel utiliza más de 150, por eso se utilizan estas
cajas que son metálicas.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pato
lquir/patolquir_004.html (Revisar para detalles)
¿Cómo uno puede clasificar los materiales que va a
esterilizar?
Earl Spaulding desarrolló un sistema de clasificación
para la instrumentación a finales de los años 60. El
sistema de Spaulding es usado para determinar los
métodos apropiados para la preparación de los
instrumentos médicos entes de su uso. La utilización
del instrumento determina el nivel de desinfección
que se requiere.
Las tres categorías de instrumentos son:
Críticos: introducidos en áreas del cuerpo
normalmente estériles o dentro del sistema vascular.
Tipo de
empaque
Tiempo de
vigencia de
esterilización
Naturaleza Método de
esterilización
que pueden
utilizarse
Contenedor
con filtro
incorporado
6 meses Metal Vapor
Contenedor
sin filtro
incorporado
Según
empaque
Metal Vapor, óxido
de etileno
Tipo de empaque
Imagen Tiempo de vigencia de esterilización
Naturaleza Método de esterilizaciónque pueden utilizarse
Tela 21 dpiasreutilizable
Celulosa Textil Vapor
Papel Kraff 7 días desechable
Celulosa Vapor, oxido de etileno (OE)
Polietileno 7 días desechable
Polímero Oxido de etileno y formol
Clase 11 Cirugía 2014
Representan un gran riesgo de infección, es decir si
ingreso con un material no estéril le puedo generar
una enfermedad una patología
Ej: Los fórceps, el instrumental de periodoncia,
endodoncia, las fresas, e instrumental quirúrgico
Semi-críticos: en contacto con membranas mucosas
intactas y usualmente no penetran las superficies del
cuerpo.
Artículos semicríticos
Son aquellos que no alteran la integridad de la mucosa:
• Preferentemente esterilizado
• Desinfección de alto nivel
Ejemplos: fibras ópticas de endoscopios de operatoria y endodoncia
No críticos: en contacto solamente con la piel intacta.
Estos no necesitan ser esterilizados, como el sillón, el
mango de la lámpara, requieren solo limpiado y ser
cubierto.
Los métodos de esterilización:
A altas temperaturas:
o Autoclave a vapor
o Estufas por calor seco o pupinel
A bajas temperaturas:
o Óxido de etileno
o Peróxido de hidrogeno en estado de
plasma (Sterrad)
o Vapores de formaldehido
o Ácido paracetico liquido
Métodos de esterilización a altas temperaturas:
Autoclave a vapor:
Esteriliza con calor húmedo a temperaturas
entre 121°C y 134°C
Es rápido, confiable y costo/beneficio
favorable
Debe ser la primera opción para esterilizar
No esteriliza sustancias oleosas ni polvos
Y hay ciertos materiales que por las altas
temperaturas que alcanzan no pueden
agregarse porque se deterioran.
Métodos de esterilización a bajas temperaturas:
Utiliza agentes químicos en estado
líquido, gaseoso o plasma.
Óxido de etileno:
o Agente líquido que se volatiliza en
la cámara
o Posee un alto poder germicida
o Se utiliza para esterilizar artículos
sensibles al calor
o Los equipos deben instalarse con
ciertas condiciones que
minimicen el riesgo de exposición
de gas al personal que los opera
Ese es un cartucho de gas de Óxido de etileno, que
elimina la necesidad de un suministro externo y puede
representar una fuente de fuga y preocupación para
los operarios expuestos al óxido de etileno.
Al ambiente donde se manipula el óxido de etileno, se
le deben hacer mediciones cada 6 meses para verificar
que la contaminación no exceda los límites
permitidos.
En forma periódica también se debe hacer mediciones
de óxido de etileno residual en el material
esterilizado.
Certificado del Proceso de esterilización
Tiene como objetivo acreditar que el proceso se
realizó en forma adecuada
Clase 11 Cirugía 2014
Existen varios indicadores de:
Los equipos: Los traen el equipo propiamente
tal, como los termómetros, los barómetros de
presión, es toda el área técnica de un
autoclave. Esto nos permite visualizar si el
equipo sirve para el proceso.
Químicos
Biológicos
Indicadores químicos (nos importan a nosotros)
Contienen sustancias químicas que cambian de color
cuando se exponen a un proceso de esterilización.
Indicadores químicos internos
Indicadores químicos externos
Son específicos para cada proceso. Si un indicador
químico no está virando, la carga no debe ser
utilizada.
Este tipo de indicadores, si ustedes se fijan en el
papel, el papel tiene unas líneas oscuras, estas líneas
cambian al pasar por un proceso de esterilización,
cambian de color. Ahora además de los indicadores
químicos , también están los biológicos que es un
conjunto de cosas que nos ayudara a identificar que
un material está completamente estéril.
ahí tenemos los indicadores químicos virados que
quiere decir que ya han pasado por un proceso de
esterilización y han cumplió todos los parámetros.
Indicadores biológicos:
Confirman la presencia o ausencia de
microorganismos viables (esporas), después
del proceso de esterilización.
Se consideran el mejor indicador de
esterilización.
Se clasifican en:
. Lectura rápida, cuyo resultado se obtiene en
3 horas
.Convencional, el resultado se obtiene en 48
horas, la desventaja es que se limita el tiempo
de uso del instrumental, tendré que esperar
48 horas para poder utilizar el instrumento
Se deben realizar según indicación ministerial
Una vez a la semana
Cada vez que una carga contenga implantes,
cada vez que una pieza (también puede ser
una prótesis) quede en la boca del paciente,
nosotros debemos asegurarnos de realizar el
control biológico.
En la primera carga después de una
reparación, cuando yo reparo un equipo lo
primero a realizar es un test de “bowling”
Un resultado Negativo es aquel que
determina destrucción de esporas,
terminando el ciclo de esterilización
Igual que si fuera una lima de endodoncia, en un sobre y lo meten en medio de la carga, luego se terminó la carga, terminó el ciclo, uno los abre del sobre, y uno los aprieta al medio, se rompen y al romperse la sustancia que está ahí ve si es un caldo de cultivo y los Microorganismos que están ahí afloran, y eso nos indica la máquina, si más o menos positivo o negativo, y en relación al resultado que nos dé en 3 horas se si puedo o no utilizar la carga.
Clase 11 Cirugía 2014
[Incubador biológico autoclave] El objetivo del almacenamiento del material estéril es mantener la integridad del paquete para prevenir la contaminación, y que esté en excelentes condiciones al llegar a la boca. Las condiciones de las tablas físicas de almacenamiento:
debe tener dimensiones adecuadas murallas y pisos lavables con bordes
redondeados (lo mismo en un pabellón quirúrgico)
luz de preferencia natural de preferencia temperatura adecuada (18 -20°C) humedad entre 35%-50%, contar con una renovación de aire de 10
cambios por hora estantería resistentes al peso idealmente o de
acero inoxidable que nos permita lavar y desinfectar
debe ser de fácil acceso y a 30 cm del suelo y 100 cms del cielo
Los productos estériles deben guardarse de tal forma:
deben sacarse siempre de los más antiguos, o sea guiarnos por la fecha, siempre sacar el que vence antes.
Se deben poner adecuadamente (holgadamente) para proteger los y no romperlos
evitar el sol directo protegerlos del polvo y la humedad.
Entonces los tubos de control biológico, se meten entre medio de las cargas luego se sacan y se meten en la incubadora para ver si hay proliferación de agentes. Las normas de lavado y esterilización de
instrumental:
El instrumental debe ser sumergido a lo
menos 5 minutos en detergente enzimático
El instrumental se debe lavar, exclusivamente
en las zonas de lavado de la clínica.( chicos
súper importante) no se puede lavar el
material en los lavamanos de la clínica porque
llenan de M.O y quedan expuestos, y con
uniforme clínico.
traslado a la zona de lavado debe ser en
recipiente tapado húmedo, con detergente
enzimático, los materiales que sean los porta
aguja pinzas, las tijeras todo ese material se
deja de forma abierta en el detergente
enzimático.
Se debe proteger su uniforme con pechera
plástica
Usar sus guantes de procedimiento y lentes
protectores
Cepillar el instrumental para retirar restos de
materia orgánica
enjuagar con agua corriente
secar con toalla absorbente
diríjase a la zona de preparación y envase
Empaque el instrumental en el sobre grado
medico más adecuado
Anote en el sobre: fecha, curso n° de
identificación de esterilización utilice lápiz
grafito en la pestaña del paquete.
complete el formulario de recepción y entrega
de instrumental, donde se les pasara una
copia que con ella podrán retirar.
El paquete personal ya esterilizado, se puede
retirar a las 24 horas.
Clase 11 Cirugía 2014
Instrumental se lleva a la central de esterilización
donde se recepciona, esterilizan y se guarda en
estantería con todas las normas ministeriales, que son
30 cm sobre el piso y 100 sobre el techo, se debe
retirar en caja con tapa solo destinada al retiro de
instrumental no con otra caja o con la mochila para
evitar contaminación cruzada.
Lo que no se recibe en la central de esterilización:
Instrumental mal lavado
Instrumental oxidado para evitar la
acumulación de microorganismos.
Solo identificado con lápiz grafito el sobre ,
para no manchar el instrumental al ser
procesado en el autoclave
Materiales empacados en sobre inadecuados.
Sala de lavado:
No se permite mochila sobre mesones.
Se debe ocupar elementos de protección
(guantes, pechera)
No se permite dejar instrumental en el suelo
Mezclar instrumental estéril con el no estéril.
NOSE PUEDE COMER EN LAS CLINICAS!!!
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
ASEPSIA
Concepto de asepsia significa:
A: sin, negación, ausencia o falta de algo
Sepsis: infección o contaminación
Conductos o prácticas utilizadas para impedir la
contaminación de microorganismos en el campo de
trabajo, se refiere a la asepsia quirúrgica.
Antisepsia:
Anti: contra, hace referencia al conjunto de medidas o
procedimientos que tiene como objetivo destruir o
eliminar los agentes contaminantes de todo aquello no
no pueda ser esterilizado, que no pueda ser metido en
un autoclave.
Antiséptico:
Agente químico que es utilizado en el control de
microorganismos de la piel u otro tejido vivo
Limpieza
Remoción mecánica de toda materia extraña en el
ambiente, materia orgánica y suciedad en superficies
y/u objetos.
También es disminuir el número de microorganismos, a
través de un arrastre mecánico que es lo que
normalmente se da cuando Uds. realizan un lavado (es
las salas de lavado) de material contaminado, lo
primero que se debe hacer es una limpieza por arreste
que contribuye a la remoción mecánica de la materia
orgánica.
Descontaminación
Desinfección de instrumental y material utilizado en la
práctica odontológica para obtener seguridad en su
posterior manipulación.
Se aplica a artículos contaminados durante la atención
de pacientes o por contactos con fluidos corporales o
materia orgánica.
La desinfección es un procedimiento que destruye
microorganismos patógenos excepto las esporas (lo
único que destruye las esporas es la esterilización) en
objetos o superficies inanimadas limpias y se realiza por
métodos físicos o químicos, dependiendo del producto
usado puede ser de:
Alto nivel
Nivel intermedio
Bajo nivel
El que utilizamos nosotros es de bajo nivel: QUICKFILL
(Se usa bajo nivel porque se usa en superficies, los de
alto nivel se usan normalmente en instrumento que van
a ir a una cavidad estéril, pero en cambio el de bajo
nivel se usa para limpiar la superficie en que yo voy a
trabajar)
En clínica hay delimitaciones del área de trabajo:
Área sucia: para material contaminado y para
basurero
Área limpia: para el material limpio y el material
estéril
Área trabajo: donde pueden dejar sus fichas, sus
apuntes, computador, etc.
Muy desordenado. Debemos respetar estas áreas para
disminuir la diseminación de microorganismos y de esa
manera también la diseminación que está asociada a la
atención de salud (clase pasada).
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
En la caja de material contaminado se debe eliminar
material corto punzante solamente; ningún otro
material debe de ir más que la aguja y los bisturís.
Al momento de ingresar a la clínica; se debe de utilizar
el quidfic (es el amono cuaternario) que se utiliza para
limpiar la superficie que ocuparemos para trabajar.
En el área limpia se dispone esta ara colocar todo lo que
es el material limpio y estéril y las cosas que
ocuparemos en el paciente.
Las mangas que se utilizan por paciente, o mismo que
las bolsitas para las puntas triples. Se debe realizar el
cambio de la punta triple, lo mismo que la cabecera,
que también se utiliza con un solo paciente y que
obviamente es necesario eliminar para la siguiente
atención.
La caja de material contaminado que se debe dejar
remojando con un agente enzimático todo el material
que ocupamos en boca para poder después dirigirlo a la
sala de lavado y lavarlo allí.
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
Súper importante es que en los almacenes, cuando
pidan los insumos; nunca con guantes, ya que ahí es
súper fácil crear una infección cruzada.
Yo pido una anestesia y le toca la mano a ella con los
mismos guantes que yo tenía en la boca del paciente y
ahí voy generando una infección. Por ende, nunca van a
pedir nada con guantes.
Normas de Bioseguridad
Son procedimientos y cuidados en atención de salud
cuyo fin es disminuir el riego de accidentes e
infecciones cruzadas
Objetivos:
Impedir la difusión de agentes nocivos para la salud
Asegurar la integridad de los tratamientos de los
pacientes.
Como hablábamos la semana pasada, las condiciones
asociadas a salud de calidad, si no nosotros no
cumplimos la normal los pacientes no se van a atender
Bioseguridad incluye:
- Inmunización: vacuna de la hepatitis B. Tiene 3
dosis: la 1ºdosis un día x, la 2ºdosis un mes
después y la 3ºdosis a los tres meses.
- Lavado de manos: es básico, entre paciente y
paciente. Existen dos tipos: clínico y quirúrgico
- Equipo de protección personal: importante para
el paciente como para nosotros. Incluye: gorro,
pechera, mascarilla, cuando van a pabellón los
cubre calzado, la antiparras ( la ocupa el
paciente y el operador, se evita el contacto de
fluidos corporales con los ojos)
- Prevención y control de accidentes corto
punzantes
- Adecuado manejo de materiales y superficies:
como por ejemplo, el lavado de materiales,
desinfección de superficies de trabajo con el
amonio cuaternario es parte fundamental de las
normas de bioseguridad.
Inmunización: Incluye el programa de 3 dosis de la
vacuna contra la hepatitis.
Cuando lavarse las manos
- Inicio y fin del día
- Antes y después del baño
- Antes y después de las comidas
- Antes y después de atender pacientes
- Antes de manipular medicamentos y material
estéril/limpio
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
Así que les recomiendo que al momento de manipular
material estéril también se laven las manos.
Como les dije hay dos tipos de lavado de manos, está
el lavado de manos clínico y el lavado de manos
quirúrgico.
El lavado de manos clínico tiene una duración mínima
de 20 a 30 segundos. Se suben las mangas hasta el
codo, se retiran joyas y reloj que es una norma básica
de bioseguridad (tanto las joyas como los relojes,
esmalte de uña que ayuda a retener y acumular
microorganismos), se ajusta la temperatura y se fuerza
el chorro de agua, se mojan las manos y se aplica el
jabón sin entrar en contacto con otras superficies. Se
junta palma con palma, luego de la palma se pasa al
dorso de la mano, pulgar, muñeca, vuelvo al dorso,
interdigital, muñeca. Luego se enjuagan las manos sin
tocar el lavamanos porque al momento de tocar el
lavamanos se les moja también el uniforme y se
considera contaminado, después se secan las manos (un
dedito, el otro dedito, el otro dedito) y después los
antebrazos. Luego se cierran las llaves con los codos,
que esa es una habilidad que ustedes van a desarrollar
con el tiempo. Por último se elimina el papel a una
distancia prudente (SIN AGACHARSE, SE CONTAMINA).
Es solo eso el lavado de manos clínico, muy corto 30
segundos. El quirúrgico dura de 3 a 5 minutos.
El lavado de manos con alcohol gel... bueno, el primer
lavado de manos del día tiene que ser con jabón. Entre
paciente y paciente se podría usar el alcohol gel pero no
se puede usar más de 3 veces y no por más de 20
minutos, por lo tanto si lo quiero volver a utilizar me
tengo que volver a lavar las manos. No tengo que tener
suciedad visible, debo intercalar lavados con alcohol gel
y luego el lavado clínico con agua y jabón antes de
manipular el material estéril y preparar el mesón de
trabajo, antes de trabajar con cada paciente y antes de
abandonar el lugar de trabajo. Fuera de cada clínica hay
un dispensador de alcohol por si ustedes lo requieren.
Los mismos requisitos, independiente que sea con
alcohol gel o con clorhexidina que se usa para el lavado
de manos también se debe retirar joyas y reloj y subir
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
mangas hasta el codo, aplicar dosis con manos limpias y
secas y frotar más o menos durante 30 segundos.
Obviamente que no se enjuaga ni se seca porque es
volátil.
El lavado de manos quirúrgico es más complejo. Es la
remoción química de microorganismos con antisépticos
que usamos como la clorhexidina o povidona yodada
que eliminan la flora transitoria y disminuye la flora
residente en la piel. Ese es el objetivo del lavado
quirúrgico.
Como hablábamos de las barreras de protección y entre
esas estaba el equipo de protección personal tenemos
que las protecciones básicas que ustedes requieren son
el uniforme clínico (por eso no deben salir de la clínica
con el uniforme)...es súper importante botar el papel
con el que nos secamos a la altura del pecho.
Lavado de manos con alcohol gel:
Siempre el primer lavado clínico es con jabón y agua,
ahora el alcohol gel no se debe ocupar más de 3 veces y
no por más de 20 min
para su uso no debo tener suciedad y debo ir intercalando su uso con el lavado de mano clínico.
su uso es antes de manejar material estéril o limpio
antes de preparar estación de trabajo y/o medicamentos
antes de trabajar en cada paciente
antes de abandonar la estación de trabajo
Los mismos requisitos el uso de alcohol gel o clorhexidina se debe sacar anillos y todo que impida el buen lavado de mano, arremangar hasta el codo y con las manos secas y limpias aplicamos la dosis para el lavado... no se seca ya que se volatiliza muy rapido.
Lavado de mano quirúrgico
Es la remoción química de microorganismo con antisépticos como clorhexidina o povidona yodada que elimina la flora transitoria y disminuye la flora residente
de la piel.
Las barreras de protección, las básicas son:
el uniforme clínico por eso su uso es exclusivo en la clínica ya que transporta.
gorro
guantes
Durante la atención al paciente:
mascarilla
lentes de protección
guantes de procedimiento o estériles según correspondan, estos jamás remplazan el lavado de mano clínico o quirúrgico
Su eso es siempre en procedimientos en el que manipule sangre u otros fluidos de riesgo y debe cambiarse:
entre paciente y si se rompe.
si transgrede la técnica aséptica
si sale del modulo de atención(pasillos no se puede)
Pabellón quirúrgico hay áreas y esa línea roja la delimita en:
semirestringida: vestidores, baño, ingreso de paciente, bodega de medicamento, pueden entrar con traje clínico y sin mayor preparación previa
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
restringida: pabellones lavamanos, sala de recuperación, áreas de lavado de mano, bodega de material, ósea solo personal autorizado (alumnos, paciente, pabellonera, anestesista, enfermera y profes), es detallado y fijado para el día.
Para entrar a pabellón se necesita de preparación, sobre
todo ante el área restringida.
Para el área semi-restringida (vestidores, baño, ingreso
de paciente y bodega de medicamentos), basta con el
uniforme clínico.
El área restringida (pabellones, lavamanos, sala de
recuperación, área de lavado de material, bodega de
material) necesita un cambio de ropa y uso de barreras
de protección. Gorro, mascarilla, lentes protectores y el
cubre calzado. Una vez que se traspasa la línea roja, se
requiere primero un lavado de manos según la acción
que se realice, ya sea clínico o quirúrgico. Al alumno
puede tocarle el rol de pabellonera, arsenalero,
observador, 1° ayudante o 2° ayudante; y tendrá que
pasar por todos esos roles.
En caso de ser observador o pabellonera solo se
requiere de lavado de manos clínico.
En caso de ser 1°-2° ayudante o arsenalero, se requiere
de lavado de manos quirúrgico: “remoción química de
microorganismos con antisépticos como Clorhexidina o
Povidona yodada, que eliminan la flora transitoria y
disminuyen la flora residente de la piel”. Un detalle
importante es que a los pacientes se les realiza un
lavado facial con algún antiséptico (cuidado con la
posible alergia a la povidona), y el alumno que se lave
las manos debe lavarse con ese mismo antiséptico.
Una vez realizado el lavado de manos quirúrgico, el
alumno se debe dirigir al pabellón con las manos a la
altura del pecho, nunca inferior y sin sacudirse.
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
Al llegar a pabellón se abre la compresa que ha dejado
la arsenalera. Se saca la toalla de papel y se realiza un
secado dedo por dedo, interdigital, de muñecas;
siempre unidireccional, pasando de un segmento a
otro. Para la otra mano se invierte la toalla y se repite el
secado, Dedos por dedos interdigital palma y bajo
muñeca bajo, siempre unidireccional. Nunca me dé
vuelvo, después invierto la toalla y me seco la otra
mano, unidireccional y después desecho.
Después tomo el delantal y lo abro, lo dejo caer y esto
es todo lo que uno hace. Y la pabellonera lo abrocha.
Una vez que la pabellonera me abrocho el delantal,
bueno yo tengo mi mascarilla, mis antiparras o lentes
protectores. Una vez que tengo todo esto mi
pabellonera me va a pasar lo que son los guantes. Y uno
la toma así (aludiendo que lo abre por dentro la
pabellonera para que se los ponga tal como quedan, y
cuando tiene las dos manos estériles con guantes, se los
acomoda.)No estoy tocando mi piel ni nada de eso
porque obviamente se contamina.
Y ahora yo estoy lista para preparar mi campo
quirúrgico.
Comienza actividad con alumno.
Yo como arsenalera de él, porque la arsenal cumple
este rol: le entrego su toalla y él se va a secar las manos
como yo lo explique dedos palma muñeca y desecho. Yo
como la arsenalera del tomo el delantal y lo ayudo a
vestirse, eso es todo lo que hago como arsenalera.
Después viene la pabellonera y lo acomoda.
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
Se recomienda en la postura de guantes:
1) la arsenalera sujeta el guante estéril
2) uno “al tener las manos contaminadas” no
puede tocar bajo ningún caso el guante por su
parte externa es decir, aquella que tendrá
contacto con el paciente.
3) Para poder introducir la mano derecha con
facilidad, (mientras la arsenalera sujeta el
guante), con el dedo índice de la mano
izquierda, estiraremos el guante por dentro
(lado que tendrá con nuestra mano) e
introduciremos la mano.
4) para introducir ahora la mano izquierda (que
aún está sin guante), la arsenalera sujetará el
guante y nosotros estiraremos el guante con
nuestra mano derecha pero esta vez desde
afuera (ya que la mano derecha posee guante y
solo pude contactar con la parte externa del
otro guante es decir su parte estéril.
5) Una vez puestos los guantes podemos
acomodarlos para que queden ajustados, jamás
antes y menos con una mano contaminada.
6) Los guantes deben alcanzar a “agarrar” la parte
de la manga.
7) Los guantes jamás deben ser soplados.
Postura del segundo guante, nótese como se
hace desde afuera, contactando estéril con
estéril, en el caso de ser el primero se hace
desde adentro.
¿Cómo preparar una mesa mayo?
En el mismo paquete de ropa viene una funda de mesa
mayo, la encargada de colocar y acomodar la funda es
la arcenalera, la cual se encuentra con guantes y
delantal (La funda se coloca una vez que la arcenalera
se encuentra con todos sus elementos de protección
estériles). Luego se comienza abrir y acomodar en la
mesa todo el instrumental que se va a utilizar.
Paralelo a la preparación de la mesa mayo, la
pabellonera es la encargada de recibir al paciente, lo
acomoda en el sillón donde se hará el procedimiento,
posterior a eso se le piden cosas básicas antes de ser
sometido a una cirugía:
Tomar signos vitales
Revisar exámenes, si se le pidieron
previamente.
Lavado facial: el cual se puede efectuar con
clorhexidina, pero lo importante es que uno
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
tiene que utilizar el mismo producto en el
lavado de manos clínico.
• La arcenalera una vez terminado la
preparación de la mesa mayo, con la ayuda de
un hisopo y una copela se pincela la zona a
operar en el paciente. En la foto se observa que
para pincelar se uso povidona yodada pero
también se puede utilizar clorhexidina (la
clorhexidina puede dañar la cornea y puede ser
un poco toxica si se
inhala)
• Luego de pincelar la zona a operar, se
coloca una sabana que es un campo estéril
completo, se caracteriza por ser muy amplio y
solo queda perforada la zona en la cual se va a
trabajar. La sabana estéril llega solo hasta la
cintura, de la cintura hacia a bajo no se
considera un campo estéril.
Luego de esto se le coloca la funda (sonda) al paciente,
se le coloca lo que se llama una “mochila”, dónde se
colocan algunos insumos que se usan en pabellón, es
decir que permite guardar insumos como por ejemplo
meter la manguera de aspiración cosa de que no se
caigan mientras uno esté haciendo la cirugía y de esta
forma no interrumpir el trabajo.
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
Acá se observa lo mismo donde se tiene una funda
donde se protegen los cables, los micromotores y los
implementos que se ocupan en el pabellón con el
propósito de no perder la esterilidad durante el
procedimiento. (Se repite lo mismo del párrafo
anterior), y una vez que se está listo se comienza la
cirugía. En esa imagen se puede apreciar que se
encuentra todo armado.
Las cosas que son importantes y que no hay que olvidar
el uso de guantes, la mascarilla las antiparras, ya que se
deben usar en todos los procedimientos ya que se
producen con frecuencia salpicaduras de sangre o de
fluido corporal.
El uso de la pechera se debe ubicar en procedimientos
que son un poco más invasivos como en cirugía de
tercero molares donde hay mayor cantidad de sangrado
profuso y se puede manchar el uniforme.
En cuanto al material corto punzante están los que se
eliminan con pinzas y los que se eliminan en la caja.
Si se fijan trae como un orificio que está apto para que
se meta la jeringa y salga, pero con las jeringas que
usamos con frecuencia no resulta mucho, de hecho no
resulta. Entonces en ese caso se usa una Kelly o un
porta agujas, algo que pueda brindar seguridad al
trabajar.
Ocupar la caja cuando le resulta, por lo que no se debe
hacer porque es un riesgo altísimo si se usa de esa
manera, por lo que usen la caja o en su defecto la kely
cuando no les resulte, lo que no se debe hacer es con
las manos pues es un riesgo altísimo si se puncionan de
esa manera.
Por lo tanto aquí se tiene 2 errores por eso que se tiene
que tiene brillo en las uñas y más encima elimina el
material corto corto punzante de mala manera. Al
eliminar una jeringa no se tiene que eliminar de manera
completa, sino la aguja, ya que es lo único que genera
un peligro.
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
Accidentes corto punzante
Hay accidentes corto-punzantes que se clasifican en una
exposición con riesgo y otra sin riesgo. Para las
enfermeras, tomamos todos como accidentes de riesgo,
pero aquí se les enseña la teoría.
Los sin riesgo son
heridas superficial que no causa sangramiento.
Herida con instrumento que no está con sangre
o fluido corporal de riesgo.
Exposición de piel intacta con un fluido
cualquiera, o sea, si en estos momentos me
salpica sangre y mi tejido esta indemne, no
debiera presentar ningún peligro.
Exposición con riesgo.
Herida profunda que provoca sangramiento,
producida por un instrumento con lumen
(hueco) como por ej. Las agujas, lleno de sangre
o fluido corporal de riesgo o a simple vista
contaminado con sangre o fluido corporal de
riesgo.
La exposición de mucosas o herida, a sangre o
fluido corporal contaminado con sangre a
simple vista.
¿Qué debo hacer cuando a mi me pasa un accidente
corto-punzante?
PRIMERO comprimir la zona y colocarla en un chorro
con agua y dejar que sangre un poco.
¿Qué hacer frente a un accidente corto-punzante?
*Ser honestos con nosotros mismos y no callarnos por
el que dirán (pacientes y docentes).
1. Mantener la calma.
2. Detenerse en lo que estamos realizando (n se
puede seguir trabajando así).
3. Retirarse los guantes de procedimiento.
4. Lavarse las manos con abundante agua, hasta
que sangre. En el caso de que se realice un
corte y no una punción (ej. hoja de bisturí), hay
que dejar sangrar un poco y luego colocarse una
gasa estéril.
Se cuenta con 2 horas desde el momento en se sufre el
accidente corto-punzante para tomar la muestra de
sangre. En nuestro caso la tomamos en el 2do piso, y
posteriormente mandarla a análisis.
Protocolo de accidente corto-punzante.
1. El alumno debe dirigirse, junto al paciente, a
oficina de la enfermera ubicada en el 2do piso
de la clínica. Es importante que se le explique al
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Cirugía Clase N 12: Enfermeras parte II 2014
paciente de que existe este protocolo, y que el
de igual manera debe realizarse el examen de
sangre por lo cual antes debe firmar un
consentimiento informado de lo que se llevará a
cabo. El examen al paciente es para diagnosticar
la presencia de hepatitis B, C y VIH en el caso de
que las padezca.
2. Se completará un formulario de notificación de
accidentes corto-punzantes con todos los datos
solicitados. Este es un formulario interno de la
universidad para tener una estadística de
cuantos alumnos sufren estos accidentes.
3. Debe notificar si es alumno de pregrado el
accidente al seguro de salud de la UNAB al N°
28203334, donde se le indicará los pasos a
seguir, del lugar donde dirigirse y la forma de
abordar el problema. Si nos mandan a la
“mutual”, las mismas enfermeras de la facultad,
toman la muestra y nosotros nos dirigimos con
el tubo a la mutual (sin ir con el paciente). Hay
otras instituciones que no aceptan este
protocolo, así que nosotros mismos debemos
dirigirnos con nuestro paciente al lugar a
tomarnos el examen.
4. Se debe explicar el procedimiento al paciente, al
cual no podemos obligar, así que el debe estar
en completo acuerdo con nosotros para
acompañarnos y tomarse los exámenes.
Objetivos.
Garantizar la persistencia de la esterilidad del
material desde esterilización o almacén hasta su
uso en los pacientes.
Racionalizar el uso de material estéril.
Mantener la esterilidad de los productos una
vez abierto.
Que NO deben hacer.
Ir a buscar insumos con los guantes estériles de
procedimiento (infecciones cruzadas)
Tocar el basurero.
Tocar cosas no estériles.
Contaminar la zona limpia con material limpio o
contaminado. Ej. si están sacando una pieza, no
podemos tener la caja con material
contaminado en la zona limpia.
1
Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014
Exámenes complementarios
¿Alguien sabe dónde van los exámenes
complementarios? Estos van después de la hipótesis
diagnostica, porque son estos exámenes
complementarios los que nos van a confirmar esta
hipótesis y nos darán el diagnostico definitivo además
los exámenes complementarios nos ayudaran a evaluar
el estado de salud general del paciente.
Generamos un diagnostico y con ello el plan de
tratamiento.
Hemograma: Es un examen rutinario que se conoce más
o menos bien. Para los pacientes que consumen algún
tipo de anticoagulante vamos a evaluar el tiempo de
sangría, el tiempo de trombina, el tiempo de
protrombina y en INR.
Para los pacientes diabéticos, tenemos la hemoglobina
glicosilada.
Otros exámenes rutinarios son el perfil lipidico y el perfil
bioquímico, la glicemia pre y post prandial, el examen
de orina, cultivo y antibiograma.
Hemograma
Cuantifica y evalúa diferentes
grupos celulares, el contenido de
hemoglobina, y otros parámetros
relacionados con la
cantidad,contenido y forma
Vamos a partir con el hemograma, que evalúa varias
cosas, pero lo que me interesa es que sepan es el
recuento de células sanguíneas que podamos obtener.
El hemograma evalúa tres tipos celulares eritrocitos
glóbulos blancos y plaquetas.
Serie roja
Parámetros
•Recuento eritrocitos
•Valor hematocrito
•Concentración hemoglobina
•Índices eritrocitarios
Eritrocitos: a partir de la serie roja, obtenemos datos
como el recuento de eritrocitos, el valor del
hematocrito, la concentración de hemoglobina, y los
índices eritrocitarios (tamaño globular promedio, el
volumen corpuscular medio de los glóbulos rojos). Por
el momento a mí solamente me interesa que sepan que
se puede ver el recuento de glóbulos rojos.
2
Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014
RecuentoHombres 4,6- 6 millones/mm2
Mujeres 4,2- 5,4 millones/mm2
Aumento: policitemia, deshidratación
Disminución: anemia, hemorragia
Hematocrito
Proporción eritrocitos/ plasma
sanguíneo:
Mujeres: 37-42%
Hombres: 40-50%
Aproximadamente el rango de eritrocitos va entre
cuatro punto cinco y seis millones, un poco menos en
mujeres.
El aumento neto de glóbulos rojos: se llama policitemia
(La policitemia, también conocida
como plétora o eritrocitosis, es un trastorno en el cual
aumenta el hematocrito, es decir, la proporción
de glóbulos rojos por volumen sanguíneo,) y qué
también puede deberse a un estado de deshidratación
del paciente.
Una disminución de los glóbulos: rojos se llama
anemia, qué se puede extrapolar hasta nuestro
territorio por ejemplo cuando realizamos una exodoncia
y se produce una hemorragia postoperatoria.
El hematocrito va a ser la proporción entre eritrocitos y
el plasma sanguíneo, va ser medido en porcentajes, y al
igual que en el recuento siempre en el hombre va a ser
un poquito más.
Serie blancaDefensa
Recuento valores normales: 5000-
10000 mm3
Fórmula leucocitaria: mide el
porcentaje de cada tipo de leucocito.
•Neutrofilos 45-65%
•Eosinofilos 0-3%
•Basofilos 0-2%
•Linfocitos 15-45%
•Monocitos 5-10%
La serie blanca tiene un rol de defensa el recuento
normal va a ir entre 5000 y 10000 células por milímetro
cúbico, y además no se entrega la información de la
fórmula leucocitaria.
Qué porcentaje de gl blanco tenemos en total, los mas
importantes son los neutrofilos que los tenemos en la
primer línea de defensa, los segundos más importantes
son los monocitos, los linfocitos son aquellos gl blancos
que llegan tardíamente a la zona inflamatoria, y los
eosinofilos que están mayoritariamente encargados de
las alergias.
El aumento neto de los gl blancos será llamado
Leucocitosis y la disminución Leucopenia.
En este examen se habla principalmente de dos cosas:
-La desviación a la derecha: aumento linfocitos v/s
PMNN VIRAL
-La desviación a la izquierda: Aumento neutrofilos
proceso agudo.
La serie Plaquetaria el valor normal del las plaquetas va
entre 150.000 y 400.000 por mm3. Un valor bajo de
plaquetas se conoce como Trombocitopenia mientras
que un alto nivel se denomina Trombocitosis.
¿Que signos clínicos nos puede entregar un paciente
que tenga una trombocitopenia? Un paciente que curse
o haga hematomas con facilidad, un paciente que tenga
3
Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014
epistaxis a repetición (sangrado nasal espontaneo),
presencia de hematuria, y petequias (extravaciación de
sangre por ruptura de capilares).
Exámenes de coagulación:
Hemostasia:
Primaria: se va a referir a la formación del tapón
plaquetario al momento de una injuria, es lo primero
que llega son plaquetas.
Secundaria: va a servir para estabilizar ese mismo tapón
plaquetario por medio de fibrina, va a poseer dos vías,
una extrínseca a intrínseca, en amabas existe factores
de coagulación que ayudan a estabilizar el tapón
plaquetario.
Tiempo de sangría va a evaluar la hemostasia primaria
vale decir solamente la formación del tapón
plaquetario.
Es un test de baja especificidad y sensibilidad.
Para este tiempo de sangría tenemos 2 test:
1. Test de Ivy: al paciente se le hace una incisión de aproximadamente 1cm de largo x 1mm de profundidad en el antebrazo o el lóbulo de la oreja, demorando un promedio de 3-11 minutos en detener el sangrado.
2. Test de Duke: se realiza una punción con una lanceta en el lóbulo de la oreja o el dedo. Al ser
una punción, disminuye el tiempo de sangría a 3-5 minutos.
Importante (pregunta de prueba): este examen no es un
predictor de una hemorragia post-quirúrgica, pues solo
evalúa el tiempo de formación del tapón plaquetario, es
decir el coágulo que se forma al principio de una
exodoncia.
Tiempo de protrombina: evalúa la tendencia de la
sangre a coagular, es decir, la vía extrínseca de la
coagulación (que implica varias proteínas, entre ellas los
factores I, II, V, VII y X; importante saberlos). Lo normal
para este tiempo serán 11-15 segundos. Alteraciones
que elevan el tiempo de protrombina son:
a) Déficit de vitamina K, que es precursor de los factores mencionados antes; y la vitamina K se sintetiza en el hígado, así que un paciente con insuficiencia hepática también tendrá aumentado en este tiempo.
b) Déficit de los factores extrínsecos (I, II, V, VII, X) c) Fármacos anticoagulantes como la warfarina d) Insuficiencia hepática
El tiempo de tromboplastina, se utiliza para evaluar la
otra parte de la coagulación, la vía intrínseca. En la vía
El tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPK)i
Mide la capacidad de la sangre para
coagular.
Uso de heparina
Factores, II, VIII, IX, X. (2, 8, 9,10) Normal: 20 – 40 segundos Aumento: deficiencia de factor de la coagulación, hemofilia, enfermedad von Willebrand.
4
Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014
intrínseca van a participar los factores II,VIII, IX y X. (El
tiempo normal va entre 20 y 40 segundos de sangrado.
Y lo podemos tener aumentado cuando falte algún
factor de la coagulación, O algún paciente con
hemofilia. Tenemos 2 tipos de hemofilia, la tipo A
(afecta factor 8) y la tipo B (afecta factor 9) además de
otras enfermedades como la enfermedad de Von
Willebrand.
El INR es solamente un tiempo de protrombina
estandarizado, más que nada porque todos los
laboratorios tienen distintos rangos y se usa este para
estandarizar, el valor normal del INR va alrededor de 1.
Un INR de 2 indica que tengo mi tiempo de protrombina
al doble. Ósea si normal son 10 segundos, aqui serian
20.
Un INR de 3 indica que tengo mi tiempo de protrombina
al triple. Si lo normal son 10 segundos, aquí serian 30.
A modo de ejemplo vemos este cuadro: Por ejemplo, la
hemofilia va estar afectado el factor 8 y 9, factores que
pertenecen a la vía intrínseca de la coagulación, por lo
tanto al ser de la vía intrínseca estará afectado el
tiempo de tromboplastina .
Por esto es importante saber, que saber corresponde a
que vía de coagulación.
La glicemia va a medir la cantidad de glucosa libre en la
sangre.
Valores normales: ayuno 70-110 mg de glucosa x
cada 100 dl.
Sobre 126 mg/100 dl se considerara un paciente
diabético.
Hay un rango que va entre 100 y 125 que se llamara
Prediabetes.
Es importante saber que la diabetes se confirma
mediante 2 exámenes: Hemoglucotest (se mide en dos
dias distintos) y prueba de tolerancia a la glucosa oral
International Normalised Ratio (INR)
Forma de estandarizar los valores
obtenidos del TP
Se usa principalmente para el
seguimiento de pacientes bajo
tratamiento anticoagulante (INR: 2 – 3 )
Normal: 0.9 – 1.3
5
Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014
(se bebe un liquido, y luego sacan sangre a las 2 horas y
se mida la glucosa)
Hemoglobina Glicosilada se va a utilizar para revelar el
control de glucosa en el paciente diabético. Porque la
glucosa se va a pegar a la hemoglobina del eritrocito, y
por eso tenemos el seguimiento de tres meses. Porque
es el mismo periodo de vida que tienen los glóbulos
rojos.
Entre más alto porcentaje, revela un pobre control de la
diabetes.
Normal: menos de 5.7%
Prediabetes: 5.7-6.4%
Diabetes: 6.5% o superior.
El examen de orina, sirve solo a modo de diagnóstico
diferencial incluso nos puede revelar una enfermedad
sistémica asintomática, características:
color normal: es un amarillo claro transparente,
o puede variar por ejemplo en la
hematuria(se ve más rojas), si hay
presencia de pigmentos hepáticos se
verá más café por la bilirrubina se llama
corulia
Ph: 5-6
Composición de la orina:
Agua
Ácido úrico
Nitritos: cuando hay infección urinaria estos son
producto de la reducción enzimática bacteriana
(gram -) de los nitratos de la orina el cual es
normal. Por esto la presencia de NITRITOS ES LA
ORINA SUGIEREN infección urinaria.
Glucosa en la orina, también es patológico. La presencia de glucosa en la orina va a ser conocido como glucosuria. La presencia de glucosa en la orina tampoco va a ser normal. Súper importante la presencia de glucosuria no necesariamente nos va a decir que es un paciente diabético, también podemos tener glucosuria en un paciente que tenga insuficiencia renal. Porque puede estar fallando el riñón y no se está filtrando bien la glucosa. En general se habla que si mi paciente tiene más de 180 de glucosa en sangre, voy a tener presencia de glucosuria, por lo mismo que comente antes.
Glucosuria:
-si glicemia supera umbral renal de reabsorción tubular
de la glucosa 180 mg/dl
- NO diagnostico ni control en pacientes c/ diabetes
mellitus
Examen de orina
Detección, diagnostico diferencial y valoración de
alteraciones nefro-urologicas.
Puede revelar enfermedad sistémica silente o
asintomática
Ph normal y color
Varias según:
-Función renal
-Infección urinaria
-Dietas altamente proteicas la acidifican
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Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014
Proteinuria:
La presencia de proteínas en la orina va ser conocido
como proteinuria, tampoco es fisiológico. En general
una orina que contenga alta cantidad de proteínas la
vamos a ver espumosa, turbia.
Coluria:
Va a ser la presencia de pigmentos hepáticos, por lo
tanto también es patológico y se observara como una
orina de color amarillo oscuro.
-Primer indicador de enfermedad hepática no detectada
clínicamente
Y lo que tampoco es fisiológico van a ser los hongos y
bacterias que sugieren una infección urinaria.
El perfil bioquímico
En general son un grupo de análisis a modo bien
general.
El perfil bioquímico es un grupo de análisis (12 análisis
sanguíneos básicos) que se usa como a modo general, y
que permite ver y estudiar el funcionamiento de los
principales órganos del cuerpo como el corazón, hígado,
riñones, huesos, metabolismo, tumores, y lo podemos
ver en la siguiente tabla: (pasé la foto a un cuadro)
ANÁLISIS UNIDAD VALORES
Calcio Mg/dl 8,5 – 10,5
Fósforo Mg/dl 2,6 – 10,5
Nitrógeno Mg/dl 8 – 25
Glucosa Mg/dl 70 – 110
Ácido Úrico Mg/dl 3,6 – 8,5 / 2,3 – 6,6
Colesterol Total Mg/dl Menor a 200
Proteínas Total Gr/dl 6,0 – 8,0
Albúmina Gr/dl 3,5 – 5,0
Bilirrubina Mg/dl 0 – 1,0
Fosfatasas U/l 30 – 117
Lactato U/l 100 – 225
Transaminasas U/l 0 - 40
Aquí están los 12 análisis, con sus respectivos valores,
traté en esta clase de buscarles los valores más
actualizados, y lo que más me interesa a mí de acá, son:
la glucosa en condiciones normales, colesterol y las
transaminasas (rangos), Pregunta Dra.: ¿alguien sabe
que son las transaminasas? Son unas proteínas que
se sintetizan en el hígado y pueden estar altas, en un
valor superior a 40 cuando estemos en presencia de
necrosis celular, por ejemplo; si tenemos un proceso
infeccioso dentro del territorio maxilofacial las vamos a
tener aumentadas. Pregunta alumna: ¿Pero es en
inflamación o necrosis?, Respuesta Dra.: en necrosis, en
destrucción tisular tu las vas a encontrar aumentadas.
También por ejemplo en un paciente que esté sufriendo
un infarto agudo al miocardio, porque esas células se
están necrosando. Pregunta alumno: ¿qué significa U/l?,
Respuesta Dra: Unidad internacional.
El perfil lipídico va a revelar el metabolismo de los
lípidos en general, dentro del cual tenemos el colesterol
total, el HDL que corresponde a las lipoproteínas de alta
densidad, el LDL que son las lipoproteínas de baja
densidad y los triglicéridos.
El perfil lipídico revela el metabolismo de los
lípidos, en general dentro del perfil lipídico
encontraremos:
Colesterol total.
El HDL corresponde a las liproteinas de alta
densidad, el HDL se considera el colesterol
bueno debido a que ayuda a sacar los excesos
de grasa y los lleva al hígado para su
metabolización
El LDL es una lipoproteina de baja densidad, el
LDL corresponde al colesterol malo, responsable
de la formación de placas de ateromas en las
arterias (son placas de colesterol que se
acumulan).
7
Cirugía Clase N 13: “Exámenes complementarios parte 2 2014
Valores de colesterol normal:
colesterol total normal: es menor a 200
el LDL menor a 130
HDL siempre mayor a 45
¿Alguien sabe cómo puedo aumentar el HDL? El HDL se encuentra en el omega 3
Para terminar se encuentran los cultivos, estos cuentan
con medios específicos para la proliferación de un tipo
especifico de microorganismos, otorgándole las
condiciones y nutrientes necesarios su proliferación.
Cultivos: Un cultivo es un método para la Multiplicación
de microorganismos, tales como bacterias hongos,
parásitos en el se prepara un Medio optimo para
favorecer el proceso deseado.
Aquí están los requisitos para los cultivos; entendamos
que existen distintos tipos de medios de cultivos (que
tienen que estar estériles) como también distintas
temperaturas a las cuales cultivar, que cada bacteria en
particular tiene un cierta cantidad de humedad y
también que el medio de cultivo tiene que estar estéril.
Ósea con esto último es importante saber que no será
lo mismo cultivar una bacteria anaerobia versus una
aerobia (para cultivar bacterias anaerobias necesito un
tratamiento especial) y finalmente el antibiograma; este
último nos va a servir para determinar que tan sensible
o resistente es una bacteria a un cierto grupo de
antibióticos.
¿Cuál es la funcionalidad básica de esto?
Instaurar un tratamiento antibiótico correcto.
Nosotros en general cuando tenemos un paciente con
un proceso infeccioso el antibiótico lo que le damos es;
la amoxicilina (que es una penicilina).
Si le damos este antibiótico y no funciona y la infección
sigue y sigue; se debe tomar una muestra hacer un
cultivo y con ello un antibiograma.
Antibiograma: Determina la susceptibilidad (sensibilidad
o resistencia) de una bacteria a un grupo de
antibióticos.
Utilidad básica Instauración de un tratamiento
antibiótico correcto.
Esto es el cultivo y aquí están los distintos antibióticos y
todos esos halos son más o menos los halos de
inhibición; entonces se puede apreciar que ciertos
antibióticos están siendo más eficaces frente a otros
antibióticos.
Entonces la utilidad básica de nuestro antibiograma es
eso; cuando no sirve nuestro tratamiento antibiótico
debemos hacer un cultivo y con ello un antibiograma
para encontrar la sensibilidad frente a esa bacteria.
Cirugía 2° semestre 2014
EPICRISIS. DOCTOR ROMAN
Historia clínica.Práctica de la profesión
¿dónde?
.Servicios asistenciales públicos y privados
Hospitales
Crs - consultorios primarios- hospitales
Servicios de urgencia
Consulta privada
Isapres
Municipalidades... Etc
hablar un idioma común
manejar información común
Por un lado debemos tener fichas clínicas como
documento legal, ahora muchas veces son
computacionales, porque la práctica de la profesión la
exige. En los servicios públicos y privados, como
hospitales, consultorios primarios, servicios de
urgencia, consulta privada, isapres, municipalidades,
etc…
Esto se hace para hablar un idioma común y manejar
una información común y para nuestro resguardo y asi
todos entendamos lo mismo, por eso deben tener
buena letra y términos adecuados. Si no usamos una
letra o lenguaje adecuado estaremos expuestos a
sufrir errores médicos ó odontológicos. Si el
consentimiento informado no está firmado la culpa
recae en el profesional. Por lo tanto el consentimiento
informado siempre debe ir firmado.
Si algún día tienen un problema legal con un paciente,
lo que los va a defender a ustedes es todo lo que está
escrito en la historia clínica (el consentimiento).
O el tutor si es menor de edad, o tiene alguna
discapacidad o disminución mental.
Eso es clave aquí en la universidad, nosotros somos
los avales de ustedes, nosotros respondemos por
ustedes, si nosotros no respondemos responde el
decano, y si el decano no puede responden los
abogados de la universidad.
Servicios de la región metropolitana• hospital san juan de dios
• instituto traumatológico
• hospital clínico san borja arriarán
• hospital de urgencia asistencia pública
• centro de salud familiar n° 1 ( calle copiapó RM)
• consultorio n 5 unión latinoamericana
• consultorio padre orellana
• consultorio san vicente ( ex santiago watt) consultorio
doctor benjamín viel san ignacio
• centro de salud familiar ignacio consultorio de salud
mental sapu consultorio número 1 de copiapó.
Esta es la realidad de Santiago, los consultorios y
hospitales de acá cerca, que conocerá mejor a medida
que avancen en la profesión.
Historia clínica
• datos civiles o estadísticos
• anamnesis
• examen físico
• hipótesis diagnóstica
• exámenes complementarios
• diagnóstico definitivo
• plan de tratamiento
• hoja agregada con consentimiento informado
• tratamiento
• evolución
• epicrisis.
Esta es la historia clínica, ya hemos practicado en la
anamnesis, el examen físico, y es donde estamos
parados, porque muchos de ustedes lo pueden
realizar hipótesis diagnóstica porque no tienen los
conocimientos suficientes de patología, pero todo
esto que realizamos previamente nos permite llegar a
una hipótesis diagnóstica.
Incluso tengo la libertad, en caso de no tenerlo claro,
ponerlo el signo de pregunta (pénfigo?). Para eso
tengo que describir bien la lesión, describir los signos
clínicos que me hacen pensar en esa conclusión.
Exámenes complementarios.
Cirugía 2° semestre 2014
EPICRISIS. DOCTOR ROMAN
Puedo reconocer a lo mejor más fácil una fistula en
relación a un proceso infeccioso. Puedo poner la
hipótesis diagnostica que yo crea o que pueda llegar a
esa conclusión. Los exámenes complementarios que
son la mayoría radiografías y exámenes de sangre, de
ahí me puedo ir a un diagnóstico definitivo, porque
alguien me está corroborando la hipótesis diagnostica.
El paciente después pregunta ¿Qué tengo? Y uno le
puede dar un tratamiento o bien una gama de
tratamientos para que el elija de acuerdo al tiempo, a
la plata, al estado de salud, etc., nosotros lo podemos
guiar pero él decide. El paciente debe saber cuáles son
las ventajas y desventajas del tratamiento, lo que va
relacionado con el consentimiento informado porque
el paciente tiene que saber que riesgos tiene, que
costo tiene, que plazos tiene de trabajo. Después
viene el tratamiento propiamente tal después viene la
evolución y después la epicrisis, es lo que se usa en los
pacientes hospitalizados, antiguamente cuando les
daban de alta les acompañaban de un carnet de alta y
ahí decía resumen “ingreso tal fecha, con tal
diagnóstico, y está con tal tratamiento”, y al volver el
paciente llegaba con su carnet y ahí tenía todo el
resumen (el que hoy es obligatorio y legal, para que el
paciente tenga una copia)
Si no, es necesario hacer las preguntas correspondientes y pedir al paciente que consiga una copia de su tratamiento en el lugar donde se atendió. Esto es de gran ayuda para centrarse en el tipo de patología que tuvo, que recibió como y cuando, no es necesario hacer una anamnesis.
Tipos de exámenes que podemos pedir desde lo más sencillo a lo más complicado. Exámenes complementarios
Los que se mencionan a continuación aumentan en
costo y complejidad:
1-Radiología convencional
2-Tomografía
3-Tomografía Axial Computarizada / TAC
4-Ecografía
5-Resonancia Nuclear Magnética / RNM
6-Cintigrafía
7-Positron Emission Tomography / PET
No siempre se deben pedir para un diagnóstico
sencillo. Solo cuando un examen no ofrece suficientes
detalles se debe pedir otro más complejo. Para los
implantes se utiliza mucho la TAC para conocer las
propiedades físicas del hueso, y evaluar la necesidad
de injerto.
Estos son otros exámenes complementarios que se
suelen pedir
8-Exámenes hematológicos; hemogramas y pruebas
de coagulación
9-Sedimentación globular
Exámenes complementarios
Hematológicos. Hemogramas y pruebas
de coagulación
Sedimentación globular
Examen de orina
Perfil bioquímico
Perfil lipídico
Exámenes de evaluación de glicemias y
su comportamiento
Cultivos y antibiogramas
biopsias
Exámenes complementarios
Radiología convencional
Tomografía
Tomografía axial computarizada (TAC)
Ecografía
Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
Cintigrafía
Positrón Emisión Tomography (PET)
Cirugía 2° semestre 2014
EPICRISIS. DOCTOR ROMAN
10-Examen de orina
11-Perfil bioquímico
12-Perfil lipídico
13-Exámenes de evaluación de glicemias y su
comportamiento
14-Cultivos y antibiogramas: junto con las biopsias, no
son muy solicitados, son más bien a nivel
intrahospitalario.
15-Biopsias
Antes se solía utilizar el set de exámenes HUGO; por
Hemograma, Uremia, Glicemia y Orina. Para hacer un
chequeo pre-quirúrgico rápido, se puede solicitar;
pero otras veces se pide un perfil bioquímico que
incluye 11 exámenes.
Cuando tenemos un diagnóstico definitivo, podemos
instalar un plan de tratamiento, hacemos firmar el
consentimiento de nuevo, y ahí viene el tratamiento
propiamente tal. La evolución quiere decir, como se
ha ido comportado el tratamiento que hemos
planteado. Y la epicrisis, que es el resumen total,
cuando ya tenemos al paciente de alta o cuando
queremos informar a algún colega lo que hemos
hecho con el paciente.
Tenemos a un paciente con una malformación
craneomandibular.
Tenemos los datos civiles, que es la primera etapa de
la anamnesis.
Motivo de consulta: no puede morder bien, le molesta
su apariencia, tiene el mentón desviado y además
presenta problemas articulares
Anamnesis remota: tuve enfermedades
infectocontagiosas de infancia, tratadas y mejoradas.
Tifoidea a los 12 años, operada de adenoides a los 4
años y operada a los 15 años de un adenoma de
mama (se podría haber agregado si era derecha o
izquierda).
Paciente ha sido tratada desde los 11 años, tratando
de frenar un crecimiento excesivo de la mandíbula, se
trató con placas de relajación y tratamiento de
ortodoncia finalizando en cirugía.
En la familia un tío presenta esta misma deformidad.
Anamnesis
-Anamnesis Proxima
Paciente que consulta porque nota que su rendimiento
masticatorio esta alterado y que no puede engranar
bien sus dientes. Le molesta su apariciencia facial, su
mentón desviado a la izquierda. Sufre de frecuentes
dolores en región de ATM derecha y en algunas
oportunidades ha sentido ruidos en ese lado al abrir la
boca.
Diagnóstico definitivo
Plan de tratamiento
Consentimiento informado
Tratamiento
Evolución
Epicrisis
Datos civiles:
-Paciente: C.G.G
-Edad: 17 años
-Jotabeche 2450, comuna
Independencia, RM
Anamnesis Remota
Paciente relata que tuvo cuadros de enfermedades
infectocontagiosas de la infancia, tratadas y mejoradas.
Tifoidea a la edad de 12 años, tratadas con Septrin,
mejorada
Antecedentes Quirúrgicos: Operada a los 4 años de
adenoides. Operada a las 15 años de edad de un adenoma
benigno de mama, con evolución sin complicaciones.
Cirugía 2° semestre 2014
EPICRISIS. DOCTOR ROMAN
Aquí es importante que ustedes vayan por segmento
anotando lo que ella a tenido piel: fue tratada por
pitidiasis, hematopoyético, cabeza, cuello, tórax sin
antecedentes relevantes, si preguntamos por gineco
obstétrico es importante cuando fue la menarquia, si
son normales, regulares y ahí se anota en FUR (fecha
de ultima regla). Estado psicológico es conveniente
preguntar. Hábitos fisiológicos si tiene ritmos
miccionales normal
Hay algo que no anotan pero también es relevante a
veces si tiene un ritmo miccional normal. Uno puede
poner 3 a 4 o 4 a 1 que quiere decir que 4 veces va a
miccionar en el día y una en la noche. Bueno el
examen físico ustedes ya lo vieron, el segmentario
también, viendo la especialidad asi era la desarmonía
que tenía en boca dificultad masticatoria evidente,
por lo tanto la articulación esta en click, no presenta
dolor articular a la palpación.
Hipótesis diagnostica: ya que ponemos en la hipótesis
diagnostica. La enfermedad. Que es una discrepancia
oclusal por exceso de desarrollo mandibular, falta de
desarrollo de la maxila superior y una mordida abierta
y desorden temporomandibular
Aquí están los exámenes que se solicitaron.
Diagnostico definitivo
Se define con los estudios de modelos y con los
estudios radiográficos y los trazados sobre los
estudios radiográficos.
Exámenes a solicitar
Hemograma y VHS
Glicemia
Orina
Coagulograma (pruebas de coagulación
con tiempo de sangría, tiempo de
coagulación, recuento plaquetario y
protrombina INR)
Estudio Rx de torax de frente y perfil
Interconsulta a medicina interna para
evaluación prequirurgica.
Exámenes a solicitar
Estudio radiográfico:
Panorámica
Teleradiografia de perfil en
posición normal de cabeza
Teleradiografia frontal
Estudio de modelos y montaje
en articulador semiajustable o
ajustable.
Hipótesis diagnostica
Forma Progénica con:
Discrepancia oclusal por:
o Exceso dedesarrollo mandibular
o Falta de desarrollo de la maxila
Mordida abierta
Desorden temporomandibular
Al hacer el examen de articulación T.M. se
detecta desviación a la derecha de la mandíbula
al abrir la boca, en la mitad de su recorrido
normal. Al hacer repetir que haga el ejercicio de
abrir y cerrar la boca, se observa que hay sonido
de click en algunas oportunidades.
No presenta dolor articular en el momento del
examen. La musculatura se palpa normal sin
zonas de dolor ni contractura.
Paciente relata que ha sido tratada desde los 11 años de
edad, intentando frenar el excesivo crecimiento de la
mandíbula, con elementos ortopédicos intrabucales y de
apoyo mentoniano, sin resultado y que posteriormente
ante el dolor a nivel de la articulación temporo -
mandibular del lado derecho se trató con una placa de
relajación y luego se inició el tratamiento final con
cirugía. A partir de ese momento su cuadro de dolor
articular remitió y solo tiene las molestias relatadas en la
anamnesis próxima.
Cirugía 2° semestre 2014
EPICRISIS. DOCTOR ROMAN
En el caso de la cirugía ortognática, uno hace estudio
del modelo, montaje en el articulador, y se pide una
telerradiografía para ver cómo están los ángulos de
crecimiento y de desarrollo de la mandíbula o maxilar
para ver si hay que operar en esos lugares o no.
Ahí está la forma en que mordía, ahí está el desarrollo
de la rx, evidentemente en el mentón a esta altura
esta aumentado, y esta sobrepasado, el avance
mandibular es evidente.
Plan de tratamiento Tratamiento quirúrgico con la
ortodoncia previa, una osteotomía de Lefor, que
significa cortar el hueso maxilar superior de forma
horizontal hasta la pterigoides y despegarla del piso
nasal; Eso hace que el maxilar quede flotando y se
trabaje llevándolo a cualquier dirección para poder
trabajar (Cirugía larga).
La osteotomía sagital de la rama que es cortar la rama
en sentido antero-posterior, deslizándola hacia
adelante o hacia atrás dependiendo de lo que se
quiera lograr, con un máximo de 1,5 a 1 ,7 mm.
Entonces hay que jugar tanto con el maxilar sup.
como con el inferior Para que se llegue a una oclusión
estable.
Intervención quirúrgica aquí es muy importante el
consentimiento informado, ya que aquí se corren
riesgos (más de alguno ha muerto en el post
operatorio).
Plan de tratamiento:
Tratamiento quirúrgico:
Osteotomía de Lefort I para avanzar la
maxila
Osteotomía sagital bilateral sobre la rama
mandibular para retruir la mandibula y
centrarla
Fijaciones rígidas de contención de los
segmentos óseos
***consentimiento informado***
Intervención quirúrgica
Cirugía 2° semestre 2014
EPICRISIS. DOCTOR ROMAN
Consentimiento informado
Mas de algún paciente se a muerto en el post-
operatorio ¿pregunta de alumna? Repuesta: se
mueren por que la vía aérea se puede ver obstruida
debido al desplazamiento de sangramiento y el
edema. normalmente estos pacientes quedan
incubados por 24 hrs para asegurar que la vía aérea
quede libre de obstrucción.
Protocolo Quirúrgico (Descripción de la intervención)
Aunque ustedes no operen se debe describe toda la
intervención con los detalles como se planifico (se
deben describir todos los procedimientos realizados
por el cirujano, desde el comienzo hasta el final de la
intervención, por ejemplo la anestesia ocupada, el
diagnostico al cual se llegó, si quedo con o sin
medicamentacion, etc) y se deja un ejemplar en la
historia clínica del enfermo. Otro ejemplar queda en
el pabellón quirúrgico. También deben recordar que
dentro de los procedimientos quirúrgicos debemos
especificar la hora de inicio y de término de la
intervención.
Evolución
Se va describiendo la evolución post-operatoria del
paciente cada día, por memorizado con la fecha y
hora de la visita del profesional. Se define el estado
del enfermo, su ánimo, su apariencia facial, la
evaluación del edema, la presencia o no de
sangramientos y/o equimosis, el estado de heridas
quirúrgicas del abordaje para las técnicas practicadas.
Los Exámenes de control Solicitados, el estado de
estos. Se deja constatada la medicamentación
indicada y cualquier cambio de ella. Es decir todo lo
relevante con respecto a la evolución. Se deja
indicada un eventual interconsulta con médico
internista u otra especialidad que se puede
necesitar... etc. Debo anotar todo lo que yo esperaba
que sucediera y lo que apareció sorpresivamente, no
se pueden esconder errores voluntarios o
involuntarios.
Y esto es una reflexión que hace el doctor montes que
dice que en algunos casos estos cambios psicológicos
del aspecto facial son tan importantes que hasta hace
un tiempo nos obligaban el registro civil a tomarse
fotos nuevas, ya que el aspecto del paciente iba
cambiando constantemente.
Por ejemplo con este caso así era pre operación y así
quedo post operación.
Cirugía 2° semestre 2014
EPICRISIS. DOCTOR ROMAN
Y la epicrisis que es lo que es comentaba
anteriormente.
En la evolución se describe la fecha de alta de
hospitalización del enfermo en el momento en que
se le otorga y se describen las indicaciones de alta
de hospitalización.
Epicrisis
Este capítulo de la historia clínica es un resumen
pormenorizado del episodio que el enfermo vivió
mientras se mantuvo hospitalizado desde el
ingreso hasta el alta, consignando un resumen de
la anamnesis próxima, datos relevantes de la
anamnesis remota relacionados con la
enfermedad, las fechas, los resultados de los
exámenes realizados, el procedimiento quirúrgico
y las condiciones en que se le otorga el alta.
Generalmente las fichas clínicas de los
establecimientos hospitalarios tienen un formato
definido para ello y se completa al momento de
alta, en el momento en que se llena la hoja de
estadística.
Cirugía
2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO
Si usted recuerda en el trigémino es uno de los nervios craneales, son 12 pares craneales, que se originan en el interior del cráneo en de la porción cefálica del sistema nervioso central, utilizando distintos orificios específicos para poder salir.
Todos estos nervios poseen orígenes reales y aparentes; los reales constituye la sustancia gris a nivel del sistema nervioso central (los núcleos), y orígenes aparentes que son los que ustedes ven salir de la porción cefálica, mesencefálica, pontina (protuberancia o puente) y bulbar (bulbo pontino o médula oblonga). El trigémino nace a partir de la cara anterolateral del puente, si ustedes se fijan bien en esta imagen de netter, el trigémino es el nervio más grueso que nace a partir del puente, qué significa que su contingente de axones es mayor comparado con otros nervios, especialmente la raíz sensitiva, porque este nervio posee dos raíces; una sensitivas que es esta gruesa, y una motora que es esta delgada. Eso significa que a nivel de la corteza cerebral la expresión que tiene el nervio trigémino
es muy grande, por eso que en esas imágenes de corteza cerebral, la expresión de la cara, labios y lenguas es mucho mayor que si uno lo compara con la expresión que tiene el brazo, el muslo o la parte anterior del abdomen, quiere decir que el contingente nervioso es muy grande en la
ORÍGEN APARENTE NERVIOS CRANEALES
Cirugía
2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO
región de la cara, y por eso el nervio es tan grueso. Este es un nervio que ahí lo ven (marcado con la flecha roja) se puede comparar el grosor, la raíz sensitiva que es la mas gruesa y una motora que es mas delgada y esta separada. Es deicr que en el interior del encéfalo va a haber un núcleo sensitivo y un núcleo motor. Ahora cual es la calidad funcional de este trigémino. Ahí se observan los 12 nervios, pero en el caso del trigémino es un nervio sensitivo pero su tercera rama (V3) es mixta, eso significa que el nervio nace a parte lo sensitivo de lo motor , las 2 raices transcurren al interior del cráneo y cuando sale del cráneo, la tercera rama del trigémino que es el nervio mandibular se le incorpora la rama motriz, por lo tanto la 1 y 2 rama son sensitivas, y la tercera es un nervio mixto, porque esta rama motora que viene con neuronas motoras de un núcleo especifico esta destinado a los músculos de la masticación, y lleva fibras para todos los músculos masticadores. 6 músculos masticadores: masetero, temporal, pterigoideo medial ,lateral, milohoideo y vientre anterior del digastrico. Salidas del TRIGémino. El nervio oftálmico fisura orbitaria superior. Nervio maxilar foramen redondo. Nervio mandibular (mixto) foramen oval osea es el único nervio de los 12 pares craneales que cada una de sus ramas y de ahí su nombre Trigemino (3 gemas) cada uno utiliza un orificio especial y ese es el territorio de las 3 ramas. En verde el territorio del nervio oftálmico, en celeste el nervio maxilar y en rojo el territorio del nervio mandibular. Cuando ustedes van a hacer una exodoncia de un tercer molar inferior, si ustedes no ponen bien la anestesia en el nervio mandibular van a tener dolor, incluso hay ocasiones en que la anestesia esta bien puesta, hay una rama del plexo cervical que va a anestesiar el angulo de la mandibula y por lo tanto también hay que considerarlo para las anestesias de terceros molares inferiores, todo eso es sensibilidad, dolor. La anestesia va a bloquear la sensibilidad del dolor. Cada uno de estos nervios va a generar diferentes ramas, si nosotros examinamos el nervio oftálmico,
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El territorio neto del cirujano dentista en asociación con el otorrino respecto a la sintomatología o la sinología de las patologías del seno maxilar porque es el mismo nervio, por eso que las molestias o síntomas que derivan del seno maxilar muchas veces se confunden con los síntomas de las odontalgias de las piezas antrales, que ustedes recuerdan que son las que tienen sus raíces en relación con el seno maxilar: 2º premolar, 1º y 2º molar fundamentalmente, dependiendo del tamaño que tenga el seno maxilar. Es el mismo nervio que comparte inervación para el seno maxilar, para el hueso, para las piezas dentarias, para el periodonto, para el paladar, por lo tanto cuando una persona siente dolor en la zona del seno maxilar puede ser o una sinusitis o puede ser una odontalgia derivada de estas piezas antrales y entonces hay que hacer el diagnóstico diferencial. La tercera rama mandibular se distribuye por la mandíbula, las piezas dentarias inferiores, la lengua, el piso de la boca, el labio inferior, la glándula parótida, glándula sublingual y glándula submaxilar, es decir, las glándulas salivales mayores, las glándulas linguales anteriores, las labiales inferiores, las vestibulares, como las papilas fungiformes de la lengua y los musculos de la masticación. O sea: alteración del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua, dulce, salado o acido corresponde al territorio del nervio lingual, dolor en el piso de la boca, dolor por una congestión de la glándula Submandibular, obstrucción del conducto salival y molestia por esto corresponde al territorio del nervio lingual, de manera de que ustedes tienen que hacer inmediatamente la aplicación clínica del territorio del nervio y pensar que es un nervio sensitivo y que si algo está doliendo o algo no está funcionando o algún musculo de la masticación tiene algún problema recuerden que es el nervio mandibular, quien trae el estímulo motor para que estos musculos de la masticación trabajen. Yo les dije que era un nervio muy grueso, si ustedes lo llevan al nucleo el nucleo sensitivo del trigémino tiene 3 partes fundamentales: uno a nivel del mesencéfalo (nucleo mesencefalico),
Este nervio posee 3 ramas que se distribuyen sensitivamente por la región facial superior, media e inferior y por los músculos de la masticación.
1a Rama V1: Nervio
oftálmico
2a Rama V2: Nervio maxilar
3a Rama V3: Nervio
mandibular
La 1a rama (V1) se
distribuye por las paredes
de la órbita, glándula
lacrimal, regiones nasal y
frontal.
La 2a rama (V2) se
distribuye por el maxilar
superior, dientes
superiores, fosas nasales,
seno maxilar, paladar, labio
superior y glándulas
nasales, palatinas y labiales
superiores.
La 3a rama (V3) se distribuye por la mandíbula, piezas dentarias inferiores, lengua, piso de la boca, labio inferior, glándulas parótida, submandibular, sublingual, lingual anterior, labiales inferiores y vestibulares así como las papilas fungiformes de la lengua y los músculos de la masticación.
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uno a nivel de la protuberancia (nucleo principal) y otro que se extiende hasta el bulbo y baja hasta casi llegar a la medula (nucleo espinal). Es el que tiene el nucleo más grande de todos los nervios craneales con estas tres partes, es por eso que su contingente de fibras es tan grande, no hay ninguno de los otros núcleos que se extienda tanto como este que ocupa todo el tronco del encéfalo.
El núcleo motor se encuentra en la protuberancia y mantiene una raíz separada que las tres ramas sensitivas. Las raíces sensitivas y la raíz motora atraviesan la zona de la parte superior del peñasco del temporal y la duramadre le hace una envoltura donde el nervio termina aparentemente en un ganglio. Ese ganglio es de tipo sensitivo y se llama Ganglio de Gasser o Ganglio trigeminal donde hay células de tipo sensitivo, de manera que la prolongación central va hacia donde estaba el origen aparente y la prolongación periférica o la parte convexa del ganglio origina las 3 ramas del nervio trigémino. Es un ganglio sensitivo, hay neuronas sensitivas. Ahí está el paquete de axones sensitivos, la raíz motora que va aparte atraviesa el ganglio por debajo de él y se incorpora a la 3ra rama mandibular. Cada rama del nervio trigémino va a salir por su respectivo orificio. Nervio oftálmico se dirige hacia la órbita, y se va distribuyendo por las paredes de la órbita, por la glándula lagrimal, por la zona frontal, terminando en ramas supra trocleares, supra orbitarias, infratrocleares, nasales externos, etc., o sea se distribuye por toda la zona facial superior (un territorio del oftalmólogo, del otorrino), cuando se hace rinoplastias alguna intervención a nivel de la cornea, son estás ramas del nervio oftálmico las que deben ser consideradas. Hay un ganglio, este nervio trigémino y sus ramas tienen ganglios anexos (o sea que están junto al nervio, pero que no son del nervio), y son del sistema parasimpático, un sistema autónomo, que controla secreción de glándulas y musculatura lisa. Por lo tanto este ganglio que esta anexo a la primera rama del trigémino, tiene fibras del tipo parasimpático que se dirigen hacia la pupila y producen miosis o sea contracción pupilar, que es una reacción absolutamente automática frente a una proyección de luz, y además un acomodo del cristalino frente a la visión cercana, este ganglio está anexo a la primera rama del nervio trigémino, es decir el nervio oftálmico. (Esquema de ramas del nervio oftálmico) lo que está en verde son ramas del nervio lagrimal para la glándula lagrimal. Nervio maxilar, segunda rama del trigémino, con recorrido en el conducto redondo, llega a la fosa pterigo palatina, y luego se coloca en el piso de la órbita en un canal luego en un conducto, y sale en foramen infraorbitario, puede acceder al foramen infraorbitario o a la fosa pterigopalatina donde está el tronco del nervio, si con la anestesia llegáramos a la fosa pterigopalatina, y lográramos anestesiar alrededor del tronco nervioso, tendríamos anestesia de toda la región maxilar (un maxilar superior de un lado, el seno maxilar, las piezas dentarias, la mitad del paladar, el labio superior, el vestíbulo, pared externa e interna de las fosas nasales)
Núcleos sensitivos Trigémino:
- Núcleo mesencefalico - Núcleo principal - Núcleo espinal
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es decir de un hemi maxilar, tanto las partes duras como blandas, (técnica Dr. Carrea), que se hace por el conducto palatino mayor hasta el fondo de la fosa pterigo palatina. (imagen ideal del nervio maxilar, fosa pterigo palatina, canal y luego el conducto infraorbitario, y foramen infraorbitario, en ese recorrido el nervio va dando ramas alveolares posterosuperiores, que se introducen en el hueso, bajo la cortical dando ramas óseas, sinusales, pulpares, periodontales, y gingivales, por lo tanto, cuando ustedes van a poner anestesia aquí, van a tener bloqueo del dolor de todas estas ramas, considerando que el maxilar es un hueso poroso, y al ser poroso permite fluir la anestesia hacia el interior, hacia la zonas profundas donde están los ápices de las piezas dentarias, donde está el tejido esponjo, incluso a la mucosa de las paredes sinusales. Eso no sucede en la mandíbula donde sus corticales son gruesas, el tejido ósea es mucho más compacto, el tejido esponjoso es mucho más denso, y por tanto la anestesia infiltrativa es mucho mas difícil de lograr. Nervio Maxilar En esta imagen vemos el agujero infraorbitario, la salida del penacho infraorbitario, que lleva ramas alveolares anterosuperiores para los incisivos centrales, laterales y caninos; ramas alveolares medias para ambos premolares y ramas alveolares posteriosuperiores para los molares. Antiguamente se les llamaba nervios dentarios.
El maxilar es un hueso poroso, por lo que puede infiltrar con anestesia infiltrativa.
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Ahí se está aplicando anestesia en el fondo del vestíbulo, donde se produce la reflexión de la encía y la mucosa de revestimiento del labio. En los dibujos lo que está en azul representa el fármaco infiltrándose a través del hueso, llegando al ápice de este incisivo lateral, bloqueando así el hueso, el periodonto y la pulpa. Como es un hueso poroso, la anestesia difunde desde el ápice de ese incisivo central (no se quedará en esa zona), sobre todo si no se utiliza con un vasoconstrictor. Entonces también se anestesiarán (con menos intensidad) parte del canino y el incisivo central.
Esto se produce porque la misma rama alveolar anterosuperior inerva a estas piezas.
Si el fondo del vestíbulo estuviese ocupado por un absceso, un proceso inflamatorio que aumente el volumen de la zona. Habría que sortear ese volumen, no se puede atravesar esa lesión. Por tanto habrá que ir hacia la zona donde sale este penacho infraorbitario, el foramen infraorbitario. Para establecer esta localización se toman en cuenta ciertas consideraciones anatómicas y así determinar el sitio a puncionar.
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Características del foramen infraorbitario (está en las fotos anteriores)
Su forma es ovalada, 5 mm. x 3mm. Tiene una cresta superior externa. Al puncionar se encuentra con una estructura y no
pasa hacia el globo ocular; y un canal inferior interno. Se encuentra a 6 mm. bajo el reborde infraorbitario, justo bajo la sutura del hueso
cigomático y el maxilar, que es posible de palpar como una zona irregular en su recorrido.
Está en una línea vertical entre 2º premolar y 1er molar, pero podría ser que la persona no tuviese dientes y es mejor guiarse por la referencia ósea.
En línea diagonal que une cresta ósea entre incisivo central y lateral con sutura fronto-cigomática.
A 40 mm. en diagonal de cresta ósea entre incisivo central y lateral. Da salida al penacho vásculo-nervioso infraorbitario.
Áreas anestesiadas: párpado inferior, cara lateral nariz, labio superior, vestíbulo y encía vestibular hasta premolares.
Pero puede ser que la persona no tenga dientes, por lo tanta tenemos que guiarnos por la referencia ósea. si hacemos mirar al paciente de frente, coincide más o menos con la línea pupilar descendiente. Pero imaginemos que el paciente es ciego y no tiene dientes. Anestesia las zonas por donde se distribuyen las ramas terminales de este nervio infaorbitario.
FORAMEN INFRAORBITARIO Forma ovalada 5 mm. x 3mm. Cresta sup. ext. y canal inf. interno. A 6 mm. del reborde infraorbitario. En línea vertical entre 2º premolar y 1er molar. En línea diagonal que une cresta ósea entre incisivo central y lateral
con sutura fronto-cigomática. A 40 mm. en diagonal de cresta ósea entre incisivo central y lateral. Da salida al penacho vásculo-nervioso infraorbitario. Áreas anestesiadas: párpado inferior, cara lateral nariz, labio
superior, vestíbulo y encía vestibular hasta premolares
CONDUCTO INFRAORBITARIO Longitud media: 15 mm. Hace prominencia en cara anterior y superior de cavidad del seno
maxilar. Longitud total de canal y conducto infraorbitario: 28 mm. La dirección es hacia arriba, afuera y atrás. Da paso al paquete vásculo-nervioso infraorbitario y al
orígen de las colaterales alveolar antero superior y alveolar
media del nervio infraorbitario.
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Puede ser que además de necesitar el labio, además de necesitar que este anestesiado el vestíbulo, vamos a necesitar también que se anestesien bien los dientes anteriores (incisivo central, lateral y canino), por lo cual, deberíamos entrar un poco en el conducto,unos 3 a 5 mm, para poder llegar a donde esta el nervio alveolar anterosuperior . Basta con solo 2 o 3 gotas de anestesia en ese lugar para poder lograr la función, se depositan las gotas y logramos anestesiar el alveolar anterosuperior, e incluso en algunas ocasiones, podríamos llegar a anestesiar el alveolar medio y llegar hasta los premolares . Para esto debemos entrar en el conducto, y tenemos que seguir la dirección del conducto : hacia arriba, atrás y hacia fuera, siguiendo esa dirección en diagonal. Por lo tanto, debemos seguir la dirección, ya que este conducto nace de la pared inferior y externa del conducto a una distancia de unos 5 mm de la desembocadura. Se obtienen las siguientes areas anestesiadas: parpado inferior, cara lateral de la nariz, labio superior, vestíbulo y encia ( lo mismo de antes ), pero se le agrega incisivos y caninos con el hueso alveolar y su periodonto, tendríamos una anestesia completa tejidos blandos y duros.
Pero si nosotros queremos hacer una exodoncia de algunas de estas piezas, tendríamos bloqueado todo por fuera (vestibular), pero a nivel palatino no, ya que el nervio nasopalatino no estaría bloqueado. Por lo tanto, al hacer la extracción sin tener bloqueado el lado palatino el paciente experimentara dolor , por lo que en una extracción debemos hacer un refuerzo por palatino. Si queremos hacer una exodoncia del tercer molar, debemos recordar que en la tuberosidad hay 2 o 3 orificios que están ubicados encima del proceso
alveolar, por detrás de la cresta cigomatoalveolar, por los cuales están llegando los filetes nerviosos que anestesian el hueso, los molares, las encías. Inervan todo eso, y por lo tanto debemos anestesiarlo. Como nosotros no vemos donde llega la punta de la aguja, debemos tener referencias y guiarnos por estas. Nos tenemos que guiar por referencias vecinas tanto oseas como blandas por que no vemos donde llega la aguja, por esto es importante saber medidas de la aguja y distancias anatómicas, porque es un procedimiento a ciegas guiada por referencias anatómicas. La idea es llegar a la zona de la tuberosidad del maxilar, detrás del 1 o 2 molar, debemos subir Desde la cresta cigomato alveolar y del desde el reborde. Subir en sentido diagonal hacia arriba, hacia atrás y hacia adentro siguiendo siempre la guía del hueso y ahí se deposita levemente la anestesia a medida que se va descargando la carpule.
CONDUCTO ALVEOLAR ANTEROSUPERIOR
Nace de la pared inferior o externa del conducto infraorbitario a una distancia promedio de 5 mm. por detrás de la desembocadura del conducto en el foramen infraorbitario.
Áreas anestesiadas: párpado inferior, cara lateral nariz, labio superior, vestíbulo y encía vestibular hasta premolares, incisivos y caninos con hueso alveolar y
periodonto de estas piezas dentarias.
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Aquí hay dos a tres forámenes en la zona de la tuberosidad, la distancia de los agujeros del proceso alveolar es de 2 cm. Y de los agujeros a la cresta cigomatoalveolar también 20 mm. Y en la intersección de las dos líneas nos encontramos con los agujeros alveolares postero inferiores con los nervios del mismo nombre. Áreas anestesiadas: los 3 molares superiores con la posible excepción de la raíz mesio-vestibular del 1er molar (puede estar inervada por el nervio alveolar medio), hueso alveolar, periodonto, encía vestibular de molares y seno maxilar.
El nervio maxilar también inerva a las fosas nasales, septum, cornetes, hay un nervio que baja desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino mayor y aparece en el paladar y sale por el agujero palatino mayor es el nervio palatino mayor, y existe otro nervio que sale por el agujero insicivo desde el conducto nasopalatino que es el nervio nasopalatino que esta encargado de inervar todo el paladar tanto la mucosa, hueso desde el agujero incisivo hasta los terceros molares. Por lo tanto ustedes si van a hacer una incisión en esta zona ustedes siempre deben hacer el corte en dirección tanto de la arteria vena o nervio,
porque si lo hacen atravesado ustedes cortan estos vasos o nervios necrosando o insensibilizando esta zona.
Foramen alveolar posterosuperior
2 ó 3 forámenes ubicados en la zona
de la tuberosidad del maxilar.
Distancia de los agujeros al proceso
alveolar: 20 mm
Distancia de los agujeros a la cresta
cigomato – alveolar: 20 mm
Da paso a los nervios alveolares
postero – superiores.
Áreas anestesiadas: los 3 molares
superiores con la posible excepción
de la raíz mesio – vestibular de
molares y seno maxilar.
Foramen y conducto incisivo
Foramen ubicado por detrás de incisivos
centrales y cubierto por la papila incisva.
Conducto con forma de V o de Y con 12
mm de longitud.
Direccion de 75° sobre el plano oclusal
Comunica la bóveda palatina con fosas
nasales
Orificios nasales ubicados a 8 mm por
detrás de la escotadura piriforme
Da paso al paquete vasculo – nervioso
nasopalatino.
Áreas anestesiadas: encia, mucosa y
proceso palatino del maxilar desde el
canino derecho al izquierdo.
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Entonces el orificio incisivo se encuentra en la bóveda del paladar y a 5mm detrás de los incisivos centrales y por debajo de la papila incisiva que se erosiona fácilmente cuando palpa alguien al comer, esa papila es muy sensible. Debajo de esa papila está el orificio de entrada de ese conducto, basta con ingresa r 1 o 2 mm con la anestesia depositar una o dos gotas y tendrán anestesiado todo el paladar de canino a canino. La encía la mucosa, las glándulas y el hueso. Es una mucosa recuerden , muy adherida, poca submucosa , por lo tanto no puede recibir tanta cantidad de anestesia, no se despeja no se expande, por lo tanto necesitamos un poca cantidad de lo contrario durante los días el paciente va a reflejar mucho dolor, por tratar de colocar y la mucosa se pone blanca cuando ustedes presionan el líquido de forma exagerada, no se expande , es una mucosa muy adherida, muy fibrosa, fibromucosa, igual que la de la encía masticatoria, distinta que la de los labios y las mejillas que es una mucosa de revestimiento que tiene submucosa, donde ustedes pueden poner una cantidad mayor de líquido y esta se expande. Entonces es un foramen ubicado por detrás de los incisivos cubierto por la papila incisiva, con un conducto en forma de una V o una Y ose empieza en un orificio uní que se abre y va por dos lados del tabique, no se necesita introducir la aguja al piso de las fosas nasales y hacer que el paciente sangre. Si ustedes siguieran con la aguja llegarían al piso de las fosas nasales, y desemboca en dos orificios a ambos lados del tabique. no es necesario eso ni mucho menos. Habría que explicarle eso al paciente si es que empieza a sangrar de nariz “epistaxis” y ustedes le están poniendo una en el paladar. Si nosotros ahora queremos anestesiar la parte posterior del paladar. La mucosa del paladar que recubre el paladar duro tiene un color, que es rosado con un tinte un poco mas rojizo, si uno palpa el paladar duro y palpa esa mucosa, llega un momento en que deja de palpar una superficie dura y ahí empieza el velo del paladar o el velo palatino, que tiene un color de rojo mas intenso. Justamente en ese límite y a unos 3,5 mm de adelante y a 10 mm del reborde esta este agujero. Entonces, nosotros tenemos que ubicar este agujero, que nos permite: primero anestesiar el paladar de los molares hasta los premolares de los caninos del paladar. Eventualmente entrar con una aguja alrededor de 40 mm, 31 mm en el hueso más, alrededor de 1 cm de mucosa, y llegar al fondo de la fosa pterigopalatina, donde está el nervio maxilar, CARREA. Donde este doctor describió esta anestesia, que nos permite tener anestesia de todo el terreno maxilar.
Ahí están, se fijan. Y lograda la anestesia de esta zona, a través de este conducto que mide longitud del conducto: 14 mm desde la bóveda a la fosa pterigopalatina y de ahí al fondo de la fosa pterigopalatina: 31 mm.
Foramen y conducto palatino mayor:
De forma ovalada y ubicado en el extremo posterior
de la bóveda palatina.
Cresta en borde posterior y canal en su borde anterior
que sigue el hueso.
Diámetro antero – posterior: 6mm y transversal: 3
mm
Distancia al borde posterior de la bóveda palatina:
3,5 mm
Distancia al proceso alveolar a nivel últimos molares:
10 mm.
Distancia al foramen del conducto redondo en la fosa
pterigopalatina: 31 mm.
Los foramenes palatinos menores están ubicados por
detrás y por fuera del palatino mayor, con una
longitud de 10 mm y desembocan en él, antes de
llegar a la fosa pterigo – palatina.
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Dirección: hacia arriba, hacia atrás y hacia afuera. Si uno le hace dirección hacia arriba, hacia atrás, y hacia adentro, perfora la lámina vertical del palatino, perfora la mucosa de la fosa nasal, y empieza a sangrar de nariz el paciente. O sea tiene una epistaxis por no seguir la dirección de la anatomía como una inclinación del conducto sobre el plano oclusal de 60 a 70° pero hay que fijarse que el plano oclusal respecto al suelo cuanto tiene el paciente, cuanto esta si está extendido, cuanto más o menos está esta inclinación con respecto al plano.
¿Qué pasa por ahí? Nervio, arteria y vena palatina mayor. Las áreas anestesiadas son la encía, la mucosa, el hueso palatino desde la zona del 1er premolar hasta la zona del 3er molar y limite del paladar duro con la zona de la línea media con el otro plano.
GANGLIO PTÉRIGOPALATINO (MECKEL).
Ganglio Ptérigo-palatinoanexo al nervio maxilar (V2).
Fosa ptérigo-palatina.
Esta es una fosa donde está el ganglio pterigo-palatino. Ganglio parasimpático (células nerviosas). Acá hace sinapsis la vía PS y se reparte por las glándulas palatinas, nasales, labiales, faríngeas, y eso es de forma automática involuntaria, (por ejemplo el paladar siempre esta húmedo de manera automática permanentemente).
CONDUCTO PALATINO MAYOR
Longitud del conducto: 14 mm. desde bóveda palatina a la fosa ptérigopalatina.
Dirección del conducto hacia arriba, atrás y un poco hacia afuera. Inclinación del conducto sobre el plano oclusal: 60º a 70º. Da paso al nervio, arteria y vena palatina mayor. Áreas anestesiadas: Encía, mucosa y hueso palatino desde la zona del 1er
premolar hasta la zona del 3er molar y límite de paladar duro en la línea media.
GANGLIO PTERIGOPALATINO
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NERVIO MAXILAR (V2)
Ramos colaterales: Nervio meníngeo medio.
Nervio cigomático - ramo cigomato-facial
- ramo cigomato-temporal.
- anastomosis con lagrimal.
Nervio pterigopalatino - ramos orbitarios.
- nervios nasales post. sup.
- nervio nasopalatino.
- nervio faríngeo.
- nervio palatino mayor.
- nervios palatinos menores.
- nervios alveolares sup. post.
Nervio infraorbitario - nervio alveolar sup. medio.
- nervio alveolar sup. anterior.
Ramos terminales: Palpebrales inferiores-Nasales- Labiales superiores.
Ganglio anexo: Ganglio ptérigo-palatino (Parasimpático craneal).
NERVIO MANDIBULAR
Nervio mandibular tiene varias ramas de las cuales las más importantes son el nervio alveolar inferior que se mete en la mandíbula, el nervio lingual y el nervio bucal, son fundamentalmente con los que vamos a trabajar (bloqueo anestésico mal llamado spix ya que no anestesiamos la língula sino que 1 o los 3 nervios antes nombrados). Entonces debemos tratar de ubicar donde se ubican estos nervios que tienen un recorrido en la fosa que está ubicado entre el pterigoideo medial y la rama pterigo-mandibular.
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¿Cómo logramos depositar anestesia aquí antes de que el nervio se nos esconda dentro de la mandíbula? Ya que en la mandíbula no se puede poner anestesia Infiltrativa, entonces hay que pillar al nervio antes que entre al conducto. Conducto mandibular o alveolar inferior.
Esa zona no la vemos, sino que vemos una mucosa y palpamos, pero tenemos referencias como el borde anterior de la rama, como la cresta temporal, como el borde inferior, el plano del reborde, y eso nos va ayudando a acercarnos a la zona donde vamos a colocar la anestesia Entonces mirando desde ese punto de vista, ese es el borde anterior que se puede palpar tanto por fuera como por dentro, esta es la cresta temporal que desciende desde este proceso coronoídeo y se abre formando un trígono con el 3er molar, hacia atrás la língula y por detrás y por debajo el orificio de entrada. Entonces como llegamos ahí sin chocar con la espina, a cuanta distancia de esta cresta temporal, o del borde anterior, cuanto tenemos que avanzar hacia atrás y hacia adentro ¿? La única posibilidad es la palpación y la referencia de las piezas dentarias o del reborde. Basado en eso y mirando esta imagen uno se da cuenta que la mandíbula es un hueso mucho más compacto, denso y muy resistente, ya que van insertados los músculos de la masticación por lo tanto es un hueso duro, con compactas muy resistentes para darle inserción a estos músculos poderosos.
CONDUCTO ALVEOLAR INFERIOR
El conducto alveolar inferior posee 2 orificios:
El orificio de entrada (foramen mandibular), agujero superior o medial del conducto alveolar inferior.
El orificio de salida (foramen mental), agujero inferior o lateral del conducto alveolar inferior.
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Imagen dedo esta palpando la cara externa del proceso alveolar y está subiendo por el borde anterior de la rama, eso se puede palpar perfectamente por fuera y también por dentro, y seguir la línea oblicua externa y el borde anterior de la rama. Por lo tanto perfectamente se puede palpar sin necesidad de ver. Por dentro hay una zona posterior que se denomina fosa retro-molar.
Por dentro hay una fosa que se llama fosa retromolar y un poco por dentro se encuentra la cresta temporal . vamos a medir y vamos a dar algunas dimensiones desde el borde anterior del orificio de entrada y desde la cresta temporal al orificio de entrada. Entonces basado en lo que estamos diciendo, tocamos el borde anterior de la rama deslizamos el indice y nos colocamos con la punta del indice en la fosa retromolar luego palpamos la cresta temporal que hacia a bajo se llama buccinatriz, es en ese lugar donde hay un rafe fibroso donde llega el musculo buccinador y se continua con el musculo constrictor superior de la faringe y nosotros podemos palpar ese rafe fibroso e inmediatamente se puede presionar hacia atrás ¿ cuanto se puede presionar desde el borde anterior de la rama? 17 mm en el hueso. ¿cuánto se puede presionar desde el borde de la cresta temporal? 13,5 mm en el hueso a lo cual le deben agregar el grosor de la mucosa el cual es variable si es una persona delgada o si es una persona mas gordita. Habitualmente se usa una aguja larga a pesar que doctores dicen que basta con una aguja corta para hacer anestesia spix, se puede pero no se debe por que se va todo el largo de la aguja que son 25 mm y queda solo el boquete a la vista en cambio si utiliza una aguja que tiene 40 mm o 38 mm le queda un poco de aguja a fuera y si por desgracia le aguja se fractura le queda un trozo de aguja para poder tomarla y retirarla. Por lo tanto para evitar riesgos se utiliza aguja larga.
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Conducto alveolar inferior:
El conducto alveolar inferior posee 2 orificios:
El orificio de entrada (foramen mandibular), agujero superior o medial al conducto
alveolar inferior.
El orificio de salida (foramen mental), agujero inferior o lateral del conducto alveolar
inferior.
Foramen y conducto alveolar inferior:
• Orificio oval, diámetro de 5*3,8 mm. Ubicado en cara interna de la rama mandibular. • Distancias del orificio: Al borde superior: 20 mm Al borde inferior: 28 mm Al borde anterior: 17mm Al borde posterior: 13mm En otras palabras, el orificio se encuentra mas cerca del borde superior y posterior de la rama.
• Distancia de la cresta temporal al orificio de entrada al conducto: 13,5 mm • Orificio ubicado en la proyección horizontal hacia atrás del plano del proceso alveolar
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• La lingula mandibular (spix) se ubica en la proyección hacia atrás del plano oclusal, a 7,3 mm. Sobre el plano del proceso alveolar.
Distancia de la cresta temporal al orificio es de 13,5 mm, el orificio se encuentra ubicado en la proyección horizontal hacia atrás del plano del proceso alveolar, pero si seguimos por ese plano chocamos con la espina de spix o lingula y no podremos llegar a la entrada del conducto. ¿Entonces que tenemos que hacer? Necesitamos subir un poquito más, cosa de encontrar el nervio un poquito antes de que se ponga en contacto con la espina y antes de que entre al conducto, por lo tanto vamos a ir un poco por encima del plano oclusal y considerando las medidas que se acabaron de mencionar sobre el borde anterior de la rama y la cresta temporal media. Debemos tener en cuenta que las medidas otorgadas son aproximadas y habrán variaciones con respecto a otros países, que varía con las distintas etnias o también varía dependiendo del perfil facial de cada persona (el perfil facial de la raza chilena es generalmente intermedio )
Da entrada al conducto a los vasos y nervio alveolar inferior
• Áreas anestesiadas: todos los dientes mandibulares del lado anestesiado, vestíbulo y encía vestibular desde la línea media hasta los premolares, piel del labio inferior.
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2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO
Ese es el recorrido del nervio; pero si uds se pasan, y le pregunten al paciente: tiene anestesiado el labio?, tiene anestesiado el borde de la lengua, la punta de la lengua? Y les dice que no, entonces los 1.8 cm cubicos se estan perdiendo y se lo esta tragando el paciente ya que la anestesia se fue para la faringe, o se anestesio el masetero o la parotida; por no seguir la anatomia.
Asi es el conducto, tiene una cortical gruesa, por donde sale el foramen mental y hacia adelante se dirige por un conducto incisivo (que no siempre existe) y estos son los limites en una disección de un cadáver.
Se observa por ambos lados.
Cirugía
2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO
Y ahí se observa cómo se coloca esta anestesia, la dirección del conducto mentoniano es hacia arriba, atrás y afuera. Y hay una cantidad de nervios, el nervio bucal, el nervio lingual y el nervio alveolar que este último nervio también se puede anestesiar. Que con una sola punción se pueden bloquear estos tres nervios (bucal, lingual y alveolar).
Cirugía
2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO
Este es un resumen de este nervio, el cual tambien tiene su ganglio parasimpatico para inervar las glandulas.
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2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO
Hay ciertas anestesias que no vamos a practicar, pero que la ocupan los cirujanos maxilofaciales cuando tienen que hacer otro tipo de bloqueo anestésico para otro tipo de intervenciones, en donde van a los troncos nerviosos a la base del cráneo y por supuesto que tienen que llegar a la fosa pterogimandibular para encontrar el nervio y en esa zona puncionar.
Cirugía
2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO
Y con ciertas ubicaciones bien especificas pueden ubicar el nervio maxilar o en el caso del mandibular, atravesando todos estos planos desde la piel para poder llegar a la zona del nervio mandibular.
Cirugía
2014 REPAROS ÓSEOS ANESTESIAS TRIGEMINO. DR. DAMASO
Son anestesias y técnicas mucho más específicas, mucho más elaboradas con agujas especiales y en el caso de intervenciones quirúrgicas mayores.
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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014
Armamentario en Anestesia Local
Objetivos:
Reconocer el instrumental: saber que tenemos
que utilizar, para que técnica anestésica, como
debemos utilizarlo, la correcta manipulación de
ellos, evitar su deterioro, etc.
Cuales son las consideraciones particulares para
cada instrumental
En relación al paciente, para hacer la mejor
técnica anestésica para su paciente.
Como ustedes saben la anestesia se ocupa para la mas
mínima intervención dental desde una obturación hasta
cirugía de mayor complejidad, o sea es la base del 90%
de su trabajo diario.
Instrumental básico que vamos a ocupar:
1. Jeringa o Carpule
2. Aguja
3. Anestésicos locales
A esto hay que añadirle todo el instrumental adicional
que es la bandeja de instrumental con la sonda de
caries, la pinza, el espejo; también podemos añadirle
otro tipo de elementos como la pinza hemostática, el
porta aguja y otro insumos que nos van a permitir hacer
una desinfección de la zona a puncionar y minimizar el
dolor producto de la punción como los anestésicos
tópicos.
Jeringas
Tipos de jeringas: desechables/no desechables,
aspirativas/no aspirativas, metálicas/ plásticas,
carga posterior/ lateral, etc.
Fundamental:
- Dispositivo de aspiración
- Esterilizable
Componentes:
- Cuerpo cilíndrico
- Apoyo
- Embolo
- Rosca
- Articulación de bisagra
- Apoyo para los dedos
- Vástago del embolo
- Tornillo
- Anillo rectangular
En el mercado existe un sin número de instrumental, y
eso también involucra a las jeringas, hay de todo tipo:
Desechables y no desechables
Metálicas y plásticas
Aspirativas y no aspirativas
Sistemas controlados por computación
Carga posterior y lateral (significa que al
introducir el cartucho de la anestesia se
introduce por detrás o por el lado)
Fundamental: Lo más importante que tenemos que
evaluar es que este elemento tenga un dispositivo de
aspiración, fundamental para técnicas de mayor
complicación como técnicas tronculares y que sea
esterilizable, para poder eliminar cualquier residuo
biológico que pueda contener durante otras técnicas
previas.
Componentes básicos que presentan estos elementos:
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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014
Cuerpo cilíndrico (va introducido el tubo de
anestesia y permite ver el interior)
Punta (donde se va a ingresar la aguja)
Embolo
Rosca
Articulación de bisagra
Apoyo para los dedos
Vástago del embolo
Tornillo
Anillo rectangular
Arpón (al interior del tubo cilíndrico y permite
realizar la aspiración).
El arpón se enrosca en una tapa de goma que tiene el
tubo y es lo que permite la aspiración para evaluar si hay
sangre o no, si hay sangre estamos al interior de un vaso
y en ese caso debemos retirar un poco la jeringa y re
direccionar la aguja, porque como sabemos puede haber
una complicación mayor como una hipersensibilidad o
algo parecido al introducir la solución al vaso sanguíneo
para esto nosotros tenemos esta opción de aspirar.
También existen otros componentes como el apoyo para
los dedos índice y medio, el pistón que permite hacer
presión positiva que es eyectar la solución o la presión
negativa que es la aspiración, también tenemos este
anillo que puede variar según el modelo de la jeringa.
Es importante que sea resistente a la esterilización y que
puede soportar diferentes tamaños de tubos y agujas,
también el costo ideal es que sea bajo, la aspiración
cuando nosotros aspiremos y no exista ningún resto de
sangre dentro del tuvo para poder eyectar la sustancia y
por último que tenga un mango ergonómico y que su
uso sea fácil
¿Qué jeringas ocupamos? Ocupamos metálica para
poder esterilizar y además esto es una ventaja
económica.
Es más difícil de esterilizar, se ensucia más, se fractura
más, pero tiene sus pro porque el paciente no lo ve
como algo tan traumático. Pero en general vamos a
ocupar metálica aspirativa, siempre evitando que entre
solución anestésica a un vaso sanguíneo, siempre hay
que corroborar eso antes de inyectar la solución. De
carga posterior o lateral no tiene mayor relevancia.
Entonces, estas son las jeringas que utilizamos acá en la
universidad. Jeringa aspirativa metálica, la mayoría son
de carga posterior pero también encontramos de carga
lateral, y como les dije las ventajas son evidentes:
podemos ver el cartucho, podemos ver la solución al
interior, podemos realizar la aspiración con una sola
mano lo cual es más práctico y cómodo para el
operador, se puede esterilizar un sinnúmero de veces sin
que se dañe, resiste a la corrosión y son de larga
duración.
Un protocolo que hay que seguir que no muchos lo
hacen es que la jeringa carpule se debe desmontar de
cada 5 o 6 esterilizaciones y lubricar, porque cada una
de sus partes se puede oxidar o puede perder la
finalidad que tiene.
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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014
Respecto a las agujas:
Las agujas se encuentran en el mercado de distintas
longitudes, diámetros, podemos encontrar las largas, las
cortas, las ultra cortas, todas estas vienen en un envase
sellado previamente esterilizado, por lo cual se debe
utilizar en un solo paciente y lo ideal es no realizar de 2 a
3 punciones porque cada vez que introducimos la aguja
en los tejidos va a ir perdiendo el filo, entonces cada vez
que puncionemos va a generar mayor dolor durante la
inyección. Lo otro es que básicamente la aguja consta de
2 extremo. Un extremo dónde se encuentra el bisel y la
punta, qué se relaciona directamente con los tejidos, y el
otro un extremo romo que se relaciona con el fluido
anestésico. La mayoría de las agujas tienen una flechita
que indica hacia dónde va el bisel, el cual siempre tiene
que ir en relación al hueso, no debe generar un
socavado, por lo cual no debemos dañar el hueso, si se
encuentra un tope se retira ligeramente y se vacía la
solución. Otro punto importante es que todas las agujas
tienen este bisel que le permite a la solución arrastre el
volumen, de manera que siempre habrá una
discrepancia entré donde uno vierte la anestesia y
dónde cae realmente, si esto estuviera un poco más
centrada tendría un recorrido más recto, pero tejidos
quedarían inmersos dentro de la punta.
Agujas
• Componentes:
Pieza de metal cilíndrica: bisel, eje, conector, extremo de penetración del cartucho.
Componentes de las agujas:
Consiste en un cilindro metálico con dos extremos, el
cilindro en general se conoce como eje, la punta donde
está el bisel , el conector que es donde se une la aguja
con la jeringa, que es el extremo más fragilque tiene la
aguja y que es donde se suelen fracturar, y en el otro
extremo penetra el diafragma del tubo anestésico.
Agujas
REGLAS DE SELECCIÓN Y USO:
• Desechables, estériles y de Calidad reconocida.
• Diámetro y longitud dependiendo de la técnica anestésica.
• No cambiar dirección al interior del tejido
• No forzarla si presenta resistencia
• Evitar mostrar la aguja al paciente
Las reglas como ya les dije, es que deben utilizarse en un
solo paciente, obviamente que verificar el estado de
esterilización que tengan, utilizar agujas de buena
calidad, en el que hay que considerar dos aspectos en el
momento de elegir una aguja, uno corresponde al
diámetro y el otro a la longitud, cada técnica anestésica
ocupa un tipo de jeringa, ya sea larga o corta.
En cuanto al diámetro: corresponde al lumen de la
aguja; éste varía según las necesidades de la anestesia.
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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014
El diámetro se califica como “gauge” (calibre). A medida
que el gauge de la aguja se hace más grande, el
diámetro de la aguja se hace más pequeño. Es decir, una
aguja de 30 gauge es más delgada que una de 25 gauge.
Una aguja de mayor longitud tendrá un gauge mayor
para compensar su longitud y evitar su fractura. Cuando
se quiere llegar a un nervio que está muy al interior de
los tejidos, se utilizan agujas largas.
La aguja nunca debe introducirse completamente al
interior de los tejidos, pues cualquier movimiento
brusco del operador o del paciente podría fracturar la
aguja; y por la propiedad elástica de los tejidos, ésta
sería absorbida. Por esto siempre se deja un margen de
seguridad, así en caso de fractura se puede retirar la
aguja.
Por esto mismo, las agujas están diseñadas para no
doblarse al interior de la boca, y no deben forzarse. Si se
encuentra una resistencia al paso de la misma, no debe
seguir presionándose, sino que hay que buscar otra
dirección.
Estas son las agujas que usamos en la facultad, la 30
G“gauche” que es corta y la de 27G”gauche” que es la
larga, una de 22 milímetros y la otra de 41.
Si ven bien ahí se observa la diferencia de grosor y del
diámetro, la de 27 de 0,4 milímetros y la de 20 de 0.20;
tienen un solo uso, después de ser utilizadas deben ser
desechadas en estos tiestos de especiales para
elementos punzantes, para evitar que otra persona que
no sea personal sanitario pueda utilizarlos con un mal
uso y pueda contaminarse
Tubos, cartuchos, viales, ampollas cilíndricas de cristal.
Volumen: 1 ml - 1.7 (1.8 ml) - 2.2 ml.
Desechables
Plástico v/s vidrio
Composición del tubo:
Tubo cilíndrico con S.A.
Capuchón de aluminio
Émbolo Tapón de goma
Membrana diafragma
Etiqueta
La solución anestésica vienen en estos cartuchos,
cilíndricos de vidrio, también existen plásticos, pero no
son recomendados porque se contaminan ya que son
permeables al oxigeno, contaminando algunos
componentes dentro de la solución a demás dificultan la
técnica, ya que hacer la presión el embolo no fluye de
forma regular, no tan suave como los de cristal. Estos
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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014
cartuchos vienen en “mono dosis, para usarlos una vez y
desecharlos.
Anestesia
• Tubos, cartuchos, viales, ampollas cilíndricas de cristal.
• Volumen: 1 ml - 1.7 (1.8 ml) - 2.2 ml.
• Desechables
• Plástico v/s vidrio
• Composición del tubo:– Tubo cilíndrico con S.A.
– Capuchón de aluminio
– Émbolo Tapón de goma
– Membrana diafragma
– Etiqueta
Los volúmenes, hay de 1ml., 2,2ml, aquí usamos los de
1,8 ml.
Estos son los componentes básicos que tiene el cartucho
anestésico, en un extremo, que es la parte que se
relaciona con la aguja, está el “diafragma” que es una
membrana semipermeable que permite la entrada de la
solución anestésica a los tejidos. Permite el paso de la
solución y también la entrada de ciertas sustancias, por
lo tanto hay que tener cuidado con la utilización de
desinfectantes que puedan ingresar dentro de la
solución y contaminarla
Esto es un capuchón de aluminio protege y posiciona al
diafragma.
También tenemos en cuello del cilindro.
La etiqueta que viene con toda la información hecha por
el fabricante: en qué consiste la solución, fecha de
vencimiento, la tabla que nos indica que tipo de solución
anestésica estamos utilizando
Tenemos también el embolo y/o tapón de goma, donde
la coins se ancla para generar la técnica aspirativa y al
hacer la presión, empuja a solución.
Hay que destacar también que esta etiqueta protege al
cilindro cuando se rompe dentro de boca porque
mantiene todos los elementos fracturados pegados a
ella.
El contenido propiamente tal de la solución depende de
que si esta contiene o no vasoconstrictor, en general
todas las soluciones anestésicas contienen tres
elementos: anestésico local, agua destilada estéril (le
da volumen a la solución) y cloruro de sodio (genera
una solución isotónica y permite mayor compatibilidad
con los tejidos). En el caso que contenga
vasoconstrictor, el cual aumenta a profundidad y
duración de la anestesia, disminuye también la
absorción sistémica del fármaco, va a tener otros
elementos que van a permitir mantenerlo con mayor
vida útil, por ejemplo el bisulfito de sodio que es un
antioxidante y el metilparabeno que es n
bacteriostatico, fungostatico y conservante. Ahora no se
estaba utilizando el metilparabeno en las soluciones
anestésicas.
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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014
En las soluciones anestésicas producto que han
aumentado los casos de reacciones de hipersensibilidad
de estas, y tampoco se usa ocupar un bacteriostático en
una solución mono dosis porque lo vamos a ocupar un
vez y no sirve de nada tenerlo mucho tiempo.
Las recomendaciones son:
único uso y desechables no utilizar en más de un
paciente.
Almacenar a temperatura ambiente y protegido
de la luz
Siempre verificar la fecha de caducidad
Realizar la perforación céntrica en el diafragma,
ya que si realizamos una perforación excéntrica
y no tan circular, si no que más ovoidea va a
generar que haya una fuga de anestesia hacia la
boca del paciente debido a que ese hermetismo
entre la aguja y una superficie más
perpendicular. Es muy amarga y al paciente no
le va a gustar.
La integridad del tubo, sin abolladuras ni
fracturas, ni cambios de color en la solución,
verificar que el embolo que se encuentra en el
otro extremos que no se encuentre ni a ras ni
sobresaliente del tubo. En caso que fuera así
debe desecharlos.
MITOS: al calentar el cartucho para que al paciente le
disminuya el dolor. Es un mito sobre todo si utilizan un
anestésico con vasoconstrictor, ya que este es
termolábil y podemos destruir el vasoconstrictor y
eliminar todo su efecto que estamos buscando al
utilizarla. Además los sellos del cartucho no están
preparados para recibir calor.
RECOMENDACIONES:
• Único uso y desechar
• Almacenaje a temperatura ambiente y
protegido de la luz
• Fecha de caducidad
• Integridad del tubo, del émbolo y de la
solución.
• Perforación en el centro del diafragma
• No calentar el cartucho (Ej: con mechero)
• ¿Desinfección?
Calentar el cartucho: Se usa para que el paciente
no le duela, eso es un mito, sobre todo cuando se
usa un anestésico con vasoconstrictor, debido a que
este último es muy sensible a cambios como la luz o
el calor. Al ser el vasoconstrictor termolábil, se
destruirá al momento de aplicar calor, perdiendo
todos los efectos de este. Con el calor también
pueden verse afectados los sellos del cartucho. Lo
que no se ve alterado es la solución propiamente
tal, esa la podemos calentar a cualquier
temperatura y no le va a pasar nada.
• Desinfección: Debemos saber que el tubo de
anestesia no viene estéril, pero no se
recomienda desinfectarlo porque el diafragma
es una membrana semipermeable y si entra
cualquier componente anexo a la solución lo va
a contaminar, como ejemplo el alcohol, al ser
este un neurolitico podría causar una
parestesia en el nervio o producir dolor.
Entonces no hay que desinfectarlo. Tampoco
hay que limpiarlo con amonio cuaternario por
que reacciona con el capuchón de aluminio y
genera una reacción de color rojiza que va
alterar la solución.
Puede haber problemas en cualquiera de las etapas
dentro de la preparación y colocación de la anestesia,
dentro de los cuales se destacan los siguientes:
En la jeringa puede haber los siguientes problemas:
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Cirugía Clase 16: ARMAMENTARIO EN ANESTESIA LOCAL 2014
Fugas: Las cuales pueden ocurrir desde del tubo
anestésico en relación a la aguja o desde el tubo
anestésico en relación al pistón o arpón.
Desconexión del arpón: podemos tener que él arpón se
salga del embolo al momento de realizar la aspiración,
Residuos superficiales: se pueden producir producto de
desinfecciones inadecuadas.
En la aguja puede haber los siguientes problemas:
Dolor: se puede producir dolor al momento de realizar la
inyección o al momento de retirarla. Lo anterior puede
deberse a la presencia de contaminación o debido a
punciones previas que disminuyeron el filo de la aguja.
Fracturas
Podemos encontrar fracturas, y lo más común que se
produce son lesiones tanto del operador como del
paciente durante la aplicación de la técnica. En el
cartucho siempre las complicaciones vienen previas,
siempre hay que revisarlo que no tenga fracturas
previas, que el tapón no esté sobresaliente, que no
existan burbujas sobretodo las que tienen más de 2mm
y que se relacionan con un embolo un poco prominente
Acá tenemos todos los problemas que se pueden
presentar:
Fracturas del cartucho sobre todo cuando se ocupa muy
bruscamente, se cierra la jeringa y se rompe
Abolladuras, arpones desnivelados, burbujas, también se
puede encontrar que algunos profesionales que ingresan
estas soluciones para desinfectarlas en contenedores
con alcohol que contamina la solución por dentro.
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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
TÉCNICAS ANESTÉSICAS ¿Dónde vamos a anestesiar? Ya tenemos la base que dio
el Doctor Dámaso. Sobre la base del trigémino, tenemos
maxilar superior, maxilar inferior. Hay técnicas que son
Troncular es decir que son van al tronco del nervio van
más a la periferia y hay otras que son terminales que
nosotros les llamamos infiltrativas. Según Malamed está
mal usado el nombre porque son plexiformes pero
nosotros seguiremos llamándoles infiltrativas.
En odontología casi todas las técnicas que utilizamos
son intraorales que tienen por objetivo abolir por un
tiempo la sensibilidad ojala que el tiempo sea el que nos
demoramos entre poner la anestesia y que haga efecto
sea el mínimo, a los niños que no han tenido esta
experiencia es muy gracioso ya que ellos relatan esta
sensación de adormecimiento, de frio.
Entonces la anestesia debe ser:
-ponerse en acción en un periodo corto (corto periodo
de latencia)
-que al alimentarse luego ya esté en condiciones
óptimas (recuperación óptima)
-reversible
-no irritante
-no producir reacción
-inicio de acción corto
-baja toxicidad
-recuperación rápida por el procedimiento
Ahora veremos: Infiltrativa terminal, la nasopalatina,
infraorbitaria, mentoniana y en otra clase veremos la
Troncular al maxilar y a mandibular.
Hay que saber que técnica usar, la toxicidad del
anestésico y cual vamos a usar de acuerdo a la patología
que traiga porque no da lo mismo una endodoncia que
una cirugía o una biopsia.
Ahí están las clasificaciones:
la infiltrativa terminal
regional
troncular
la tópica
(No es la foto de la diapo, porque se veía muy mal, pero
es una foto del Malamed)
Dentro de las infiltrativas:
-submucosa
-supraperiostica
-infraperiostica (que no la recomendamos por ser muy
dolorosa)
-intraligamentosa
-intraseptal
-circular en corona o en anillo
[Revisar el capítulo 4 de “Cirugía Bucal” de Solé, y
capitulo 11 de “Manual de anestesia local” de
Malamed]
Anestesia local en Odontología:
Definición: “es la disciplina odontológica que
tiene por objeto conseguir una abolición temporal
de la sensibilidad, a fin de realizar cualquier
tratamiento dental sin ningún tipo de dolor para
el paciente”
Anestesia infiltrativa terminal: es muy local y va
generalmente a una pieza dentaria.
Anestesia regional: sectorial sobre áreas
inervadas por ramas terminales de los nervios
principales, nasopalatina, mentoniana,
infraorbitaria y tuberosidad.
Anestesia troncular: al nervio alveolar inferior,
al nervio maxilar superior.
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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
Generalmente sirven para una pieza dentaria o dos
máximo tres. Cuando ya el espacio que tenemos que
trabajar es más amplio lo mejor es elegir una anestesia
de tipo regional y si no ir directamente al tronco
nervioso a la salida de la fosa pterigomandibular una
spix, indirecta o directa cualquiera de esa, o una de
Carrea para el maxilar superior.
Siempre desde que se empezaron a usar las anestesias
el éxito del procedimiento será, el trato con el paciente,
el diagnostico adecuado, y además la calidad de la
anestesia.
La anestesia local lleva histología, química general,
farmacología, anatomía, fisiología, todo eso junto
digerido para atender a alguien.
Lo primero lo que dijimos en las primeras clases que el
ambiente, odontólogo-paciente es lo clásico, tiene que
ser un ambiente tranquilo y que no lo dejen con
imposibilidad o incomodidad tras realizar una técnica
anestésica. Claramente en esta disciplina nosotros
integraremos conocimientos básicos de: anatomía,
historial, fisiología, biología, farmacología, semiología,
química, etc... El ambiente del odontólogo paciente
debe ser tranquilo, fuera de todo ambiente bullicio,
debe existir un trato deferente. la presentación
personal y el ambiente debe ser aireado y cómodo para
que el paciente, son medidas que tiene trascendencia
en la atención al paciente. es importante conocer el
estado de salud del paciente, conocer anatomía,
fisiología y la farmacología de los anestésico locales,
para cada técnica el pcte tiene una ubicación y así
también el profesional debe tener una ubicación en
relación a los puntero del reloj tanto para las anestesia
y las exodoncia, no da lo mismo. Hay elementos que son
clásica como desinfectar, anestesia tópica, traccionar el
labio y mover los tejidos blandos en dirección a la aguja
es decirla aguja recepcione los tejidos blandos, o sea no
uno atacar el tejido sino que el tejido va hacia la aguja.
No hacer las cosas rápido, porque podemos descargar
en un vaso y eso es un problema. la velocidad de
inyección es de un 1ml por minuto, uno debería
demorarse 2 minutos. vigilar constantemente al
paciente; si empezó a respirar de una manera distinta, si
esta raro, hay que estar atento a los cambios de
coloración, a los cambios de pulso, a la dificultad para
respirar, a cualquier dificultad que ustedes noten que se
alejen de los parámetros normales y quiera decir que
hay algo que está pasando con el fármaco.
Comprobar el efecto. Uno no puede poner una
anestesia y esperar que tenga efecto a los 20 minutos.
Si está bien puesta debe agarrar a los 3 o 5 minutos.
Volver a anestesiar en caso necesario, si no tengo buena
técnica hay que a veces pedir ayuda. Al principio les
recomiendo revisar uno mismo y usar la cabeza, si puse
la aguja inclinada hacia arriba o hacia abajo... puede
fallar cualquier cosa, si me separe de la cercanía del
hueso. Errores: profundidad, lejanía de nervio o porque
me pase y pase la mandíbula y anestesie el nervio facial.
Paciente 30º ojala en esa posición, es bastante
aceptable y es fisiológico porque facilita el retorno
venoso. Ojala nunca atender a alguien después de un
gran almuerzo o con mucho calor porque habrá
vasodilatación, está haciendo el proceso digestivo,
entonces hay momentos y momentos para hacer cirugía
o hacer algunos procedimientos. Preferente que el
La anestesia local sigue siendo el método más
seguro y eficaz para controlar el dolor en los
procedimientos dentales y quirúrgicos bucales de
rutina.
“La mayoría de los pacientes valoran la calidad de
la atención recibida por la buena experiencia
anestésica que tuvo”.
Procedimientos a realizar después de la
anestesia:
- Vigilar al paciente
- Comprobación del efecto anestésico
- Volver a anestesiar en caso de que
sea necesario
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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
paciente vaya sin almuerzo. Eso uno lo aprende con el
tiempo.
Siempre tener un apoyo, se fija como es la toma de la
carpule, siempre con algún apoyo en alguna parte en la
barbilla del paciente por ejemplo. Ir buscando la
manera.
El periostio es como una telita de cebolla que está por
encima del hueso que es el que tiene la sensibilidad y el
que recupera el hueso entonces hay que cuidarlo, es el
que le va a dar las mayores molestias también así que la
aguja tiene que ir con el bisel como deslizándose.
Primero preparar la mucosa, traccionar la mucosa,
aspiración para saber si esto está cerca de algún vaso se
nota rápidamente.
La aguja tiene que ir con el bisel como deslizándose
hacia el interior, primero prepara la mucosa tracción del
labio, tracción de la mucosa, aspiración para ver si esto
está puesto cerca de un vaso y se nota porque entra un
chorrito de sangre al tubo, por lo que hay que hacerse a
un lado. Inyección lenta, y la solución de la jeringa tiene
que ser isotónica, isoiónica e isotérmica, o sea de una
temperatura parecida al cuerpo (36° más o menos), con
un pH parecido para que los efectos sean de un
componente extraño para el organismo.
ANESTESIA INFILTRATIVA PALATINA: Considerada por
los pacientes y por los tratantes un proceso traumático
¿Cómo se prepara la mucosa? Se desinfecta con
povidona yodada, clorhexidina, después ponemos un
anestésico tópico que sería la benzocaína el 6 %, o sea
que el concepto se seque los plexos y la parte del
nervio, las terminaciones libres de los plexos quedan
bloqueados facilitando la introducción de la aguja de la
mucosa con las mínimas molestias. La anestesia tiene
zonas que duelen más que otras por lo mismo hay que
tener ciertos trucos para evitar que el paciente sienta
demasiado, cómo hacer presión cerca del lugar donde
se va hacer la anestesia en el paladar duro.
No nos olvidemos complementar estas técnicas
anestésicas con una anestesia infiltrativa palatina
La anestesia infiltrativa tiene que ser algo parecido a
esto, cuadro del malamed, donde yo seco que en la
zona, pongo desinfectante, el anestésico tópico, etc.
Que la aguja vaya paralelo al hueso y que vaya y con
cierta inclinación, no más de 30 grados, esto se lee
como signos y síntomas, fracaso de las técnicas
anestésicas, ventajas y desventajas, también está
copiado del malamed.
Advertir al paciente que sentirá molestia, en ningún
caso informarle que sentirá dolor.
Cómo se le pregunta al paciente? Siente algo raro,
nunca hay que preguntar si siente dolor, no es
psicológicamente estratégico, con unas sonditas
expresión en algún
lado para ver si siente
dolor, porque algunos
pacientes confundían
dolor con la presión
que estás ejerciendo.
¿Siente algo raro?
¿Siente algo distinto?
¿Le molesta lo que
Posición del paciente:
Paciente con la línea cabeza-tronco 30º con
respecto a la horizontal
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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
estoy haciendo? Por ahí va el cuento.
Contraindicaciones de la Anestesia Local:
Inflamación en el sitio de punción: Existe un pH ácido y
eso reduce mucho el tiempo de acción del anestésico.
Esto requiere de conocer otra técnica anestésica; es
decir, si no se puede colocar una infiltrativa terminal, se
“sube de categoría” a una infiltrativa regional, y si no se
puede, a una troncular. Esto dependerá del territorio
que se requiere anestesiar, la magnitud de la cirugía a
realizar y el tiempo que ésta durará. Por ejemplo una
cirugía de 1 ½ h – 2 h requiere anestesia troncular.
Podríamos llegar a anestesiar 4 terceros molares en un
paciente en una sola sesión, pero esto requiere de
habilidad pues se requeriría llegar a dosis cercanas a la
toxicidad: si se coloca 1 tubo y medio en cada sector,
llegamos a 6 tubos siendo la dosis tóxica 8 tubos
Ventajas de la anestesia infiltrativa:
Alto porcentaje de éxito
Técnica simple
Procedimiento atraumático (podría ser más
dolorosa en la zona de incisivos)
Desventajas de la anestesia infiltrativa:
Inadecuada para áreas extensas
Volumen: se necesita 1 tubo de anestesia
Infiltración terminal supraperióstica
Bloqueo del nervio alveolar posterosuperior, del
alveolar superior medio y el alveolar posteroanterior,
además del nervio incisivo.
Anestesia sobre área terminal
Nasopalatino, mentoniano, infraorbitario
Técnica anestésica
Punción: se debe ubicar el agujero suborbitario (a unos
5-6 mm del reborde infraorbitario en una línea que baja
de la pupila al punto entre el primer y segundo
premolar), el punto de punción es en el fondo de
vestíbulo entre el segundo premolar y el incisivo
central, pero la punción a nivel del primer premolar es
la ruta más corta.
Puntos de referencia anatómicos:
Fondo de vestíbulo
Escotadura infraorbitaria (palpable digitalmente)
Reborde infraorbitario
Depresión infraorbitaria
Agujero subaorbitario
Hay otra técnica que es una línea oblicua: Está técnica,
lemoin y valoir, es una línea oblicua que sigue la
dirección del conducto, entre la ´sutura frontomalar y
entre la papila entre el incisivo y el lateral, y unos 5-6
mm por debajo ahora si está ocupado el vestíbulo por
un absceso o algo la puedo hacer extra oral, me puedo
meter por la piel, pero hay que proteger el reborde
infraorbitario.
Y la otra es tomar una referencia entre la línea
bipopular y entre los molares.
Es muy importante la inclinación, hacia arriba hacia
atrás, y hacia afuera pero eso se basa en cómo está
compuesto el hueso.
(protocolo de anestesia suborbitaria)
5
Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
Por ejemplo para una
cirugía para base de
lengua, por que haya una
pequeña lesión, no voy a
poner una spix, hago una
periférica, para corta
duración, pero si hago un
procedimiento corto y se me complica, ahí puede
generar un problema.
En los tejidos blandos cuando hay que sacar un
mucosele, esos quistes de retención se anestesia a un
cm de distancia en el contorno, por encima, abajo al
lado y otro lado de la lesión. Pero también puedo poner
una mentoniana y luego otra, Uno se va adaptando a lo
que más convenga.
No se pone anestesia encima de una lesión, sino que se
busca otra técnica que anestesie toda la zona a trabajar.
Esta es la que vamos a practicar. Aguja con cierta
inclinación, ojo que tenemos que saber las longitudes
de las piezas dentarias para saber llegar cerca del
periápice.
Ej. El premolar en total mide 23-25 mm, entonces hay
que descontar la corona que son entre 6-7 mm.
Entonces esas matemáticas tienen que saber hacerlas
para no pasarse y poner la anestesia por allá arriba o
quedar en el 1/3 medio de la raíz por lo tanto a repasar
longitudes de las piezas dentarias. Con la RX se tendrá
una referencia.
Esta imagen es para hacer la diferencia de lo que es una
troncular con una Infiltrativa.
Cortamos una mandíbula para saber cómo es la
estructura ósea.
Ahí está la salida del agujero mentoniano (flecha
blanca). Se fijan como tiene una cortical, como tiene
una dirección y como tengo que entrar en esa dirección,
como no da lo mismo que sea una mandíbula edentula
o desdentada a una mandíbula dentada.
A nivel de un molar como se ve la imagen. Ese es un
conducto dentario, Además observamos que es
trabeculado, como es el espesor de las corticales.
Corte sagital de
hemimandíbula
izquierda a nivel
del agujero
mentoniano,
faceta distal.
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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
Porque en esta
zona en el molar de
los inferiores no se
puede poner
infiltrativa? No,
porque no
corresponde; no
pasa. En el maxilar
superior si pasa.
Porqué es más poroso, la anatomía de nuevo es lo que
aparece y me dice que cosa tengo que ocupar.
Acá es se ve como es el trabeculado se cortó una
cortical ahí , otra ahí . Ahí se ve la cortical alveolar,
como tiene distintas aristas y como es el hueso.
Esto es lo que
quería
hablarles antes,
mire como son
esas
mandíbulas,
claramente que
no son iguales,
mire como esta
ese conducto y compare con la otra, mire como esta ese
coronoides, es totalmente distinta a la otra.
Por eso cada persona es distinta, derrepente la técnica
no funciona porque el esqueleto de esa persona es
distinto. Asi que tengo que adecuar mi técnica a ese
mesomorfo a ese dolicofacial, del punto de vista óseo.
No es lo mismo colocar en un niño , en un adulto, o e en
un adulto desdentado , por eso uno tiene que ir
variando un poco la técnica
Acá estamos tratando de llegar a la misma altura del
periapice. En zonas que deben ser permeables
Aquí algunas clasificaciones de las agujas ;mas largas,
mas cortas, pero ademas de distinto diámetro. Mientras
mas troncular , o mas lejano tenemos que ocupar una
aguja mas larga, para evitar que se muera, y que la
aguja se fracture , y se deposite en los tejidos blandos.
La selección de la aguja es muy importante asi que
siempre tengo que ver bien como la voy a poner donde.
Indicaciones de anestesia:
Operatoria dental
Endodoncia (no es necesario complemento
palatino)
Acciones sobre el tejido periodontal
Sobre la mucosa vestibular del reborde alveolar
Sobre la mucosa del labio
Normalmente las anestesias para cirugía y para
tratamientos periodontales siempre tienen que estar
acompañados de un complemento ( excepto la
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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
anestesia tipo troncular), todos las otros tipos de
anestesias deben ser acompañados de un
complemento palatino. Lo anterior debe realizarse
debido a que cuando anestesie por vestibular no me
tomara la encía palatina ni el hueso por el lado
palatino.
Anestesia infiltrativa terminal del canino superior:
Para todas estas la jeringa se dirige paralela al eje
longitudinal del diente o con ligera divergencia de 15º.
Bisel dirigido al hueso.
Punción en el fondo del vestibulo y se deposita
alrededor del apice (3/4 de tubo), el ¼ del tubo restante
debe depositarse por el lado palatino (por ejemplo para
una exodoncia), al ser un tejido menos blando que por
vestibular acepta menos cantidad de liquido.
Nervio alveolar antero superior:
Rama de mediana longitud que se desprende del nervio
infraorbitario en el canal infraorbitario. Inerva incisivo
central, incisivo lateral y el canino del mismo lado.
Además provee de inervación al periodonto, al hueso
alveolar vestibular y a la mucosa supra yacente a estos
dientes.
Anestesia infiltrativa terminal sobre pre-molares:
Con este tipo de tecnica ustedes podran anestesiar
hasta dos dientes contiguos, pero si necesitamos
anestesiar mas de dos dientes se recomienda ocupar la
tecnica
Anestesia infiltrativa periapical para el primer molar
superior (segundo y tercer molar superior)
:
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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
Nosotros tendremos dos enemigos, la tuberosidad y la
cresta cigomático-alveolar, deben saber que al
momento de realizar la técnica anestésica debo seguir
la curvatura ósea (la cual posee dirección hacia dentro y
hacia atrás) manteniendo contacto óseo, puesto que en
caso contrario puedo encontrarme con este plexo
venoso o dentro de la fosa infra temporal, y es este
plexo el cual puede originar problemas.
Provee de anestesia a la pieza, anestesia pulpar ,
periodonto vestibular, a la mucosa del reborde y a la
mucosa del labio en relación.
Anestesia infiltrativa peri apical de la maxila:
Se ocupa en:
Operatoria dental
Endodoncia
Acciones sobre la mucosa vestibular y del labio
Debe complementarse para acciones de periodoncia y
de exodoncia
Para esta técnica anestésica debo ocupar de apoyo el
borde del espejo y hago un poquito de presión.
Hacer presión con el espejo en el paladar para hacer un
efecto distractor.
La papila en si es una zona más protuberante y gordita,
por lo tanto una anestesia ahí es muy dolorosa porque
tiene muchas terminaciones nerviosas. Hay que llegar
lateral a la papila.
El conducto tiene forma de “Y” o “v” ya que empieza
como uno y luego se abre.
El desafío es lograr que el paciente no sienta, o sienta
un mínimo dolor en las anestesias palatinas.
Espere 2 minutos, luego con un cotonito presione
la papila interincisiva… Se pondrá ligeramente
isquémica. Espejo.
Aplique el bisel contra la mucosa isquémica y
puncione.
Inyecte lentamente, inicialmente inyecte un par
de gotas y espere para que en la medida que se va
anestesiando pueda profundizar la aguja
introduciéndola al foramen.
La aguja puede penetrar de 6 a 10 mm.
Sentirá resistencia al depositar la solución
Retire la aguja 1mm y estará en el centro del
foramen.
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Cirugía Bucal Clase N 17: “Técnicas Anestésicas” 2014
En mandíbula, recibe anestesia tópica entre canino y
canino, o sea recibe anestesia Infiltrativa entre estos, de
ahí hacia atrás no da muy buenos resultados por lo
tanto es mejor entrar con una mentoniana o
derechamente con una spix.
“Lo demás lo van a tener que ver en el paso práctico”.
Anestesias de rescate. La intrapulpar y la
intraligamentosa con una jeringa especial. Se mete en el
ligamento Periodontal.
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
Aspectos neurofisiológicos generales
de la conducción nerviosa sensitiva
Trataremos como actúan los anestésicos locales.
Dolor
Definición:
La asociación internacional para el estudio del dolor
(IASP) lo define: ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y
EMOCIONAL DESAGRADABLE, asociada a un daño tisular
existente o potencial, o descrita en términos de ese
daño.
ANESTESIA LOCAL V/S ANESTESIA GENERAL.
SEMINARIO RECIÉN DESARROLLADO.
Hasta antes de esta definición estaba descrita como
experiencia sensorial desagradable, pero le agregaron lo
emocional, porque el estado emocional o afectivo está
muy ligado al dolor.
Y esta sensación desagradable está ligada a un daño
tisular existente o potencial, es decir daño que en ese
momento la persona lo vive está el daño tisular, y otras
en que el daño tisular se puede producir después a
corto plazo. Ese daño tisular es básico para entender lo
que es el dolor.
¿Por qué es básico el daño tisular?
R.: Porque, para que se genere un dolor, tiene que
haber un daño o una noxa en alguna parte del
organismo que dará origen a un impulso nervioso, que
viajara desde cierto lugar (la periferia) hasta llegar a la
corteza cerebral y ahí el cerebro interpretara esa
experiencia desagradable y le dará todas las
características que puede tener el dolor.
Cuando hablaron de historia de la anestesia local, se
mezcló un poco, porque se habló junto con anestesia
local, se incluyó elementos naturales que son
anestésicos de tipo general, entonces, es necesario que
nosotros hagamos la diferencia en este momento.
¿Qué diferencia a la anestesia local de la anestesia
general?
R.: Ambos procedimientos tienen como finalidad evitar
o anular el dolor. Pero la anestesia local, lo hace
conservando la consciencia, en estado de consciencia a
quien se le aplica, en cambio la anestesia general anula
la consciencia además de quitar el dolor.
Este esquema muestra nuestro territorio, todas esas
ramificaciones nerviosas, corresponden a nuestro
territorio y la sensibilidad está dada por el nervio
trigémino y sus ramas (clase doctor Dámaso Gonzales).
Esta lamina no solo llega hasta el ganglio de Gasser, sino
que se ve aquí, como un dolor que se genera en las
terminaciones más finas de los ramos nerviosos, se van
uniendo con estos otros ramos en nervios y estos llegan
al ganglio de Gasser y se comunica con otras
estructuras, que corresponden al tronco encefálico,
bulbo, protuberancia, y aquí hacen sinapsis y se llega
hasta la corteza cerebral.
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
Esta lamina muestra que para que se produzca esta
experiencia dolorosa o desagradable es necesario un
daño.
Para que se produzca esta experiencia dolorosa o
desagradable es necesario un daño en estas finas
terminaciones nerviosas. Daño el cual determina la
generación de un impulso nervioso sensitivo que sigue
toda la red hasta llegar al cerebro donde se interpreta el
dolor.
Generación de Impulso doloroso hasta su interpretación
en la corteza cerebral.
En la periferia esta el daño (estimulo que genera el
dolor)
La noxa puede ser de distinta naturaleza, ya sea
química, mecánica, térmica, etc. Las cuales actúan
transformándose en un impulso eléctrico
(transducción).
Luego de la transducción viene la transmisión de este
impulso. En la medula espinal (asta posterior) se
produce la modulación del dolor, es decir, para un
impulso de cierta intensidad, aquí actúan ciertos
elementos químicos que modulan (“atenúan” en su
mayoría o acentúan el estimulo).
Luego en su trayecto pasa al tálamo y finalmente a la
corteza. Es en la corteza donde se interpreta la
experiencia dolorosa.
UNIDAD ANATOMOFUNCIONAL
Es la neurona sensitiva (NT) cuya conformación
esquemática es la siguiente:
Consta de un soma y dos prolongaciones, una periférica (larga),
la otra central (corta).
Todo este recorrido se hace a través de elementos
celulares. La unidad básica del sistema nervioso es la
neurona sensitiva, célula que posee un soma, y 2
prolongaciones.
En el caso nuestro estas neuronas están en el ganglio de
Gasser y son la primera neurona. Tiene una
prolongación que va hacia afuera y se arboriza
especialmente en su recorrido terminal.
Una que va hacia estos somas, que en el caso nuestro
están en el ganglio de Gasser, que tiene dos
prolongaciones en la neurona, la primera neurona o
neurona en T tiene una prolongación que va hacia
afuera, y se arboriza en su recorrido especialmente en
su recorrido terminal para terminar en estas finas
ramificaciones. Y tiene otra prolongación que va hacia el
sentido contrario hacia las estructuras del SNC. Aquí
capta la noxa y acá hay uniones con una segunda
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
neurona a través de un sistema de sinapsis, donde la
primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona,
la segunda con la tercera hasta llegar al sistema
nervioso central. En esta neurona, las dos
prolongaciones constituyen el axón de la neurona, o
fibra nerviosa. Este tiene mucha importancia porque
naciendo aquí el impulso, recorre con una segunda
neurona, se una a una tercera neurona hasta llegar al
SNC.
FIBRA NERVIOSA SENSITIVA
Fibra nerviosa nociceptiva: son las prolongaciones
periféricas y centrales de la neurona. Conducen los
estímulos dolorosos.
Se distinguen: Fibra “C” que no tiene vaina de mielina,
y Fibra A – delta que tiene vaina de mielina.
Estos dos tipos de fibras tienen distinta características
entre ellas: grosor, velocidad de conducción,
constitución anatómica (con y sin vaina de mielina,
nódulos de Ranvier, tipo de conducción).
Pero tenemos que entrar en detalles ¿Cómo función a y
como está constituido? Esos trocitos de fibras que
veíamos nosotros (2 o 3 cm), están separados por una
zona llamada nódulo de Ranvier. Este trocito de fibra
está cortado en este tramo, y acá comienza en otro
tramo.
COMO ESTÁ CONSTITUIDA LA FIBRA
NERVIOSA
a.- Axolema, que es la envoltura.
b.- Axoplasma.
c.- Capa de mielina.
d.- Células de Schwann
Nódulos de Ranvier
Se distinguen dos tipos de fibras nerviosas sensitivas:
a .- Fibras amielínicas (fibras C)
b.- Fibras mielínicas (fibras a – Delta).
Aquí hay un corte longitudinal que se pueden ver en el
espesor o interior de la fibra, y en el interior de la fibra
vemos que contiene elementos tisulares laxos que
constituyen el axoplasma de una célula, y por fuera
envuelto con una membrana que es la membrana de la
neurona, y que es es donde se produce el fenómeno
eléctrico que hablábamos,: la sinapsis.
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
Estos es básico, porque aquí en la transmisión nerviosa
se produce un fenómeno con los anestésicos locales
que posteriormente trataremos de explicar. Pues bien,
las fibras nerviosas que transmiten dolor se encuentran
divididas en dos grandes grupos: :
- Fibras amielínicas o Fibras C, cuyo grosor va
desde la membrana a la otra pared de la
membrana, y entre medio dejan el axoplasma.
La fibra amielínica, o fibra C, es delgada, de
poco espesor.
- Fibras mielínicas o Fibras A delta, encima de la
membrana tienen capas de mielina y la
separación entre un tramo y otro tramo de la
mielina constituye el nódulo de Ranvier que es
una zona sin mielina. La capa de mielina
determina la velocidad con la que va a
transmitir esa fibra.
Cuando se genera el impulso donde está el daño, nace
el impulso y se empieza a encontrar con esta vaina de
mielina que constituye un escollo en el avance,
entonces en vez de seguir toda la superficie de la
membrana se la salta, salta los nódulos de Ranvier, y al
ir saltando tiene una mayor velocidad que cuando el
impulso corre solo por la membrana como es el caso de
las fibras C amielínicas.
Se puede decir que es una corriente continua y en el
caso de las fibras mielínicas o fibras a delta se trata de
una conducción saltatoria. Como es saltatoria resulta
que partiendo la noxa aquí, la fibra c sigue el recorrido
hasta llegar aca suponiendo, en 2 milisegundos. Pero
esta otra que se pega un salto lo hace en 0,5
milisegundos. Lo hace mas rápido, y esto importa
porque se ha visto que cuando la persona sufre un
dolor, primero tiene un dolor ,y después casi
instanteneo pero después, tiene otro dolor. El primero
que se presenta es este que se pego el salto, llego
primero aca. Entonces hay un principio que todos
nosotros estamos concientes . porque será que cuando
la persona se pincha o siente un estimulo doloroso en
cualquier parte , involutariamente esta persona se
refriega? Se refriega, porque al refregarse , esta fibra
que esta transmitiendo dolor, un dolor continuo, se
pelea, con esta otra fibra que va a saltos, esta va a llegar
primero, entonces como llega primero , ocupa el
espacio, y entonces esta transmitiendo sensación táctil,
FIBRA NERVIOSA SENSITIVA
Fibra nerviosa nociceptiva: son las
prolongaciones
Periféricas y centrales de la neurona.
Conducen los
Estímulos dolorosos. Se distinguen:
- Fibra “C” que no tiene vaina de
mielina, y
- Fibra A – delta que tiene vaina de
mielina.
Estos dos tipos de fibras tienen distinta
características
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
en cambio la fibra c esta transmitiendo un estimulo
doloroso, y bien doloroso.
Las fibras nerviosas, o el axón de la neurona, en los
extremos, se armoniza en finas ramas, pero a medida
que se van juntando estas para constituir un nervio, se
van juntando en grupos,y varias fibras forman un( se
quedo pegado y no termino la frase) aquí nosotros
podemos ver que hay varias fibras envueltas en una
membrana, y esta conjunto de fibras forma un fascículo.
Esos precisamente son los prácticamente un nervio que
consta de varios fasciculos; entonces ese tej. Conectivo
que queda entre fibra y fibra se denomina endoneuro y
la membrana que reúne a varias fibras se denomina
perineuro.
Nosotros por lo general cuando inyectamos los
anestesicos locales por lo general rara vez es en
contacto de una fibra; ya que por lo general la anestesia
queda en contacto de un fasciculo o de un nervio,
entonces va a encontrarse con un obstáculo para llegar
a las fibras que están más en el centro de estos
fasciculos y conjuntos de fibras mientras mas ancho sea
el nervio, más tarde va a llegar la solución anestesica al
centro; van a ser bloqueadas desde la periferia primero
y las del centro después.
Este cuadro tiene la particularidad de determinar que
dentro de las fibras nerviosas hay una clasificación y
esta esta determinada por el grosor de la fibra nerviosa,
tenemos fibras alfa, gama, beta, delta y c estas dos
últimas transmiten dolor. Las demás ya no son de dolor
sino que de propicepcion, motilidad voluntaria, la beta
por ejemplo tacto y presión, la gama es motora en el
hace neuromuscular, la delta es de dolor y en el cuadro
se puede apreciar el nivel de sensibilidad de la fibra al
dolor y como la delta es sensible en el cuadro seb
aprecia solo con tres cruces, es decir ya el anestesico
local le hace efecto pero solo con tres cruces ya que hay
otras fibras dónde el anestesico local le hace más
efecto, y como las que están arriba que son más gruesas
tienen menos cruces y este apurado en cuanto a
sensibilidad dolorosa tiene una cruz debido a que el
anestésico local prácticamente no es efectivo y no
altera la conducción.
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
No altera la conducción por esta vía.
Vemos entonces la a-delta que la fibra es gruesa es de
7-5 micra (millonésima parte de un metro). La velocidad
es de 2-30 m/seg, tiene bastante mielina pero no tanto
como la anteriores. Comprando con la fibra C que es
mucha mas delgada (0,4-1,3 micra) y más lenta (0,5 -2,3
m/seg) por lo tanto comprada con las fibra A.
Ahora ¿cómo actúan los anestésicos locales? Es
importante saber cómo se produce la conducción
nerviosa.
“en reposo (la neurona no está transmitiendo un
impulso generado) la membrana es fácilmente
permeable al ion potasio y es más difícil para el ion
sodio(hay más ion potasio en la cara interna/en el
exterior hay más ion sodio)
Propagación del Impulso Nociceptivo
En reposo, la membrana nerviosa es fácilmente
permeable para el ión potasio (K+), siendo mucho más
difícil para
el ión sodio (Na+) penetrar, porque los canales de Na+ ;
hay una mayor proporción de cationes (K+) en la cara
interna de la membrana nerviosa, mientras que en el
exterior predominan los cationes (Na+).
Entonces, al estar en reposo, se dice que la membrana
está polarizada, porque hay muchos iones K- y pocos
iones Na+ en la zona interna de la membrana. También
están presentes en el exterior de la membrana, en
equilibrio, pero de forma inestable.
Se dice que la membrana en estas condiciones está
cargada electronegativamente en el interior y
electropositivamente en el exterior. Entre ambas zonas
la carga eléctrica, medida en potencial eléctrico, tiene
una diferencia de -70 mV.
Cuando se ocasiona un estímulo (como una noxa) hay
un brusco aumento, de la permeabilidad de la
membrana, a favor del Na+ que penetra masivamente
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
hacia el interior(el sodio puede entrar gracias a una
vasodilatación de la membrana que permite la apertura
de los canales Na+); el K+ es expulsado y el voltaje se
eleva lentamente, hasta – 40 o -55 mV.
Bruscamente sacan del interior al potasio y entra el
sodio, y ahí las cargas que eran electropositivamente
afuera, ahora al entrar el ion sodio se hace
electropositivo adentro, y como el sale el potasio el
exterior se hace negativo, y se produce entonces un
cambio de cargas eléctricas, y cuando esta carga alcanza
un nivel critico, se produce entonces un disparo del
voltaje, generando un potencial de acción , se produce
el cambio, lo que antes afuera era negativo ahora es
positivo y eso se llama despolarización . Entonces
cuando esta en reposo, hay cierta carga eléctrica por
fuera (positiva) y cierta carga eléctrica por dentro
(negativa) y entre ellas hay un voltaje fluctuante.
Cuando se produce la noxa, se abre el poro o canales de
sodio y el sodio que tenia dificultades para ingresar
entra bruscamente, y como tiene una carga distinta a la
del potasio, ocupa el interior y el potasio tiene que salir,
y ahí se dice que la membrana se ha despolarizado ha
cambiado de carga.
El fenemeno de despolarización dura solo milisegundos
y este cambio de cambio de cargas produce un impulso
eléctrico que se va transmitiendo hacia la región
central como una onda.
Como una onda, y vuelve en esa zona la fibra nerviosa a
la posición inicial, cuando se restablece el equilibrio, y
se dice que la fibra se ha repolarizado, o sea en un inicio
se había despolarizado y ahora a repolarizarse, y
mientras esté la noxa se vuelve a repetir este círculo y
se avanza el impulso nervioso hasta los centros
superiores
¿Qué pasa con los anestésicos locas?¿por que
interrumpen esto?, porque el anestésico local, tiene
que actuar en ese canal, que permite la entrada del
sodio, ya sea se vuelve a hacer difícil la entrada.
Cuando se ocasiona un estímulo hay un brusco aumento de la
permeabilidad de la membrana, a favor del sodio que
penetra masivamente hacia el interior; el voltaje se eleva
lentamente, hasta - 40 mvolts o 55 mvolts. Este es el nivel de
descarga de la fibra nerviosa, y si no se llega a estos valores
críticos, no se produce el impulso.
Si se llega al nivel de descarga, se inicia el potencial de
acción: El voltaje se dispara hasta +40 o +50 mvolts,
habiéndose pues producido un cambio de polarización
(despolarización) de la membrana; este cambio de
potencial, que es transitorio, se propaga a lo largo de la fibra
nerviosa como si fuera una onda.
Cuando se ocasiona un estímulo hay un brusco aumento de la
permeabilidad de la membrana, a favor del sodio que
penetra masivamente hacia el interior; el voltaje se eleva
lentamente, hasta - 40 mvolts o 55 mvolts. Este es el nivel de
descarga de la fibra nerviosa, y si no se llega a estos valores
críticos, no se produce el impulso.
Si se llega al nivel de descarga, se inicia el potencial de
acción: El voltaje se dispara hasta +40 o +50 mvolts,
habiéndose pues producido un cambio de polarización
(despolarización) de la membrana; este cambio de
potencial, que es transitorio, se propaga a lo largo de la fibra
nerviosa como si fuera una onda.
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
1)El anestésico local, tiene un estructura tal que ocupa
(según una teoría) al entrar deforman la membrana, la
distienden, haciendo que se cierren los canales,
evitando que entre el sodio, impidiendo la transmisión
nerviosa. (ya que la entrada y salida del sodio es lo que
condiciona ese movimiento eléctrico).
Los anestésicos locales son fármacos que, utilizados en
concentraciones adecuadas inhiben de forma reversible
la conducción nerviosa cuando se aplican a zonas
concretas del organismo. Específicamente, actúan
bloqueando el inicio de la despolarización y la
propagación del cambio del potencial de membrana.
2° La más aceptada: Los anestésicos locales actuarían
sobre unos receptores específicos que estarían ubicados
en la propia membrana, concretamente en los canales
de sodio. Cuando el anestésico local entra en contacto
físico con su receptor obstruirá el paso a través de este
canal de los iones de sodio en dirección al axoplasma.
De esta manera al localizarse en la entrada de los
canales de sodio impediría que los iones sodios pasen al
interior de la membrana, con lo que impedirían la
despolarización y el avance del impulso nervioso.
3°Los anestésicos locales competirían con los
receptores del ion calcio, cuya misión es facilitar la
permeabilidad de la membrana ( Axolema de los iones)
El canal de calcio es ocupado por los anestésicos
locales. El canal de calcio tiene que ver con la salida del
ion sodio desde el interior de la membrana, al tener el
uso de anestésicos locales se interrumpe este circuito
de salida, puesto que para la salida del sodio debe
existir una fuerza (el sodio no puede salir
espontáneamente),esa fuerza se la otorgara la bomba
de sodio. Para el funcionamiento de esta bomba se
utiliza el ATP obtenido desde el axoplasma , de esta
manera puede salir el sodio para que se pueda repetir el
circuito.
Hay varias teorías para explicar esta acción;
1.- Una de las más fáciles de entender es la de la
“Deformación de la membrana”. Esta propugna que los
anestésicos locales al penetrar a través de la parte lipídica
del axolema provocarían una deformación (por expansión)
del interior de la membrana axoplásmica que tendría como
consecuencia la disminución del diámetro de los canales de
sodio, con lo que se impediría el tránsito del sodio al interior
de la membrana (impediría la despolarización).
2.- La más aceptada:
Los anestésicos locales actuarían sobre unos receptores
específicos que estarían ubicados en la propia membrana,
concretamente en los canales de sodio. Cuando el anestésico
local entra en contacto físico con su receptor obstruirá el
paso a través de este canal de los iones de sodio en
dirección al axoplasma. De esta manera al localizarse en la
entrada de los canales de sodio impediría que los iones
sodios pasen al interior de la membrana, con lo que
impedirían la despolarización.
3.- Que los anestésicos locales competirían con los
receptores de ión calcio, cuya misión es facilitar la
permeabilidad de la membrana (axolema de los iones sodio).
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Cirugía Clase N 18 “Anestesia Local: Neurofisiología” 2014
Estas tres son las teorías que se han planteado, pero lo
más posible es que en los canales de sodio aún existan
receptores que no se han individualizados.
Funcionamiento de las membranas en reposo:
La membrana posee una pared que se encuentra en
contacto con el medio externo donde se encuentra una
gran cantidad de iones sodio y una baja cantidad de
iones potasio, mientras que en la pared interna de la
membrana se encuentran una gran cantidad de iones
potasio y una baja cantidad de iones sodio. En estado
de reposo la membrana es más permeable para el
potasio, pero en presencia de una noxa se abre el poro
para el sodio y entra con facilidad al interior de la célula
y sale potasio. Lo anterior produce que se inviertan las
cargas como se muestra en imagen.
1
Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
“TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES INTRAORALES
EN MAXILA”
Qué diferencia hay entre una técnica Troncular y una
Infiltrativa? Porque todas las técnicas que se inyectan
son infiltrativas, y si son todas infiltrativas, por qué se
enseñan por separado? Porque se le agrega Infiltrativa
terminal.
Tronculares:
Se denominan técnicas anestésicas tronculares aquellas
que mediante el depósito de solución anestésica en las
proximidades de un tronco o filete nervioso se
insensibiliza todo el territorio inervado por dicho tronco
o filete. A diferencia de lo que sucede en la Infiltrativa
que el efecto de insensibilización se produce en las
vecindades de donde se colocó la solución anestésica y
nada más y en consecuencia con eso la zona que se
logra anestesiar es mucho más alejada del punto de
punción y es mucho más amplia. Por lo tanto se logra
anestesiar en zonas alejadas a la punción.
Primero hablaremos de la Técnica de la Tuberosidad
Definición:
Técnica anestésica para el bloqueo de los nervios
alveolares superiores posteriores (antes se les
denominada dentarios posteriores) a nivel de la
tuberosidad.
Derivados del nervio maxilar, adosados a la tuberosidad
y penetran por esos forámenes pequeños que hay en la
tuberosidad y bloquean a este nivel todas las
terminaciones nerviosas procedentes de estos filetitos y
que se extienden hasta más o menos tercer molar,
segundo molar y primer molar.
Vemos unos agujeros, de donde sale el nervio maxilar
superior penetra en el hueso y se distribuyen, mucosa
submucosa periostio hueso pulpa dentaria periodonto
con seguridad del tercero del segundo y posibilidades
del primer molar, estos son los tejidos que se
desensibilizan con esta técnica.
A veces la inervación de estos dentarios posteriores
llega hasta esta zona (1° molar) y no toman la raíz (el
Contraindicaciones:
1. Pacientes con problemas de
hemostasia
2. Procesos infecciosos vecinos a la
zona de punción
3. Pacientes con enfermedades
hemorrágicas.
Indicaciones: Procedimientos de
operatoria, endodoncia e intervenciones
quirúrgicas que se extienden en la zona del
3er y 2do molar superior, de duración de
más de 30 minutos.
2
Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
filete nervioso) que corresponde a la raíz
mesiovestibular.
A quienes no se les puede indicar:
1. En pacientes con problemas de hemostasia,
porque resulta que al realizar esta técnica hay
muchas posibilidades de perforar un vaso
venoso, ya que el plexo venoso pterigo-alveolar
está muy vecino a por donde discurre la aguja, y
si se perfora uno de estos vasos, se produce una
extravasación de esos vasos que el paciente y el
operador se alarman mucho, porque en cosa de
2 o 3 minutos se le comienza a inflar la cara y
deja de extravasar sangre cuando ya la piel no
da más. Entonces los pacientes que tienen fallas
o problemas de hemostasia no está indicada.
2. Procesos infecciosos vecinos a la zona de
infección, eso es para todas las anestesias
locales.
3. Pacientes con enfermedades hemorrágicas.
En esta imagen se observa el plexo pterigo-alveolar, y
por ahí vamos a entrar nosotros con nuestra aguja. Más
adelante se hablara de como entrar para evitar dañarlo.
Técnica:
Nosotros ya tenemos en nuestra mente ubicados los
agujeros dentarios posteriores, entonces vamos a hacer
la punción por vestibular del 2° molar, la tuberosidad
está más atrás, por lo tanto, luego de hacer la punción
debemos profundizar 1 – 1,5 cm dirigiendo nuestra
aguja hacia atrás y arriba, en busca de esos agujeros,
aquí en las proximidades está el plexo.
¿Que problemas tiene el realizar esta técnica? El
problema es que hay que hacerla con la boca entre
abierta, porque si el paciente se le dice que abra
ampliamente la boca, se le va a interponer la rama
mandibular, especialmente la apófisis coronoides,
entonces la visibilidad para llegar a la zona será nula. Si
estando con la boca entre abierta es pobre, estando con
la boca abierta es nula.
Entonces llevamos nuestra aguja hacia atrás, arriba y
adentro.
Esto es importante, si nosotros queremos evitar el daño
del plexo venoso, desde el momento en que
penetramos los tejidos blandos, debemos llevar la aguja
rozando el periostio, porque si se sale de ese espacio
tan reducido, es posible que se produzca el error. De
manera que esto es lo más importante.
Y dado que la visibilidad es mala, uno debe usar aguja
larga para ver, lo que resta de aguja, si se usa aguja
corta, no vamos a poder observar cuanto hemos
proyectado nuestra aguja en el interior y podemos
cometer errores.
Como hay vasos abundantes, es importante ver el tubo
para cerciorarse que no haya sangre en el tubo.
Zonas anestesiadas:
1. Pulpa de 3° y 2° molar y de
raíz distovestibular y palatina
de 1° Molar
2. Periodonto, hueso y
mucoperiostio de la zona
vestibular correspondiente
Inconvenientes:
1. Peligro de hematoma de cierto
volumen e infección.
2. Mala visibilidad de zona de punción
3
Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
Con lo dicho anteriormente debería quedar clara la
técnica.
Técnica al conducto naso palatino o nervio naso
palatino
El bloqueo del nervio naso palatino es de mucha
eficiencia ya que logra insensibilidad de un segmento
amplio de la mucosa palatina, desde premolar a
premolar, otros dicen que de canino a canino, de no
recurrir a esta técnica se tendría que utilizar varias
punciones de técnica anestésica Infiltrativa para lograr
el mismo efecto...
La zona donde se realiza la punción tiene una mucosa
de poco espesor, de manera que permite el ingreso
muy escasa cantidad de sustancias anestésicas. Este
anestésico debemos colocarlo al interior de conducto
naso palatino. Esta técnica puede resultar dolorosa si
no se sigue al pie de la letra los pasos a seguir...
Generalidades:
El bloqueo del N. Nasopalatino es de mucha
eficiencia ya que logra insensibilidad de un
segmento amplio de la mucosa palatina (de
premolar a premolar). De no recurrir a ella se
tendría que efectuar varias punciones para
lograr lo mismo y por más corto periodo.
Además, en esta zona la capa mucosa es
generalmente, de poco espesor, por ende,
acepta poca cantidad de solución anestésica.
Tiene el inconveniente que si no se sigue al pie
de la letra la técnica que recomendamos,
puede resultar muy dolorosa.
Precaución:
Aguja tangente al hueso
Profundización no más de 1 –
1,5 cm
Aspiración
Accidentes:
Hematoma por ruptura de
vaso de plexo venoso
pterigoalveolar
Posibilidad inyección
intravascular
Técnica:
Paciente boca entreabierta
Palpación apófisis cigomato-alveolar
Punción: Fondo de vestíbulo nivel 2° molar
Dirección de la aguja:
o Hacia arriba y atrás (ángulo de 120° formado
por aguja y plano oclusal superior)
Rozando el hueso (tangente)
Profundización: 1 – 1,5 cm
Se recomienda utilizar aguja larga.
Inyección: Aspirar
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
Aquí está el nervio que da origen al naso palatino este
recorrido lo hace... por el tabique nasal, a cada lado del
tabique nasal incurre cada uno de estos nervios y se
introduce en el piso de las fosas nasales del lado
correspondiente y en el espesor del conducto estos dos
el del lado derecho y el del lado izquierdo se fusionan
en uno solo y ese es el que aparece en forma de
ramillete en la mucosa palatina. Nuestra solución
anestésica nosotros la vamos a depositar en el agujero,
este se encuentra más o menos por detrás de la cara
palatina de los incisivos centrales superiores más o
menos unos 3 a 4 mm ahí se encuentra el agujero
palatino anterior, entonces nosotros con nuestra
técnica debemos ubicar este agujero y para eso
debemos preguntarnos ¿Qué se encuentra cubriendo el
agujero? por debajo del agujero óseo está la papila
interincisiva palatina , y que pasa que la papila palatina
es sumamente sensible debido a que hay gran
cantidad de fibras nerviosas que van atravesando el
espesor del hueso y se polibifurcan en la mucosa
palatina y al ser tan inervada la punción en el centro de
la papila es muy dolorosa. ¿Cómo se recomienda hacer
la técnica? , no hacer la punción en el centro de la
papila si no hacerla en la periferia. Inyectar una
pequeña cantidad y si el operador es diestro va a
buscar de inmediato la entrada del conducto y si no es
muy diestro va a hacer una nueva punción pero ahora
en el centro de la papila ya que se encuentra
anestesiada con la pequeña dosis inyectada.
¿Que objetivos tiene la anestesia Nasopalatina?
bloquear al nervio nasopalatino.
Nervio que se constituye tras la unión de los nervios …
internos de ambos lados que incurren por la cara
interna de cada fosa nasal. El nervio nasapalatino
emerge al paladar por el agujero palatino anterior.
Áreas anestesiadas:
Bucoperiostio palatino comprendido entre el primer
premolar de ambos lados, de mucosa y submucosa
inferior y hueso subyacente, a veces (esto es
importante) en el espesor del hueso sale una
inervación suplementaria de la pulpa del incisivo central
qué importancia tiene resulta que el endodoncista
cuando va a ser una pulpectomia del incisivo central
coloca anestesia Infiltrativa y generalmente logra buena
anestesia de la pulpa y puede hacer su trabajo sin dolor
pero en algunas oportunidades empieza a retirar pulpa
y el paciente comienza a sentir sensibilidad, resulta
que si nosotros colocamos anestesia al conducto
nasopalatino entre 7-8 mm de aguja alcanzamos a
bloquear muy satisfactoriamente ese nervio que está
atravesando al lado opuesto y que no ha dejado
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
CONTRAINDICACIONES
-Tejido inflamado o infectado en la zona
de punción
INCONVENIENTES:
-Zona muy sensible
trabajar al endodoncista como él quiere.
Así se soluciona, y por eso también esta técnica esta
indica cuando así sucede.
Contraindicaciones
El primer punto es aplicable a cualquier técnica
anestésica, y el segundo punto si es aplicable a esta
tecina, ya que ese punto es tremendamente sensible
Nosotros hemos ubicado el agujero, pero el conducto
tiene una dirección y la aguja para introducirse en el
conducto naso palatino tiene que tener una división. Lo
que recomendamos es que la dirección de la aguja sea
paralela a la dirección del reborde alveolar, entonces si
nosotros hacemos la punción y llegamos hacia arriba,
hacia atrás (manteniendo el paralelismo del reborde)
penetramos a unos 7 a 8 mm y llegamos a la mitad del
conducto, y es aquí donde a veces pasa un filete
accesorio al lado opuesto.
Como se realiza esta técnica
- La posición del paciente es importante porque
tiene que presentarnos el paladar el paciente,
no podemos estar doblados para realizar la
técnica. Debemos colocar al paciente de
manera que cuando abra ampliamente su boca
y con su cuello extendido quede
presentándonos la zona donde vamos a hacer la
punción
- La aguja no debe ser de más de 2 cm de largo,
porque si es una aguja larga fácilmente
podemos atravesar el largo del conducto e
introducirnos en el piso de las fosas nasales
- Tomando los resguardos necesarios no deberían
tener problemas con esta técnica
Es muy poca la cantidad de anestesia que acepta el
conducto, será aprox 1/5 del tubo será suficiente para
que se replete el conducto nasapalatino y obtener la
anestesia necesaria para realizar el trabajo.
Hay que inyectar lo más lentamente posible, más aun
que en las demás técnicas. Porque en esta zona hay
poca irrigación y si nosotros inyectamos con mucha
velocidad se va a producir una isquemia muy notoria, y
Reparos Anatómicos
-Papila palatina inter-incisiva
-Dirección del conducto:
De arriba-abajo, de atrás – adelante,
coincidente con la línea media, y paralelo a la
apófisis alveolar
TECNICA:
Aguja de 2cm de largo y calibre 27G
-POSICION DEL PACIENTE:
Respaldo en 150° respecto al piso
Cuello extendido
Boca ampliamente abierta
-POSICION DEL OPERADOR: hora 7
-FUNCION
Previa aplicación de anestésico tópico y antiséptico
Inyección de gotas de solución anestésica en borde
de la papila palatina
Búsqueda de agujero
Aspiración
Proyección de aguja en el conducto 8mm
Aspiración
Inyectar lentamente: 1ml por 2 minutos. Este
requisito es importante porque produce una
isquemia marcada, que puede ser mayor si se hace
con demasiada presión
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
GENERALIDADES
- En la literatura actual es frecuente que al
hablar de esta técnica la describan como al
agujero suborbitario, señalando que basta
depositar solución anestésica en tal agujero
para lograr bloqueo tanto de penacho
suborbitario como de N. alveolar superior
anterior
- En nuestro país se considera como técnica
infraorbitaria cuando la aguja penetra unos
4 a 5 mm en el interior del conducto
- Hay posibilidad de ejecutarla por vía
intraoral y extraoral.
ya sabemos que dentro de los accidentes que se pueden
producir en las técnicas anestésicas es la isquemia de la
zona donde se deposito la solución anestésica, puede
provocar tanta falta de irrigación de forma transitoria
que el trozo de tejido puede necrosarse.
La punción no se realiza directo en la papila, si no que
se realiza por los lados y el operador debe inclinar la
aguja (según el lado que la ponga) para poder retomar
la dirección del conducto. Si no, se pueden depositar
unas gotas de anestesia y ahí sí se puede puncionar
directo en la papila. Otra manera de quitar el dolor es
presionando con el espejo la zona a puncionar y así
provocar una isquemia fugaz suficiente como para hacer
la punción con poco dolor.
Signos y síntomas de cuando la anestesia está bien
puesta.
- Sensación de dureza en el paladar anterior.
- Sensación de dureza y adormecimiento de las
piezas dentarias
- Ausencia de dolor
- Leve isquemia en la zona puncionada (anterior
del paladar)
Medidas de seguridad
- Contacto de las paredes del conducto
- Aspiración ( una vez ingresado en el conducto)
- Inyección lenta
- Uso de una aguja corta (2cm) para evitar pasar a
las
fosa
s
nasales
Técnica Infraorbitaria intraoral
Se hace la distinción entre la extraoral y la intraoral.
(Según el doctor la más indicada en la extraoral), porque
si hay un proceso infeccioso en la zona anterior no se
puede realizar ni Infiltrativa ni infraorbitaria porque
tendría que pasar por un proceso infeccioso, para obviar
eso existe la técnica extraoral.
IndicacionesProcedimiento quirúrgico sa de
operatoria y compromete la zona
anterior del maxilar en una
extensión de más de una pieza
dentaria( de incisivo central a
canino del mismo lado).
Pulpectomia de más de una pieza
dentro de este sector.
COMPLICACIONES
- Si la isquemia ha sido muy
acentuada puede aparecer
a los 2 o 3 días necrosis de
la mucosa de la zona
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
Porque si hay un proceso infeccioso en la zona anterior
no se puede hacer Infiltrativa ni la infraorbitaria, podrías
pasar por la infección para obviarlo entonces está la
técnica extraoral que no es la materia qué vamos a ver
hoy día.
Definición
• Es la técnica que tiene por objetivo el
bloqueo del nervio alveolar superior
anterior( dentario anterior) en su
nacimiento a 4 milímetros por detrás del
agujero suborbitario.
La literatura la describe anestesia agujero-infraorbitaria,
señalando que basta con anestesia en en el agujero
para lograr bloqueo en el penacho suborbitaria con el
nervio alveolar anterosuperior , y la verdad es que es
que nosotros le llamamos así a la que nos va a asegura
la anestesia del nervio alveolar antero superior, esa es
la anestesia que le permite bloquear el nervio, y la
verdad es que entrenando 3 milímetros abordaremos
este nervio bloqueando la pulpa y los tejidos alrededor
del diente. ¿Cómo ubicados este agujero? A partir del la
unión del tercio interno con el tercio externo del
reborde su orbitario, 4-6 milímetros inferior al agujero
en una línea vertical desde el mismo punto de
referencia anatómico. Nosotros puncionamos desde el
fondo del vestíbulo a esta altura, en la cara interna del
labio superior, dando vuelta la mucosa, pero la
dirección para llevar el anestésico no es vertical porque
de esa manera podríamos chocar con la pared superior
del conducto, por lo que llevamos la punta hacia fuera
desde la línea media. De hecho a la literatura se escribe
que se debe trazar una línea imaginaria entre la papila
del central y lateral, con la sutura fronto malar, y la
dirección que se le debe dar a la punta de la aguja es del
conducto: de delante hacia atrás, de adentro hacia
fuera, y casi paralela hacia el piso de la órbita,
ingresando unos 3 milímetros y depositando un tercio
del tubo será suficiente para bloquear el nervio al
alveolar anterosuperior que pasa por el espesor del
hueso.
Areas anestesiadas
• Pulpa dentaria de incisivos central a
canino aveces hasta premolar
• Periodonto periostio y hueso que rodea a
estas piezas
• Mucosa vestibular de este sector y labio
superior
Puedo bloquear los incisivos centrales, laterales y
caninos, y todos los tejidos del periodonto, además de
músculos de la mímica, especialmente el elevador
propio del labio superior. El otro que también puede ser
afectado el elevador común del labio superior y del ala
de la nariz.
El propio del labio superior; ese siempre va a ser...
Indicaciones, procedimientos quirúrgicos o de
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
operatoria. Cuando se desea trabajar en una zona más
amplia evidentemente preferimos una Troncular antes
de una Infiltrativa.
Especialmente indicada para pulpectomias de más de
una pieza de este sector.
Contraindicaciones:
Este paciente tiene un proceso infeccioso entonces no
está indicado corresponde hacer esta anestesia en este
paciente ya que tiene un proceso infeccioso ahí se ve un
trayecto fistuloso, un quiste infectado, entonces no está
indicado hacer esta técnica intraoral por que es
imposible entrar por esta vía, pero necesitamos hacerlo
ya que esta zona es amplia y no podemos colocar
Infiltrativa. Entonces nos vamos a la Troncular más útil
más próxima; la del conducto... entonces hacemos la
punción por piel, por la piel es más sencilla porque es
más directa pero es más impactante para el paciente.
Cuando existen procesos quísticos o tumorales (no
necesariamente un proceso infeccioso) pero estará
alterando la anatomía.
Esta técnica es bastante segura cuando se logra
anestesiar a la salida del infraorbitario.
Es una buena técnica y conveniente; el mismo técnico
tiene miedo a veces de entrar a la órbita por la
proximidad del mismo piso de la órbita.
Otro inconveniente es que a veces el agujero es muy
estrecho y no se logra entrar con la aguja y se debe
colocar a la salida del ramillete vásculo nervioso.
La posición del paciente debe ser con un respaldo de 90
grados con respecto al piso óseo no tan inclinado. De
manera que se nos presente está zona con mucha
facilidad y nosotros hiciéramos este cálculo y se vería la
unión entre el tercio interno con los dos tercios
externos luego se nota la depresión y si descargo en la
depresión el paciente va a sentir más dolor que si
descargo fuera; por qué? Ya que aquí se está
repartiendo el ramillete en fibras sensitivas en todas
direcciones.
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
El operador se ubica a las siete por delante y
ligeramente a la derecha.
Este es el músculo elevador propio del labio superior.
Ud. ven por que se le da está dirección hacia atrás, ya
que el conducto infraorbitario viene de allá atrás, del
fondo de lamorbita y por el piso del conducto, primero
por un canal y más a anterior por un conducto.
Se ingresa aproximadamente 3 milímetros para llegar al
nervio que nos interesa.
En ocasiones cuando hay infecciones en esa zona del
vestíbulo, y hay que actuar a la altura de premolares
uno podría en vez de avanzar unos 3 mm, avanzar unos
6 mm y así alcanzar a bloquear si es que existe el nervio
alveolar superior medio. Muchas veces sólo
encontramos el alveolar superior anterior y posterior
(sin el medio), pero se debe considerar a nivel del
reborde alveolar y del vestíbulo el plexo de Auerbach si
es que existe.
Lo más conveniente para la técnica El dedo medio lo
coloco sobre el agujero / con el índice y pulgar levanto
el labio
Realizamos los pasos de secado, aplicación de anestesia
tópica, luego solución antiséptica y punción en el fondo
del vestíbulo desplazado hacia la cara interna del labio
superior.
Accidentes y complicaciones en la técnica
Pequeño hematoma.
Equimosis (extravasación sub cutánea)
Parestesia de poca significación porque es
posible que alguna fibra se pase a llevar y quede
con una anestesia insignificante y de muy poca
duración.
Accidentes serios como punción con la aguja a la órbita
cuando la dirección es muy hacia arriba de seguro, pero
para eso hay que ser muy descuidado.
Técnica Carrea
¿Por qué se llama carrea? En la literatura aparece
como técnica al tronco del nervio maxilar superior, se le
llama tuberosidad alta y de esa forma se penetra por la
cara externa de la fosa pterigo palatomaxilar y se llega
al nervio maxilar superior. Cuando leo eso me da terror
Procedimiento.
Dedo medio colocado en piel sobre el agujero.
Con dedo índice y espejo se levanta el labio superior
del lado correspondiente, el dedo medio se coloca
sobre la piel en punto medio del recordé
suborbitario y se presenta e fondo del vestíbulo.
Se seca, coloca anestésico tópico, luego antiséptico.
Punción: fondo de vestíbulo a nivel de canino.
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
porque da miedo a formar un hematoma por pasar a
llevar lo vasos de la tuberosidad.
Técnica anestésica al nervio maxilar vía intraolar,
denominación:
Bloqueo del N. maxilar (tronco)
Bloqueo de 2 rama de N. trigémino
Bloqueo V2 (5° par craneal, 2 rama)
Con estos nombres se les conoce en Chile
En los libros, se le denomina vía tuberosidad alta y
posterior, y vía conducto palatino mayor.
Técnica de carrea, con el bloqueo del n. maxilar a nivel
de su salida del cráneo por el agujero redondo mayor,
ubicado por el ángulo postero-interno del techo de la
fosa cigomática (pterigo-palato maxilar) teóricamente
se logra la insensibilidad de la hemi-arcada superior con
todas las estructuras involucrada con este tronco
nervioso, pudiéndose hacer cualquier acción quirúrgica.
Hay dos vías, extraoral e intraoral. De las vías
extraorales es la que se trabaja para tratar problemas
de neuralgia esencial del trigémino, para así poder
llegar a la base del cráneo. Pero el dr carrea crea la
intraoral.
Esta indicado, para:
Acciones quirúrgicas extensas del maxilar
superior, quistes tumores, extracciones
múltiples.
En cuadros infecciosos agudos de zona de
molares y premolares superiores
En intervenciones del seno maxilar
En pulpectomia en más de un molar superior
(procedimientos largos) ya que se puede
trabajar 1 y ½ - 2 hrs.
Procedimientos diagnóstico y tratamiento en
neuralgia trigeminal
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
Contraindicaciones:
No se puede realizar cuando en la zona de
punción haya un tumor o un quiste que
deforme la zona de punción.
Cuando hay procesos infecciosos.
Limitación de la apertura bucal, por trismus,
pseudo anquilosis, etc.
En casos donde no se puede realizar esta técnica se
recurre a la anestesia extraoral. Penetra por la cara
externa de la fosa cigomática cerca del techo y ahí se
deposita la solución y se está bloqueando el nervio
maxilar superior.
Ventajas:
Elevada tasa de éxito (95%-100%), cuando uno
logra llegar a las proximidades del techo de la
fosa pterigo palatomaxilar.
Se reduce el número de punciones cuando
efectuamos tratamiento amplios.
Inconvenientes:
Técnica compleja. Se
tiene que ceñir rigurosamente a los parámetros
En algunos paladares
principalmente ojivales, resulta más difícil
encontrar el agujero palatino mayor y recorrer
el conducto que le sigue
Pacientes de edad
avanzada cuyos agujeros y conductos óseos se
van estrechando
Pacientes que por
razones voluntarias o no, no abren poco su boca
En niños tampoco se
está indicada esta técnica ya que resulta muy
peligroso por sus dimensiones y la peligrosidad
que implica pasarse.
Se introduce en el agujero palatino mayor, en los
textos figuran varios reparos, dentro de ellos dice:
el agujero se encuentra a nivel de la raíz palatina del
segundo molar superior, siempre y cuando el
paciente tenga todos sus dientes, ya que si no estos
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
migran generalmente mesializan y el agujero ya no
queda a esta altura. Y el reparo no nos sirve.
El otro reparo es el límite paladar duro, paladar
blando. Esto lo palpamos en los pacientes.
Entones tomas como referencia ese límite que tiene
que estar presente en todos los pacientes y que se dice
que está entre 6 a 10 mm. Por delante de este límite, se
toma eso pk esa medida se ha propuesto, aunque son
variables no todas las cabezas tienen la misma forma y
dimensiones, por eso hay una amplia gama de
variabilidad
Ese punto hay que ubicarlo en sentido lateral, se dice
que desde el margen gingival un centímetro hacia la
línea media.
Entonces donde se juntan estás dos líneas posicionamos
el agujero
Las piezas dentarias pocas veces pueden servir de
referencia de forma tácita, pero cuando uno ha
trabajado más empieza a darse cuenta que en un 60%
de los paladares la bóveda palatina se une a la apófisis
alveolar (donde están las piezas dentarias), donde se
una la apófisis con la línea palatina, en esa línea está el
agujero, de manera que uno mide el paladar y este está
dentro del 60% de promedio, uno lo va a encontrar con
facilidad un centímetro hacia la línea media desde el
apófisis alveolar.
Suponiendo que en una situación no se da está
condición tan bien marcada, ¿Cómo podríamos
encontrarlo?
El conducto del agujero tiene una dirección ligeramente
hacia atrás , entonces uno debe hacer la punción un
mm por delante de donde está el agujero para poder
dar la dirección apropiada a la aguja, entonces se palpa
y se busca el agujero, pero nosotros debemos recorrer
el conducto, y al recorrerlo debemos darle una
dirección hacia arriba, ligeramente hacia atrás pero no
perpendicular, es decir más o menos de 70° ( un poco
más cerrado de los 90°perpendiculares), eso en sentido
antero posterior, hacia adentro es preferible no salirse
del margen, es decir no llevar la aguja hacia medial ya
que puede fracturar la lámina del hueso palatino, la que
es muy delgadito y caer en la fosa nasal que es muy
delgadito.
Da un margen hacia afuera, ya que la fosa
pterigopalatomaxilar, da una salida hacia afuera por una
pared externa virtual, es decir, que no hay tejido duro,
de manera que si se inclina hacia afuera no va a llegar al
techo de la fosa, se va a salir a la zona cigomática y va a
fracasar
Se profundiza la aguja hasta lo más que da, Se utiliza la
aguja larga, que mida 38 mm, 40mm, o hasta 41 mm;
entonces resulta que desde la bóveda palatina al techo
de la fosa cigomática hay 45 milímetros, de manera que
la guaja si la introducimos entera nunca va alcanzar a
llegar al techo, pero como vamos a inyectar un tubo de
1,8, la anestesia va a llegar la fosa PPM, no es imperioso
que la aguja llegue al techo.
Desde la bóveda palatina al techo de la fosa cigomática
hay 45 milímetros, de modo que si la aguja larga fuera
introducida en su totalidad, nunca llegará al techo de la
fosa. Pero, como se inyectará un tubo y medio (aprox 2
-3 ml) de anestesia, la solución anestésica va a rellenar
la cavidad pterigopalatomaxilar y llegará al primer
tronco del nervio maxilar. Por eso, no importa que la
aguja llegue al techo, pues el anestésico sí lo hará.
Al realizar la técnica debe dejar parte de la aguja 2mm
fuera del sitio de punción, es decir la aguja solo se
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
introduce 39 mm, pero esto no importa pues la
anestesia alcanzará de todas formas a la fosa PPM.
Técnica
-Posición del Paciente: al paciente debe reclinarse hacia
atrás y extender el cuello. El respaldo en 35° con
respecto al piso aprox. La altura de la cabeza debe estar
al nivel del hombro del operador. Luego debe abrir lo
más posible su boca para que nos “presente” el paladar;
de esta forma podremos verlo claramente e
identificaremos estos reparos.
-Posición del Operador: delante y a la derecha (las 7),
inclinar la cabeza del paciente ligeramente a la derecha.
-1° Paso:
Inspección: se debe imaginar la ubicación del agujero
palatino posterior en base a la raíz palatina del 2M
Superior, y el ángulo formado por la bóveda palatina y
el reborde alveolar; a 1cm delante del borde posterior
del paladar duro. A veces esta zona tiene rugosidades,
concavidad y cambios de coloración de la mucosa.
Palpación: se puede palpar la depresión del agujero
palatino posterior. Se puede palpar el borde posterior
del paladar duro.
-2° Paso:
Secado y pincelado de la zona.
En el sitio elegido se inyectan unas gotas de anestésico
para permitir una búsqueda indolora del agujero.
Una vez ubicado el agujero se profundiza la aguja
teniendo especial cuidado de darle a la aguja una
dirección hacia Superior y Posterior, formando un
ángulo de 70° respecto al plano oclusal superior (hacia
Lateral).
-3° Paso:
La aguja debe dirigirse casi paralela al reborde alveolar,
ligeramente hacia Lateral; y debe profundizare 37-38
mm.
Se suelta el émbolo para prevenir una inyección
intraalveolar. Se inyectan 2-3 ml de solución anestésica.
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Cirugía Clase N 19: Técnicas Anestésicas Tronculares Intraorales en Maxila 2014
Dificultades:
a) Paladar ojival: el agujero palatino mayor toma una forma alargada en sentido Antero-Posterior y estrecha en sentido Látero-Medial.
b) Pacientes adultos mayores con agujeros estrechos y conductos óseos.
c) Conducto Palatino Posterior con espículas proyectadas hacia el lumen.
d) Dirección errada de la aguja (angulación menor a 70°)
Sintomatología Precoz
a) Sensación de “nariz cerrada” (que no pasa aire) b) Adormecimiento del labio superior del lado
correspondiente a la punción.
Complicaciones/Accidentes:
a) Diplopía, estrabismo, visión borrosa b) Epistaxis
Manchas blancas de Khünn (zonas isquémicas
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Técnicas anestésicas mandibulares
Fundamental en odontología, el 70% de la clase
hablaremos del bloqueo del nervio alveolar inferior, que
es la más utilizada en la odontología en general y es la
que da mas complicaciones.
Dentro de las técnicas anestesicas mandibulares no solo
esta la técnica del nervio alveolar inferior, hay varias otras
técnicas enfocadas al nervio mandibular, dentro de estas
están las técnicas tronculares, las que buscan bloquear un
tronco nervioso, que buscan bloquear zonas amplias, la
mas importante están:
Técnicas fundamentales
1 anestesia convencional alveolar inferior (spix)
2 anestesia al agujero mentoniano
3 anestesia del nervio bucal
4 Gow Gates y Akinosi
5 accesorias
• ligamento periodontales
• intraseptal
• intraosea
Hoy veremos básicamente la técnica del nervio
alveolar inferior, spix.
Para poder poner la técnica anestésica de cualquier
tipo es importante saber la anatomía, importante
para nl tener dificultades en un proceso anestesico.
Uno lleva la aguja a un lugar determinando y no sabe
donde esta la aguja, se guía por parámetros
anatómicos.
Por ejemplo: la técnica del nervio alveolar inferior va
dirigido cercano a la la cara interna de la rama
mandibular.
Aquí vemos la disección de un cadáver, donde
tenemosnque ir levantando capa por capa y observar.
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Existe la piel, la musculatura...
Aquí tenemos el masetero, que va sobre la rama
Aqui tenemos el paquete vasculonervioso que va en
relación a la rama, es aquí donde llega uno con la
técnica del nervio alveolar inferior, aquí están los tres
nervios provenientes del nervio maxilar a los cuales la
técnica spix esta dirigida, que son: NERVIO ALVEOLAR
INFERIOR O DENTARIO INFERIOR, NERVIO BUCAL Y
NERVIO LINGUAL.
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Bueno en la clase de hoy veremos la técnica del nervio
alveolar y inferior y algunas cosas controversiales que
están escritas en los libros pero que causan controversia,
que muchas veces con funden al alumno mas que
ayudarlo.
Una de las cosas que usted debiese aprender es que las
anestesias que ocupamos en odontología, no son solo
para los dientes, sino que anestesian dientes, huesos,
estructuras de tejidos blandos, lengua, paladar,
estructuras de la piel, etc.
Entonces no solamente la ocuparemos para anestesiar el
1er molar superior, canino superior; por ejemplo aquí
tenemos un paciente al cual se le tomará biopsia de esas
lesiones y también ocuparemos este tipo de anestesias
para esta zona, por eso es importante la anatomía.
El recorrido nervioso de esta área esta exactamente en la
misma relación de las técnicas que usted está
aprendiendo a usar ahora.
Ejemplo: Un niño al cual le van a hacer una fenestonia del
frenillo lingual, también aquí tengo que usar la mima
técnica anestésica que usaría para remover ese primer
molar. Lo mismo, con la salvedad que talvez aquí vaya
usar la técnica a ambos lados.
Este es un caso que veremos después, pero es para
repasar, una paciente que tiene una pieza en muy mal
estado, con una lesión apical, aparentemente un
quiste o absceso crónico y esta paciente hay que
extraerle esta pieza, aquí tengo que usar una técnica
mandibular que la vamos a ver acá, para hacer ese
procedimiento de una manera indoloro y de forma
normal, pero esa paciente aparte de tener estas
zonas, tiene una fistula en la piel, entonces tengo que
tener las aptitudes y conocimiento para saber cuál es
la inervación de esta zona de la piel y de los tejidos
que está en ,esta región acá hay músculos, tejido
celular subcutáneo, y luego está la mucosa bucal y
más abajo el hueso y la pieza dentaria que esta acá.
Seguramente a esta paciente con la misma técnica
anestésica mandibular voy a poder hacer la extracción
y posteriormente voy a poder seguramente retirar por
la piel este tejido que está aquí. Entonces primer
concepto “no son solamente para las piezas dentarias
la anestesia”. Esta es la misma paciente, se le hizo una
exodoncia, con la misma técnica anestésica
dentoalveolar inferior. Por lo tanto, en resumen, hay
que conocer la anatomía o tendrán dificultades.
Bucal
Lingual Alveolar
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Aquí hay dificultades o errores del punto de vista
académico/docente.
En general cuando uno lee cosas de libros puede haber
variedades de conceptos en detalles muy puntuales, que
cuando uno está aprendiendo a hacer esto lo lleva a
confundirse, en Malamed por ejemplo (que es una
traducción al español) por si sola tiene algunos errores
puntuales, a veces dice 1 mm y era un 1cm, entonces para
un estudiante eso lo lleva a confundirse, frases como
“retire la aguja 1mm” eso es imposible, ahí por lo general
hay un error y debería decir “retire la aguja 1 cm”, pero
esa variedad de conceptos siempre está en las
publicaciones a pesar de que todos concuerdan en las
cosas más gruesas, pero en los detalles siempre hay
dificultad.
Para el alumno la mayor dificultad son las variaciones
personales, porque por ejemplo en periodoncia un doctor
me dijo que para anestesiar el primer premolar inferior,
tenía que poner la técnica mentoniana, y otro doctor en
cirugía me dijo que para el mismo procedimiento tenia
que poner la técnica del nervio alveolar inferior. Y el
alumno no puede diferenciar de cual poner, y los
docentes para eso son tajantes y lo van a criticar por la
técnica anestésica que vaya a usar y eso lleva a confusión
al alumno.
Dificultades en el aprendizaje de las técnicas
de anestesia
• Variedad en conceptos según diferentes
publicaciones.
• Variaciones “personales” en relación a la
experiencia.
• Variaciones en relación a los
diferentes enfoques docentes
(especialidades)
Lo que veremos hoy será lo que se ha visto en
distintas publicaciones para hacer un resumen y
formar un criterio, pero eso dependerá del alumno
con el paso del tiempo y el ira sacando sus propias
conclusiones en base a lo que ha vivido y sigue
leyendo. Y lo tercero está en relación a la variación
que hay entre los docentes según sus especialidades
que mencionamos anteriormente.
Para odontopediatria, nadie le diría que anestesia la
hemiarcada mandibular completa para hacer una
restauración de un molar temporal. Le dirán que en
los niños no deben anestesiarse la lengua, mejilla y
que mejor use una técnica infiltrativa. Esas son las
cosas que normalmente cuestan tener el tino para
que el alumno no lo absorba y lo entienda.
El libro guía aquí es el Malamed, muy bien hecho.
Pero es una forma por la cual uno se va a guiar, pero
deben de usarla como guía, y luego preguntar o
consultar para no quedarse con una sola visión.
Técnica anestésica al nervio alveolar inferior:
Básicamente se conoce como técnica de spix, porque, la
puta de la aguja de la carpule va orientada a la espina de
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Spix que está en relación a la cara interna de la rama, en
base a eso tiene un objetivo fundamental que es
anestesiar el nervio alveolar inferior, pero también la
misma técnica sin realizar una gran variación mayor, logra
el bloqueo del primer nervio que ahí aparece y es el
nervio lingual, lo hace solamente por continuidad al
nervio mandibular, ambos nervios están bastante
próximos y por el volumen que tiene cada tubo de
anestesia (1,8ml universalmente) y eso logra el mayor
porcentaje de éxito en la colocación de la anestesia,
cuando se necesita más de 1 tubo es porque se realiza
mal la técnica, ya que la mayoría a excepción de la carrea,
necesitan 1 tubo de anestesia, no existen pacientes que
necesiten 3 o 4 tubos, ya que eso se debe a que se la
pusieron mal, por eso es importante que el alumno se lo
grabe, porque en general el error está en la técnica
anestésica, acá repasaremos cuales son los errores más
fundamentales de esta técnica, y los llevara a saber qué
pasa cuando lo hacen mal y eso mejor eso a pensar que
siempre lo hacen bien, porque cuando lo hagan mal, no
sabrán que fue lo que paso y a qué atenerse. Esta técnica
como objetivo secundario con cierta variación, también
puede lograr la anestesia al nervio bucal, en base a eso se
pueden definir 2 técnicas al nervio alveolar inferior, que
es la técnica de Spix directa e indirecta, con esto se
refiere a que
Técnica anestésica al nervio alveolar inferior
• También llamada Técnica de Spix
• Objetivo fundamental: bloqueo N.Alveolar inferior
• Objetivo accesorio: bloqueo N.Lingual y N.Bucal Spix
directa: bloqueo N. Alveolar y
Técnica de spix directa e indirecta
La diferencia es básicamente a una variación respecto
de como se pone la técnica anestésica Directa
nervio alveolar y lingual
Indirecta suma el bucal a los 2 anteriores.
Esquema clásico Distribución simple de las zonas
que inerva el nervio mandibular (preguntable en
examen oral de 5to año).
Otro esquema de lo mismo.
Debo llegar lo más cercano posible con mi jeringa
carpule y poder lograr la anestesia básicamente de la
zona del nervio alveolar inferior, el lingual y una
pequeña variación también al bucal cuando así se
requiere.
Se logra ver que el nervio bucal va un poco mas
alejado que los troncos nerviosos del alveolar inferior
y lingual.
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Repaso anatómico no olvidar nunca que el recorrido de
nuestro nervio alveolar inferior va por dentro del espesor
mandibular, llega al foramen mentoniano en donde se
divide en una rama que va hacia afuera la cual es el nervio
mentoniano, y otra rama que va por dentro que se llama
rama incisiva. Ambas son ramas terminales del nervio
alveolar inferior y obviamente si yo les pongo anestesia de
Spix es esperable que haya anestesia de estas zonas.
Con el método indirecto uno igual tiene que tener claro
que anestesia el nervio lingual, rama incisiva, mentoniana,
bucal y el nervio alveolar inferior que inerva las piezas
dentarias, la pulpa el periodonto, el hueso mandibular,
etc.
Entonces si yo tengo claro esta cosa desde el punto de
vista mandibular, puedo hacer mucho con mi técnica
anestésica. Puedo indicarla de buena forma.
Esto es la actividad de cirugía diaria. Nos enfrentamos
a molares que extraer (indicación de exodoncia) en
donde tengo que llegar a realizar la extracción, pero
para llegar a eso evidentemente tengo que conocer
cuál es la inervación involucrada en la zona, y eso es
anatomía.
Si uno trabaja en esto debe conocer todo lo que está
haciendo.
Puntos controversiales de la técnica en relación a
Malamed.
• % de éxito: 80-85%... buena ejecución de la técnica.
• Cercanía de la aguja al nervio a bloquear a 1 mm… error,
a 1 cm.
• Evitar en la mayoría de los casos el bloqueo
bilateral… indicación correcta.
• Bloqueo del nervio lingual: “a menudo”…
“siempre”.
La técnica de spix es una de las más usadas y es la
número 1 a nivel mandibular, la que mejor resultados
da en mandíbula.
Si uno lee Malamed, por ej. Dice que el porcentaje de
éxito de esta técnica es de un 80-85% (alveolar
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
inferior). A mí me parece que es una cosa extraña
porque a ningún paciente le gustaría tener un 20% de
probabilidad de que la técnica no funcione. Yo creo
que ahí hay una controversia en cuanto al texto.
Evitar en la mayoría de los casos el bloqueo
bilateralTambién es un punto que aparece en algunos
textos, y más que nada uno lo escucha de los colegas, y
muchas veces dicen no se puede poner anestesia en los 2
lados porque el paciente se irá con todo el mentón
dormido. La respuesta a eso es muy simple, si le preguntas
al paciente usted ¿Prefiere tener la boca dormida 2 horas
o que le duela por más tiempo?. Lo único que quiere el
paciente en la odontología, es que no le duela.
Por 50 años el paciente ha pensado que la odontología es
dolorosa; Esto es a causa de que la odontología creció más
rápido que la capacidad de los fármacos y la capacidad de
generar buena anestesia. Entonces la atención
odontológica por años fue una vivencia dolorosa. Hoy en
día eso está totalmente sacado de la profesión. Hoy en día
los errores son porque se realizan mal las cosas.
Si acá en cirugía vamos a extraer molares a cada lado a un
paciente, se hará este bloqueo bilateral.
“Bloqueo del nervio lingual a menudo” Se puede llevar
a confusión. En la práctica cuando uno coloca la técnica de
spix sin hacer ninguna variación mayor (ningún cambio
puntual) aplicando el volumen normal, el paciente se
anestesia el nervio lingual, de hecho es llamativo esto,
porque después cuando uno comprueba la anestesia del
nervio alveolar inferior, una de las comprobaciones es que
tenga anestesiado el nervio lingual, entonces si es a
menudo, uno lo podría comprobar de esta forma.
Indicaciones y contraindicaciones.
No lo vamos a repasar ahora (porque da para una
case completa)
Indicación En relación al recorrido anatómico de los
nervios involucrados, es decir, cualquier cosa que yo
vaya a hacer en la zona donde haya nervios
involucrados ramas del nervio alveolar inferior,
claramente la técnica a elección es ésta.
Indicaciones y contraindicaciones.
• La que corresponda utilizar en relación al recorrido
anatómico de los nervios involucrados.
Contraindicaciones:
• Escasas
Contraindicaciones Afortunadamente son muy
escasas ya que es muy buena e incluso se puede a
hacer en pacientes con boca cerrada, por ejemplo en
pacientes que tienen trismus, se realiza una variación
de la técnica y se logra con bastante buen éxito la
anestesia.
La única alteración importante que nos puede afectar
la zona de punción propiamente tal es cuando hay
alguna infección importante que no nos permita
ingresar a la zona, lo cual es muy raro que suceda.
En cuanto a las infecciones propiamente tal, les puedo
contar que el paciente con infecciones hozpitalizados,
con flegmones, etc habitualmente es muy raro que
tengan un problema en la zona donde se realiza la
punción del nervio alveolar inferior. Por lo tanto esta
técnica en la mayoria de los casos siempre se puede
realizar.
Mieren aquí está la técnica propiamente tal aquí
abservaremos la parte anatómica. Con algunas
comtroversiaz con lo que está escrito en algunlos
libros pero trataremos de no confundirnos tanto y
esto es algo fundamental para un alumno de
odontología y es saber como puedo hacer la tecnica
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
más rápido previo a eso ya se donde va la técnica,
comprendí la relación anatómica y clínica, la
seleccione y ahora se va con la carpule a puncionar al
paciente; aquí una de las cosas que más ayuda es
posicionar al paciente y posicionarse bn uno mismo y
eso es algo que siempre se olvida.
Posición del operador: debe de encontrarse lo más
cómodo posible de manera que asegure una buena visión
de la elección del sitio de punción, por ejemplo una
posición a las 20:00 horas para anestesia del lado derecho
y una posición a las 22:00 horas para anestesia del lado
izquierdo. Es decir operador diestro, con punción del lado
derecho siempre será más fácil realizarla colocándose al
lado derecho del paciente, les digo esto por que para
colocar la técnica de spix del lado izquierdo uno tambien
podria que colocarse al lado contrario,también existen las
dos alternativas; pero yo les aconsejo que cuando
coloquen una spix en ambos lados o solo en el lado
izquierdo o derecho les sugiero que lo hagan siempre por
el lado derecho.
Miren posición del operador y del paciente; esto es
fundamental. Los sillones son para ocuparlos y para
usarlos de alguna forma se debe colocar al paciente en
una cómoda posición y que uno a su vez puede mover el
sillón en diferentes ángulos como para permitir tener un
mejor control y fomra ergonómica posible de los dos
lados (para el paciente y para uno).
Esto es fundamental ubicar bien al paciente para obtemer
bien una técnica anestesica, en el caso de las anestesias
mandibulares (específicamente la técnica anestesica
alveolar inferior) lo importante es que al paciente se le
pueda observar correctamente la zona de puncion e
idealmente cuando el operador se ubica del lado derecho
por sugerencia uno puede colocar al paciente semi
sentado más o menos la espalda en 45 grados, eso le va a
llevar al paciente que tenga el plano oclusal inferior
paralelo al piso y de esa forma nos permite visualizar
correctamente la zona donde vamos a puncionar.
Bueno fundamentalmente lo que explica el libro malamed
indica cual es la posición oara la técnica del nervio
alveolar inferior y esto esta textualmente copiado del libro
que es super enredado e indica cual es la altura de la
inyección osea la altura del sitio de punción y dice lo
siguiente ; coloque el dedo índice y pulgar izquierdo en la
curvatura coronoidea y haga una línea imaginaria entre la
punta del dedo hasta la zona más profunda del rafe,
despues dice, la entrada de la aguja se encuentra a 3/4 de
distancia desde la escotadura coronoidea.
Evidentemente es un poco complicado de entender,
pero lo siguiente es un poco mas entendible y dice
que la localización posterior del punto de inyección
tiene una línea horizontal y una línea vertical y ahí
tenemos una aproximación un poco mas clara para
poder comprender está técnica, para el libro lo
fundamental de esta técnica para que ud la empiece a
hacer bien es que reconozca e forma clara cual es el
sitio de punción.
Básicamente para reconocer el sitio de punción el
operador tiene que reconocer los reparos anatómicos,
y estos son estructuras que tenemos, que se repiten y
algunos dicen que estos reparos pueden ser
observables Y palpables y eso es real algunas de estas
son visibles y otras son palpables; osea no se pueden
ver.
Malamed tres parámetros
vertical anteroposterior y
profundidad
• Localización anteroposterior del punto de
inyección:
• Línea horizontal entre escotadura
coronoidea y zona más profunda del rafe
• Línea vertical que intersecta al anterior a
tres cuartas de distancia antero posterior
del borde anterior de la rama mandibular
Reparos anatomicos
fundamentales
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
• Definición: aquella estructura fundamental
en el reconocimiento del sitio de punción
correcto, cuya presencia y reconocimiento
permanece constante en la mayoría de los
pacientes.
• Puede ser observables y oval sale finalidad
docente o clínica
Algunas cosas una de las pude ver, por ejemplo el plano
oclusal, y otras cosas son palpables como por ejemplola
cara interna del borde anterior de la rama, donde en
realidad lo que yo veo es la mucosa pero puedo palpar y
saber más o menos donde está.
Este es un ejemplo de una foto del texto donde el
operador está palpando algo que es solamente
reconocible a la palpación en este caso es el borde
anterior de la rama pero también tenemos reparos
observables como el plano oclusal, o el último molar. Para
esta técnica anestesica debemos utilizar ambos tipos de
reparos, pero después de que tenga mucha experiencia no
va ser necesario tocar ubicada el punto de punción a la
primera, pero la idea es que éste que está comenzando no
tenga errores, el principal error es en la técnica anestesica
del nervio alveolar inferior es no reconocer el sitio de
punción, lo que hace que no tenga éxito o que la tasa de
éxito sea baja.
Reparos anatomicos en bloqueo
nervio alveolar inferior (B.A.I.)
• 1. Rafael ligamento pterigomandibular
• 2. Plano oclusal inferior
• 3. Borde anterior de la rama mandibular
• - escotadura coronoidea ( mayor
concavidad borde anterior mandíbula)
¿ Cuál es la forma de reconocer este sitio de puncion?
Primero los reparos anatomicos del nervio alveolar
inferior son fundamentalmente los tres que ustedes y
que se tiene que memorizar dm observarlos en
cualquier paciente, traten de verlos y familiarizarse
con ellos para no dudar, como por ejemplo qué es el
rafe o ligamento pterigomandibular, el segundo el
plano oclusal inferior, y el tercero el borde anterior de
la rama mandibular, esas tres cosas hay memorizar las
pero sobretodo reconozca, porque si usted tiene éxito
en esto, va a poder situarse de buena fe.
Entre estos reparos, se describe también una
estructura qué me aparecen algunos textos, qué es la
escotadura coronoidea qué define una mayor
concavidad del borde anterior mandibular.
¿ Donde puncionar?
• Reparos horizontales:
• Lateral borde es de la rama mandibular • Medial
rafe pterigomandibular
• Reparo vertical:
• 1 a 1,5 milímetros del plano oclusal inferior
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Esto se lo mostré con la siguiente imagen. Entonces sí
tengo estas tres estructuras reconocidas donde voy a
puncionar, entonces yo quiero llegar a la cara interna de
la rama a nivel de la zona de la espina de spix, entonces
tengo que estar en una zona determinada de esta zona
para llegar a la cara interna de la rama y que me imagino
que está desde ahí hacia atrás, entonces tengo que
reconocer las 3 estructuras fundamentales: plano oclusal
inferior estructura observable, rafe pterigomandibular
dónde está hay pacientes donde esta super mercado,
pero¿ qué es el rafe o ligamento pterigomandibular? Es la
estructura anatómica en la cual se entremezclan fibras de
los músculos, músculo buccinador y constrictorsuperior
de la faringe, todos los pacientes tenemos esa estructura,
en algunos casos muy marcada, como un cordón firme y
agusado, el otro es un cordón rojo muy planito, el otro no
se nota nada pero existe, siempre está. La tercera
estructura no se ve es palpable el borde anterior de la
rama, que está más o menos en esa zona. Entonces
tenemos dos estructuras verticals que son el rafe y el
borde anterior de la rama, y otra más horizontal que es la
base de plano oclusal inferior. ¿ donde puncionó?,
básicamente tengo que considerar los reparos verticales,
los reparos horizontales, 1 a 2 centímetros del plano
oclusal inferior.
¿ Donde puncionar?
• En el espacio triangular formado por borde
anterior de la rama y ligamento
pterigomandibular, a un centímetro por sobre
el plano oclusal inferior, comúnmente en la
zona de aspecto más profunda o que se
distingue como un surco.
Ya tengo una linea qué me está guiando, pero me falta
determinar línea vertical para saber el punto de
punción: nuestra vertical se encuentra en el espacio
triangular formado por el borde anterior de la rama y
el rafe pterigomandibular, a un centímetro y medio
del plano oclusal inferior, en la parte más profunda es
el sitio de puncion para la técnica del nervio alveolar
inferior.
**En resumen:
¿ Donde puncionar?
• En el espacio triangular formado por borde anterior de la rama y ligamento pterigomandibular a un centímetro por sobre el plano oclusal inferior comúnmente en la zona de aspecto más profundas o que se distingue como un surco.
• Los reparos anatomicos y por ende el sitio de puncion son los mismos de la técnica alveolar inferior directa ( spix directa) como para la indirecta ( spix indirecta)
Sitio de punción: en el espacio triangular formado por
el borde anterior de la rama mandibular y rafe
pterigomandibular, a 1cm sobre el plano oclusal
inferior, comúnmente en la zona de aspecto más
profunda, o la que se distingue como un surco. Los
reparos anatómicos del sitio de punción del nervio
alveolar inferior son los mismos para la técnica de
Spix directa como también para la técnica que incluye
al nervio bucal, que es la técnica indirecta.
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
En otro paciente vemos otra configuración del rafe;
nuevamente se debe palpar la rama y cuando el paciente
no tiene dientes, hay una complicación. En esos casos uno
debe reconocer el rafe, el borde anterior de la rama y
buscar esa zona triangular (que no siempre existe) que se
forma entre ambos.
Es muy recomendable utilizar el espejo o un bajalengua
para realizar las técnicas anestésicas, y así minimizar el
riesgo de punción. Al paciente le parecerá mejor eso que
introducir los dedos a su boca.
Complicaciones de esta técnica son leves.
Si se punciona en la parte más lateral a estas zonas, la
anestesia no surtirá efecto. Los estudiantes tienden a
puncionar más lateralmente, siendo que lo ideal es
puncionar mucho más cerca del rafe que hacia lateral.
Desde el rafe hacia medial no hay otras estructuras
relevantes.
También suele puncionarse más abajo de esa línea,
pero es recomendable hacerlo más hacia arriba de la
línea establecida.
Profundización de la aguja: “Para realizar el bloqueo
debe existir contacto óseo”. La aguja debe
profundizarse en promedio 2/3 de su extensión
(2025mm).
Así que es difícil no reconocer el rafe. Estas dos cosas
son fundamentales para no errar en la técnica además
de reconocer el sitio de punción, se tiene el 97% de
éxito.
1. Al reconocer el sitio de punción y entrar con la
aguja tiene que lograr contacto óseo. En la
zona de la cara interna de la rama. Ese choque
tiene que ser a la longitud de la aguja
adecuada, más menos 20 a 25 mm o 2/3 (25
mm) de la aguja larga, la cual mide 40 mm.
Hay una tesis que como resultados arrojo que en
la técnica spix el promedio de la penetración de la
aguja en los pacientes fue de 25 mm, si
contactaba antes la técnica no funcionaba. Es una
técnica que si o si se debe realizar con aguja larga,
ya que uno tiene control de longitud y puede
llegar hasta una zona determinada, no es raro que
en algunos pacientes haya que introducir la aguja
completa para lograr el contacto óseo, no siempre
serán los 2/3, depende de la anatomía
tridimensional de las ramas, mientras mas
abiertas las ramas mas profudidad de la aguja.
Otra ventaja es que al ser mas larga tiene un
mayor diámetro y puede atravesar el espesor de
los tejidos mas fácil. Y que no era necesario
complementar la técnica con otras accesoria ej
plexo cervical.
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Direccion de la carpule orientándola hacia la
zona de la cara interna de la rama, apoyando la
jeringa a nivel de la comisura que
generalemente queda a la altura de los
premolares del lado contrario.
La técnica del nervio alveolar inferior se conoce
como spix y esta puede ser directa o indirecta.
La indirecta se agrega a la anestesia de los dos
nervios, la anestesia del nervio bucal. Y se llama
indirecta porque uno ya no sigue esta dirección
única desde la comisura hacia el lado contrario
directo hacia es espina de spix, si no que cambia a
orientación con una doble angulación, para
bloquear el nervio bucal. Ya sea primero
bloqueando el alveolar inferior - lingual y luego al
bucal o anestesiando el bucal y luego el alveolar
inferior - lingual. Logra la anestesia de los tres
nervios.
O al revés primero haciendo algo y luego bloqueando
lo zona de la pared externa de la rama, de esta
manera se logra la anestesia de los 3 nervios.
La técnica de spix indirecta tiene dos alternativas:
• Como primer paso partir bloqueando el nervio
bucal, el cual se encuentra paralelo al plano
oclusal del mismo lado y como segundo paso
seguir en la dirección normal(la dirección
normal es lo que acabamos de describir)
• Como primer paso partir con la técnica directa (la
misma que hemos hablado todo el rato) , para
luego cambiar de dirección, es decir retirando
bastante la aguja de los tejidos y bloqueando el
nervio bucal.
¿Cuál es la confusión fundamental que puede ocurrir
aquí?
Si usted lee libros por ejemplo “Malamed ”, en el cual se
describe puntualmente una técnica única para el bloqueo
de nervios bucales. Lo único que tiene de diferente que
al realizar la técnica anestésica del nervio bucal se va a
realizar una punción en la zona sobre el borde anterior de
la rama. ¿Cuánto se debe profundizar? De 3 a 4 mm y
deposito un poco de anestésico en esa zona y logro
anestesiar el nervio bucal por sí solo.
¿Cuál es la ventaja de realizar la técnica indirecta?
• Usted va a utilizar el mismo sitio de punción que
la técnica directa, es decir no tendrá que sacar la
aguja y puncionar en otro lugar diferente.
• Con el mismo volumen de anestesia va a poder
abarcar el nervio bucal y dos nervios más.
Dos alternativas de realizar técnica indirecta:
• Primero bloquear el nervio en la zona del borde
anterior de la rama y posteriormente colocar la
técnica de spix
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
• En primer lugar colocar la técnica de spix y luego
irse al borde anterior de la rama. Primero debo
profundizar completamente (dejar
aproximadamente ¾ de la aguja dentro de los
tejidos y procurar tener contacto óseo), luego
depositamos anestésico teniendo en cuenta que
debo dejar un poco de fármaco en el tubo, luego
comenzamos a retirarnos y depositamos el resto
de anestesia a muy poca profundidad (a la altura
del borde anterior de la rama).
Debemos dejar claro que esta movilización que uno
realiza dentro de los tejidos si uno lo realiza de la
manera correcta es una movilización segura, no le va
a suceder nada al paciente.
El nervio bucal que se encuentra esquematizado en la
imagen, va a desde la cara interna de la rama y cruza
por el borde anterior de la rama para inervar los
tejidos blandos de la zona de los molares. Por lo tanto
uno puede colocar la técnica de spix y luego retirar la
aguja y se deposita anestésico en el borde anterior de
la rama logrando un 100% de anestesia del nervio
bucal.
La técnica que describe el libro “Malamed” Sale en el
libro pero es la siguiente:
Uno va directamente y punciona dos o tres mm en la
mucosa y logra anestesia segura. La otra alternativa de
anestesiar el nervio bucal es directamente en el fondo del
vestíbulo. En si es un nervio muy fácil de abordar.
¿ cuál es la Ventaja de la técnica de spix indirecta?
Se realiza solo una punción .
Lo fundamental de esta técnica es que si nosotros
estamos “ok” con el sitio de punción tenemos que lograr
contacto óseo, es decir entrar por los tejidos y tocar la
cara interna de la rama a la profundidad adecuada.¿ cuál
es la profundidad adecuada? De 20 a 25 mm, lo que
equivale aproximadamente a ¾ del largo de la aguja
(puede ser mas pero es muy raro que sea menos)
Nosotros cuando operamos a un paciente y le sacamos
dos muelas de juicio que se encuentran en la profundidad
de la mandíbula, ocupamos esta misma técnica
anestésica que ocupan ustedes y el volumen de anestesia
ocupado es el mismo. Cuando uno coloca esta técnica
anestésica debe sentir contacto óseo a la profundidad
adecuada y eso me indica la correcta aplicación de la
técnica. La mayoría de los errores de la técnica se
encuentran dados por errores del operador más que por
variaciones anatómicas.
¿Cómo comprobar la anestesia del nervio alveolar
inferior? (Técnica directa o indirecta)
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Debe considerar cosas propiamente tal del fármaco
como de la técnica que está efectuando.
• El tiempo de latencia es en promedio de 3 a 5
minutos , si pasaron más de 5 minutos y usted se
da cuenta que su paciente no presenta ninguna
sensación de anestesia, debe puncionar
nuevamente , porque lo más probable que hubo
un error en la técnica la primera vez. El otro error
en el cual se incurre frecuentemente es pensar
que entre más tiempo pase desde la anestesia
mas anestesiado se encontrara el paciente y esto
no es así. Si usted aplico una buena técnica,
pasado el tiempo de latencia el paciente se
encuentra preparado para cualquier tipo de
tratamiento, desde una obturación hasta una
exodoncia.
• Mejor comprobación: Seguridad de la punción
correcta, con contacto oseo a la profundidad
adecuada.
• Para comprobar bloqueo del nervio alveolar
inferior se puede puncionar suavemente : -Labio
inferior (debido a que con esta técnica se
anestesia el nervio mentoniano, se encontraran
anestesiado el labio inferior, la piel del mentón, la
comisura labial, etc)
-Encía vestibular, la zona entre el primer
premolar, canino e incisivos.( el mismo
recorrido que le nervio mentoniano pero
ahora en la mucosa bucal)
• Para bloqueo del nervio lingual se puede
puncionar borde lateral de la lengua.
• Si yo manipulo un poco esa zona, el paciente no
debería tener ningún sensación incluso
infringiendo dolor
• La encía vestibular de la zona entre el primer
premolar-canino-incisivo, es decir el mismo
recorrido del nervio mentoniano, pero ya en la
mucosa bucal, en la encía.
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
• Para el bloqueo del nervio lingual se puede
puncionar el borde lateral de la lengua, cuando
anestesio el nervio alveolar inferior también se ve
anestesiada en su recorrido del nervio lingual
(2/3 anteriores de la lengua).
• Bloqueo del nervio bucal (inerva los tejidos
blandos, de la zona de los molares inferiores,
mucosa, encía normal), entonces debe estar
anestesiado para la extracción de un molar
inferior por ejemplo.
• Preguntar al paciente, “siente dormido el labio”,
demuestra inseguridad de saber si lo está
haciendo bien, eso sumado a la duda del
paciente, siempre tenderá a bajar el perfil.
Muchas veces no es bueno preguntarle al pcte si hizo
efecto la anestesia, ya que existe una predisposición
previa y más con ustedes que son alumnos y eso el
pcte lo sabe, por esto es mejor realizar estas técnicas
más objetivas como pinchar el labio, la lengua, mejilla
dependiendo de qué técnica estoy utilizando, lo mas
importante es su seguridad.
Ahora en técnicas anestésica profunda no sirve de
nada una anestesia tópica, a lo mejor puede provocar
una molestia, Pero igual aporta.
Esto de “retroceda 1mm” o “inyecte 0,2cc” son
cosas muy difíciles, sale en el libro malamed y es
una cosa que en la práctica no sirve.
Los fracasos, son dos causas: la primera es una mala
ejecución de la técnica y lo segundo son teorías, que
dicen que aparte de estos nervios que repasamos N.
alveolar inferior, n. lingual, n. bucal de la mandíbula.
Dice que existen 8 posibles nervios que están
relacionados con la estructura oral y que en algunos
pctes aparentemente (porque no hay estudios que lo
avalen) pueden prestar inervación a la cavidad oral.
Algunos dicen que ramas del plexo cervical superficial
llegan a la mucosa vestibular de M y PM.
Básicamente esta técnica se basa en reconocer el
sitio de punción y profundizar a la longitud
adecuada teniendo contacto óseo guiando la
carpule según la técnica directa convencional.
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Cirugía Clase N°20: Técnicas Anestésicas Mandibulares
2014
Plexo cervical en si inerva ramas más periféricas, y
la rama más superior inerva la zona alta, medial e
inferior del cuello se dice que la rama más alta
puede llegar a la cavidad oral. Pero la literatura no
lo avala estas teorías, malamed habla de que
existe un porcentaje muy pequeño que podría
influir. La única variante anatómica que si está
clara es la del N. milohioideo que va por lingual de
los molares inferiores.
• Artículo de falla del bloqueo al N. alveolar inferior,
la conclusión fue a que se debe a una deficiente
técnica, error humano. También hace mención a
inervación accesoria y no le da importancia.
• La indicación clínica es que si hay que hacer un tto
a un pcte en ambos lados de la mandibula no
tengan miedo a poner anestesia a ambos lados de
la mandibula se puede hacer.
-
- el 72% de los agujeros tiene la direccion o
mirada hacia atrás ( según lo descrito en libros
el agujero mira hacia arriba ), quiere decir que
agujero mira hacia los molares .
- en un 20% mira hacia arriba, perpendicular al
plano oclusal ( por decirlo de alguna forma )
- y en un porcentaje menor el agujero mira
hacia adelante.
Tecnica
Posicion del paciente
- Respaldo en 45°
- Posicion bajo codo del operador
- Boca entreabierta
La posición del paciente y la dirección de la aguja , uno
habitualmente va con la carpule desde atrás hacia
adelante, pensando que el agujero esta mirando hacia
atrás. Y como yo les conte recién no todos los
agujeros miran hacia al mismo lado, por lo tanto ahí
esta la complicación de esta técnica .
La mayoría de las veces con esta técnica se anestesia
el nervio mentoniano, por lo tanto se anestesian los
tejidos blandos y se va anestesiando el labio, la encia,
etc. Pero no siempre se antesian las piezas dentarias
Técnica mentoniana, dirigida al agujero mentoniano y
va a la parte terminal del nervio alveolar inferior que
es la rama mentoniana y la rama incisiva.
C
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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014
Accidentes y complicaciones locales
en técnicas anestésicas
I) La fractura de la aguja es bastante infrecuente,
teniendo una buena técnica, controlada y buen
material.
Generalmente la que relata mayor frecuencia con la
técnica Spix, la técnica de la Tuberosidad, podemos
agregar también la técnica de Carrea, esto es por la
complejidad de la técnica y ciertas angulaciones que hay
que tomar que si no son seguidas al pie de la letra, no
utiliza los largos y calibres adecuados aumentamos el
riesgo de fractura.
La fatiga del material, clave, nunca doblar la aguja,
generalmente se fracturan en la unión del plástico con
el metal (conector), es la zona más lábil de la aguja; otro
gran factor de riesgo es el movimiento inesperado del
paciente, sobre todo en niños, sin descartar a adultos,
siempre estar atento a la zona en la cual estamos
aplicando el anestésico, donde está la aguja y la
reacción del paciente, estar muy atentos a contener
cualquier movimiento inesperado para poder retirar
rápidamente la aguja o poder contener al paciente con
algún movimiento brusco con sus manos, etc.
Como les mencionaba el calibre y la longitud, para que
no les pase.
Como todo lo que compramos, hay cosas de buena
calidad y otras de mala calidad, saber que están
ocupando, no solo el anestésico, si no que todos los
insumos que estamos ocupando, la carpule, la aguja,
porque también podemos tener fatiga del material, lo
que genera un riesgo de fractura.
Teleradiografía lateral, se ven fragmentos de la aguja.
Reconstrucción con un TAC: Probablemente esta
fractura de la aguja se haya generado con una técnica
Spix.
Antiguamente se reutilizaban una misma carpule y una
misma aguja; se lavaban y esterilizaban causando fatiga
al material, deterioro del metal: hoy se deben utilizar
agujas desechables. Estar atento a los movimientos, no
mirar para otro lado cuando esta realizando la técnica;
utilzar agujas de calibre y longitud adecuados para la
técnica; no doblar previamente la aguja; que la técnica
sea suave y controlada, con puntos de apoyo. Muy
importante es que la técnica, por mucha longitud que se
deba alcanzar, siempre deben quedar 5mm de la aguja
expuesta, para lograr tomarla si llegase a fracturarse.
Prevención:
Uso de agujas desechables
Atento a movimientos inesperados
Calibre y longitud adecuada
No doblar previamente
Técnica suave y controlada
No introducir completamente (dejar 5mm
expuesta)
Fractura de la aguja:
Infrecuente
Técnica Spix y Tuberosidad
Fatiga material (doblar previamente)
Movimiento inesperado (niños)
Calibre y longitud inadecuada para la
técnica
Defectos fabricación
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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014
Si se llega a fracturar lo primero es mantener la calma,
indicar al paciente que no cierre la boca o contener la
boca del paciente con la otra mano, informarle al
paciente, porque si cierra la boca, por mucho margen
de seguridad, por mucho margen expuesto que
hayamos dejado, la contracción muscular puede hacer
que se interne más la aguja, perdiéndola de visión,
perdiendo su localización, perdiendo todo parámetro de
visualizar el fragmento.
Protocolo a seguir: dejamos los 5 mm expuestos, tomar
un instrumento que sea con cremallera ya sea un porta-
aguja, pinzas Kelly, etc, tratar de no ocupar pinzas, la
que es fácil que se resbale, que tengan buena sujeción,
la idea es que esto uno la pueda prensar con el
instrumento y poder retirarla, si no está visible no
intervenir y mandar a interconsulta con el Maxilo facial,
para tomar un Scanner y ver dónde está la aguja y el
determinará si sacarla generará más daño o no.
II) Hemorragias, epistaxis, frecuentemente ocurre con
la técnica Carrea, Nasopalativa, Infiltrativa antero-
superior, pues están muy cerca del piso de la fosa nasal.
Nuevamente los errores se producen por una mala
técnica porque estamos introduciendo más allá la aguja
y estamos llegando a perforar el piso de la fosa nasal,
cayendo en la fosa nasal propiamente tal generando
epistaxis.
Procedimiento frente estas complicaciones:
Evaluar la magnitud de la hemorragia; evaluar al
paciente; el taponamiento y esperar la detención;
controlar el tiempo de coagulación.
Técnica de Carrea:
Epistaxis por perforación lámina vertical hueso palatino.
Las fallas producto de una mala técnica de Carrea son
bastante comunes. Podemos generar epistaxis por la
perforación de la lámina vertical del hueso palatino.
Esto es la lámina horizontal del
hueso palatino de adelante hacia
atrás el hueso palatino.
A esta zona se le denomina
lámina vertical, cara interna que
comunica con las fosas nasales
En estos cortes anatómicos (imagen 1) se observa el
paladar de abajo hacia arriba, y se puede ver la lámina
horizontal del hueso palatino.
Luego de adelante hacia atrás (imagen 2), se observa la
lámina vertical. La cara interna que da hacia las fosas
nasales (imagen 3), los cornetes, y acá es cuando
perforamos, ahí se esboza el conducto, y acá se a
traviesa por mala angulación de la técnica de Carrea a la
fosa nasal, generando la epistaxis.
Hemorragias
Epistaxis
Téc. Carrea, Nasopalatina, Infiltrativa
antero-superior
Esperar detección
Evaluar taponamiento nasal
Manejo situación:
Mantener la calma
Informar al paciente
Indicar no cerrar la boca (desplazamiento
por contracción muscular, parámetro de
localización)
Visible => remover (mosquito, Kelly, porta-
aguja)
No visible => no intervenir, interconsulta
maxilo-facial
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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
La dirección del conducto en una Carrea, es de medial a
lateral, de anterior a posterior y de inferior a superior. Si
cambia esta angulación y la aguja es puesta de forma
perpendicular a la lámina vertical del palatino, podría
perforarse esta estructura y generar la epistaxis.
Otras complicaciones locales en la técnica de Carrea:
diplopía por anestesia del nervio Abducens (par VI) y
otra complicación poco descrita son las manchas
isquémicas de Kuhn, por punción o anestesia directa
del ganglio esfenopalatino/de Meckel, por un efecto
vasomotor parasimpático.
III) Hematomas.
Un hematoma es una laceración de un vaso, un
microdesgarro y ocurre una extravasación de sangre
hacia afuera. Esto nos va a generar edema, aumento de
volumen en la zona, no necesariamente se va a expresar
en este caso como una equimosis superficial, si está en
un plano más profundo veremos solo un cambio de
volumen y no cambio de coloración. Generalmente se
da más frecuente en técnicas de la tuberosidad y Spix,
por ser zonas que van a estar con gran vascularidad, la
que tiene mayor riesgo es la técnica de la tuberosidad,
estos hematomas generan mucho dolor y también hay
gran riesgo de infección.
Hematomas:
Laceración vaso arterial o venoso
Edema y tumefacción
Equimosis superficial no siempre
Más frecuente en técnicas de la
tuberosidad y Spix (gran vascularidad)
Dolor, riesgo infección
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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014
Manejo de los hematomas: Conocer la anatomía de la
zona donde vamos a trabajar, así saber dónde
puncionar y que vamos a anestesiar y para que nos
sirve, con eso podemos ejecutar una buena técnica, los
calibres, longitudes como describe la técnica y así
generar el mínimo de punciones en la zona, ya que de lo
contrario se generaran microtraumas y la capilaridad de
la zona generara un grado de hematoma.
También se debe demostrar al paciente el control de la
situación, explicarle lo que sucede y que uno lo sabe
manejar, así será más fácil controlar la situación y
resolverlo. Lo primero que debemos hacer es suspender
el procedimiento y retirar todo. Generalmente con el
hematoma a nivel de la técnica de la tuberosidad, el
aumento de volumen es bastante rápido, entonces acá
la mejilla, el arco cigomático se empieza a inflar.
Se debe comprimir para detener la extravasación. En un
paciente sano debe hacerse desde 2 hasta 10 minutos,
para que se detenga completamente. Seguido de este
tiempo vamos a aplicar revulsivos, esto es tanto calor
como frío. En este caso durante las primeras 48 horas
aplicamos frio, para generar vasoconstricción. Así el
edema será menor, y la posterior aplicación de calor
generará vasodilatación liberará y eliminará todos los
excedentes o sobrantes.
Evaluar el uso de AINES o ATB dependiendo de la
magnitud del hematoma. A myores volúmenes habrán
sitios muy propicios a infecciones. Por lo general tiene
una duración de 1 a 2 semanas en que se debe hacer un
seguimiento. Esto está refererido solo en relación a la
técnica de tuberosidad; la técnica mentoniana también
puede crear hematomas, en que debemos las mismas
medidas, excepto que la zona de compresión será otra.
IV) Isquemia excesiva en los refuerzos palatinos, la
mucosa del paladar esta tan pegada por lo tanto
tenemos poco margen de desplazamiento de esos
tejidos, cuando inyectamos mucho volumen.
Al inyectar un gran volumen muy rápido, desplazamos
esa mucosa muy rápido, por lo tanto se levanta
sufriendo algún microdesgarro y a causa de esta
vasoconstricción tenemos una mala irrigación.
Esto nos puede llevar a tener una sialometaplasia
necrotizante Similar a una úlcera debido a necrosis
de la zona.
Isquemia excesiva del paladar
Sialometaplasia necrotizante
Despegue violento mucosa adherida,
vasoconstrictor.
Infiltrativa palatina y tec. Nasopalatina
Prevención: infiltración lenta y poco
volumen
Tratamiento: biopia excisional, Dx.
Diferencial con carcinoma.
Prevención:
1. Conocer anatomía
2. Ejecución correcta de la
técnica
3. Calibres y longitudes de la
aguja adecuados
4. Mínimo de punciones
Manejo situación:
Mantener calma
Informar al paciente
Suspender procedimiento
Comprensión zona
comprometida para disminuir
la extravasación
Revulsivos => frio 48hrs,
posteriormente calor.
AINES, ATB hematomas
mayores
Evolución 7 – 14 días
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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014
Es importante evaluar y generar un Dx diferencial
Esto no sucede inmediatamente sino que puede darse
días después (a mediano plazo).
Dx diferenciales Sobre todo con algunos tipos de
carcinomas.
Biopsia excisional depende del tamaño / Diagnosticar
con estudios anato-histopatológicos.
Si fuese un carcinoma no hay que arriesgar a un
paciente a esperar para hacer la biopsia.
Infiltración lenta de volúmenes adecuados es lo
correcto.
También podemos generar una complicación con
técnicas nasopalatinas, por exceso de volumen e
infiltración muy rápida en este tipo de mucosa.
Si bien con una aguja podemos generar daño de
membrana al chocar con un nervio en donde
provocaremos un pequeño microtrauma. No será el
corte total de un nervio por lo tanto no será de gran
magnitud.
V) Alteración neural, “microtraumas sobre el trauma”.
Estos se producen post-operatorio.
La
Zonas en las que se han generado edemas o hematoma
por diversa causas por técnica de anestesia, por
complicaciones de exodoncia, complicaciones
quirúrgicas, etc. se puede dar una neuropraxia
Compresión del nervio (1er nivel de daño neural), sin
daño a nivel de la vaina de mielina. Esta compresión
puede generar un estimulo sensitivo.
Malos anestésicos, contaminados, tubo quebrados, que
se han contaminado con distintos agentes. Siempre
chequear el tubo que vamos a poner.
Generalmente se pueden presentar en técnicas
mentonianas (eso aparece en la literatura), pero podría
pasar con cualquier técnica anestésica o en cualquier
lado donde puncionemos y lleguemos directamente
muy cerca del nervio.
Evolución Generalmente de 1 semana hasta unos 6
meses. Cuando llega al año y esto sigue igual o no
tenemos una mejora ya que esto podría ser signo de un
daño posiblemente irreversible (daño complejo),
generando estímulos sensoriales de parestesia
irreversible. Se sugiere realizar interconsulta.
Nosotros controlamos la curva de evolución a través del
tiempo. Siempre hay que hacerle al paciente un
seguimiento (atención personalizada).
Indicaciones
Controlar en el tiempo.
Explicar al paciente tiempo de reversibilidad.
Evaluar uso de AINES y complejo vitamínico B.
Desgarro con aguja
Edema, hematoma Neuropraxia
Anestésicos contaminados
Mayor frecuencia tec. Mentoniana y spix
Recuperación y evolución 1 semana a 6
mese.
1 año secuela irreversible?
Disestesia/Parestesia.
Alteración neural por micro-trauma sobre el
nervio, disturbio sensorial postoperatorio.
Disestesia percepción espontánea (es decir, sin
estímulo) de sensaciones diversas el paciente
siente calor, frio, etc… de forma inespecífica.
Parestesia Percepción de la sensaciones
significa que un estimulo evoca una sensación
distinta. Puede sentirse como permanencia del
efecto anestésisco, similar a un hormigueo, y el
paciente distingue bien la zona afectada.
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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014
Hay que explicarle al paciente la situación y las variables
favorables y desfavorables. Se evalúa el consumo de
AINES y de complejo vitamínico B que refuerza un poco
los nervios.
VI) Parálisis facial transitoria
Producto de una mala técnica de Spix, se infiltra
anestesia dentro de la glándula parótida, por una
llegada muy posterior, cayendo y pasando mas allá de la
cápsula de la parótida e infiltrando anestesia. Dura el
mismo tiempo que el efecto anestésico, es transitorio.
El facial (par VII) pasa por entremedio de la parótida, y
al anestesiar este nervio, se pierde parte de la
inervación motora de la zona ipsilateral de la cara.
Esquema de anatomía podemos ver dónde está la
parótida y todo el trayecto de los nervios, los músculos,
y cómo pierden el tono y la función motora.
Generalmente tiende a pasar con las técnica de spix y
de Akinosi. Conocer la anatomía y hacer el contacto
óseo son parámetros claves para situar la aguja.
Se debe explicar al paciente y relatar que es reversible.
El lagoftalmo es la imposibilidad de cerrar
completamente los parpados y en pacientes usuarios de
lentes de contacto puede provocar un daño al globo
ocular por la poca lubricación: se debe proteger con una
venda o cinta.
VII) Trismus: dolor y limitación de la apertura bucal
post-operatoria, tras 1-2 días. Puede haber un desgarro
por la aguja o efecto toxico por la solución anestésica,
infecciones en la zona pterigomandibular como
abscesos etc..
Prevención y tratamiento:
Tecn. Correctas Spix y Varizani-
Akinosi.
Reparos anatómicos.
Contacto óseo
Explicar al paciente situación
transitoria.
Lagoftalmo Protección ocular, retiro
lentes de contacto.
Parálisis Facial transitoria.
Infiltración al interior de la capsula glándula
parótida.
Mala técnica anestésica
Parálisis transitoria nervio facial pérdida
función motora musculatura mímica facial
ipsilateral.
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Cirugía: Accidentes y complicaciones locales en técnicas anestésicas 2014
Puede durar hasta 6 semanas. Se maneja con: Calor
local; AINES; relajantes musculares como ciclobenzapina
5 - 10 mg (dependiendo del pcte); si hay edema evaluar
el uso de corticoides; es importante el ejercicio diario
para recuperar la función pues atm es súper lábil.
VIII) Lesiones de tejidos blandos: problema que se da
en niños, personas con mal manejo motriz y/o
problemas sicológicos: riesgo de morderse labio o
mejillas, por la pérdida de sensibilidad de la zona. Se
pueden generar úlceras que eventualmente se infecten.
Para prevenirlo, se debe acotar la duración del
anestésico de acuerdo al tiempo operatorio y post-
operatorio; indicar no ingerir sólidos ni líquidos hasta
que termine el efecto; indicar masticación lenta para
evitar lesiones; y que los padres vigilen a sus hijos post-
anestesia.
El tratamiento, control y seguimiento debe contemplar
el uso de AINES; analgésicos; si la lesión es grande, usar
antibióticos; evaluar riesgo de sobreinfección;
antisépticos como CHX al 0,12% son muy útiles.
Lubricantes como vaselina pueden aliviar las zonas
afectadas.
IX) Infecciones: son poco frecuentes, causadas por
contaminación cruzada de sitios a puncionar (cuando se
puncionan 2 sitios, llevando MO del primer sitio al
segundo); punciones en zonas infectadas que desplacen
MO; previa contaminación del instrumental (uso de
instrumental no estéril, o cuando la aguja toca una
superficie no estéril luego de destaparse).
Importante: en la mandíbula, cuando se ejecute una
infiltración en la zona anterior por vestibular y necesiten
reforzar por lingual, la secuencia de anestesia requiere
que inicien por lingual y luego vestibular, disminuyendo
el riesgo de contaminación cruzada. Es muy grave
generar una infección, absceso o flegmón a nivel de piso
de boca, porque pueden generar una angina de Ludwig
(celulitis de piso de boca que puede bloquear las vías
respiratorias y poner en riesgo la vida del paciente).
Las infecciones pueden prevenirse fácilmente utilizando
Instrumental estéril; agujas desechables; técnicas
asépticas; limpiar el diafragma del tubo de anestesia;
asepsia del sitio de punción.
Para el tratamiento de infecciones, podemos servirnos
de AINES; revulsivos (control de frío/calor); manejo
antibiótico; controlar y hacer un seguimiento;
finalmente evaluar la necesidad de drenaje quirúrgico,
en el cual lo ideal es tener la infección circunscrita a una
zona y no tan diseminada como en un flegmón: aislar la
zona. La ejecución de drenajes quirúrgicos en procesos
infecciosos difusos, solo logrará difundir más el proceso,
arriesgnado la contaminación de otros sitios.
Complicaciones Sistémicas del uso de los Anestésicos Locales Objetivos: -Conocer complicaciones sistémicas del uso de la anestesia local. -Conocer cómo se producen las complicaciones y cómo pueden evitarse. -Conocer factores involucrados en las complicaciones sistémicas. -Conocer las propiedades farmacológicas y farmacodinámicas de los AL y su importancia en cirugía bucal. Componentes de la solución anestésica -Droga anestésica (éster o amida) -Vasoconstrictor -Bisulfito de sodio (antioxidante) -Metilparabeno (bacteriostático), asociado a reacciones alérgicas. -Cloruro de sodio (ajusta el pH de la solución y es un corrector de osmolaridad) -Agua destilada (vehículo) Principales complicaciones sistémicas: -Sobredosis -Alergia -Reacciones sicógenas -Idiosincracia Sobredosis/Toxicidad Reacción adversa más común de los AL, dada por una dosis excesiva de droga o medicamento en órganos o tejidos diana. Tenemos un nivel sanguíneo de AL y un umbral de sobredosis. En función del tiempo, si se inyectase una sobredosis de AL, éste aumentará a nivel sanguíneo, y podría alcanzar el umbral. Pero el metabolismo, al mismo tiempo, estará actuando sobre el AL y disminuirá su nivel sanguíneo. De ahí la relevancia de la función hepática en el uso de estos fármacos.
Factores predisponentes de los pacientes: influyen en las posibilidades de generar sobredosis.
1. Edad: personas de mayor edad pueden tener enfermedades de base que afecten el metabolismo del AL, como por ejemplo, enfermedades renales, hepáticas, etc. En el caso de los bebes, su metabolismo no esta del todo desarrollado, por lo tanto, pueden afectar de diferente forma generando una sobredosis. 2. Peso: uso racional de los medicamentos
-Las dosis máximas se calculan en base a: “mg de fármaco * kg de peso corporal”. Esta dosis máxima esta calculada con pacientes que cumplen con la normalidad Cálculo de mg. de anestesia por tubo
Concentración de AL = 0.5% a 4 % (nosotros conocemos principalmente al 2 o 3 % ) 1 tubo de anestesia = 1.8 cc
- Concentración % x volumen cc = mg.
- Ej: AL 2% corresponde a 20 mrgs
por cc ( se utiliza una tabla de 3,
porque el 2% se considera 2 gramos
por cada 1000 ml)
CONCENTRACION AL 2% -AL 2% Ejemplo: niño de 20kg - 4.4 x 20 Kg. Peso / 36 (mg/tubo) = 2.4 tubos con vasoconstrictor 4.4 x peso / 36 (mg/tubo) = numero de tubos max
PESO -Uso racional de los medicamentos -“Los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad” ( OMS, 1985) -Las dosis máximas se calculan en base a: mg de fármaco x Kg de peso corporal
FACTORES PREDISPONENTES DEL PACIENTE
1. Edad
2. Peso
3. Otros fármacos
4. Genero
5. Presencia de patología
6. Genética
7. Actitud mental y medio
ambiente
SOBREDOSIS -Los AL son depresores de membranas excitables: sus principales dianas serán SNC y SCV. -La gravedad estará relacionada con la concentración plasmática del fármaco: a mayor sobredosis mayor será la gravedad que ésta pueda producir. -La dosis debe ser la cantidad minima de AL necesaria para lograr con éxito el control del dolor durante el procedimiento (Concentación Mínima Efectiva).
- 20 x 1.8 = 36 mgrs
- AL 3% equivale a 30 mgrs por cc
- 30 x 1.8 = 54mgrs.
- Esto siempre va a ser asi, en un tubo
al 2% siempre va a haber 36 mgrs de
anestesia.
- Lidocaina: 4.4 mg/kg
- Mepivacaina: 4.4 mg/kg
- Bupivacaina: 1.3 mg/kg
- Según esto un niño de 10 kg puede
recibir 44 mg de AL
- Si estos 44 mg esta en un tubo
cualquiera de 2% 44:36 = 1.2
tubos es la dosis máxima.
3. Otros fármacos: si algún paciente esta consumiendo Fenitoína y administro AL se va a producir una competencia por las proteínas plasmáticas. Dependiendo de cual es el fármaco que “gane” en la competencia, estará en una mayor concentración plasmática; por lo tanto, este paciente puede tener algún problema de sobredosis. Si consume Cimetidina, su metabolización de Lidocaína será más lento. Esto se traduce en que en su torrente sanguíneo habrá más AL, aumentando el riesgo de sobredosis
4. Género: no hay ninguna diferencia entre hombre y mujer, si no que va a ser específicamente durante el embarazo:
-Función renal en embarazadas podría estar alterada -La función renal es importante por la excreción del AL, ya que si no puedo eliminar bien el AL voy a tener mayores concentraciones en la sangre por más tiempo . En el Manual del ministerio de salud en embarazadas, aparece el uso de AL en ellas. No existe ninguna contraindicación ni en embarazadas ni mujeres que estén dando lactancia. Y hablan específicamente de la lidocaína y de la epinefrina porque son los que más se utilizan en Chile. No debiera haber mayor problema mientras se respeten las dosis terapéuticas y exista una correcta técnica anestésica.
5. Presencia de patologías: Alteraciones renales, la principal vía de excreción del fármaco; tendrán un efecto en la aplicación. Alteraciones hepáticas, importante para aquellos fármacos qué serán metabolizados a nivel del hígado como las amidas, pero también en el hígado se sintetiza la pseudocolinesterasa, que es la enzima que permite la degradación de los ésteres. Insuficiencia cardíaca congestiva, genera una circulación más lenta y por tanto el fármaco va llegar mucho más lento al riñón y el hígado. 6. Genética: en el caso de los ésteres la enzima pseudocolinesterasa sérica está alterada en el 6% de la población; presentando un déficit de tipo cualitativo o cuantitativo. El paciente no puede generar el PABA o lo hace de forma deficiente. 7. Actitud mental y medio ambiente: la ficha clínica debiese consignar si el paciente tiene o no miedo a la anestesia. Es muy importante generar criterio, paciencia y empatía con el paciente.
Esto eran los factores del paciente que pueden influir en la sobredosis, ahora veremos los factores farmacológicos. 1. Los AL son vasodilatadores, y eso implica que el tiempo de duración del anestésico local va ser menor, y que habrá mayor difusión sistémica, lo que no se busca porque se requiere anestesia en el lugar donde se realizará la accion clínica. Si se puede utilizar vasoconstrictor, debe hacerse, compensando todos los demás riesgos. 2. La concentración: debiese seleccionarse el fármaco cuya menor concentración sea clínicamente efectiva, tratando de nunca aumentar el riesgo de sobredosis innecesariamente. 3. La dosis, debiese procurarse que tenga eficacia clínica. Por ejemplo si la anestesia está mal puesta,
Factores del Fármaco 1. Vasoactividad
2. Concentración
3. Dosis
4. Vía de ADM
5. Tasa de Inyección
6. Vascularización de las zonas de
inyección
7. Presencia de Vasoconstrictores GENERO -En el embarazo, la función renal podría estar alterada, aumentando el riesgo de sobredosis -El uso de anestésicos tópicos y locales durante los procedimientos odontologicos no se ha asociado con un aumento del riego de eventos médicos adversos o resultados adversos del embarazo
tendrá que utilizarse más, aumentando el riesgo de sobredosis. 4. Vía de administración: hay técnicas que tienen mayor posibilidad de inyección intravascular, por lo que inmediatamente el AL llega al torrente sanguíneo; es muy bueno utilizar jeringas que permitan aspiración. La FDA recomienda no administrar anestésicos tópicos locales en bebés, porque a partir de los 4 años los niños se pueden tragar este medicamento anulando la efectividad del fármaco. 5. La tasa de inyección, está recomendado que se debe administrar 1 ml de anestesia por minuto, que según Malamed es el factor simple más importante para prevenir las reacciones adversas a medicamentos, absolutamente controlable por el operador. Hay tubos que son mucho más suaves en su desplazamiento del embolo, permtiendo una mejor administración de anestesia. 6. Vascularización de la zona de inyección, por ejemplo la administración de anestesia en el nervio bucal versos del nervio alveolar inferior, va a ser bastante alta la anestesia del nervio alveolar inferior y se sabe que van hay técnicas de mayor riesgo de puncion intravascular como por ejemplo la de la tuberosidad; y técnicas de menor riesgo como la gow gates porque se aplican en zonas de menor vascularización. 7. Presencia de vasoconstrictores disminuyen el riesgo de sobredosis porque ayudan a mantener la localización del anestésico. Causas de sobredosis
1. Biotransformación inusualmente lenta
2. La forma del fármaco que No ha sufrido
biotransformación se elimina del organismo con
demasiada lentitud a través de los riñones
(problemas renales).
3. Se ha administrado una dosis totalmente
demasiado grande (esto es netamente clínico
porque está administrando
indiscriminadamente una dosis mayor a la que
debería recibir el paciente)
4. La absorción desde el lugar de inyección es
inusualmente rápida (generalmente asociado a
vasodilatación y zonas altamente
vascularizadas)
5. ADM intravascular inadvertida (Como por
ejemplo en una técnica spix, el paciente
rápidamente siente una taquicardia y se sentirá
inquieto. Se le debe explicar que se tiene que
relajar y que la reacción durará aprox 1 minuto).
Prevención -Utilizar jeringa de aspiración -No utilizar una jeringa de menor calibre 25G (principalmente en técnica con alta tasa de aspiración positiva) -Aspiración al menos en dos planos antes de la inyección (la aguja, se posiciona, se aspira, se cambia la angulación y se vuelve a aspirar) -Inyectar el anestésico lentamente Manifestaciones clínicas de la sobredosis Se habla de estimulación y depresión del SNC. Se habla en los libros que algunos pacientes van a referir un sabor metálico, de inmediato a la administración de la anestesia. Cuando se estimula el SNC: Angustia, aprensión, excitación, taquicardia (pacientes que se paran del box, están muy agitados, pero es temporal). En caso de máyor sobredosis, pueden experimentar nauseas, vómitos y convulsiones Cuando se deprime el SNC: Si el periodo de estimulación fue muy alto, la depresión también va a ser muy alta, si el periodo de estimulación fue pequeño, la depresión también lo será. Primero vamos a tener una disminución del débito cardiaco, bradicardia y vasodilatación periférica. Y en caso de una depresión elevada podría percutir en un paro respiratorio, o un paro cardiorrespiratorio. Tratamiento -Vía área permeable y administración de oxigeno -Control del pulso, estará rápido y fuerte; sino se siente, actuar. -Diazepam para convulsiones (sobredosis moderada a alta) se administra vía muscular si el paciente ya ha convulsionado, esto es para eliminar la acidosis que genera el paciente. Alergias -Estado de hipersensibilidad, adquirido a través de la exposición a un alérgeno concreto, cuya reexposicion al mismo produce una capacidad aumentada de reacción. Esto genera una hipersensibilidad del tipo 1 o también llamada hipersensibilidad del tipo inmediata - 1 min a 1hr. Después de la exposición -Inmediata En una primera exposición el paciente no va a referir ninguna alteración, las inmunoglobulinas se van a unir
al mastocito con este medicamento fármaco como primera exposición y este mastocito se va a sensibilizar. Luego en una segunda exposición el mastocito se va a comenzar a degranular y va a requerir en el fondo mediadores alérgenos. Y eso es la explicación de la hipersensibilidad tipo 1. *Puede existir alergia a ambos tipos de anestésicos. Los ésteres tienen reacciones alérgicas asociadas principalmente al PABA. Cuando se habla de alergia a los anestésicos locales, se habla como una alergia documentada. Muchos pacientes refieren vagamente que han tenido expericias como mareos, o refieren una supuesta alergia. Si se tienen dudas debe derivarse al inmunólogo, pedir el test de alergia. Esto es súper importante, porque si el paciente tiene un absceso y hay que drenarlo, extraer la pieza, ¿cómo lo vamos a hacer si no sabemos si tiene alergia?. Si un paciente tiene una alergia documentada a un éster, ustedes no le pueden administrar otro éster, porque va a tener una reacción cruzada. En cambio sí tienen un paciente con una alergia documentada a amidas, si podrían intercambiar por otra amida, ya que no generará reacción cruzada. *El metiparabeno (conservante), existen alergias documentadas al metilparabeno entonces no necesariamente debe ser alérgico a la anestesia, y esto está en productos de belleza, alimentos, etc., es por eso la importancia de nuestra ficha clínica. *El bisulfito de sodio(antioxidante), ojo con los pacientes asmáticos, que generalmente son alérgicos a todo, hay asmas que son especificas tipo alergenicas, y algunos alcoholes por ejemplo el vino tienen bisulfito de sodio, por eso si un paciente les dice que “el vino les cae mal”, deben estar muy atentos. *Latex (émbolo) Prevencion: -Historia clínica -Anamnesis -Test de alergia Manifestaciones Clínicas: -Eritema, calor generalizado o agitación. -Reacciones de inflamación y edema laríngeo que pueden variar en severidad, donde incluso el paciente puede llegar a morir por una asfixia por toda la expansión de la reacción alérgica. -Obstrucción de la vía aérea superior. Tratamiento
Propiamente antianafiláctico: *Vasoconstricción con epinefrina sublingual o intramuscular para elevar la presión. *Estimulación de receptores Alfa1 y Beta1 y 2, que generan vasoconstricción, broncodilatación y estimulación miocárdica. *ADM de oxígeno *Corticoides como hidrocortisona y betametasona. *Antihistamínicos principalmente para cuadros alérgenos, ya que en un shock no sirve para nada. Alergia vs Sobredosis A-Dosis: no se relaciona con la alergia: cualquier dosis producirá el efecto alérgeno; pero en una sobredosis, la cantidad administrada está directamente relacionada con el efecto. B-Signos y síntomas: independiente del alérgeno, en la alergia la reacción será similar (si yo soy alérgico a los AINES, y otra persona es alérgico a la anestesia los signos y síntomas serán los mismos). En la sobredosis habrá directamente una relación con la farmacología del medicamento C- Tratamiento: en el caso de la alergia será similar, antihistamínicos, etc. En la sobredosis será específico para cada fármaco, por ejemplo un antídoto Reacciones Psicógenas Reacciones emocionales muchas veces atribuidas al vasoconstrictor. Los pacientes se ponen nerviosos, muchos dicen que usan “anestesia especial” (o sea que ellos algo saben), por algo prefieren una o le tienen miedo a la otra alguna reacción alérgica, etc, por eso depende de la correcta ficha clínica. Pueden ponerse tan nerviosos que pueden llegar a desmayarse (sufrir de síndrome vagal o lipotimia). Reacción de idiosincrasia Propia y única de cada paciente, extrañas. Hay pacientes que al darle un medicamento generan una reacción no descrita, pero que a ellos de forma individual les aparece. Pueden ocurrir con cualquier fármaco. Idiosincrasia es una reacción determinada genéticamente y aparentemente anormal que algunos pacientes presentan frente a un fármaco, y que para la cual no hay una explicación determinada. Sin embargo, generalmente se utiliza para designar a las reacciones provocadas por la singular dotación enzimática de cada individuo.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
“Principios Básicos de Exodoncia”
Primero vamos a repasar un poquito lo que hablamos la
última clase, muy importante es la técnica anestésica
del nervio mandibular, específicamente del nervio
alveolar inferior. Al manejar bien la teoría no deberían
tener problemas al momento de realizar la técnica.
Hablamos de reparos anatómicos: uno que es en la
parte interna que es el RAFE PTERIGOMANDIBULAR y
otro en la parte externa que es el BORDE ANTERIOR DE
LA RAMA; uno es observable, el otro es palpable y el
tercer reparo es horizontal, 1 - 1.5 CM SOBRE EL PLANO
OCUSAL INFERIOR, en la zona más profunda de este
triángulo, que algunos libros lo describen como la
escotadura coronoidea, en la zona más profunda es
donde está la zona de punción de la técnica. Recuerden
que esta técnica es también llamada SPIX y que tiene
dos variantes una DIRECTA y la otra INDIRECTA, la
diferencia la da el bloqueo del nervio bucal.
Recuerden que los libros describen una técnica aparte
para bloquear el nervio bucal, pero con esta técnica con
el mismo sitio de punción uno puede llegar a bloquear
los 2 o los 3 nervios. Existe la variante pero esta tiene la
ventaja que es un solo sitio de punción.
TÉCNICA ANESTÉSICA AL NERVIO ALVEOLAR
INFERIOR
También llamada técnica Spix
Objetivo fundamental: Bloqueo N. Alveolar
Inferior.
Objetivo accesorio: Bloqueo N. Lingual y N.
Bucal.
- Spix directa: Bloqueo N. Alveolar
y Lingual.
- Spix indirecta: Bloqueo N.
Alveolar, Lingual y Bucal.
Reparos anatómicos en bloqueo nervio alveolar
inferior ( B.A.I)
1. Rafe o ligamento pterigomandibular
2. Plano oclusal inferior
3. Borde anterior de la rama mandibular
- Escotadura coronoidea (mayor concavidad
borde anterior mandibular).
¿Dónde puncionar?
En el espacio triangular formado por el borde
anterior de la rama y ligamento pterigomandubular,
a 1 cm por sobre el plano oclusal inferior,
comúnmente en la zona de aspecto más profunda, o
que se distingue como un surco.
Los reparos anatómicos y por ende, el sitio de
punción son los mismos para la técnica alveolar
inferior directa (spix directa) como para la indirecta
(spix indirecta).
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Recuerden también que el éxito se basa en que el
operador esté claro en lo que está haciendo y uno de
los puntos claros para saber que la técnica está siendo
colocada correctamente son los siguientes
Primero debemos tener contacto óseo, o sea que la
punta de la aguja debe tocar suavemente con la cara
interna de la rama, por lo que está cerca de la espina de
spix, al lado está la entrada al canal mandibular y aquí
están los nervios que queremos anestesiar, Lingual y
Alveolar Inferior. Además tenemos una profundidad
que es 2/3 de la aguja, que corresponde a más o menos
25 mm. Así que si usted está haciendo la técnica y choca
con el hueso pero no ha entrado más de 20 mm
significa que no está en el sitio correcto. Estas son las
cosas claves que podemos ver si estamos en lo correcto
o no y recién cuando sabe que está en el sitio adecuado
comenzar a descargar la solución anestésica.
También hay algunos textos que describen que uno
debería ir agregando anestesia a medida que entra,
porque dice que va a producir anestesia alrededor y eso
le provocara menos dolor al paciente, pero pedirles a
ustedes que vacíen 0,3 ml al ingresar y luego 1,5 ml
cuando lleguen al lugar correcto para alguien que no
sabe es imposible.
Esta imagen es la realidad de la técnica del nervio
alveolar inferior, se observa la cavidad bucal, no hay
líneas ni flechas, y es lo que uno debe reconocer como
reparos anatómicos, rafe pterigomandibular, borde
anterior de la rama, y en la imagen el paciente tiene un
pequeño surco que indica que el sitio de punción debe
ser ese. Recuerden puncionar con la aguja desde el lado
contrario, o desde el mismo lado si la técnica es
indirecta, según lo que ya hablamos la clase anterior.
Esto es el éxito lo que viene ahora, porque si uno no
logra buena anestesia y no profundiza en estas cosas,
pero recuerden que la técnica mentoniana, tiene como
objetivo en sí, bloquear 2 nervios, el ramo incisivo (lo
que permanece en el canal) y el ramo mentoniano (lo
que sale del canal). El ramo mentoniano va a inervar los
tejidos blandos como encía, labio, la piel del mentón,
etc. El ramo incisivo va a anestesiar las piezas: canino,
incisivo lateral, incisivo central. Es decir que si uno
desea extraer un incisivo lateral con técnica
mentoniana, tiene que necesariamente tener bloqueo
de la rama incisiva y para eso como dice la definición
esta técnica tiene que lograr con la punta de la aguja
penetrar o llegar a la entrada del foramen mentoniano,
la técnica mentoniana en si tiene variaciones de
semántica según distintos textos, algunos describen la
técnica mentoniana como la técnica que va a anestesiar
los tejidos blandos del mentón y otros describen la
técnica mentoniana como la técnica que va a ir dentro
del agujero, es decir, que pueden haber dos variantes.
Una técnica que va a ir a bloquear solo este nervio (N.
mentoniano) y la técnica normal que es la que bloquea
los dos nervios. Para efectos de la cátedra, nos
referiremos siempre a la segunda variación que es la
que bloquea ambos nervios. Que en el Malamed se la
denomina como técnica anestésica al foramen
mentoniano y es la que de verdad cuenta.
Profundización de la aguja:
- Para realizar el bloqueo hay que
lograr contacto óseo
- Profundización de aguja
aproximadamente 20-25 mm o 2/3
de la longitud de la aguja larga… EN
PROMEDIO
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Anteriormente se había hablado de las variaciones del
foramen, que no está solamente entre los premolares y
en un porcentaje importante está bajo el segundo
premolar. (El cuadro dice 1° Premolar, se preguntara y
se corregirá en el tipeo posteriormente). Por lo tanto
uno podría perderse con la aguja tratando de encontrar
un conducto que no está donde debería estar según la
teoría. En resumen les menciono esto, para recalcarles
que la técnica mentoniana no es una técnica fácil de
realizar, y les diría que es más fácil realizar bien la
técnica de Spix que la técnica mentoniana, porque van a
tener disyuntivas con esto en el futuro (haciendo
referencia a otras cátedras), sobre todo cuando se les
pida trabajar en una pieza anterior como un canino.
El tema central de esta clase será “Principios Básicos de
Exodoncia”, evidentemente, es sumamente importante
porque es lo que harán durante el resto de la carrera,
que será parte importante para odontología, para
realizar el procedimiento más simple y repetitivo de
todos que es la exodoncia.
Principios básicos de la exodoncia
Básicamente lo que vamos a hablar acá son los
principios generales de la exodoncia, vamos a enfocar
esto a los puntos fundamentales para que cada uno de
ustedes, en base a esta clase, adquiera lo más básico
para desempeñarse en la exodoncia.
Cuando uno se enfrenta a un paciente para realizarle
una exodoncia, hay que tener en cuenta que es un
procedimiento que tiene muchas aristas, es un
procedimiento que lleva al paciente a un grado de
estrés importante, porque claramente no es lo mismo
que hacerse una obturación, por lo tanto los niveles de
estrés aumentan tanto en el paciente como en el
operador. Esto evidentemente parte por tener el
control de la situación, y por tener el control de la
técnica anestésica adecuado para el procedimiento
(nadie puede realizar este procedimiento si no tiene
claro cómo realizar una buena técnica anestésica) , por
lo tanto, para realizar la exodoncia se deben tener claro
los pasos a seguir para lograr el procedimiento de la
mejor manera
posible.
¿Qué es la
exodoncia? Es un
acto quirúrgico (por
lo que se tiene que
tener en cuenta
que puede ser
desde un acto muy
simple a tener complicaciones importantes) que busca
retirar la pieza dentaria de sus elementos de sostén
natural.
Localización y dimensiones del foramen
mentoniano:
Un análisis radiográfico usando Tomografía
computarizada Cone – Beam.
142 pacientes
56% entre premolares
35% bajo el primer premolar
5 mm promedio cercanía a diente vecino
Tamaño foramen 3X3 mm (1,8 – 5,5)
Angulación 45° dirección arriba
Técnica mentoniana
Es una técnica anestésica troncular a nivel del
agujero mentoniano con penetración al conducto
mentoniano. Tiene como objetivo el bloqueo de las
2 ramas terminales del N. Dentario Inferior.
Ramo incisivo y Ramo Mentoniano.
Con ellas se insensibiliza los tejidos y estructuras
anatómicas inervadas.
Exodoncia
Es el acto quirúrgico que,
mediante procedimientos
mecánicos provoca la ruptura
de los elementos de sostén y
protección de la pieza
dentaria, separándola de su
alveolo.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Cuando uno se enfrenta a un paciente de exodoncia,
por ejemplo una señora que llega con la cara hinchada
producto de un diente que tiene en mal estado, uno no
solamente se debe enfocar a realizar la exodoncia
propiamente tal,
sino que uno
debería seguir una
secuencia de
análisis del
paciente, que es
puntualmente, la
historia clínica
para así poder
diagnosticar y
posteriormente
indicar un tratamiento que en este caso podría ser la
exodoncia. Hay que preocuparse del motivo de la
consulta, del examen físico del paciente, la condición
médica, si el paciente requiere de algún examen
complementario y finalmente con toda la batería
realizar un diagnóstico y un tratamiento.
Los principios generales de exodoncia deben estar
enfocados a la realidad de cada paciente que uno
atienda, no es lo mismo realizar la exodoncia a un
paciente que viene a sacarse el premolar por indicación
de ortodoncia ( paciente sano, joven, que no presenta
ningún problema a nivel general) a un paciente de 70
años que tiene enfermedades de base y que viene por
una infección en una pieza X; evidentemente las
condiciones del paciente serán diferentes, por lo que
hay que tener diferentes cuidados a la hora de realizar
el procedimiento, pero existen los principios generales
que en la mayoría de los pacientes se pueden repetir.
Este punto es fundamental. Principios de la extracción.
Para llegar a la extracción se debe seguir un camino
lógico, realizar una historia clínica y considerar todas las
variables para que el procedimiento sea exitoso.
Consideraciones claves.
Lo fundamental en una exodoncia es la anestesia no
se puede realizar una exodoncia de buena forma si no
se tiene un bloqueo anestésico adecuado. No se debiera
poner anestesia, si se duda cual técnica de anestesia es
la que debe ocupar. Por eso es fundamental aprovechar
la parte práctica, y anestesiar a los amigos para
aprender ahora.
En esa imagen se está anestesiando el nervio alveolar
inferior.
Reparos anatómicos.
Exodoncia simple se trabaja sobre los alvéolos que
tienen elementos de sostén sobre las piezas dentarias
que uno busca retirar de la boca mediante este
procedimiento quirúrgico.
Importantes a considerar Cada uno de los alveolos,
sea de la pieza que sea, tienen variantes anatómicas en
cada uno de los pacientes, como foramen mentoniano,
seno maxilar, etc. Hay que tenerlas consideradas para
hacer procedimientos quirúrgicos. La idea es reducir lo
más posible que los alumnos de pregrado tengan
complicaciones post exodoncia como dejar restos
radiculares. Al realizar una cirugía, todos estos reparos
anatómicos deben estar claros.
Motivo de consulta
Examen físico
Condición media del paciente
Exámenes complementarios
Diagnóstico y tto: oportunidad
“cuando”
Evaluación y controles
Apófisis Alveolar.
Está conformada por el conjunto de
cavidades óseas, llamadas alvéolos,
destinadas a alojar las raíces de las
piezas dentarias.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Los alumnos de pregrado es eventual que tengan
dificultades como raíces fracturadas, etc. Son
situaciones que uno debe controlar y explicar
debidamente al paciente. Todo estará bajo control si es
que el alumno tiene el elemento teórico interiorizado,
ya que así sabrá que hacer y guardar la calma para
transmitirlo al paciente.
Para realizar este procedimiento, por ejemplo esta
paciente que tiene una indicación de un molar que está
en mal estado, hay que realizar esta extracción y
terminar con el alveolo de esta forma, evidentemente
es un procedimiento en el cual debemos tener los
conceptos de anatomía adecuados, de que estructura
están asociados a la zonas que abarcamos.
Uno pierde el control cuando no tiene el conocimiento
teórico.
Los alvéolos pueden
ser simples o estar
tabicados,
determinando la
presencia de
tabiques o septum
interradiculares y de
tabiques
interalveolares.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Los alveolos son múltiples en la zonas de lo molares,
algunos tienen tabique otros, algunos tienen curvatura
radiculares o raíces fusionadas. La anatomía es variable
del punto de vista de los alveolos.
Ej. Este paciente está para exodoncias múltiples. Es
común ver esos pacientes viernes en la tarde en 5to
año, entonces se puede hacer en 5to año pero primero
hay que evaluar bien la historia clínica, para la posterior
buena ejecución de todas las etapas de la exodoncia.
Lo que no puede pasar en 4 o 5to año es fallar en la
parte teórica. Sí! van a pasar complicaciones con la
exodoncia pero NO pueden fallar en el antecedente
teórico.
Consideración anatómica importante Tablas o
corticales óseas son diferentes en grosor entre
mandíbula y maxilar. Muy importante en exodoncia ya
que cuando uno retira una pieza uno expande el hueso,
como la mandíbula tiene tablas más gruesas, tiende a
ceder menos a esta expansión.
Maxilar Tabla vestibular es delgada y en algunos
casos puede ser dehiscente, por ejemplo en dientes de
mayor volumen como el canino.
Mandíbula las corticales óseas son más gruesas pero
hay una variación si es a nivel posterior o anterior. a
nivel posterior es más gruesa la vestibular y la lingual se
hace más delgada por lo tanto si saco un diente
posterior en los inferiores uno debe saber que la tabla
ósea lingual va a ceder más.
Esto se debe tener claro para la extracción ya que no es
pararse y hacerlo al azar.
Características alveolar superior.
La tabla externa es delgada
y en algunos casos puede
ser dehiscente.
Características alveolar inferior.
En general, corticales óseas más gruesas
que el maxilar superior.
A nivel posterior la tabla vestibular se hace
más gruesa, en cambio la tabla lingual se
hace más delgada.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Tejidos blandos que hay q evidentemente respetar
Encía libre, adherida, mucosa alveolar, etc. Hay que ir
palpando para ver en que tejido estaré trabajando.
encontramos unos mas irrigados que otros y mas
adheridos.
Fibras periodontales son las que unen el tejido dentario
a la parte ósea. Con la técnica sindesmotomia retiramos
la parte más cervical para poder liberar la pieza de este
anclaje con el fin de que la pieza quede manejable para
la exodoncia.
Vamos a hablar de la exodoncia en si que uno como
procedimiento en si lo podemos dividir en 3 etapas:
preoperatorio –intraoperatorio –postoperatorio
Preoperatorio, se basa en la buena historia clínica y
planificación del procedimiento tanto con el
instrumental e insumo correcto, ubicación de trabajo,
sillón- lugar de trabajo. Aquí en la universidad están en
un ambiente ideal con todo el instrumental la idea es qe
ustedes tengan la mayor variedad de paciente y se
enfrenten a diferentes situación.
Realizar entonces un buen examen, un diagnóstico,
interconsulta si lo amerita y radiografía no siempre es
necesario, elegimos la técnica a utilizar y luego el
instrumental.
El principal error es no hacer la ficha de forma correcta,
la explicación es porque quieren realizar la acción clínica
pero sin diagnostico pero es importante realizarlo.
Es importante tomar los signos clínicos de semiología
como palpación-percusión- inspección- auscultación.
Vestibulos, paladar palpar la pieza dentaria, las tablas
óseas etc…aunque sean obvia muchas veces no se
realiza.
Fibras periodontales.
Son fibras colágenas que forman parte del
periodonto de inserción y son las encargadas de
unir entre la si la pieza dentaria, el proceso
alveolar y la encía.
Constituyen el elemento que debemos seccionar
en las maniobras de exodoncia.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Uno como profesor de cirugía exige la radiografía al
paciente solo por motivos docentes, eso quiere decir
que a ustedes les entrega mayor conocimiento de lo
que realizaran. Ahora no todas las exodoncia necesitan
una radiografía y no siempre podrán sacar radiografía
esto lo verán cuando salgas de la universidad ya que
aquí es accesible y de bajo costo. Esto evidentemente
trae como error que el alumno deja al paciente de lado
y trata a la radiografía no al paciente.
• Esto tiene un objetivo clínico o docente. Ahora
y ¿esto, Por qué? Porque no hace variar la
técnica de exodoncia en la mayoría de los casos,
estamos hablando de exodoncia simple que es
la acción más repetitiva aquí. Ahora es
necesario en los casos en que la pieza dentaria
no se observa, total o parcialmente, o se
sospecha de alguna alteración anatómica o
patológica. Como les digo esto obedece a un
objetivo docente.
• Siempre manda el examen clínico ante que el
radiográfico, este solo complementa, aquí en la
universidad tenemos acceso a radiografía y ahí
el alumno le toma más relevancia a la
radiografía que al examen clínico y esto está
mal
• Pregunta de alumno: doctor claramente usted
tiene mucha más experiencia que yo, por lo que
nos han enseñado sobre todo en patología es
fundamental el uso de radiografía para detectar
malformaciones dentarias, dilaceraciones,
anquilosis, hipercementosis. Ahora bien una
buena ficha arroja parte del resultado en algo
como una exodoncia, no me convence el no uso
de radiografía para determinar si es o no una
exodoncia simple.
• Profesor: su compañero plantea algo
fundamental, ustedes se darán cuenta que
entre cátedras ustedes se confundirán y la idea,
no es comentar cosas personales, la idea de la
cátedra se basa en datos de experiencia a nivel
nacionales, más bien universales.
Por ejemplo si usted trabaja en un consultorio y hace 50
exodoncias. Puede ser que 40 las realizo con el
procedimiento adecuado sin ninguna radiografía. Usted
trabaja en un consultorio y ve pacientes de urgencia, el
procedimiento se indica según el cuadro clínico que
tiene, entonces el paciente tiene una urgencia , se
quiere hacer una exodoncia y esta con dolor ,uno mas
no debería mandar la radiografía, pensando en que ese
paciente pueda tener una dilaceración, porque
efectivamente hay pacientes que tienen esto ,también
aberración en la forma radicular, o otros diagnósticos
que uno no puede ver por ejemplo un trauma uno hace
una exodoncia y encuentra que sale un quiste o un
granuloma adherido a la pieza. Eso puede ocurrir, pero
en ninguno de los casos la radiografía te va a decir,
como dice en el punto 2. Uno no puede cambiar lo que
uno va a hacer. Siempre va a ser la exodoncia, cuando
esta indicada esta misma. Por ejemplo un medico que
llega un paciente con apendicitis, ahí va mandar el
examen clínico, porque el paciente puede tener una
leucocitosis, pero que ocurre, que uno lo examina y en
la zona abdominal refleja dolor entonces uno
diagnostica, no es necesario pedir una ecografía, porque
que veré, un apéndice mas grande, solo para corroborar
dx, pero ya con la clínica formule el dx. Si porque uno lo
más normal o está indicada debería pedir la rx, después
del examen clínico. Porque hay niños de 5 que ni
conocen al paciente y ya lo espera con la orden hecha y
lo manda rápido y ni siquiera lo examino.
El doctor pregunta a alumno en un ejemplo:
Alumno cuénteme ¿qué haría ahí?
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Alumno: extracción
Doctor: ¿Usted cree definitivamente que es una
extracción?, ¿que tendría que determinar que esa pieza
claramente yo la mando a extracción?
Primero porque viene el paciente. El viene porque
presenta dolor, ese es primer motivo de consulta
¿Que le paso en esa pieza?
Bueno primero me hicieron un tto de conducto después
una corono y después se cayó y después le empezó a
doler
¿Qué otra cosa haría para determinar si va a exodoncia?
Examinar obvio. Tocar la pieza, tocar el fondo de
vestíbulo piso de boca, percusión
Ya tenemos todo el cuadro clínico hecho, la anamnesis y
hay que elegir algo, el paciente necesita una rx para
hacer la exodoncia?????
Alumna: si porque tiene un tto de conducto
Profesor: influye en algo que tenga tto de conducto
para hacer la exodoncia
Alumna: si porque puede tener la raíz doblada c n una
variación anatómica
Doctor: ¿puedo tener eso? Si puedo tenerlo. ¿En que
porcentaje? En un 1%, entonces el paciente con ese
dato no se va a querer tomar una rx
Profesor: Ya entonces eso dos puntos no deberían ser
para rx a quien se le ocurre otro punto que pueda
necesitar una radiografía
Alumno: que tenga una lesión periapical, un
crecimiento, un quiste
Profesor: perfecto, pero eso hace validar el proceso de
exodoncia, osea va a cambiar, no se va a hacer la
exodoncia? No. Porque se va a hacer igual la exodoncia
y como el procedimiento de la exodoncia uno ve los
pasos que los vamos a ver después, que es el aseo, el
curetaje, eso es algo protocolar que se hacer para dejar
lo más limpio el alveolo.
Desde el punto de vista técnico, no se necesita
radiografía para la extracción de este premolar, que
suele tener una raíz (a pesar de que haya una mínima
probabilidad de que tenga más de 1). De todas formas,
no cambiará la forma en que se utiliza el fórceps, ni la
técnica anestésica según lo que diga la radiografía. Por
eso desde el punto de vista clínico, la radiografía no
sería necesaria.
Sin embargo, para una exodoncia en la Universidad, sí
debería pedirse, para que se pueda generar un criterio
al respecto.
10
Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Cuando hay piezas NO visibles, la radiografía Sí tiene
una indicación clínica. Por ejemplo el caso de este molar
semi-incluido
Necesitamos saber la relación del molar con los otros
dientes, en este caso la radiografía no es optativa.
Los signos clínicos de esta pieza nos dicen que no hay
elementos favorables para dejar esta pieza en boca. No
tiene remanente coronario, solo permanecen algunos
restos radiculares; por lo tanto la indicación es
exodoncia. Si quisiéramos tomar una radiografía para
evaluar las raíces, probablemente encontraría el
número de raíces que se describe como más común. La
técnica no varía. En este caso, la radiografía tendría un
objetivo docente y no clínico. En un servicio de urgencia
no sería necesaria.
Exámenes Complementarios
No solo abarcan radiografías. Son importantes en el
manejo general, integral del paciente.
Por ejemplo el hemograma puede ser pedido antes de
la exodoncia, si algo en el examen clínico nos indica que
podría existir alguna alteración.
En el examen de coagulación es útil, por ejemplo, en un
paciente que relata que toma anticoagulantes orales,
pero no siempre; y sin embargo, afirma que se maneja
bien y que no ha presentado sangramientos. Para
objetivar eso, se puede solicitar este examen.
11
Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Instrumental
El instrumental en exodoncia es fundamental. Elegir el
correcto instrumental es complejo, pues son pequeñas
variaciones que hacen una diferencia. En la Universidad
hay diferentes marcas y tipos. El criterio para elegir
radica en el alumno, no en la asistente que le pasa el
instrumento.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
A uno les llega el instrumental desde las chicas de
esterilización, y el alumno lo recibe lo acepta, pero aquí
el que debería tener el criterio el alumno de tercero,
porque una de las principales dificultades que tiene la
exodoncia es seleccionar el instrumental adecuado, si es
inadecuado, se reduce el porcentaje de éxito
enormemente. Por lo que por la general ya el viernes a
las 6 de la tarde nosotros les desaconsejamos hacer
exodoncia, porque por lo general no está el
instrumental adecuado para hacerlo. Le pasan uno que
es una variación, y como no es el que usted necesita el
procedimiento se complica. Por eso debes saber
reconocer instrumental. Lo mismo para los elevadores,
hay un sinnúmero de alternativas.
Exodoncia: Intraoperatorio
•Preparación del
campo operatorio
•Anestesia
Intraoperatorio: una de las cosas fundamentales para
que un procedimiento de exodoncia funcione una vez
que usted ha realizado una ficha clínica, valorado todas
las variables, diagnosticado correctamente, ideal es que
con su compañero procedan de forma adecuada
teniendo el instrumental adecuado y también se tiene
que tener un lugar adecuado para realizarla, dejando el
campo de forma adecuada para el operador y para el
paciente. Este es uno de los puntos más trascendentes
para el éxito, para que pueda proceder de forma segura,
para que no se le complique más de lo necesario, y no
se fracture por ejemplo. No olvide también los lentes
gorro mascarilla, y lo sugerido es que hagan estos
procedimientos de a dos.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Lo más importante para usted es la visibilidad, de esto
depende la posición suya y del paciente, es diferente en
el maxilar respecto a la mandíbula.
Posición del paciente y del
operador• Fundamental para la correcta relación del
procedimiento
• Difieren en maxilar y mandíbula
• Involucra correcta posición del operador (
tronco, extremidad inferior, brazos,
muñecas y manos)
• Correcta posición paciente: tronco,
cabeza, plano oclusal involucrado
• Operador de pie o sentado
Involucra no solamente la posición de usted, sino
también la posición de sus manos y de su tronco.
Respecto a si se trabaja de pie o sentado, en esto no
hay ninguna norma, depende un poco de la experiencia
y de cómo se siente la persona. En el caso de ustedes
que están aprendiendo, yo personalmente le sugiero
que todos trabajen de pie, que permite ergonomicidad
y distribución vial la fuerza y energía. Si usted se titula y
la cómoda estar sentado, puede hacerlo, pero los años
en los que esté en la facultad le recomendamos esto. De
hecho todas estas diapositivas tienen fotos con los
alumnos de pie.
Primero el sillón dental, recuerden que éste se mueve
por lo tanto usted lo puede acomodar para que usted
esté más cómodo haciendo el procedimiento, tiene
iluminación también. Tiene que dirigir el foco hacia
donde uno está trabajando. Uno pierde el control de no
hacerlo, se estresa uno y estresa al paciente. Y
comienza en una seguidilla de errores qué pueden
incluso terminar en la fractura de el diente. Entonces
una mismo dice qué es lo que debió o no debe hacer.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Esta foto la tomo una alumna y no es menor, estos
lentes son para la seguridad del paciente, como
complemento del pañito quirúrgico el exodoncia.
Posición del paciente: maxilar
superior
• 1. Altura paciente: cabeza a la altura de
codis del operador ( operador de pie)
• 2. Tronco correcto apoyo dorsal, con
paciente en 20 a 30 °
• Plano oclusal superior perpendicular al
piso
Posición del paciente: maxilar superior.
Las tres cosas que son importantes: 1. La altura la
llevamos ubicar al paciente, qué tiene que ser de
acuerdo a la altura de los codos del operador, esto hace
que nosotros mismos nos tengamos que levantar los
codos para realizar la exodoncia por lo que vamos a
adoptar la posición lo más ergonómica posible, si no lo
hacemos se nos van a comenzar a cansar los hombros y
vamos a realizar movimientos extraños.
Posición del paciente y del operador
*fundamental para la correcta realización del
procedimiento.
*difieren en maxilar y mandíbula
*involucra correcta posición del operador (tronco,
extremidad inferior, brazos, muñecas y manos)
*correcta posición paciente: tronco, cabeza, plano
oclusal involucrado
*operador de pie o sentado
Posición del paciente y del operador
*fundamental para la correcta realización del
procedimiento.
*difieren en maxilar y mandíbula
*involucra correcta posición del operador (tronco,
extremidad inferior, brazos, muñecas y manos)
*correcta posición paciente: tronco, cabeza, plano
oclusal involucrado
*operador de pie o sentado
2.- tronco correcto apoyo dorsal, bien apoyado contra
el respaldo, con paciente en 20-30°, casi
completamente acostado.
3.-plano oclusal superior perpendicular al piso
Posición del operador : maxilar
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
1.- de frente al paciente con correcta visión directa de la
zona a tratar (operador de pie). O sea sin necesidad de
girar la cabeza o el tronco para ver lo que estamos
viendo.
2.- por regla general, al lado derecho del paciente, por
regla general ya que si el operador es zurdo puede tener
complicaciones para pararse.
3.-tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo en
el piso.
4.- brazos idealmente pegados al tronco, antebrazos
formando “cuerpo” con el instrumento.
5.- idealmente sin flexión mayor en muñecas.
Posicion del paciente: mandibula
1.-altura paciente: cabeza a la altura de codos operador
(operador de pie)
2.-tronco correcto apoyo dorsal, , con paciente en 45°
app. (semisentado)
3.- plano oclusal inferior paralelo al piso. Esto es
exigente ya que nos permite realizar las fuerzas lo mas
axiales posible, y asi no haya disipasición de la energia
en otros vectores y esto se complementa con la
posición del operador.
Posición del operador: mandíbula
1.- de frente al paciente con correcta visión directa de la
zona de tratar (operador de pie)
2.- por regla general, al lado correspondiente a la zona a
intervenir con variaciones:
* dientes posteroinferiores: por detrás del
paciente al lado correspondiente
*dientes anteriores: por delante del paciente, al
lado correspondiente
3.- tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo
en el piso, brazos idealmente pegados al tronco,
antebrazos formando “cuerpo” con el instrumento.
4.-idealmente sin flexión mayor en muñecas.
Finalidad de correcta posición
1.- permitir una correcta visualización
2.- orientar correctamente la fuerza hacia la zona de
trabajo, evitando perdida de energía, y evitando hacer
fuerza en otras zonas.
3.-reducir la posibilidad de complicaciones y accidentes.
Esto muchas veces se ve no por habilidad del operador
si no por el incumplimiento de los pasos apropiados.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Posición del operador : maxilar
1.- de frente al paciente con correcta visión directa de la
zona a tratar (operador de pie). O sea sin necesidad de
girar la cabeza o el tronco para ver lo que estamos
viendo.
2.- por regla general, al lado derecho del paciente, por
regla general ya que si el operador es zurdo puede tener
complicaciones para pararse.
3.-tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo en
el piso.
4.- brazos idealmente pegados al tronco, antebrazos
formando “cuerpo” con el instrumento.
5.- idealmente sin flexión mayor en muñecas.
Posicion del paciente: mandibula
1.-altura paciente: cabeza a la altura de codos operador
(operador de pie)
2.-tronco correcto apoyo dorsal, , con paciente en 45°
app. (semisentado)
3.- plano oclusal inferior paralelo al piso. Esto es
exigente ya que nos permite realizar las fuerzas lo mas
axiales posible, y asi no haya disipasición de la energia
en otros vectores y esto se complementa con la
posición del operador.
Posición del operador: mandíbula
1.- de frente al paciente con correcta visión directa de la
zona de tratar (operador de pie)
2.- por regla general, al lado correspondiente a la zona a
intervenir con variaciones:
* dientes posteroinferiores: por detrás del
paciente al lado correspondiente
*dientes anteriores: por delante del paciente, al
lado correspondiente
3.- tronco y piernas en mismo eje, con correcto apoyo
en el piso, brazos idealmente pegados al tronco,
antebrazos formando “cuerpo” con el instrumento.
4.-idealmente sin flexión mayor en muñecas.
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Cirugía: Clase 23 “Principios básicos de Exodoncia” 2014
Finalidad de correcta posición
1.- permitir una correcta visualización
2.- orientar correctamente la fuerza hacia la zona de
trabajo, evitando perdida de energía, y evitando hacer
fuerza en otras zonas.
3.-reducir la posibilidad de complicaciones y accidentes.
Esto muchas veces se ve no por habilidad del operador
si no por el incumplimiento de los pasos apropiados.
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Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
Clase: “Principios Fundamentales de la
Extracción”
REPASO:
La técnica propiamente tal, la clase pasada hablamos
de las generalidades que hay que considerar cada vez
que uno se pone frente a una extracción dentaria
fundamental desde el punto de vista diagnóstico y
algunas otras cosas como los exámenes
complementarios radiográficos y puntualmente les
mostré este cuadro.
Analizamos el primer punto que es anatomía,
instrumental y hoy veremos, la posición de paciente y
el operador.
¿Solicitud protocolar de radiografía para exodoncia?
No es obligatoria para realizar el
procedimiento habitual en la mayoría de los
casos.
Por lo general no hace variar la técnica de
exodoncia en la mayoría de los casos.
Es necesaria en los casos en que la pieza
dentaria no se observa, total o parcialmente,
o se sospecha de alguna alteración anatómica
o patológica.
Hoy, fundamentalmente nos vamos a referir a los
principios de extracción, que es lo que uno tiene que
hacer cuando tiene al paciente con una indicación de
una extracción.
- Objetivo clínico
- Objetivo clínico y docente
Pedir radiografías tiene 2 objetivos: uno clínico y otro
docente. En el caso de ustedes se unen para que el
estudiante pueda comprender mejor y tener mejor
apoyo y pueda comprender mejor cuando uno realiza
un diagnóstico y luego un tratamiento.
En la exodoncia no deja de ser así, aquí ustedes van a
seleccionar una radiografía lo que no significa que en
todos los casos amerite pedir una radiografía, la
realidad misma de la atención, muchas veces uno no
necesita una radiografía para realizar una extracción
simple.
POSICION DEL PACIENTE Y EL OPERADOR
Una de las cosas importantes que pueden llevarlo al
INDICACIONES Y
CONTROLES
PRINCIPIOS DE LA
EXTRACION PROPIAMENTE
TAL
POSICION DEL
PACIENTE Y DEL
OPERADOR
INSTRUMENTAL E
INSUMOS
GENERALIDADES DE
ANATOMIA BASICA
2
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
éxito de una extracción es la ubicación del paciente y
uds cuando realizan el procedimiento, hay posiciones
para el maxilar inferior y el superior.
POSICION DEL PACIENTE: MAXILAR SUPERIOR
1. Altura paciente: Cabeza a la altura de codos
operador (operador de pie)
2. Tronco correcto apoyo dorsal, con paciente en
20-30°
3. Plano oclusal superior perpendicular al piso.
En el caso del maxilar superior básicamente la altura
de la cabeza del paciente es a la altura de los codos
del operador con el tronco del paciente bien apoyado
en el sillón dental y con el paciente prácticamente
acostado, prácticamente horizontal lo que nos va a
llevar que su plano oclusal superior (donde vamos a
realizar la extracción) quede perpendicular al piso.
Esto es lo que uno busca.
El operador posicionado lo mejor posible en la
extracción del maxilar superior, tanto el operador
como el ayudante, el paciente, etc. La idea economizar
las fuerzas lo más posible cuando uno se enfrenta a la
extracción, que visualice correctamente la zona y que
trabaje especialmente lo más seguro posible; es decir
que el procedimiento sea como desde ya,
relacionando la posición que toma uno y el paciente.
POSICION DEL OPERADOR: MAXILAR SUPERIOR
1. De frente al paciente con correcta visión
directa de la zona a tratar (operador de pie).
2. Por regla general, al lado derecho del
paciente.
3. Tronco y piernas en mismo eje, con correcto
apoyo en el piso.
4. Brazos idealmente pegados al tronco,
antebrazos formando “cuerpo” con el
instrumento.
5. Idealmente sin flexión mayor en muñecas.
POSICION DEL PACIENTE: MANDÍBULA
1. Altura paciente: cabeza a la altura de codos
operador (operador de pie)
2. Tronco correcto apoyo dorsal, con paciente en
45° app (semisentado)
3. Plano oclusal inferior paralelo al piso.
3
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
POSICION DEL OPERADOR: MANDÍBULA
1. De frente al paciente con correcta visión
directa de la zona a tratar (operador de pie)
2. Por regla general, al lado correspondiente a la
zona a intervenir, con variaciones:
- Dientes posteriores: por detrás del paciente,
al lado correspondiente.
- Dientes anteriores: por delante del paciente,
al lado correspondiente.
3. Tronco y piernas en mismo eje, con correcto
apoyo en el piso, brazos idealmente pegados al
tronco, antebrazos formando “cuerpo” con el
instrumento.
Aquí el operador no se ubica preferentemente al lado
derecho del paciente, sino que varía en relación a la
pieza que se va a extraer. Estas son las más indicadas y
las más recomendadas en el tiempo.
Extracción de una pieza del lado derecho, operador
por detrás del paciente, en el lado derecho.
EN RESUMEN:
Maxilar: habitualmente el operador se ubica en el lado
derecho del paciente en la posición las o menos 19 o
20 horas.
Mandíbula: reloj a las 10 u 11 derecho, 1 o 2 reloj si es
mandíbula izquierda y si es una pieza anteroinferior
más o menos 6 reloj.
FINALIDAD DE CORRECTA POSICION
1. Permitir una correcta visualización
2. Orientar correctamente las fuerzas hacia la
zona de trabajo, evitando perdida de energía.
3. Reducir la posibilidad de complicaciones y
accidentes.
Posición correcta. Una forma de controlar bien las
fuerzas es pararse bien frente al paciente y tener bien
posicionado al paciente en el sillón, reduciendo que la
pieza se fracture, lastimarlo con el elevador, etc.
4
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
Posición incorrecta.
Materia nueva: PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA
EXTRACCION
Cada extracción depende del caso clínico en particular,
de la pieza dentaria que uno va a extraer, puede tener
una pieza más integra que otra, puede tener un
paciente diferente, puede ser un abuelito de 70 años o
un niño de 9 años, todos estos factores varia como
uno va a proceder con el paciente. La idea de estas
dos clases es repasar los principios generales que uno
puede aplicar comúnmente frente a una exodoncia
simple.
La primera etapa es la Sindesmotomía o Debridación
EXODONCIA intraoperatoria
Sindesmotomía o Debridación
Vamos a ir revisando cada una de estas etapas.
Primera etapa:
Sindesmotomia o Debridación.
Se refiere a una etapa donde uno maneja los tejidos
blandos que están alrededor de la corona o de lo que
queda de corona de la pieza dentaria.
En la foto se ve que se le va a realizar una exodoncia
de un segundo molar inferior y el operador con una
sonda esta introduciéndola en el crévice dentario y
movilizándola alrededor de la pieza para liberarlo de
las fibras periodontales que están más coronarias. Esta
etapa tiene como objetivo liberar el tejido blando y
permitir que los elementos de extracción que se van a
utilizar puedan ser ubicados correctamente, eso se
denomina Sindesmotomía o Debridación.
Esto se puede realizar con instrumentos que son
indicados para este procedimiento o alternativos, en
la imagen se ven sindesmotomos, que son diseñados
exclusivamente para este procedimiento, es decir,
introducirse en los crévices dentarios y permitir
debridar o cortar estas fibras más cervicales para que
el tejido blando se separe de las piezas dentarias en
esa zona.
5
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
También como en el caso anterior también se puede
realizar con la sonda de caries que nos permite
realizar esto de buena forma. Les recomiendo usar las
dos, aunque habitualmente el alumno usa la sonda
porque es lo que tiene en la bandeja, pero en pabellón
se utiliza el sindesmotomo. El sindesmotomo en su
diseño tiene una parte cortante que permite que sea
más fácil de realizar la sindesmotomia, al contrario de
la sonda que es algo cilíndrico que no tiene filo.
En la imagen se ve cómo pasan una sonda para
realizar la sindesmotomia de un molar superior, el
objetivo de la sindesmotomia es pasar el instrumento
por todo el crévice, palatino/lingual vestibular.
En esta imagen se observa lo mismo, aunque sea una
pieza sin corona, es un resto radicular esta aun está
unida por fibras. Y lo que busca es separar esas fibras
periodontales más cervicales.
Pregunta Alumno: ¿da lo mismo que el paciente tenga
más o menos cantidad de placa para realizar una
exodoncia?
Respuesta: En la foto se ve al paciente lleno de placa
por todos lados, a lo menos ese paciente tiene una
gingivitis, ahora independiente de la causa de porque
se está extrayendo ese resto radicular. Habitualmente
cuando uno está realizando un procedimiento de
cirugía, el paciente debería estar en las mejores
condiciones posibles, y eso es desde una exodoncia
simple para adelante; muchas veces esto no ocurre
porque muchos de los paciente a los que se les realiza
una exodoncia, se las realiza de urgencia, es decir, el
paciente viene con dolor, molestia y uno no puede
mandar al paciente a hacerse una limpieza y luego la
exodoncia.
La mayoría de los pacientes que uno ve acá en la
clínica son pacientes que vienen a hacerse la
exodoncia y si no se la hacen hoy da lo mismo porque
no son tan sintomáticos, esos pacientes idealmente
deberían estar en las mejores condiciones bucales
posibles para la extracción. El paciente de la imagen
anterior no debería, porque tiene mucha placa, pero
en la realidad hay pacientes que no responden al
tratamiento de limpieza, uno los manda y no vienen, y
si ellos quieren hacerse una exodoncia y ustedes le
piden que se haga una limpieza primero , el paciente
se ira y hará la exodoncia en otro lado.
En el caso de exodoncias de terceros molares aquí en
6
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
la clínica se pide que vengan en las mejores
condiciones posibles o no se le realiza el
procedimiento. Por eso recalco que lo “ideal” es que
el paciente venga en las mejores condiciones bucales
posibles.
¿Qué instrumental debo seleccionar para realizar una
exodoncia?
Las clases que han tenido han mencionado
instrumentos que están diseñados para distintas
piezas dentarias a extraer, vieron los fórceps que hay
en varios tamaños e individualizados para extraer cada
pieza dentaria. También están los elevadores,
medianos, gruesos curvos, diseñados para una
determinada raíz, etc. Pero en la realidad uno ve por
ejemplo la imagen anterior, y vemos a un paciente sin
corona, con solo restos radiculares y puede estar más
o menos firme entonces la primera disyuntiva es que
seleccionar para hacer la extracción. Y eso no tiene
ninguna receta puntual porque el caso clínico puede
variar entre el de la foto y otro que se le presente, por
eso uno debe tener una variedad de elementos de
exodoncia para poder realizarla correctamente,
seleccionar fórceps, elevadores de distintos tamaños a
medida que va avanzando la extracción. En la cual
efectivamente vaya a requerir otro instrumento.
Siempre el consejo es tener la mayor cantidad de
instrumentos posibles porque ustedes no saben aun lo
que van a necesitar.
Estos son los factores que deben considerar para
seleccionar su material de exodoncia:
integridad de la pieza a extraer: podría ser un
resto radicular.
posibilidad de acceder y aplicar los principios
de uso de cada uno de ellos. Cada
instrumento fórceps o elevador pueda actuar
para lo que fue diseñado
experiencia del operador, ustedes no tienen
experiencia.
Entonces esto es una disyuntiva, pero los factores que
ustedes deben ocupar son los dos primeros, evaluar el
caso clínico que tiene, y que voy a poder usar las cosas
para lo que son.
Por ejemplo ustedes quieren hacer una exodoncia de
un 3° molar inferior con la corona integra y todo pero
en al gran mayoría uno no va a poder poner el fórceps
y ubicarlo de la forma en que fue hecho, ya que la
comisura no va a permitir que entre así.
Principios de utilización del instrumental:
Primero nos vamos a referir a la exodoncia con fórceps,
tiene 3 principios básicos que se pueden repetir en
todos los casos, primero la prensión o aprensión como
aparece en algunos textos, la luxación y finalmente la
tracción.
La exodoncia con fórceps básicamente se realiza con
un instrumento que aplica fuerzas y esas fuerzas han
sido bien estudiadas ya que uno aplica fuerzas tipo
palancas para poder retirar la pieza dentaria de la
boca.
Así, independiente de que uno este hablando o no de
una extracción hay principios de palanca, del punto de
vista de la física, que se aplican en la boca del paciente,
estas son las palancas de Clase I, II y III.
Exodoncia: Principios de utilización del instrumental:
Exodoncia con fórceps Exodoncia con Elevadores
. Prensión . Cuña
. Luxación . Luxación
. Tracción . Palanca
¿Qué instrumental debo seleccionar para realizar la
exodoncia?
Fórceps o elevadores: muchas veces ambos
Factores:
o Integridad de la pieza a extraer
o Posibilidad de acceder y aplicar los
principios de uso de ellos (ej. Tercer
molar inferior)
o Experiencia del operador
7
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
Básicamente, la Palanca Clase I es la palanca normal
que uno conoce la cual se aplica una fuerza en un lado
del brazo y esa fuerza se reproduce en el segundo lado
la cual tendrá algún efecto en el diente. Tiene un
punto de apoyo intermedio, entre ambos brazos
(potencia y resistencia )
Palanca de Clase II es la cual el brazo de palanca
(potencia) y el brazo de resistencia son iguales, es
decir, se anulan. Su punto de resistencia esta ubicado
en un extremo de donde se ejerce la fuerza.
Si uno no maneja estos conceptos, lo mas probable es
que fracase en el procedimiento produciendo
múltiples complicaciones, como fracturas del diente.
Como principio general, los dientes no están hechos
para ser sacados de la boca, por lo tanto, oponen
mucha resistencia.
Los principios de palancas se basan en que uno tiene
una pieza dentaria que esta fija al hueso del
paciente, y uno mediante un fórceps aplico una fuerza
sobre la corona dentaria de la pieza que se quiere
extraer , por lo tanto, se origina un punto de apoyo
que es la zona cervical de la pieza dentaria lo cual
genera dos brazos: palanca y resistencia. Las palancas
Clase I tienen mas probabilidad de generar fractura
coronaria de la pieza. ¿Cuál es el cambio, desde el
punto de vista clínico, para que esto no ocurra?
Realizar un solo movimiento, independiente del
fórceps utilizado y la pieza a extraer, INTRUCION de la
pieza hacia el ápice, seguir la fuerza de los
ligamentos, esto lleva a que el punto de apoyo que
antes estaba entre la raíz y la corona, se traslada a la
zona del hueso alrededor del ápice de la pieza. Con
esto se logra que los brazos de palanca y resistencia
sean iguales, por lo tanto, se anulan las fuerzas entre
si. (Palanca Clase II). Por lo tanto, cuando uno va a
hacer una extracción con fórceps, la palanca que se
utiliza en la Palanca tipo II, cuyo punto de apoyo es el
ápice de la pieza en cuestión, esto se logra con el
movimiento de intrusión de la pieza, con esto yo
puedo mover la pieza hacia cualquier lado, pero
siempre manteniendo la presión de intrusión del
diente para generar la palanca tipo II.
8
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
Primer principio de exodoncia con utilización de
fórceps
Prension: corresponde al correcto
posicionamiento del fórceps sobre la pieza a
extraer. ¿Cuál son los factores importantes? La
aprensión debe ser lo mas apical posible, sin
lesionar el hueso ¿Qué significa? Que el
fórceps debe estar lo mas hacia la raíz posible,
nuestro limite será el hueso ya que este no
nos dejara avanzar hasta el apice del diente.
Lograr el mayor contacto fórceps-diente
posible ¿Cómo se logra esto? Primero
seleccionando correctamente el fórceps a
ocupar, ya que si no lo selecciono
correctamente nunca voy a poder tener un
correcto u optimo con tanto.
Idealmente corona no intervenga mayoritariamente
en la aplicación de la fuerza ¿A que se refiere? A
que los bocados del fórceps, la parte activa, se ubica
casi insinuándose en la raíz, mas que en la corona,
porque entre mas hacia apical yo haga la fuerza, mejor
voy a logar el principio de palanca Clase II.
La parte activa debe insinuarse bajo el margen
gingival, es decir, que el instrumento debe estar
ubicado lo mas apical posible.
Idealmente que la fuerza que se realiza con los
bocados del fórceps sea sobre la parte cervical del
diente y no sobre la corona de este.
Ningún fórceps aprieta la corona, es la zona mas
cervical la zona en cuestión, lo mismo para la
mandíbula, donde se insinúa bajo el margen gingival.
En la imagen se ven prensiones incorrectas y esto no
debería ocurrir por que hace que la exodoncia no sea
exitosa ya sea mal ubicación, mal selección del
instrumental. No pudiendo las etapas 2 y 3 de la
extracción por fórceps.
Exodoncia: Utilización de fórceps
1.- PRENSION: corresponde al correcto
posicionamiento del fórceps sobre la pieza a
extraer, conlleva:
- Los mas apical posible, sin lesionar el hueso
- Lograr el mayor contacto fórceps-diente posible
- Idealmente corona no intervenga
mayoritariamente en la aplicación fuerza
- Parte activa insinuarse bajo el margen gingival
9
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
Extracción real de un 2 molar con un fórceps curvo
sobre el borde, fijarse en la buena selección del
instrumental insinuándose sobre el margen gingival y
esto lo podemos lograr tras el paso previo de
desbridamiento. Segundo el elemento no ejerce
fuerza sobre la corona, ojala tomar la raíz. La etapa
siguiente se busca luxar la pieza dentaria. Entonces
¿qué es luxación? “Es la dilatación del alveolo
mediante movimientos en distintos sentidos del
paciente”, es decir que la luxación tiene que ver con el
hueso, esta dilatado para poder extraer la pieza. Por lo
tanto es la dilatación de las paredes del alveolo y esto
lo podemos lograr con diferentes movimientos, como
intrusión (lleva la pieza al ápice), lateralidad y
rotación.
Intrusión: corresponde a un movimiento
donde a la pieza se empuja o se instruye para
lograr una palanca clase 2, con esto evitamos
complicaciones
Lateralidad: son movimiento vestíbulo-
palatino o lingual, la finalidad es desplazar el
diente hacia los lados produciendo la
dilatación de las paredes, no todas las
corticales tienen la misma ampliación en el
caso de la mandíbula la lingual y en el maxilar
la vestibular. Debe realizarse varias veces.
Nota: el operador con más calma en el procedimiento
tiene más éxito.
Entonces tomamos la pieza inferior con buena
prensión, instruimos la pieza y luego con movimiento
suave y mantenidos logramos la luxación lateral.
Rotación: no siempre se realiza y depende de
la anatomía dentaria por ejemplo molar es
difícil si tiene varias raíces y sirve para apoyar
la luxación al final. Lo podemos ocupar en
piezas uni-radicular cónicas para hacer giros.
Finalmente el tercer principio de la extracción con
fórceps, el primero prensión, luego luxación pudiendo
ser intrusiva, lateral y rotación. Como último
tenemos la tracción y es el movimiento que retira la
pieza dentaria del alveolo. Y se hace cuando hay leve
movilidad en el alveolo y solo sirve para sacar la pieza
dentaria.
En resumen: la presión que se ejerce con el fórceps
debe ser firme, suave, fuerte, controlada, cuando uno
se apura generalmente se complica, y aplicado por el
operador moviendo su tronco y la cadera, pero sin
mover su codo, los movimientos de rotación de
muñeca desempeñan un papel importante pero
menor, durante la extracción con fórceps. (cap 6
gay-escoda)
Fundamentalmente uno necesita técnica, y no fuerza,
si se siguen los pasos apropiados es mucho mas
probable el éxito.
¿Qué pasa si hacemos todos los pasos y no sale?, uno
puede volver a los pasos previos y recomenzar, evaluar
si estoy con el instrumental correcto o si cada paso ha
sido el apropiado, lo importante es aplicar todo de
forma secuencial y analizar si es necesario volver
atrás.
Una de las cosas importantes que siempre hay que
considerar es que estos instrumentos están hechos
para exodoncia y deben tomarse de forma adecuada,
además de la posición apropiada del operador, si esto
no se cumple también funcionará todo mal.
En general los fórceps tienen una zona de apoyo clara,
tiene una zona rugosa donde se lleva la palma de la
mano. Y muy importante no colocar los dedos entre
medio del fórceps, se toma igual que un alicate.
El elevador principalmente tiene apoyo palmar con la
parte posterior, es decir que el elevador no se escape
de la mano, además tiene una zona de apoyo digital
con la que uno puede dirigir el elevador.
10
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
Toma del instrumento:
Fórceps:
Zona de apoyo clara
Firme para presión mantenida sin colocar
dedos entre zonas de apoyo.
Elevador:
Toma palmar, apoyo de parte posterior en
palma
Dedo índice direccionado al movimiento
Cuando uno realiza una extracción si bien hay una
mano que porta el instrumento la mano contraria
debe participar de la extracción y la mejor forma es
que controle el estado de la tabla ósea, a demás de
controlar que el instrumento no se escape para
ningún lado.
. Toma del instrumento
• fórceps:
• zona de apoyo clara
• firme para presión mantenida sin colocar
dedos entre zonas de apoyo
• elevador:
• toma palmaapoyos de parte posterior en
palma
• dedo índice direcciona el movimiento
Esa zona requiere que el operador tenga una mano en
el fórceps, y la mano contraria apoyándose en las
tablas.
VIDEO:
https://www.dropbox.com/sh/eo4o1fugr9hlrw1/AACT
CDPuLGF8-DWsO0Mu-lC3a?dl=0#lh:null-IMG_0645.M
OV
Mira que ocurren varias cosas, con una mano en el
fórceps y la otra mano en las tablas, el fórceps con una
buena prehension, bien seleccionado y bien
posicionado. Lo que se busca con una instrucción
mantenida es una luxación lateral, expandir la tabla
vestibular lingual con traccion suave, porque es
necesario el control del movimiento; el operador
solamente está viendo el fórceps, y lo que busca es
expandir a vestibular por lo que hay que mantener
controlado al movimiento para que sea solamente
alrededor de esa zona. Vea, se expande en ambas
paredes hasta que el diente finalmente salta de alguna
manera, es decir que expandió tanto las paredes que
la pieza salió ante la mínima tracción.
https://www.dropbox.com/sh/eo4o1fugr9hlrw1/AACT
CDPuLGF8-DWsO0Mu-lC3a?dl=0#lh:null-IMG_0646.M
OV
Aquí lo mismo, maxilar superior con otra pieza y otro
fórceps, lo que hacen es suavemente expandir las
tablas, hace vestibular y palatino con intrusión
mantenida, ¿para qué es la intrusión mantenida? Para
lograr siempre trabajar con la palanca de clase 2.
Cuatro o 5 veces a cada lado la pieza se suelta y la
tracciono. Sólo la traccionas hasta que consideras que
la pieza esta libre dentro del alveolo, para lograr eso
los movimientos deben ser suaves mantenidos, y
siempre con intrusión trabajando con la palanca de
clase 2.
Características
• Instrumentos sirven movilizar o extraer
piezas dentarias como complemento a los
fórceps o como instrumento principal.
• Diferentes tipos, forma y función
• principios de utilización:
cuña o aplicación
luxación
palanca
Seguimos, exodoncia con uso de elevadores:
11
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
básicamente la extracción con elevadores obedece a 3
principios fundamentales que están a continuación:
primero el uso de cuña (aplicación), segundo está la
luxación (rueda), y tercero: la palanca. Los elevadores
están diseñados evidentemente para la extracción, y
permiten movilizar piezas dentarias ya sea utilizando
lo como elemento de extracción, complementándolo
con un fórceps, o también con la utilización de otros
elementos más el uso de elevadores. Hay elevadores
de diferentes formas y funciones: elevadores rectos y
curvos, elevador de winter, elevador apical. Cada uno
está diseñado para una realidad particular, y cada uno
tiene su indicación más probable para la realidad para
la cual fue diseñado.
Exodoncia con elevadores:
principios de utilización
• 1. cuña o aplicación: corresponde a la
acción de ubicar el elevador en un punto
de apoyo adecuado ejerciendo presión
para que éste ingrese en la zona alveolo
dentaria. Se basa en ocupar el espacio del
diente.
Principio número 1 cuña o aplicación: corresponde a
la acción de ubicar el elevador en una posición en el
alveolo dentario en la cual logra un punto de apoyo,
básicamente haciendo presión para entrar en la zona
del alveolo del diente, tratando de sentir que se han
apoyado dentro del alveolo, y quedando trabado en
general forma de la pieza que usted seleccionó para la
extracción.
Exodoncia con elevadores
principios de utilización
• Punto de apoyo del elevador
• Varía según la situación clínica
• Vestibular, palatina lingual, mesial y distal
• Evitar apoyo sobre diente vecino, o zonas
inestables
A diferencia del fórceps qué puede ser ubicada en la
pieza dentaria de una y sólo una manera, el elevador
puede ser utilizado de múltiples formas, entonces la
pregunta frecuente es ¿donde ubicar el elevador? Y
eso depende del caso clínico en el cual uno la va a
ocupar, lo tienen que ubicar en la zona donde el apoyo
va a ser el más efectivo, que varía según la situación
clínica, tiene varias posiciones, básicamente uno evita
dejarlo en zonas que son inestables, hay que evitar
apoyarse en el diente al lado.
En este caso por ejemplo podría utilizar un elevador y
hasta hacerla sólo con el elevador, todo depende del
caso clínico.
Exodoncia con elevadores
principios de utilización
• 2. luxación: corresponde a los
movimientos de rotación, decenso
(intrusión) y elevadores de distintos
puntos del diente, una vez lograda la
cuña.
• Es una fuerza suave principalmente
digital
Segundo principio de uso de elevadores: la luxación
con fórceps y con elevador es prácticamente la misma,
12
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
es decir lo que uno quiere lograr es expandir las tablas,
va a ocupar distintos movimientos: rotación, elevación,
intrusión, decenso para lograr expandir las tablas.
Habitualmente es con movimientos de fuerza suave
principalmente digital.
Y tercer punto La luxación: debe realizarse con
movimientos suaves principalmente digitales.
3. Palanca o extracción: corresponde al movimiento
que mediante una palanca normal (clase I) extrae al
diente de su alvéolo. Se realiza una vez que se tienen
las tablas expandidas y la pieza ya está móvil.
Importante destacar que algunos dientes pueden ser
extraídos con elevador, usando solo cuña, o cuña +
luxación, o los 3 movimientos.
Si se llega a la palanca y el diente no sale, es necesario
repetir todo. En algunos casos solo introducir el
elevador (efecto cuña) en dientes periodontalmente
comprometidos, provoca que salgan “volando”.
Aquí tenemos un resto radicular. No hay normas
establecidas para el instrumento a elegir. Solo aplican
principios generales. Los alumnos deben respetar
estos principios y generar su criterio en base a la
experiencia.
En este cuadro vemos las acciones a realizar: por
ejemplo con este forceps se aplica la fuerza en la zona
en forma de cuña, luego luxación (en los elevadores se
utiliza poco la función de luxación, más bien utilizan
movimientos rotacionales). Se apoya el elevador en la
zona deseada y se rota. Los elevadores en su zona
activa tienen una forma de “semiluna” (algunos más
abiertos que otros), cuyos extremos mueven al diente,
el cual a su vez empuja al hueso generando un espacio
que le permitirá salir.
Un error común en el uso del elevador es girarlo
libremente, como un destornillador. Si el movimiento
de giro es libre, es decir sin resistencia, quiere decir
que no se está ejerciendo ninguna función. El objetivo
es que cada vuelta que topa con el diente lo suelte del
alvéolo; si se gira libremente quiere decir que el hueso
se está desintegrando y por tanto el elevador ya no se
traba y la luxación no se realiza.
Extracción con elevador:
-La mano contraria del operador sujeta la tabla de la
zona en donde se realiza la extracción.
-La toma palmar es la correcta para el elevador, con
presión digital en la zona activa; el elevador tiene
muescas para llevarlo a posición.
-El operador realiza varios movimientos de cuña para
finalmente realizar la tracción.
13
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
La relación específica que existe entre la anatomía
dentaria y la técnica de exodoncia está descrita en
libros como Cosme-Gay. Algunas piezas se pueden
rotar y otras no, otras pueden moverse más hacia
vestibular o hacia palatino.
Pero no deja de ser valido lo que dice porque explica
bastante bien los movimientos que se debe hacer en
forma mas probable siempre con esta flechitas que
explican la infusión mantenida y esto esta en relación
a la anatomía dentaria por ejemplo a molares
superiores, 1 molar tiene 3 raíces. Tienen que saber
bien la anatomía, distintos fórceps, distintas cosas esto
lo leen del libro por ejemplo en el libro explica que en
esta pieza se realizan movimientos de báscula
vestíbulo lingual, luego combinar con movimientos de
rotación suave y elipsoides. Nada de esto lo voy a
preguntar, que me digan que tiene movimiento
elipsoide. Lo que quiero que ustedes entiendan que
esto varía según la anatomía. Si la pieza tiene la
probabilidad de tener dos raíces, esa pieza uno
debería rotarla, pero ese conocimiento no es que lo
diga yo , ya que es en base a la anatomía.
Ninguna extracción tiene éxito si lo que ocurre
después de la extracción no es considerado por el
operador. Uno puede hacer todo bien, anestesia,
instrumental adecuado, correcta posición del paciente,
extracción bien ejecutada, pero no tuvo cuidado en lo
que paso post extracción, esto no tendrá éxito.
Entonces el operador en si debe tener en cuenta estas
indicaciones para que todo sea correctamente
efectuado.
Bueno hay indicaciones que son inmediatas, otras que
son para la casa. La mejor indicación es la que le va a
dar el operador entendiendo que va a ser importante
el caso clínico que tiene ahí
Como indicaciones generales creo yo que lo mas
transcendente es después de una extracción decirle al
paciente que tenga buena higiene. Hay pacientes que
tienen muy mala higiene por lo tanto hay que hacer
hincapié en esto porque o sino claramente este
paciente tendrá complicaciones. Todas las indicaciones
en si son importantes, fundamentales, porque la
extracción no termina después de haber sacado el
diente.
-Paciente debe morder una gaza inmediatamente
después de la extracción
-Revisar la pieza extraída y revisar el alveolo (esto es
importante porque uno puede extraer la pieza y se da
cuenta que en vez de dos raíces tenía 3 y se queda una
adentro, por eso es importante la anatomía, ya que lo
que uno debería encontrar en el alveolo, es NADA)
- Reposición del alveolo expandido
-inspección de los tejidos blandos
-constatar sangrado fisiológico y formación de coagulo
normal
-sutura si corresponde
-indicar medicamentos según necesidad
- dar indicaciones de manera escrita y verbal
Todas estas indicaciones son inmediatas. Bueno pero
en verdad cada una de estas cosa no es importante si
el paciente no internalizo todo esto que uno le dice. Yo
les sugiero que cada una de estas indicaciones uno se
las entregue por escrito, aunque usted este cansado y
todo, dese el tiempo y hágalo.
Todo lo que les mostré recién son indicaciones
inmediatas que se les da al paciente de manera locas,
14
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
es decir al alveolo mismo, o los alveolos que hizo una
extracción simple. Pero no se olviden que la extracción
es en un paciente no la boca solamente. Es un
paciente. Puede ser añoso, niño, que tenga una
enfermedad sistémica. Entonces lo primero que tiene
que decirle uno es REPOSO.
Indicaciones.
1. Reposo Siempre preguntan si puedo ir a trabajar
mañana. El paciente tendrá la oportunidad de
cumplir la indicación o no pero la indicación de reposo
tiene que estar! y hay q decirlo al paciente ya que esto
es un procedimiento de cirugía que tiene
complicaciones si no se siguen bien las instrucciones.
2. cuidados locales por ej. Alumno que se le quiebra
un diente en la extracción, y esta un montón de rato
haciendo la extracción, por ende, produce un mayor
trauma, mayor inflamación, y efectos posteriores. Se
debe indicar poner una bolsita con hielo al paciente,
descanse, después de 20 min. Colóquesela de nuevo.
3. Alimentación depende de la edad, de si tiene
enfermedad sistémica como en el caso de diabéticos,
etc… después de una extracción simple por lo general
se puede comer de forma normal pero cosas blandas
por 1 hasta 3 días dependiendo de la magnitud del
procedimiento, con los cuidados locales básicamente
de higiene.
4. Medicación
5. Higiene.
6. Revulsivos locales (hielo).
7. Advertir sobre aumentos de volumen, equimosis,
moretones, eventualmente sangramiento… esto es
muy trascendente ya que si la extracción es muy
dificultosa puede ocurrir una equimosis en el paladar,
o un moretón en mentón, etc… pero si no se le dice al
paciente, este va a llamar por teléfono, va a ir a otro
lugar y se dirán más cosas de las que realmente pasan,
y que son normales, como por ejemplo que otros
odontólogos digan pero como lo dejaron, le hicieron la
extracción muy mal, etc. Si se le advierte antes al
paciente se evita que sucedan estas cosas.
8 control estos procedimientos quirúrgicos,
ameritan un control posterior, sobre todo si son
extracciones complejas o más de una pieza a la vez.
Medicamento.
Analgésicos y antiinflamatorios es lo más usado.
Depende del caso clínico. Hay algunos pacientes en
donde podría no recetar nada, ya que podría no tener
ni una complicación dolorosa posteriormente (me lo
dice la ficha clínica en ocasiones) como es el caso de
pacientes jóvenes que aguantan sin muchos
Exodoncia Post operatorio.
Reposo
Cuidados locales (hielo local)
Alimentación
Medicación
Revulsivos locales.
Advertir sobre aumento de volumen,
equimosis, eventuales sangramientos.
Control: evolución, retiro de suturas, etc.
Fármacos post exodoncia.
Fundamental: características caso clínico.
Habitualmente AINES.
Características:
1. Exodoncia simple: Indicación según
presentación dolor.
2. Exodoncia compleja: Indicación formal
según tipo de fármacos.
3. Duración terapia: Según parámetros
fisiológico en relación al tipo de
exodoncia.
Conductas del Odontólogo:
-Paciente debe morder una gasa
-Revisar la pieza extraída
-Revisar el alveolo (curetaje)
-Reposición del alveolo expandido
-Inspección de los tejidos blandos
-Constatar sangrado fisiológico y la formación de un
coagulo normal
-Sutura si corresponde
-Indicar medicamentos según necesidad
-Dar indicaciones por escrito y verbal.
15
Cirugía: Clase 24. Principios fundamentales de la Extracción 2014
inconvenientes estos actos quirúrgicos simples. Pero
hay pacientes en donde hay que recetar
medicamentos porque por ejemplo el procedimiento
fue más complejo.
Habitualmente se receta un Antiinflamatorio no
esteroidal, pensando en el tipo de paciente y tipo de
procedimiento. Si la extracción fue simple, se receta
de acuerdo a la presentación de dolor un ibuprofeno
400mg 1 comprimido si es que tiene dolor. Si molesta
mas después ¿? Uno cada 8 horas.
Si la extracción fue más compleja ahí le hago
indicación formal de algún fármaco, usted con esta
receta se toma un ibuprofeno cada 8 horas por 3 días.
Factores Que hay q considerar por ej. La duración de
la terapia según los parámetros fisiológicos en relación
al tipo de exodoncia.
Ej. Paciente en que la extracción duro 1, 2 o 3 horas,
se complico mucho, paso a pabellón… ese paciente va
a responder con un mecanismo reparatorio en la zona,
diferente al que le realizaron la extracción en 10 min.
Tendrá la cara hinchada, moretón, etc. por lo tanto
quizá necesitemos 4 días de antiinflamatorio y un
segundo analgésico si el procedimiento fue más
complicado. Depende de cada paciente y el
procedimiento.
1
Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
Materiales y técnica básica de sutura
Esto no está en ningún libro, vean la guía que les
pasaron, esto es un compendio que no encontraran
en ninguna parte para el tema puntual de sutura.
Tiene tres partes:
Esto se trata de enfocarnos solamente una parte que
dice relación con las lesiones de los tejidos blandos
dentro de lo que esta involucrado las suturas, a
medida que avancen en los cursos verán las heridas
complejas faciales y los cuidados postoperatorios, hoy
nos referiremos a los principios y materiales de sutura
en forma general y también referido a la técnica de
sutura.
Este procedimiento en si que de repente podría
resultar bastante simple de realizar, tiene muchas
aristas que hay que considerar y yo diría que habría
que entrar en dos puntos:
1- La selección del material de sutura
propiamente tal
2- Las técnicas con cual se aplica este material de
sutura.
Evidentemente lo fundamental es tener claro con que
cosa uno va a trabajar, porque la técnica puntual uno
lo puede leer, aprender de los libros pero una cosa es
leerlo y otra cosa es tomar el porta aguja y pasarlo en
la boca de un paciente.
Cuando uno tiene un paciente con este tipo de
lesiones, en este caso por arrastramiento en la
bicicleta y tiene un sin numero de heridas en su cara
que escapa a lo que puede ser una sutura de un
alveolo pero los principios de sutura y materiales que
se ocupan aquí son fundamentalmente lo mismo que
para la sutura de un alveolo.
PARTE 1: MATERIALES DE SUTURA Y TECNICA BASICA
DE SUTURA
Cuando uno se enfrenta a un material de sutura tiene
una exhaustiva información, rotulado. La idea de hoy
es que aprendan a leer estas cosas y ver que cosas
necesitamos seleccionar para el caso clínico. Aquí en
la universidad hay un solo tipo de sutura que es seda y
que tiene una cierta nomenclatura pero en el pabellón
de la universidad nos enfrentamos a 2 o 3 tipos de
2
Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
sutura, por lo que uno puede seleccionar un tipo de
sutura según la necesidad por la información del
rotulado, eso no esta en ninguna parte y en ningún
libro.
Como también hay variedad de suturas también hay
variedad de agujas, no todas las suturas tienen las
mismas agujas, hay un sin numero de agujas que uno
puede seleccionar según el caso clínico que tenga, de
distinta forma, distinto largo, distinto grosor, etc.
Distinto grosor, etc. Nada de esto es estándar si no
que todo se selecciona mediante el caso clínico que
uno va a realizar.
En cuanto a los tipos de sutura, uno tiene que
diferenciar 2 cosas, primero el hilo de sutura y
segundo la aguja. Son dos cosas diferentes y que
están enlazadas, van juntos los hilos de suturas con la
aguja. Antes había que comprarlas por separado y
enhebrarlas, uno compraba un hilo y la aguja en otro.
Hoy en día en cirugía general, básicamente el hilo y la
aguja vienen en el mismo envoltorio. Entonces nos
vamos a referir a las características del hilo de sutura,
separado de las características de la aguja de sutura.
En ambas vamos a ver características cualitativas y
cuantitativas.
Hilo de sutura: tiene características cuantitativas que
son las 3 que se ven ahí, Longitud, calibre y Tenacidad.
Sin lugar a dudas lo más importante en cuanto a lo
cuantitativo es el calibre, es el grosor que tiene el hilo
de sutura, y básicamente a nivel mundial el calibre del
hilo de sutura se denota por 2 clasificaciones la más
conocida es la de la USP o nomenclatura de los ceros.
Y paralela a esa es la nomenclatura europea o EP o
conocida como Metric. Ambas son paralelas y según
sus índices denotan el calibre y el grosor del hilo de
sutura. Básicamente varia el grosor y otras
características importante como la longitud del hilo de
sutura, en largo del hilo no es el mismo, las mas
frecuentes son de 45 cm ó de 70-75 cm, y eso es bien
importante porque a veces van a comprar hilos de
suturas y se dan cuenta que son de 45 cm, es decir,
tiene mucho menos hilo disponible que la
convencional de 70 – 75 cm. Una tercera
características tiene que ver con la característica
mecánica y biológica que tiene cada hilo propiamente
tal, que están especificadas en el envoltorio, lo dice el
fabricante, algunas más resistentes o menos
resistentes dependiendo de para lo que se vaya a
usar. Esto es válido para cualquier parte del
organismo no solo del punto de vista odontológico.
Nomenclatura de los ceros ó USP: Denota el grosor
del hilo, mientras más ceros tenga la sutura más fino
es el hilo. Una sutura 6.0 será más fina que 3.0.
Clasificación de metric: tiene índices de 1; 1,5 ; 2 ; 2,5,
etc…uno podría decir que un metric 1 equivale a un 5-
0, el 1,5 equivale a un 4-0, y así sucesivamente.
Esto es importante porque aunque no es habitual,
algunas suturas del mercado tienen las 2
nomenclaturas, pero generalmente uno denota esto
con la nomenclatura de los ceros.
Tipos hilo de sutura:
Factores cuantitativos:
Longitud: estándar, 45 cm, 70 – 75 cm.
Calibre:
o Nomenclatura “americana” USP
(United State Pharmacology) o
“de los ceros”.
o Nomenclatura “europea” EP
(European Pharmacology) ó
“metric”.
Tenacidad, deformación, flexibilidad
3
Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
Ahora los factores cualitativos: son estas tres
importantes, lo primero es según el origen, no todas
son hechas en laboratorios, muchas son naturales,
como la seda, por ejemplo otras son de intestino de
bovino. También existen suturas de origen sintético
en base a polímeros que le dan ciertas características.
Según su absorción de si son absorbibles ó no
absorbibles, porque no todas se retiran del
organismo, algunas se colocan en sitios profundos
(como en intestino) y tiene un plazo de absorción
normal. El tiempo de reabsorción lo indica el
fabricante. Y Tercero el número de hilos que tiene
este tipo de sutura, hay suturas de 1 solo filamento o
varios filamentos trenzados entre sí, la sutura de seda
que es la que más se usa acá, es una sutura trenzada,
y a pesar de ver un hilo único, se darán cuenta que
son varios hilos enlazados entre sí.
Es una sutura trenzada, a pesar de que ser un hilo
único, se va a dar cuenta que son varios hilos unidos
entre si
Este es un cuadro resumen de los hilos según sus
características cualitativas y cuantitativas
Tipos de Sutura
La sutura de seda como característica cualitativa es
no absorbible, multifilamento, es de origen natural.
Tiene características biológicas como capilaridad, bajo
costo
La sutura de catgut es de origen natural, proviene del
intestino de bovino, monofilamento. Tiene diferentes
características según el material que se fabrica.
Tipos hilo de sutura:
Factores cualitativos:
Según origen: naturales o sintéticos
Según absorción: absorbibles y no
absorbibles
Según numero de hilos: monofilamento y
multifilamento
Calibre de sutura: “apellido”
Nomenclatura USP o “de los ceros”.
Nomenclatura Europea ó “metric”
4
Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
Las suturas en clínica se nombran por el nombre de
fantasía como por ejemplo: monosyn, monocryl, etc.
Este es un envoltorio común y corriente de sutura, el
cual trae la información de la sutura. En el sale todo lo
importante que debemos saber de la aguja y la sutura,
largo etc.
En relación a la aguja también se diferencias los
factores cuantitativos de los cualitativos.
En cuanto a los factores cuantitativos, lo fundamental
es el largo de la aguja, el cual está determinado según
el caso clínico que nosotros tengamos. Si uno va a
realizar una sutura de los músculos sobre la tibia
seguramente van a utilizar una aguja que mida 5 cm,
pero yo no puedo utilizar una aguja de ese tamaño
para suturar la boca, debo utilizar una más pequeña,
en general, las agujas que usamos en odontología
oscilan entre un rango de 10 a 25 mm. Como norma
general uno ocupa agujas de 20-25 mm, esta es la
aguja habitual para hacer suturas de alveolo
En cuanto a las características cualitativas del hilo de
sutura hay hartas características importantes, y en
cuanto eso el punto 1 y 2 son fundamentales.
El 1 y 2, porque como les conté el hilo con la aguja
viene unidas desde el laboratorio, pero para el punto
2 es muy importante, La forma no todas las agujas son
semicirculares, sino que también hay agujas rectas,
especiales, etc. Por ejemplo si el neurocirujano va a
suturar unas meninges, no va a utilizar una aguja
curva sino que utilizara una especial como para el
lograr el objetivo que quiere realizar. Pero las más
usadas habitualmente, son las agujas de sección
curvas, que describen una sección o una parte de la
circunferencia.
Habitualmente las más usadas en odontología son las
½ y 3/8. ¿a qué se refiere con esto? 3/8 de la
circunferencia o ½ de la circunferencia.
Otro punto importante en cuanto a las características
cualitativas, es la sección. La sección denota que uno
al tomar la aguja, algunas son cilíndricas y otras
triangulares. Las triangulares tiene forma de pirámide,
tiene vértices, y esto le confiere a la guja la
característica de ser mas cortante, por ejemplo, si voy
a suturar el paladar me conviene usar una aguja
triangular que una cilíndrica, para así poder cortar
más rápido y así pasar más rápido de un extremo a
otro. Por ejemplo también cuando se sutura piel,
también ocupo agujas triangulares, porque la piel es
súper dura y si uno no tiene una aguja que sea
cortante vamos a tener que hacer mucha fuerza para
poder atravesarla. ¿Cuál es la aguja adecuada para
ocupar? Dependerá del tipo de tejido a suturar y del
procedimiento a realizar.
A que me refiero
con sección
cilíndrica
triangular, el
envoltorio no dice triangular o cilíndrica y muestra
Tipos de aguja
Factores Cuantitativos
1.- Largo de la aguja
- 10 a 25 mm
- habitualmente mm
Factores Cualitativos
1.- Unión con el hilo: a traumáticas… viudas
2.- Forma:
- curva: sección de circunferencia. ½ y 3/8
- rectas y especiales
3.-Seccion:
- cilíndrica o cónica: planos profundos,
tejidos nobles
- triangular: cortante, más utilizada
- Otras: espatuladas, combinadas, romas
5
Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
estas ilustraciones (foto adjunta). Un círculo o un
triángulo pasan más rápido por los tejidos. Es una
característica que depende del clínico.
Algunos fabricantes como Braun, tiene otras siglas en
inglés como DS (d=3/8, s=cortante, R=a traumática o
roma, H= Half un medio), no viene con 1/2 ni 3/8 pero
si dice H o D en este caso es D, en este caso la sección
de la aguja está dada por el triángulo y por la S que es
sílice cortante. La forma que es 3/8 está dada por la D,
podría decir HR que sería H un medio y R la aguja
cilíndrica o roma por lo que debería haber un círculo y
mide la aguja 16 mm. En Braun que es muy utilizado.
El resto de los datos está aquí el material que es seda,
USP es 5/0 y metric 1 que es lo mismo y el hilo mide
45 cm.
Factores cuantitativo y cualitativo del hilo de sutura y
de la aguja este es otro lab Ethicon hoy en día hay
variedad de proveedores, y tenemos que saber elegir
bien esto es nomenclatura universal deberían tener
todas estas. Todas tienen USP o metric por eso hay
que saber ambas, entonces tenemos material seda
que ya sabemos que es de origen natural, prensada
por lo tanto es multifilamento, el grosor es 5/0 un hilo
fino y mide 45cm, ahora la nomenclatura de la aguja
forma 3/8 de sección triangular, por lo tanto cortante
y mide 13 mm. Es no absorbible pero todas las de
seda no son absorbible y el número de filamentos,
esta sutura no es adecuada para la boca del paciente
porque hay dos características que no nos sirven
como el grosor de la sutura que es muy fino y segundo
la aguja es muy corta 13mm la aguja habitual es de
20-25 mm y al ser además la aguja más fina es más
corta y se puede doblar perdiendo la curvatura pero si
es buena para la piel, labio, etc...
Si no aparece nada al lado del número de la aguja es
entiende que es en mm la del hilo es en cm.
Está la sutura alemana que antiguamente tenía la
universidad, métric 2, usp 3.0, mide 45 cm, seda,
forma 1/2 triangular (sílice: cortante), la aguja mide
25 mm, es adecuada para superar el alveolo porque
6
Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
tiene una aguja adecuada y un hilo con el calibre
adecuado, porque generalmente uno para suturar un
alveolo ocupada hilos 3.0 a lo más 4.0 y la aguja de 25
mm, puede ser 3/8 y un 1/2.
Ahora uno lo tiene que llevar a la realidad y pasarlo
en el tejido blando de un paciente, para eso uno tiene
que contar con el instrumental adecuado, para eso
hay un montón de materiales que uno puede ocupar,
hay pinzas, separadores para el labio del paciente,
porta agujas, tijeras, y cada una de estas cosas tiene
su utilidad si uno las ocupa y selecciona de forma
adecuada, por ejemplo:
Los porta agujas que son el elemento único para
pasar un punto de sutura, no hay otro, por ejemplo el
porta agujas tipo mayo que es el que se ocupa más en
cirugía general y en odontología, que básicamente
tiene una cremallera, una toma digital, que nos
permiten ubicar la aguja en forma segura, y qué aguja
que es calzada dentro del porta agujas cuando éste se
cierra, y no se mueva de ahí desde la posición que uno
lo dejó, qué se parece un poco a la pinza hemostática
pero no confundir con la misma, cuyo fin es generar la
hemostasia local en el tejido, debes saber a la hora de
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Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
comprar sus materiales, ninguna pinza hemostática
tiene el espacio para ubicar una aguja, en cambio
suelen estar dentadas en su extremo activo.
Las agujas de sutura vienen empaquetados de la
fábrica para que uno pueda utilizarlos en un campo
estéril, pero habitualmente en odontología uno ocupa
un campo limpio para suturar, no un campo estéril.
Con campo limpio me refiero al paño clínico azul que
uno le coloca al paciente y los guantes de examen y
todo lo asociado con bioseguridad en la consulta
odontológica. Los materiales de sutura vienen en un
doble envoltorio para dichos campos estériles, pero
uno los puede utilizar en un campo limpio, pero la
gracia del doble envoltorio es que el arsenalero te
puede sacar el primer envoltorio, y tú como cirujano
abre el segundo para sacar la sutura, permitiéndote
trabajar con el material en forma estéril, que además
se encuentra con guantes y ropa estéril. Este no es el
caso, como les dije habitualmente en el sillón dental 1
ocupa el campo limpio. Los materiales de sutura están
hechos para evitar accidentes corto punzantes,
habitualmente la aguja este caso dentro del
envoltorio, si uno no encuentra en cualquier parte
sino donde tiene que estar, para que uno la pueda
tomar con el porta agujas. Uno en la toma con el
instrumento que corresponde para evitar puncionarse
con esto.
Otra cosa importante, qué tiene relación con la
técnica de sutura y dice relación sobre ubicar bien la
aguja en la parte exterior del porta agujas, que es
perpendicular al eje mayor de porta agujas, ya sea con
la punta hacia la derecha o a la izquierda, eso de lo
mismo, tiene que estar perpendicular porque
básicamente porta aguja funciona con un movimiento
de giro que obliga a que le buscas siempre esté en
este sentido.
El porta aguja actúa con un movimiento de giro, y por
eso la aguja siempre debe ser perpendicular; de otra
forma no funcionará.
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Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
Aquí tenemos 2 formas incorrectas de tomar la aguja,
en que el eje mayor del porta aguja no es
perpendicular a la aguja. Si la aguja se ubica mal, el
porta aguja no puede funcionar girando.
Cuando uno sutura, el porta aguja debería estar en la
mano hábil y la mano contraria debería estar con una
pinza, ya que ésta es ideal para separa los labios,
tomar un trozo suelto de encía e incluso apoyarse;
pero Nunca se debe usar la mano.
Otro error frecuente en la sutura es la toma del porta
aguja. No se toma como una tijera, sino que como lo
indica la foto superior: el dedo pulgar y el anular del
operador. El índice y el dedo mayor apoyan la parte
que gira del operador. Con los 2 primeros dedos se
abre y cierra la cremallera, y con los otros 2 se apoya y
se dirige el porta aguja hacia la zona donde se sutura.
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Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
Otro tipo de porta aguja muy utilizado es el tipo
Mathieu o de ortodoncia, aunque los ortodontistas no
lo utilizan para sutura sino que para retirar las
ligaduras elásticas y mover sus alambres.
La diferencia con el tipo Mallo es que la cremallera es
posterior, es decir que la parte activa es igual y el
movimiento también es de giro, pero se toma con la
palma completa dentro del porta aguja. Se sugiere
que el más utilizado sea el tipo Mallo pues el Mathieu
es más complicado.
Profundidad de sutura
Intervienen en este punto:
-Estructuras comprometidas: por ejemplo, en el labio
superior, si se va a suturar una herida, se debe cuidar
que no se dañen nervios y vasos que en esa zona son
abundantes.
-Características mecánicas a cumplir (por ejemplo,
correcto cierre): Varía según el caso clínico.
Supongamos un alvéolo post-extracción: no se
necesita que el alvéolo quede cerrado borde a borde,
pues el tejido no lo lograría; basta que los bordes
queden cercanos. En cambio si el paciente tiene una
herida en la mejilla entonces el objetivo será cerrar
borde a borde.
-Características biológicas; por ejemplo hemostasia.
-Sutura por planos: algunos tejidos no solo requieren
sutura exterior, algunos necesitarán sutura interior.
En este esquema vemos un labio con herida profunda:
se observa el plano muscular, el plano subcutáneo y la
piel. Para este caso se necesita una sutura profunda
(interior) con una sutura que generalmente es
reabsorbible y luego un segundo punto en un plano
más superficial, que podría ser no-reabsorbible. En la
parte externa las suturas pueden o no ser
reabsorbibles.
Técnica general de sutura
En general los principios de sutura son aplicables para
cualquier sutura independientemente del punto a
usar. En el práctico realizado el objetivo era utilizar
varios puntos y sentir cómo se mueve la aguja a través
de ellos.
Técnica general de sutura
*correcta observación: limpio, seco, iluminado. Los
principios generales son cosas que nos ayudan a
realizar el caso de mejor forma, observar, limpiar, ver
la zona, todo esto para ver bien la herida y ver dónde
poner los puntos.
*comenzar primera punción en borde móvil hacia el
borde fijo. Principio general de sutura aplicable a
cualquier parte del cuerpo, la parte que yo vea más
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Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
suelta debe ser puncionado primero. Es probable que
la encía vestibular es más móvil que la palatina; puede
que en una cirugía debamos entrar por palatino y para
eso levantar la mucosa del paladar en ese caso se
deberá comenzar la punción por palatino que será la
parte que quedara más suelta, es decir, dependerá del
caso clínico pero siempre por la parte móvil hacia la
fija.
*correcto anudado. Problema general, ya que si
queda suelto el trabajo no sirve de nada.
*cercanía de bordes según características clínicas, si
antes de la cirugía estaba separados, deben quedar
medios separados, si estaban juntos como en una
herida normal de la piel deben quedar borde con
borde, pero todo depende de las características
clínicas (el: alveolo...afrontamiento.)
Puntos de sutura: continuos y discontinuos:
*cirujano simple: más utilizado en cirugía y en todo el
cuerpo, se caracteriza porque uno realiza un doble
anudado, dos vueltas alrededor del porta gujas y
luego uno simple.
*colchonero
*hemostáticos
*Donati: puntos lejos-lejos, y cerca-cerca, muy
utilizado en traumatología, en músculos que están
expuesto a mucha tracción por ejemplo musculatura
esquelita, con la que uno camina.
*sutura continua
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Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
Hay suturas continuas donde el punto no se corta
hasta terminar la suturar la herida, por ejemplo en
este caso se hizo un colgajo, y no se cierra hasta
terminar de suturar, no es habitual, pero se usa en
caso de heridas muy largas.
Lo más ocupados siguen siendo los puntos separados
es decir, discontinuos.
Extracciones, primero hay un campo clínico, segundo
hay un ayudante, con una separación para hacer la
sutura, ya que si queda solo, se complica.
Segundo el operador toma correctamente los tejidos,
siempre con porta-agujas y pinzas, y el ayudante
aspirando la sangre, o ayudando a separar.
Esta es la situación ideal, pero estando solo el
paciente mueve la lengua se molesta el labio, cuesta
ver y pasar.
Lo ideal en un campo clínico, buena iluminación, es
fundamental para no complicarse y el éxito de todo; y
la sutura siempre del lado móvil al lado fijo, en este
caso se le hizo un colgajo en el paladar, se hizo
incisión en los crévices dentarios, y la mucosa del
paladar queda móvil, y después será la primera en
suturar, seguramente se pasara la aguja de palatino a
vestibular.
Una cosa fundamental es donde ubica los puntos de
sutura en la boca, habitualmente en las zonas de las
papilas interdentarias, ¿Por qué?, en general es la
zona que está más cerca, mas próximas, donde vamos
a juntar más tejido, y el alveolo queda igual de
cerrado o anatómico que cuando estaba el diente, de
repente solo por mesial, de repente solo por distal, o
por los dos lados pero siempre por la papila.
(foto 1) Es importante que muchas veces se termina el
proceso, y está limpiando, y pum, se pincha el dedo, y
eso porque pasamos la anestesia, exodoncia, pasamos
la sutura ya estamos cansados, y ahí podemos
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Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
pincharnos, la aguja de la carpule se ve ya que esta
con la carpule, pero esta es pequeñita muchas veces
no se ve, y el riesgo de puncionarse es mas grande.
(foto 2)No todas las suturas son de alveolo, en
pacientes con heridas, se usa la misma técnica de
sutura, muchas son en labio, boca, piel, este paciente
tuvo una herida transfixiante, es decir que están
comprometidos todos los planos, en este caso el labio
inferior, si ustedes meten el instrumento por aquí
(piel), va a salir por la boca, es decir está transfixiado
el plano superficial de la piel, celular subcutáneo,
muscular, y muscular; en este caso se ponen puntos
dependiendo de los planos, puntos en el interior,
luego en la mucosa bucal y luego en la piel es decir 3
planos, dos superficiales y uno al medio.
(Foto 3) en este caso se seleccionó un material de
sutura inadecuado (se acabó la sutura y le pusieron la
que quedaba), se ve como está inflamado por dentro
del labio, en este caso le pusieron una sutura muy
gruesa, de grosor inadecuado (2,0 o 0), si bien la
herida termina cerrando, pero al final termina
dañando, e inflamado el tejido alrededor de la sutura,
lo mejor habría sido una sutura (3,0 o 2,0).
El traumatólogo para suturar la pierna pondrá
cualquier hilo porque no se verá, pero un cirujano
plástico debe cuidar la estética por lo tanto el hilo
debe ser el adecuado.
Este señor se cayó de la bicicleta y se arrastro.
Posee trauma dento-alveolar y piezas fracturadas.
Lo primero es limpiar con gasa y suero para ver bien
las heridas.
Luxación con fracturas radiculares de piezas dentarias
(central y lateral).
2do Herida en el labio, en la zona de la nariz, nariz
completamente comunicada con la boca del paciente
(herida transfixiante). El instrumento pasa por la cara
del paciente atravesando hacia la boca ya que están
todos los planos comprometidos por lo tanto hay que
hacer una sutura por planos.
Hay que seleccionar el material adecuado tanto como
para la parte interna como para la parte externa de la
lesión. Lo adecuado es un material de sutura fino
monofilamento (para la piel), ya que es un material
que va a generar menos líquido y va a reaccionar
mejor a la zona de la piel. Por dentro de la boca
vamos a colocar cualquier tipo de sutura dependiendo
del calibre adecuado.
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Clase 25 Cirugía: Materiales y técnica básica de sutura 2014
En estas heridas de labio se le hizo sutura de la piel,
parte muscular. Hay que saber los músculos ya que
uno debe suturar llevando la misma dirección del
musculo, por el contrario el paciente luego sentirá la
parte afectada como un tirón ya que no se siguió la
dirección muscular.
El mismo paciente perdió sus piezas dentarias
logrando muy buena cicatrización de la zona.
Lo que no sale acá en la clase y que hay q repasar para
la prueba son los puntos de sutura.
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia
Objetivos:
- Identificar cuadros clínicos que refieren
indicaciones de exodoncia dental.
- Conocer contraindicaciones de exodoncia.
Yo me base gran parte de la presentaciones de este
libro (urgencias odontológicas ambulatorias MINSAL)
que a diferencia de cualquier otro libro, es que está
hecha en base a estadísticas nacionales, este
documento lo pueden bajar del MINSAL, esto es una
bitácora de trabajo para nosotros, esta guía está hecha
por colegas que llegaron a un consenso para el modo de
trabajo más exitoso.
EXODONCIA:
Acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes
de sus alveolos con la ruptura de unidad periodontal y
dilataciones de las tablas óseas, en lo posible con el
menor trauma.
Desde que se están formando traten siempre de realizar
el menor trauma, tanto psicológico como físico, esto le
va a permitir ganar pacientes.
CONSIDERACIONES
(Para poder realizar la extracción dental)
Ficha clínica (conocer a nuestro paciente, sus
enfermedades, etc)
Conocimientos de anatomía (no existirá nadie
en el servicio que sepa más que ustedes de la
boca)
Exámenes de complementos (luego
valoraremos si con lo que tenemos es
suficiente, de lo contrario necesitamos
exámenes complementarios)
Diagnósticos correctos
INDICACIONES:
Patología pulpar (generalmente de origen
infeccioso, caries, pulpitis, lesiones de caries
extensas)
Infecciones de origen odontogenico
Patología periodontal
Patología ósea (tumores, quistes, fracturas)
Traumatismo
Interconsulta otras especialidades: ortodoncia,
rehabilitación, odontopediatria, fines estéticos
Dientes supernumerarios
Profilaxis anterior a tratamiento radioterapia y
desfocación ante patología de base
Razones socioeconómicas.
Esta presentación está enfocada a lo que uno se
enfrenta a clínica a diario, aquí vemos un ordenamiento
de ellas, desarrollaremos cada una.
PATOLOGIA PULPAR
Inflamación de la pulpa dental. Habitualmente de origen
bacteriano, pero también puede ser de origen
traumático, químico y también iatrogénico.
Infección bacteriana por caries, fractura dentaria,
agentes físicos, químicos o hiperémicos.
PULPUTIS REVERSIBLE
Signos y síntomas
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
El complejo pulpodentinario tiene la capacidad de
poder reparar y las características y signos clínicos son
me duele todo el día y en la noche más, eso me orienta
hacia otro camino.
En la guía clínica salen todos los signos y síntomas de la
pulpitis irreversible.
Aquí empezamos a entrar en términos que nos pueden
indicar una extracción dental.
La pulpitis irreversible nos indica que la pulpa, los
complejos pulpodentinarios están inflamados y no
tienen capacidad de defenderse contra ese agente
bacteriano. Clínicamente describe 2 grupos, uno que es
asintomático y otro sintomático.
Asintomático son caries extensas que no le molestan y
avece siente un poco de sensibilidad pero ha tenido
antecedentes de caries profundas o restauraciones
Profundas anteriores. Indicaciones para esta pieza,
endodoncia o extracción.
Pulpitis irreversible sintomática, importante es dolor
espontaneo, estuvo toda la noche por dolor y cuenta
que se le fracturo la pieza dentaria tiempo atrás, que
tiene un hoyo en la muela que tiene mucho dolor y
aumenta con el frio o calor, a veces pueden decir que
con el frio disminuye un poco el dolor y eso es porque el
complejo como esta inflamado el frio disminuye un
poco la molestia. Puede presentar dolor a la percusión,
sobre la pulpitis tienen que entender que aún está
confinado a la pieza dental y puede que el proceso
infeccioso vaya directamente a la pulpa o avance por los
canales radiculares. Habitualmente no hay dolor a la
percusión porque hay un dolor constante y al paciente
le molesta. El test de sensibilidad existen físicos,
térmicos, los térmicos por ejemplo se pone frio o calor,
si es sintomática ustedes aplican calor o aire y va a
provocar dolor, eso indica que aún hay vitalidad pero no
hay forma de restaurarlo ahí tiene la opción de
endodoncia o exodoncia.
Sobre la pulpitis irreversible posibilidades de éxito
depende mucho de que tan dañada este la pieza.
Caso clínico de paciente, llego a urgencia 8 de la
mañana con dolor agudo, le dolía toda la cara no podía
identificar la pieza afectada. Se realizó la percusión a
todas las piezas y una vez identificada se da la opción de
endodoncia o exodoncia, la paciente opto por
exodoncia.
Pulpitis Irreversible Asintomática
Síntomas Frecuentes:
-Ausencia de síntomas clínicos o dolor.
-Respuestas aumentadas a las pruebas de sensibilidad
pulpar.
Signos:
-caries profunda, restauraciones profundas, exposición
pulpar, fisura.
-Examen rx puede evidenciar agente etiológico. Puede
presentar línea periodontotal apical engrosada u osteítis
condensante.
Pulpitis Irreversible Sintomática
Síntomas frecuentes:
-Dolor espontaneo, intermitente o continuo,
moderado a severo, localizado o irradiado, pulsátil o
constante, agudo o sordo.
-Dolor a estímulos térmicos que se le prolonga mas
allá de la aplicación del estimulo.
-Dolor espontaneo en posición de cubito.
-Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad
pulpar.
-Puede presentar dolor a la percusión y/o
masticación.
Signos:
-Caries profunda, restauraciones profundas,
exposición pulpar, fisura.
-Examen rx puede evidenciar agente etiológico.
Puede presentar línea periodontotal apical
engrosada u osteítis condensante.
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
Sobre los test de sensibilidad existe el test mecánico
como fresar la pieza y el paciente referirá molestia si
aún está viva.
Infección odontogenica, otra indicación de extracción
habla de procesos infecciosos o de la cavidad oral que
se localiza como primera causa en una pieza dental.
Absceso dentoalveolar agudo es cuando la lesión de
caries no se controló, pudo haber tenido dolor o no,
sigue avanzando y llega al ligamento periodontal y
comienza a molestar. A diferencia de pulpitis aquí hay
molestia a la percusión, genera mucho dolor.
Este abscedo dentoalveolar agudo puede hacer
diferentes vías, y depende mucho de las virulencia de
las bacterias, la resistencia del paciente y si tiene o no la
posibilidad de hacerse otro tipo de tratamiento. Podría
ser crónico o un camino hacia el absceso subperiostico,
submucoso o celulitis.
Absceso dentoalveolar agudo: textual: síntomas, dolor
constante severo, fondo de vestíbulo se puede palpar y
al paciente le molesta, puede sentir el diente elongado
ya que esta el ligamento inflamado y al morder molesta.
Dolor no sede frente a AINES, los pacientes dicen que
han tomado muchos medicamentos (combinaciones) y
algunos han funcionado, pero en la práctica según el
manual el dolor no sede frente a AINES.
Signos, sensibilidad a la percusión, presencia d caries o
restauraciones defectuosas, historias de tratamientos
de urgencia previa.
Línea periodontal puede encontrarse engrosada
Infecciones odontogenicas.
Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de
origen infeccioso inespecífico y cuya primera causa se
localiza en un diente.
Absceso Dentoalveolar Agudo (ADAA)
Síntomas:
-Dolor localizado en fondo de vestíbulo, constante,
severo, mantenido, espontaneo de tipo latente.
-Sensación de diente elongado
-Dolor no cede frente a AINES
-Astenia
Signos:
-Sensibilidad a la percusión
-Presencia de caries o restauración defectuosa,
historia de tratamiento de urgencia previa.
-Facies dolorosa, boca entreabierta. Evalúa estado
general del paciente.
-Pueden existir adenopatías.
-RX línea peri apical puede encontrarse engruesada.
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
Caso clínico: paciente consulta a la 8 AM, cuenta que
estuvo días atrás con mucha molestia, tomo amoxicilina
y hoy amaneció con mucha molestia y pasó mala noche,
al examen clínico relata dolor a la percusión, fondo de
vestíbulo desocupado y extensa caries.
Caso clínico: paciente consulta después de estar unos
días con mucha molestia, a pesar de estar tomando
medicamentos (amoxicilina). Al examen clínico relata
dolor a la percusión, fondo de vestíbulo desocupado.
Pieza 31, se le indica un tratamiento endodontico y
posterior rehabilitación de esa pieza, sin embargo
decide que no puede realizar el tratamiento.
**Para hacer la extracción de la pieza 31, que técnica
anestésica utilizarías? Spix indirecta.
Se procede a realizar la extracción, ingreso con el
elevador usando palanca inicial
Diagnóstico clínico: tratamiento endodontico pero el
paciente no puede realizar el tratamiento por lo tanto
se indica extracción.
Absceso subperióstico: la infección siguió avanzando,
quizás el paciente tomo medicamento, lo pudo
controlar, no pudo ir al dentista porque tuvo que
trabajar, empezó a usar amoxicilina, un pool de
medicamentos, bajo el cuadro y de un momento a otro,
pasaron unos días y se hizo más doloroso, cuenta que
ahora siente mucho dolor al morder y que la pieza no se
la puede tocar y lleva varios días con dolor. Esas son
características habitualmente de un absceso
subperióstico, que refiere que el absceso siguió
avanzando, comenzó a romper tejido óseo, llegó abajo
del periostio y se acumuló ahí.
Importante, a diferencia del absceso submucoso, tiene
característica renitente (como una goma de borrar).
El paciente viene con tanta molestia que incluso uno le
dice endodoncia y él lo único que quiere es que le
extraigan la pieza.
Diagrama: Avanzó el proceso llegó a ser absceso
dentoalveolar agudo, pasó hacia el hueso, absceso
subperióstico, muy doloroso. El paciente no va a querer
ni que le toquen la pieza dentaria.
Absceso submucoso: hay pacientes que incluso con toda
esa molestia, que no pueden ni abrir la boca, continúan
sin ir al dentista, muchas veces porque no pueden, o
por motivos económicos, se siguen aguantando la
molestia, sigue tomando medicamentos que los
“amigos” le dicen que son buenos, y de un día para el
Absceso subperiostico
Síntomas
-Dolor espontaneo, severo, bien localizado, pulsátil
que aumenta con la palpación en fondo de vestíbulo o
en palatino o lingual
-Dolor no cede frente a AINE
-Sensación de diente largo
-Astenia, adinamia
Signos
-Aumento de volumen discreto frente al ápice del
diente, mucosa normal, limites netos, renitente
-Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos
movilidad
-Facies dolorosa
-Aumento de volumen facial cubierto de piel de
aspecto normal
-Síndrome febril, en algunos casos hay compromiso
del estado general. Pueden existir adenopatías
Absceso Submucoso
Síntomas
-Disminución de la sintomatología dolorosa,
periodontitis y estado febril
Signos
-Disminución del edema facial
-Vestíbulo en relación al diente causal, francamente
ocupado
-Mucosa vestibular se aprecia eritematosa y puede
dejar transparentar el pus, volviéndose amarillenta
-Aumento de volumen de consistencia fluctuante y
limites netos que pueden extenderse más allá del
diente causal
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
otro de repente la molestia disminuye, y dicen ah! Los
medicamentos me están haciendo efecto. El paciente le
relata que hace unos días tenía un dolor que no se
aguantaba y ahora con los medicamento (auto
medicados) disminuyó, usted revisa fondo de vestíbulo
y está ocupado, es decir, hay una colección purulenta, y
habitualmente al tocarla, ya no es renitente, es
fluctuante, ya no pone tanta resistencia, es de límites
netos y habitualmente está en relación a la pieza que
tiene el problema de la caries.
Clínica: pieza fracturada, caries extensa, absceso
submucoso limitado por el musculo buccinador.
Hay inserciones musculares que permiten que vaya a
una celulitis o a un absceso submucoso.
Casos clínicos:
Ese paciente que tampoco se hizo la endodoncia, y
tomó medicamentos y resulta que pasaron días, meses
o años, y de repente llega a la consulta y dice que tiene
un poroto en la encía y que a veces le sale pus, que a
veces le molesta, se lo aprieta y se le pasa la molestia,
como que se le alivia. Con eso antes de que el paciente
abra la boca uno ya tiene una idea de lo que se
aproxima. Por eso no se encasillen de que tiene que
haber A para que sea E, porque en este caso pueden
haber restauraciones previas, muy común en niños de 8
– 10 años, que en las piezas 8 o 9 se hacen técnicas de
recubrimiento pulpar que después no dan resultado, se
produce una necrosis pulpar y con el tiempo un absceso
dentoalveolar crónico.
Tratamientos endodonticos previos: el paciente le
relata haberse hecho un tratamiento endodontico hace
20 años, si uno revisa la pieza y tiene un cambio de
coloración lo ves en la radiografía, y ves que hay un
espacio periodontal ensanchado, pero signo
patognomónico del absceso dentoalveolar crónico es la
fístula. También ahí historia de urgencia previa, por
ejemplo le hicieron una tapadura provisoria
(trepanación de urgencia) y el día después apareció con
ese poroto (ADAC), qué sabemos que es una fístula.
Siempre debe haber vitalidad pulpar negativas.
Muchas de nuestras patologías tienen una proyección
lógica, una secuencia, de ahí la importancia de conocer
la historia previa del paciente.
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
Esta radiografía es de una paciente que me llegó al
servicio de urgencias, lesión apical, dolor a la percusión.
La persona tenía la sintomatología de un absceso
dentoalveolar agudo y cómo encontré está lesión peri
apical es de tipo secundario, resulta que yo le hice una
trepanación de urgencia con una restauración
provisoria y le indique que tenía que hacerse el
tratamiento endodontico si no quería sacárselo,
posteriormente volvió recriminando qué le había
parecido un poroto en el lugar donde yo la había hecho
la tapadura, obviamente que no se había hecho el
tratamiento endodontico, así que recálquele a sus
pacientes que es provisorio, que no si hace la
endodoncia o se lo saca, se va a complicar, aunque no le
duela, grábeselo en la frente a su paciente porque
muchas veces no se hacen el tratamiento de conducto
porque les dejó de doler y luego les aparece la fístula.
En este caso lo tuvimos que extraer. Otra cosa que
vimos fue esto restauraciones anteriores o cambios de
coloración y la fístula activa. Esto también, hubo un
traumatismo, cambio de coloración, absceso
dentoalveolar crónico, el tratamiento es la endodoncia
o extracción, habitualmente en piezas anteriores uno
hace el tratamiento de conducto.
Recuerden que para que sea un absceso dentoalveolar
crónico tiene que haber una fistula activa, que en este
caso drenó hacia palatino, y cómo está infectado no
podemos poner un Infiltrativa por lo que tenemos que
poner una Troncular, en este caso de carrea, o
infraorbitaria con refuerzo palatino.
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
Caso clínico de una fístula activa en piso 28, técnica
directa, desbridando, comprobando si tiene una
molestia, utilizamos un elevador curvo mediano. Un
absceso dentoalveolar crónico no es contraindicación
para realizar una extracción, no hay que esperar
hacerlo. En este caso pero venía de una lesión peri
apical abscedada.
Desbridamos, comprobamos molestia y entramos con
un curvo mediano. Hasta ahora el ADAC no es
contraindicado para exodoncia.
Otro caso clínico, esto ya podría ser una celulitis.
Historia clínica: pcte de 37 años, relata no tener tanto
dolor como hace unas semanas atrás, mucha molestia
pero hoy no tanto, Tomo amoxicilina y bajo un poco la
hinchazón. Y hay un resto radicular pieza 4-5 en el
examen clínico, que técnica anestesia utilizaríamos? Yo
optaría por una carrea una Infiltrativa no agarra mucho,
decirle al pcte que es una técnica compleja y que
coopere y la descarga muy lenta y cuánto colocamos? 1
tubo ¾, y ahora que esta anestesiado podemos drenar
el absceso, si no podemos hacer la exodoncia. Ahora
con un inglés mediano tratamos de sacar y se fracturo,
siendo siempre precavido con lo que puede pasar
tomamos el elevador y tratamos de hacer palanca y
luxar la pieza, de nuevo el fórceps y transmitir la
palanca al fondo de la pieza dentaria para terminar
hacemos un curetaje y limpiamos el alveolo.
Para limpiar ese alveolo que está sucio, contaminado,
eso fue el día lunes a las nueve de la mañana, irrigamos
con suero. Estos casos clínicos, en caso de urgencias, se
ven con habitualidad; 48 horas del control, el paciente
llega el día miércoles sin molestia, sin dolor, sin
inflamación, una mejoría visible.
Este paciente llega un día, diciendo que tuvo un
tratamiento hace un año por el plan auge del embarazo,
y le dejaron los dientes así, con mucho dolor a la
masticación, dolor espontaneo día y noche, ha tomado
mucho medicamentos. ¿Le duele cuando si toca el
diente?, no, le duele todo el día, hago test de
sensibilidad, tiro aire aquí y allá, no hay diferencia.
Hice percusión y no había dolor en la pieza 19, pero si
en la 20 y en la 21, como el diagnostico estaba difícil
tomé radiografía, la que menos características clínicas
tenía pero la causante de toda esta patología. Entonces,
ojo si hay una pieza que tenga una caries muy grande,
no significa que sea la causante de toda nuestra
patología. Al final exodoncia de nuestra pieza 21 y se
solucionó toda nuestra situación.
Otra de las patologías muy comunes, es la patología
periodontal y para indicarla se deben cumplir al menos
dos de estos parámetros.
Patología periodontal
*movilidad grado 3
*abscesos periodontales a repetición
*profundidad al sondaje mayor a 8 mm..
*pérdida ósea mayor al 50% evidenciable
radiográficamente.
*compromiso de furca grado 3 con compromiso
endoperiodontal. (Esta debe estar presente si o si)
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
(Foto 1)Caso habitual que se van a encontrar, los
pacientes tratan de mantener sus piezas hasta el último
momento la pieza, aunque se mueva completamente,
por una cosa estética.
Entonces deben recordad que al momento de una
exodoncia en estos casos uno juega también con un
factor emocional.
(Foto 2) Esté paciente fue ayer a mi consulta, yo lo
había visto hace dos años con un absceso periodontal
de la pieza 5, ahora llego la semana pasada con una
enfermedad periodontal severa, y se indican las
extracciones, solo con la radiografía se ve que hay
pérdida ósea mayor al 50%, movilidad excesiva.
Caso clínico, hacemos técnica anestésica Infiltrativa con
refuerzo palatino, hay tenía un absceso periodontal,
pérdida ósea, indicación de extracción, con ingles
grueso, se introduce hasta el fondo, movimientos
controlados hasta sentir que cede la tabla ósea.
Patología Ósea
Otra indicación de extracción es cuando las piezas
presentan o están comprometidas en alguna de estas
lesiones:
-Ameloblastoma
-Tumores malignos
-Quistes (queratoquiste)
-Fracturas (si la pieza está comprometida en el rango de
fractura, por ejemplo, en el caso de una fractura
mandibular).
Ante lesiones grandes o dudosas, generalmente se
requiere que un cirujano remita la indicación de
extracción, pues se ha comprobado que ante tumores
malignos la extracción puede hacer proliferar esa lesión
maligna.
En este caso clínico, la paciente requería una prótesis.
Se observan restos radiculares e inflamación.
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
Las piezas tienen vitalidad, la cual fue comprobada por
test térmico con gutapercha. Se solicitó radiografía de
control.
Una interconsulta con patología determinó que debían
extraerse los retos radiculares de la pieza 7. La lesión
que se observa tuvo que ser enucleada, y además se
extrajeron las 2 piezas asociadas a la patología. Luego se
envió a biopsia.
La palpación es importante. Para la prótesis, se
palparon los reborde alveolares en caso de encontrar
espículas óseas o alteraciones similares. Pero se
encontró una zona renitente, como en el absceso
subperióstico. Los dientes no tenían caries extensas y
estaban vitales. A la radiografía se encontró un quiste.
Traumatismos
-Son frecuentes en la zona anterior
-Se debe valorar el tipo de dentición: en la guía del
MINSAL aparecen los procedimientos según los casos.
-Protocolos
-Horizontal o vertical
-Fracaso de tratamientos endodónticos
El caso de la izquierda presenta rizálisis, un paciente
que sufrió un traumatismo y que tuvo tratamiento
endodóntico pero que fracasó; entonces se indicó
exodoncia.
El caso de la derecha, un niño con un Absceso
Dentoalveolar Crónico producto de una caída: es
indicación de extracción.
Interconsultas de Otras Especialidades
Ortodoncia: PM, 3M, dientes en posición ectópica,
dientes retenidos.
Rehabilitación: factores estéticos, mal pronóstico,
fracaso endodóntico, restos radiculares previo
tratamiento protésico.
Odontopediatría: dientes supernumerarios, ortodoncia
interceptiva, permanencia de piezas temporales.
Es muy importante contar las piezas y analizar la
interconsulta, pues el especialista o la asisten podrían
haber confundido el diente, puede haber una confusión
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
del lado. Es mejor pedir una confirmación que
equivocarse de diente.
A veces puede pasar que uno da la indicación a la
asistente y ésta puede confundirse, o a su vez muchas
veces han dicho haga la extracción de la pieza 12,
cuando la pieza 13 es la que se debía indicar. Para estar
seguro, hay que responder la interconsulta para que
corroboren cual es la pieza. Por lo tanto hay que
“analizar” la interconsulta que envían.
Otra indicación que generalmente hacen es de
ortodoncia Son los 3eros molares que pueden estar
con pericoronaritis, retenidos o semi incluidos y al
momento de la erupción pueden echar a perder el
tratamiento ortodóntico previo. Algunas de estas
indicaciones de ortodoncia las podemos realizar
nosotros como odontólogo general pero otras deben
derivarse a cirugía (especialidad) en pabellón.
Rehabilitación Por ejemplo una pieza 8 en donde se
indica una extracción y posteriormente un implante.
Fracasos endodónticos Si se quiere realizar el
implante, primero hay que realizar la extracción.
Restos radiculares previos a tratamiento protésico
(también es muy común). De haber muchos restos, se
deben sacar todos para el posterior tratamiento de
rehabilitación, como es en el caso de la imagen de ese
paciente.
Otra cosa que recalcar. Debemos estar conscientes y
saber quien está haciendo la interconsulta, porque
muchas veces el paciente dice a mí me dijeron que me
debo sacar todos los dientes para que me hagan
prótesis, y ¿quien le dijo? El dentista de la comuna, pero
la paciente no trae interconsulta. Aunque a veces sea
evidente, un colega DEBE enviar una interconsulta. Si
no hay indicación no se hace la extracción.
Odontopediatría Comúnmente dientes
supernumerarios. Habitualmente son los mesiodens en
relación a las piezas 8 y 9 y a veces pueden estar
incluidos o no incluidos. A veces la otra indicación de
odontopediatría se trata de la permanencia de dientes
temporales, cuando se hace ortodoncia interceptiva
donde se empieza a hacer extracciones anticipándose a
un paciente con anomalías dentomaxilares.
Caso clínico
Joven de 9 años derivado de ortodoncia; Estos indican
mediante interconsulta hacer extracción de la pieza 6.
Ahí va a quedar la interconsulta la cual es mi registro.
Anoto cuando se hizo para tener un comprobante de lo
que hice por la interconsulta de ortodoncia.
Se realizó técnica Infiltrativa y se ocupo fórceps recto
anterior mediano (ya que no tenia pediátrico). ¿Ahí
arriba que pasa? Hay reabsorción radicular.
Interconsultas otras especialidades.
Ortodoncia: PM, 3eros M, dientes posición
ectópica, dientes retenidos.
Rehabilitación: Factor estético, mal
pronóstico, fracaso endodóntico, restos
radiculares previo tratamiento protésico.
Odontopediatria: dientes supernumerarios,
ortodoncia interceptiva, permanencia de
piezas temporales.
Profilaxis previa a procedimientos quirúrgicos, radioterapia y
enfermedad de base.
Pase odontológico para intervenciones.
Diabetes.
Cardiopatías.
Inmunosupresión.
Enfermedades neurológicas.
Cáncer.
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
Otra indicación de extracción es ante procedimientos
quirúrgicos previos. Por ej. Como nosotros pedimos
pases médicos para hacer procedimientos en algunos
pacientes, también los médicos nos piden un pase a
nosotros. Nos han llegado muchas interconsultas de
médicos con pacientes con enfermedades
cardiovasculares que van a ser expuestos a cirugías, por
lo tanto previamente deben hacerse un tratamiento
odontológico lo más radical posible, ya sea si tienen
restos radiculares, sacarlos todos; Si tiene piezas con
pronósticos reservados, habitualmente se hacen
extracción también.
Diabetes relación directa con enfermedad
Periodontal Entonces en pacientes descompensados
el tratamiento periodontal y la extracción de piezas que
no tengan muy buen pronostico mejora mucho el
estado de base del paciente.
Interconsultas de cáncer.
Relación socioeconómica las cuales son muchas.
Diagnostico clínico puede ser absceso dento alveolar
agudo, subperióstico, submucoso, puede ser
traumatismo. Todas ellas tienen 2 opciones
Tratamiento endodóntico con posterior rehabilitación o
la exodoncia.
Si les toca trabajar a uno de ustedes, esta paciente tiene
16 años, ella tiene una pieza en estado radicular, esta
pieza 12 con extensa caries y con mucho dolor. Ustedes
creen que si él no ha ido a hacerse la obturación a
tiempo el va a tener interés a hacerse un tratamiento
endodontico y después tratara de hacerse una corona
ahí en esa posición de la pieza. ¿Cree usted o no?, no él
sabe que tiene dos posibilidades el endodontico o la
extracción. Eso de tener un paciente o no tiene interés
en hacerse el tratamiento o no se puede hacer la
endodoncia posterior, entonces la indicación es la
extracción.
¿Por qué puse esto? Porque nosotros como, bueno yo
como odontólogo y ustedes futuros odontólogos,
participando en el plan auge ¿Saben ustedes que es el
plan auge? Es el acceso universal a garantías explicitas,
¿Qué significa esto? Que hay patologías o condiciones
que están garantizadas por el estado que tienen que ser
diagnosticadas y tiene que haber un tratamiento
posterior y eso es por ley, si ustedes no lo hacen están
infringiendo la ley. Los odontólogos participamos de
este plan auge con varias patologías y condiciones
-Urgencia odontológica ambulatoria
-Salud oral integral 60 años, se incorporó ahora hace
dos años atrás
-Salud oral integral para las embarazadas
Razones socioeconómicas.
Posibilidad real de
acceso a tratamiento
endodóntico –
posterior
rehabilitación.
Interés y apego al
tratamiento por parte
del paciente.
Urgencias.
Pericoronaritis.
Patología pulpar inflamatoria.
Infecciones odontogénicas.
Gingivitis ulcero necrótica.
Trauma dento alveolar.
Complicaciones post exodoncia.
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Cirugía Clase 26: “Complicaciones y contraindicaciones de la exodoncia” 2014
¿Por qué es importante que ustedes conozcan? Porque
muchas de las urgencias que ustedes se van a encontrar
están cubiertas por el plan auge y son claritas, los
diagnósticos son claros, pericoronaritis, patología pulpar
inflamatoria, pulpitis irreversible, infecciones
odontogenica, todas estas que dije recién, absceso
subperiostico, submucoso, celulitis, gingivitis ulcera
necrótica, traumatismo dentoalveolar, complicaciones
post exodoncia, no es la finalidad de la clase conocerla
cada una y su indicaciones, ustedes tienen que conocer
que participamos de ese plan auge.
Acá esta es una ficha que completa que aunque usted
no crea tiene mucha relevancia porque esto es parte de
ser estadístico va con nuestra firma y con nuestro
timbre, nosotros hacemos un diagnóstico y después
este caso tiene que ser ingresado al sistema en el que el
paciente fue atendido y se concreto la garantía si no se
cumple la garantía lo más probable llamar en caso de
Para terminar la presentación, las contraindicaciones a
grandes rasgos generalmente las contraindicaciones son
por antecedentes de base en el paciente, paciente
descompensado, diabetes descompensada,
hipertensión descompensada, infarto agudo al
miocardio y que hayan pasado menos de 6 meses.
Pacientes con valvulopatia, cualquier paciente que este
en tratamiento médico, ustedes desconozcan, ustedes
creen que no pueden hacer un procedimiento de forma
inmediata le debemos solicitar un pase medico, el pase
medico no es colocarle al médico que debo hacer,
puedo sacarle el diente, No. Uno tiene que hablar con el
médico y explicarle el paciente se va hacer tal
tratamiento.
Urgencias
-Pericoronaritis
-Patología pulpar inflamatoria
-Infecciones Odontogenicas
-Gingivitis ulcero-necrotizante
-Trauma dentoalveolar
-Complicaciones post exodoncia
Contraindicaciones
-Antecedentes de base que impidan procedimientos.
Pacientes descompensados.
-Infartos agudos miocardio menos de 6 meses.
-Pacientes con coagulopatias, vulvopatias, alteraciones
hematológicas (evaluar posibilidades de atención a nivel
secundario o terciario)
-Pacientes con tratamiento de radioterapia
-Inmunosuprimidos
-Pase medico
-Diagnostico clínico no está claro, presión por parte del
paciente.
-Celulitis descontrolada, cuadros severos con
compromiso medio mayor.
-Pericoronaritis aguda.
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