CIĄŻA FIZJOLOGICZNA
MIROSŁAW WIELGOŚ
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Definicja
- ciąża wewnątrzmaciczna
- ciąża pojedyncza
- zdrowa kobieta
- nieobciążony wywiad
- niepowikłany przebieg
ROZPOZNANIE CIĄŻY
OBJAWY PRZYPUSZCZALNE/domyślne CIĄŻY
Zatrzymanie miesiączki
Zmiany dotyczące gruczołów piersiowych
Nudności, wymioty
Zaburzenia oddawania moczu
Zmęczenie, senność
Ruchy płodu
PRAWDOPODOBNE OBJAWY CIĄŻY
Powiększenie brzucha
Zmiany w obrębie szyjki macicy
Dodatni wynik próby ciążowej
ROZPOZNANIE CIĄŻY
OBJAWY PEWNE CIĄŻY
Wysłuchanie czynności serca płodu
Wyczucie ruchów płodu
Wizualizacja płodu w badaniu USG
USTALENIE TERMINU PORODU
REGUŁA NAEGELEGO
Dla cyklu 28-dniowego
pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 1 rok - 3 miesiące +7 dni
=280 dni od ostatniej miesiączki
=40 tygodni
Weryfikacja na podstawie badania USG
Biometria płodu (CRL)
ŁOŻYSKO
powierzchnia płodowa: styka się z płynem owodniowym, pokryta jest przeświecającą owodnią
płyta kosmkowa: jednowarstwowy cylindryczny nabłonek owodni, błona podstawna, kosmówkowa tkanka łączna z warstwą mas włóknikowatych, nabłonek kosmówki, pnie kosmkowe z licznymi kosmkami, odchodzące od płyty kosmkowej
kosmki chwytne tzw. czepne – kosmki odchodzące od pni kosmkowych przytwierdzające się do płyty podstawnej
powierzchnia matczyna: ściśle zespolona ze ścianą macicy, podzielona wypustkami doczesnej zbitej na zrazy (15-20) i mniejsze zraziki
płyta podstawna (doczesna podstawna) – zewnętrzna część kształtowana przez powierzchnię matczyną
przestrzeń międzykosmkowa – pomiędzy płytą kosmkową a płytą podstawną, wypełniona krwią matczyną, w której zanurzone są kosmki (międzykosmkowy układ włosowaty); objętość wynosi ok. 200 ml. Tętnice i żyły maciczne doprowadzające i odprowadzające krew matczyną z międzykosmkowego układu włosowatego przechodzą przez całą doczesną
ŁOŻYSKO
– wymiana składników gazowych i odżywczych między płodem a matką (dyfuzja bierna, dyfuzja ułatwiona, aktywny transport, pinocytoza)
– bariera immunologiczna między jajem płodowym a matką
– czynność wewnątrzwydzielnicza- wytwarzanie hormonów łożyskowych i białek
SZNUR PĘPOWINOWY
łączy płód z łożyskiem
zawiązkiem pępowiny jest szypuła brzuszna
średnia długość 30-70 cm
skład sznura: tkanka łączna galaretowata (Whartona), naczynia krwionośne, nabłonek pokrywający
charakterystyczne są skręty pępowiny, nasilone przez nieprostolinijny przebieg naczyń krwionośnych
SZNUR PĘPOWINOWY
Tkanka łączna galaretowata: - udział w wymianie między krwią płodową a płynem owodniowym - ochrona naczyń krwionośnych Naczynia krwionośne: - dwie tętnice, odchodzące od tętnic biodrowych wewnętrznych płodu -
płynie w nich krew odtlenowana - jedna żyła pępowinowa oddająca krew poprzez przewód żylny i
krążenie wątrobowe do żyły głównej dolnej – płynie w niej krew natlenowana
Nabłonek pokrywający: - jednowarstwowy - ochrania sznur pępowinowy, bierze udział w wymianie z płynem
owodniowym
ZMIANY W USTROJU CIĘŻARNEJ
Zmiany zachodzące w ciąży nie dotyczą jedynie narządu rodnego, ale zachodzą we wszystkich narządach
Mają one charakter adaptacyjny, mający na celu zmniejszenie obciążeń nakładanych na organizm matki przez rozwijającą się ciążę
ZMIANY W USTROJU CIĘŻARNEJ
W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek na tlen:
- tkanki płodu charakteryzują się szybkim wzrostem i wyższym zużyciem tlenu na jednostkę objętości niż tkanki matki
- przerost większości narządów matki
- przyrost masy ciała kobiety i płodu wymaga większej pracy mięśni przy poruszaniu się
UKŁAD KRĄŻENIA
Wzrost objętości wyrzutowej (średnio o 40 %) serca spowodowany przerostem lewej komory
Przyspieszenie czynności serca
Wzrost pojemności minutowej serca
Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie ciąży (czynnik rokowniczy dla prawidłowego rozwoju ciąży !)
Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie ciała
Maksymalny wzrost objętości krwi krążącej i maksymalne obciążenie serca między 28 a 34 tygodniem ciąży
Szczególnie duże ryzyko u kobiet z niewydolnością
krążenia i wadami serca
Po 34 tygodniu ciąży stopniowy spadek objętości krwi
ZMIANY W EKG
Trudności w interpretacji zapisu EKG
Powiększenie serca – przewaga lewej komory w zapisie EKG
Zmiana położenia serca – przemieszczenie ku górze i skręt wokół osi dużych naczyń – odwrócony załamek T w odprowadzeniach V2 i V3
HEMODYLUCJA
Wzrost objętości krwi krążącej o 30 – 85%
Wzrost liczby erytrocytów o 20%
Wzrost liczby leukocytów
Wzrost liczby płytek krwi
Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza do elementów morfotycznych powoduje zjawisko rozcieńczenia krwi czyli hemodylucji tzw. „fizjologiczna niedokrwistość”
UKŁAD MOCZOWY
Wpływ hormonów na mięśniówkę układu moczowego: Estrogeny – przerost
Progesteron – zwiotczenie
Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy
Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu nerkowego na skutek niewydolności mechanizmów resorpcji zwrotnej
Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji układu moczowego
(w tym bezobjawowa bakteriuria)
UKŁAD MOCZOWY
Wzrost przepływu przez nerki (RPF) o ok. 40 %
Wzrost filtracji kłębkowej (GFR) – większa objętość moczu
i zwiększone wydalanie substancji rozpuszczonych w wodzie (spadek stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy)
Wzmożona resorpcja w kanalikach nerkowych (większe wchłanianie zwrotne)
Spadek osmolarności moczu
Wzrost retencji wody
UKŁAD POKARMOWY
Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie perystaltyki pod wpływem progesteronu – zaparcia, zastój żółci
Wzrost wydzielania pepsyny po 26 tygodniu ciąży
Pobudzenie układu wegetatywnego – nudności, wymioty, ślinotok
Zmiana topografii narządow jamy brzusznej !!!
UKŁAD ODDECHOWY
Wzrost pojemności wdechowej płuc o 10 – 20%
Wzrost wentylacji pęcherzykowej o ok. 50%
Spadek objętości zalegającej
Niezmieniona liczba oddechów na minutę
Zasadowica oddechowa
TARCZYCA
TSH
estrogeny TBG T4, T3
HCG (wspólna podjednostka α)
HCG TSH max 8-12 Hbd
zmieniony metabolizm jodu
klirens nerkowy jodu
przechodzenie jodu i hormonów tarczycy
do jednostki płodowo-łożyskowej
TARCZYCA
płód produkuje hormony tarczycy od 10-12 Hbd
>12 Hbd płód używa jod przechodzący przez łożysko do produkcji T4
przez łożysko przechodzi głównie T4
T4 płodu – 70% płodowe
30% od matki
Dejodynazy w łożysku
PRZYSADKA MÓZGOWA
Płat przedni – wzrost produkcji prolaktyny, zahamowanie produkcji FSH, LH i hormonu wzrostu; nieznaczny wzrost produkcji ACTH
Płat tylny – magazynowanie w jądrach nadwzrokowym i przykomorowym oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne wydzielanie oxytocyny w czasie porodu
NADNERCZA
Kora – wzrost produkcji kortyzolu i aldosteronu (retencja Na, zrównoważona przez sodopędne działanie P)
Rdzeń – wzrost wydzielania adrenaliny i noradrenaliny w czasie porodu
Wzrost produkcji białek wiążących glikokortykoidy
UKŁAD KRZEPNIĘCIA
Zahamowanie fibrynolizy: wzrost stężenia plazminogenu i inhibitorów aktywacji; spadek aktywatorów aktywacji
Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia – fibrynogenu, protrombiny, czynników VII, VIII, X, XII
Wzmożona aktywność układu krzepnięcia to mechanizm obronny przed przedwczesnym odklejeniem łożyska
GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA
Poziomy glikemii na czczo są niższe niż przed ciążą (transport glukozy do płodu)
Zmiana schematu wydzielania insuliny w ciąży
Stopniowy wzrost czynników hiperglikemizujących – ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych
SKÓRA
Wzmożona pigmentacja
Rozstępy ( mechaniczne rozciąganie, wpływ hormonów sterydowych na kolagen)
Rozszerzenia naczyń
Zastój żylny
HORMONY ŁOŻYSKOWE
• hormony białkowe - gonadotropina łożyskowa (HCG), laktogen łożyskowy (HPL), tyreotropina łożyskowa (HCT)
• hormony steroidowe – estrogeny (E), progesteron (P)
• podstawa immunologicznych testów ciążowych
• szczyt wydzielania w I trymestrze (50-80 dni po OM) do 100 000 mj/ml
• utrzymuje czynność hormonalną ciałka żółtego
HCG • stężenie we krwi matki –
miarą stanu czynnościowego łożyska
• mobilizuje glukozę u matki (działanie przeciwinsulinowe) i WKT oraz reguluje przezłożyskowe przechodzenie WKT
HPL
HORMONY ŁOŻYSKOWE
• odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”
• hamuje skurcze macicy, zmniejsza napięcie macicy oraz częstotliwość i amplitudę skurczów
• wytwarzanie zwiększa się w miarę trwania ciąży - od 40 ng/ml po I trymestrze do 160 ng/ml pod koniec ciąży
PROGESTERON
ESTROGENY
• estron, estradiol, estriol - stały wzrost stężenia
• pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie estradiolu 10-25 mg,
estriolu 40-50 mg
• wpływ na wzrost mięśnia macicy
• zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość nerwową kom., nasilają czynność skurczową macicy
PROWADZENIE CIĄŻY
ROZPOZNANIE CIĄŻY
I WYZYTA < 10 TYG CIĄŻY
Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe
Badanie we wzierniku i zestawione
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
Badanie gruczołów sutkowych
Określenie wzrostu i masy ciała
Ocena ryzyka ciążowego
Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowia jamy ustnej
Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie
PROWADZENIE CIĄŻY
BADANIA DODATKOWE Grupa krwi i Rh Przeciwciała odpornościowe Morfologia krwi Badanie ogólne moczu Badanie cytologiczne Badanie czystości pochwy Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo VDRL Badanie HIV i HCV Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki Badanie stomatologiczne
PROWADZENIE CIĄŻY
SUPLEMENTACJA W CIĄŻY
Kwas foliowy
0,4 mg
5 mg w grupach ryzyka, BMI>30, hiperhomocysteinemia
6 tyg II trymestr
Jod
150 mcg
Wit. D
800-1000 mcg
50 mcg
DHA
200-300 mg
PROWADZENIE CIĄŻY
KOLEJNE WIZYTY
Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe
Badanie we wzierniku i zestawione
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
Pomiar masy ciała
Ocena ryzyka ciążowego
Propagowanie zdrowego stylu życia
Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej
PROWADZENIE CIĄŻY
BADANIA DODATKOWE • Test obciążenia glukozą 24 – 28 tyg
OGTT • Badanie w kierunku toxoplazmozy 21 – 26 tyg • Alloprzeciwciała w każdym trymestrze immunoglobulina anty-D 300 mcg 28 – 30 tyg • HIV 33 – 37 tyg • HBsAg 33 – 37 tyg • WR, HCV w grupach ryzyka • GBS 35 – 37 tyg • KTG w terminie porodu