Chetoacidosi diabetica (DKA)
Università degli studi di ParmaFacoltà di Medicina e ChirurgiaDipartimento dell’Età evolutiva
Prof. M. Vanelli
Chetoacidosi diabetica (DKA)
È responsabile della maggior parte dei ricoveri nonché della maggior parte dei decessi per
diabete in età pediatrica.
Presente nel 20-40% dei casi di nuova diagnosi.
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Chetoacidosi diabetica (DKA)Definizione
Acidosi provocata da un’elevata concentrazione di corpi chetonici conseguente ad una carenza assoluta o relativa di insulina caratterizzata da:
Iperglicemia (> 250 mg/dl )Iperchetonemia Acidosi metabolica (pH arterioso < 7.30; HCO3< 15 mEq/L)
Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni
controinsulari
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Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni
controinsulari
Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni
controinsulari
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Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni
controinsulari
Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni
controinsulari
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MORTE
Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta
squilibri Elettrolitici ed OsmoticiIPERGLICEMIA
GLICOSURIA IPEROSMOLARITA’
DIURESI OSMOTICA perdita di acqua (~ 100 mL/kg) e
Na+ (7-10 mEq/kg)
PASSAGGIO DI ACQUA E K+ALL’EXTRACELLULARE
SHOCK IPOVOLEMICO DISIDRATAZIONE CELLULARE
AUMENTO AZOTEMIA COMA
MORTE
Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta
squilibri Elettrolitici ed OsmoticiIPERGLICEMIA
GLICOSURIA IPEROSMOLARITA’
DIURESI OSMOTICA perdita di acqua (~ 100 mL/kg) e
Na+ (7-10 mEq/kg)
PASSAGGIO DI ACQUA E K+ALL’EXTRACELLULARE
SHOCK IPOVOLEMICO DISIDRATAZIONE CELLULARE
AUMENTO AZOTEMIA COMA
La deplezione di K+ può arrivare anche a5-7 mEq/L ma la potassiemia è normale o
aumentata per il passaggio del K+ all’extracellulare
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Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta
squilibri Metabolici
Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta
squilibri Metabolici
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Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta
squilibri Metabolici
Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta
squilibri Metabolici
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Chetoacidosi diabetica (DKA)Sintomi
• Disidratazione
• Acidosi metabolica
• Iperosmolarità
Chetoacidosi diabetica (DKA)Sintomi
• Disidratazione
• Acidosi metabolica
• Iperosmolarità
Poliuria e Nicturia Sete e polidipsiaCute secca e “plicabile” Tachicardia Ipotensione sistolica Oligo-anuria
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Chetoacidosi diabetica (DKA)Sintomi
• Disidratazione
• Acidosi metabolica
• Iperosmolarità
Poliuria e Nicturia Sete e polidipsiaCute secca e “plicabile” Tachicardia Ipotensione sistolica Oligo-anuria
-Tachipnea compensatoria con respiro profondo (Kussmaul) - Ipotensione (da vaso-dilatazione)- Alito acetonemico (frutta marcia) - Dolori addominali, nausea e vomito (da iperchetonemia)
Chetoacidosi diabetica (DKA)Sintomi
• Disidratazione
• Acidosi metabolica
• Iperosmolarità
Poliuria e Nicturia Sete e polidipsiaCute secca e “plicabile” Tachicardia Ipotensione sistolica Oligo-anuria
-Tachipnea compensatoria con respiro profondo (Kussmaul) - Ipotensione (da vaso-dilatazione)- Alito acetonemico (frutta marcia) - Dolori addominali, nausea e vomito (da iperchetonemia)
Compromissione del sensorio
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Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: raccomandazioni preliminari
• Disporre sempre di un protocollo scritto chiaramente, accettato e discusso dall’equipe medica
• Avere a disposizione per la consultazione un esperto nel trattamento della DKA
• Il trattamento dovrebbe essere effettuato in Centri con documentata esperienza nella gestione della DKA con possibilità di monitorare frequentemente i parametri vitali, neurologici e di laboratorio
Ispad Guidelines 2000
Interventi:• Ossigeno 100% tramite maschera facciale
• Soluzione normosalina 0.9% 10 ml/kg per 30 min. (da ripetere se il polso rimane debole)
• Sondino nasogastrico se vomita
Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento in caso di shock
Ispad Guidelines 2000
All’arrivo: paziente con disidratazione grave, ipotensione,iperventilazione, depressione dello stato di coscienza
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Chetoacidosi diabetica (DKA) Indagini preliminari
Ispad Guidelines 2000
• Esame obiettivo: peso, disidratazione, acidosi, valutazione neurologica, prametri vitali
• Bilancio idrico con valutazione perdite• Esami ematici: Glicemia, K, Na, Cl, Fosforemia,
Azotemia, Creatininemia, Emogasanalisi (pH, bicarbonati), Es. emocromocitometrico
• ECG • Glicosuria e chetonuria • β-idrossibutirrato
Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento
Reidratazione
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento
ReidratazioneMigliora la sensibilitàperiferica all’insulina
Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento
ReidratazioneMigliora la sensibilitàperiferica all’insulina
Migliora la filtrazionerenale, quindi aumental’escrezione renale diglucosio
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento
ReidratazioneMigliora la sensibilitàperiferica all’insulina
Migliora la filtrazionerenale, quindi aumental’escrezione renale diglucosio
Riduce il livello degliormoni controinsulari
Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento
ReidratazioneMigliora la sensibilitàperiferica all’insulina
Migliora la filtrazionerenale, quindi aumental’escrezione renale diglucosio
Provoca inizialmente una caduta spontanea deivalori glicemici
Riduce il livello degliormoni controinsulari
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento
ReidratazioneMigliora la sensibilitàperiferica all’insulina
Migliora la filtrazionerenale, quindi aumental’escrezione renale diglucosio
Provoca inizialmente una caduta spontanea deivalori glicemici
Può essere praticata anchenegli ospedali periferici
e durante il trasferimento
Riduce il livello degliormoni controinsulari
Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
0%
7.5%
15.0%
22.5%
30.0%
1st 2nd
2.00%
11.00%
30.00%
(Vanelli, 2001)
Durante i primi 60-90 minuti di iniziale reidratazione la glicemia può ridursi consistentemente anche senza somministrazione di insulina. Ispad Giudelines 2000
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
Prolungare la reidratazione da sola
oltre le 2 ore non comporta ulteriori
apprezzabili diminuzioni della
glicemia0%
7.5%
15.0%
22.5%
30.0%
1st 2nd
2.00%
11.00%
30.00%
(Vanelli, 2001)
Durante i primi 60-90 minuti di iniziale reidratazione la glicemia può ridursi consistentemente anche senza somministrazione di insulina. Ispad Giudelines 2000
Chetoacidosi diabetica (DKA)1a fase del trattamento: Reidratazione
11.25%
23.44%
35.63%
47.81%
60.00%
30.00%
0.00%0.00%0.00%0.00%
52.00%
0.00%0.00%0.00%0.00%
32.00%
0.00%0.00%0.00%0.00%
19.00%
1 2 3 4
Mean fall pH<7.30pH 7.30-7.15 pH<7.15
La caduta spontanea della glicemia è tanto più
pronunciata quanto più il pH è vicino ai valori
fisiologici
P< 0.006
(Vanelli, 2001)
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
• Quale soluzione adottare?Per Na corretto < 150 mEq/L: NaCl 0.9%Per Na corretto > 150 mEq/L: NaCl 0.45%= Na sierico (mEq/L)+(Glicemia (mg/dL)-100)/100
• Quale Quantità?8 mL/kg per le prime 2 ore (senza insulina)5 mL/kg per le successive 24-48 ore (con insulina)
Eventuali liquidi per via orale vanno sottratti al totale dei liquidi infusi
Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
• Quale soluzione adottare?Per Na corretto < 150 mEq/L: NaCl 0.9%Per Na corretto > 150 mEq/L: NaCl 0.45%= Na sierico (mEq/L)+(Glicemia (mg/dL)-100)/100
• Quale Quantità?8 mL/kg per le prime 2 ore (senza insulina)5 mL/kg per le successive 24-48 ore (con insulina)
Eventuali liquidi per via orale vanno sottratti al totale dei liquidi infusi
Non superare l’infusione di 4 L/m2/24 ore
EDEMA CEREBRALE
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
Normosalina 0,9% Perché ?
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
Normosalina 0,9% Perché ?
Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
Normosalina 0,9% Perché ?
• Il plasma di un bambino con DKA ha già un’osmolarità relativamente aumentata pertanto la normosalina è in grado di abbassarla
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
Normosalina 0,9% Perché ?
• Il plasma di un bambino con DKA ha già un’osmolarità relativamente aumentata pertanto la normosalina è in grado di abbassarla
Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione
Normosalina 0,9% Perché ?
• Il plasma di un bambino con DKA ha già un’osmolarità relativamente aumentata pertanto la normosalina è in grado di abbassarla
• Il ritorno ad un’osmolarità plasmatica normale deve essere graduale per non incorrere nel rischio di edema cerebrale
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 2a fase del trattamento: Terapia insulinica in
infusione continua a basso dosaggio
Chetoacidosi diabetica (DKA) 2a fase del trattamento: Terapia insulinica in
infusione continua a basso dosaggio
• Non bisognerebbe iniziare l’infusione di insulina finché non si è risolto lo shock
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 2a fase del trattamento: Terapia insulinica in
infusione continua a basso dosaggio
• Non bisognerebbe iniziare l’infusione di insulina finché non si è risolto lo shock
• Non è indispensabile un bolo iniziale perché: Piccole quantità di insulina sono in grado di saturare i
recettori cellulari, quantità eccedenti non riducono ulteriormente i valori glicemici (Sonksen)
60-100 µU/ml di insulina circolante sono sufficienti a fermare la lipolisi, la glicogenolisi e gli ormoni contro-regolatori
Il trattamento della DKA è un processo graduale volto a normalizzare la glicemia, i corpi chetonici e l’equilibrio acido-base.
Chetoacidosi diabetica (DKA) 2a fase del trattamento: Terapia insulinica
Esiste una correlazione inversa (r= 0.79; p<0.001)
tra i valori di pH al momento della diagnosi e il
fabbisogno insulinico nelle prime 12 ore di terapia
Pertanto raccomandiamo 0.1-0.05 IU/kg per h
(Vanelli,2001)
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento:
Osservazione clinica e monitoraggio
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento:
Osservazione clinica e monitoraggio
• Ogni ora:Bilancio idricoPrametri vitali, ECG, valutazione neurologicaGlucemia, K, Na, Cl, Fosforemia, Azotemiaβ-idrossibutirrato
• Ogni 3 ore: Glicosuria e chetonuria pH, creatininemia
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Importanza del β-idrossibutirrato nel trattamento della DKA
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio
• In corso di DKA: Il rapporto β-OH:AcAc
aumenta da (1:1) anche fino a 10:1
In risposta al trattamento insulinico i livelli di β-OH diminuiscono più prontamente rispetto a quelli di AcAc
Il dosaggio del β-OH (20 µl di sangue capillare) è più utile rispetto a quello dell’AcAc urinario nel monitoraggio in corso di trattamento della DKA.
Importanza del β-idrossibutirrato nel trattamento della DKA
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19
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio
Progressiva normalizzazione del β-OH e della glicemia dopo infusione continua i.v. di 0.1-0.05 IU/kg per ora di insulina
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio
Progressiva normalizzazione del β-OH e della glicemia dopo infusione continua i.v. di 0.1-0.05 IU/kg per ora di insulina
(Vanelli, 2003)
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20
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Il monitoraggio del β-OH rivela la risoluzione della DKA 7 ore prima rispetto al test sui chetoni urinari
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio
0
1
2
3
4
5
6
7
0 2 4 6 8 10 12 14neg
+
++
+++
7
β-O
H (m
mol
/l)
Cor
pi c
heto
nici
Uri
nari
(Vanelli,2001)
(7 ore di anticipo)
Il monitoraggio del β-OH rivela la risoluzione della DKA 7 ore prima rispetto al test sui chetoni urinari
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Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio
Il tempo necessario per la riduzione del β OH a valori < 1 mmmol/L è direttamente correlato con i livelli di β OH all’arrivo
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio
(Vanelli, 2003)
Il tempo necessario per la riduzione del β OH a valori < 1 mmmol/L è direttamente correlato con i livelli di β OH all’arrivo
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22
Una diagnosi precoce si accompagna a valori bassi di β-OH
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio
y = 0,2478x + 1,0122
0
2
4
6
8
0 10 20 30
Giorni precedenti la diagnosi di DM1
β -O
H (m
mol
/l)
all’i
ngre
sso
(Vanelli,2001)
Una diagnosi precoce si accompagna a valori bassi di β-OH
Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio
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Chetoacidosi diabetica (DKA)Ripristino del bilancio Idro-elettrolitico
Infusione di potassio: 0.1-0.2 mEq/kg/ora all’inizio della
terapia insulinica
Chetoacidosi diabetica (DKA)Ripristino del bilancio Idro-elettrolitico
Infusione di potassio: 0.1-0.2 mEq/kg/ora all’inizio della
terapia insulinica
Il fabbisogno aumenta quando la glicemia scende sotto i 250 mg/dL
Per evitare un’ipocalcemia, è preferibile usare una miscela di 50% K-fosfato e 50% K-cloruro
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Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: l’uso del Bicarbonato, un dilemma
Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: l’uso del Bicarbonato, un dilemma
• uso prudente
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Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: l’uso del Bicarbonato, un dilemma
• uso prudente• è raccomandato nei pazienti con acidosi severa
(pH < 7.0 o bicarbonati < 8 mEq/L)
Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: l’uso del Bicarbonato, un dilemma
• uso prudente• è raccomandato nei pazienti con acidosi severa
(pH < 7.0 o bicarbonati < 8 mEq/L)• Dovrebbe essere dato ad una velocità di infusione
di 0.5-1 mEq/kg in 2-3 ore (non superare i 4 mEq/kg in 12 h)
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Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: l’uso del Bicarbonato, un dilemma
• uso prudente• è raccomandato nei pazienti con acidosi severa
(pH < 7.0 o bicarbonati < 8 mEq/L)• Dovrebbe essere dato ad una velocità di infusione
di 0.5-1 mEq/kg in 2-3 ore (non superare i 4 mEq/kg in 12 h)
• È necessario incrementare la quota di potassio, dal momento che il bicarbonato accelera il rientro del potassio nell’intracellulare
Rischi potenziali del trattamento con bicarbonato:•Peggioramento dell’acidosi del SNC•Ipopotassemia e alterata ionizzazione del Ca•Eccessivo carico osmolare•Ipossia tissutale Ispad Guidelines 2000
Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: l’uso del Bicarbonato, un dilemma
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Rischi potenziali del trattamento con bicarbonato:•Peggioramento dell’acidosi del SNC•Ipopotassemia e alterata ionizzazione del Ca•Eccessivo carico osmolare•Ipossia tissutale Ispad Guidelines 2000
Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: l’uso del Bicarbonato, un dilemma
“Non vi è alcuna evidenza scientifica che il bicarbonato sia necessario o sicuro nella DKA. Il bicarbonato non
dovrebbe essere somministrato nella fase iniziale di rianimazione”
Ispad Guidelines 2000
Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
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• È una complicanza del trattamento che si verifica in circa l’1% dei casi di DKA ed è associato ad una mortalità del 40-90%
Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
• È una complicanza del trattamento che si verifica in circa l’1% dei casi di DKA ed è associato ad una mortalità del 40-90%
Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
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• È una complicanza del trattamento che si verifica in circa l’1% dei casi di DKA ed è associato ad una mortalità del 40-90%
• è responsabile del 50-60% delle morti per diabete mellito di tipo 1
Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
Può essere causato da-grave iperglicemia iniziale (> 500 mg/dL) seguita da una correzione eccessivamente rapida-grave iponatriemia-eccessiva infusione di liquidi durante la prima ora di trattamento-rapida alcalinizzazione con peggioramento dell’acidosi e ipossia cerebrale
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Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
• Sarebbe correlato ad un’ischemia cerebrale dovuta all’interazione di:– ipocapnia che causa vasocostrizione cerebrale – disidratazione che provoca una diminuzione di perfusione
cerebrale– aggiunta di bicarbonati che causa ipossia del SNC
• Fattori di rischio:– elevate concentrazioni di urea– elevata ipocapnia– Modesto aumento della sodiemia durante il trattamento
Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
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• Sintomi preoccupanti:– Improvviso mal di testa, bradicardia– Disorientamento, agitazione, vomito, anisocoria
pupillare, aumento della P.A., riduzione della saturazione di O2
• Cosa fare:– Infusione immediata e.v. di mannitolo 0.5-1 g/kg
in 20 min. entro 2 ore dalla comparsa dei sintomi– Dimezzare la velocità di infusione– Mantenere il capo in posizione elevata
Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
• Sintomi preoccupanti:– Improvviso mal di testa, bradicardia– Disorientamento, agitazione, vomito, anisocoria
pupillare, aumento della P.A., riduzione della saturazione di O2
• Cosa fare:– Infusione immediata e.v. di mannitolo 0.5-1 g/kg
in 20 min. entro 2 ore dalla comparsa dei sintomi– Dimezzare la velocità di infusione– Mantenere il capo in posizione elevata
Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale
Combinazione di mannitolo e soluzione salina ipertonica al 3% a 5 mL/kg
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Coma iperosmolareDefinizione
•Glicemia elevata (> 600 mg/dL)•Osmolarità plasmatica elevata (350 mOsm/L)*•Grave disidratazione•Acidosi e Chetosi modeste o assenti
Coma iperosmolareDefinizione
•Glicemia elevata (> 600 mg/dL)•Osmolarità plasmatica elevata (350 mOsm/L)*•Grave disidratazione•Acidosi e Chetosi modeste o assenti
* 2Na(mEq/L) + glicemia(mg/dL) + Azotemia(mg/dL) / 2,8
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Coma iperosmolareSintomi
Coma iperosmolareSintomi
• Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale
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Coma iperosmolareSintomi
• Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale• cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare
Coma iperosmolareSintomi
• Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale• cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare• respiro di Kussmaul
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Coma iperosmolareSintomi
• Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale• cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare• respiro di Kussmaul• tachicardia, ipotensione
Liquidi da infondere (1)
Coma iperosmolare Trattamento
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• Rimpiazzare metà del deficit di H2O in 6 ore (~ 8 mL/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145 mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 mEq/L*) al fine di:
• Ristabilire la perfusione renale• Normalizzare il bilancio elettrolitico• Diminuire i livelli glicemici (~ 25%)
* Corretto per la glicemia
Liquidi da infondere (1)
Coma iperosmolare Trattamento
Coma iperosmolareTrattamento
Liquidi da infondere (2)
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• La seconda metà del deficit di H2O nelle seguenti 12 ore (~ 4 mL/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 mEq/L*)
• È raccomandabile prolungare la reidratazione per le successive 12 ore
Coma iperosmolareTrattamento
Liquidi da infondere (2)
• La seconda metà del deficit di H2O nelle seguenti 12 ore (~ 4 mL/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 mEq/L*)
• È raccomandabile prolungare la reidratazione per le successive 12 ore
Coma iperosmolareTrattamento
Liquidi da infondere (2)
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• La seconda metà del deficit di H2O nelle seguenti 12 ore (~ 4 mL/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 mEq/L*)
• È raccomandabile prolungare la reidratazione per le successive 12 ore
*Corretto per la glicemia
Coma iperosmolareTrattamento
Liquidi da infondere (2)
Coma iperosmolareTrattamento
Infusione di insulina
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• 0.1 UI/kg per ora alla fine della 4a ora di reidratazione
Coma iperosmolareTrattamento
Infusione di insulina
• 0.1 UI/kg per ora alla fine della 4a ora di reidratazione
Coma iperosmolareTrattamento
Infusione di insulina
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• 0.1 UI/kg per ora alla fine della 4a ora di reidratazione
• Per glicemie < 250 mg/dL 0.05 UI/kg per ora + soluzione glucosata 5% (1 mL/kg per ora)
Coma iperosmolareTrattamento
Infusione di insulina
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