ÇENELERDE GÖRÜLEN İNTRAOSSEÖZ LEZYONLARIN
DENTAL VOLUMETRİK TOMOGRAFİ,
ULTRASONOGRAFİ VE HİSTOPATOLOJİK BULGULARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Arş. Gör. Dt. İbrahim Şevki BAYRAKDAR
Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi ABD.
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Ahmet Berhan YILMAZ
2015
Çeneler; hem odontojenik hem de
odontojenik olmayan kemik içi
lezyonların yaygın olarak görüldüğü
anatomik bölgelerdir.
Diş gelişiminin farklı safhalarından
orijin alan kist ve tümörler için çeneler
özel bölgeler olmasına rağmen, diğer
neoplastik ve neoplastik olmayan
kemik lezyonları da çenelerde sıkça
görülmektedir.
Çenelerde görülen bu lezyonların çok geniş
çeşitlilikte olmasından ötürü; çenelerde
görülen kemik lezyonlarının tanısı zor ve
karmaşıktır. Kesin tanı için birçok destekleyici
inceleme gerekmektedir.
Radyoloji; klinik muayenenin ardından, kemik içi çene
lezyonlarının değerlendirilmesinde ilk başvurulan yöntemdir.
Konvansiyonel radyografiler; kemik lezyonlarının tespitinde,
tedavi planlamasında ve takibinde önemli bir rol oynar.
Teknolojinin gelişimiyle birlikte
alanımızda rutin olarak
kullanılmaya başlayan bilgisayarlı
tomografi (BT) ve günümüzde
maksillofasiyal bölgede kullanım
için geliştirilmiş olan dental
volumetrik tomografiler (DVT);
çene kemiklerindeki patolojilerin
tanısında güvenilir görüntüleme
yöntemleri olmuşlardır.
Alanımızda kullanımını
tercih ettiğimiz DVT;
BT’ye göre daha az
radyasyon dozuna, kısa
görüntüleme zamanına
ve daha iyi görüntü
çözünürlüğüne sahiptir.
Araştırmamızda kullandığımız diğer bir
görüntüleme yöntemi olan ultrasonografi (USG);
tıpta yıllardır kullanılan, güvenli ve minimal invaziv
bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografinin diş
hekimliğinde kullanım alanı dardır ve genellikle
yumuşak doku uygulamaları ile sınırlanmıştır.
Literatürde; ultrasonografinin kemik içi çene
lezyonlarının solid ve kistik komponentlerinin
değerlendirilmesinde kullanımının önemli
olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
Araştırmamızda; DVT ve USG’ye
destek olarak, benzer radyografik
bulgulara sahip çene lezyonlarının
nihai tanısı için, lezyonların
tanımlanmasında altın standart olan
histopatolojik değerlendirme de
yapılmıştır.
Çenelerde görülen litik, kemik içi lezyonların değerlendirildiği bu tez çalışmasının amacı;
Çenelerde görülen kemik içi lezyonların DVT, USG ve histopatolojik bulgularını sunmak,
Çenelerde görülen kemik içi lezyonların, DVT ve USG bulgularının birbirleriyle ve lezyonların histopatolojik bulgularıyla olan uyumunu değerlendirmek,
Çenelerde görülen kemik içi lezyonların değerlendirilmesinde, DVT ve USG cihazları için bir görüntüleme prosedürü oluşturmaktır.
Çalışmamızda; çenelerde görülen kemik içi lezyonlar, 1992 ve 2005
yıllarında, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından yapılan
sınıflandırmalar temel alınarak, kistler ile tümör ve benzeri lezyonlar
ana başlıkları altında sınıflandırılmıştır.
Çenelerde Görülen Kemik İçi Lezyonların Sınıflandırılması
KİSTLER
Enflamatuar Kistler
Apikal ve lateral radiküler kist
Rezidüel radiküler kist
Paradental kist
Nazopalatin kanal (İnsiziv
kanal) kisti
Nazolabial (Nazoalveolar) kist
Globulomaksiller kist
Median alveolar kist
Median palatin kist
Median mandibular kist
Travmatik kemik kisti
Stafne kemik kavitesi
Anevrizmal kemik kisti
Odontojenik Kistler Non-odontojenik Kistler Yalancı Kistler
Gelişimsel Kistler
Dentigeröz (Foliküler) kist
Erüpsiyon kisti
Lateral periodontal kist
Yetişkinlerin gingival kisti
Glandüler odontojenik kist
TÜMÖR VE BENZERİ LEZYONLAR
Ameloblastoma
Skuamoz odontojenik
tümör
Kalsifiye epitelyal
odontojenik tümör
Adenomatoid
odontojenik tümör
Keratokistik odontojenik
tümör
Ameloblastik fibroma
Ameloblastik fibrodentinoma
Ameloblastik fibro-odontoma
Odontoma
Odontoameloblastoma
Kalsifiye kistik odontojenik
tümör (Keratinize ve kalsifiye
odontojenik kist, Gorlin kisti,
Kalsifiye epitelyal odontojenik
kist)
Dentinojenik hayalet hücreli
(ghost cell) tümör
Odontojenik fibroma Odontojenik
mikzoma/mikzofibroma Sementoblastoma
Odontojenik ektomezenşim
barındırmayan, fibröz stromayla
birlikte görülen odontojenik
epitelli tümörler
Sert doku formasyonu olan veya
olmayan odontojenik ektomezenşimle
birlikte görülen odontojenik epitelli
tümörler
Mezenşim ve/veya
odontojenik ektomezenşim
içeren odontojenik epitelli
veya odontojenik epitelsiz
tümörler
Benign Tümörler
TÜMÖR VE BENZERİ LEZYONLAR
Ossifying fibroma
Fibröz displazi
Semento-osseoz displaziler
.Periapikal semental displazi
.Florid semento-osseöz displazi
.Diğer semento-osseöz displaziler
Santral dev hücreli lezyon (Reparatif dev
hücreli granüloma)
Cherubism
Kemikle ilişkili lezyonlar
TÜMÖR VE BENZERİ LEZYONLAR
Malignant (Metastazik) ameloblastoma
Ameloblastik karsinoma
Primer intraosseöz squamoz hücreli karsinom-
Solid tip
Keratokistik odontojenik tümörden kaynaklanan
primer intraosseöz squamoz hücreli karsinom
Odontojenik kistlerden kaynaklanan primer
intraosseöz squamoz hücreli karsinom
Berrak hücreli (Clear cell) odontojenik karsinom
Hayalet hücreli (Ghost cell) odontojenik
karsinom
Ameloblastik fibrosarkom
Ameloblastik fibrodentino ve fibro-
odonto sarkom
Odontojenik Karsinomalar Odontojenik sarkomlar
Malign Tümörler
TÜMÖR VE BENZERİ LEZYONLAR
Yeni doğanın melonotik nöroektodermal tümörü
Diğer Tümörler
Çene Lezyonlarının
Görüntülemesinde
Kullanılan Diagnostik
Görüntüleme
Yöntemleri
Panoromik radyografi; başlangıç tetkiki için,
lezyonun uzandığı bölgeleri ve karakterini
belirlemede en uygun yöntemdir.
Daha detaylı bir inceleme gerektiği zaman;
panoromik radyografinin kısıtlılıklarının
ortadan kaldırılması için en basit ve en ucuz
yaklaşım intraoral radyografilerin alınmasıdır.
Okluzal radyografiler, periapikal radyografilerle
birlikte, lezyonun lokalizasyonunu belirlemek,
bukkal ve palatinal-lingual korteksin durumunudeğerlendirmek için kullanılabilir.
Direkt Radyografiler
Belirlenmiş bir düzlem üzerinde,
herhangi bir vücut yapısının tek dilimini
gösterir.
Seçilen düzlem üzerindeki doku dilimi
net olarak görülmekle beraber, bu
düzlemin üstünde yada altında kalan
doku tabakaları, X ray tüpü ve filmin
hareketinden dolayı bulanık
gözlenmektedir.
Konvansiyonel Tomografi
X ışını kullanarak, çeşitli düzlemler
üzerinde dokunun kesitsel görüntüsünü
oluşturan, radyolojik görüntüleme
yöntemidir.
X ışınları ile bilgisayar teknolojilerinin
birleşmesinin ürünü olan BT cihazları, X-
ışını tüplerinin sayılarına ve pozisyonlarına
göre farklı gelişim evreleri gösterir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Dental Volumetrik Tomografi (DVT)
İlk olarak 1982’de anjiografi için
geliştirilmiş olan, günümüzde daha
çok diş hekimliğinde kullanılan,
maksillofasiyal kemik yapıyı daha iyi
görüntüleyebilmek ve BT’nin
dezavantajlarını ortadan kaldırmak
için yapılan alternatif BT çalışmaları
sonucunda geliştirilen DVT cihazları,
diş hekimliği radyolojisinde hızlı ve
önemli gelişmelere sebep olmuştur.
DVT; günümüzde, maksillofasiyal görüntülemede
rutin olarak kullanılmaktadır. Maksillofasiyal bölgenin
kemik yapılarının değerlendirilmesi için tasarlanan bu
yöntem ile medikal alanda kullanılan spiral ve multislice
BT’lerde olduğu gibi, her üç düzlemde de görüntü elde
edilebilir ve üç boyutlu görüntü oluşturulabilir.
DVT cihazları; görüntülemede
kullanılan geometrik prensiplerin
farklı olmasından dolayı diğer BT
cihazlarından ayrılırlar. BT
cihazlarında; yelpaze şeklinde
hastaya ulaşan X ışınları, DVT’de;
konik ışınlar şeklinde hastaya
ulaşır.
BT’lerde; aksiyal düzlemde alınan
multiple kesitler üst üste yığılarak, tam bir
görüntü elde edilirken, DVT’de; hasta
etrafında 360 derece dönebilen, dairesel
ya da dikdörtgen konik biçimli X ışını
kaynağını barındıran bir gantrinin, tarama
esnasında, incelenecek alan etrafında 1
derece rotasyon için 1 adet olmak üzere,
360 derecelik bir rotasyon hareketi
yapmasıyla hacimsel bir görüntü elde
edilir.
DVT teknolojisi; görüntüleme prensibi ve
kullanılan X ışını tüpü-detektör sistemindeki
farklılıklarından dolayı, genel tıp alanında
kullanılan spiral ve multislice BT’ler ile
karşılaştırıldığında ekonomik olup, hastaya
verilen radyasyon dozu bakımından önemli
avantajlara sahiptir.
DVT’de görüntülenmek istenen alanın hacmi,
FOV (field of view) alanı olarak adlandırılır. DVT
cihazlarında, tek bir rotasyonel taramayla tüm FOV
alanının hacimsel görüntüsü elde edilir. Elde
edilen hacimsel görüntüyü oluşturan voksellerin
boyutlarının birbirine eşit olmasından dolayı;
aksiyal, sagital ve koronal düzlemleri içeren
ortogonal düzlemlerin yanında, ortogonal
olmayan düzlemlerde de görüntü elde edilmesi
olanağı yakalanır. FOV alanının küçük olduğu
durumlarda daha yüksek çözünürlükte, daha
düşük dozla görüntüler elde edilir.
Avrupa Dentomaksillofasiyal
Radyoloji Akademisi
(EADMFR);
ALARA (As Low As Achieve
Possible) prensiplerine
dayanarak, FOV alanının
ilgilenilen bölgeyle sınırlı
olmasını ve raporlamanın ilgili
bölgenin tamamını
kapsayacak şekilde
düzenlenmesini
önermektedir.
DVT’ler; verilen radyasyon dozunun
düşüklüğüne bağlı olarak, BT’lerde
bulunan Hounsfield skalasına sahip
olmamaları ve yumuşak doku kontrast
çözünürlüğünün düşük olmasından
ötürü, dansiteye bağlı ölçümlerde
kısıtlılıklar gösterirler.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
MRG; iyonize radyasyon yerine,
elektromanyetik alan ve radyo
frekans dalgaları kullanılarak
görüntü elde edilen, radyolojik
görüntüleme yöntemidir.
Bu yöntemde; çeşitli sekanslar
kullanılarak, doku karakteriyle
ilgili önemli bilgiler elde edilir.
MRG; öncelikli olarak yumuşak
dokuların değerlendirilmesinde
kullanılır.
USG; ses dalgalarının yansımasını
kullanarak, dokular ve onların diğer
dokularla olan ilişkileri hakkında
gerçek zamanlı bilgi sağlayan,
radyolojik görüntüleme yöntemidir.
Ultrasonografide kullanılan ses
dalgası, insan kulağının işitebildiği
frekans aralığından çok daha
yüksek bir frekansa sahiptir.
Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi incelemelerinde
kullanılan ses dalgası, piezo-
elektrik (basınç-elektrik) olayı ile
üretilir. Pierre Curi tarafından,
1880 yılında keşfedilen bu olay;
quartz gibi bazı kristallerin,
alternatif akım uygulandığında
kasılıp gevşemesi sonucu mekanik
titreşimle ses üretmesi, basınç
uygulandığında ise; olayın tersine
dönerek elektrik üretmesinden
ibarettir.
Ultrasonografi Cihazlarında Ses Üretiminin Fiziksel Prensipleri
Mekanik ve elektrik enerjisinin
birbirine çevrilmesi esasına dayanan bu
olayda kullanılan enerji çevirici
maddelere transdüser adı verilmektedir.
Ultrasonografi cihazlarında, transdüseri
taşıyan başlık prob olarak adlandırılır.
Doku
Absorbsiyon
Yansıma
Kırılma
Saçılma
Difüzyon
Sesin Doku ile Etkileşimi
Do
ku
Ses ile doku arasındaki etkileşimi,
dokunun akustik direnci (akustik
empedans) belirler.
Akustik direnç; ses dalgasının hızı
ile doku dansitesinin bir ürünüdür
ve dokunun yoğunluğu ile
elastisisesi tarafından belirlenir.
Akustik dirence bağlı olarak her
doku karakteristik bir internal eko
özelliği gösterir.
Do
ku
Ses dalgası birbirinden farklı akustik
direnç gösteren ara yüzlerden
geçtiğinde yansımaya uğrar.
Yansımanın miktarı, dokuların akustik
direnç farkı tarafından belirlenir. İki
doku arasındaki akustik direnç farkı
ne kadar fazlaysa, yansıma ve
saçılmada o kadar fazladır.
Yumuşak dokular arasındaki yansıma
çok az iken; yumuşak doku–kemik,
yumuşak doku-hava yüzeyleri
arasındaki yansıma çok fazladır.
USG’de Görüntüleme Şekilleri
A
(Amplitüd)
M
(Motion-
Hareket)
B
(Brightness-Parlaklık)
B modda; yankılar şiddetleri ile orantılı olarak parlak noktalar
şeklinde kaydedilir ve monitörde farklı parlaklıkta noktalardan
oluşan, iki boyutlu kesitsel görüntüler elde edilebilir.
Günümüzde bu yöntem, iki boyutlu (2B) görüntüleme
yöntemi olarak bilinmektedir.
B mod tanısal radyografinin kullanıldığı diğer tıp alanlarında
olduğu gibi, diş hekimliği alanında da en yaygın kullanılan
ultrasonografik görüntüleme yöntemidir.
Ultrasonografide
Görüntülerin
Değerlendirilmesi
Akustik Gölge
Akustik Zenginleşme
Ekojenite
Doppler Ultrasonografi
Kan akımının niteliğini değerlendirmede ve
niceliğini saptamada temel yöntem olan Doppler
Ultrasonografi yöntemi; 1842 yılında Avusturyalı
bir fizikçi olan Johan Christian Doppler
tarafından gözlemlenen ve Doppler kayması
olarak adlandırılan ‘’Sabit frekanslı bir ses
kaynağı yaklaştıkça daha fazla, uzaklaştıkça daha
azalmış bir şekilde işitilir.’’ fiziksel prensibine
dayandırılarak elde edilen, ultrasonografik
görüntüleme yöntemidir.
Doppler USG
Pulsed
Doppler
USG Power
Doppler
USG
Renkli
Doppler
USG
Klinik uygulama şekilleri
Pulsed Doppler Ultrasonografi
Power Doppler Ultrasonografi
Power Doppler ultrasonografide;
doppler sinyalinin ortalama
frekans kayması yerine, doppler
sinyalinin şiddeti hesaplanır.
Power Doppler USG’de; renklenme
ve parlaklık, kan akımının hızı ve
kan akımının yönünden bağımsız
olup, hareketli kan hacmine
bağlıdır.
Renkli Doppler Ultrasonografi (RDUS)
Doku morfolojisi; gri skalada, damar içine akan kan ise; eş
zamanlı olarak, renkli modda gösterilir. Hareketli eritrositlerden
alınan sinyaller, akımın yönüne göre, mavi ya da kırmızı renkle
kodlanarak görüntü elde edilir.
Genel olarak; proba yaklaşan akım kırmızı, probtan uzaklaşan
akım ise, mavi renkle gösterilir.
Hareketsiz objeler faz kayması oluşturmadıkları için renk
kodlanması göstermezler.
Klinik pratikte, vasküler yapıların saptanması ve kan akımındaki
fokal bozuklukların belirlenmesinde kullanılır.
Ultrasonografinin Diş Hekimliğinde Kullanımı
USG; diş hekimliğinde tanısal amaçlı olarak ilk defa, 1963’de
Baum ve arkadaşları tarafından, 15 MHz transdüserle dişin iç
yapılarını görüntülemek amacıyla, yapılan çalışmada kullanılmıştır.
Bu çalışmada; uygun kalite ve belirginlikte, sinyal elde edilememiştir.
O günden günümüze kadar, birçok farklı ultrasonografi cihazının diş
hekimliğinde kullanıldığı rapor edilmiştir.
Diş hekimliği literatürünü değerlendirdiğimizde; USG ile bugüne
kadar yapılan çalışma alanlarını şöyle sıralayabiliriz:
Baş ve boyundaki şişliklerin değerlendirilmesi
Tükürük bezlerinin ve patolojilerinin değerlendirilmesi
Servikal lenf nodu metastazlarının değerlendirilmesi
Dil karsinomalarının değerlendirilmesi
Postoperatif ödem ve hematomların değerlendirilmesi
Dental kaynaklı apselerin, selülitlerin değerlendirilmesi
Distraksiyon osteogenezisi yapılan hastalarda distraksiyon bölgesinin
değerlendirilmesi
Ultrasonografi rehberliğinde tanıya ve tedaviye yönelik girişimler
Diş yapısını oluşturan dokuların taranması
Dental fraktür ya da çatlakların tespiti
Yumuşak doku lezyonlarının incelenmesi
Periapikal lezyonların tespiti ve değerlendirilmesi
Kist, tümör gibi kemik içi patolojilerin değerlendirilmesi
Maksillofasiyal fraktürlerin değerlendirilmesi
Periodontal kemik defektlerinin değerlendirilmesi
Gingival kalınlık ve kas kalınlığı ölçümü
Temporomandibular hastalıkların değerlendirilmesi
İmplant diş hekimliği
Rapid palatal ekspansiyon hastalarında sutural açılmanın
değerlendirilmesi
Radyonüklid Görüntüleme
(Nükleer Tıp)
RG; organizmaya verilen radyonüklidlerin
incelenecek organ veya dokudaki
dağılımını görüntü şeklinde gösteren,
vücuttaki fizyolojik değişikliklerin
değerlendirilmesini sağlayan fonksiyonel
bir görüntüleme yöntemidir.
Kontrastlı Görüntüleme
Normalde kontrast bir madde ile
çevrelenmemiş ve bu yüzden
görülemeyen organ ve dokuların
kontrast artırıcı maddeler aracılığıyla
kendilerinin yada çevrelerinin
kontrastı artırılarak görüntülenmesiyöntemidir.
Anjiografi
Anjiografi; damar içine bir kateter yardımıyla
verilen kontrast madde aracılığıyla
damarların görüntülenme işlemidir.
Lezyonel Dokuların Analizi
Patolojilerin nihayi tanısı, lezyonel
dokuların histopatolojik incelemelerinin
sonucunda konulur. Tanı; vakaların
çoğunda, rutin boyama yöntemleri
kullanılarak elde edilir. Diğer yandan; ek
boyama teknikleri ya da destekleyici
DNA çalışmaları olmaksızın, nihayi
tanının konulamadığı durumlar olabilir.
Dokunun hastadan
çıkarılması (Biyopsi
işlemi)
Mikrotomi
Dokunun
mikroskobik bir
kesit üretmek için
hazırlanması
Doku preparatının
boyanması
MATERYAL VE
METOT
2013-2015 yılları arasında Atatürk
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız,
Diş ve Çene Radyolojisi (ADÇR) Anabilim
Dalında yürütülen bu araştırmanın, bilimsel
etik kurallara uygunluğu, Atatürk
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Etik
Kurul Başkanlığının 08.11.2013 tarihli 21
sayılı kararıyla onaylanmıştır. Bu çalışmaya
katılan bireylerin tamamına, çalışma
hakkında bilgilendirildikten sonra,
çalışmaya gönüllü olarak katıldıklarını
belirten “Aydınlatılmış Onam Formu”
imzalatılmıştır.
Çalışmanın Dizaynı
Çenelerde rezorpsiyona sebep olan, radyografik olarak
tamamen radyolüsent ya da radyolüsent-radyoopak
görünümlü, mikst lezyonlara sahip olan hastaların
belirlenmesi
DVT
incelemesi
USG incelemesi
Histopatolojik değerlendirme
Lezyonların kistler ve tümör ve benzeri lezyonlar olarak sınıflandırılması
Klinik, DVT, USG ve histopatolojik bulgularının
değerlendirilmesi
Rutin klinik ve radyolojik muayenenin yapılması
Rutin muayene bulgularının kaydedilmesi
DVT ve USG incelemesi
Hastanın yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri,
Hastanın ağrı, şişlik, fistül, lenfadenopati, ağız
açıklığında kısıtlılık, palpasyonda hassasiyet, fasiyal
asimetri, parastezi, lezyonla ilişkili dişlerde mobilite,
yer değiştirme, vitalite kaybı, kök rezorpsiyonu ve
lezyonla ilişkili gömük diş gibi bulgulara sahip olup-
olmadığı kaydedildi.
Görüntüleme
Prosedürleri
Dental Volumetrik Tomografi (DVT)
Çalışma kapsamına alınan
hastaların tamamı; ADÇR Anabilim
Dalında bulunan flat panele sahip
NewTom 3G Dental Volumetrik
Tomografi cihazıyla (NewTom FP,
Quantitative Radiology, Verona, Italy)
incelemeye alındı. Hasta çekimlerinde
doz ayarlaması ve çekim süresi cihazın
kontrolünde yapılmıştır.
Ultrasonografi (USG)
Çalışma kapsamına alınan
hastaların tamamı, ADÇR Anabilim
Dalında bulunan, Toshiba Aplio 300
marka ultrasonografi cihazı (Toshiba
Corporation, Tokyo, Japan) ve 8-
MHz lineer array transdüser probla
incelendi.
Görüntülerin
Değerlendirilmesi
Dental Volumetrik Tomografi
(DVT)
DVT incelemesinde;
görüntülerin
değerlendirilmesinde,
QR-NNT version 2.21
(Quantitative Radiology)
bilgisayar yazılımı
kullanıldı.
Lezyonun şeklinin değerlendirilmesi
Oval
Yuvarlakİrregüler
Non-sklerotik Sklerotik
KortikalizeSkallop
Lezyonun sınırlarının ve periferal marjin özelliklerinin
değerlendirilmesi
Hipodens+İzodens İzodens İzodens+Hiperdens
Lezyonun dansitesinin değerlendirilmesi
Lezyonda dişler arasına skallop varlığının değerlendirilmesi
Lezyon içerisinde internal septa varlığının değerlendirilmesi
Lezyon içerisinde kalsifikasyon varlığının değerlendirilmesi
Lezyonun periost reaksiyonuna sebebiyet verip vermediğinin değerlendirilmesi
Lezyonun periferindeki kemikteki değişikliklerin değerlendirilmesi
Lezyonun orbita tabanı ile olan ilişkisinin değerlendirilmesi
Lezyonun maksiller sinüs tabanı ile olan ilişkisinin değerlendirilmesi
Lezyonun nazal kavite duvarları ile olan ilişkisinin değerlendirilmesi:
Lezyonun maksiller insiziv kanal ile olan ilişkisinin değerlendirilmesi
Lezyonun mandibular kanalla olan ilişkisinin değerlendirilmesi
Bukkal kortikal ekspansiyon ve perforasyon
Lezyonun bukkal-palatinal (lingual) kortikal kemik üzerinde sebep olduğu
değişikliklerin değerlendirilmesi
Bukkal kortikal kalınlaşma ve ekspansiyon
Bukkal ve lingual ekspansiyon
Bukkal kortikal incelme ve lingual perforasyon
Sİ boyut ölçümüMD ve AP boyut ölçümü
Lezyonun boyutsal ölçümlerinin yapılması
Ultrasonografi
Ultrasonografik değerlendirmenin ilk aşamasında, ilgili lezyonun
bulunduğu bölge üzerinde probun dolaştırılmasıyla lezyonun
görüntüsünün elde edilip edilemediği değerlendirilmiştir. Daha
sonra; ultrasonografiyle görüntü elde edilen vakalarda, lezyonlar
belirtilen kriterlere göre değerlendirilmiştir.
Lezyonun şeklinin değerlendirilmesi:
Yuvarlak Oval İrregüler
Lezyonun USG görüntüsünün belirginliğinin değerlendirilmesi
İnternal ekojenitenin değerlendirilmesi
Posterior eko varlığının değerlendirilmesi
Posterior duvar ekojenitesinin değerlendirilmesi
MD ve AP boyut ölçümü Sİ boyut ölçümü
USG görüntüsü üzerinde lezyonun boyutlarının ölçümü
Lezyonun RDUS bulgularının değerlendirilmesi
İnternal vaskülarizasyonEksternal vaskülarizasyon
Bukkal ekspansiyon varlığının değerlendirilmesi
Bukkal perforasyon varlığının değerlendirilmesi
Palatinal-lingual perforasyon varlığının değerlendirilmesi
Basit kistik görünüm
Lezyonun USG karakteristiğinin değerlendirilmesi
Kompleks kistik görünüm
Solid görünüm
Semisolid görünüm
Histopatolojik Değerlendirme
Kistik Semisolid Solid
BULGULAR
112 hastada tespit edilen, 123 kemik içi lezyon
değerlendirilmiştir.
Çalışmaya dâhil edilen bireylerin 72 (% 64.3) tanesi erkek, 40
(% 35.7) tanesi kadındı.
Bireylerin yaşları 6-72 arasında değişmekte olup; yaşlarının
ortalaması 31.7 ± 15.4’dü.
Çalışmamızda kistlere 6-64 yaş arası hastalarda, tümör ve
benzeri lezyonlara ise 7-72 yaş arası hastalarda rastlanılmıştır.
% 60.2
% 39.8
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Lezyonların dağılımı
% 71.6
% 8.1
% 6.8
%4.1
%4.1%2.7 %2.7
Radiküler Kist
Dentigeröz Kist
Stafne Kemik Kavitesi
İnsiziv Kanal Kisti
Travmatik Kemik Kisti
Rezidüel Kist
Lateral Periodontal Kist
Kistler
%61.2%20.4
%6.1
%4.1
%4.1%2 %2
Keratokistik odontojenik tümör
Dev Hücreli Granülom
İltihabi Granülasyon Dokusu
Ossifying Fibroma
Ameloblastoma
Adenomatoid Odontojenik Tümör
Fibröz Displazi
Tümör ve benzeri lezyonlar
Lezyonun Karekteristiği
Cinsiyet
X2 p
Erkek
n (%)
Kadın
n (%)
Kistler 50 (% 40.7) 24 (% 19.5)
0.243 0.622
Tümör ve benzeri lezyonlar 31 (% 25.2) 18 (% 14.6)
Toplam 81 (% 65.9) 42 (% 34.1)
n: Hasta sayısı %: Yüzdelik oran
X2 (ki-kare) testi, p<0.001*
Lezyonun
Karekteristiği
Yaş Grupları X2 p
0-20
n (%)
21-30
n (%)
31-40
n (%)
41-50
n (%)
51-72
n (%)
4.454 0.348
Kistler 23 (%18.7) 22 (%17.9) 11 (%8.9) 7 (%5.7) 11 (%8.9)
Tümör ve
benzeri lezyonlar
15 (%12.2) 8 (%6.5) 8 (%6.5) 8 (%6.5) 10 (%8.1)
Toplam38 (%30.9) 30 (%24.4) 19 (%15.4) 15 (%12.2) 21 (%17)
n: Hasta sayısı %: Yüzdelik oran
X2 (ki-kare) testi, p<0.001*
n: Hasta sayısı %: Yüzdelik oran
X2 (ki-kare) testi, p<0.001*
Lezyonun Karakteristiği
Bulunduğu çene
X2 pMaksilla
n (%)
Mandibula
n (%)
Kistler 32 (% 26) 42 (% 34.2)
5.606 0.18Tümör ve benzeri lezyonlar 11 (% 8.9) 38 (% 30.9)
Toplam 43 (% 34.9) 80 (% 65.1)
Lezyonun Karekteristiği
Lezyonun çenelerde bulunduğu
lokasyon
X2 pAnterior
n (%)
Posterior
n (%)
Kistler 33 (%26,8) 41 (%33,3)
18,603 0,00*
Tümör ve benzeri lezyonlar 4 (%3,3) 45 (%36,6)
Toplam 37 (%30,1) 86 (%69,9)
n: Hasta sayısı %: Yüzdelik oran
X2 (ki-kare) testi, p<0,001*
60 (% 48.8) tanesinin oval şekilli
15 (% 12.2) tanesinin yuvarlak şekilli
48 (% 39.0) tanesinin irregüler şekilli
Şekil
n=42
n=18
n=13
n=2
n=19
n=29
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Oval Yuvarlak İrregüler
20 (% 16.3) tanesinin sklerotik olmayan
37 (% 30.1) tanesinin sklerotik
66 (% 53.7) tanesinin kortikalize
35 (% 28.5) tanesinin skallop periferal marjin
Periferal marjin özellikleri
n=10
n=10
n=29
n=8
n=35
n=31
n=11
n=24
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Non-sklerotik Sklerotik Kortikalize Skallop periferal marjin
23 (% 18.7) tanesinin hipodens
58 (% 47.2) tanesinin izodens
38 (% 30.9) tanesinin hipodens-izodens
1 (% 0.8) tanesinin izodens-hiperdens
3 (% 2.4) tanesinin izodens-hipodens-hiperdens
Dansite
n=16
n=7
n=31
n=27
n=27
n=11
n=0n=1
n=0
n=3
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Hipodens İzodens Hipodens-İzodens İzodens-Hiperdens Hipodens-İzodens-Hiperdens
6 (% 4.9) tanesinin dişler arasına skallop yaptığı
2 (% 1.6) tanesinin içerisinde internal septaya sahip olduğu
5 (% 4.1) tanesinin içerisinde kalsifikasyon olduğu
5 (% 4.1) tanesinin periost reaksiyonuna sebep olduğu
13 (% 10.6) tanesininde lezyonun periferindeki kemikte
sklerizasyon artışı
Çevre anatomik yapılarla olan ilişkileri
n=2
n=4
n=2
n=0
n=1
n=4
n=3n=2
n=4
n=9
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
20,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Dişler arasına skallop İnternal septa Kalsifikasyon Periost reaksiyonu Perifer kemikte sklerizasyon artışı
1 (% 2.3) tanesinin orbita tabanında yükselmeye
16 (% 37.2) tanesinin maksiller sinüs tabanında yükselmeye,
7 (% 16.3) tanesinin maksiller sinüs tabanında perforasyona,
15 (% 34.9) tanesinin nazal kavite duvarlarında yer değiştirmeye,
24 (% 55.8) tanesinin nazal kavite duvarlarında perforasyona
26 (% 60.5) tanesinin maksiller insiziv kanalla ilişkili olduğu
Maksilla yer alan lezyonların;
n=0
n=1
n=9
n=7
n=3
n=4n=12
n=3
n=19
n=5
n=23
n=3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Orbita tabanında yükselme Maksiller sinüs tabanında yükselme Maksiller sinüs tabanında perforasyon
Nazal kavite duvarlarında yer değiştirme Nazal kavite duvarlarında perforasyon Maksiller insiziv kanalla ilişki
Orbita tabanında yükselmeye sebep olan lezyonun,
histopatolojik olarak incelenmesi sonucunda, ossifying
fibroma olduğu tespit edilmiştir.
Aksiyal kesit Koronal kesit Sagital kesit
26 (% 32.5) tanesi mandibular kanalın seyrinde değişikliğe
49 (% 61.3) tanesi mandibular kanalın etrafını saran dış kortikal
kemik duvarında perforasyon
Mandibulada yer alan lezyonlar değerlendirildiğinde;
n=7
n=19
n=19
n=30
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Mandibular kanal seyrinde değişiklik Mandibular kanalla ilişki
DVT BulgularıMandibula Maxilla Toplam
n % n % n %
Bukkal Kortikal Ekspansiyon 44 55 37 86 81 65.9
Palatinal-Lingual Kortikal Ekspansiyon 41 51.2 36 83.7 77 62.6
Bukkal Kortikal İncelme 68 85 42 97.7 110 89.4
Palatinal-Lingual Kortikal İncelme 71 88.8 43 100 114 92.7
Bukkal-Kortikal Perforasyon 38 47.5 36 83.7 74 60.2
Palatinal-Lingual Kortikal Perforasyon 32 40 36 83.7 68 55.3
Bukkal-Kortikal Kalınlaşma 0 0 1 2.3 1 0.8
Palatinal-Lingual Kortikal Kalınlaşma 0 0 2 4.7 2 1.6
n=Lezyon sayısı %=Yüzdelik Oran
Bukkal-palatinal (lingual) kortikal kemik üzerinde sebep olduğu değişiklikler
123 lezyonun 89 (% 72.4) tanesinden
ultrasonografi görüntüsü elde edilirken, 34
(% 27.6) tanesinden kalın bukkal kortikal
kemik miktarı veya anatomik sebeplerden
dolayı ultrasonografi görüntüsü elde
edilememiştir.
57 (% 64) tanesi oval şekilli
13 (% 14.6) tanesi yuvarlak şekilli
19 (% 21.3) tanesi irregüler şekilli
Şekil
n=37
n=20
n=10
n=3
n=9
n=10
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Oval Yuvarlak İrregüler
8 (% 9) tanesi çok kötü
25 (% 28.1) tanesinin kötü
29 (% 32.6) tanesinin iyi
27 (% 30.3) tanesinin çok iyi
USG görüntüsünün belirginliği
n=5 n=3
n=14
n=11n=19
n=10
n=18
n=9
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Çok kötü Kötü İyi Çok iyi
37 (% 41.6) tanesinin anekoik
17 (% 19.1) tanesinin hipoekoik
28 (% 31.5) tanesinin izoekoik
3 (% 3.4) tanesinin hiperekoik
4 (% 4.5) tanesinin izoekoik-hiperekoik (mikst)
İnternal ekojenite
n=33
n=4
n=11n=6
n=10
n=18
n=1
n=2
n=1
n=3
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Anekoik Hipoekoik İzoekoik Hiperekoik İzoekoik-Hiperekoik
21 (% 23.6) tanesinde değişmemiş
68 (% 76.4) tanesinde artmış
Posterior duvar ekojenitesinin değişimi
n=10
n=11
n=46
n=22
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Değişmemiş Artmış
17 (% 40.5) tanesinde internal vaskülarizasyon
17 (% 40.5) tanesinde eksternal vaskülarizasyon
8 (% 19) tanesinde internal ve eksternal vaskülarizasyon
Vaskülarizasyon
n=6
n=11
n=13
n=4
n=2
n=6
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
İnternal vaskülarizasyon Eksternal vaskülarizasyon İnternal-Eksternal vaskülarizasyon
62 (% 69.7) tanesinin kistik
48 (% 77.4) tanesinin basit kistik
14 (% 22.6) tanesinin kompleks kistik görünüm
11 (% 12.4) tanesinin solid
16 (% 18) tanesinin semisolid
USG karakteristiği
n=46
n=16
n=10 n=6
n=0
n=11
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Kistik Semisolid Solid
Çalışmamızda; kompleks kistik görünüme sahip, iki tane insiziv
kanal kisti ve bir tane KOT vakasında, lezyon içerisinde ses
dalgasının etkisiyle hareket eden ve kar yağışı şeklinde bir
görünüme sebep olan, izo-hiperekojenik materyal varlığı tespit
edilmiştir.
Aksiyal kesit Sagital kesit Koronal kesit
104 (% 84.6) tanesi kistik
17 (% 13.8) tanesi solid
2 (% 1.6) tanesi semisolid
Histopatolojik değerlendirilme
n=74
n=30
n=0n=2
n=0
n=17
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Kistler Tümör ve benzeri lezyonlar
Kistik Semisolid Solid
DVT
USG
Kendall’s W p
Yok – n (%) Var – n (%)
Yok– n (%) 13 (% 14.6) 6 (% 6.7)
0.001 0.782
Var– n (%) 7 (% 7.9) 63 (% 70.8)
n: Hasta sayısı, %: Yüzdelik oran
Non-parametrik Kendall’s W korelasyon analiz testi, p<0.001*
Bukkal kortikal perforasyon
Palatinal (lingual) kortikal perforasyon
DVT
USG Kendall’s W p
Yok – n (%) Var – n (%)
0.242 0.000*
Yok– n (%) 31 (% 34.8) 2 (% 2.3)
Var– n (%) 27 (% 30.3) 29 (% 32.6)
n: Hasta sayısı, %: Yüzdelik oran
Non-parametrik Kendall’s W korelasyon analiz testi, p<0.001*
Bukkal kortikal ekspansiyon
DVT
USG Kendall’s W p
Yok – n (%) Var – n (%)
0,003 0,617
Yok– n (%) 7 (% 7.9) 9 (% 10.1)
Var– n (%) 7 (% 7.9) 66 (% 74.1)
n:Hasta sayısı, %:Yüzdelik oran
Non-parametrik Kendall’s W korelasyon analiz testi, p<0,001*
Boyut Teknik Ortalama (mm)Standart
sapma (mm)
Pearson
korelasyon
testi
Paired
Sample t
testi
Mesio-
distal
DVT 24.9 11.4 p=0,00* t = 0.919
p= 0.360USG 25.5 10.1
Anterior-posterior
DVT 16.5 7.4
p=0,00*
t = 1.259
p= 0.212
USG 17.2 7.8
Superior-
inferior
DVT 21.8 9.9
p=0,00*
t = 6.822
p= 0.00*
USG 16.8 7.6
mm: Milimetre
Pearson korelasyonu ve Paired Sample t testi, p<0.001*
DVT ve USG ile üç düzlem üzerinde yapılan boyutsal ölçümlerinin değerlendirilmesi
n: Hasta sayısı %: Yüzdelik oran
Non-parametrik Kendall Tau B korelasyon testi, p<0.001* Korelasyon 0.001** seviyesinde önemlidir.
Histopatoloji
USG
Kist
n (%)
Semisolid
n (%)
Solid
n (%)
Korelasyon
katsayısıp
Kist– n (%)61 (% 68.5) 13 (% 14.6) -
0.498** 0.00*Semisolid– n (%)- 2 (% 2.3) -
Solid– n (%)1 (%1.1) 1 (%1.1) 11 (%12.4)
USG karakteristiği ve histopatolojik özelliklerinin uyumu
Hasta Popülasyonu
Radyoopak lezyonlar
Radyolüsent-radyoopak
Tamamen radyolüsent
Lezyonlar
KistlerTümör ve benzeri
lezyonlar
Keratokistik
odontojenik
tümör (KOT)
KOT epitelinde
benign bir
tümörle uyumlu,
kendiliğinden bir
büyüme
potansiyelinin
mevcut olması ve
bu durumun farklı
bir radyografik
görünüm kazandırması
WHO tarafından
2005 yılında
benign odontojenik tümör
Lezyonlar
KistlerTümör ve benzeri
lezyonlar
Solid bir lezyon
olma özelliğine
sahip
olmalarından dolayı
Yalancı kist
vakaları, gerçek
kistik lezyonlar
olmamalarına
rağmen,
radyografik
özellikleri göz önüne alınarak
İltihabi
granülasyon
dokusu
Travmatik kemik
kisti
Stafne kemik
kavitesi
Direkt Radyografiler
Düşük çözünürlük
Magnifikasyon
Distorsiyon
İki boyutlu bir görüntü sağlamaları
Dişler ve destek yapıları ile fasiyal kemik yapının geniş bir alanının görüntülemesi
Düşük radyasyon dozuyla görüntü elde edebilmesi
3DX ışınının tıpta
kullanılmasından beri
radyografik görüntü
çene lezyonlarının tanı,
tedavi ve tedavi sonrası
takip süreçlerinde çok önemli bir yere sahiptir.
BT
Lezyonun
Sınırları
Lezyonun
iç yapısıLenf nodları
Süperpozisyonsuz
görüntü elde
edilebilmesi
Gerçek
boyutsal
değer
Farklı düzlemlerde
görüntü elde
edilebilmesi
Yüksek
çözünürlük
Lezyonun çevre
dokularla
ilişkisinin değerlendirimesi
BT DVT
Yüksek radyasyon dozu
Konik ışın
teknolojisi, X-
ray ışınını çok
daha fazla bir etkinlikle
Çok daha az
elektriksel
enerji gereksinimi
Daha ucuz
ve daha
küçük X-ray bileşenleri
DVT
Spiral BT
2009 yılında Chau ve arkadaşları tarafından
yapılan konvansiyonel BT, spiral multislice BT
ve DVT ile implant yerleştirmesi sırasında
absorbe edilen dozların araştırıldığı bir fantom
çalışmasında, implant görüntülemesi için üç
farklı görüntüleme metodu kullanılarak, oral ve
maksillofasiyal bölgedeki beş farklı kritik
organdaki absorbe doz miktarı hesaplanmıştır.
Bu çalışmada; DVT’nin, organlar için en düşük
dozu yaydığı bulunurken, spiral multislice
BT’nin ise en yüksek dozu yaydığı
belirlenmiştir.
Artan saçılmış radyasyon
X-ray detektörünün kısıtlı dinamik alanı
Işın sertleşmesi artefaktı
HU değerini vermemesi
Erişebilirliği
Kolay uygulanması
Düşük radyasyonlu tek bir çekimle üç boyutlu bir rekonstrüksiyon
Çok düzlem üzerinde gerçek boyutlu kesitsel bir görüntü imkanı sunması
Rosenborg ve arkadaşları
DVT’nin, radiküler kist ve
granülomanın ayrımını yapmada
uygun olmayan bir metot olduğu belirtilmişken
DVT’nin, minimum 5 mm
boyutundaki apikal lezyonların
kist-granülom ayırımının
yapılmasında, orta düzeyde,
doğru tanı sağlayabileceği
DVT; lezyonun içeriği ile ilgili bilgi sağlamasına rağmen, dansite ölçümünde
kullanılan HU değerlerinin güvenilir olmamasından ötürü, yumuşak doku
görüntülemesinde ya da benzer dansiteye sahip dokuların görüntülemesinde çok başarılı değildir.
Guo ve arkadaşları
DVT
Lezyonun
Sınırları
Lezyonun
şekli
Çenedeki
yerleşimiÇevre kemiğin
trabeküler yapısı
Lezyonun
dansitesiLokülarite
Lezyonun
internal
yapısı
Lezyon
içerisinde septa varlığı
Bukkal-palatinal
(lingual) kemikte
meydana gelen
değişiklikler
Lezyonun
çevre
anatomik
yapılarla
ilişkisi
Literatürde; kemik içi lezyonların bizim çalışmamıza benzer
bir şekilde sınıflandırıldığı ve DVT bulgularınının sunulduğu
başka bir çalışmaya rastlayamadığımızdan dolayı elde edilen
sonuçların literatürle karşılaştırma imkânı bulunamamıştır.
Bu durum; çenelerde görülen
lezyonların orbita tabanına kadar
ulaşabilecek kadar büyük boyutlara
ulaşabileceğini göstermesi açısından
ve bu tür lezyonların tanı ve tedavi
planlamasında, üç boyutlu
görüntülemenin gerekliliğini
göstermesinden ötürü dikkate
alınmalıdır.
Çalışmamızda;
maksillada
rastladığımız bir
lezyonun, orbita
tabanında yükselmeye
sebep olduğu ve bu
lezyonun ossifying
fibroma olduğu tespit edilmiştir.
Çalışmamızda; kemiğin dansitesi
yerine yumuşak dokunun
dansitesinin kıstas alınmasının
sebebi; çalışmamıza dâhil edilen
lezyonların litik lezyonlardan
oluşmasından ötürü, kemik
dokuya göre lezyonların çoğunun
hipodens olarak tanımlanmasının
önüne geçip, DVT aracılığıyla
lezyonların dansite farklılıklarının
yansıtılmaya çalışılmasıdır.
DVT’ler; yumuşak dokular
arasındaki dansite
farklılıklarını göstermede
başarılı bir metod değildir.
Bizim çalışmamızda, kemik
dokusu yerine lezyon
çevresinde bulunan
yumuşak dokunun dansitesi
kıstas alınarak, lezyonların
dansite farklılıkları
yansıtılmaya çalışılmıştır.
USG
Pahalı
olmayan
Non-
invaziv
Kolay
görüntü
elde
edilebilen
İyonize
radyasyon
riski
olmayan
İlk olarak 1996 yılında Lauria ve arkadaşları tarafından kemik içi lezyona sahip, 72 hastanın
prospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmada; USG’nin, çenelerdeki kemik içi
lezyonlarının ayırıcı tanısındaki rolüyle ilgili,
pozitif bulgulara rastlanılmıştır.
Bu çalışmada; USG’nin kesin tanı için yeterli olmamasına karşın, solid ve kistik lezyonların ayırımında yarar sağlayacak ve biyopsi için rehberlik edebilecek, mükemmel bir metod
olduğu belirtilmiştir.
Sonuç olarak bu çalışma; USG’nin, invaziv olmayan bir yöntem olması ve ekonomik
olmasından ötürü, rutin bir şekilde, destekleyici bir metod olarak, çenelerdeki
kemik içi lezyonların tanısında kullanılmasını önermiştir.
USG, çenelerdeki kemik içi
lezyonların içerikleri
hakkında cerrahi
müdahaleden önce doğru
bilgi sağlayabilir. Literatürde;
USG’nin çenelerdeki kemik
lezyonlarının tanısında
rolünü araştıran kısıtlı sayıda
çalışma vardır.
Bu çalışmada; yoğun likid içeriğine sahip olarak
sınıflandırılan vakalar, bizim çalışmamızda kompleks kistik
vakalar şeklinde sınıflandırılmıştır. Bizim çalışmamızda; bu
çalışmada olduğu gibi, içeriğindeki keratin sebebiyle USG’de
hiperekojenik bir internal ekojeniteye sahip olduğu
düşünülen ve yoğun likid içeriğine sahip olarak
sınıflandırılan KOT vakaları dışında, insiziv kanal kisti ve
enfekte radiküler kist vakalarında da benzer bir USG
görünümüne rastlanılmıştır.
1999 yılında Ishii ve arkadaşları
tarafından yapılan ve palatal
tümörlerin tanısında
ultrasonografinin rolünün araştırıldığı
çalışmada, 11 hastanın sonografik
görüntülerinin değerlendirilmesinde;
lezyonun sınırları, fibröz kapsül
varlığı, posterior eko, posterior duvar
ekosu ve kemik absorbsiyonu
arasındaki ilişki ile her lezyonun
patolojik bulguları ve internal ekoları
arasındaki ilişki analiz edilmiştir.
Bu çalışmada 3 cm çapından daha
küçük boyuta sahip, küçük palatal
tümörlerin preoperatif
değerlendirilmesi için, USG’nin en iyi
başlangıç inceleme tetkiki olduğu
vurgulanmıştır.
Bu çalışmalardan sonra, USG; çenelerdeki kemik içi lezyonların görüntülemesinde, endodontik orjinli periradiküler lezyonların değerlendirilmesi amacıyla kullanılmıştır.
2002 ve 2003 yıllarında
Cotti ve arkadaşları
yaptıkları çalışmalarda,
ultrasonografinin periapikal
lezyonların ayırımında
kullanılabileceği konusunda
pozitif bulguları rapor etmişlerdir.
Gundeppa ve arkadaşları ise;
yaptıkları çalışmada, dijital ve
konvansiyonel radyografilere göre
lezyonun boyutunu daha düşük
göstermesine rağmen, lezyonun kist
ya da granülom ayrımının
ultrasonografiyle yapılabileceğini
göstermişlerdir.
Daha sonraki yıllarda USG ve Doppler USG ile yapılan çalışmalar, USG’nin; periapikal lezyonların
yapısını belirlemede yararlı olduğunu ortaya koymuştur. Sonuç olarak; klinik çalışmalar, USG’nin
periapikal lezyonların değerlendirilmesinde umut veren bir tanısal teknik olduğunu göstermiştir. Bu
çalışmalar, periapikal lezyonların eko yapısı ve histopatolojik bulguları arasında kesin bir korelasyon
bulmuşlardır.
2009’da Sümer ve arkadaşları tarafından yapılan, 20 hastada tespit edilen 22 kemik içi lezyonun,
USG ve Doppler USG bulgularının histopatolojik bulgularla korelasyonunun değerlendirildiği bir çalışma yapmışlardır
USG’nin cerrahi
prosedürden önce
çenelerdeki kemik
içi lezyonların
içeriği ile ilgili
doğru bilgi verebileceği
USG’nin; çenelerdeki
kemik içi lezyonların
değerlendirilmesinde,
düşük fiyat ve non-invaziv
bir yöntem olmasından
ötürü destekleyici bir
görüntüleme yöntemi olarak kullanılabileceği
Renkli ve Power
Doppler USG’nin
incelenilen
dokunun ve
çevresinin
vaskülarizasyonun
tespitinde kullanılabileceği
Kesin histolojik tanı ve USG bulguları arasında korelasyon bulunamamıştır.
USG’nin benzer radyolojik görüntülere sahip, kemik içi lezyonların son tanısında, cerrahi ya da biyopsi prosedürlerini elimine etmeyeceği vurgulanmıştır.
Çalışmamızda hasta sayısı
artırılmıştır ancak bizim
çalışmamızda da malign
özellikte bir lezyona rastlanılamamıştır.
Çalışmamızda USG bulgularıyla histopatolojik
bulgular arasında istatistiki olarak anlamlı bir
korelasyonun var olduğu tespit edilmiştir. Bizim
çalışmamızda; USG bulgularıyla histopatolojik
bulgular arasında, Sümer ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmadan farklı olarak, korelasyon bulunmasının
sebebi, bizim değerlendirdiğimiz vaka sayısının
fazla olması olabilir. Bu durum; çene lezyonlarının
kistik ya da solid yapısını ortaya koymada,
ultrasonografinin başarılı olduğunu
göstermektedir.
RDUS; incelenilen dokuda kan akımının varlığını, yönünü ve hızını değerlendirme fırsatı
sunar. Vaskülarizasyon varlığının tespiti, lezyonun solid ya da vasküler kaynaklı olmasının
belirlenmesinde yarar sağlayabilir.
Bizim çalışmamızda; kistlerin % 37.5’inde, tümör ve benzeri lezyonların % 63.6’sında
vaskülarizasyon varlığı saptanmıştır. Kistlerin çoğunluğunda eksternal vaskülarizasyon
saptanmışken, tümör ve benzeri lezyonların çoğunda internal ve internal-eksternal
vaskülarizasyon bir arada saptanmıştır.
Sümer ve arkadaşları Doppler USG’nin incelenilen
dokunun ve çevresinin vaskülarizasyonun tespitinde
kullanılabileceğini, yaptıkları çalışmada
belirtmişlerdir. Bu çalışmada; kistik ve semisolid
USG görüntüsüne sahip lezyonlarda
vaskülarizasyona rastlanmazken, solid görünüme
sahip lezyonlarda, internal ve eksternal
vaskülarizasyon varlığına rastlanılmıştır. Ayrıca; bu
çalışmada, solid USG görüntüsüne sahip ve internal
vaskülarizasyon gözlenen lezyonlardan bir tanesinin
radiküler kist tanısı aldığı belirlenmiştir.
Cotti ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; internal
vaskülaritenin varlığının, granülom-kist ayrımının
yapılmasında yararlı olduğu gösterilmiştir.
USG görüntüsünün belirginliği
% 60 İYİ
Lezyonun lokasyonu
Bukkal kemikteki
perforasyonun ya da
incelmenin miktarı
Lezyonun boyutu
İnternal Ekojenite
İnsiziv
kanal kisti ( 2 adet)
KOT
Lezyon içerisinde kar
yağışını andırır bir şekilde
hareketlenmenin
gözlendiği, izoekoik ve
izoekoik + hiperekoik
(mikst) bir yapıda internal ekojenite
Epitel artıkları
Keratin içeriği
Mukotik
kıvamdaki kist içeriği
Debrisler
Palatal kemikte defekt
Lezyonun ultrason
karakteristiğinin kistik yada
solid bir yapıda olduğunu
göstermede yardımcı olabilecek bir bulgudur.
Akustik direnci farklı olan iki
doku arasından ses
dalgasının geçerken, ses
dalgasının kırılmasından dolayı oluşur.
Posterior duvar
ekojenitesindeki artış
Kemik rezorpsiyonu baskısını
Posterior eko varlığı
Çalışmamızda
posterior eko
varlığının palatal-
lingual perforasyonu
gösterdiğini kabul
ettiğimizde, USG’nin
lingual-palatal
perforasyon varlığının
göstermede
istatistiksel olarak
DVT bulgularıyla
uyum gösterdiği
bulunmuştur.
Bukkal ekspansiyon ve perforasyonun tespitinde DVT ve USG bulgularının uyumu
Çalışmamızda bukkal
ekspansiyonun
belirlenmesinde USG
bulguları DVT
bulgularıyla uyumlu değildir.
USG ile yalnızca probun boyutu
kadar bir alanda görüntüleme
yapılmasından dolayı, geniş
boyutlu lezyon alanlarında
ekspansiyonun fark edilememesi olabilir.
Çalışmamızda bukkal
perforasyonun
belirlenmesinde USG
bulguları DVT
bulgularıyla uyumlu değildir.
Kortikal kemik tabakasının çok
inceldiği durumlarda elde edilen
USG görüntüsünde, kortikal kemik
tabakasının varlığının
belirlenememesi olabilir.
DVT ve USG ile lezyonların üç düzlem üzerindeki boyutsal ölçümleri ve birbirleriyle olan uyumu
DVT kemik
lezyonlarının boyut
ve hacmini
ölçmede güvenilir
ve pratik bir metottur.
Gundeppa ve arkadaşları tarafından yapılan
çalışmada, periapikal lezyonların USG ile elde
edilen boyutlarının konvansiyonel radyografi
ve dijital radyografi ile elde edilen boyutlarla
uyumu değerlendirildiğinde, USG’nin
konvansiyonel ve dijital radyografi
teknikleriyle karşılaştırıldığında, doğru bir
ölçüm sonucu verdiği saptanırken, onlara
göre lezyonun boyutlarını daha düşük olarak
verdiği belirlenmiştir.
Bizim çalışmamızda; DVT ve USG ile
yapılan boyutsal ölçümlerin birbiriyle
korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir.
DVT ve USG ile üç düzlem üzerinde
yapılan ölçümlerde MD ve AP boyut
ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı
bir fark yokken, Sİ boyut ölçümünde
istatistiksel olarak anlamlı bir fark
varlığı saptanmıştır. Sİ boyutta DVT’de
elde edilen ölçümlerin daha fazla
olduğu belirlenmiştir. Bunun sebebi
olarak; anatomik sebepler, lezyon
boyutunun büyüklüğü ve lezyonun
kemik içerisindeki pozisyonundan
dolayı probun lezyon boyutunu tam
olarak ölçememesi gösterilebilir.
DVT; lezyonun lokasyonun,
boyutunun, periferal
marjinlerinin, çevre yapılarla
olan ilişkisinin, internal
yapısının ve dansitesinin
değerlendirilmesinde, üç boyut
üzerinde bir değerlendirme imkânı sunar.
USG; invaziv olmayan, iyonize
radyasyon riski barındırmayan,
gerçek zamanlı görüntü oluşturma
imkânı sağlayan, ucuz bir
görüntüleme yöntemidir. Herhangi
bir cerrahi uygulamadan önce,
çenelerdeki lezyonun içeriği, boyutu
ve Doppler USG özelliğiyle lezyonun
vaskülarizasyonu ve çevre vasküler
yapılarla olan ilişkileri hakkında bilgi
sağlayarak; lezyon
görüntülemesinde, DVT’nin
sağlayamadığı, ilave bilgiler
sağlayabilir.
Sonuç olarak;
DVT ve USG ile lezyonların üç düzlem üzerinde yapılan boyutsal ölçümlerinin birbiriyle
korelasyon gösterdiği saptanmıştır. DVT ve USG ile üç düzlem üzerinde yapılan
ölçümlerde; MD ve AP boyut ölçümlerinde, istatistiksel olarak anlamlı bir fark yokken,
Sİ boyut ölçümünde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu saptanmıştır. Sİ
düzlem üzerinde elde edilen boyutsal ölçümlerin, DVT’de daha yüksek olduğu tespit
edilmiştir.
Lezyonların bukkal ve lingual-palatinal kortikal kemik üzerinde sebep oldukları
değişikliklerin değerlendirilmesinde; DVT ve USG bulguları arasında; bukkal
ekspansiyon ve perforasyonun belirlenmesinde uyum bulunamazken, palatinal-lingual
perforasyonun belirlenmesinde uyumluluk tespit edilmiştir.
Lezyonların USG karakteristiğini belirleyen bulgularla, histopatolojik bulgular arasında
bir korelasyonun var olduğu tespit edilmiştir. Bu durum, USG’nin kistik ve solid
lezyonları ayırt etmede başarılı olduğunu göstermektedir.
USG; iyonize radyasyon riskinden dolayı DVT incelemesinde sakınca bulunan çocuk ve
hamile hastalarda; bukkal kortikal perforasyon ya da incelmeye sebep olan kemik içi
lezyon görüntülemesinde, bir seçenek olarak düşünülebilir.
Yaptığımız bu çalışmadan elde edilen bulgular, bir standart elde edebilmek için, her
lezyon veya lezyon grubuna yönelik farklı çalışmaların da yapılması gerektiğini
göstermiştir.
USG; çenelerde, bukkal kortikal perforasyon ya da incelmeye sebep olan kemik içi
lezyonların teşhisinde ve tedavi planlamasında, DVT ile birlikte destekleyici bir
görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir.