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DOLORI ADDOMINALI ED
EMERGENZE CHIRURGICHE
PROF. ALFONSO PAPPARELLA
CHIRURGIA PEDIATRICA
II UNIVERSITA’ DI NAPOLI
CASO CLINICO
DOLORE ADDOMINALE SENZA
EVIDENZE OBIETTIVE
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� Piccolo dell’età di 7 A si presenta con dolore riferiro nella regione dello stomaco e febbre da 24 ore.
� Somministrato Paracetamolo. No storia di nausea , vomito o diarrea. Alvo chiuso alle feci da tre giorni. Il dolore veniva riferito all’epigastrio dal paziente.
� E.O. :
� Paziente non in distress , attivo.
� No adenopatie.
� Cuore regolare .
•Murmure vescicolare presente su tutto l’ambito polmonare.
•Addome : tensione evocata in regione epigastrica.
•Peristalsi presente.
•No Epatosplenomegaliao masse.
•Regioni inguino-scrotali nella norma.
•Esplorazione rettale negativa
•Occultest negativo.
•Esami di laboratorio : indici di flogosi lievemente alterati.
•Viene richiesto un rx addome con contrasto.
•L’indagine fu interpretata come non contributiva.
•Poiché si sopettò che il dolore addominale fosse stato causato
da stipsi, fu prescritto al paziente un programma di clisteri.
Dopo tale terapia miglioramento della sintomatologia con
evacuazioni abbondanti. L’esame obiettivo continuava a essere
favorevole. Dimesso
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•A casa ancora febbre e leggero aggravamento del dolore
addominale.
•Nuovo ricovero : riprese in considerazione le vecchie
radiografie.
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•Diagnosi : Infiltrato polmonare del lobo inferiore di
sinistra ( aspetto mediale ).
•Le radiografie mostreranno come verificare questa
diagnosi che si dimostra con un addensato pressochè
di forma triangolare che si può sovraporre
all’immagine cardiaca. L’immagine laterale avrebbe
in questo caso tolto ogni dubbio ma questa non era
stata eseguita in quanto le radiografie erano parte di
un esame addominale.
•Terapia antibiotica e graduale risoluzione dei
sintomi
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PUNTI DI DISCUSSIONE E
DI INSEGNAMENTO� CAUSE DI DOLRE ADDOMINALE NON
CORRELATE CON L’ADDOME (
POLMONITE, PNEUMOTORACE,
PERICARDITE, MALATTIE VERTEBRALI,
KETOACIDOSI DIABETICA )
� INVAGINAZIONE,VOLVOLO,PANCREATITE
,TORSIONE OVARICA,TORSIONE
TESTICOLARE
CAUSE CHIRURGICHE DI
DOLORE ADDOMINALE
NELL’INFANZIA� APPENDICITE ACUTA
� INVAGINAZIONE
� PERITONITE
� ERNIA STROZZATA
� AFFEZIONI UROLOGICHE
� MEGACOLON CONGENITO
� DIVERTICOLO DI MECKEL
� TUMORI
� TORSIONE PEDUNCOLO OVARICO O TESTICOLARE
� PANCREATITE ACUTA E ULCERAPEPTICA
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LA STORIA CLINICA E’ LA PRIMA E
PIU’ IMPORTANTE INFORMAZIONE
NEL MANAGEMENT
DELL’ADDOME ACUTO
DELL’INFANZIA
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ESORDIO DEL D. A.
� ACUTO ( EVENTI ISCHEMICI :
VOLVOLO,INVAGINAZIONE,
TORSIONE OVARICA E TESTICOLARE)
� PROGRESSIVO O CRESCENTE
(APPENDICITE O STIPSI)
� INTERMITTENTE : INVAGINAZIONE
DOLORE ADDOMINALE
� PERITONITE : PEGGIORAMENTO DEL
DOLORE CON GLI ATTI DEL RESPIRO
� APPENDICITE : DOLORE VAGO IN
REGIONE OMBELICALE , CHE
PROGRESSIVAMENTE SI LOCALIZZA IN
FOSSA ILIACA DX
� ANNOTARE LA CRONOLOGIA DEI SINTOMI
: SE DOLORE PRIMO SINTOMO,E’
VEROSIMILE UN ADDOME CHIRURGICO.
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LOCALIZZAZIONE D.A. E
DIAGNOSI
� EPIGASTRICO
( GASTROENTERITE,APPENDICITE IN
FASE PRECOCE ,ULCERA PEPTICA ,
PANCREATITE)
� PERIOMBELICALE : APPENDICITE
PRECOCE,GASTROENTERITE,D.A.
NON SPECIFICO, COLITE.
LOCALIZZAZIONE D.A. E
DIAGNOSI
� ADOMINALE BASSO
(STIPSI,IVU,APPENDICITE PELVICA)
� FOSSA ILIACA DX ( APPENDICITE ,
ENTERITE INFETTIVA, DOLORE
TESTICOLARE,ROTTURA
FOLLICOLARE O TORSIONE
OVARICA)
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LOCALIZZAZIONE D.A. E
DIAGNOSI
� FOSSA ILIACA SN ( STIPSI,D.A. NON
SPECIFICO, PATOLOGIA OVARICA O
TESTICOLARE)
� FIANCO ( COLICA RENALE ,
APPENDICITE RETROCECALE)
VOMITO
� DOLORE ADDOMINALE DOPO VOMITO
PROFUSO
� DOLORE ADDOMINALE SEVERO INDUCE
VOMITO
� COLORE E TIPO INDICANO IL LIVELLO
DELL’ARRESTO DEL TRANSITO
� VOMITO BILIARE E’ QUASI SEMPRE
INDICATIVO DI OSTRUZIONE MECCANICA
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CARATTERISTICHE
DELL’ALVO
� STIPSI OSTINATA : DOLORE LOCALIZZATO
IN FOSSA ILIACA SN ( CAUSA PIU’
COMUNE).
� DIARREA PROFUSA E LIQUIDA :
GASTROENTERITE
� DIARREA ASSOCIATA CON APPENDICITE :
PICCOLE EMISSIONI DI FECI LIQUIDE
DOVUTE ALLA INFIAMMAZIONE PELVICA
E RETTALE
CARATTERISICHE DELL’ALVO
� INVAGINAZIONE : INIZIALI FECI
NORMALI ED IN SEGUITO (24 HR)
MISTE A MUCO E SANGUE (
GELATINA DI RIBES )
� SHIGELLOSI E SALMONELLOSI
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COMUNI CAUSE DI
SANGUINAMENTO RETTALE
BUONE CONDIZIONI GENERALI
� SANGUE NON DIGERITO INTORNO
ALLE FECI : RAGADE ANALE -
POLIPO RETTALE
� FECI CO SANGUE ROSSO MATTONE :
DIVERTICOLO DI MECKEL
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COMUNI CAUSE DI
SANGUINAMENTO RETTALE
CONDIZIONI GENERALI SCADUTE
� DIARREA CON MUCO E SANGUE :
GASTOENTERITE – INVAGINAZIONE ,
MICI
� EMATEMESI E MELENA : ULCERA
PEPTICA, VARICI ESOFAGEE,
VOLVOLO
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STORIA CLINICA : RIASSUNTO
� COMPARSA , CARATTERE LOCALIZZAZIONE, CRONOLOGIA DEL DOLORE
� CARATTERISTICHE DEL VOMITO SE PRESENTE
� SINTOMATOLOGIA IN ALTRI FAMILIARI
� CARATTERISTICHE DELL’ALVO
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ESAME CLINICO
� BAMBINO ATTIVO
� MUCOSITE : SOSPETTARE UNA POLMONITE
� ADDOME DISTESO E RESPIRO SUPERFICIALE : ADDOME CHIRURGICO
� ERNIA INGUINALE STROZZATA : SCROTO GONFIO E ARROSSATO
ESAME CLINICO
� ASCULTAZIONE PERISTALSI
INTESTINALE: ASSENTE PERITONITE
� PERISTALSI AUMENTATA CON FEBBRE E
DIARREA PUO’ INDICARE UNA
GASTROENTERITE
� PERISTALSI TURBOLENTA
INTERVALLATA DA ASSENZA PUO’
INDICARE UNA OSTRUZIONE
INTESTINALE
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ESAME CLINICO
� DIFESA MUSCOLARE
� SEGNO DI DANCE: FOSSA ILIACA DX
VUOTA NELLA INVAGINAZIONE
� FECALOMA PALPABILE IN FOSSA
ILIACA SN
� ESPLORAZIONE RETTALE
� TEMPERATURA CORPOREA
ESAMI DI LABORATORIO E
STRUMENTALI
� VALUTAZIONE EMATOLOGICA COMPLETA
: TESTS NON SPECIFICI CHE NON
LOCALIZZANO LA PATOLOGIA PRIMITIVA
� ESAME URINE
� RX DIRETTA ADDOME : OSTRUZIONE
INTESTINALE , APPENDICOLITI, LITIASI
RENALE ,ARIA LIBERA IN PERITONEO,
LIVELLI
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ESAMI DI LABORATORIO E
STRUMENTALI
� ECOGRAFIA : DIAGNOSI DI
APPENDICITE , INVAGINAZIONE O
MALROTAZIONE
� RX ESOFAGO O CLISMA :
MALROTAZIONE O INVAGINAZIONE
� CT: PATOLOGIA TUMORALE
ESAMI DI LABORATORIO E
STRUMENTALI� MOLTE DIAGNOSI SONO FATTE SULLA SCORTA DELLA STORIA E DELL’ESAME CLINICO
� GLI ESAMI DI LABORATORIO AIUTANO NEL MANAGEMENT MA SPESSO NON NELLA DIAGNOSI
� UTILITA DELL’ECOGRAFIA : ECOGRAFISTA ESPERTO
� CT : MASSE ED ASCESSI
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Evidence-based Medicine (EBM) -
medicina basata sulle evidenze
Integrare l'esperienza del medico con le migliori evidenze scientifiche disponibili dalla
letteratura"
ricercare (utilizzando i moderni strumenti d'informazione biomedica), valutare criticamente (grazie a competenze di epidemiologia clinica) ed applicare al
paziente individuale i migliori risultati della letteratura
Studi
oObiettivo Disegno
Eziol
ogia
Individuare la responsabilità di un agente ambientale o farmacologico
nel determinismo di malattia
Studi di coorte e studi
caso-controllo
Diag
nosi
Definire la performance dei test diagnostici Studi cross-sectional
Prog
nosi
Definire la storia naturale delle malattie ed individuare la potenza dei
fattori prognostici
Studi longitudinali di
coorte
Terap
ia
Valutare l'efficacia dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi Studi clinici randomizzati
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L'informazione biomedica rilevante viene
definita POEMs - Patient- Oriented
Evidence that Matters -
� Deve essere potenzialmente utile per la propria pratica clinica.
� Deve essere un'informazione patient-oriented, cioè riguardare interventi sanitari su end-points clinicamente significativi (eventi maggiori, mortalità, qualità di vita). La maggior parte dell'informazione biomedica è invece disease-oriented, cioè migliora la conoscenza delle malattie, ma non fornisce indicazioni di comportamento clinico.
� Deve essere incorporabile nella pratica clinica, modificandola.
Appendicite
� E’ una delle emergenze chirurgiche più comuni,
con una incidenza massima fra gli 8 e gli 11 anni
� 6-11% della popolazione
� processo morboso che colpisce l’appendice
vermiforme, segmento intestinale che origina dalla
porzione iniziale dell’intestino crasso in
prossimità della congiunzione tra quest’ultimo e
l’intestino tenue
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Appendicite
� lume appendicolare può ostruirsi con
conseguente ristagno di batteri e materiale
fecale con proliferazione dei germi e
comparsa di una reazione infiammatoria a
carico della mucosa appendicolare con
formazione di pus.
Appendicite
� Iniziale raccolta di pus all’interno del lume appendicolare con distensione del viscere e comparsa di dolore. In questa fase frequentemente il bambino riferisce il dolore in sede peri-ombelicale (appendicite semplice o catarrale: tumefazione, edema, iperemia del viscere).
� Progressione della infiammazione a tutti gli strati della parete viscerale con formazione di piccoli ascessi intraparietali e compromissione dell’apporto sanguigno (appendicite flemmonosa).
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Appendicite
� Il processo flogistico si estende a tutta la parete del viscere determinandone la perforazione con fuoriuscita del materiale purulento infetto nel cavo peritoneale. (appendicite gangrenata, diffusione dell’infezione a tutto il cavo peritoneale e conseguente peritonite).
Appendicite
� decorso clinico descritto è tanto più rapido
quanto più il bambino è piccolo
� dolore epigastrico o periombelicale
� nausea o vomito
� aumento della temperatura
� contrattura di difesa nel quadrante inferiore
destro
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Appendicite
� progressione della sintomatologia dolorosa
� anoressia e comportamento del bambino.
Diagnosi
� Storia clinica
� Obiettività
� VES -conteggio dei globuli bianchi
neutrofili (emocromo) che, se elevati,
rappresentano un dato a sostegno della
diagnosi di appendicite.
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APPENDICITE
� anoressia
� dolore viscerale non specifico spesso riferito in
regione periombelicale : dolore prodromico nel
99% pz.
� il vomito segue al dolore
� 15% appendici in posizione atipica : in questi casi
il trasferimento del dolore dall’ombelico in fossa
iliaca dx non e’ sempre presente
APPENDICITE
� diarrea paradossa
� adolescente in fase premestruale
� coscia dx distesa
� dolore e difesa muscolare
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ESAMI DI LABORATORIO E
STRUMENTALI
appendicite
� cbc , es urine, beta hcg
� aumento dei g.b.> 10000. 89% appendicite acuta ,
93% perforata
� appendicoliti : 5%
� ecografia : afidabilita’ nel 90 - 96 % dei casi
� rx torace : polmonite basale
� rx diretta:anse intestinali distese
APPENDICITE : D.D.
� gastroenterite: vomito e diarrea precedono il dolore
� ivu: sintomatologia urinaria
� linfoadenite : segni prodromici infezione prime vie resp.
� mici
� patologia pelvica
� diverticolo meckel
� polmonite , tumori.
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FILM
The diagnosis of Appendicitis : an
evolving paradigm Pediatrics vol. 113 Jan 2004 , pp 130-132
� EBM adoperata solo da una parte degli
operatori
� Problemi: 5-15 % negativi 33%
perforazione
� Obiettivi : aumentare la sensibilità
diagnostica
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Diagnosi : US
� Vantaggi : portatilità , no radiazioni , veloce
, modesto incremento dei costi
� Svantaggi : Uso limitato negli adolescenti
obesi , altamente operatore dipendente
Diagnosi : TC
� Vantaggi : Riduzione delle appendiciti
negative al 4,1 % e perforazione 14,7 %
� Analisi dei costi giustificata
� Esposizione a radiazioni : induzione di
neoplasia
� Applicazione in casi selezionati
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The diagnosis of Appendicitis : an
evolving paradigm Pediatrics vol. 113 Jan 2004 , pp 130-132
� Valutazione pediatrica e chirurgica
� Appendicectomia se la diagnosi è chiara
� Nel caso di incertezza diagnostica è indicato un periodo di osservazione e di idratazione con integrazione di esami diagnostici ( US , TC)
� Outcome dei pazienti ottimale con clinici ed istituzioni accreditate
Suspected appendicitis in children : in search of
the single best diagnostic test
G. Taylor Radiology 2004 ; 231 : 293-295.
La rimozione di una appendice normale non è
una procedura scevra da complicanze :
Maggiore durata dell’ospedalizzazione ( 5,8
vs 3,6 g), maggiore costo , maggiori
complicanze infettive
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Suspected appendicitis in children : in search of
the single best diagnostic test
G. Taylor Radiology 2004 ; 231 : 293-295.
Ecografia
� 10000 pazienti
� Specificità 88-99% , accuratezza 82-99 %
� Sensibilità 50-100 %
Una ecografia negativa non esclude una appendicite fino a quando non viene visualizzata l’appendice normale. Il grado di visualizzazione varia in
letteratura dal 98 al 22 %
Suspected appendicitis in children : in search of
the single best diagnostic test
G. Taylor Radiology 2004 ; 231 : 293-295.
Un protocollo diagnostico dovrebbe includere
una doppia metodica : US e TC
� Sensibilità e specificità 94 %
� Valore predittivo negativo 90% , positivo
97%
� Accuratezza 94 %
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Suspected appendicitis in children : in search of
the single best diagnostic test
G. Taylor Radiology 2004 ; 231 : 293-295.
“It depends “
� Risorse disponibili in ospedale
� Differenza nei team medici
� Varianti tecniche di applicazione delle
metodiche
PEDIATRICS Vol. 113 No. 1 January 2004, pp. 29-
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The Diagnosis of Appendicitis in Children:
Outcomes of a Strategy Based on Pediatric
Surgical Evaluation
Ann M. Kosloske, MD, MPH*, ,||, C. Lance Love,
MD*, James E. Rohrer, PhD , Jane F.
Goldthorn, MD*, ,|| and Stuart R. Lacey, MD*, ,||
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A Comparison of Protocols for Diagnosis of Appendicitis
Stud
y
Basis of
Diagnosis
No.
of
Patie
nts
A
ge*
(y)
Sensi
tivity
(%)
Speci
ficity
(%)
PP
V
(%
)
NP
V
(%
)
Accu
racy
(%)
Negative
Appendix
(%)
Rao8 CT scan 100 28 98 98 98 98 98 13
Wey
ant
et al9
CT scan 625 35 96 16 90 NS 88 12
Peña
et al3US + CT 139 3–
21
94 94 90 97 94 12
Pres
ent
stud
y
Clinical +
selective
imaging
356 9.
6
99 92 95 99 97 5
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Epidemiologic Measures of Pediatric Surgical Protocol and of Imaging
Techniques for Diagnosis of Appendicitis in This Series
Basis of
Diagnosis
No. of
Patients
Sensitivi
ty (%)
Specifici
ty (%)
PPV
(%)
NPV
(%)
Accurac
y (%)
Pediatric
surgical
protocol
356 99.5 92.5 95.0 99.3 96.6
US 112 76.5 88.4 88.6 76.0 81.9
CT scan 70 87.2 80.0 93.2 66.7 90.3
PPV indicates positive predictive value; NPV, negative predictive value.
Diagnoses of 146 Children and Adolescents Who Did Not Have
Appendicitis
Diagnosis No. of Patients
Gastroenteritis 54
Constipation 31
Abdominal pain 23
Viral syndrome 9
Ovarian cyst 7
Pneumonia 6
Pharyngitis/strep 4
Mesenteric lymphadenitis 2
Pancreatitis 2
Pyelonephritis/urinary tract infection 2
Other* 6
Total 146
* 1 each: abdominal wall strain, diabetic ketoacidosis, dysmenorrhea,
infectious mononucleosis, vomiting (unspecified), and not recorded.
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APPENDICITE : D.D.
� GASTROENTERITE: VOMITO E DIARREA PRECEDONO IL DOLORE
� IVU: SINTOMATOLOGIA URINARIA
� LINFOADENITE : SEGNI PRODROMICI INFEZIONE PRIME VIE RESP.
� MICI
� PATOLOGIA PELVICA
� DIVERTICOLO MECKEL
� POLMONITE , TUMORI.
CHIRURGIA PEDIATRICA
� WWW.UNINA2.IT/CHIRURGIAPEDIATRICA/
� ORARI AMBULATORI: MARTEDI’ CENTRO
STORICO VIA L. DECRECCHIO 2 TEL
0815665426 ORE 9-11
� GIOVEDI : II POLICLINICO EDIFICIO 11
CLIN.PED.VIA PANSINI 5 NAPOLI ORE 9-11
TEL. 0815666685-6690-6688
� EMAIL: [email protected]
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