1
Pharmaceutical care for anticoagulanted:
Experiences from an outpatients clinic based on
case studiesเภสั�ชกรหญิง เนาวคุ�ณ อรยพิมพิ�M.Sc. in Pharm (Clinical Pharmacy)
ศู�นย�ห�วใจสัรกติ์�ฯ มหาวทยาลั�ยขอนแก#น
2
ชายไทยคุ�# อาย� 38 ปี&Diagnosis severe mitral stenosis and tricuspid regurgitation with impair LV (EF 26%)25/1/51 MVR with TV repaired
Case 1
3
Home med. (9/2/51)
1.Warfarin 3 mg 1*1 hs (21 mg/week)
2.Furosemide 40 mg 1/2*1 hs
3.Paracetamol 500 mg 2 tab prn. q 4-6 hr.
4.FBC 1*3 pc
INR 1.29
4
BP 102/60, BW 57 kg, HR 100 mmHg
1.Warfarin 3 mg 1*1 hs (21 mg/week)
2.Furosemide 40 mg ½*1 pc
3.Digoxin 0.25 mg ½*1 pc
4.B1-6-12 1*3 pc
F/U 2 week INR 3.39 (21 mg/week)
5
1. Warfarin ……..
2. Furosemide 40 mg 1*1 pc
3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc
4. Digoxin 0.25 mg 1/2 *1 pc
5. B1-6-12 1*3 pc
6. Atenolol 25 mg 1/2*1pc
7. Amiodarone 200 mg 1*1 pc (7 days)
f/u 2 weeks
Warfarin 3 mg/day (21 mg/week) INR 3.23
6
Warfarin 3 mg/day INR 3.23
วั�นน��จะปรั�บขนาดยา warfarin หรั�อไม่�
a.ไม่�ปรั�บขนาดยาb.ปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่ข��นc.ปรั�บขนาดยาลดลง
7
1. Warfarin 5 mg ½*1 hs
2. Furosemide 40 mg 1*1 pc
3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc
4. Digoxin 0.25 mg ½*1 pc
5. B1-6-12 1*3 pc
6. Atenolol 25 mg ½*1pc
7. Amiodarone 200 mg 1*1 pc (7 days)f/u 2 weeks
Warfarin 3 mg/day INR 3.23
17%
8
Analysis of Analysis of IndependentIndependent Predictors Predictors of Warfarin Doseof Warfarin Dose
Variable Change in Warfarin Dose P value
Target INR, per 0.5 increase 21%<0.0005
BMI, per SD 14% <0.0001
Ethnicity (African-American, [Asian]) 13%, [ 10-15%] 0.003
Age, per decade 13% <0.0001Gender, Female 12%<0.0001
Drugs (Amiodarone) 24% 0.007
CYP2C9*2, per allele 19%<0.0001
CYP2C9*3, per allele 30%<0.0001
Adapted from Gage et al., Thromb Haemost, 2004
~ 30% of the variability in warfarin dose is explained by these factors
9
Amiodarone
CYP 1A2, 2C9, 3A4
Bleeding 2 weeks
1. Amiodarone 400 mg/day ลด dose warfarin 40%
2. Amiodarone 300 mg/day ลด dose warfarin 35%
3. Amiodarone 200 mg/day ลด dose warfarin 30%
4. Amiodarone 100 mg/day ลด dose warfarin 25%
10
BP 100/70 mmHg, HR 68 bpm, BW 55 kg
Warfain 2.5 mg (17.5 mg/week) INR 4.54
1. Warfarin 3 mg ½*1 hs (10.5 mg/week)
2. Furosemide 40 mg ½ *1 pc
3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc
4. Digoxin 0.25 mg ½*1 pc
5. B1-6-12 1*3 pc
6. Atenolol 25 mg 1*1pc
11
A. ไม่� Hold
B.ลดขนาดยาC. Hold warfarin 1-2 days
D.เพิ่��ม่ขนาดยาE. Hold warfarin 7 days
Hold warfarin ……..days
12
Recommendation for managing elevated INR
Hirsh J, et al. Circulation 2003;107:1692-711.
Ansell J, et al. Chest 2004;126:204-33.
BLEEDINGBLEEDING
INR VITAMIN K FFP WARFARIN NEXT INR
No bleeding
<5 None None
Hold 1-2 days. -- Adjust dose?
1-2 days
No bleeding
5-9None (No bleeding
risk) *None
Hold 1-2 days. --Adjust dose
1 day
Minor bleeding
<10 2.5 mg po NoneHold -----
Adjust dose
1 day
No bleeding or
minor bleeding
10-202.5-5.0 mg
poNone
Hold ----- Adjust dose
12-24 hours
Bleedingtendency
or bleeding
>205-10 mg IV
(<1 mg/min)
FFP? Hold6-12 hours
Serious bleeding
Target or
high INR
10 mg IV(<1
mg/min)FFP Hold
Following FFP
13
ควัรัเรั��ม่ยา warfarin ในขนาดกี่�� mg/dayA.Warfarin 1.5 mg/day
B.Warfarin 2 – 2.5 mg/day
C. Warfarin 3 mg/day
D.Warfarin 5 mg/day
E.ถู!กี่ทุ#กี่ข$อ
14
Current Daily Dose Current Daily Dose (mg)(mg)
2.0 2.0 5.05.0 7.5 7.5 10.010.012.512.5
WarfarinWarfarinINRINR Dose Adjustment*Dose Adjustment* Adjusted Adjusted
Daily Dose (mg)Daily Dose (mg)
1.0-2.01.0-2.0 Increase x 2 daysIncrease x 2 days 5.05.0 7.57.5 10.010.0 12.512.515.015.0
2.0-3.02.0-3.0 No changeNo change —— —— — — — — — —
3.0-6.03.0-6.0 Decrease x 2 daysDecrease x 2 days 1.251.25 2.52.5 5.05.0 7.57.510.010.06.0-10.06.0-10.0†† Decrease x 2 daysDecrease x 2 days 00 1.251.25 2.52.5 5.05.0
7.57.510.0-18.010.0-18.0§§ Decrease x 2 daysDecrease x 2 days 00 00 00 002.52.5
>18.0>18.0§§ Discontinue warfarinDiscontinue warfarin and consider and consider hospitalization/reversalhospitalization/reversal
of anticoagulationof anticoagulation
Dosage Adjustment Algorithm
† † Consider oral vitamin K, 2.5–5 mgConsider oral vitamin K, 2.5–5 mg§ Oral vitamin K, 2.5–5 mg§ Oral vitamin K, 2.5–5 mg
* Allow 2 days after dosage change for clotting factor equilibration. Repeat * Allow 2 days after dosage change for clotting factor equilibration. Repeat prothrombin time 2 days after increasing or decreasing warfarin dosage and prothrombin time 2 days after increasing or decreasing warfarin dosage and use new guide to management (INR = International Normalized Ratio). After use new guide to management (INR = International Normalized Ratio). After
increase or decrease of dose for two days, go to new higher (or lower) increase or decrease of dose for two days, go to new higher (or lower) dosage level (e.g., if 5.0 qd, alternate 5.0/7.5; if alternate 2.5/5.0, increase dosage level (e.g., if 5.0 qd, alternate 5.0/7.5; if alternate 2.5/5.0, increase
to 5.0 qd).to 5.0 qd).
15
1. Warfarin 3 mg ½*1 hs
2. Furosemide 40 mg ½ *1 pc
3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc
4. Digoxin 0.25 mg ½*1 pc
5. B1-6-12 1*3 pc
6. Atenolol 25 mg 1*1pc
f/u 1 mon,
16
19/6/51
1. Warfarin 3 mg 1*1 hs
2. Furosemide 40 mg ½ *1 pc
3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc
4. Digoxin 0.25 mg 1*1 pc
5. B1-6-12 1*3 pc
6. Atenolol 50 mg 1*1pc
7. Aspirin 60 mg 1*1 pc
8. Omeprazole 20 mg 1*1 ac
Warfarin 1.5 mg/day INR 1.88
BP 96/68 mmHg, HR 80 bpm, BW 54.5 kg
17
ผู้!$ป&วัยม่ากี่�อนน�ด ด$วัย4 วั�นกี่�อนม่าโรังพิ่ยาบาลผู้!$ป&วัยม่�อากี่ารัแน�นทุ$อง หายใจไม่�อ��ม่Orthropnea, neck vein engored Warfarin 3 mg 1*1 hs
INR 1.95AST 37
ALT 44
Albumin 4.2
18
สาเหตุ#ทุ�� INR ไม่�เพิ่��ม่เกี่�ดจากี่อะไรั
A.ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ�อยๆB.ผู้!$ป&วัยกี่�นสม่#นไพิ่รัรั�วัม่ด$วัยC.ผู้!$ป&วัยกี่�นยาน$อยกี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��งD.ห$องยาจ�ายยาผู้�ดแกี่�ผู้!$ป&วัยE.Order ใน OPD card ไม่�ตุรัง
กี่�บใบส��งยาF. ไม่�ทุรัาบ
19
1. Warfarin 3 mg 1*1 hs
2. Furosemide 40 mg ½ *1 pc
3. Spironolactone 25 mg 1*1 pc
4. Digoxin 0.25 mg 1*1 pc
5. B1-6-12 1*3 pc
6. Atenolol 50 mg 1*1pc
7. Aspirin 60 mg 1*1 pc
8. Omeprazole 20 mg 1*1 ac
Warfarin 3 mg
½ *1 hs
OPD card
ใบส��งยา
20
ผู้�(ปี)วยชายไทย อาย� 42 ปี& ปีฎิเสัธแพิ(ยา , no FH, no underlyingDiagnosis AR , MS เคุยม,ปีระว�ติ์ CVABW 56 kg, BP 100/70 mmHg, HR 92
bpm, K 4.3ALT 117, AST 112ได้(ร�บยาจากโรงพิยาบาลัแห#งหน12ง ด้�งน,3
Warfarin (2) 1x1 hsSimvastatin (20) 1x1 hsDigoxin 0.25 mg 1x1 pcFurosemide 40 mg 1x1 pcOmeprazole (20) 1x1 ac
Case 2
21
ยาท,2ได้(ว�นน,3 Warfarin (3) 1x1 hsAtenolol (25) 1x1 pcFurosemide 40 mg
1x1 pcOmeprazole 20 mg
1x1 acDigoxin ½ x1 pcBco 1x2 pc
22
INR 2.11BP 110/70 mmHg HR 80 bpm
AST 41, ALT 65, k =4.4ช�2งนน.ไม#ได้( pt. แขนขาอ#อนแรง
ยาท,2ได้(ว�นน,3 Warfarin (3) 1x1 hsAtenolol (25) 1x1 pcFurosemide 40 mg
1x1 pcOmeprazole 20 mg
1x1 acModuretic ½ x1 pcDigoxin ½ x1 pcBco 1x2 pc
23
INR 2.33
K 4.1 ,HR 70 ,BP 92/54 ,BW55
ยาท,2ได้(ว�นน,3 Warfarin (3) 1x1 hsAtenolol (25) 1x1 pcFurosemide 40 mg
1x1 pcOmeprazole 20 mg
1x1 acModuretic ½ x1 pcDigoxin ½ x1 pcBco 1x2 pc
24
S/P DVR
Home med.
1. Aspirin gr I 1*1 pc
2. Warfarin 5 mg ½*1 hs
3. Omeprazole (20)1x1ac
4. Furosemide (40) ½ x1 pc
5. Digoxin ½ x1 pc
6. Atenolol (25) 1x1 pc
7. Paracetamol 500 mg 2 tab prn. q 4-6 hr.
8. Ibuprofen (400) 1x3 pc
INR 1.68
17.5 mg/weeks
25
.INR
DURATION
ALTER NATIVEADD
GENERAL APPROACH *
.
Mechanical prostheses(1)
2.0-3.0
Indefinite
May add ASA 80
Mechanical prostheses, others
2.5-3.5
Indefinite
May add ASA 80
Mechanical prostheses(3)
2.5-3.5
Indefinite
Add ASA 80
Mechanical prostheses, with RF(2)
2.5-3.5
Indefinite
Add ASA 80
Adapted from Antithrombotic Therapy in Valvular Heart Disease—Native and Prosthetic: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Deeb N. Salem, Paul D. Stein, Amin Al-Ahmad, Henry I. Bussey, Dieter Horstkotte, Nancy Miller, and Stephen G. Pauker Chest 126: 457S-482S.
ACC/AHA Pocket Guidelines. Management of Patients with Valvular Heart Disease, 2006.
26
Warfarin 2.5 mg/day INR 1.82
S/P DVRValue Click
Warfarin (5) ½ x1 จ – ศ 1 x1 ส-อ
Digoxin ½ x1 pcFurosemide (40) ½ x1pc
Paracetamol 500 mg 2 tab prn. q 4-6 hr.
น�ด 4mon.
22.5 mg/weeks
28%
27
INR = 3.23
Value Click
แพิ่ทุย,ส��ง RM + B 1-6-12 1x2 pc
Orfarin (5) ½ x1 จ – ศ 1 x1 ส-อ
Digoxin ½ x1 pcFurosemide (40) ½ x1pcParacetamol (500) 2 tab prn
น�ด 4 mon.
น�ด 3/11/51
28
28851/ / ผู้�(ปี)วยมา ER ด้(วย typical chest pain with AF no HF, no edema
Refer จากี่โรังพิ่ยาบาลแห�งหน��ง R/O acute coronary syndrome
ได$ Isordil (5) SL digoxin IV
INR =1.68
29
สาเหตุ#ทุ�� INR ไม่�เพิ่��ม่เกี่�ดจากี่อะไรั
A. ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ�อยๆB. ผู้!$ป&วัยกี่�นสม่#นไพิ่รัรั�วัม่ด$วัยC. ผู้!$ป&วัยกี่�นยาน$อยกี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��งD.ห$องยาจ�ายยาผู้�ดแกี่�ผู้!$ป&วัยE. Order ใน OPD card ไม่�ตุรัง
กี่�บใบส��งยาF. Key ยาผู้�ด
30
INR = 3.23
Value Click
แพิ่ทุย,ส��ง RM + B 1-6-12 1x2 pc
Orfarin (5) ½ x1 จ – ศDigoxin ½ x1 pcFurosemide (40) ½ x1pcPara (500) 2 tab prn q 4-6 hr.
น�ด 4 mon.
Key ยาเป/น
31
แพิ่ทุย,ส��ง RM + B 1-6-12 1x2 pc
Orfarin (5) ½ x1 จ – ศ 1 x1 ส-อ
Digoxin ½ x1 pcFurosemide (40) ½ x1pcPara (500)
น�ด 4 mon.
32
INR = Case 3
หญิ�งไทุยค!� อาย# 67 ป1Diagnosis: Severe AS with Severe TR old CVA ~ 5 mon. with AF
ยาท,2ผู้�(ปี)วยได้(ร�บก#อนมาศู�นย�ห�วใจสัรกติ์�ฯ ASA V 1x1 pc
Simvastatin (20) 1x1 hs Atenolol (50) 1x1 pc
33
Using low, medium and high risk factors for thromboembolic
scoreLess
Validated, Weaker
Risk Factors
Moderate Risk
Factors
High Risk Factors
Female gender,Age 65-74 y, Coronary artery disease,Thyrotoxicosis
Age >75 y, Hypertension,Heart failure, LVEF <35%, Diabetes mellitus
Previous stroke, TIA, embolism Mitral stenosis, Prosthetic heart valve*
* If mechanical valve, target INR >2.5
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation .Circulation. 2006;114:e257-e354.
34
Risk CategoryRecommended
Therapy No risk factors Aspirin 81-325 mg daily
One moderate-risk factor
Aspirin 81-325 mg daily, or Warfarin (INR 2.0-3.0), target 2.5
Any high-risk factor,More than one moderate-risk factor
Warfarin (INR 2.0-3.0), target 2.5
Antithrombotic Therapy for Patient With Atrial
Fibrillation
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation .Circulation. 2006;114:e257-e354.
35
ยาทุ��ได$รั�บOrfarin (3) ½ x1 hsLorazepam (1) ½ x1 hsSimvatatin (20) 1x1 hsAtenolol (25) 1x1 pcLanoxin (0.25) ½ x1 pc
10.5 mg/week
36
INR 1.77 Cr 1.4, HR 86 bpm, BP 97/55 mmHg
ยาทุ��ได$รั�บLanoxin ½ x1 pcAtenolol (50) ½ x1 pcSimvastatin (20) 1x1 hsWarfarin (3) 1 ½ x1 จ - พิ่ – ศ
1x1 อ – พิ่ฤ – ส - อา
17.5 mg/week
37
INR 1.64
ม่า ER ด$วัย 2-3 day PTA ใจส��น ขาบวัม่ นอนรัาบไม่�ได$
Diagnosis: AF , Seve AS TR HF (Rt.side) Neck vein engored, edema Ext 2 +
38
ค�ดวั�าในผู้!$ป&วัยรัายน��ควัรัปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่รั$อยละเทุ�าไหรั�
A.รั$อยละ 5B.รั$อยละ 10
C.รั$อยละ 15
D.ไม่�ปรั�บยาย�งคงให$ขนาดเด�ม่
39
สาเหตุ#ทุ�� INR ไม่�เพิ่��ม่เกี่�ดจากี่อะไรัA.ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ�อยๆB.ผู้!$ป&วัยกี่�นสม่#นไพิ่รัรั�วัม่ด$วัยC.ผู้!$ป&วัยกี่�นยาน$อยกี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��งD.ห$องยาจ�ายยาผู้�ดแกี่�ผู้!$ป&วัยE.Order ใน OPD card ไม่�ตุรัง
กี่�บใบส��งยาF.ผู้!$ป&วัยหย#ดกี่�นยาเอง
40
Case 4
Case S/P MVR (30 กรกฎิาคุม 2548)
Warfarin (5) ½ x1 hsModuretic ½ x1 pcDigoxin ½ x1 pcLorazepam (1) 1 x 1 hsSenokot 2 x 1 hsParacetamol (500) 2 x prn
หญิงไทยคุ�# อาย� 67 ปี&
17.5 mg/week
41
Case S/P MVR (visit2)
INR = 3.86
Warfarin (5) ½ x1 จ - ศ ,Warfarin (5) ¼ x1 เสารั, และ อาทุ�ตุย,Moduretic ½ x 1 pcFBC 1x1 pcDigoxin ½ x1 pc
15 mg/week
42
Visit 3 INR 1.25
BP 100/66 mmHg, BW 49 kg , HR 86 bpm
Warfarin (5) 1x1 hs สล�บ ½ x1
Furosemide (40) ½ x1 pcLanoxin ½ x1 pc27.5
mg/week
15 mg/week
43
RM เด�ม่ + FBC 1x1 MTV 1x1 ASA I 1x1
Warfarin (5) 1x1 hs สล�บ ½ x 1 hs
Visit 4 INR 1.63
44
ค�ดวั�าในผู้!$ป&วัยรัายน��ควัรัปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่รั$อยละเทุ�าไหรั�
A.รั$อยละ 5B.รั$อยละ 10
C.รั$อยละ 15
D.ไม่�ปรั�บยาย�งคงให$ขนาดเด�ม่
45
เภส�ชกี่รัอยากี่ถูาม่อะไรัผู้!$ป&วัยA.ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ�อยๆB.ผู้!$ป&วัยกี่�นสม่#นไพิ่รัรั�วัม่ด$วัยC.ผู้!$ป&วัยกี่�นยาน$อยกี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��งD.ห$องยาจ�ายยาผู้�ดแกี่�ผู้!$ป&วัยE.หม่ออ�กี่โรังพิ่ยาบาลหน��งปรั�บยา
ให$ใหม่�F.ผู้!$ป&วัยหย#ดกี่�นยาเอง
46
RM เด�ม่ + FBC 1x1 MTV 1x1 ASA I 1x1
Warfarin (5) 1x1 hs สล�บ ½ x 1 hs
Visit 4 INR 1.63
Warfarin (3) 1x1 hs
27.5 mg/week
21 mg/week
47
Case 5
Case MS old CVA ~2 ปี& , HT ~2 ปี& สั�บบ�หร,2 ว�นลัะ 10 มวน มาปีระมาณ 40
ปี&, No HTOn Warfarin (3) 2x1 จ – ศู , Warfarin 1 ½ x1 สั – อา Simvastatin (20) 1x1 hs ASA (80) 1x1 pc Dilantin (100) 3x1 hsINR = 1.51
39 mg/week
48
น�ด Admit 29/9/51 for CAGBP 121/63 mmHg, HR 70 bpm, BT 37.4 , EF 49.54%TC 156, TG 126, HDL 37, LDL 94
49
ค�ดวั�าสาเหตุ#ใดทุ�� INR ในผู้!$ป&วัยรัายน��จ�งตุ5�าA.Drug interaction กี่�บ
phenytoin
B.ผู้!$ป&วัยล�ม่กี่�นยาบ$างC.Drug interaction กี่�บ
aspirin
D.กี่�นยาสม่#นไพิ่รั
50
หย�ด้ยา phenytoin มาปีระมาณ 1 week ก#อนมาโรงพิยาบาลั
ยากลั�บบ(านแพิทย� order
Warfarin (3) 2x1 จ – ศู , Warfarin 1 ½ x1 สั – อา
INR = 1.14
51
ในบทุบาทุทุ��เรัาเป/นเภส�ชกี่รั จะ consult แพิ่ทุย,เพิ่��อปรั�บเปล��ยนขนาดยาในผู้!$ป&วัยรัายน��หรั�อไม่�A.ไม่�ปรั�บเปล��ยนอะไรัB.ปรั�บขนาดยาลดลงC.ปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่ข��น
52
HM
Warfarin (4) 1x1 hs
Simvastatin (20) 1x1hs ASA (80) 1x1 pc
28 mg/week
39 mg/week
30 %
53
Case 6
Case S/P MVR หญิ�งไทุยค!�อาย# 68
ป1
BP 104/64,HR 60 , BW 63INR = 1.78
Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc
Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 hs
26.25 mg/week
54
INR = 3.34Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc
Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 ห
26.25 mg/week
55
INR = 3.42Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc
Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 ห
26.25 mg/week
56
INR = 4.48Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc
Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 hs
26.25 mg/week
57
INR 1.79BP 124/72 mmHg, HR 78 bpm, BW 61.5 kg
ในบทุบาทุทุ��เรัาเป/นเภส�ชกี่รั จะ consult แพิ่ทุย,เพิ่��อปรั�บเปล��ยนขนาดยาในผู้!$ป&วัยรัายน��หรั�อไม่�A. ไม่�ปรั�บเปล��ยนอะไรัB.ปรั�บขนาดยาลดลงC.ปรั�บขนาดยาเพิ่��ม่ข��น
58
INR = 4.48
Warfarin (5) ¾ x1 hsDigoxin ½ x1 pc
Moduretic ½ x1 pcLorazepam (1) 1x1 hs
Warfarin (5) ½ x1 hs
INR 1.79
59
Warfarin (5) ¾ x1 hs
Digoxin ½ x1 pcModuretic ½ x1
pcLorazepam (1)
1x1 hs
60
Case 7
ชายไทุยค!�อาย# 39 ป1Case MS, S/P MVR
Warfarin (5) ½ * 1 hsModuretic ½*1 pcParacetamol 2 tab prn q 4-6 hr.
17.5 mg/week
F/U 2 weeks
61
INR 2.05 17.5 mg/week
Warfarin (3) 1 * 1 hsModuretic ½*1 pc
62
2 ปี&ผู้#านไปี ผู้�(ปี)วยกนยาในขนาด้เด้ม คุ4อ
Warfarin (3) 1*1 hs แลัะม,คุ#า INR ปีระมาณ 2-2.5
ว�นน,3มาพิบแพิทย�ติ์ามน�ด้ ผู้�(ปี)วยม,อาการเหน42อยหอบ บ#อยๆ ปีระมาณ 1 ปี&ท,2ผู้#านมา
Echo: EF 15 %, poor LV systolic function
63
Diagnosis S/P MVR with dilated cardiomyopathyEcho: EF 11%
AST 45, ALT 18, Albumin 4.5
INR 2.22
Warfarin (3) 1 * 1 hsEnalapril (5) ½*1 pcSpironolactone (25) 1*1 pcDigoxin (0.25) ½*1 pcFurosemide (40) 1*1 pc
64
มาพิบแพิทย�ก#อนน�ด้ เหน42อยมากข13น นอนราบไม#ได้(NYHA class III-IV
Lung: fine crepitation both lower lung
AST 77, ALT 29
Total bili 4.4
Direct bili 1.4
Albumin 4.1
65
คุด้ว#าสัาเหติ์�ท,2ท6าให( INR ในผู้�(ปี)วยรายน,3สั�งข13นมาจากอะไรA.Drug interaction กี่�บ
digoxin
B.ผู้!$ป&วัยกี่�นยาม่ากี่กี่วั�าทุ��แพิ่ทุย,ส��ง
C.ภาวัะ CHF
D.EF ตุ5�า และกี่ารัทุ5างานของตุ�บไม่�ด�
E.ข$อ C, D
66
Factors Influencing Dose Response
Poor patient compliance Concomitant medications Levels of dietary vitamin K
(phylloquinone) Vitamin K supplement Hepatic dysfunction Congestive heart failure Hyper-Hypothyroidism Fever
Jacobs GL. Clin Geriatr Med 2006;22:17-32.
Ansell J, et al. Chest 2004;126:204-33.