Caregiver Day RegionaleGiornata del caregiver familiare
- Carpi, 25 maggio 2013 -
Mariella MartiniDirettore Generale
Azienda USL di Modena
Previsioni popolazione anziana residente in provincia di Modena.
Anni 2010-2020, 2010=100
Fonte: Regione E-R, Servizio Controllo strategico e Statistica
100
110
120
130
140
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
75e+ 80e+ 85e+ Totale popEtà
NumeroIndice
10
15
20
25
30
35
40
1971 1981 1991 2001 2009
1
2
3
>=4
Famiglie residenti nel comune di Modena
per numero componenti
Comune di Modena, annuario statistico 2009
Previsioni famiglie residenti in provincia di Modena
Fonte: Regione E-R, Servizio Controllo strategico e Statistica
0
90.000
180.000
270.000
360.000
2010 2013 2015 2020
Unipersonali Altre tipologie familiariN.
85.972 102.531
Le famiglie chiedono di essereaccompagnate/coadiuvate nellefunzioni familiari senza che ciòne espropri le competenzeQUESTO RICHIEDE una prospettivacostruttiva invece che istruttiva, nuovepolitiche e nuove competenzeprofessionali
NUOVI BISOGNI DELLEFAMIGLIE
Promozione della salute
70-80% dei pazientiCon il giusto supporto le
persone possono imparare a essere attivi protagonisti della loro
condizione
70-80% dei pazientiCon il giusto supporto le
persone possono imparare a essere attivi protagonisti della loro
condizione
Sanità di iniziativa
Evoluzione dei sistemi di cura come conseguenza dell’evoluzione dei bisogni di cura: stratificazione del bisogno
RICOVERI MODENA - EMILIA ROMAGNATasso di ospedalizzazione standardizzato x eta' * 1000 abitanti
170
188
217
177
194
230
1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Modena
Regione ER
PAZIENTI ASSISTITI A DOMICILIO
13276
15888
14139 15628
2004 2005 2006 2007 2008
Modena
Regione ER
Il bisogno che cambia►Incremento delle patologie croniche( 38,8%, 86,9
negli over 75) Incremento delle polipatologie (68,2% negli over 75) Nuove fragilità sociali Aumento delle patologie croniche nell'infanzia con
necessità di risposte specifiche e specialistiche Esigenze del paziente/utente/cittadino ( diritto alle
cure → alla salute)
Innovazione nei modelli assistenziali
Letti
Territoriali
PDTA non solo interdisciplinari ma anche con partecipazione di pazienti e socio-sanitario
Assistenza
Domiciliare Integrata
Ambulatori
Infermieristici
per la cronicità
Un’unica casa…
Casa della Salute: equipe multiprofessionale e infermiere pivot
Management delle M.Croniche
professional care
self care
Livello 33-5%
Elevata complessitàCase management
Livello 215-20%
Alto rischio di ospedalizzazione
Disease management
Livello 1 70-80%
Persone stabili, asintomatiche
Self-management
Domicilio: Infermieri, OSS, (MMG)
Casa della Salute: multiprofessionale, amb. Profili di rischio
Domicilio, CRA, Strutture riabilitative per ADL: Infermieri, OSS, fisioterapisti , Fisiatra, (MMG)
Live
llo D
istr
ettua
leLi
vello
Pro
vinc
iale
Hospice, 2068: Infermieri, Fisioterapisti, OSS, (MMG)
LD territoriale per pz. Stabili, : Infermieri, OSS, Fisiatra (MMG)
Expanded Chronic Care Model in RER
• Nuovi paradigmi nell’assistenza primaria
Dai vecchi ai nuovi paradigmi della assistenza primaria
Da medicina
Prestazionale Di attesa Occasionale Consumistica Dispersa Individuale
Esperienziale
A medicinaDi accompagnamentoProattivaProgrammataResponsabilizzanteLocalizzataDi gruppo, integrata
multiprofesionaleBasata sulle evidenze
Lo sviluppo della rete delle cure primarie nel PAL della AUSL di Modena
Obiettivo strategico dell’assistenza territoriale è quello della apertura delle Case della Salute che dovrà in prima luogo farsi carico del problema delle cronicità e della presa in carico proattiva della persona lungo quattro direttrici:
1. Implementazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria
2. Miglioramento del modello organizzativo delle Cure Primarie
3. Potenziamento della domiciliarità 4. Sviluppo delle Cure intermedie
I nuovi ruoli
MMG/PLS
Specialista
Infermiere OSS
Paziente Familiare, badante
Gate keeperCoordinatore, facilitatore, educatore
consulente, diffusore di saperi, collegamento con l’ospedale
Case manager, care giverConsapevole e competente nel
controllo della propria salute
Responsabile del benessere e della cura
Care giver
L’assistenza domiciliare è l'obiettivo prioritario
• È meglio per la persona malata • È meglio per il sistema
La famiglia e il care giver sono fondamentali per mantenere a casa le persone
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Ma la situazione sulle famiglie e care giver è in evoluzione … con aumento del carico
assistenziale • Molte procedure mediche sono diventate ambulatoriali e si è ridotta la
durata del ricovero con aumento dei carichi dei famigliari a casa • Le responsabilità sono sempre maggiori sui caregivers e famigliari • Il care giver deve imparare a fare attività sempre più complesse • La donna è spesso l'attore principale ed è percepita sempre come
responsabile per la cura • Il care giver è spesso anziano con problemi di salute • Le famiglie non vivono più in una vicina area geografica• Il costo emotivo è enorme• Le malattie croniche non hanno fine immediata• Un malato terminale ha una prognosi prevista, ma spesso la cura inizia
molto prima e i caregivers sono già fisicamente ed emotivamente esausti
• riduzione del numero di potenziali caregivers.• La mancanza di tenuta del care-giver è uno dei fattori che
maggiormente determinano l’istituzionalizzazione.
Migliorare il supporto • Il supporto al care-giver e in generale alla domiciliarità è
fondamentale per poter mantenere questi pazienti a domicilio
I rischi
Quindi….cosa cerchiamo di fare
Supportare la famiglia e il care-giver perche è fondamentale per poter mantenere la persona a casa
sostenere le capacità di ognuno di affrontare le difficoltà nel proprio modo
superare le barriere professionali, dipartimentali, strutturali, di servizio e creare soluzioni personalizzate all’interno di percorsi facilitati
Fornire:o ausili, presidi e attrezzature a domicilio o aiuti economici a sostegno della domiciliaritào soluzioni temporanee di sollievoo supporto psicologico o Supporto assistenziale ( relativo alla persona e
all’ambiente)o Adattamento domestico
Concretamente cosa cerchiamo di fare….
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Tutto questo come?
Le reti integrate di servizi nelle Case della Salute
relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale, salute pubblica).
Relazioni presidiate dall’infermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione.
I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all’interno della rete organizzativa (disease management e case management).
Gestione integrata delle patologie cronicheProgrammi attivi nei NCP e nelle Case della Salute (CdS): diabete scompenso cardiaco insufficienza respiratoria e BPCO insufficienza renale cronica TAO patologie psichiatriche minori pazienti cronici ad alto rischio di ospedalizzazione
Nel 43% delle CdS sono presenti sistemi di monitoraggio attivo dei pazienti (sistemi di recall, follow up telefonico, counselling infermieristico ambulatoriale e domiciliare, case management per pazienti complessi)
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Da sviluppare maggiormente in un’ottica di risposte integrate con il sociale nella direzione di una
comunità che si prende cura Migliorare l’ educazione, il training, le informazioni sulla malattia, in particolare
sul decorso e su cosa potrebbe accadere all’ammalato. In particolare assistenza alla dimissioni e istruzioni educazione alla gestione delle diverse malattie croniche e degli aspetti assistenziali educazione e gestione dei disturbi comportamentali educazione alla mobilizzazione supporto psicologico Brochures e materiali informativi siti
Migliorare la supervisione nel tempo, in relazione ai mutamenti della situazione
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Da sviluppare maggiormente Facilitare i sistemi di adattamento della casa
Migliorare il supporto alle famiglie gruppi di supporto in particolare nelle patologie e forte impatto emotivo ed assistenziale ( demenze, sla, malattie rare) Counseling famigliare
forme innovative di informazione/educazionesessioni educative online uso delle tecnologie disponibili telemedicina utilizzo di internet Forum
informazioni sui servizi, ma anche informazioni su aspetti economici e giuridici, alla luce del peso che tali questioni hanno sui caregiver.
Il coinvolgimento, l’integrazione e la continuità dei professionisti ( medico di MG, infermiere, assistente sociale, OSS, ecc)
La strutturazione dell’infermiere case manager
Trovare il modo di supportare ulteriormente
• educare il care giver alla necessità di essere in grado di accettare l'aiuto
• Incoraggiare la piena utilizzazione dei contributi• Mantenere l'equilibrio nel sistema familiare• Per essere un “buon assistente ", non mettere i
propri bisogni come ultimi
Tutti i caregivers
La famiglia
Il care giver primario
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In conclusione sviluppare le azioni a diversi livelli
Col contrib
uto dei
professionisti
e delle
istituzio
ni
Col contributo delle
associazioni di
volontariato e l’utilizzo di
tutte le risorse del
territorio