CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAR
DR. CRISTINA GRIGORESCUDR. CRISTINA GRIGORESCUŞEF LUCRĂRIŞEF LUCRĂRI
CLINICA DE CHIRURGIE TORACICCLINICA DE CHIRURGIE TORACICĂĂUMF GR.T.POPA IAŞIUMF GR.T.POPA IAŞI
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAR
Cauză majoră de deces în SUA.Cauză majoră de deces în SUA. 171900 cazuri noi în 2003 în SUA -12,8% din 171900 cazuri noi în 2003 în SUA -12,8% din
cazuri noi.cazuri noi. Rata de supravieţuire la 5 ani 14% în SUA, 8% în Rata de supravieţuire la 5 ani 14% în SUA, 8% în
Europa şi China.Europa şi China. Factori :Factori : Fumatul,asbest,arsenic, beriliu, hidrocarburi Fumatul,asbest,arsenic, beriliu, hidrocarburi
aromate, nitrolacuri,nichel, crom, radon, aromate, nitrolacuri,nichel, crom, radon, siliciu,formaldehide,fibre sintetice,infecţii siliciu,formaldehide,fibre sintetice,infecţii pulmonare cronice(tbc pulmonar, abces),BPOC.pulmonare cronice(tbc pulmonar, abces),BPOC.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARINVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE
Radiografia toracică PA , profil,Radiografia toracică PA , profil, Computer tomografia toracică cu substanţă de contrast,Computer tomografia toracică cu substanţă de contrast, Fibrobronhoscopia cu periaj şi biopsie seriată,Fibrobronhoscopia cu periaj şi biopsie seriată, Puncţia biopsie transtoracică pentru noduli periferici,Puncţia biopsie transtoracică pentru noduli periferici, Ecografia toracică şi abdominală,Ecografia toracică şi abdominală, PET scan,PET scan, Mediastinoscopia(video), mediatinotomia anterioară,Mediastinoscopia(video), mediatinotomia anterioară, VATS pentru evaluarea leziunilor pleurale în caz de pleurezie VATS pentru evaluarea leziunilor pleurale în caz de pleurezie
cu citologie negativă sau pentru biopsia nodulilor pulmonari cu citologie negativă sau pentru biopsia nodulilor pulmonari periferici,periferici,
Scintigrafia pulmonară de perfuzie/ventilaţie,Scintigrafia pulmonară de perfuzie/ventilaţie, Spirometria, pletismografia cu măsurare de TLCO,Spirometria, pletismografia cu măsurare de TLCO, Teste biologice de sânge.Teste biologice de sânge.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARSEMNE CLINICE DE PREZENTARE LA MEDICSEMNE CLINICE DE PREZENTARE LA MEDIC
TuseTuse 29-29- 87%87% HemoptHemoptizieizie- - 9-9- 57% 57% Durere toracicăDurere toracică 6-6- 60%60% dispneedispnee 3-3- 58%58% Wheezing Wheezing sausau stridor 2-14% stridor 2-14% pleureziepleurezie 7%7% DDiissffagia agia 2%2% Sindrom de venă cavă superioarăSindrom de venă cavă superioară 4-11% 4-11% Sindrom Sindrom Pancoast Pancoast 3-5%3-5% Paralizie de nerv frenicParalizie de nerv frenic 1% 1% Anorexie,scădere ponderală importantă.Anorexie,scădere ponderală importantă.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARsemne generate de metastazesemne generate de metastaze
Metastaze osoase:dureri osoase,Metastaze osoase:dureri osoase, Metastaze neurologice: de cuază centrală Metastaze neurologice: de cuază centrală
sau compresiune/invazie medulară sau compresiune/invazie medulară periferică,periferică,
Mts. în glande suprarenale,Mts. în glande suprarenale, Mts. hepatice,Mts. hepatice, În alte organe: plămân controlateral, În alte organe: plămân controlateral,
ţesuturi moi.ţesuturi moi.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARSINDROAME PARANEOPLAZICESINDROAME PARANEOPLAZICE
MetabolicMetabolicee::
- h- hiipercalcemiapercalcemia (secreţie (secreţie parathormon)parathormon),,
- s- siindromndrom CushingCushing (secreţie ACTH) (secreţie ACTH),,
- s- siindrom carcinoidndrom carcinoid ,,
-- ggiinecomastianecomastia (secreţie prolactină) (secreţie prolactină),,
- h- hiipoglicemipoglicemie(secreţie de insulină)e(secreţie de insulină),,
-- hhiipertiroidismpertiroidism(secreţie de TSH)(secreţie de TSH)
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARSINDROAME PARANEOPLAZICESINDROAME PARANEOPLAZICE
NeurologicNeurologicee
--enceenceffalopatalopatieie,,
- degenera- degenerare cerebrală subacută,re cerebrală subacută,
- - neuropatie perifericăneuropatie periferică,,
- pol- polimiozităimiozită,,
- - neuropatie autonomăneuropatie autonomă,,
- - mioclonie.mioclonie.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARSINDROAME PARANEOPLAZICESINDROAME PARANEOPLAZICE
SSchcheletaleletalee - - degete hipocratice,degete hipocratice, - - osteoartropatie hipertrofică pneumicăosteoartropatie hipertrofică pneumică HematologicHematologicee - - anemia,anemia, --reacţii leucemoide,reacţii leucemoide, -trombocto-tromboctozăză,, -tromboc-trombociitopenia,topenia, -eosinophilia,-eosinophilia, --aplazie de celule roşiiaplazie de celule roşii, , --coagulare intravasculară diseminată.coagulare intravasculară diseminată.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARSINDROAME PARANEOPLAZICESINDROAME PARANEOPLAZICE
CutanCutanate şiate şi muscular muscularee - hyperkeratosis,- hyperkeratosis, - dermatomyositis,- dermatomyositis, - acanthosis nigricans,- acanthosis nigricans, -- erytremierytremiee,, - hypertricosis lanuginosa acquisita- hypertricosis lanuginosa acquisitaaltelealtele --sindrom nefroticsindrom nefrotic,, -h-hiperuricemieiperuricemie,, -h-hiperamilayemieiperamilayemie,, -anorexi-anorexiee-ca-caşşexia.exia.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARdiagnostic şi stadializarediagnostic şi stadializare
DiagnosDiagnostictic : : citologia sputeicitologia sputei, , fibrobronhoscopie cu fibrobronhoscopie cu aspirat, periaj şi biopsieaspirat, periaj şi biopsie,CT,CT toracic toracic,,radiografieradiografie
Biopsie transcutanată cu ac fin : Biopsie transcutanată cu ac fin : IndicaţiiIndicaţii1.Pa1.Paccient ient cu risc operator crescutcu risc operator crescut,,2.P2.Pacacient ient cu risc scăzut de malignitate bazat pe cu risc scăzut de malignitate bazat pe
semne clinice şi radiologicesemne clinice şi radiologice..3. 3. Diagnosticul definitiv de benignitate este un Diagnosticul definitiv de benignitate este un
noroc!noroc!,,4. 4. Pacientul preferă să ştie diagnosticul de cancer Pacientul preferă să ştie diagnosticul de cancer
înainte de intrarea în sala de operaţieînainte de intrarea în sala de operaţie..5.5. PaPaccientientulul nu este operabilnu este operabil, , dar diagnosticul dar diagnosticul
histopatologic este necesar pentru terapie histopatologic este necesar pentru terapie adjuvantă chimio şi radioterapicăadjuvantă chimio şi radioterapică
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARnodulul solitar pulmonarnodulul solitar pulmonar
Caracteristici radiologiceCaracteristici radiologice
- diamet- diametruru>2cm,>2cm,
- - prezenţa de prelungiri spiculiformeprezenţa de prelungiri spiculiforme,,
- - localizare în lobii superiorilocalizare în lobii superiori
Caracteristici cliniceCaracteristici clinice
- - vârstavârsta>40 >40 aniani
- - istoric de fumător activistoric de fumător activ
Istoric de alt cancer, antec. heredocolaterale Istoric de alt cancer, antec. heredocolaterale de cancer bronhopulmonar.de cancer bronhopulmonar.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAR
Nodulul solitar pulmonarNodulul solitar pulmonar- Diagnostic diferenţial CBP cu TBC Diagnostic diferenţial CBP cu TBC
pulmonar,pulmonar,- Întârziere în stabilirea diagnosticului prin Întârziere în stabilirea diagnosticului prin
tratament tuberculostatic, chiar în absenţa tratament tuberculostatic, chiar în absenţa BK!BK!
- Evaluarea radiologică se face la T2,Evaluarea radiologică se face la T2,- Ulterior continuare investigaţii- complianţă Ulterior continuare investigaţii- complianţă
scăzută a pacientului şi stadiu avansat.scăzută a pacientului şi stadiu avansat.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAR
Nodul solitar pulmonar : diagnostic diferenţialNodul solitar pulmonar : diagnostic diferenţial Tumori benigne:hamartom, chist bronhogenetic, Tumori benigne:hamartom, chist bronhogenetic,
lipom.lipom. Tumori maligne:metastaze, Tumori maligne:metastaze, Altele: chist hidatic, abces pulmonar, infarct Altele: chist hidatic, abces pulmonar, infarct
pulmonar, sarcoidoză ,nodulul luetic, micoze, tbc pulmonar, sarcoidoză ,nodulul luetic, micoze, tbc pulmonar (tuberculom, cavernă plină), pulmonar (tuberculom, cavernă plină), bronşiectazii, hernie diafragmatică, tumori bronşiectazii, hernie diafragmatică, tumori mediatinale,tumori neurogene (neurinom).mediatinale,tumori neurogene (neurinom).
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAR
Semne precoceSemne precoce ale unei tumori pulmonareale unei tumori pulmonare:: 1. O densitate în parenchimul pulmonar1. O densitate în parenchimul pulmonar,, 2. masă cavitară2. masă cavitară,, 3. arie cu densitate slab definită segmentară3. arie cu densitate slab definită segmentară,, 4. leziune nodulară, infiltrare locală de-alungul vaselor 4. leziune nodulară, infiltrare locală de-alungul vaselor
pulmonare,pulmonare, 5. consolidare a unui segment,5. consolidare a unui segment, 6. zonă triunughiulară ce merge de la aprex şi se 6. zonă triunughiulară ce merge de la aprex şi se
extinde spre hil,extinde spre hil, 7. 7. o masă medastinalăo masă medastinală,, 8.8.o lărgire a hilului pulmonaro lărgire a hilului pulmonar,, 9. 9. emfizem obstructiv segmentar sau lobaremfizem obstructiv segmentar sau lobar,, 10. 10. atelectazie segmentarăatelectazie segmentară..
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARsemne radiologicesemne radiologice
nodul pulmonar nodul pulmonar <3 cm<3 cm în dimensiuni în dimensiuni,, Masă pulmonară sau hilarăMasă pulmonară sau hilară,, Opacitate pulmonară (segmentară, lobară)Opacitate pulmonară (segmentară, lobară) Opacitate intratraheală sau intrabronşicăOpacitate intratraheală sau intrabronşică, , AtelectaAtelectaziezie ( (pulmonarăpulmonară, lobar, lobarăă, segmenta, segmentarără, subsegmenta, subsegmentarără)) Leziune pulmonară cavitarăLeziune pulmonară cavitară,, Air trappingAir trapping (h(hiiperinflaperinflaţieţie)) Masă mediastinalăMasă mediastinală,, Leziune pleuralăLeziune pleurală,, pleurezie pleurezie pericardităpericardită ( (lărgirea siluetei cardiacelărgirea siluetei cardiace),), Hemidiafragm ascensinat Hemidiafragm ascensinat ((pareză sau paralizie de nerv pareză sau paralizie de nerv
frenicfrenic),), Masă la nivelul peretelui toracic (cu fără eroziune de coaste) Masă la nivelul peretelui toracic (cu fără eroziune de coaste)
sau metastaze osoase.sau metastaze osoase.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARclasificare anatomopatologicăclasificare anatomopatologică
Squamous cell carcinoma,Squamous cell carcinoma, Small cell carcinomaSmall cell carcinoma - pure small cell carcinoma,- pure small cell carcinoma, - small- large cell carcinoma,- small- large cell carcinoma, - combined small cell carcinoma (with areas of - combined small cell carcinoma (with areas of
squamous or glandular differentiation),squamous or glandular differentiation), AdenocarcinomaAdenocarcinoma - variant: bronchioloalveolar carcinoma,- variant: bronchioloalveolar carcinoma, Large cell carcinoma,Large cell carcinoma, Adenosquamous carcinomaAdenosquamous carcinoma,, Sarcoame.Sarcoame.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARclasificare TNMclasificare TNM
Tumora primarăTumora primară (T) (T) Tx Tx citologie pozitivă fără citologie pozitivă fără evidenţă de leziune neoplazică bronhoscopic sau evidenţă de leziune neoplazică bronhoscopic sau radiologicradiologic
T0T0 fără evidenţă a unei tumori.fără evidenţă a unei tumori. TisTis Carcinom in situ Carcinom in situ T1T1 TumoTumorără <3 cm <3 cm înconjurată de plămân sau pleură înconjurată de plămân sau pleură
visceralăviscerală , , leziune în bronhie lobară leziune în bronhie lobară T2T2 TumoTumorără cu oricare din caracteristicile:cu oricare din caracteristicile: >3cm >3cm;;
prinde bronhia primitivăprinde bronhia primitivă >2 cm distal >2 cm distal de de carincarinăă ;; invadeinvadeazăază pleura viscerală;pleura viscerală; asociată cu atelectazieasociată cu atelectazie sau penumonită obstructivăsau penumonită obstructivă ce se extinde spre ce se extinde spre regiunea hilară fărăr a prinde întregul plămân.regiunea hilară fărăr a prinde întregul plămân.
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARclasificare TNMclasificare TNM
T3T3 tumoră de orice mărime dar care invadeazătumoră de orice mărime dar care invadează: : perete toracic( inclusiv apertura perete toracic( inclusiv apertura superioară)superioară) ,diafragm,diafragm, , pleură mediastinalăpleură mediastinală, , pericardpericard; ; sau orice tumorăsau orice tumoră ce se dezvoltăce se dezvoltă <2 cm <2 cm distal distal dede carin carinăă dar fără invayia carineidar fără invayia carinei; ; atelectazie sau pneumonită obstructivă a atelectazie sau pneumonită obstructivă a întregului plămânîntregului plămân
T4T4 TumTumorăoră de orice dimensiuni care prindede orice dimensiuni care prinde : : mediastinumediastinull, , cordulcordul, , vasele mari,vasele mari, trahea, eso trahea, esoffaguagull, , corpii vertebralicorpii vertebrali, carina; , carina; sau sau tumotumorără cucu pleurezie pleurezie sau pericardită malignă sau cu tumoră satelită în sau pericardită malignă sau cu tumoră satelită în acelaţi lob ipsilateralacelaţi lob ipsilateral
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARclasificare TNMclasificare TNM
Regional lymph nodesRegional lymph nodes (N) (N) NxNx Regional lymph nodes cannot be assessed Regional lymph nodes cannot be assessed N0N0No regional lymph node metastases No regional lymph node metastases N1N1 Metastases to ipsilateral Metastases to ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodesperibronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes involved by direct and intrapulmonary nodes involved by direct extension of primary tumourextension of primary tumour N2N2 Metastases to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal Metastases to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal
lymph nodes lymph nodes N3N3 Metastases to contralateral mediastinal,Metastases to contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral contralateral hilar, ipsilateral or contralateral saclene or supraclavicular lymph nodes saclene or supraclavicular lymph nodes
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARclasificare TNMclasificare TNM
Distant metastases (M) Distant metastases (M) Mx Presence of distant metastases cannot be Mx Presence of distant metastases cannot be
assessedassessed M0 No distant metastases M0 No distant metastases M1Distant metastases present M1Distant metastases present Stage grouping TNM subsetsStage grouping TNM subsets 0Carcinoma in situ0Carcinoma in situ IA T1N0M0 IB T2N0M0 IA T1N0M0 IB T2N0M0 IIA T1N1M0 IIB T2N1M0 T3N0M0 IIA T1N1M0 IIB T2N1M0 T3N0M0 IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 IIIB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 IIIB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0
T3N3M0 T4N3M0 T3N3M0 T4N3M0 IV Any T Any N M1IV Any T Any N M1
Algoritm Algoritm terapeuticterapeutic în cancerul bronhopulmonarîn cancerul bronhopulmonar
NSCLCNSCLC Comprehensive clinical evaluationComprehensive clinical evaluation
Clinical examination negativeClinical examination negative- Chest CTChest CT *T4 = 1. defined*T4 = 1. defined 2. indeterminate : VATS surgery.2. indeterminate : VATS surgery. ** LN Positive = sample LN= a)N2 Positive- unresectable** LN Positive = sample LN= a)N2 Positive- unresectable and induction protocol b)N3 Positive- unresectableand induction protocol b)N3 Positive- unresectable *** LN Negative = Surgery*** LN Negative = Surgery
CANCERUL CANCERUL BRONHOPULMONARBRONHOPULMONAR
CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAR Algoritm Algoritm terapeuticterapeutic în cancerul bronhopulmonar în cancerul bronhopulmonar
Examen clinic suspeceazăExamen clinic suspecează M1. M1.*Organ specific= specific scan=a) *Organ specific= specific scan=a)
negative scan =follow chest CT negative scan =follow chest CT sequence, b) positive scan= sequence, b) positive scan= treat M1.treat M1.
**Organ nonspecific findings= scan **Organ nonspecific findings= scan succesive organs= a)negative scan= succesive organs= a)negative scan= follow chest CT sequence,follow chest CT sequence,
b) positive scan= treat M1.b) positive scan= treat M1.