• Caecum 14 %
• Colon ascendant 10 %
• colon transverse 12 %
• colon Descendant 7 %
• Sigmoide 25 %
• Rectosigmoide 9 %
• Rectum 23 %
12 000 cas par an/France
Adénocarcinome du rectum: prise en charge
Séminaire de formation IRFC/OncolieChristophe Borg ([email protected])Equipe régionale d’oncologie digestive
Espace prévésical
Vessie
Apon. ombilico-prévésicale
Apon. sacro-recto-génito-pubienne
Espace pelvi-rect. sup.
Apon. prostato-périt.
Mésorectum
Fascia recti
Fascia rétro-rectal
Espace rétro-rectal
Représentation schématique sur coupe transverse du contenu pelvien chez l’homme.
Adénocarcinome du rectum: anatomie
Adénocarcinome du rectum: Problématiques
-Etape diagnostique dans un contexte clinique symptomatique :
-Prise en charge immédiate de la douleur
-Prise en charge immédiate de la nutrition
-Prise en charge immédiate psychologique (dérivation digestive et
acceptation du traitement).
- Evaluation du risque oncogénétique et MSI.
-Récidives locales si chirurgie seule: 25%
-Equipes pluridisciplinaires
-L’expertise chirurgicale (excision méso rectale) diminue les récidives locales (8-14%)
- Récidives à distance encore fréquentes (25-55%) et nécessité d’une recherche clinique active.
1. Extension locale • Toucher rectal : localisation, fixée ou non,
extension• T non accessible: Rectoscopie ou Rectographie de pro fil
• Echo endoscopie rectale : T (grade B) • IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle)
2. Extension à distance • TDM thoraco-abdominal • Coloscopie complète
Adénocarcinome du rectum: bilan initial
Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (TDM)
Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (TDM)
Adénocarcinome du rectum: radio-anatomie (IRM)
MERCURY Study. Radiology, 2007.
Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM
Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM
Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM
Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM
Adénocarcinome du rectum: Diagnostic, intérêt de l’IRM
Adénocarcinome du rectum: Définition de la résécabilité
• Majoritairement dans les deux ans après la chirurgie.• Facteurs de risque des récidives locales:
– TNM et >5 mm d’envahissement de la graisse mésorectale ou clairance au fascia recti < 1mm
– Localisation bas rectum– Expérience chirurgicale/mésorectum complet/Résection complète– Marge radiaire de moins de 1 mm après résection– Traitement complémentaire (radiothérapie ou chimiothérapie)– Différenciation tumorale– LVI, NVI
Stade taux à 5 ans en l’absence de traitement complémentaires
T1 10%T2 15-35%T3 20-45%T4 >50%N+ 40-65%
McCall J, et al. Int J Colorectal Dis 1995 10. 126-132Bokey EL, et al. BJS 1999; 86:1164.Shirouzu et al., Am J. Surg 1993; 165:233
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Cancer du moyen rectum – Volumes cibles 2D (Clichés de simulation antérieur et latéral droit avec opacification digestive).
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Intérêt de la radiothérapie
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Intérêt de la radiothérapie
Cancer du bas rectum – Volumes cibles 3D (Reconstruction = DRR antérieur et latéral droit après scanner – simulation).
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Intérêt de la radiothérapie
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Intérêt de la radiothérapie
- Diminution du taux de récidives locales
- Indication pour les bas et moyens rectum
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Optimisation de la chirurgie
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Optimisation de la chirurgie
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Place de la radiothérapie si la chirurgie est optimisée.
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante
Risque cumulé de récidives locales
Adénocarcinome du rectum: Problématique des récidives locales
Radiochimiothérapie avant ou après la chirurgie
Discussion en RCP obligatoire en situation pré-thérapeutique.
Adénocarcinome du rectum: Pronostic
Rodel JCO 2005, 385 patients
1. Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale)
• OUI T3-T4 et/ou présumées N+ (grade A) RT: diminue le Tx de RL / RTCT: augmente le Tx de R ep
• à discuter T3N0 du 1/3 moyen avec envahissement limité du mésorectum sur l’IRM
T1-2 présumées N+ • NON T1-T2 N0
2. Tiers supérieur• pas de données concluantes • RT-CT pré-opératoire si T localement évoluée sur l’ IRM
Adénocarcinome du rectum: Indications de la radiochimiothérapie
28
Développement d’une phase I évaluant l’association du bevacizumab
à la radiothérapie
• Phases I/II � bénéfice des agents spécifiques
• anti VEGF en association à la radiothérapie
Willett CG et al. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nature fev 2004. Vol 10, n°2 : 145-47
Adénocarcinome du rectum: Développements
29
• Évolution de la perfusion sanguine chez le patient n°5
• PET Scan : fixation tumorale du FDG
chez le patient n°1
Willett CG et al.Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nature fev 2004. Vol 10, n°2 : 145-47
Adénocarcinome du rectum: Développements
Adénocarcinome du rectum: Développements
Protocole INOVA (phase II R nationale)
Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif)
Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif)
Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif): bilan d’extension
Adénocarcinome du rectum: T4N2M1 (ganglionnaire iliaque primitif): évaluation
Pré-Chimiothérapie
Pré-ChimiothérapiePré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie
Post-Chimiothérapie
Adénocarcinome du rectum: T4N2M1, intérêt d’une prise en charge concertée
Pré-Chimiothérapie Post-Chimiothérapie