Cargo Dirigencial Nac. Dptal. Prov. Dist. Lugar Periodo
Personero o Pre Candidato o Candidato Lugar Periodo
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Vivienda Predio Rustico Lugar Periodo
Nombre del Familiar Parentesco. Sexo Edad Aos de Residencia
Declaro solemnemente pertenecer al " Frente de Defensa y
Desarrollo de la Autentica y Tradicional lista celeste de la
comunidad Santo Domingo de Olmos". Acepto libremente su Ideologa,
Declaracin de Principios y Bases Programticas, y expreso mi
determinacin de laborar por la asociacin, apoyar su accin, cumplir
con sus Estatutos y Reglamentos. Asimismo laborar con lealtad y
disciplina dentro de su organizacin institucional.
Fecha--/-/ __
Firma del Afiliado Huella Dactilar Firma del Registrador
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