BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 9 April 2010 jam 08.30 WIB diruang Umar
RS. Roemani semarang secara autoanamnesa, observasi, perawatan medis,
perawatan ruangan dan dokumentasi.
1. Biodata pasien
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Kedung sari Rt 05/08 Rowosari, Tembalang
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk : 8 April 2010 jam 12.00
No register : 282213
Diagnosa medis : Appendiksitis
Post op Apendiktomy hari pertama
25
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 50 th
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dengan pasien : Ayah
Tanggal operasi 08 April 2010 jam 18.00 selesai jam 18.30, jenis
anestesi general.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada kuadran kanan bawah
b. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 3 hari yang lalu klien merasakan nyeri diperut bagian bawah
sebelah kanan. Bertambah sakit bila berjalan dan batuk. Lalu klien dibawa
ke RS. Ketileng, namun pada saat dilakukan pemeriksaan, RS. Ketileng
mengatakan tidak ap-apa. Klien mengatakan perutnya tambah sakit.
Akhirnya klien datang ke dokter Taufik Kresna, dan disana di USG,
setelah di USG oleh dokter Taufik harus langsung di rujuk ke RS.
Roemani semarang untuk dilakukan operasi laparatomy.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Klien juga tidak
mempunyai riwayat DM, Hipertensi dan jantung.
26
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum klien dirawat dirumah sakit, klien sangat mengutamakan
kesehatan dalam hidupnya. Bila ada masalah mengenai kesehatan klien
segera periksa ke dokter setempat. Klien mandi 2x sehari dan gosok gigi
2x sehari.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit klien makan dirumah 3x sehari, makan pagi jam 08.00,
makan siang 12.00 dan makan malam jam 20.00. Tidak ada kesulitan
makan, dan selama sakit tidak boleh makan pedas terlebih dahulu, dan
lebih dianjurkan makan yang banyak mengandung protein agar luka cepat
sembuh. Makan bersama istri dan anaknya dengan menu seadanya, nasi,
lauk-pauk, dan sayur mayur, terkadang di tambah buah.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1x sehari, feses warna kuning, kadang keras dan
kadang lembek. Pasien BAK kurang lebih 5x sehari warna kuning
d. Pola aktivitas dan olahraga
Sebelum dirawat klien dapat melakukan kegiatan rutin sebagai kepala
rumah tangga dan mengikuti kegiatan kerja bakti, karang taruna didaerah
tempat tinggalnya. Klien tidak pernah melakukan olahraga. Selama
dirawat kebutuhan diri seperti, mandi, BAB, BAK, masih dibantu.
27
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur kurang lebih 8 jam/hari, tidak ada kesulitan
tidur, tidak menggunakkan obat tidur sebelum tidur. Selama sakit klien
tidur siang kurang kebih 2 jam dan pada malam hari kadang tidur hanya 3
jam. Klien tidak dapat tidur karena adanya rasa nyeri dan sering terbangun
saat tidur tengah malam.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum sakit tidak ada gangguan kognitif dalam diri klien. Klien dapat
berfikir rasional dan memiliki daya tangkap yang baik, tidak ada gangguan
dalam panca indera atau sensori baik pendengaran, penglihatan,
penciuman, pengecapan, dan perabaan. Klien merasa nyeri pada kuadran
kanan bawah terasa senut-senut, skala nyeri 8 hilang timbul, bertambah
nyeri saat batuk dan beraktivitas dan berkurang bila istirahat. Nyeri
dirasakan kurang lebih 5 menit lamanya. Klien mengetahui penyakitnya
appendiksitis wajah klien meringis menahan nyeri pada kuadran bawah.
P : provokativ
Yang menyebabkan nyeri luka bekas operasi pada kuadaran kanan
bawah. Yang dapat mengurangi atau memperlambat yaitu
menganjurkan tehnik distraksi antara lain: bernapas perlahan-lahan,
alihkan perhatian dengan cara mengajak bercerita
28
Q : kualitas atau kwantitas
Gejala yang dirasakan nampak pada kuadran bagian kanan bawah dan
nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : regional atau area
Gejala terasa pada kuadran bagian kanan bawah dan nyeri menyebar
S : skala nyeri 8
T : time
Nyeri sewaktu-waktu dapat muncul setiap saat, nyeri dirasakan
kurang lebih 5 menit.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit pola hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan
dengan tetangga baik, hubungan dengan keluarga baik. Selama sakit
hubungan pasien dengan pasien lainnya dalam ruangan baik.
h. Pola reproduksi dan seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki. Klien sudah mempunyai 1 orang anak
tidak ada gangguan dalam hubungan seksual. Selama sakit hubungan
seksual terganggu dimana klien mengalami gangguan atau rasa nyeri pada
kudran kanan bawah.
i. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit dan setelah sakit
Gambaran diri : Klien tidak minder dan malu dengan keadaan dirinya
29
Identitas diri : Klien seorang kepala rumah tangga dan telah
mempunyai 1 orang anak
Peran : Klien sebagai bapak yang bertugas menjalankan dan
mengatur rumah tangga dan bekerja untuk
menghidupi keluarganya
j. Pola mekanisnme koping
Sebelum sakit dalam menghadapi permasalahannya klien selalu bercerita
dengan istrinya tidak dipendam sendiri. Bila masalah tidak dapat
diselesaikan setelah diskusi dengan istrinya maka permasalahanya tersebut
dibicarakan dan dipecahkan dengan ayah dan ibunya atau keluarga
besarnya. Selama sakit bila ada masalah selalu bercerita dengan istrinya.
k. Pola keyakinan atau kepercayaan
Klien beragama Islam. Sebelum sakit menjalankan sholat 5 waktu selama
sakit klien kadang menjalankan sholat, tidak sholat bila rasa nyerinya tak
tertahankan. Klien merasa yakin dengan berobat insya Allah penyakitnya
akan sembuh.
4. Pengkajian Fisik
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/mnt
S : 380C
30
RR : 24 x/mnt
d. Kepala : Mesosepal, rambut bersih, tidak rontok , tidak ada luka
e. Mata :Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata
tampak mengantuk, kelopak mata agak besar.
f. Hidung :Simetris, bersih, ada rambut hidung, tidak ada polip,
maupun sekret
g. Mulut :Bersih, bibir lembab, mukosa lembab, gigi utuh, bibir tidak
sianosis
h. Leher :Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada gangguan
menelan
i. Dada
1) Paru
I : Bentuk kanan & kiri simetris, irama napas regular, frekuensi
23 x/mnt
Pa : Ekspansi dinding dada minimal
Pe : Sonor diseluruh lapang dada
Au : Suara dasar vesicular tidak ada ronchi, dan whezing
2) Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Tidak ada benjolan
Pe : Tidak ada pembesaran jantung
Au : Tidak ada suara bising jantung
31
3) Abdomen
I : Bentuk datar, tidak ada tanda-tanda asites, ada luka bekas
operasi, jahitan kering bersih tidak ada perdarahan atau pus,
jumlah jahitan ada 8 jahitan
Au : Bising usus 24x/mnt
Pe : Suara tympani
Pa : Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, tanda rosying (+)
melakukan palpasi kuadran bawah kiri secara paradoksial
maka klien akan menyebutkan nyeri terasa dikuadran kanan
bawah
j. Genetalia : Bersih, klien menjaga kebersihan daerah genetalia, tidak ada
haemoroid, tidak terpasang kateter
k. Ekstermitas : Tidak tremor, tidak ada oedem, tidak ada luka, tangan kanan
terpasang infuse RL 20 tpm
l. Kulit :Warna sawo matang, turgor kulit baik, dapat merasakan
sensitivitas
32
5. Data penunjang
a. Laboratorium tanggal 8 April 2010
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematology
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung jenis
Eosonifil
Basonifil
N. segmen
Limfosit
Monosit
LED
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
12,5
13.300
314.00
37,5
1,4
1,6
76,2
11,0
9,8
73
4,25
88
29
33
g/dl
/mm3
/mm3
%
%
%
%
%
%
mm/jam
jt/ul
fl
pg
%
13,0 – 18,0
4.000 – 11.000
150.000 – 450.000
40 – 52
0 – 5
0 – 2
33 – 66
22 – 40
2 – 8
0 – 10
4,5 – 8,5
80 – 100
26 – 34
32 – 36
b. Laboratorium tanggal 8 april 2010
33
Pemeriksaan Hasil Nilai normalUrine
Warna
Kejernihan
Berat jenis
PH
Protein
Reduksi
Keton
Bilirubin
Urobilirubin
Nitrit
Blood
Lekosit
Kuning
Jernih
1.015
5.0
POS (+)
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Kuning
Jernih
1.005 – 1030
4.6 – 8.0
negative
negative
negative
negative
0,1 – 1,0
negative
negative
c. Diit yang diperoleh cair 2, bubur sum – sum
d. Therapy tanggal 8 april 2010
Parenteral
Gentamicin 2x80 mg
Alinamin F 3x1
Ketorolax 3x30 mg
34
Metronidazol inf
RL 20 tpm
Per oral
PCT k/p
Mucopet 3x1
Tequinol 2x1
MST 3x1
6. Pengelompokan Data
DS
- Klien mengatakan perut kanan bawah nyeri, terasa senut – senut
- Klien mengatakan luka post operasi senut – senut
- Klien mengatakan tidak bisa tidur, bangun tengah malam
- Klien memgatakan lemas, nyeri bila bergerak
- Klien sering bertanya kapan lukanya sembuh
DO
- Telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 7
- Tanda-tanda vital TD
TD : 130/80mmhg
N : 96x/mnt
S : 380C
35
RR : 24x/mnt
- Luka lebar, ada 8 jahitan, disekitar luka tampak kemerahan (luka operasi
baru)
- Klien tampak kusut, tidak rapi
- Mata tampak merah
- Klien tidur jam 23.00 dan bangun jam 04.00
- Klien tampak gelisah
- Klien membatasi pergerakan
- Wajah tampak tegang
- Telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00 wib sampai 18.30
B. ANALISA DATA
36
Data Problem Etiologi Ds:
- Klien mengatakan perut kanan bawah
nyeri, terasa senut-senut
Do:
- Telah dilakukan tindakan operasi jam
18.00 wib
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 8
- Wajah klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah
- Membatasi pergerakan
- TD :130/80mmHg, N: 96x/mnt, S:
380C, RR: 24x/mnt
Gangguan rasa
nyaman nyeri
daerah kuadran
kanan bawah
Discontinuitas
jaringan (luka
post op)
Ds :
- Klien mengatakan luka post operasi
senut-senut
- Klien juga sering bertanya kapan
lukanya sembuh
Do :
- Luka lebar, ada 8 jahitan disekitar luka
tampak kemerahan (luka operasi baru)
Resiko tinggi
infeksi
Terdapat
mikroorganisme
sekunder
terhadap
tindakan
invasife operasi
appendiktomi
37
- S : 380C
- Leukosit 13.300Ds :
- Klien mengatakan tidak bisa tidur,
bangun tengah malam karena rasa nyeri
Do :
- Klien tampak kusut,tidak rapi
- Mata tampak merah
- Klien tampak gelisah
- Klien tidur jam 23.00-04.00
- Telah dilakukan operasi jam 18.00-
18.30
Gangguan pola
istirahat: tidur
Kondisi fisik
PATHWAYS BERDASAR KASUS
Hyperplasia folikel limfoit, fekalit,benda asing, cacing, tumor, peradangan
Obstruksi lumen appendik
38
Pembengkakan jaringan limfoid
Peningkatan produksi mukus
Bendungan pada dinding appendiks
Peningkatan tekanan intralumal sehingga menghambat Saluran limfe yang mengeluarkan mukus
Edema dan ulserasi appendiks
Appendisitis akut Obstruksi vena dan perluasan peradangan
gangguan pada aliran darah arteri
gangrene,nekrosis,perforasi
Apendiktomi
Luka post operasi
Insisi bedah Nyeri
Terputusnya kontinuitas jaringan
penurunan pertahanan tubuh
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman pada daerah kuadran bawah berhubungan dengan
discotinuitas jaringan (luka post op) ditandai dengan perut kanan bawah nyeri,
39
Gangguan rasa aman
nyeri
Resti infeksiGangguan
Pola tidur
terasa senut-senut, telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00 WIB, klien
tampak meringis dan tampak tegang
2. Resiko infeksi berhubungan terbukanya barier tubuh terdapat mikroorganisme
sekunder terhadap tindakan invasive operasi appendiktomi ditandai luka lebar,
ada 8 jahitan, disekitar luka tampak kemerahan luka operasi baru. S: 380C,
hasil laborat leukosit 13.300
3. Gangguan pola istirahat (tidur) berhubungan dengan kondisi fisik nyeri luka
post operasi di tandai dengan klien tampak kusut, tidak rapi, mata tampak
merah klien tidur jam 23.00 bangun jam 04.00
D. PERENCANAAN
Dx 1. Gangguan rasa nyaman nyeri daerah kuadran kanan bawah berhubungan
dengan discontinuitas jaringan(luka post operasi)
Tujuan:
- Nyeri berkurang setelah tindakan 2x24 jam
Kriteria Hasil:
- Nyeri berkurang, skala 2
- Klien tampak rileks
- Tidak tampak meringis kesakitan
- Tidak tampak wajah tegang
Intervensi:
- Kaji skala nyeri , alihkan jika klien timbul rasa nyeri
- Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler
40
- Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
- Berikan analgetik, mis: inj ketorolax 3x30 mg melalui IV
Dx 2. Resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya berier tubuh terdapay
mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive operasi appendiktomi
Tujuan:
- Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
Kriteria Hasil:
- Luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, kolor, dolor, fungsiolesa)
Intervensi:
- Monitor TTV
- Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril dan lakukan pencucian tangan
yang baik sebelum dan sesudah perawatan luka
- Lihat kondisi luka, apakah ada tanda-tanda infeksi
- Berikan anti biotic, mis injeksi gentamicin 2x80mg melalui IV
- Jaga kebersihan luka
Dx 3. Gangguan pola istirahat (tidur) berhubungan dengan kondisi fisik nyeri luka
post op
Tujuan:
- Tidak terjadi gangguan pola tidur
41
Kriteria Hasil:
- Klien tampak sadar, tidak banyak menguap, mata tidak merah
Intervensi:
- Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi
- Berikan posisi yang aman dan nyaman
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Berikan kesempatan klien untuk istirahat jika ada yang menjenguk bukan
pada jam njenguk
E. IMPLEMENTASI
No.
DxTgl/jam Intervensi Respon pasien TTd
1. 09-4-10b.Mengkaji skala nyeri S: Klien mengatakan
42
09.00
09.30
10.00
11.00
c.Mempertahankan istirahat
dengan semi fowler
d.Memberikan injeksi
ketorolac, secara IV, jam
pemberian 10.00, 18.00
dan 02.00 wib
e.Mengajarkan tehnik
masih merasa nyeri
O:
h.Skala nyeri 5
i.Klien masih tampak
meringis menahan nyeri
S: Klien mau
melakukanya
O:Klien tampak nyaman
dengan posisi semi
fowler
S :
j.Klien mengatakan tidak
alergi obat
k.Klien mengatakan nyeri
berkurang jika diberi
obat tersebut
O:
l.Klien tampak tenang
m.Tidak tampak tanda-
tanda alergi
S: Klien mau
43
11.30
12.00
relaksasi dan distraksi
f.Membagi obat per oral
Jenis obat oralnya :
MST
Mucopet
Tequinol
PCT jika klien panas
g.Mengukur TTV
melakukannya
O: Klien tampak rileks
S: Klien mengatakan tidak
ada alergi obat
O: Klien menerima obat
oral
S: Klien bertanya
tekanan darah klien
berapa, dan termasuk
normal atau tidak
O: TD :120/80mmHg, N:
88x/mnt, S: 37,20C, RR:
22x/mnt
2 10-4-10
08.00
n.Melakukan perawatan luka
setiap hari, tidak ada pus
dan tidak terjadi tanda-
tanda infeksi.Perawatan
luka menggunakkan
S: Klien mengatakan
sakit,saat dibuka
balutannya
O: Tampak meringis
menahan sakit, saat
44
10.00
11.00
12.00
prinsip steril.Luka
dibersihkan dengan Nacl
dan diolesi betadine
kemudian ditutup dengan
kassa kering.
o.Memberikan injeksi
gentamicin secara IV, jam
pemberian 10.00 dan jam
22.00
p.Membagi obat per oral
Jenis obat oralnya :
MST
Mucopet
Tequinol
PCT jika klien panas
q.Mengukut TTV
dilakukan perawatan
luka. Luka kering
tanpa eritema (luka
operasi baru)
S: Klien mengatakan
tidak ada alergi obat
O: Terlihat tenang
S: Klien bertanya kapan
lukanya sembuh dan
diperbolehkan pulang
O: Klien menerima obat
oral
S: Klien mengatakan
ingin cepat pulang
O: TD: 110/70mmHg, N:
80x/mnt, S: 36,70C,
RR: 22x/mnt3. 11-4-10
10.00
r.Motivasi klien untuk
melawan nyeri, agar klien
S: Klien mengatakan
nyeri sudah berkurang,
45
10.30
11.00
dapat istirahat dan tidak
mengalami gangguan
dalam istirahat
s.Memberitahukan pada
keluarga untuk membatasi
yang akan menjenguk
klien, agar klien dapat
beristirahat, dan jika
bukan jam untuk
menjenguk,diberitahu.
t.Memberikan posisi yang
nyaman dan aman
dan klien sudah bisa
istirahat, walaupun
kadang nasih merasa
nyeri
O: Klien mau
melakukanya
S: Keluarga mengatakan
tentang pemberitahuan
tersebut
O: Keluarga
mendengarkan
S: Klien mengatakan
merasa nyaman
dengan posisi tidur
miring kiri, jika nyeri
yang dirasakan sudah
mulai berkurang
O: Klien terlihat miring
kiri,dan terlihat rileks
46
12.00 u.Mengukur TTV S: Klien mengatakan
ingin cepat pulang dan
berkumpul kembali
dengan keluarga
kecilnya
O: TD: 110/70mmhg, N:
88x/mnt, S: 36,20 C
RR: 20x/mnt
F. EVALUASI
No.Dx Tgl / jam Evaluasi TTD1. 12-4-2010
10.00
S: Klien mengatakan perut kanan bawah masih
merasakan nyeri sedikit
O:
i.Skala nyeri 2
ii.Klien tidak terlihat meringis lagi dan ekspresi
47
2.
3.
11.00
11.30
wajah tidak terlihat tegang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
S: Klien mengatakan luka post op sudah tidak
senut-senut
O:
iii.Skala nyeri 2
iv.Luka kering tidak eritema
v.Tidak ada tanda-tanda infeksi
vi.TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, S:36,50C
RR : 22x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Tingkatkan perawatan luka steril dan
pencucian tangan sebelum dan sesudah
melakukan perawatan luka
S: Klien mengatakan tidak ada gangguan pola
tidur dan tidak terbangun lagi pada tengah
malam
O: Klien terlihat segar, mata tidak tampak merah
48