*CATEGORIA CNH *DATA DE NASCIMENTO CONDUTOR*CNH *VALIDADE CNH

IMPORTANTE

__________________________________________*LOCAL E DATA

(*) EM CASO DE PESSOA JURÍDICA, CARIMBAR O FORMULÁRIO COM A IDENTIFICAÇÃO DO CNPJ

*MARCA/MODELO*PLACA ANO/MODELO

*CHASSI*RENAVAN ANO EXERCÍCIO

*Nº PORTAS

*NOME DO CONDUTOR

*RELAÇÃO COM ASSOCIADO *DATA DO FATO *HORA DO FATO

*LOCAL DO ACIDENTE *BAIRRO *CIDADE/UF

*HOUVE B.O ? *DATA B.O *HORA B.OSIM NÃO

(*)NÚMERO *HOUVE VÍTIMA?SIM NÃO

*VOCÊ É RESPONSÁVEL PELO EVENTO?SIM NÃO

*LOCAL DO ACIDENTE É SINALIZADO?SIM NÃO

*OUTROS VEÍCULOS ENVOLVIDOS?

*DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:

*QUAL SINALIZAÇÃO?

HOUVE REBOQUE? QUAL EMPRESA? Nº NOTA FISCAL TELEFONE

OFICINA E CNPJ TELEFONE

*ENDEREÇO *BAIRRO *CEP*CIDADE

1º - OS CAMPOS MARCADOS COM (*) ASTERISCO SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

2º - A GÊNESIS NÃO SE RESPONSABILIZARÁ POR QUAISQUER CONSERTOS EFETUADOS SEM PRÉVIA VISTORIA E AUTORIZAÇÃO.

3º - O RECEBIMENTO DESTE FORMULÁRIO NÃO IMPLICA EM RECONHECIMENTO DA INDENIZAÇÃO DO EVENTO. SERÁ APURADA E POSTERIORMENTE COMUNICADO.

4º - O ABAIXO ASSINADO DECLARA QUE TODAS AS INFORMAÇÕES SÃO COMPLETAS E EXATAS, ASSUMINDO TOTAL RESPONSABILIDADE PELA SUA VERACIDADE.

POR QUE?_______________________________________________________________________________________________________________

*AUTORIZA O ATENDIMENTO À TERCEIROS?

*Nº

DADOS DO EVENTO

DADOS DO TERCEIRO

*

ASSOCIADO SOMENTE TERCEIRO TERCEIRO

COLISÃO

INFORMAÇÕES PRINCIPAIS

ROUBO/FURTO ROUBO/FURTO - RECUPERADO INCÊNDIO OUTROS

*ATENDIMENTOPARA O VEÍCULO DO:

*TIPO DE EVENTO:

*DATA NASC.*NOME DO CLIENTE

*CPF *RG *CNH *VALIDADE CNH

*ENDEREÇO *Nº *COMPLEMENTO

*BAIRRO *CEP *CIDADE UF

*TELEFONE *CELULAR *E-MAIL

DADOS PESSOAIS

*MARCA/MODELO ANO/MODELO

*CHASSI*RENAVAN ANO EXERCÍCIO

*Nº PORTAS

*CATEGORIA: PASSEIO TAXI ALUGUEL

*ALIENADO/ARRENDADO: SIM NÃO

*PLACA

DADOS DO VEÍCULO

SIM NÃO SIM NÃO

SIM NÃO

B E N E F Í C I O S

AVISO DE EVENTO

__________________________________________ASSINATURA

INDIQUE AS POSIÇÕES DOS VEÍCULOS

ASSINALE OS DADOS DAS AVARIAS NO VEÍCULOS COM X

__________________________________________*ASSINATURA

__________________________________________*LOCAL E DATA

(*) EM CASO DE PESSOA JURÍDICA, CARIMBAR O FORMULÁRIO COM A IDENTIFICAÇÃO DO CNPJ

*

B E N E F Í C I O S

CROQUI EVENTOCROQUI ( DESENHO ) DO ACIDENTE - OBRIGATÓRIO

AVARIAS

TERMO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

NOME

DATA VEÍCULO

( ) CÓPIA DE IDENTIDADE E CPF DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO

( ) CÓPIA DE IDENTIDADE E CPF DO ASSOCIADO OU TERCEIRO

( ) CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

( ) CÓPIA DA HABILITAÇÃO DO CONDUTOR

( ) CÓPIA DO DOCUMENTO DO VEÍCULO

( ) CÓPIA DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA / BRAT

( ) CÓPIA DA ADESÃO / CONTRATO

( ) OUTRO: ___________________________________________.

EM CASO DE PESSOA JURÍDICA:

( ) CÓPIA DA IDENTIDADE DO RESPONSAVEL PELA EMPRESA

( ) CÓPIA DA PROPOSTA DE FILIAÇÃO

_______________________________

ASSINATURA

Gênesis Benefícios

Rua Almirante Grenfall, 405 , Bloco 3 - Loja 4. Parque Duque de Caxias/ Rj

CEP: 25085-135 CNPJ: 17.624.808/0001-42

TERMO DE COMPROMISSO

Eu ____________________________________, brasileiro, responsável pelo veículo marca / modelo __________________, placa ______________, inscrito no CPF sob o nº_______________________ e no RG nº _________________, me comprometo a entregar à GENESIS BENEFICIOS, o Boletim do Registro de Ocorrência correspondente ao acidente ocorrido na data de ______________, antes da conclusão dos serviços de reparos do citado veiculo . Outrossim, declaro ter ciência de que o descumprimento do compromisso acima resultará na determinação de paralisação dos serviços de reparos junto a oficina.

Duque de Caxias, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________

(assinatura)

TERMO DE RESPONSABILIDADE

EU ________________________________________________________________,

PORTADOR DO CPF_________________________, ASSOCIADO DA GÊNESIS

BENEFÍCIOS, PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO MODELO

__________________________, PLACA__________________, ESTOU CIENTE

QUE, NA QUALIDADE DE ASSOCIADO, TEREI QUE PAGAR A COTA DE

PARTICIPAÇÃO CORRESPONDENTE AO PERCENTUAL DO VALOR DO VEÍCULO

NA TABELA FIPE, APLICADO CONFORME QUADRO CONSTANTE DO MANUAL

DO ASSOCIADO RESPEITANDO-SE O VALOR MÍNIMO CITADO NAQUELE

QUADRO. INFORMO AINDA QUE ESTOU CIENTE QUE O VALOR DA COTA DE

PARTICIPAÇÃO SERÁ COBRADO EM DOBRO A PARTIR DO SEGUNDO

ACIDENTE OCORRIDO DENTRO DO PERÍODO DE 12 (DOZE) MESES, COM O

MESMO VEÍCULO.

__________________________

ASSINATURA DO ASSOCIADO

Rio de Janeiro,_______,__________,20____

GÊNESIS BENEFÍCIOS

CNPJ: 17.624.808/0001-42