ANESTESIA EM PACIENTES COM DOENÇA VALVAR AVANÇADA PARA PROCEDIMENTOS NÃO CARDÍACOS
Carlos Galhardo Jr.TSA-SBA
Instituto Nacional de CardiologiaMS/RJ
Objetivos
Avaliação pré-operatóriaMonitorizaçãoConsiderações clínicas e anestésicas Insuf. Ao, estenose Ao Insuf. Mitral, estenose mitral
IC x cirurgia não-cardíaca
Pacientes > 65 anos 2000 a 2004 N = 159.000 Grupos:
DAC (34%) x IC (18%)
Hammill B et al. Anesthesiology 2008; 108:559-67
OBJETIVO: avaliação de mortalidade operatória e re-internação hospitalar em 30
dias
OBJETIVO: avaliação de mortalidade operatória e re-internação hospitalar em 30
dias
Hammill B et al. Anesthesiology 2008; 108:559-67
Hammill B et al. Anesthesiology 2008; 108:559-67
Conclusão: Pacientes com IC submetidos a cirurgia não-cardíaca possuem um risco mais elevado de mortalidade operatória e
re-admissão hospitalar.
Conclusão: Pacientes com IC submetidos a cirurgia não-cardíaca possuem um risco mais elevado de mortalidade operatória e
re-admissão hospitalar.
Avaliação pré-operatória
Avaliação pré-operatória
Estratificação de risco Estratégias para otimização do paciente Profilaxia para endocardite infecciosa Doença valvar x anticoagulação
Estratificação de risco
JACC 2007;23:1707-32
Eur Heart J 2009;30:2769-2812
Abordagem do paciente com doença valvular
JACC 2006;48:e1-148JACC 2008;52:e1-142
Eur Heart J 2007;28:230-268
Estratificação de risco (cont.)
JACC 2007;23:1707-32
Avaliação clínica Capacidade funcional Risco específico da cirurgia Avaliar necessidade de exames
complementares Otimizar terapia medicamentosa Considerar intervenção valvular pré-
operatória
Intervenção valvular pré-op.
JACC 2007;23:1707-32
Endocardite infecciosa
Indicação para profilaxia: Pacientes de alto risco para
procedimentos dentários com manipulação gengival e/ou periapical
Pacientes de alto risco: Pacientes com prótese valvar, passado
de EI, valvulopatia após transplante cardíaco, doença cardíaca congênita
JACC 2008;52:e1-142
Anticoagulação oral x cirurgia não cardíaca
1. Descontinuar o AC oral 3/5 dias antes do
procedimento.
2. Iniciar HBPM 2 dias após interrupção da
warfarina (INR < 2) em dose profilática ou
terapêutica (alto risco tromboembólico).
3. Interromper HBPM pelo menos 12/24h
antes do procedimento ou HNF com 4/6h
antes.
HBPM – heparina de baixo peso molecular
HNF – heparina não fracionada
Eur Heart J 2009;30:2769-2812
Monitorização
Monitorização
Critério de escolha baseado no estado clínico do paciente e no porte da cirurgia
Pacientes com estenose aórtica e mitral severa:
monitorização padrão + PA invasiva Considerar em cirurgias de porte
intermediário e alto: DC minimamente-invasivo, eco transesofágico e/ou cateter de artéria pulmonar
Eco Transesofágico
Morfologia da válvula Função valvar Tamanho das cavidades Espessamento da parede Função ventricular global e segmentar Fluxo nas veias hepáticas e pulmonares Estimativa da PSAP
Benefícios:
ETE x cirurgias não cardíacas
Anesthesiology 2010; 112:1–13
Recomendações :
Condições clínico-cirúrgica com potencial comprometimento hemodinâmico, pulmonar ou neurológico
Instabilidade hemodinâmica de origem incerta
Recomendações :
Condições clínico-cirúrgica com potencial comprometimento hemodinâmico, pulmonar ou neurológico
Instabilidade hemodinâmica de origem incerta
ETE x cirurgias não cardíacas
Eur Heart J 2009;30:2769-2812
Pacientes com doença valvular severa submetidos a cirurgia não-cardíaca com risco de stress hemodinâmico
Cateter de artéria pulmonar
Uso controverso
Critérios para utilização: Paciente de alto risco Cirurgia de alto risco Habilidade da equipe com o
manuseio do CAP
JACC 2007;23:1707-32
Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose mitral Insuficiência mitral
Considerações clínicas e anestésicas
Considerações gerais
Fisiopatologia das alterações hemodinâmicas (sobrecarga de volume ou pressão)
Remodelamento cardíaco (tamanho, formato e função cardíaca)
A habilidade e experiência do anestesiologista é mais importante do que a técnica anestésica utilizada
Quantificação da lesão valvar
JACC 2008;52:e1-142
Quantificação da lesão valvar
JACC 2008;52:e1-142
Estenose aórtica
Estenose aórtica
Origem congênita ou adquirida Congênita (valvar, subvalvar ou
supravalvar) Sintomas clínicos (área < 1cm2): angina
pectoris, síncope e IVE
Considerações anestésicas na EAo Objetivo principal manter um fluxo
transvalvar adequado
Manutenção do ritmo sinusal Evitar taquicardia, bradicardia,
depressão miocárdica e vasodilatação arterial
Manter pré-carga adequada Atenção para isquemia miocárdica Manter normotermia Desfibrilador presente na SO
Discrasia sanguínea X EAo
Síndrome de Heyde• Angiodisplasia
intestinal• Síndrome de von
Willebrand adquirida
‘’Os pacientes com EAo severa sem troca valvar, estão possivelmente sob
um maior risco de sangramento durante cirurgia não-cardíaca’’
‘’Os pacientes com EAo severa sem troca valvar, estão possivelmente sob
um maior risco de sangramento durante cirurgia não-cardíaca’’
N Engl J Med 2003;349:323-325
Bloqueio regional x estenose aórtica
Contra-indicação ao bloqueio do neuro-eixo ?
Escolha da técnica baseada na instalação lenta do bloqueio simpático
Monitorização adequada e drogas vasoativas prontas para uso
Insuficiência aórtica
Insuficiência aórtica
Origem na válvula e/ou na raiz aórtica Evolução aguda (sintoma precoce) ou crônica Etiologia: reumática, endocardite, congênita,
sífilis, síndrome de Marfan, trauma e dissecção aórtica
Sintomas: dispnéia, fadiga, palpitação e IVE
Considerações anestésicas na IAo Objetivo principal diminuir o volume
regurgitante e aumentar o fluxo anterógrado
Manter pré-carga adequada Evitar aumento da RVS Manter FC mais elevada (90bpm), RVS
baixa (vasodilatador arterial), contratilidade apropriada
Contra-indicado o uso do balão intra-aórtico
Estenose mitral
Estenose mitral
Origem reumática é a primeira causa Sintomatologia progressiva (área < 1,5 cm2) com dispnéia,
cansaço, palpitação, dor torácica, DPN, edema agudo de pulmão e hemoptise
A contração atrial contribui com cerca de 40% do débito cardíaco
Risco aumentado de formação de trombo em AE, embolia cerebral e sistêmica
Considerações anestésicas na estenose mitral
Manter pré e pós-carga adequados Evitar taquicardia Manter o ritmo sinusal Prevenir aumento da resistência
vascular pulmonar (hipóxia, hipercarbia, acidose e plano superficial)
Insuficiência mitral
Insuficiência mitral
Aguda (sintoma precoce) ou crônica Disfunção do aparato mitral Etiologia: isquêmica, degeneração
mixomatosa, reumática, endocardite, trauma, dça inflamatória ou degenerativa
Sintomas: dispnéia, fadiga, palpitação e IVE
Considerações anestésicas na insuf. mitral
Manter pré-carga adequada Evitar bradicardia ( manter FC mais
elevada) Evitar aumento da RVS Prevenir aumento na RVP (hipóxia,
hipercarbia, acidose e plano anestésico inadequado)
Obrigado [email protected]