FORMATO ANVERSO Formato de Auditoras Efectivas
FOLIO:Folio:
Tipo de Auditora:Lnea de mandoGerencialxReferenciaExterno
Subdireccin:MARINAActivo/Gerencia:
Departamento y/o rea:CEMENTACIONESFecha:6/10/13Hora:13:00:00 p.m.
Tipo de instalacin:TERRESTRENombre de la instalacin:TALLER DE CEMENTOS
Compaa:PERFORADORA MEXICO
REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS
PEMEX
AIGarciaM: AIGarciaM:SI ESTA TRABAJANDO PERSONAL DE PEMEX DENTRO DE
LA HABITACIONAL SE LESPUEDE AUDITAR COMPAA
AIGarciaM: AIGarciaM:PERSONAL DE CIA QUE FUE OBSERVADO ANOTANDO LA
CANTIDAD DE PERSONAS QUE COMENTEN ACTOS INSEGUROS DEPENDIENDO DEL
RIESGO QUE SE CORRACasosActos Inseguros (AI)Factor de Severidad
(FS)AI * FS
ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS1/3131/313Ajustan o colocan
su equipo de proteccin personalPotencial a lesin bajo01/30Cambian
de posicinreacomodan su trabajoDejan de trabajarPotencial a lesin
Medio010Colocan tierrasAterrizan su equipoColocan guardasPotencial
a lesin Alto030Subtotal000000EQUIPO DE PROTECCIN
PERSONALTotales00CabezaOjos y CaraOdosNo. de personas
observadas:Aparato RespiratorioBrazos y ManosPEMEX:0
AIGarciaM: AIGarciaM:CONTABILIZA POR SEPARADO DEL PERSONAL DE
COMPAIATroncoCompaa:10
AIGarciaM: AIGarciaM:PERSONAL DE COMPAA QUE SE OBSERVO AUNQUE NO
HAYAN COMETIDO ACTOS INSEGUROSPiernas y
piesTotal:10Subtotal000000POSICIONES DE LAS PERSONASndice de Actos
Inseguros(IAI):0.00%Golpear contra objetos o ser golpeado por
objetos.=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+(AInxFSn)] /No. de Personas
Observadas)*100
Quedar atrapado dentro, entre sobre objetos o equiposCadasndice de Actos Seguros (IAS):100.00%Contacto con temperaturas extremas =100-IAIContacto con corriente elctricaInhalacin, absorcin, ingestin de una sustancia peligrosaDesempeo en seguridad:Seguro mayor que 98%SobreesfuerzosPreventivo desde 95% hasta 98%Movimientos repetitivosPeligro menor que 95%Posiciones incomodas y posturas estticasSubtotal000000Factor de Severidad:HERRAMIENTAS Y EQUIPO0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesinUso de equipo y herramientas incorrectas para el trabajo1.0= Actos inseguros medio potencial a lesinUso de equipo y herramientas empleados en forma incorrecta3.0= Actos inseguros alto potencial a lesinUso de equipo y herramientas en condiciones insegurasObservaciones:No cuentan con herramienta y/o equipo adecuadoDURANTE LA OPERACIN SE REALIZO TODO Subtotal000000DEACUERDO A LO PLANEADO Y SE REALIZOPROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZAEL MOVIMIENTO EXITOSAMENTEProcedimientos no conocidos ni entendidosProcedimientos que no se aplicanOrden y Limpieza inadecuada para el trabajoFalta de acomodo de equipos y materialesOrden y Limpieza realizndose en condiciones insegurasManejo inadecuado de desechosSubtotal000000 CASOS TOTALES000000
EVALUACIN DEL DESEMPEO EN SEGURIDADp
FORMATO REVERSO Formato de Auditoras Efectivas No. AIActos Inseguros 1.-2.-3.-4.-5.-
No. CICondiciones Inseguras1.-2.-3.-4.-5.-
Informe Final de AEs
Acciones inmediatas corregidasNm.Total Actos Inseguros0Acciones
y Reacciones de las Personas0Total de RecomendacionesEquipo de
Proteccin Personal00Posiciones de las Personas0Herramientas y
Equipo0Procedimientos, Orden y LimpiezaNo. AI
RecomendacionesResponsableFecha de compromisoRecursos
necesarios1234Ing. Ruben E. Barrera Mendez
AIGarciaM: AIGarciaM:ES EL SUPERVISOR DE CONTRATO, NO OLVIDES PONER
LA FICHAIng. Rene Gonzalez Valenzuela
AIGarciaM: AIGarciaM:REPRESENTANTE DE ABORDO Y QUE COMPAIAIng.
Violeta Martinez Hdez
AIGarciaM: AIGarciaM:ADMINISTRADORFICHAY FIRMA
Nombre , Ficha y FirmaNombre , Ficha y FirmaNombre , Ficha y Firma
REPRESENTANTE TECNICORESPONSABLE SSPA
LINEA DE MANDO
BASE DE DATOS
IDFOLIOTIPO AUDITORIASUBDIRECCIONACTIVO/GERENCIADEPARTAMENTO Y/O
AREAFECHAHORATIPO DE INSTALACIN NOMBRE DE INSTALACINCOMPAAMARQUE EL
NUMERO DE OBSERVACIONES EN ACCIONES Y REACCIONES DE LAS
PERSONASSUBTOTALMARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES EN EQUIPO DE
PROTECCION PERSONALSUBTOTALMARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES DE
POSICIONES DE LAS PERSONASSUBTOTALMARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES
DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOSUBTOTALMARQUE EL NUMERO DE OBSERVACIONES
DE PROCEDIMIENTOS, ORDEN Y LIMPIEZASUBTOTALCASOS TOTALESAI *
FSNUMERO DE PERSONAS OBSERVADASINDICE DE ACTOS INSEGUROSINDICE DE
ACTOS SEGUROSOBSERVACIONESDESCRIPCION DE ACTOS
INSEGUROSDESCRIPCIONES DE CONDICIONES INSEGURASTOTAL DE ACTOS
INSEGUROSTOTAL DE RESOMENDACIONESACCIONES INMEDIATAS CORREGIDASEQ.
PROTEC. PERSONALCAMBIAN POSICIONREACOMODAN SU TRABAJODEJAN DE
TRABAJARCOLOCAN TIERRASATERRIZAN SU EQUIPOCOLOCAN
GUARDAS1/313CABEZAOJOS Y CARAOIDOSAPARATO RESPIRATORIOBRAZOS Y
MANOSTRONCOPIERNAS Y PIES1/313GOLPEAR CONTRA OBJQUEDAR ATRAPADO
DENTROCAIDASCONTACTO CON TEMP EXTREMASCONTACTO CON CORRIENTE
ELECTRICAINALACION, ABSORCION, INGESTION DE
S.P.SOBREESFUERZOSMOVIMIENTOS REPETITIVOSPOCISIONES
INCOMODAS1/313USO DE EQ INCORRECT EN EL TRABAJOUSO DE EQ. EMPLEADOS
FORMA INCUSO DE EQ. DE FORMA INSEGURASNO CUENTAN CON HERR. EN
CONDIC. INSEG.1/313PROCED. NO CONOCIDOS, NI ENTENDIDOSPROCED. QUE
NO SE APLICANORDEN Y LIMP INADECUADA EN EL TRABAJOFALTA DE ACOMODO
DE EQ Y MATER.ORDEN Y LIMP REALIZANDOSE EN COND. INSEG.MANEJO
INADECUADO DE DESECHOS1/3131/313TOTALPOTENCIAL A LESION
BAJOPOTENCIAL A LESION MEDIOPOTENCIAL A LESION ALTOTOTALACCIONES Y
REACCIONES DE LAS PERSONASEQ. DE PROTECCIN PERSONALPOSICIONES DE
LAS PERSONASHERRAMIENTAS Y EQUIPOPROCEDIMIENTOS, ORDEN Y
LIMPIEZA1/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/3131/313GERENCIALGPMP-DM
NORMA: NORMA:NO CAMBIARAQU SE CAPTURA LA NATURALEZA DEL CONTRATO:
Si es de barreras,
disparos,etc12030320320000000000628066125240.00%-140.00%8DE
REFERENCIAGPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0GPMP-DM00000000000000000000000ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!0