ATC versus Cirugía en ATC versus Cirugía en enfermedades de múltiples vasos. enfermedades de múltiples vasos.
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Dr. Vicario José
PERSPECTIVAPERSPECTIVA
Cardiología IntervencionistaCardiología IntervencionistaTendencia 2008 USATendencia 2008 USA
• Cateterismo Diagnóstico 10-20% menosCateterismo Diagnóstico 10-20% menos
--estatinas ??--estatinas ??– COURAGE ??COURAGE ??
• Intervenciones Coronarias Percutáneas 10-15%Intervenciones Coronarias Percutáneas 10-15%– disminución en enfermedad coronaria temprana -disminución en enfermedad coronaria temprana -
COURAGE ???COURAGE ???– disminución en el avance de enfermedad disminución en el avance de enfermedad
coronaria ST ???coronaria ST ???• Uso de DES disminución a ~ 60% de las ATCUso de DES disminución a ~ 60% de las ATC• By pass coronario aumento en 2-5%By pass coronario aumento en 2-5%
Cardiología Intervencionista Cardiología Intervencionista 20082008
Estudios Clínicos Confusos
Datos Conflictivos
Datos Inadecuados
Sesgo (Bias)Sesgo (Bias)
ProcedimientoProcedimiento Ensayo o EstudioEnsayo o Estudio TratamientoTratamiento
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Sesgo del ProcedimientoSesgo del Procedimiento
• Tanto el cirujano como el cardiólogo tienen interés en el Tanto el cirujano como el cardiólogo tienen interés en el procedimiento que realizan (financiero, personal, carrera) valoración procedimiento que realizan (financiero, personal, carrera) valoración objetiva?objetiva?
• FDA DES Advisory Panel – reunión con más de 800 personas cada FDA DES Advisory Panel – reunión con más de 800 personas cada uno escuchaba durante 2 días lo que querían oír intervencionistas, uno escuchaba durante 2 días lo que querían oír intervencionistas, no intervencionistas, cirujanos, industria, prensa, obra social y no intervencionistas, cirujanos, industria, prensa, obra social y pacientes.pacientes.
• Las experiencias negativa también influencianLas experiencias negativa también influencian– Cirugía de emergencia por STCirugía de emergencia por ST– Cirugías cardíacas en pacientes tomando clopidogrel Cirugías cardíacas en pacientes tomando clopidogrel
(hemorragia).(hemorragia).– Manejo complejo y retardo en cirugías electivas en pacientes Manejo complejo y retardo en cirugías electivas en pacientes
tomando clopidogreltomando clopidogrel
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
• Inclusión amplia• Elección de stent a
discreción operador. • Población numerosa >
2000 • Varios centros.• Seguimiento clínico
solamente• Refleja más el “mundo
real”, practica diaria
• Inclusión limitada con exclusión amplia.
• Tamaño de la muestra < 1500
• Limitado a centros• Incluye angiografía de
seguimiento. • Seguimiento en
consultorio• Los centros con más
experiencia.
Estudios clínicosEstudios clínicosR E G I S T R O S R A N D O M I Z A D O S
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
ATC o By PASS
+Mejoría dolorMejoría dolor+ re-intervención re-intervención
bajabaja+RevascularizaRevasculariza
ción completación completa
Alto costoAlto costo InvasivaInvasiva
+Costo Costo efectividad efectividad
+Recuperación Recuperación rápidarápida
+Reducción en Reducción en complicaciones complicaciones agudasagudas
- RestenosisRestenosis- RevascularizaciRevascularizaci
ón repetidaón repetida
A T C C A B G
Los pros y contras de cirugía historicamente pasan más que los de ATC.
Cirugía vs ATC: Historical Pro & Cirugía vs ATC: Historical Pro & ContraContra
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Evolución de la Evolución de la RevascularizaciónRevascularización
+Técnicas sin Técnicas sin bombabomba
+Menos Menos invasivainvasiva
+Mayor uso de Mayor uso de revascularizacirevascularización arterialón arterial
+Mejoría Mejoría monitoreo monitoreo operatoriooperatorio
+Mejoría Mejoría técnicatécnica
+Mejoría diseño Mejoría diseño del stentdel stent
+DESDES A T CC A B G
Alto costoAlto costo InvasivaInvasiva
- RestenosisRestenosis- RevascularizaRevasculariza
ción repetidación repetida
?
En la última década se observa una mejoría continuada tanto de la cirugía como ATC. Situación igual/pareja.
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Avances en CirugíaAvances en Cirugía
• Mayor uso de conductos arteriales (by pass mamario)
• Aumento en cirugía sin bomba.
• Cirugía mínimamente invasiva
• Conductos de arteria radial?
• Mejoría en tratamiento medico adyuvante y cuidado perioperatorio
100100
8080
6060
4040
2020
00
So
bre
vid
a (%
)S
ob
revi
da
(%)
00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020
75.1%75.1%
58.8%58.8%57.5%57.5%
44.1%44.1%43.7%43.7%
30.0%30.0%
AñosAños
Unico PVUnico PVDoble PVDoble PVTriple PVTriple PV
Linea de puntos - LIMALinea de puntos - LIMASólido - No LIMASólido - No LIMA
Influencia del by pass mamarioInfluencia del by pass mamario
20 años del by pass coronario20 años del by pass coronario
PRAGUE 4PRAGUE 4 • 400 pacientes randomizados ciru. con bomba (n=192) y sin bomba (n=208)
Widimsky, Circ 2004;110:3418-3422
Segundo By Pass GraftsSegundo By Pass GraftsArteria radial permeableArteria radial permeable
Ocluido o pobre funcionamiento
Desai,Circulation 2007;115:684-691
Cirujanos sugieren que los pacientes Cirujanos sugieren que los pacientes complejos deben ser derivados a cirugíacomplejos deben ser derivados a cirugía
Sin embargo:
• Cirugía se asocia a defectos cognitivos y un 10%/año oclusión del by pass (puede causar IAM y muerte)
• Los estudios randomizados no demuestran mejoría en mortalidad (cirugía vs. ATC) excepto en diabéticos
• Ni la cirugía o ATC dan una cura permanente.
ESTUDIOS RANDOMIZADOSESTUDIOS RANDOMIZADOS
Estudios RandomizadosEstudios Randomizados
ATC Balón
EAST
CABRI
BARI
ERACI
ATC stent
ARTS
ERACI II
SOS
ATC- DES
ARTS II
SYNTAX
VA
FREEDON (DM)
CARDIA (DM)
BARI 2D (DM)
ATC STENT
COURAGE
DES
COMBAT
MASS II
CIRUGÍA CIRUGÍA - TRATAMIENTO MÉDICO
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
ATC Balón
EAST
CABRI
BARI
ERACI
ATC stent
ARTS
ERACI II
SOS
ATC- DES
ARTS II
SYNTAX
VA
FREEDON (DM)
CARDIA (DM)
BARI 2D (DM)
ATC Balón
EAST
CABRI
BARI
ERACI
ATC stent
ARTS
ERACI II
SOS
ATC Balón
EAST
CABRI
BARI
ERACI
ATC stent
ARTS
ERACI II
SOS
ATC- DES
ARTS II
SYNTAX
VA
FREEDON (DM)
CARDIA (DM)
BARI 2D (DM)
ATC Balón
EAST
CABRI
BARI
ERACI
ATC stent
ARTS
ERACI II
SOS
Los estudios publicados y los que están en marcha no Los estudios publicados y los que están en marcha no representan el mundo real “nuestra práctica diaria”. representan el mundo real “nuestra práctica diaria”.
ARTSARTSCARDIACARDIA
FREEDOMFREEDOM
ARTS IIARTS II
SoSSoSAWESOMEAWESOME
MASS-2MASS-2BARIBARI
ERACI-2ERACI-2
CABRIECABRIE
GABIGABI
EASTEAST
RITARITA
• Estudios limitados a un grupo selecto de Estudios limitados a un grupo selecto de pacientes. pacientes.
• No hay grupo control activo (registro)No hay grupo control activo (registro)• No se realizan con los avances en la técnica No se realizan con los avances en la técnica
quirúrgica y ATC. quirúrgica y ATC.
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Pacientes sometidos a angiografía
76% no cumplimentan los 76% no cumplimentan los criterios de inclusión/exclusióncriterios de inclusión/exclusión
4%
18% no estar de acuerdo con el 18% no estar de acuerdo con el método de revascularizaciónmétodo de revascularización
2% no están de acuerdo en 2% no están de acuerdo en intervenirintervenir
Consentimiento del paciente
6%
24%
Cirujano & Intervencionista Estar de acuerdo
Criterios Clínicos
100%
Randomizado
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Estudio # Screened # Randomizado % Randomizado
GABI 8,981 531 4.0EAST 5,118 392 7.7RITA 27,975 1,011 3.6
ERACI 1,409 127 9.0CABRI 42,580 1,052 2.7BARI 25,200 1,829 7.3
MASS-2 2,076 611 7.3AWESOME 22,621 454 2.0
ERACI-2 5,619 450 8.0SOS ~17-30,000 998 ~3-6ARTS ?? 1,205 ??
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Patients enrolled in coronary Patients enrolled in coronary intervention trials are not intervention trials are not
representative of patients in clinical representative of patients in clinical practice: results from the Euro Heart practice: results from the Euro Heart Survey on Coronary RevascularizationSurvey on Coronary RevascularizationMarjo Hordijk-TrionMarjo Hordijk-Trion11, Mattie Lenzen, Mattie Lenzen11, William Wijns, William Wijns22, , Peter de JaegerePeter de Jaegere11, Maarten L. Simoons, Maarten L. Simoons11, Wilma J.M. , Wilma J.M.
Scholte op ReimerScholte op Reimer11, Michel E. Bertrand, Michel E. Bertrand33, Nestor , Nestor MercadoMercado11, Eric Boersma, Eric Boersma** on behalf of the EHS-CR on behalf of the EHS-CR
InvestigatorsInvestigators
ConclusiónConclusión-Este estudio destaca la disparidad -Este estudio destaca la disparidad entre los pacientes de la práctica clínica y los entre los pacientes de la práctica clínica y los pacientes incluídos en los estudios que dan pacientes incluídos en los estudios que dan evidencia para establecer guías o evidencia para establecer guías o recomendaciones de tratamiento.recomendaciones de tratamiento.
Eur Heart J 2006
Estudios RandomizadosEstudios Randomizados
RESULTADOSRESULTADOS
ATC-BALÓN vs. CIRUGÍAATC-BALÓN vs. CIRUGÍA
0
20
40
60
80
100
King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-1121.
% S
obre
vid
a
Años
Pacientes sin diabetesPacientes sin diabetes
0
20
40
60
80
100
% S
obre
vid
a
EAST todos los pacientesEAST todos los pacientes
0
20
40
60
80
100
% S
obre
vid
a
Pacientes diabéticos tratadosPacientes diabéticos tratados
p = 0.40
p = 0.71p = 0.23
CABG (n=194)
PTCA (n=198)
CABG (n=30)
PTCA (n=29)
CABG (n=164)
PTCA (n=169)
0 1 3 4 5 82 76
0 1 3 4 5 82 76 0 1 3 4 5 82 76
82.779.3
EASTEMORYNHLBI
BARI 10-años de seguimientoBARI 10-años de seguimiento
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 2 4 6 8 10
CP1234366-3
Seguimiento (años)Seguimiento (años)Seguimiento (años)Seguimiento (años)Pt (no.)Pt (no.)ND CirugíaND Cirugía 734734 698698 669669 613613 473473ND ATCND ATC 742742 703703 675675 621621 447447D CirugíaD Cirugía 180180 161161 143143 124124 80 80D ATCD ATC 173173 139139 115115 93 93 63 63
Pt (no.)Pt (no.)ND CirugíaND Cirugía 734734 698698 669669 613613 473473ND ATCND ATC 742742 703703 675675 621621 447447D CirugíaD Cirugía 180180 161161 143143 124124 80 80D ATCD ATC 173173 139139 115115 93 93 63 63
ND ATC vs Cirugía: P=0.59D ATC vs Cirugía: P=0.025ND ATC vs Cirugía: P=0.59D ATC vs Cirugía: P=0.025
No diabetes CirugíaNo diabetes Cirugía
ND Cirugía (77.3)ND Cirugía (77.3)ND ATC (77.0)ND ATC (77.0)
D Cirugía (57.9)D Cirugía (57.9)
D ATC (45.5)D ATC (45.5)
So
bre
vid
aS
ob
rev
ida
No diabetes ATCNo diabetes ATCDiabetes CirugíaDiabetes Cirugía
Diabetes ATCDiabetes ATC
Causa de mortalidad en BARICausa de mortalidad en BARI
Pacientes diabéticosPacientes diabéticos (642) (642)
Muerte súbita 5.6%Muerte súbita 5.6%
Infarto muerte 6.9%Infarto muerte 6.9%
Insuf. cardíaca muerte 5.3%Insuf. cardíaca muerte 5.3%
No cardíaca 16.9%No cardíaca 16.9%
No diabéticosNo diabéticos (2968) (2968)
2.5%2.5%
2.3%2.3%
1.2%1.2%
8.2%8.2%
Holmes et al 2006 in pressHolmes et al 2006 in press
Causa de mortalidad en el BARICausa de mortalidad en el BARI
• Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardíaca.
• La cirugía en los pacientes diabeticos disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto.
STENT vs. CIRUGÍASTENT vs. CIRUGÍA
ARTS 5-años de seguimientoARTS 5-años de seguimiento
80
90
100
0 150 300 450 600 750 900 1.050 1.200 1.350 1.500 1.650 1.800 1.950
CP1234366-1
Días desde randomizaciónDías desde randomización
So
bre
vid
a (%
)S
ob
revi
da
(%)
Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005
Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 añosCABG 588 583 577 568 559Stent 585 582 576 567 582
Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 añosCABG 588 583 577 568 559Stent 585 582 576 567 582
P=0.810P=0.810
CirugíaCirugía
Stent ATCStent ATC
Libre de mortalidadLibre de mortalidad
ARTS 5-años de seguimientoARTS 5-años de seguimiento
40
50
60
70
80
90
100
0 150 300 450 600 750 900 1.050 1.200 1.350 1.500 1.650 1.800 1.950
CP1234366-2
So
bre
vid
a li
bre
de
even
tos
(%)
So
bre
vid
a li
bre
de
even
tos
(%)
Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005
Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 añosCABG 553 544 535 523 515Stent 543 536 521 507 491
Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 añosCABG 553 544 535 523 515Stent 543 536 521 507 491
P=0.135P=0.135
Bypass cirugíaBypass cirugía
Stent ATCStent ATC
Libre de muerte / ACV / IAM Libre de muerte / ACV / IAM
Días desde randomizaciónDías desde randomización
ARTS 5-años de seguimientoARTS 5-años de seguimiento
40
50
60
70
80
90
100
0 150 300 450 600 750 900 1.050 1.200 1.350 1.500 1.650 1.800 1.950
CP1234366-3Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005
Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 añosCABG 532 515 502 483 473Stent 441 417 393 375 350
Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 añosCABG 532 515 502 483 473Stent 441 417 393 375 350
P=0.0001P=0.0001
Bypass cirugíaBypass cirugía
Stent ATCStent ATC
Libre de muerte / ACV / IAM o Revascularización Libre de muerte / ACV / IAM o Revascularización
Días desde randomizaciónDías desde randomización
So
bre
vid
a li
bre
de
even
tos
(%)
So
bre
vid
a li
bre
de
even
tos
(%)
ARTS Trial 5 años - ResultadosARTS Trial 5 años - Resultados (n=1205)(n=1205)
Stent Cirugía
Muerte 8% 7.6%
Muerte, ACV e Infarto 18.2% 14.9%
Revascularización 30.3% 8.8%
Muerte en diabéticos 13.4% 8.3%
Stents Cirugía
Muerte 13.4% 8.3%
By pass 15.2% 2.1%
ATC 30.4% 9.4%
MACCE 54.5% 25.0%
Stents Cirugía
Muerte 13.4% 8.3%
By pass 15.2% 2.1%
ATC 30.4% 9.4%
MACCE 54.5% 25.0%
ARTS 5 años de Seguimiento en ARTS 5 años de Seguimiento en DiabéticosDiabéticos (n=208) (n=208)
ARTS 5 años de Seguimiento en ARTS 5 años de Seguimiento en DiabéticosDiabéticos (n=208) (n=208)
Serruys PW, ACC, 2005Serruys PW, ACC, 2005
MensajeMensaje
• En los estudios randomizados ATC con balón-En los estudios randomizados ATC con balón-stent vs. cirugía no se encuentran diferencias stent vs. cirugía no se encuentran diferencias significativas con respecto a mortalidad e significativas con respecto a mortalidad e infarto. La diferencia está en la necesidad de infarto. La diferencia está en la necesidad de revascularización repetida (favorece la cirugía).revascularización repetida (favorece la cirugía).
• La cirugía favorece a pacientes diabéticos con La cirugía favorece a pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. enfermedad de múltiples vasos.
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)
ARTS II - ObjetivoARTS II - Objetivo
• 607 pacientes en 45 centros de 20 países.607 pacientes en 45 centros de 20 países.
• El objetivo es demostrar efectividad clínica y costo El objetivo es demostrar efectividad clínica y costo del del CYPHER®CYPHER® comparado con los resultados previos del comparado con los resultados previos del ARTS I (no inferioridad)ARTS I (no inferioridad)
ARTS IIARTS II
CABGCABG
N= 605N= 605
CROWNCROWN™ & ™ & CrossFlex LC™CrossFlex LC™
N=600 N=600
ARTS IARTS I
RandomizaciónRandomización
CYPHERCYPHER®®
N= 607N= 607
99.0%99.0%
97.5%97.5%
97.3%97.3%
DíasDías
0 50 100 150 200 250 300 350 4000 50 100 150 200 250 300 350 400
So
bre
vid
a S
ob
revi
da
(%)
(%)
101000
9595
9090
8585
8080
7575
7070
6565
60 60
ARTS II – Mortalidad al añoARTS II – Mortalidad al año
- - ARTS II DESARTS II DES
- - ARTS I CirugíaARTS I Cirugía
- - ARTS I STENTARTS I STENT
ARTS II - Re-Intervención al añoARTS II - Re-Intervención al año
91.5%91.5%
78.7%78.7%
95.9%95.9%
DíasDías
0 50 100 150 200 250 300 350 4000 50 100 150 200 250 300 350 400
Eve
nt
free
Su
rviv
al
Eve
nt
free
Su
rviv
al
(%)
(%)
101000
9595
9090
8585
8080
7575
7070
6565
60 60
ARTS II-DESARTS II-DES
ARTS I CirugARTS I Cirug
ARTS IARTS I
STENTSTENT
ARTS II – MACCEARTS II – MACCE ARTS II – MACCEARTS II – MACCE
180180
So
bre
vid
a li
bre
de
even
tos
So
bre
vid
a li
bre
de
even
tos
Días Días
60%60%
65%65%
70%70%
75%75%
100%100%
00 3030 6060 9090 120120
Arts II-DESArts I-CirugíaArts I-ATC
Arts II-DESArts I-CirugíaArts I-ATC
80%80%
85%85%
90%90%
95%95%
150150
93.6
91.0
80.0
93.6
91.0
80.0
Serruys PW, ACC, 2004Serruys PW, ACC, 2004
Pacientes diabéticos en ARTS I Pacientes diabéticos en ARTS I & II& II
1 año de seguimiento1 año de seguimientoARTS I STENT (n=112)
MACCE 36.6%Muerte 6.3%Infarto 6.3%Revasc. 22.3%
ARTS II DES (n=159)
15.7%2.5%0.6%12.6%
Macaya et al 2006 in press
• EnEn ARTS ARTS II(DES) si bien el perfil de riesgo de los II(DES) si bien el perfil de riesgo de los pacientes (n° de vasos y lesiones) fue mayor en pacientes (n° de vasos y lesiones) fue mayor en relación con ARTS 1 (stent-cirugia); el éxito clínico relación con ARTS 1 (stent-cirugia); el éxito clínico (intrahospitalario) fue excelente sin mortalidad (intrahospitalario) fue excelente sin mortalidad relacionada al procedimiento. relacionada al procedimiento.
• Trombosis subaguda a 30 días fue del 0.8% con Trombosis subaguda a 30 días fue del 0.8% con CYPHER® (ARTS II) lo cual es más bajo que el 2.8% CYPHER® (ARTS II) lo cual es más bajo que el 2.8% con CROWN™ and CrossFlex LC™ (p=0.009). con CROWN™ and CrossFlex LC™ (p=0.009). Oclusión tardía ocurrio en 2 pacientes (0.3%).Oclusión tardía ocurrio en 2 pacientes (0.3%).
• A pesar del perfil de alto riesgo de la población el A pesar del perfil de alto riesgo de la población el MACCE a 30 días, 6 meses y 12 meses fue MACCE a 30 días, 6 meses y 12 meses fue consistentemente más bajo en ARTS II(DES) que en consistentemente más bajo en ARTS II(DES) que en ARTS I-Stent yARTS I-Stent y ARTS I-ARTS I-CirugíaCirugía..
ARTS II - ResultadosARTS II - Resultados
Diferencias entre ARTS I y ARTS Diferencias entre ARTS I y ARTS IIII
• DES• Clopidogrel • ? IIb/IIIa en ARTS II• Tratamiento más agresivo de los lípidos,
manejo de la hipertensión y diabetes. • Mejor técnica
• Todos podrían haber contribuido al resultado.
RegistrosRegistros
Registros (observacional)Registros (observacional) Sesgo Sesgo TratamientoTratamiento
• Más representativo del tratamiento en el “mundo Más representativo del tratamiento en el “mundo real” real”
• La elección del tratamiento esta influenciada por La elección del tratamiento esta influenciada por criterio clínico, experiencia local, talento, obra criterio clínico, experiencia local, talento, obra social y preferencia del paciente. social y preferencia del paciente.
• Sin embrago las variables pueden ser confusas Sin embrago las variables pueden ser confusas y algunas no tenidas en cuenta. y algunas no tenidas en cuenta.
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Northern New England Northern New England DatabaseDatabase
1994-2001 N=14,4931994-2001 N=14,493
Circulation 2005;112[suppl I]:I-371-I-376.
New York State 1997-20003-Vessel Disease N=23,022
Adjusted Survival
N Engl J Med 2005;352:2174-83.
BMS vs. CABG Adjusted BMS vs. CABG Adjusted SurvivalSurvival
Duke University Medical CenterDuke University Medical Center
* p<0.05
High Severity CAD 1996-2000
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 1 2 3 4 5 6 7Years
Su
rviv
al P
rob
abili
ty
PCI CABG
* p<0.05
Ventajas Absolutas en SobrevidaVentajas Absolutas en Sobrevida
• Estos estudios de registro demuestran una ventaja para Estos estudios de registro demuestran una ventaja para la cirugía y ésta se incrementa con mayor seguimiento. la cirugía y ésta se incrementa con mayor seguimiento.
Patients Source 1 year 3 years 5 Years 7 years
14,493 NNE 1.7% 3.1% 4.6% 6.3%23,022 NY State 2.8% 4.9%1,722 Duke 1.6% 6.8% 9.4% 6.6%
39,237 Overall 2.3% 4.3% 5.1% 6.3%
Survival Advantage of CABG vs BMS for 3 Vessel DiseaseVentajas en sobrevida de cirugía vs. stent en enfermedad de 3 vasos
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
RegistrosRegistros
• Riesgo ajustado de 4 estudios ( New York State, Northern Riesgo ajustado de 4 estudios ( New York State, Northern New England, Cleveland Clinic and Duke) todos muestran New England, Cleveland Clinic and Duke) todos muestran un incremento en mortalidad con stent convencional vs. un incremento en mortalidad con stent convencional vs. cirugía en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. cirugía en pacientes con enfermedad de múltiples vasos.
• No hay evidencia de beneficio en mortalidad de DES vs No hay evidencia de beneficio en mortalidad de DES vs stent convencional. stent convencional.
• Hay cierta evidencia que DES puede asociarse a un aumento Hay cierta evidencia que DES puede asociarse a un aumento en el riesgo de mortalidad comparado con stent en el riesgo de mortalidad comparado con stent convencional (Sweden). convencional (Sweden).
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Revascularización Completa Revascularización Completa vs. vs.
Revascularización IncompletaRevascularización Incompleta
Revascularización CompletaRevascularización Completa
• Datos registro New York PCI RSDatos registro New York PCI RS
• 21.945 pacientes con stent en enfermedad 21.945 pacientes con stent en enfermedad de múltiples vasos 68.9% recibieron de múltiples vasos 68.9% recibieron revascularización incompleta (RI)revascularización incompleta (RI)
• Definición de RI:Definición de RI:Lesiones ≥ 50% en vasos epicárdico mayor, Lesiones ≥ 50% en vasos epicárdico mayor, no tratada dentro de los 30 días de inclusiónno tratada dentro de los 30 días de inclusión
85
90
95
100
0 1 2 3
Curva de sobrevida ajustada de stenting en 3 Curva de sobrevida ajustada de stenting en 3 subgrupos de revascularización incompleta vs. subgrupos de revascularización incompleta vs.
revascularización completa.revascularización completa.
Hannan et al: Circ, 2006Hannan et al: Circ, 2006Hannan et al: Circ, 2006Hannan et al: Circ, 2006
So
bre
vid
a (%
)S
ob
revi
da
(%)
AñosAños
95.795.7
93.693.6
91.491.4
94.794.7
92.292.2
89.589.5
94.494.4
91.691.6
88.888.8
94.394.3
91.691.6
88.788.7
2 vasos de RIsin oclusión totalRI con oclusión únicaOclusión total y por lo menos 1 otro vaso con RIRevascularización completa
2 vasos de RIsin oclusión totalRI con oclusión únicaOclusión total y por lo menos 1 otro vaso con RIRevascularización completa
• Mayor mortalidad con RI vs. RC
Adjusted HR 1,15 (95% CI 1.01-1.30)• Pacientes con oclusión y ≥ 2 vasos con RI tienen
mayor riesgo de mortalidad.
Adjusted HR 1.36 (95% CI 1.12-1.66)• RI tiene un 14% de incremento en el riesgo de
muerte.• Pacientes con 3 vasos y 1 vaso tratado tienen un
34% de incremento en mortalidad.Hannan EL, Circulation
Revascularización Completa: Revascularización Completa: Registro NYRegistro NY (n=21.962) (n=21.962)
Estudios ActualesEstudios Actuales
SYNTAXSYNTAX
• Cirugía solamente• Intervención percutánea• Pacientes no rando, perfil
y seguimiento.
Candidato para ≤1opción de tratamiento
TAXUS CABGvs
Paciente con 3 vasos y/o troncoPaciente con 3 vasos y/o troncoscreening
Equipo Cardíaco LocalEquipo Cardíaco Local(cirujano e intervencionista)(cirujano e intervencionista)
registro
Rando 1500 pts
RegistrosRegistros
Candidato para ambas opciones
Estudio controlado Estudio controlado randomizadorandomizado
• TAXUS no inferior a cirugía (MACCE) 12 meses
TortuosidTortuosidadad
TromboTrombo
BifurcacióBifurcaciónn
Oclusión Oclusión totaltotal
3 Vasos3 Vasos
TroncoTronco
LocalizLocalización ación
de de lesiónlesión
CalcificacióCalcificaciónn
SYNTAX ScoreSYNTAX Score
SYNTAXSYNTAXscorescore
Objetivo: score que da guías de una revascularización óptima en pacientes con lesiones de alto riesgo.
Hay3 vasos y 3 vasos
Cirugía se favorece 1Cirugía se favorece 1
• Costo de ATC(DES) depende de la cantidad de Costo de ATC(DES) depende de la cantidad de vasos tratados y complejidad del procedimiento.vasos tratados y complejidad del procedimiento.
• Situaciones anatómicas (bifurcación, tronco, Situaciones anatómicas (bifurcación, tronco, puente venoso) resultado largo plazo menos puente venoso) resultado largo plazo menos favorable con DES.favorable con DES.
• Pacientes clínica o hemodinamicamente inestable Pacientes clínica o hemodinamicamente inestable y EMV con arteria culposa no identificable, cirugía y EMV con arteria culposa no identificable, cirugía con apoyo circulatorio puede ser más segura.con apoyo circulatorio puede ser más segura.
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Cirugía se favorece 2Cirugía se favorece 2
• Paciente con deterioro función renal y EMV Paciente con deterioro función renal y EMV
(estudio, procedimiento prolongado, contraste (estudio, procedimiento prolongado, contraste
excesivo) cirugía tiene menor riesgo. excesivo) cirugía tiene menor riesgo.
• Necesidad de antiagregación prolongada (costo, Necesidad de antiagregación prolongada (costo,
riesgo de hemorragia, necesidad de cirugía no riesgo de hemorragia, necesidad de cirugía no
cardiaca) en algunos pacientes favorece la cardiaca) en algunos pacientes favorece la
cirugía.cirugía.
• Enfermedad de 3 vasos y deterioro función Enfermedad de 3 vasos y deterioro función
ventricular (miocardio invernado). ventricular (miocardio invernado).
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
Favorece ATCFavorece ATC
• Múltiples vasos con lesiones favorables para ATC Múltiples vasos con lesiones favorables para ATC
que tienen buen resultado a largo plazo.que tienen buen resultado a largo plazo.
• DES - tratamiento prolongado antiagregantes dual, DES - tratamiento prolongado antiagregantes dual,
ausencia de riesgo hemorrágico, la no necesidad ausencia de riesgo hemorrágico, la no necesidad
de cirugía no-cardiaca en un futuro inmediato de cirugía no-cardiaca en un futuro inmediato
• Pacientes con riesgo quirúrgico aumentadoPacientes con riesgo quirúrgico aumentado
• Pacientes de bajo riesgo con posibilidad de Pacientes de bajo riesgo con posibilidad de
realizar una revascularzación completarealizar una revascularzación completa
ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos
ConclusionesConclusiones1.1. Cirugía se ve favorecida en pacientes diabéticos con Cirugía se ve favorecida en pacientes diabéticos con
enfermedad de múltiples vasos.enfermedad de múltiples vasos.
2.2. A pesar de la disminución de la reestenosis con DES, es A pesar de la disminución de la reestenosis con DES, es necesario un buen criterio clínico al elegir una estrategia de necesario un buen criterio clínico al elegir una estrategia de revascularización en pacientes con enfermedad de múltiples revascularización en pacientes con enfermedad de múltiples vasos.vasos.
3.3. Estudios como el FREEDOM (diabéticos con MV) y el Estudios como el FREEDOM (diabéticos con MV) y el SYNTAX, nos darán pautas mas definitivas en pacientes con SYNTAX, nos darán pautas mas definitivas en pacientes con enfermedad de múltiples vasos y DES.enfermedad de múltiples vasos y DES.
4.4. No revascularizar isquemia significativa puede ser peligroso No revascularizar isquemia significativa puede ser peligroso (importancia de la revascularización completa).(importancia de la revascularización completa).
5.5. Independiente de la estrategia de revascularización un Independiente de la estrategia de revascularización un
tratamiento médico agresivo-óptimo es necesariotratamiento médico agresivo-óptimo es necesario..
Gracias …….Gracias …….