Aspetti psicologici e relazionali
nella gestione del dolore oncologico
Silvia Varani Psicologa , Psicoterapeuta
Responsabile Unità di Psico-Oncologia
2 Dicembre 2016
Zanhotel Europa - Bologna
IL DOLORE È UNO DEI SINTOMI
PIÙ FREQUENTI E INVALIDANTI
NEL PAZIENTE CON CANCRO.
Colpisce:
- dal 49% al 57% delle persone con cancro trattabile
- dal 56% al 75% delle persone affette da patologia in fase avanzata
“Il dolore è quello che esprime il paziente ed esiste
ogni volta che il paziente lo esprime”
Margo McCaffery, 1968
DOLORE
GLOBALE
TOTAL PAIN: espressione che descrive il complesso
delle reciproche interazioni tra aspetti fisici, emotivi
ed esistenziali della sofferenza.
Cicely Sauders, 1967
If you have recently been diagnosed with cancer,
you may be experiencing a wide variety of emotions:
fear, anger, sadness, guilt, helplessness and anxiety.
You may wonder
"Why me?"
Counseling & Support
We understand that life is different after a cancer diagnosis. If you experience physical or
emotional changes during treatment, our specialists can help.
Professional Counseling
Individual & Family Counseling
In-Person Support Groups
Virtual Programs
Spiritual & Religious Care
Patient & Caregiver Education
Educational Resources
Patient Activities
Art Therapy
Art Workshops
Look Good Feel Better
Patient Recreation & Library
Writing Program: Visible Ink
Patient Support
Canine Therapy
Connections: Our Online Community
Music Therapy
Patient-to-Patient Support Program
IMPATTO PSICOLOGICO DEL CANCRO
DEPRESSIONE 20 - 35 %
ANSIA 30 - 40 %
DISTRESS 66 %
(Clinical Practice Guidelines for the
Psychosocial Care of Adult with
Cancer 2003 )
è associato a dispnea, fatigue, nausea, dolore, ecc.
incide sulla percezione soggettiva dei sintomi
rende più difficoltosa la relazione medico-paz.
provoca ritardi e riduzioni delle dosi nella
somministrazione delle terapie anticancro
può inficiare i tempi di recupero
favorisce ricoveri più prolungati e frequenti,
e trattamenti più aggressivi nell’end of life
IL DISTRESS PSICOLOGICO PUÒ COMPROMETTERE LA
QUALITÀ DELLA VITA E IL DECORSO DELLA MALATTIA:
(Greer JA et al, J Cogn Psychoter 2010)
FATTORI PSICOLOGICI COME IMPORTANTI MODULATORI
DELL’ESPRESSIONE DEL DOLORE
Uno scarso controllo del dolore può provocare
ansia e depressione; ugualmente, ansia e
depressione possono esacerbare la percezione
del dolore. Delgado-Guay et al. (2009), Support Care Cancer
In pazienti con tumore in fase avanzata, il dolore
fisico è consistentemente più alto tra chi soffre di
ansia. Inoltre, pazienti in fase avanzata che
lamentano “spiritual distress” riportano livelli più
elevati di dolore fisico. Hui et al. (2011), Am J Hosp Palliat Care
PERSONALIZED PAIN GOAL
Nell’era della medicina personalizzata, la gestione del dolore deve essere
tagliata sui bisogni individuali, attraverso la formulazione di un obiettivo
personalizzato (personalized pain goal – PPG)
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO DEL DOLORE:
screening sistematico
analisi delle caratteristiche del
dolore
identificazione dei potenziali
modulatori
individuazione di un obiettivo
personalizzato
formulazione di un trattamento
multidimensionale
monitoraggio longitudinale
Il distress psicologico e il deterioramento cognitivo non sono soltanto
importanti modulatori dell’espressione del dolore, ma anche:
INDICATORI PREDITTIVI DI UNO SCARSO CONTROLLO DEL DOLORE
Insieme agli altri fattori di rischio
(caratteristiche e meccanismo del dolore,
anamnesi, esposizione precedente agli
oppioidi, ecc.) sono attualmente inclusi nelle
scale prognostiche per aiutare oncologi e
MMG ad identificare i pazienti con maggiori
difficoltà nel controllo del dolore
POSSONO BENEFICIARE DI UN INVIO
AD UNO SPECIALISTA DEL DOLORE
E/O ALLE CURE PALLIATIVE
Monitoraggio frequente
Management interdisciplinare
Programma di supporto telefonico
INTERVENTI DI PSICO-EDUCAZIONE
PER LA GESTIONE DEL DOLORE
ADERENZA AL
TRATTAMENTO
CON OPPIOIDI
L’esperienza del dolore è il
risultato di un complesso
meccanismo di
processamento sia
dell’informazione
trasmessa al SNC
attraverso il sistema
sensoriale periferico, sia
di altre componenti di tipo
sensomotorio, cognitivo
ed emotivo.
I pazienti che incorrono in un
atteggiamento di
“catastrofizzazione del dolore”,
cioè rimuginano insistentemente
sul proprio dolore e si sentono
deboli e indifesi rispetto alla
possibilità di gestirlo,
percepiscono più frequentemente
dolore intenso
INTERVENTI
COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
A) Interventi psico-educazionali sull’importanza dei fattori psicologici
nella modulazione del dolore
B) Training strutturati di tipo
cognitivo (ristrutturazione dei
pensieri disfunzionali, strategie di
distrazione, immagini mentali, ecc.)
e/o comportamentale(attività a
tempo di musica, rilassamento
muscolare, ecc) per migliorare le
strategie di coping
RELAZIONE TRA DOLORE E DEPRESSIONE
Il trattamento delle depressione
nei pazienti oncologici con
dolore è fondamentale per
ottimizzare la terapia antalgica
L’acuirsi dei sintomi depressivi influisce intensificando la percezione del
dolore in misura maggiore rispetto a quanto il dolore incida negativamente
sulla depressione
È fondamentale favorire l’espressione dei vissuti e della percezione
soggettiva del dolore come componenti centrali del pain
management del paziente oncologico, al fine di ottimizzare il
trattamento farmacologico
I pazienti sono spesso riluttanti ad esprimere preoccupazioni
riguardanti il dolore:
timore che il dolore indichi una progressione della malattia
timore di apparire debole e quindi di avere una riduzione di
trattamento
timore di deludere o distrarre l’oncologo dalla cura della malattia
timore di dare l’impressione di ricercare l’utilizzo di oppioidi
scarsa fiducia sull’esistenza di rimedi contro il dolore
Se il paziente è d’accordo,
è utile coinvolgere il caregiver nelle discussioni riguardanti la gestione
del dolore:
- La sua percezione della severità del dolore
- Il grado di interferenza che il dolore causa nelle attività quotidiane
e nelle relazioni della famiglia
-Preoccupazioni e convinzioni riguardo alle terapie (dipendenza,
effetti collaterali, ecc)
- Spiegazioni riguardo all’uso dei farmaci
- Riflessioni e consigli sul modo di aiutare il paziente
IL CAREGIVER …
Circa il 70% dei caregiver dei pazienti oncologici in fase avanzata soffrono
di sintomi clinicamente significativi di tipo ansioso-depressivo.
Ansia e depressione hanno un impatto significativo sulla loro percezione
della sintomatologia del paziente, specialmente per quanto riguarda ansia,
affaticamento, nausea e dispnea.
L’équipe curante deve essere consapevole della possibile influenza che tali
aspetti possono avere sulla percezione
del caregiver.
Un approccio di cura integrato deve offrire
supporto psico-oncologico ai caregiver in modo
sistematico per evitare che tale discrepanza di
valutazione tra caregiver e paziente possa
influenzare i percorsi decisionali sulle cure di
fine vita.
Il ruolo dell’équipe curante è
fondamentale
nel sostenere la comunicazione
sia all’interno della famiglia sia tra famiglia
e operatori sanitari, in modo da favorire
l’adattamento bio-psico-sociale alla malattia
I pazienti oncologici riferiscono insoddisfazione nella
comunicazione con i propri curanti rispetto all’estensione della
malattia, alla prognosi, alle opzioni di trattamento e agli effetti
collaterali delle terapie
…vengono riportati problemi legati alla comunicazione
nell’84-94% delle interazioni tra clinico e paziente
Kissane DW et al, JCO, 2012
Tuttavia …
Dr: “Despite failing first-line treatment,
there are many more options for you.”
Blog 2012
Amy: “You make it sound like this was
my fault, like I did something wrong!
I’m sorry I “failed” chemiotherapy, if
that’s what you think, and I’m sorry I
disappointed you .”
344 oncologi svedesi intervistati tramite un questionario postale
11 domande riguardanti la prevalenza del tipo di barriere alla comunicazione
degli aspetti psico-sociali legati alla malattia e l’impatto percepito sull’assistenza
BARRIERE
Mancanza di tempo per il colloquio 76%
Mancanza di feedback sulla propria competenza professionale
rispetto alla gestione del benessere psicosociale dei pazienti
69%
Mancanza di formazione rispetto alla gestione del benessere
psicosociale dei pazienti (linee guida, ecc)
58%
Mancanza di risorse per l’eventuale presa in carico dei
potenziali problemi psicosociali riscontrati
53%
Mancanza di strumenti metodologici specifici per valutare gli
aspetti psicosociali nella pratica clinica
52%
Quello che si tratta di delineare sono
abilità comunicative precise che
ogni medico dovrebbe apprendere
tramite training specifici, percorsi
formativi capaci di insegnare non
solo le tecniche stesse, ma anche i
contesti e le situazioni, temporali e
contingenti, in cui utilizzarle.
Walter F. Baile Comunicare e curare,
a cura di G. Biasco; ASMEPA Ed. 2013
La comunicazione tra paziente e medico è densa di complicazioni e
necessita della considerazione contemporanea di molteplici fattori e
situazioni.
Per gestire questa complessa struttura non possiamo affidarci
alla spontaneità di procedure e di forme comunicative innate, o ad
attitudini solo personali.
Una gestione appropriata e personalizzata del BTcP non può
prescindere dalla costruzione di una soddisfacente
relazione e da una comunicazione aperta e
consapevole tra medico e paziente (e famiglia), veicolata
attraverso un linguaggio adeguato.
Affinchè questo accada, è necessario che il medico dedichi il
tempo necessario all’ascolto e al dialogo con il PAZIENTE,
che deve essere considerato la più affidabile fonte di
informazioni sulla natura e sull’intensità del suo BTcP e
deve essere coinvolto attivamente nel processo di
decision-making.
SHARED MIND
Don Dizon
Communicating Cancer: How to Convey What You Really
Mean to Your Patients ASCO EDUCATIONAL BOOK 2013
“Despite the progress in medicine,
the patient-doctor relationship remains at the
heart of clinical care, and this may be especially
true in oncology”.