LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN
KLIEN AN M DENGAN DISPEPSYIADI RUANG BAJI ADA II KAMAR 410RS LABUANG BAJI MAKASAR.No.Register
: 0575 29Tgl masuk
: 04/01/07Tgl pengkajian: 08/01/07DX
: DISPEPSYIAI.DATA BIOGRAFIA.Identitas klien
Nama
: An M
Alamat
: Andi tonro no.25Kawin / belum kawin
: belumPendidikan
: SMAAgama
: IslamPekerjaan
: - Umur
: 21 tahunJenis kelamin
: Perempuan
Suku / Bangsa
: Bugis
B.Penanggung
: PT.AKES II.RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.
a.Keluhan utama : Sakit kepalab. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mual,muntah kurang lebih 2 x sehari,pusing,demam.Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,sifatnya hilang timbul,tidak menggigil,tidak berkeringat bila demam turun,tidak ada mimisan,yidak ada gusi berdarah.Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,tidak berlendir,tidak ada darah,kepala dirasakan berat bila klien dalam posisi duduk.Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan muntah sebanyak 2 x sehari.1..faktor pencetus : makan yang pedas2.sifat keluhan : hilang timbul
3.lokasi dan penyebaran : Daerah perut kiri atas tepatnya didaerah ulu hati3.Upaya yang dilakukan keluarga : membawa kerumah sakit.
4.Hal hal yang meringankan : makan sedikit tapi sering dan minum obat
- Yang memperberat
: terlambat makan atau perut kosong
5.Pertolongan obat yang diberikan :- Diet TKTP- Infus RL 28 tts/i
- PCT 3 x 1
- GG tab 3 x 1
- Ulsikur 3 x 1
c.Riwayat penyakit sebelum msuk rumah sakit.Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 02 01 2007 dirumahnya setelah mengkonsumsi makanan yang pedas,dan oleh keluarga di bawa ke RS labuanG baji ke IRD dan oleh dokter di anjurkan untuk rawat inap.d.Penyakit kesehatan yang lalu :
1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.
2.panas dan batuk sebelumnya3.tidak ada riwayat transfusi
4.tidak ada riwayat alergi
5.tidak pernah mengalami kecelakaan.
e. Riwayat Kesehatan KeluargaGenogram
80
79 90 89
45 4062 60 55 50 48 40 58 49
21 19 17
Keterangan :
: laki laki dan perempuan yang sudah meninggal.
: Klien : laki laki dan perempuan yang masih hidup
: garis perkawinan
: garis keturunan
: garis tinggal serumah- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yan gmenular- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.III.PEMERIKSAAN FISIKa.status kesehatan
Kesadaran: composmentisKU
: Demamb. BB selama sakit : 40 KgTB : 150 cm BB sebelum masuk rumah sakit : 42 Kgc. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/iS : 39 C
P : 24 x/id.keadaan kulit
Turgor: baik / normal Kebiasaan perawatan kulit: mandi
Warna kulit : sawo matange. Kepala
Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut hitamKeadaan kulit rambut tidak berketombeTidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma
Klien mengeluh pusing.f.MukaInspeksi
Simetris kiri dan kanan
Ekspresi wajah murung
Palpasi
Tidak ada nyeri tekang.Mata
InpeksiPalpebra : tidakada oedema,tidak ada radang
Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kananTidak ada penonjolan bola mata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kaburh.HidungInpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalisi.Telinga
Inpeksi
Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.
Tidak memakai malat bantu.
Pendengaran baik.
j.Rongga mulut
Inspeksi
1.Gigi
Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal
Tidak memakai gigi palsu
2.Gusi
Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.
3.Lidah tidak kotor
4.Mulut / bibir
Tidak pucat,tidak pecah pecah dan tidak keringk.Leher
Inspeksi
Kelenjar tyroid tidak nampak membesar
Palpasi
Arteri karotis teraba kuatKelenjar tyroid tidak teraba membesar
Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.
l.KetiakInspeksi
Tidak nampak pembesaran getah bening
Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
m.Thoraks dan paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / iPergerakan dada mengikuti gerak nafas,tidak ada retraksidinding dadaPalpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchiBunyi tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua area parun.Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada kiriPerkusi
Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis kiri,dan ICS 2 4 parasternalis kiri dan kananAsukultasi
BJ I : menutupnya katup mitral trikupidalis Terdengar pada ICS 4,5
BJ II : menutupnya katup aorta pulmunal
Terdengar pada ICS 2,3H.Rate : 80 x/i
o.Abdomen
Inspeksi
Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnyaAuskultsi
Bising usus terdengar
Peristaltik usus : 9 12 x/ i
Perkusi
Tympani pada semua kuadran
Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lienTerdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atasp.Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.
q.Ekstremitas
1.Ekstremitas atasInspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
Palpasi
Ada nyeri tekanTidak ada mati rasa.
Perkusi
Biceps kiri / kanan : +/+
Triceps kiri / kana : +/+
2.Ekstremitas bawahInspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremorTidak berkeringat.
PalpasiTidak ada nyeri tekanTidak hilang rasar.Pemeriksaan penunjang
1.Hasil LABTGL 04/01/07 Darah rutin
- BBS: 35 / l
- HGB: 12,9
- WBC: 4,5
- RBC: 6,40
- HCT: 41,0
- PLT: 185
Kimia darah- SGOT: 37 u/l
- SGPT : 18 u/l
3.Pola kegiatan sehari hari
a.Nutrsi1.kebiasaan
Pola makan: nasi,sayur,lauk pauk,kadang susuFrekuensi: 3 x sehari
Nafsu makan: baik
Makanan pantangan: tidak adaJenis makanan yang disukai : tidak spesifik
Tidak ada alergi terhadap makanan
2.perubahan selama sakit
Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.Frekuensi makanan : 3 x sehari Nafsu makan
: selera makan berkurangMakanan pantangan : - Jenis minuman air putih : 1200 ccb.Eliminasi1.BAK
a.kebiasaanFrekuesnsi: 2 3 x sehari
Warna: kunig
Jumlah : 700 1500 ml
Bau : amoniak
b.perubahan selama sakit
Frekuensi: 5 6 x sehari
Warna: kuning
Jumlah: 700 1000 ml
Bau : amoniak
2.BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi: lembek
Warna: kuning
Frekuensi: 3 x / harib.Perubahan selama sakit
Konsistensi: lembek
Warna: kuningFrekuensi: 1 x / hari
c.Olah raga dan aktivitas
Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu
Aktivitas makan kadang kadang dibantu oleh keluarganya.
Berjalan ke kamar mandi dipegang orang keluarganya.Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.d.Istirahat dan tidurKebiasaan
Tidur malam: jam 21.00 05.30Tidur siang: jam 10.00 14.00
Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang
Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 15.00Klien mudah terbangun.
e.Hygiene
Kebiasaan
Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 2 x / hariSikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit
Mandi dengan sabunFrekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odolFrekuensi : 3 x/hari
3.Pola interaksi sosialOrang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.4.Keadaan psikososial selama sakitKlien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik
5.Spiritual
Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid6.Perawatan dan pengobatan
Istirahat di tempat tidur.
Diet TKTPInfus RL 28 tts/i
PCT 3 x 1
GG 3 x1
Ulsikur 3 x 1KLASIFIKASI DATADATA SUBJEKTIF
Klien mengeluh nyeri ulu hatiKlien mengatakan lemahKlien mengatakan selera makan berkurangKlien megatakan kurang tidurKlien mengatakan pusing kepalanyaKlien mengatakan ADLnya di bantuKlien mengatakan semoga cepat sembuh
Klien sering menanyakan penyakitnya
DATA OBJEKTIF
TTV
TD : 120 / 80
S : 39 CN : 80 x/i
P : 24 x / iKlien nampak lemah
Porsi makan tidak di habiskan ( porsi )Ekpresi wajah nampak murungKlien nampak meringis Conjungtiva pucatKlien tampak cemas
BB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 KgTB : 150 cm
ANALISA DATANoDATAPENYEBABMASALAH
1.2.
3.4.
5.DS :Klien Mengatakan nyeri ulu hatiKlien mengatakan lemahDO :
Ekpresi wajah murungKlien nampak lemahKlien nampak meringis
TTV :
T : 120/ 80 mmHg
N : 80 x/ i
S : 39 C
P : 24 x/iBB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 KgTB : 150 cm
DS :
Klien mengatakan lemahKlien mengatakkan selera makan berkurang
DO :
Porsi makan tidak dihabiskanKlien nampak lemahDS :
Klien mengatakan kurang tidurKlien mengatakan susah tidur
DO :
Klien nampak lemahConjungtiva pucatTTV :
T : 120/80 mmHgN : 80 x/i
S : 39 C
P : 24 x/i
DS :Klien mengatakan kebutuhan sehari hari dibantu.
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan pusing
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien nampak murung
Wajah klien nampak meringis
DS :
Klien sering menanyakan keadaanya
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemas
Adanya peningkatan produksi HCL
Kerusakan sawar mukosa lambung
Merangsang zar bradikanin,histamin,serotonin
Rangsangan ditreuskan ke talamus
Menurunkan ambang nyeri
Dipersepsikan sebagai nyeri ulu hatiRangsangan ditalamus
Perasaan jernuh terhadap makanan tertentu
Tidak ada selera makan
asupan nutrisi kurang ke dalam tubuh
Kebutuhan nutrsi tidak terpenuhiAdanya peningkatan produksi HCL
Merangsang pengeluaran zat bradikinin,histamin,serotini
Merangsang saraf otonom
Mengaktifkan norepinephirine
Saraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan RAS,mengaktifkan kerja organ tubuh
REM menurunPasien terjaga
Saraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan,RAS,megaktifkan kerja organ tubuh
Terejadi vasokontraksiarterial kapiler
Peningkatan tekanan darah
Suplay darah ke jaringan menurun
Supaly O2 dan nutrisi ke jaringan kurangTerjadi perubahan status kesehatan
Ketidak mampuan koping individu
Klien merasa suatu ancamanCemas
kelemahan
Nyeri ulu hatiGangguan pemenuhan kebutuhan nutrsiGangguan istirahat tidurKelemahan
Cemas
PRIORITAS MASALAH1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa lambung,ditandai dengan :DS :
Klien mengatakan sakit ulu hatiDO :
Expresi wajah murungTTV :
T : 120/ 80 mmHg
P : 24 x /i
N : 80 x/ i
S : 39 C
2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang.
DO :
Klien nampak lemah
Porsi makan porsi yang di habiskan
TTV :
T : 120/80 mmHg
P : 24 x/iN : 80x/i
S : 39 C
BB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 Kg
TB : 150 cm
3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan :DS :
Klien mengatakan kurang tidurKlien mengatakan mudah terbangun
DO :
Klien nampak lemah
Conjungtiva anemis
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/iS : 39 C
P : 24 x/i
4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :DS :
Klien mengatakan kebutuhan sehari hari di bantu
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan pusing
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
TTV:T : 120/80 mm Hg
N : 80 x/ i
S : 39 C
P : 80 x/i5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan :
DS :
Klien sering menanyakan penyakitnya
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemasASUHAN KEPERAWATANNama :An M
No.Register: 057529Umur: 21 tahun
Tgl MSR: 04/02/07Jenis kelamin: perempuan
Tgl pengkajian : 08/0107
Alamat: Andi tonro no.25
DX.Medik: DISPEPSYANODX KEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN
TUJUANINTERVENSIRASIONAL
1.2.
3.
4.
5.
Nyeri b/d peradangan pada lambung,ditandai engan:DS :
Klien mengatakan nyeri perut bagian kiri atas Skala nyri sedang ( skala 6 )DO :
Wajah klien nampak murung Klien nampak emah
Klien nampak meringis
TTV :T : 120 / 80 mmHgN : 80 x/i
S : 39 CP : 24x/iNutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan lemah Klien mengatakan selera makan berkurang
DO :
Porsi makan tidak dihabiskan ( porsi ) Klien nampak lemah TTV :
T : 120/80 mm Hg
N : 80 x / iS : 39 C
P : 24 x/i
BB sebelum sakit : 40 Kg
BB selam sakit : 40 Kg
TB : 150 cmGanguan istirahat tidur b/d adanya nyri ulu hati,ditandaidengan :DS :
Klien megatakan kurang tidur Klien mengatakan mudah terbangun
DO :
Klien nampak lemah Conjungtiva nampak pucat TTV :
T : 120 / 80 mmHgN : 80 x/i
P : 24 x /i
S : 39 CPenurunan kemampuan ADL b/d kelemahan fisik ditandai dengan :DS :
Klien mengatakan kebutuhan sehari hari dibantu keluargannya Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah Klien nampak dibantu keluarganya
Ansietas b/d perubahan status kesehatan ditandai dengan :
DS:
Klien sering menanyakan keadaanya dan berharap cepat sembuhDO :
Klien tampak cemas Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien akan mengungkapkan nyeri teratasi atau berekurang dengan kreteria :Klien tidak mengeluh nyeri
Expresi wajah ceria
Klien nampak rileks
TTV dalam batas normal
Klien menampakkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kreteria :- klien nampak segar- porsi makan di habiskan- selera makan baik
BB dalam keadaan semula / normal
Klien mengatakan istirahat tidur terpenuhi dengan kreteria :Tidur nyenyak
Tidak mudah terbangun
Klien nampak ceria
Conjungtiva tidak pucatJam tidur 6 8 jam
Klien mengatakan kebutuhan ADLnya tidak dibantu lagi dengan kreteria :
Klien nampak melaksanakan aktivitas sendiriKlien nampak segar
Klien tidak mengeluh pusing
Klien mengatakan tidak cemas,dengan kreteria :
Klien memahami penyakitnyaKlien nampak segar
Klien tidak lemah1.observasi tanda tanda vital2 kaji tingkat nyeri setiap hariDengan skala : 1 - 10Ringan : 1 3
Sedang : 4 6
Berat : 7 - 10
3.anjurkan klien merubah posisi tidur ke semi fowler4.HE tentang pentingnya nutrisi5.kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat
PCT 3x 1
GG 3 x 1Ulsikur 3 x 11.kaji pola makan klien2.beri makanan yang bervariasi3.beri makanan lunak sedikit tapi sering4.mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama.
1.observasaiTTV 8 jam
2.beri minum susu hangat sebelum tidur3.ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pembesuk
4.memberikan HE kepada keluarga klien tentang pentingya tidur cukup.
1.kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas tiap hari2.berikan support untuk melakukan aktivitas
3.libatkan keluarga dalam membantu ADL klien1.bina hubungan saling percaya antara klien ,keluargadan tenaga kesehatan.
2.dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya3.bantu klien untuk meningkatkan mekanisme koping
4.HE kepada klien tentang penyakitnya bagaimana mencegah dan merawatnya.
1.untuk mengetahui keadaan klien dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya.2.untuk mengetahui tingkat skala nyeri sebagai pedoman untuk bertindak3.dengan posisi semi fowler,organ yang sakit tidak tertekan4.agar lien memahami dan melaksanakan arti dari pentingnya nutrisi bagi tubuh5.untuk menekan peningkatan produksi sama lambung.1.untuk mengetahui jumlah asupan nutrisi bagi klien2.makanan bervariasi merangsang selera makan.3.mencegah kekosongan lambung dan memudahkan absorsi terhadap lambung4.mengetahui perkembangan status nutrisi klien
1.mengetahui keadaanklien dan pedoman untuk tindakan selanjutnya2.mengandung protein tinggi
3.lingkungan yang tenang meninimalkan rangsangan sehingga klien tertidur nyenyak4.istirahat tidur yang cukup antara 6 8 jam perhari.
1.mengetahui kemampuannya an membantu yang klien belum mampu melakukan sendiri
2.dengan support,kien merasa diperhatikan,aktivitas yang ringan dan bertahap mencegah terjadinya kerja jantung yang meningkat.3.melibatkan keluarga untuk berperan aktif dalam membantu ADL sehingga klien merasa diperhatikan.
1.agar mau menerima keberadaan perawat yang akan menolongnya
2.untuk mengetahui masalah yang dialami klien sebagai dasar untuk melakukan tindakan selanjutnya
3.dapat meningkatkan keopercayaan diri klien dalam menhghadapi masalah yang dialaminya.
4.agar klien mengerti tentang penyakitnya,timbulnya penyakit dan merawat diri sendiri.
CATATAN PERKEMBANGANHARI / TGLNDXIMPLEMENTASIEVALUASI
Selasa 09/01/07
1IIIIIIV
V Jam 14.30 15.001.Mengkaji tingkat nyeriHasil : sudah tidak nyeri lagi2.merubah posisi klien dari berbaring ke semi folwlerHasil : klien mampu melaksanalan3.Mengobservasi TTV
Hasil : TTV dalam batas normalT : 110/80 mmHgN : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 37 C
4.penatalaksanaan pemberian obat PCT 3 X 1
GG 3 X 1
Ulsikur 3 X 1
Jam 16.00 16.301.Mengkaji pola dan kebiasaan makan klienHasil : porsi makan di habiskan2.Membantu klien dalam melakukan aktivitas yang tidak ditoleransiHasil : klien mampu melakukan sendiri3.menganjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas sesuai dengan yang di tolerransiHasil : klien mampu melakukannya sendiri4.memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas secara bertahapHasil : klien berusaha bangun dan duduk
Jam 15.00 16.001. Observasi TTV 8 jamHasil : TTV dalam batas normal2.menganjurkan kepada klien minum susu hangat sebelum tidurHasil : klien menerima dan melaksanakanya3.membreikan HE kepada klien,keluarga tentang pentingnya tidur cukup
Jam 19.00 19.45
1.mengkaji kemampuan aktivitas klien
Hasil : semua aktivitas di lakukan sendiri
2.memberi support untuk melakukan aktivitas
Hasil : klien mau melakukan aktivitasnya sendiri
3.HE kepada keluarga klien agar klien mau melakukan ADLnya sendiri.Hasil : keluarga mengerti dan mau melaksanakannya Jam 20.00 20.301.mengadakan komunikasi trebuka dengan klien.Hasil : mau mengungkapkan masalahnya.
2.memberikan perhatian penuh pada saat komunikasi dengan tidak mengalihkan perhatian
Hasil : klien tampak gembira
3.memberikan dorongan spiritual sehingga klien yakin akan sembuh dengan cepat.
Hasil : klien sudah tidak cemas lagi4.HE kepada klein tentang penyakitnyaHasil : klien mengerti dan memahaminya.
Jam 22.00S : - Klien Mengatakan Sudah Tidak Nyeri Lagi O : - Ekpresi Wajah Nampak ceria - Klien Nampak Segar Bugar TTV Dalam Batas NormalT : 110/80 MmhgN : 80 X / IP : 20 X/IS : 37 C
A : Masalah Nyeri Sudah TeratasiP : Pertahankan Intrvensi 1,2,3,4 & 51.observasi TTV
2.kaji tingkat nyeri
3.menganjurkan klien merubah posisi tidur ke semi fowler
4.HE tentang pentingnya nutrisi
5.kolaborasi penatalaksanaan pemberian obat.
PCT 3 x 1
GG 3 x 1
Ulsikur 3 x 1
S : Klien Mengatakan Aktivitasnya Sudah Di Lakukan SendiriO : Klien Dapat Memenuhi Kebutuhannya SendiriA : Masalah Intoleransi Aktivitas Sudah TeratasiP : Pertahankan Intervensi 1,2,3,& 41.kaji pola makan
2.beri makanan yang bervariasi
3.beri makanan lunak sedikit tapi sering
4.mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama.S : Klien Mengatakan Tidur CukupO : Klien Nampak Ceria TTV : T :110 /80 MmhgN : 80 X/IS : 37 C
P : 20 X/I A : Masalah Istirahat Tidur TeratasiP : Pertahankan Intervensi 1,2,3, & 41.observasi TTV
2.beri minum susu hangat sebelum tidur
3.ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pembesuk4.memberikan HE kepada keluarga klien tentang pentingnya tidur cukup.
S: Klien mengatakan sudah mampu melakukan kebutuhan
O : klien tampak segar
Klien nampak melakukan ADLnya sendiriA : masalah ADL sudah teratasiP : pertahankan intervensi 1,2,& 31.kaji kemampuan klien melakukan aktivitas
2.beri support untuk melakukan aktivitas
3.libatkan keluarga dalam membantu ADL klien
S : klien sudah tidak menanyakan penyakitnya lagiO : klien tidak nampak cemas lagi
Wajah klien tampak ceria
A : masalah ansietas teratasi
P : pertahankan intrevensi 1,2,3,& 41.bina hubungan saling percaya antara klien
2.dorong klien untuk mengungkapkan perasaanya
3.bantu klien untuk meningkatkan mekanisme koping
4.HE kepada klien tentang penyakitnya.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN A DENGAN DIAGNOSA GEA DI RS TK II PELAMONIA
MAKASSAR.
OLEH :HUSAENI
NIM : P - 04018
CA Institusi
CA Lahan
(
)
(
)
AKADEMI KEPERAWATAN SANDI KARSA
MAKASSAR
2006.LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR
A.KOSEP MEDIS
I.Pengertian
Fraktur adalah kerusakan kontinuitas jaringan tulang,yang melibatkan kerusakan vasikuler dan jaringan sekitarnya yang ditandai nyeri dan pembengkakan atau terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai jenis dan luasnya ( Brunner and Suddart,2001 ).Klasifikasi fraktur dapat dibedakan menjadi : Fraktur tertutup ( closed ) bila tidak ada hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka ( open / compound ),bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar,karena adanya pertukaran du kulit. Fraktur komplit ,bilagaris patah tidak melalui seluruh penampung tulang atau patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran ( pergeseran dari posisi normal ) Fraktur non komplit adalah patah hanya terjadi pada sebagian / garis patah tidak mengenbang sehingga tidak mengenal konteks.
II.EtiologiPenyebab primer fraktur dalah kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh olahraga,exercise yang kuat dan menurunkan nutrisi atau pun di karenakan fraktur spontan yaitu karena kondisi patologis yang mendasari.Hal lain yangh dapat menyebabkan adalah kecelakaan di tempat kerja sejalan perkembangan industri dan Osteoporosis.III. Patofisiologi
Klasifikasi fraktur di bagi menjadi 2 jenis :
1.Complite frakture adalah patah atau dikontiunitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi dua bagian dan garis patahnya menyebrang dari satu sisi lain sehingga mengenai konteks.2.Complete fakture adalah patah diskontinuitas jaringan dengan garis patah tidak menyebrang sehingga tidak mengenai konteks ( masalah konteks yang utuh ),sering terjadi pada anak anak.
Deskripsi frakture :
Grade I : sakit jelas dan sedikit kerusakan kulit
Grade II : Fraktur terbuka,merobek kulit dan otot.
Grade III : banyak sekali jelas kerusakan kuit,otot dan jaringan syaraf,pembuluh darah serta luka sebesar minimal 6.8 cm
IV. Manifestasi klinik
Nyeri tekan
Bengkak
Kerusakan fungsi
Gerakan terbatas
Ekmosis disekitr lokasi Krepitus disisi frakture
Status neurovaskuler pada daerah distal dari tempat frakture mengalami penurunan.
Atropi distalr Perubahan warna
Pemendekan ekstremitas.
V.Komplikasi
Komplikasi awal Shock,yang bisa berakibat fatal dalam beberapa jam setelah cedera
Emboli lemak yang dapat trjadi dalam 48 jam/ lebih
Sindrom kompartmant,yang brakibat kehilangan fungsi ekstremitas peremanen,jika tidak di tangani segera.
Komplikasi lambat Penyauan terlambat atau tidak ada penyaruan,penyatuan terlambat terjadi bila penyembuhan tidak terjadi dengan kecepatan normal untuk jenis dan tempat frakture trtentu.Penyatuan terlambat mungkin beehubungan dengan onfeksi sistemik dan distraksi ( tarikan jauh ) fragmen tulang,pada akhirnya fraktur sembuh.Tidak adanya penyatuan terjadi karena kegagalan penyatuan ujung ujung perubahan tulang memobilisasi yang tidak menghentikan pembentukaan halus,jarak yang terlalu jaug antara fragmen tulang,kontak tulang yang terbatas dan gangguan darah yang mengakibatkan nekrosis jaringan.VI.Penanganan
Reduksi fraktur : mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotas anatomis. Reduksi tertutup : reduksi tertutup di lakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya ( ujung ujung ) dengan manipulasi traksi manual Traksi : dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan mobilisasi beratnya traksi dap[at di gunakan / disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. Reduksi terbuka : pada frakture tertentu memerlukan reduksi terbuka dan pendekatan bedah,fragmen tulang di reduksi,alat fiksasi intana,dalam bentuk pin,kawat,sekrup,plat paku atau batangan logam dapat di gunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang terjadi. Imobilisasi frakture : setelah frakture di reduksi fragmen tulang harus di imobilisaasi atau di pertahankan dalam posisi dan ke sejajaran yang benar,sampai terjadi penyatuan.VII.Pemeriksaan diagnostik
Tidak ada test laboratorium yang khusus untuk klien dengan frakture yang diperlu di ketahui hemoglobin,hematorik,sering mudah di sebabksn perdarahan laju endap darah meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P meningkat didalam darah Hasil radiografi melelui X Ray akan dapat dilihat gambaran frakturedeformitas
Senogram / anterogram menggambarkan arus vaskularisasi Ct scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang komplit.
B.PROSES KEPERAWATAN
I.PengkajianYang perlu dikaji :
Biodata :
keluan utama
riwayat kesehatan sekarang
riwayat kesehatan masa lalu
riwayat kesehatan keluarga
pemeriksaan fisik
II.Diagnosa keperawatan Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi
Potensial terjadinya infeksi b/d adanya luka trbuka.
Cemas b/dkurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
III.Intervensi / implementasi
1.Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan.Tujuan : nyeri dapat berkurang atau teratasi
Intervensi :
1.Observasi tanda tanda vital
Rasional : untuk mengetahui keadaan klien
2.Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri
Rasional : untuk megetahui sejauh mana tingkat nyeri yang di rasakan
3.Atur posisi klien dengan menyokong ekstremitasyang berluka
Rasional : untuk memberikan kenyamanan pada klien
4.Beri obat analgetik sesuai programRasional : untuk mengurangi atau menghilangkan ras nyeri
2.Gangguan pemenuhan ADL / immobilisasiTujuan : semua kebutuhan dan aktivitas klien dapat dilakukan sendiriIntervensi :
1.Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan klien
2.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari hari
Rasional : utuk memenuhi kebutuhan ADLnya3.Tingkatkan kemandirian klie dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sesuai kemempuan
Rasional : mengurangi ketergantungan kepada orang lain
4.Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari harinya
Rasional : agar keluarga dapat membantu kebutuhan sehari hari.
3.Potensial terjadi infeksi b/d adanya luka terbuka
Tujuan: tidak terjadi infeksi
Intervensi :
1.Kaji keadaan luka klien dan TTV
Rasional : informasi awal dalam intervensi selanjutnya2.Kaji apakah ada peningkatan nyeri,rasa terbakar
Rasional : tanda tanda tersebut merupakan awal terjadi infeksi3.Ciptakan lingkungan yang bersih di sekitr klien
Rasional : menmcegah terjadinya infeksi
4.Ganti balutan / perban tiap hari
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi
4.Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnyaTujuan : klien dan keluarga klien dapat memahami penyakitnyaIntervensi :
1.Kaji tingkat kecemasan klien
Rasional : informasi untuk tindakan selanjutnya
2.Bina hubungan saling percaya antara perawat,klien dan keluarga klien
Rasional : untuk menjalin kerja sama
3.Jelaskan tentang penyakit klien
Rasional : agar klien dan keluarga klien dapat mengerti
IV.Evaluasi1.Nyeri dapat berkurang atau teratasi
2.Kebutuhan ADL dapat terpenuhi
3 Infeksi tidak terjadi
4.Cemas dapat berkurang atau teratasi.
VIII.Penyimpangan KDMTrauma yang terjadi pada tulangmemaksa aktivitasFraktur dilakukan untuk mengatsi fraktur Kerusakan intergritas kulit Merangsang pengeluaran Tindakan pembedahan Dan jaringan histamin,bradikinin. Kulit dan jaringan terbuka Diterima oleh reseptor nyeri Terputusnya kontinuitas jaringanKontinuitas dengan lingkunganPada modulla
Timbul nyeriResiko infeksiDi hantarka ke talamus
Pergerakan terbatasCorteks cerebri
ADL tergangguNyeri dipersepsikan
Nyeri Kurang pengetahuan tentang penyakitnya
Stressor menigkat
Koping individu tidak efektive
CemasDAFTAR PUSTAKA Branner and Suddart,2001,Keperawatan Medikal Bedah ,Jakarta EGC. Corovin,Elizabeth.J .200,Buku Saku Patofisiologi,Jakarta ,EGC.
Tarvimoto dan Wartanah,2004.KDM dan Proses Keperawatan,Jakarta Salemba ModikaPENYIMPANGAN KDM DYSPEPSYAObat - obatan,alkohol,bahan kimia,gagal ginjal,pankreas
Merusak mukosa lambung & memungkinkan difusi kembali asam & pepsin kke dalam Jaringan lambung
membran mukosa edema & hipesemia
Ulserasi / erosi superfesial
Nekrosis
Jika makanan masuk iritasi + di muntahkan
Perforasi dinding lambung
Mencapai usus
Perdarahan +peritonitisNyeriKolik Diare Kekurangan volume cairan Dirasakan ancaman Nyeri
Gangguan perfusi jaringan
Kekurangan cairan Takut
A. PROSES KEPERAWATANI. Diagnosa
Hipertermi b/d adanya proses infeksi Nyeri b/d peradangan pada lambung
Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati
Penurunan kemampuan ADL b/d kelemahan fisik
II.Intervensi dan Implementasi
1. Hipertermi b/d adanya proses infeksi
Tujuan : gangguan rasa nyaman demam dapat teratasiIntervensi 1.Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.2.Kompres dengan air hangat pada dahi dan axilaRasional : untuk menurunkan suhu badan klien3.Anjurkan klien banyak minumRasional : supaya klien tidak kekeurangan cairan.4.Penatalaksanaan pemberian obat paracetamolRasaional : untuk menurunkan suhu badan2.Nyeri b/d peradangan pada lambungTujuan : klien akan mengungkapkan nyri teratasi / berkurang
Intrvensi :
1.Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan klien dan memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya.
2.kaji tingkat nyeri tiap 4 jam
Rasional : untuk mengetahui tingkat skala nyeri sebagai pedoman untuk bertindak.3.Anjurkan klien posisi semi flowler.Rasional : dengan posisi semi fowler,organ yang sakit tidak tertekan.
4.HE tentang pentingnya nutrisi
Rasaional :agar klien memahami dan melaksanakan arti dari pentingnya nutrisi bagi tubuh.5.Penatalaksanaan dalam pemberian obat ulsidex 3 x 1
Rasional : untuk menekan peningkatan sama lambung
3.Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat.
Tujuan : klien akan menampakkan kebutuhan nutrsi terpenuhi.Intervensi :
1.kaji pola makan klien
Rasional : untuk mengetahu jumlah asupan nutrisi bagi klien.
2.beri makanan yang berevariasi
Rasional : makanan bervariasi merangsang selera makan3.beri makan lunak sedikit tapi sering
Rasional : mencegah kekosongan lambung dan memudahkan absorsi terhadap lambung4.mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama
Rasional : mengetahui perkembangan status nutrisi klien.
4.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hatiTujuan : klien mengatakan istirahat tidur terpenuhiIntervensi :
1.obsevasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan klien dan pedoman untuk tindakan selanjutnya2.beri mninum susu hangat
Rasional : mengandung protein yang tinggi
3.ciptakan lingkungan yang tenang denag membatasi pembesukRasional : lingkungan yang tenang memaksimalkan rangsangan sehingga klien tertidur nyenyak.
4.memberikan HE kepada keluarga klien tentang pentingnya tidur cukupRasional : istirahat tidur yang cukup antara 6 8 jam perhari
5.Penurunan kemampuan ADL b/d kelemahan fisikTujuan : klien mengatakan kebutuhan ADL nya tidak dibantu lagi
Intervensi :
1.kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas.Rasional : mengetahui kemampuannya dan membantu yang belum mampu melakukan sendiri2.berikan support untuk melakukan aktivitas.
Rasional : denagan support klien merasa diperhatikan,aktivitas yang ringna bertahap.3.libatkan keluarga dalam membantu ADL klienRasional : melibatkan keluarga untuk berperanaktif dalam membantu ADL sehingga klien merasa diperhatikan.