Arritmias Cardíacas

Introdução Chegamosaumsegmentoimportantedasquestõesdeconcursossobrecardiologia:asarritmias.Emgeral,asquestõessãosimples,eexigemdocandidatooreconhecimentodo traçado eletrocardiográfico, o manejo geral do paciente na emergência e otratamentoanti-arrítmicoespecíficoemalgunscasos.Revisaremos as principais taquiarritmias (FC > 100bpm) e bradiarritmias (FC <50-60bpm). Não temos a pretensão de esgotar o tema, visto a complexidade domesmo.Vamosaoqueinteressaparaosconcursos!

Taquiarritmias Serão abordados em taquiarritmias os temas: fibrilação atrial, taquicardiasupraventricular paroxística, síndrome dewolff-parkinson-white (wpw) e taquicardiaventricular.

Fibri lação Atrial OscritériosdiagnósticosdeFAnoECGsão:-AusênciadeondaP-IntervalosRRirregulares

Os principais fatores predisponentes são: Doença mitral reumática, cardiopatiahipertensiva, hipertensão arterial, tireotoxicose, doença do nódulo sinusal, DPOC,idadeavançada,CIA,anomaliadeEbstein,etc.Classificação(quantoaotempodeduração):FAparoxística:FAcomduraçãomenorque7dias.FApersistente:Duraçãomaiorque7diasemenorque1ano.FApermanente:Duraçãomaiorouiguala1ano.

ExamefísicoPulso irregular, anisocardiosfigmia (auscultadebatimento cardíaco sempalpaçãodepulsoperiférico),variaçãonafonesedeB1e,classicamente,ausênciadeB4.ATENÇÃO! Pacientes portadores de FA NÃO podem ter B4, pelo simples fato que afisiopatologia da quarta bulha envolve a contração atrial, que gera umturbilhonamento de sangue contra um ventrículo hipertrofiado no final da diástole.ComonaFAnãohácontraçãoatrial,nãotemcomoexistirB4.Em longo prazo, a FA pode causar formação de trombos dentro da cavidade atrialesquerda (apêndice atrial esquerdo) devido à estase sanguínea local. Por issofenômenosembólicossãocomunsnessespacientes,sendooAVE isquêmicoomaiorrepresentante.AFAéacausamaiscomumdeAVEisquêmicocardioembólico.Outrossítiospodemseracometidos, gerando isquemiademembros, isquemiamesentérica,etc.TratamentoO primeiro ponto a ser avaliado em um paciente com FA é o seu estadohemodinâmico.-Paciente instável hemodinamicamente devido à FA: o tratamentomandatório é acardioversãoelétricasincronizada.Dizemosqueháinstabilidadehemodinâmicanosseguintescasos: (1)Hipotensãoarterial (2)Edemaagudodepulmão (3)FaseagudadoIAM (4)Doranginosaemrepouso (5)RebaixamentodoníveldeconsciênciaNesses casos, visto que o quadro é emergencial, fazemos a heparinização plena dopaciente junto com a cardioversão elétrica, mantendo-o anticoagulado por, nomínimo,4semanasapósareversão.ATENÇÃO! A cardioversão elétrica é realizada através da aplicação de choque comcarga de 100-200J em desfibriladores monofásicos e de 50-100J em desfibriladoresbifásicos. Geralmente, administramos um antiarrítmico antes da cardioversão paraaumentarmosaeficácia.Deve-sefazeranalgesiacomopióideesedação(propofoloumidazolam)antesdochoque.-Pacienteestávelhemodinamicamente:nãoháurgênciaparaareversãodaarritmia,portantodevemoslevaremcontadoisobjetivosprincipaisdotratamento:

a) ControledaFrequênciaCardíaca->alíviosintomático.O controle da frequência cardíaca é obtido através do uso de medicaçõesinibidorasdonóduloAV,quefuncionacomoumfiltroparaacorrenteelétrica

que passa do átrio para o ventrículo. As medicações que possuem eficáciacomprovadasão:Diltiazem,VerapamileBetabloqueadores.

ATENÇÃO!Odigital sódeve serutilizadoempacientes com IC sistólica sintomáticos.Contudo,osbeta-bloqueadoressãoasdrogasdeusopreferencialnessescasos.Dizemos que a FC está bem controlada quando, em repouso, o paciente com FAmantémentre60-80bpme,noexercício,entre90-110bpm.

CasoopacientesejarefratárioaotratamentomedicamentosootimizadoparacontroledeFC,podemoslançarmãodemanobrasintervencionistas:AblaçãodonóduloAVouimplantedemarca-passodefinitivo(móduloVVIR).

b) ANTICOAGULAÇÃO->prevençãodetromboembolismo.

DevidoàestasedesanguenoapêndiceatrialesquerdoempacientescomFA,existeumachancerazoáveldessespacientesformaremtrombosnacavidadeatrialesquerda(por volta de 10-15%), que pode ser fonte emboligênica para qualquer sítio,principalmenteasartériascerebrais,gerandoAVEisquêmicocardioembólico.Devidoaisso,grandepartedospacientescomFAdeveseranticoaguladodeformaprofilática.DividimosasindicaçõesdeanticoagulaçãonaFAemdoissegmentos: (1)PacientesqueserãosubmetidosàreversãodaFA (2)PacientesquenãoserãosubmetidosàreversãodaFAPacientesqueserãosubmetidosàreversãodaFA(estratégiacontroledoritmo)CasotenhaseinstaladoháMENOSde48horas,iniciamosaheparinizaçãodopacienteantes da reversão do ritmo, mantendo a anticoagulação com cumarínico por 4semanas após a reversão. Não há necessidade de ECO transesofágico (ECOTE)previamenteàreversão.CasoaFAtenhase instaladoháMAISde48horas (oucomduração indeterminada),consideramosqueoriscodejáhaverumtromboformadonacavidadeatrialégrande.Portanto,, devemos descartar a presença do trombo através da realização de umECOTE ou – caso não haja ECOTE disponível – iniciamos anticoagulação plena comvarfarinporumperíodode3semanas(INR=2-3), fazendoareversãodoritmoparasinusalemantendoovarfarinpor,nomínimo,mais4semanasapósareversão.- Caso optemos pelo ECOTE, na ausência de trombo identificável, devemos realizarheparinização plena do paciente 6-12 horas antes da reversão e manter o Varfarintambémpormais4semanas.- Caso haja trombo no ECOTE, lançamosmão de anticoagulação por 3-4 semanas erepetimosoECOTEantesdareversão.PacientesquenãoserãosubmetidosàreversãodaFA(estratégiacontroledaFC)Para definirmos que pacientes deverão ser submetidos à anticoagulação plena,devemosutilizaroscritériosderiscotromboembólicodaACC/AHA,quesão:

ALTORISCO:Emboliaprévia(AVE,AIT,sistêmica);EstenoseMitral;Valvamecânica;MÉDIORISCO:Idade≥75anos;InsuficiênciaCardíaca;FE<35%;Diabetes;BAIXORISCO:Mulher;Doençacoronariana;Idade65-74anos;Tireotoxicose.PacientessemfatoresderiscodevemutilizarapenasAASprofilático(81-325mg/dia).Casopossuamumfatordemédiorisco,devemutilizarAAS,masconsidera-seousodoVarfarin.Casopossuammaisdeumfatordemédioriscooualgumfatordealtorisco,aanticoagulaçãoémandatória.Outromodo de estratificarmos a necessidade de anticoagulação desses pacientes éatravésdautilizaçãodaregramnemônicaCHADS2-Vasc:C–CongestiveHeartFailure;H–Hypertension;A–Age(≥75anos);D–Diabetes;S–Stroke(vale2pontos);Vasc–Vasculardisease;S–Sex(sexofeminino).Casoopacientetenha2pontosoumais,aanticoagulaçãoplenaéindicada.AdrogaanticoagulantemaisutilizadaemnossomeioéoVarfarin,eoalvode INRéentre2,0-3,0.QuandoReverteraFA?Não há consenso quanto à indicação de reversão da FA. Em geral, indica-se parapacientessintomáticos,commenosde65anos,refratáriosaocontroledefrequênciaenaquelescasosondeháumacausaidentificávelreversíveldaFA(Ex:hipertireoidismo,sepse,etc)semcardiopatiaestruturalassociada.ComorevertemosaFA?Casooptemospela reversão,podemos lançarmãodacardioversão farmacológicaouelétrica.AcardioversãoelétricaeletivaérealizadadamesmaformacomofoiexplicadaparaoscasosdeFAcominstabilidadehemodinâmica(choquesde100-200Jmonofásicose50-100Jbifásicos).Jáaquímicapodeserrealizadacomosseguintesantiarrítmicos:-AmiodaronaIV:Dosedeataque(150-300mgem30min)+Manutenção(1mg/minnasprimeiras8he0,5mg/minnaspróximas16h).- PropafenonaVO600mg–doseúnica (contra-indicadaempacientes comdisfunçãomiocárdica)-FlecainidaIV-IbutilidaIVApósareversãodoritmoparasinusal,devemosiniciarumantiarrítmicoprofiláticooralparaevitararecidivadaFA.AdrogadeescolhaéaAmiodarona200mg/dia,contudo

temosoutrasopções:Sotalol,PropafenonaeDofetilida.EmpacientescomdisfunçãodeVE,devemosdarpreferênciaàAmiodarona.

Taquicardia Supraventricular Paroxística (“Taqui-Supra/TSVP”) (Figura CA-AC-2)

Écaracterizadapor:-ComplexoQRSestreito-AusênciadeondaP-IntervalosRRregularesFisiopatogenia,clínicaeepidemiologiaÉ causada pelomecanismo de reentrada que pode se dar pela via Nodal (75% doscasos)ouporviaAcessória(25%doscasos).AfrequênciacardíacanaTSVPvariade120-250bpm.A TSVP predomina em jovens e quase sempre provoca sintomas que variam desdepalpitaçõesatésíncope.AsensaçãodepalpitaçõesnopescoçoéaltamentesugestivadeTSVPporviaNodal.TratamentoCasonãohaja instabilidadehemodinâmica,devemosadotarcomoprimeiramedidaamanobravagal, quepode ser realizadaatravésda compressãodo seio carotídeoouatravés demanobra deValsalva. Amanobra vagal inibe o nóduloAV, bloqueando areentradadaTSVP.Casonãohajasucessocomamanobravagal,devemosadotarmedidasfarmacológicaspara reverter a arritmia. A droga de escolha é a Adenosina venosa, que deve serrealizadaembolusde6mg,preferencialmenteemacessovenosocentral -meia-vidamuitocurta(cercade10segundos).Casonãohajaresposta,devemosfazernovadosedeAdenosina,porém,de12mg.Casoaindanãoocorraareversão,apróximamedidaéadministrarVerapamil5-10mgou Diltiazem 20-25mg venosos. Betabloqueadores também entram no acervo dedrogasutilizadasparareversãodataqui-supra.Caso haja instabilidade hemodinâmica, o tratamento envolve cardioversão elétricasincronizadacomchoquede150J.

Após a reversão da arritmia, o paciente deve passar a fazer uso profilático deVerapamilouDiltiazemorais,combinadosounãocomdigoxina.

Síndrome De Wolff-Parkinson-White (WPW) SeudiagnósticoaoECGéfeitoatravésde:-PresençadeOndaDelta-IntervaloPRcurto(<120ms)

Seta:ondaDeltaÉoriginadadeumaviaacessória congênitaquepermitea conduçãodoátrioparaoventrículo (anterógrada), ou seja, o estímulo elétrico atinge o ventrículo pela viaacessóriaantesdonóduloAV,gerandoumapré-excitaçãoventricular (OndaDelta)eencurtandoointervaloPR.Podesemanifestarcomotaquiarritmiasderepetição,principalmenteTaqui-Supra,quepodeserOrtodrômica(maiscomum),comondaP’,QRSestreitoeintervaloRRregular,ou pode ser Antidrômica (menos comum), sem onda P, QRS alargado e RR regular(semelhanteàTaqui-VentricularMonomórfica).Tratamento

WPW com Taqui-Supra Ortodrômica - Adenosina (2ª escolha: Verapamil ouDiltiazem).WPWcomTaqui-SupraAntidrômica-ProcainamidaouAmiodarona.WPWcomFA->Procainamida.InstabilidadeHemodinâmica-CardioversãoElétrica.

ATENÇÃO!QuandoháFibrilaçãoAtrialouFlutterempacientescomWPW,asdrogasinibidoras do nódulo AV (Adenosina, Diltiazem, Verapamil, Digitais e Beta-Bloqueadores)estãocontraindicadaspois,aoinibiremonóduloAVliberamoestímulopela via acessória, facilitando a taquiarritmia, predispondo à degeneração paraFibrilaçãoVentricular.

Taquicardia Ventricular (TV) Existembasicamente4subtiposdeTaquicardiasVentriculares,quesão: (1)TaquiVentricularMonomórfica (2)TaquiVentricularPolimórficaNão-Torsades (3)TorsadesdePointes (4)RitmoIdioventricularAcelerado(RIVA)TVMonomórficaOECGapresenta:-FCentre100-300bpm-QRSalargado,ausênciadeondaP.-TodososQRSpossuemamesmamorfologia(porissoadenominaçãomonomórfica).

RitmoSinusaldegenerandoparaTVMonomórficaTVPolimórficaPossui como causa mais comum a isquemia cardíaca. Apresenta as mesmascaracterísticasanteriores,contudooscomplexosQRSpossuemmorfologiasdiferentes(daíadenominaçãoPolimórfica).

TVPolimórficaNão-Torsades

TorsadesdePointesÉumsubtipoespecialdeTVPolimórfica,queestá relacionadaaoprolongamentodointervalo QT. Algumas medicações que prolongam o QT predispõem à Torsades dePointes,sendoasprincipais:Haloperidol,Procainamida,Quinidina,Sotalol,CloroquinaeEritromicina.CondiçõesclínicascomoHipocalemia,HipomagnesemiaeHipocalcemiatambémcausamprolongamentodoIntervaloQT,predispondoàTorsades.

TorsadesdePointesOquequerdizerTVsustentada?AdefiniçãodeTVsustentada(TVS)sedáatravésdaduraçãooudapresençadesinaisde instabilidade hemodinâmica.Quandoa TV duramais de 30 segundos e/ou causainstabilidade hemodinâmica, dizemos que é uma TV sustentada. Já a TV não-sustentada (TVNS) dura menos de 30 segundos E não causa instabilidadehemodinâmica. Por definição, 3 ou mais extrassístoles ventriculares consecutivasindicamtaqui-ventricular.Tratamento:-TVNS:Ausênciadecardiopatia->tratamentosintomáticocombeta-bloqueadores.Faseagudapós-IAM->LidocaínaouAmiodaronacasosintomática.-TVS:Reversãoéobrigatória!!- TVSMonomórfica:Cardioversãoelétrica sincronizada100Jemergencial, seguidadeantiarrítmico após cardioversão -> Amiodarona (dose de ataque + manutenção) ouProcainamida(dosedeataque+manutenção).CasoaTVSmonomórficasejaporintoxicaçãodigitálica,aescolhaépelaLidocaínaouFenitoína.SeacausaforIntoxicaçãoporcocaína,aescolhaépelaLidocaína.TVSPolimórfica:Desfibrilaçãocom360J,seguidadeantiarrítmicoapósareversão.CasosejaTorsadesdePointes,deve-sefazerSULFATODEMAGNÉSIO2gEVemboluspodendo repetir em 15min caso necessário, e 3-20g demanutenção. A correção deoutrosdistúrbioseletrolíticostambéméessencial.

CasoaTVSPolimórficanãosejaTorsades,oantiarrítmicodeescolhaéaAmiodaronae,na presença de isquemia cardíaca, deve-se realizar revascularização miocárdicaimediata(AngioplastiaouCirurgia).ParaprevençãodenovosepisódiosdeTVsustentada(prevençãodemortesúbita),osantiarrítmicosdeescolhasão:Amiodarona(primeiraescolha)eSotalol.ATENÇÃO!Casoopaciente tenhaapresentadoTVS e tenhadisfunção cardíaca (FE <35-40%),eledevereceberumcardiodesfibrilador implantável(CDI)alémdemanteroantiarrítmico(Amiodarona)

Bradiarritmias Nosso foco será nos bloqueios átrio-ventriculares (BAVs), que são osmais cobradosnasprovasparaacadêmicosbolsistas.Dividimos os BAVs em ritmos benignos e malignos.As causas mais comuns debloqueiosatrioventricularessão:-DoençadeLev-Lenegre-Degeneraçãosenildosistemadeconduçãocardíaco.-IAMdeparedeanteriorouinferior(BAVT)-Amiloidose-MiocardiopatiaChagásicaOquesãoosBAVsBenignos?Obloqueiodaconduçãoátrio-ventricularocorreacimadofeixedeHis(supra-hissiano).BAVde1ograu(FiguraCA-AC-7):IntervaloPR>200ms(“>5quadradinhos”)

BAVde2oGrauMobitzI(FiguraCA-AC-8):PresençadeondasPeventualmentebloqueadas(semQRS).FenômenodeWenckebach–AumentoprogressivodointervaloPRatéobloqueiodaondaP.

Tratamento-BAV2ograuMobitz I:Dependedapresençadesintomas.Noscasossintomáticos,adrogadeescolhaéaAtropinaporsetrataremdebradiarritmiasbenignas.OquesãoosfamososBAVmalignos?Quando o bloqueio da condução átrio-ventricular ocorre no feixe de His (Intra-Hissiano) ou abaixo do feixe (Infra-Hissiano). Caso o QRS seja estreito, o bloqueio éIntra-Hissiano,casosejaalargado(>120ms),obloqueioéInfra-Hissiano.BAVde2oGrauMobitzII(FiguraCA-AC-9):-BloqueioseventuaisdaondaP-IntervalosPRiguaisantesdobloqueio.-QRSalargado(infra-hissiano)eFC<40bpmemgeral.

ATENÇÃO!BAV2:1:Podeserbenignooumaligno.ÉbenignoquandooQRSéestreito(supra-hissiano)emalignoquandooQRSéalargado(infra-hissiano)(FiguraCA-AC-10)

BAVTotal(3oGrauouBAVT):- Dissociação atrioventricular completa. A onda P aparece em diversas posições emrelaçãoaoQRS.

-IntervalosRRregulareseintervalosPPdeacordocomfrequênciasinusal.Casohajaescapejuncional:QRSestreito.Casohajaescapeventricular:QRSalargado.TratamentoRemoção de fatores desencadeantes e implante de marca-passo (ver Estimulaçãocardíacaartificial)CasohajainstabilidadehemodinâmicaMarca-passo transcutâneo sob sedação seguido de implante de marcapassotransvenoso.Caso haja estabilidade hemodinâmica (mesmo sintomático): Marca-passotransvenoso.Na indisponibilidade de marca-passo: Dopamina 2-10mcg/kg/min ou Adrenalina 2-10mcg/kg/min